Nefropatia Diabética
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Anderson LopesCaio Veiga
Raquel Lins
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Complicação crônica do diabete melito
Espessamento da membrana basal e aumento do volume mesangial relativo
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Acomete cerca de 35% dos pacientes com DM tipo 1.
Nos pacientes com DM tipo 2, sua prevalência varia de 10 a 40%.
Principal causa de insuficiência renal crônica no ocidente.
A principal causa de ingresso em programas de diálise em países desenvolvidos.
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Definido pela excreção urinária de albumina
Fase de nefropatia incipiente - microalbuminuria
Fase de nefropatia clínica – proteinúria ou macroalbuminúria.
Fase de insuficiência renal terminal - azotemia
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Fase de nefropatia incipiente EUA 20-200 g/min, definidos como
microalbuminúria. A função renal medida pela taxa de filtração
glomerular (TFG) usualmente se mantém estável nos pacientes microalbuminúricos
Os níveis pressóricos estão aumentados Presença de alterações histopatológicas renais,
como espessamento da membrana basal glomerular e aumento do volume do mesângio.
Progressão da EUA está associado a fatores como o mau controle glicêmico, os níveis tensionais elevados, dislipidemia e o hábito de fumar
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Fase de nefropatia clínica É definida por uma EUA 200 g/min ou proteinúria de
24 horas 500 mg Redução da Função Renal DM tipo 1 - redução nos valores de TFG da ordem de
1 ml/min/mês DM tipo 2 - 0,5 ml/min/mês
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Fase de insuficiência renal terminal Perda da Função renal Azotemia – Sinais e Sintomas uremicos Tratamento transplante ou dialiase
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Genéticos + não genéticos ND Não - genéticos
- mau controle glicêmico e pressórico, hipercolesterolemia
- tabagismo, fatores alimentares e fatores hemodinâmicos (hiperfiltração) [?]
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NÃO – GENÉTICOSHIPERGLICEMIA (gênese)
Glicação não-enzimática alterações nos componentes da matriz oclusão glomerular
Alteração na via dos polióis: () GLICOSE () SORBITOL
Estresse hiperosmótico dano celular
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NÃO – GENÉTICOS HAS (fator de risco e progressão)
◦ () Pressão arterial inicial () EUA (índios pimas)◦ Tratamento da HAS prevenção das complicações
microvasculares
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GENÉTICOS ND proporção de pacientes com DM Análise da predisposição ND
◦ Estudos epidemiológicos Hiperglicemia → indivíduos susceptíveis → ND (15 a
20 anos – início do DM)◦ Famílias
Irmãos: risco de um irmão diabético, desenvolver ND na presença ou não de ND no paciente em estudo (caso índice)
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Caso índice com ND → 3X risco de ND-irmão. DM1 e DM2
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GENÉTICOS
Análise da predisposição ND◦ Genoma wide scan (rastreamento do genoma)
Regiões cromossômicas relacionadas com a ND – genes de efeitos moderados ou maiores
2 estudos publicados Índios pimas – Arizona (EUA) – DM2
Braço longo do cromossomo 7
DM1 – braço longo do cromossomo 3
Isolamento de genes – sem sucesso
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Incidência de diabetes entre os índios Pima: interação gene-ambiente
Fatores de risco e Fatores de risco e patogênesepatogênese
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GENÉTICOS Predisposição para HAS → ND
↑ níveis pressóricos nos pais de pacientes DM1 com ND História familiar ↑ de cardiopatia isquêmica ↑ pressão arterial e EUA – DM1 normoalbuminúricos →
microalbuminúria ↑ atividade do sistema de contratransporte
ertitrocitário de sódio-lítio (geneticamente determinado – associado à HAS essencial)
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OUTROS FATORES Alimentares
Pacientes DM1 – consumo protéico ↓20% → ↓níveis de albuminúria
↑ ingestão de proteína de peixe → ↓risco de ND – DM1 ↑TFG (diabético –30% a mais)
DM1 – 25% de hiperfiltração DM2 – 20 a 40% de hiperfiltração HIPERFILTRAÇÃO → dano direto à parede capilar/↑de
macromoléculas-mesângio → GLOMERULOESCLEROSE (fechamento capilar glomerular)
Observação de diabéticos com rim único
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OUTROS FATORES ↑ níveis de albuminúria – normoalbuminúria
Prospectivo(10 anos) – risco 29 x maior, pacientes DM2, com EUA acima de 10μg/min.
Albuminúria abaixo de 20μg/min – valor preditivo de doença renal futura
Tratamento intensivo de fatores associados (mau controle glicêmico, pressórico e lipídico)
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Marcia Murussi, Nádia Murussi,Nicole Campagnolo, Sandra Pinho Silveiro
Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/3
Recebido em 25/07/2007Aceito em 17/12/2007
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Aumento da prevalência DM em proporções epidêmicas.
ND é uma complicação crônica microvascular.
Principal causa de IRT.
Associação entre ND aumento da taxa de mortalidade (DCV).
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Analisar as recomendações atuais para o diagnóstico precoce da ND, reconsiderando os valores dos pontos de corte da EUA e da TGF.
Avaliação das perspectivas futuras de medidas substitutas desses parâmetros, incluindo a medida da EUA não-imunorreativa e a medida de cistatina C na avaliação da função renal.
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Comentar observações de que a análise do proteoma pode vir a identificar um perfil de risco para doença renal.
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Seleção das referências realizada a partir de pesquisa no PubMed.
Palavras chaves: ND, EUA, TGF, micro e macroalbuminúrias, cistatina C, proteoma.
Período Janeiro 1982 a Julho de 2007
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ND é dividida em estágios evolutivos de acordo com a EUA.
Vários fatores pode interferir na medida da EUA (mau controle glicêmico, ITU, exercício físico intenso, HAS não controlada etc).
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Pacientes com DM1:◦ 5 anos após o diagnóstico ◦ antes quando persistentemente descompensados◦ adolescência
Pacientes com DM2:◦ logo após o diagnóstico
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A medida da EUA é realizada em amostra casual de urina e sua elevação deve ser confirmada em pelo menos 2 de 3 coletas, dentro de 3 a 6 meses de intervalo.
Embora da classificação dos estágios da ND ser feita com base na albuminúria. Evidências apontam a necessidade de revisão desses conceitos.
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Nefropatia incipiente: microalbuminúria
◦ Albumina em amostra casual de urina (mg/l) 17 a 174
◦ Albumuminúria em amostra albumina/creatinina (mg/g)
30 a 299
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Autores consideram a fase de micro albuminúria não um estágio da doença renal, mas um fator de risco para nefropatia clínica (macroalbuminúria) e DCV.
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Microalbuminúria:◦ 20 microgramas/min ou 30mg/24h
Risco aumentado para progressão da ND:◦ > 30mg/24h◦ >30 microgramas/min◦ >15 microgramas/min
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EUA não-imunorreativa: Detectada pelo HPLC (Cromatografia) Dosagem albumina total intacta (frações
imunorreativas e não-imunorreativa)
Cistatina C (TGF): Proteína não glicosilada de BPM Pertence à família das cisteinoproteínases ( enzimas
proteolíticas envolvidas e processos patológicos)
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Cistatina C: É livremente filtrada pela membrana glomerular,
reabsorvida e metabolizada nos túbulos.
Biomarcadores (Proteoma): Método que identifica proteínas urinárias associadas
com o desenvolvimento da doença renal antes de se tornar clinicamente evidente ou diagnosticada pela EUA.
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Biomarcadores (Proteoma): Vem sendo utilizado para determinar o perfil de
diferentes proteínas envolvidas tanto no estado normal quanto patológico dos tecidos.
Análise pode ser feita de várias formas: 2-D DIGE (Eletroferese gel por diferenciação
bidimensional) Cromatografia
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Biomarcadores (Proteoma): Limitações:
Necessidade de um sistema de bioinformática para armazenamento e análise de dados.
Especialistas em genoma humano Uso de modelos genéticos adequados Emprego de protocolos de pesquisas
padronizados.
![Page 35: Nefropatia Diabética](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022050909/568150a9550346895dbebb5f/html5/thumbnails/35.jpg)
Detecção de ND é a medida anual de EUA, realizada em amostras de urina casual.
Detectar os estágios da ND, microalbuminúria e macroalbuminúria.
ND confirmada com em 2 das 3 coletas, ao longo de seis meses.
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Sendo feita no momento do diagnóstico no DM2 e após 5 anos DM1, ou antes, se o controle glicêmico não estiver adequado, ou na adolescência.
Avaliação da TGF mesmo na presença de normoalbuminúria, por meio da equação MDRD.
![Page 37: Nefropatia Diabética](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022050909/568150a9550346895dbebb5f/html5/thumbnails/37.jpg)
Diminuição do ponto de corte de “normalidade” da albuminúria adotado.
Validação do método de HPLC para medir a EUA com fração não imunorreativa.
Substituição da cistatina C como marcador endógeno para estimar TGF.
Definição de biomarcadores para identificação precoce dos pacientes em risco de desenvolver ND.
![Page 38: Nefropatia Diabética](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022050909/568150a9550346895dbebb5f/html5/thumbnails/38.jpg)
Controle glicêmico Controle pressórico
◦ Utilização preferencial de IECA/ARA II Tratar dislipidemia
◦ Estatinas Interrupção do tabagismo Redução da ingestão protéica (?)