Pediatría 1

1

Resumen.

La dermatitis atópica (DA) es la

expresión de una enfermedad cutánea

crónica inflamatoria que generalmente se

inicia en la niñez temprana.

Caracterizada por un intenso prurito,

morfología y distribución típica de sus

lesiones, se ha convertido en la atracción

de dermatólogos pediatras, pediatras,

alergistas e inmunólogos.

Su prevalencia está aumentando y dos

hechos son relevantes en la actualidad:

el efecto adverso en la calidad de vida de

los pequeños pacientes y la

demostración que es la primera

manifestación del síndrome atópico.

Las controversias en los esquemas de

tratamiento están desplazando a los

grandes avances en la fisiopatología, así

como el manejo de DA a través de

algoritmos está desplazando al arte del

tratamiento médico.

Introducción.

La dermatitis atópica (DA) es una

enfermedad cutánea crónica,

caracterizada por piel seca, prurito

intenso, inflamación y recaídas

constantes. De inicio frecuente en la

infancia o niñez temprana, puede

continuar en la edad adulta. Alrededor

del 50% de los casos son diagnosticados

en el primer año de vida y está asociada

con alteraciones del sueño, angustia

física y emocional tanto en el paciente

como en los familiares.

La DA constituye un elemento de la

tríada atópica que agrupa al asma

bronquial y la rinoconjuntivitis; el 80% de

niños con DA desarrollan o tienen

historia de estos cuadros. Afecta entre el

15% al 20% de niños, estando su

prevalencia en aumento, quizás por un

mejor diagnóstico, por más reportes

epidemiológicos o por una mayor

exposición a los alérgenos ambientales,

esto último debido a la urbanización o

industrialización de las ciudades. En el

Dermatitis atópica. Universidad de Guadalajara. Clínicas de Reproducción Humana, Crecimiento y desarrollo infantil. Pediatría I. MCPA Núñez Díaz, Nallely Lizbeth. Dr. Jaime Orozco Perez.

Pediatría 1

2

Perú la prevalencia estimada es del 9%

en Lima y del 16.7% en Trujillo.

La DA está relacionada a alteraciones

genéticas, inmunológicas y

farmacológicas, siendo iniciada o

exacerbada por factores disparadores

como aero-alergenos, alimentos,

irritantes, estrés emocional y hábitos de

higiene. El resultado es una sequedad de

la piel, una hiperactividad cutánea e

inflamación de grado variable debida a

liberación de citoquinas por los linfocitos,

células de Langerhans, queratinocitos,

mastocitos y eosinófilos, entre las más

importantes.

El tratamiento no es curativo, está

dirigido al alivio de síntomas y signos.

Clásicamente el éxito de la terapia está

basado en el uso de humectantes

asociados a drogas de primera línea

como son los corticoides tópicos. Éstos

reducen la inflamación y las molestias en

las exacerbaciones, pero por sus efectos

adversos relacionados a su potencia y

uso prolongado, especialmente en niños,

se ha limitado su prescripción y

aceptación. Alternativas actuales de

tratamiento son los llamados

inmunomoduladores tópicos, fármacos

cuya actividad es modificar la respuesta

inmune y obtener el efecto

antiinflamatorio deseado; son seguros y

eficaces en el tratamiento prolongado de

DA, brindan una ventaja al controlar el

cuadro, mejorar la calidad de vida de los

pacientes y no tener efectos adversos

significativos.

Definición.

Es una dermatosis que se caracteriza por

una piel seca, con placas húmedas

congestivas, costras y descamación, o

bien con placas secas, liquenificadas y

con descamación, muy pruriginosa; se

presenta desde las mejillas, tronco,

grandes pliegues y zonas expuestas a

traumatismos. 1

Es la expresión cutánea del estado

atópico que se caracteriza por el

antecedente familiar de asma, rinitis

alérgica o eccema.2

Se le conoce también por el nombre de

neurodermatitis diseminada o infantil,

eccema del lactante o infantil, endógeno,

constitucional o atópica y prurigo de

Besnier. 3

La atopia se define como una

hipersensibilidad familiar de la piel y

mucosas contra sustancias de su

entorno, asociada al aumento de

producción de IgE y/o una reactividad

alterada inespecífica. 4

Epidemiologia.

Es la causa de consulta dermatológica

pediátrica más frecuente en Occidente. 4

Pediatría 1

3

Es más frecuente en el sexo femenino en

una proporción de 1.5: a 1, socialmente

se presenta una incidencia mayor en

extractos económicos altos 6

La DA constituye un elemento de la

tríada atópica que agrupa al asma

bronquial y la rinoconjuntivitis; el 80% de

niños con DA desarrollan o tienen

historia de estos cuadros. Afecta entre el

15% al 20% de niños, estando su

prevalencia en aumento, quizás por un

mejor diagnóstico, por más reportes

epidemiológicos o por una mayor

exposición a los alérgenos ambientales,

esto último debido a la urbanización o

industrialización de las ciudades. 10

Etiología.

La causa sigue siendo desconocida,

implicándose factores genéticos y una

combinación de factores alérgicos (en el

80% de los pacientes se encuentran

niveles elevados de IgE) y no alérgicos. 11

Hasta ahora las hipótesis apuntan a su

origen multifactorial: se han invocado un

gran número de causas, tantas como sus

sinónimos, entre ellas, las siguientes:

1. Genética: Distintos estudios

indican la existencia de un

patrón autosómico dominante. 6

2. Inmunológica.

3. Alérgica.

4. Neurovegetativa.

5. Infecciosa.

6. Constitucional.

7. Metabólica.

8. Psicológica. 3

Patogenia.

La teoría de la higiene postula que el

aumento en la incidencia, se debe al

descenso de la exposición a

microorganismos durante los primeros

años de vida, con lo que se produce una

alteración en la respuesta inmune y el

balance entre Th1 y Th2, que darán lugar

a una respuesta excesiva en estos

pacientes. 5

La enfermedad ocurre en hospederos

altamente alérgicos, con una tendencia

genética hacia la sobre-expresión de

citoquinas Th2 que se traduce en altos

niveles de IgE sérica, eosinofilia y

expansión de células T, que a su vez

expresan IL4, IL5 e IL13. Al iniciar la

inflamación de la piel hay un progresivo

compromiso de la piel sana hacia

erupciones pápulo-vesiculares agudas.

Por otra parte, los alimentos ingeridos o

la inhalación de aeroalérgenos

comprometen células presentadoras de

antígenos de la mucosa que activan

células T. 10

El rascado juega un papel fundamental

en aumentar las lesiones eccematosas

de la piel. El ciclo prurito-rascado

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4

condiciona el trauma mecánico de los

queratinocitos y provoca la liberación de

citoquinas pro-inflamatorias. 10

Por defectos en la función de barrera hay

rascado constante y activación inmune,

disminución de los niveles de ceramida

en piel, conduciendo a una disminución

de la capacidad de retener agua, mayor

pérdida de agua transepidérmica y

disminución del contenido de agua. 10

Todos estos cambios contribuyen a una

mayor absorción de antígenos en la piel

y por tanto, crean un ciclo viciosos que

conduce a una mayor activación inmune

y perpetuación de la inflamación de la

piel. 10

En un análisis detallado, desde el punto

de vista inmunológico, de las

expresiones cutáneas en las diversos

momentos de la DA, se evidencian

variaciones importantes en el sistema

inmune cutáneo. En la piel no lesionada

o no afectada se encuentra un aumento

de linfocitos Th2 con capacidad de liberar

IL4 e IL13.

En la fase aguda se encuentran

predominantemente linfocitos Th2, que

estimulan liberación de IL4 e IL13 y hay

poca estimulación para Interferón alfa e

IL12.

En la fase crónica hay un incrementado

estímulo para la liberación de IL5, factor

estimulante del crecimiento de

granulocitos, IL12 e Interferón alfa. 10

Fisiopatología.

La DA, al igual que la rinitis alérgica y el

asma bronquial, es un desorden

inflamatorio en el que intervienen

factores genéticos, alteraciones

inmunorregulatorias, antígenos y factores

inespecíficos:

~ Los factores genéticos son

cruciales en determinar la

susceptibilidad atópica y el

fenotipo de la enfermedad

atópica. Se ha señalado una

asociación con genes

asociados a citoquinas o

interlequinas (IL)

inflamatorias: IL3, IL4, IL5,

IL13 y factor estimulante de

colonias de granulocitos en

pacientes con DA.10

Las anomalías inmunológicas en la DA

son similares a las de asma y rinitis.

~ Los dos trastornos

fundamentales de la DA son

una barrera epidérmica

deficiente y una disfunción

inmune. Hay una activación

preferente de linfocitos Th2 a

partir de estímulos antigénicos

que penetran a través de la

piel y se relaciona a liberación

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5

de citoquinas inflamatorias:

IL4, IL5 e IL13.

~ La disfunción de la barrera

epidérmica incluye una falla

de ceramidas en el estrato

córneo, resultando en una

xerosis o sequedad de piel

que conlleva al rascado, el

cual estimula a los

queratinocitos a la liberación

de citoquinas inflamatorias

que agravan el cuadro.

~ La IgE sérica total está

aumentada en un 80% de los

pacientes con DA, al igual que

hay aumento de eosinófilos.

Estos niveles altos se

correlacionan con la severidad

de la DA y son el resultado de

la hiperproducción de IL4 e

IL13 por los linfocitos Th2 en

los atópicos.

Prevalencia.

El 50% de los pacientes puede

presentarlo en el primer año de vida y el

80% en los primeros cinco años. Hasta el

80% termina por expresar

simultáneamente rinitis alérgica o asma

en fases posteriores de la vida. 2

Factores de riesgo, agravantes o

desencadenantes.

Estudios controlados en niños han

demostrado que los alérgenos

alimentarios pueden exacerbar la

dermatitis en un subgrupo de pacientes

con dermatitis atópica.

En 1978, Bock y col fueron los primeros

en documentar mediante provocaciones

orales, doble ciego, controladas con

placebo el papel de los alimentos en la

dermatitis atópica, obteniendo un 43% de

provocaciones positivas en los 68 niños

estudiados.8

Alimentos (el uso de leche de vaca en la

lactancia) 13,14, calor, frío, sudoración,

baño muy caliente, jabón, detergente,

telas de lana o sintéticas con sensación

táctil similar a ésta, toxina de S. Aureus y

estrés psicológico.3

~ Los alimentos: Cerca del 40% de los

infantes y de los niños menores con

DA moderada o severa tienen alergia

alimentaría.

La remoción del alimento alergénico

de la dieta del paciente conduce a la

mejoría clínica. La eliminación

profiláctica de alimentos alergénicos

como huevo, leche de vaca, pescado,

nueces, soya y maní de la dieta de

los infantes y de las madres durante

el embarazo o en lactación previene

o disminuye la severidad en DA. 10, 13

~ La exposición a diferentes alérgenos

ambientales (ácaros del polvo

casero, pólenes, hierbas, epitelios de

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animales, mohos y alimentos)

desencadena la degranulación de las

células, dando inicio al proceso

inflamatorio alérgico. El brote de DA

condicionado por los aeroalérgenos

es reversible y de tiempo variable. 10,14

~ Las proteínas epiteliales humanas

generan autoanticuerpos específicos.

Existen cinco autoantígenos

epidérmicos humanos (hasta el año

2000). En DA se ha encontrado el

autoanticuerpo “Homing 2”, que

puede ser uno de los factores

causantes de la persistencia de los

síntomas de DA. 10

Cuadro clínico.

La piel atópica se caracteriza por una

alteración en la función de la barrera de

la piel con una elevada tasa de pérdida

de agua transepidérmica, disminución en

la capacidad de retención de la misma en

la epidermis y una menos cantidad de

lípidos y ceramidas intraepidérmicas. 5

Prurito y rascado, la evolución se

identifica por exacerbaciones y

remisiones, las lesiones son típicas de

dermatitis eccematosa, antecedentes

personales o familiares de atopias

(asma, rinitis alérgica, alergias a

alimentos o eccema), evolución clínica

que dura más de seis semanas y

liquenificación de la piel. 2

En el lactante se caracteriza por

manchas inflamatorias exudativas y

placas costrosas 2, en ocasiones

erosionadas; en etapas crónicas se

aprecian secas, liquenificadas con

escamas finas. Topográficamente

afectando mejillas y mentón respetando

el triangulo nosolabial. Otros sitios

frecuentes son frente, pabellones

auriculares, cuello, zonas de extensión

de las extremidades. 3, 13

En etapa infantil las lesiones se

presentaran como placas

papuloeccematosas húmedas o secas,

con huellas, en ocasiones severas, de

rascado. Las lesiones aparecen en fosas

antecubitales y huecos poplíteos;

además pueden hallarse en parpados,

zona peribucal, grandes pliegues

cutáneos y plantas de los pies.

En el adulto, aunque irrelevante para el

presente investigación, se observaran en

parpados, cuello, pliegues flexurales,

areola, pezón, manos y pies, con una

predominancia de lesiones secas,

xeróticas, liquenificadas con escamas

farináceas. 3

Características generales de las lesiones

cutáneas.

a. Eccema: Zonas de eritema,

edema, vesiculación, exudación y

costras.

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7

b. Prúrigo: constituido por pequeñas

pápulas con vesícula en su

cúspide, desaparece tras el

rascado, siendo substituida por

una costra.

c. Liquenificación: son las placas

mal delimitadas engrosadas,

recorridas por surcos que

delimitan áreas romboidales

brillantes. 7

Clínicamente se observan brotes de

dermatitis tras exposición ambiental a

alérgenos y mejoría de la enfermedad

tras el cese de exposición. Incluso tras

provocaciones bronquiales inhaladoras

con ácaros Dermatophagoides en

pacientes con asma alérgico y dermatitis

atópica se han comunicado brotes de

dermatitis y exacerbación de las lesiones

preexistentes 8

Diagnóstico.

Es clínico.

Se realiza en base a los criterios fijados

por Hannifin y Rajka en 1979, siendo los

siguientes:

Mayores.

~ Prurito.

~ Topografía típica.

~ Morfología típica.

~ Cronicidad.

~ Recurrencia.

~ Antecedentes familiares,

personales de atopia o

ambos.

~ Liquenificación en flexuras

(adultos)4

Menores.

~ Xerosis.

~ Queratosis pilar.

~ Ictiosis.

~ Palidez facial.

~ Hiperlinearidad palmo-plantar.

~ Pitiriasis alba

~ Hiperpigmentación

periorbitaria.

~ Doble pliegue palpebral de

Denie Morgan.

~ Perdida del tercio externo de

la ceja (Signo de Hertoghes)

~ Conjuntivitis.

~ Rinitis.

~ Queratocono.

~ Catarata subcapsular.

~ Piodermitis frecuente.

~ Dermatitis plantar infantil.

~ Fisura periauriculares.

~ Eccema Pezón.

~ Dermatosis inespecíficas de

manos.

Para el diagnóstico se requiere contar

con tres factores mayores y al menos

tres menores. 3

SCORAD.

Pediatría 1

8

El SCORAD (scoring index of atopic

dermatitis) es un instrumento de

recopilación de datos clínicos validado

mundialmente. En él se evalúa la

extensión de la lesión y su actividad, y se

divide a la dermatitis atópica en tres

estadios: leve, de 0 a 25 puntos;

moderada, de 26 a 50 puntos, y severa,

más de 50 puntos. 17

Test epicutáneos.

En la mayoría de pacientes con

dermatitis atópica podemos detectar IgE

específica (cutánea mediante prick test o

sérica) frente a alérgenos comunes, pero

las pruebas epicutáneas son la técnica

que podría considerarse como un

método de provocación en el órgano de

choque.

Para investigar el papel de los alérgenos

en la dermatitis atópica, su aplicación

directa en la piel constituye el mejor

modelo de estudio puesto que es capaz

de reproducir la respuesta inflamatoria

característica de la dermatitis atópica y

sería superior a otros métodos como la

inyección intradérmica de alérgeno.

Además, se ha demostrado la

penetración de la epidermis por proteínas

alergénicas.

La biopsia de pruebas epicutáneas

positivas con aeroalérgenos muestra los

hallazgos característicos de eczema,

junto con un aumento de células de

Langerhans, infiltrado linfocitario y de

eosinófilos, y depósito de proteínas del

eosinófilo en biopsias seriadas. Mediante

técnicas de hibridación in situ se observa

un patrón de activación de linfocitos T

bifásico, similar al observado al examinar

biopsias de lesiones en fase aguda y

crónica.

Los linfocitos que infiltran la lesión a las

24 horas de la aplicación del alérgeno o

en lesiones de fase aguda son de

fenotipo Th2, productores de IL-4 e IL-5,

a diferencia de lo que ocurre en otros

fenómenos de hipersensibilidad

retardada como la dermatitis de contacto.

Sin embargo, a las 48-72 horas o en

lesiones crónicas predomina la liberación

de citoquinas producidas por linfocitos de

fenotipo

Th1, precedida de un aumento de

expresión de IL-12.

Estos hechos sugieren que el inicio de

las lesiones de dermatitis atópica se

puede producir por una activación de

linfocitos Th2 tras el contacto alergénico

(con las células de Langerhans con IgE

específica en su superficie como células

presentadoras de antígeno), y el

subsiguiente reclutamiento de células

inflamatorias como Eosinófilos y

macrófagos productores de lL-12 da

lugar a la posterior respuesta crónica

inflamatoria Th1.

Pediatría 1

9

En los últimos años se han publicado

muchos trabajos evaluando la

sensibilización a alérgenos mediante

pruebas epicutáneas, con resultados

muy dispares.

El principal problema radica en la falta de

estandarización de la técnica. 8, 14

Diagnóstico diferencial.

Por frecuencia, primero se debe

considerar la dermatitis seborreica,

seguida por dermatitis por contacto,

histicitosis X y acrodermatitis

enteropática, escabiosis, dermatitis

herpetifoide, psoriasis. 3, 7

Posteriormente hay que descartar

anomalías con las que se asocian:

ictiosis vulgaris, síndromes de Wiskott-

Aldrich, Hurler y Netherton, fenilcetonuria

y ataxiatelangiactasia. 3

Manejo y tratamiento.

El tratamiento no es curativo, está

dirigido al alivio de síntomas y signos.

Clásicamente el éxito de la terapia está

basado en el uso de humectantes

asociados a drogas de primera línea

como son los corticoides tópicos. Éstos

reducen la inflamación y las molestias en

las exacerbaciones, pero por sus efectos

adversos relacionados a su potencia y

uso prolongado, especialmente en niños,

se ha limitado su prescripción y

aceptación. Alternativas actuales de

tratamiento son los llamados

inmunomoduladores tópicos, fármacos

cuya actividad es modificar la respuesta

inmune y obtener el efecto

antiinflamatorio deseado; son seguros y

eficaces en el tratamiento prolongado de

DA, brindan una ventaja al controlar el

cuadro, mejorar la calidad de vida de los

pacientes y no tener efectos adversos

significativos. 10

No farmacológico.

Educación del paciente.

Es la primera medida a realizar. Una vez

diagnosticada la DA, es imprescindible

informar al paciente y a su familia sobre

el curso tórpido de la enfermedad.

Una buena relación médico-paciente y

una correcta información al inicio del

diagnóstico pueden favorecer un mejor

control de los brotes y una mejor

tolerancia de la enfermedad.

Si no realizamos este punto, no

podremos evitar que los sucesivos brotes

típicos de esta patología, generen

situaciones de ansiedad y de

preocupación, que pueden empeorar la

percepción subjetiva de los síntomas.

Esta patología alterna periodos

asintomáticos, con fases de actividad.

Esto hace, que sea necesario enseñar al

paciente a reconocer los factores

agravantes, para que pueda establecer

las medidas preventivas oportunas y de

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10

esta forma, intervenir activamente en el

control de su enfermedad. Estos

pacientes tienden a tener la piel seca y

áspera, provocando una necesidad

imperiosa de rascarse.

El objetivo fundamental del tratamiento

de la DA es romper este ciclo picor-

rascado. Las medidas tópicas para

conseguir una piel hidratada y suave son

clave en todas las fases del tratamiento.

De igual modo es fundamental evitar

ciertos irritantes (alimentos, ropa,...) y

procurar mantener una correcta higiene

cutánea. 11

Baño e higiene.

La necesidad de baño en niños atópicos

es evidente pero el agua excesivamente

caliente, la fricción y los detergentes

pueden irritar la piel. Se recomienda

baño breve o ducha diaria, seguido de

aplicaciones inmediatas de emolientes,

para evitar evaporación de agua de la

piel.

Es conveniente utilizar jabones ácidos (4

a 5 pH) evitar fuentes de calor y recurrir a

toallas suaves al igual que secar por

presión, no por fricción. 5

Emolientes e Hidratantes.

Se consideran así a aquellas sustancias

que aumentan el contenido de agua de la

capa córnea y emolientes a las que le

vuelven menos áspera y más flexible.

Forman parte importante del tratamiento

pero no hay evidencia que respalde que

su aplicación continua mejore de forma

directa, sin embargo ayudan a mejorar el

aspecto de la piel, proporcionan

bienestar al reducir el prurito y facilitar la

reepitelización de la piel. 5

1. Atopiclair y N-

Palmitoiletanolamina.15

Vitamina D

Por último, se ha sugerido la hipótesis de

que la forma activa de la vitamina D tiene

la capacidad de regular la expresión del

péptido catiónico antimicrobiano

catelicidina, tanto en monocitos como en

queratinocitos. Esta catelicidina tiene un

papel crucial en la patogenia de diversos

procesos cutáneos como psoriasis,

rosácea y también dermatitis atópica. 15

Farmacológico.

Antisépticos.

Ayudan a prevenir la sobreinfección de

las lesiones. Es clásico el uso de sulfato

de cobre o de zinc al 1/1.000, y el

permanganato potásico al 1/10.000 en

zonas exudativas. También se

recomienda el uso de la clorhexidina. Los

deriva dos mercuriales y halogenados no

deben ser utilizados, pues pueden

provocar fenómenos de sensibilización. 11

Corticoides.

Son el tratamiento fundamental, la

primera línea para inducir la remisión y

controlar los brotes moderados y graves.

Reducen el prurito, la inflamación, el

rascado e irritación cutánea.

En lesiones muy exudativas, se ele

crema como vehículo, en lesiones más

liquenificadas será pomada o ungüento,

en el cuero cabelludo una loción y en los

pliegues una crema o emulsión.

Curiosamente, hay una mayor respuesta

en el sexo femenino al tratami

estos agentes.15

Inmunomoduladores tópicos.

Son inhibidores tópicos de la calcineurina

que surgen como alternativa a los

corticoides tópicos, en respuesta

demanda de agentes antiinflamatorios no

esteroideos, sin la capacidad

atrofogénica de los corticoides.

Pediatría 1

Son el tratamiento fundamental, la

la remisión y

controlar los brotes moderados y graves.

Reducen el prurito, la inflamación, el

siones muy exudativas, se elegirá la

lesiones más

liquenificadas será pomada o ungüento,

en el cuero cabelludo una loción y en los

pliegues una crema o emulsión. 5

Curiosamente, hay una mayor respuesta

en el sexo femenino al tratamiento con

Inmunomoduladores tópicos.

Son inhibidores tópicos de la calcineurina

que surgen como alternativa a los

corticoides tópicos, en respuesta a la

demanda de agentes antiinflamatorios no

esteroideos, sin la capacidad

de los corticoides.6

El factor de transferencia

por Lawrence en 1949 y 1955. Él

demostró que el lisado de leucocitos

humanos purificados,

pacientes con depresión de la

sensibilidad celular, provocaba su

estimulación. La rotura de

linfoides o leucocitarias en solución

acuosa, seguida por diálisis o

ultrafiltración para obtener una fracción

de bajo peso molecular, produce

extracto dializable de leucocitos,

denominado posteriormente

transferencia. Este extracto

elemento activo, que tiene la

característica de transferir

hipersensibilidad retardada antígeno

específica. El efecto del factor de

transferencia como tratamiento

inmunomodulador en la dermatitis

atópica se debe a su capacidad para

“desbloquear” a los

responsables de la inmunidad celular.

También, tienen un claro efecto

modulador en los enfermos alérgicos al

virar la respuesta Th2 a Th1.

Estudios clínicos de pacientes asmáticos

o con dermitis atópica demostraron la

disminución de la concentración sérica

de inmunoglobulina E en los

alérgicos. El factor de transferencia

puede trasladar una respuesta

inmunológica celular de una

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11

fue estudiado

Lawrence en 1949 y 1955. Él

lisado de leucocitos

aplicado a

pacientes con depresión de la

lar, provocaba su

La rotura de células

linfoides o leucocitarias en solución

acuosa, seguida por diálisis o

obtener una fracción

de bajo peso molecular, produce el

extracto dializable de leucocitos,

denominado posteriormente factor de

transferencia. Este extracto constituye un

elemento activo, que tiene la

de transferir

hipersensibilidad retardada antígeno

El efecto del factor de

transferencia como tratamiento

inmunomodulador en la dermatitis

se debe a su capacidad para

linfocitos T,

responsables de la inmunidad celular.

También, tienen un claro efecto

enfermos alérgicos al

virar la respuesta Th2 a Th1.

Estudios clínicos de pacientes asmáticos

atópica demostraron la

concentración sérica

de inmunoglobulina E en los pacientes

alérgicos. El factor de transferencia

trasladar una respuesta

inmunológica celular de una persona a

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12

otra sin tener que transportar las células:

es suficiente con su extracto. Otra gran

ventaja de este producto es que su

aplicación se relaciona con muy pocos o

nulos efectos secundarios; sólo se han

reportado hiperpirexia y un caso de

lesiones multifocales cerebrales. 17

La ciclosporina A (CsA) es un

macrólido inmunosupresor que actúa

interfiriendo la transcripción de

citoquinas. La CsA se une a una proteína

intracelular llamada ciclofilina y este

complejo inhibe la calcineurina. La

activación de esta proteína Ca-

dependiente es necesaria para iniciar la

transcripción de citoquinas. La CsA por

este mecanismo disminuye la producción

de IL-5. También disminuye el número de

eosinófilos y los niveles de CD30 y

Eselectina solubles.

Se ha documentado la eficacia de la CsA

en la DA severa tanto en niños como en

adultos siendo especialmente rápido y

significativo su efecto sobre el prurito.

Sin embargo, el empleo de CsA debe

reservarse para pacientes con DA grave

que no responde adecuadamente al

tratamiento con emolientes y corticoides

tópicos. El objetivo del tratamiento es

reducir la actividad de la DA hasta un

nivel controlable por la medicación

sintomática habitual.

La dosis de inicio en la mayoría de los

casos será de 4 mg/Kg/día fraccionada

en dos tomas; con esta dosis se

consigue una mejoría rápida de los

síntomas entre la primera y tercera

semana de tratamiento. Una vez

conseguida esta mejora, se disminuirán

progresivamente las dosis en 1 mg/Kg

día cada 2 semanas. 15

Al suprimir el tratamiento se producen

recaídas, aunque algunos pacientes

pueden permanecer en remisión durante

largos periodos de tiempo.

El principal efecto secundario de la CsA

es la nefrotoxicidad que es dosis-

dependiente y reversible al discontinuar

el tratamiento. 15

El tacrolimus (FK506) es otro compuesto

de la familia de los macrólidos con

propiedades inmunosupresoras y una

actividad parecida a la CsA. Se aisló en

1984 a partir del Streptomyces

tsukubaensis. 15

Actúa en las primeras etapas de la

respuesta inmune inhibiendo la

activación de las células T. 16

La capacidad del tacrolimus de bloquear

la activación de múltiples células y

citoquinas puede ser la responsable de

los beneficios clínicos de este fármaco

en la DA. Los estudios practicados en

niños con DA moderada o severa,

aplicando un ungüento de tacrolimus a

Pediatría 1

13

tres concentraciones diferentes (0.03, 0.1

y 0.3%), demuestran una mejoría

significativa frente al vehículo en la

valoración clínica global por el médico, el

índice de severidad y la área afectada

por el eccema y reducción del prurito. El

inicio de acción fue rápido registrándose

mejorías clínicas en las dos primeras

semanas de tratamiento. El único efecto

adverso descrito fue sensación de

quemazón y eritema en el lugar de

aplicación. 15, 16

Antileucotrienos- En función de la

relación entre asma y DA, y la reciente

incorporación de los antileucotrienos

para el tratamiento del asma, se ha

sugerido un posible papel de estos

fármacos en la DA. Se ha descrito el uso

beneficioso de zafirlukast en un trabajo

con un reducido número de pacientes sin

un grupo control de placebo. 15

Interferón- γ- La administración de

interferón-γ subcutáneo se asocia a una

disminución de la eosinofilia presente en

la DA y a una mejora clínica. Los niveles

de IgE sérica se mantienen elevados. Sin

embargo, los elevados costes y su efecto

beneficioso solamente en una

subpoblación de pacientes afectos de DA

han frenado su uso en la práctica diaria. 15

El receptor soluble de la IL-4 (rsIL-4R) es

el último tratamiento inmunomodulador

propuesto para tratar la DA. El rsIL-4R

competiría con el IL-4R de membrana

para unirse a la IL-4. Esta inhibición de la

IL-4 normalizaría la relación TH1/TH2

alterada en la DA.15

El Omalizumab es un anticuerpo

monoclonal quimérico, humanizado,

constituido en un 95% por IgG1 humana,

siendo el 5% un epítopo específico de la

IgE murina. Se une al receptor de alta

�afinidad de la IgE (Fc R1) evitando su

unión a la superficie de los mastocitos y

los basófilos, con lo que bloquea la

degranulación de los mastocitos, con la

siguiente inhibición de la liberación de

mediadores inflamatorios. Además, se ha

objetivado que la respuesta al

tratamiento con omalizumab se produce

por un fenómeno de regulación a la baja

(downregulation) y una disminución

cuantitativa de los �receptores Fc R1

expresados en la superficie de los

basófilos y células dendríticas.

Actualmente el tratamiento con

omalizumab está indicado en pacientes

mayores de 12 años con asma alérgico

moderado-grave persistente, que

cumplen ciertos criterios (volumen

espiratorio forzado en el primer segundo

menor al 80%, test cutáneo positivo o

reactividad in vitro, síntomas diarios y/o

despertares), presentan una clínica no

controlada con el tratamiento

Pediatría 1

14

convencional (corticoides inhalados

�asociados a 2-agonistas inhalados)

y una IgE en suero entre 30 y 700 UI/ml.

Si la IgE se halla por encima de esta

cifra no supone una contraindicación.

Su aplicación se realiza en forma de

inyección subcutánea, ajustando la dosis

en función del peso del paciente y de los

niveles de IgE pretratamiento. Se

presenta en viales

de 150 mg, por lo que la dosis aplicada

habitualmente es múltiplo de esta

cantidad, con un intervalo de dos a tres

semanas entre ellas. Los efectos

adversos más frecuentes son leves e

incluyen la reacción local en la zona de

inyección (45% de los casos), las

infecciones (infección vírica en el 23%,

infección de vías respiratorias altas en el

20%, sinusitis en el 16%, faringitis en el

11%) y la cefalea (15% de los casos).

Desde su comercialización se ha

comunicado su posible aplicación en

otras indicaciones, entre las que se

incluyen la rinoconjuntivitis alérgica, las

alergias alimentarias, la urticaria

crónica, el síndrome hiper-IgE (síndrome

de Job) y la dermatitis atópica. 18

Tratamientos físicos.

Láser de colorante pulsado (Dye laser)

Se ha publicado un interesante estudio

piloto comparativo side-to-side sobre 12

pacientes con dermatitis atópica crónica

en los que se aplicó 3 sesiones con dye

laser (595 nm) en semana 0, 2 y 6. Tras

las 6 semanas se observó una

disminución significativa del ESS

(Eczema Severity Score) cuando se

comparaba con el estado basal así

como del VAS (Visual Analogue Scale)

también comparado con el estado

basal.15

Fototerapia.

En las variedades de UVA-1, PUVA,

UVB, UVB de banda estrecha, han

demostrado eficacia en la disminución

del prurito y la inflamación que

caracteriza a la DA. Actúa inhibiendo la

presentación de antígenos por las células

de Langerhans, la activación de Ln T y

modificando la producción de citoquinas

por parte de los queratinositos.6

Pronóstico.

Pueden mostrar resolución espontánea,

pero más del 50% de los sujetos que la

padecieron de niños la presentaran en la

etapa adulta.2

Dada la relación de la triada alérgica o

sencillamente las atopias más comunes,

se da un enfoque exclusivo a las

presentaciones clínicas del asma y la

DA. Estos dos procesos, participan de la

secuencia clínica conocida como marcha

alérgica, y recientemente se ha

considerado que su coexistencia puede

Pediatría 1

15

constituir un fenotipo de mal pronóstico

en lo que respecta a la función

pulmonar.12

Prevención.

Primaria.

Sabemos que la expresión de un

determinado fenotipo de enfermedad

alérgica nace de la configuración de

varios factores: predisposición genética,

factores ambientales y algunas

interacciones entre los dos que deben

ocurrir en el transcurso de un tiempo que

denominaríamos crítico para el normal

desarrollo inmune. Teniendo en cuenta la

unidad materno fetal y la posterior

interacción entre madre y neonato en

factores tan esenciales como la

alimentación y la estimulación

inmunológica, ese período crítico abarca

aspectos de la vida intrauterina y del

período neonatal inmediato. 19, 20

Lactancia Materna.

Aún se encuentra controversial, algunos

autores le refieren efecto protector

cuando hay antecedentes de atopia

familiar, otros encuentran aumento del

riesgo asociado a la prolongación de la

lactancia materna. Actualmente no hay

evidencia que respalde ninguna de las

dos teorías.

Se conoce muy poco del papel de la

lactancia como vehículo de transmisión

de información inmunológica, se sabe

que la leche materna contiene elementos

que ayudan a la maduración del sistema

inmune del neonato, si bien hay una

considerable variación individual en su

composición.

Se ha visto que existen diferencias entre

la leche de madres alérgicas y las no

alérgicas en lo que respecta a su

contenido en citoquinas y ácidos grasos

poli-insaturados.

Esto puede explicar, al menos

parcialmente, alguno de los hallazgos. Si

las variaciones individuales en la

composición modulan el desarrollo de la

inmunidad en el neonato, entonces la

inmunidad materna representa un factor

ambiental, el cual tendría influencia sobre

el desarrollo de alergia en la

descendencia, incluso años más tarde.

Revisiones sistemáticas recientes

estableciendo niveles de evidencia

recomiendan la lactancia materna en

todos los niños y señalan que su efecto

preventivo es aún más acusado en los

pacientes de alto riesgo; señalan que la

lactancia materna exclusiva por un

período de 4-6 meses junto con la

evitación de ingesta de sólidos o leche

de vaca es el régimen más efectivo. 19,20

Probióticos.

Algunos estudios apoyan el posible

efecto beneficioso de la administración

Pediatría 1

16

de cepas probióticas durante embarazo y

lactancia. Los probióticos, para llegar

vivos al intestino y adherirse al epitelio,

deben ser resistentes a la digestión del

jugo gástrico y de las sales biliares, y no

deben ser patógenos. La mayoría de los

probióticos corresponden a cepas de las

especies Lactobacillus y Bifidobacteria,

aunque también se han utilizado

Streptococcus, Bacillus y Enterococcus,

pero con menor frecuencia ya que en

estas especies hay cepas patógenas.

Otros microorganismos no bacterianos,

como las levaduras del género

Saccharomyces también se han usado

como probióticos.

Aunque no en todos los casos la

evidencia disponible es de alta calidad, la

administración de probióticos ha

demostrado efectos beneficiosos en el

ser humano, que incluyen la prevención y

tratamiento de las diarreas (infecciosas y

asociadas a antibióticos), la prevención

de infecciones sistémicas, el tratamiento

de enfermedades inflamatorias

intestinales, la inmunomodulación,

prevención y tratamiento de las alergias,

efectos antineoplásicos, disminución de

la hipercolesterolemia, y mejoría de la

intolerancia a la lactosa.

Por otra parte, actualmente se considera

cada vez más el uso de probióticos como

un tratamiento complementario en

dermatitis atópica (DA), especialmente

en población pediátrica.

Según lo revisado, el suplemento de

Probióticos sería efectivo a corto plazo

en el tratamiento de la DA en pacientes

que están sensibilizados a algún

alérgeno específico, asociándose la

mejoría clínica a un aumento en la

respuesta Th1/INF-gamma.9

Secundaria.

La prevención secundaria se define

como el conjunto de medidas

terapéuticas, farmacológicas o no

farmacológicas, destinadas a prevenir

nuevos eventos en sujetos con

antecedentes de una enfermedad

determinada.

Hasta hace poco el tratamiento

considerado como de mayor eficacia

para la DA han sido los corticosteroides,

tanto tópicos como sistémicos, pudiendo

observarse con el tiempo los numerosos

efectos secundarios que se derivan de

ellos. La introducción de los inhibidores

de la calcineurina tópicos (tacrólimus,

pimecrólimus) constituye un significativo

avance terapéutico. Sus efectos clínicos

son el resultado de la inhibición de la

liberación de citoquinas (Th2 y Th1) y

otros mediadores inflamatorios de las

células T, basófilos y células cebadas. Al

no causar atrofia cutánea, son útiles en

el tratamiento de DA en la cara,

Pediatría 1

17

incluyendo dermatitis periocular y

perioral, y en áreas intertriginosas.

Se ha demostrado un efecto preventivo

en la aparición de las lesiones cuando se

utiliza pimecrólimus de manera precoz

ante los primeros signos de inflamación e

incluso el uso precoz de este fármaco

durante 1 año consigue una disminución

de la superficie total afectada,

demostrando su importancia en la

prevención secundaria.

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