DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina...
Transcript of DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina...
![Page 1: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/1.jpg)
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
SERVIÇO DE DOENÇAS GERAIS
JOURNAL CLUB
![Page 2: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/2.jpg)
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, APRIL 26 – 2018
AZITROMICINA PARA REDUÇÃO DA
MORTALIDADE INFANTIL NA ÁFRICA
SUBSAARIANA
Apresentado por:
Anselmo Lisboa, MD.
Residente Junior de Pediatria
Contacto: +258 827 482 590.
Maputo, Maio de 2018
![Page 3: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/3.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos do estudo
Metodologia do estudo
Resultados do estudo
Discussão do estudo
Nossas perspectivas
![Page 4: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/4.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
![Page 5: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/5.jpg)
Introdução
A Mortalidade infantil na Africa Subsaariana mais alta do mundo, com 92/1000 nascimentos*
Taxa de Moçambique 67/1000 nascimentos*
A meta do ODS de ate 2030 reduzir em 2/3.**
Será que conseguimos alcançar?
*ONU, 2014
**RODS, 2015
![Page 6: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/6.jpg)
Introdução
Necessário contribuição de todos.
Massificar o uso de Azitromicina seria uma alternativa
viável? Como?
Resistência aos microrganismos???
![Page 7: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/7.jpg)
Sumário
Introducao
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussao
Perspectivas
![Page 8: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/8.jpg)
Objectivos da Apresentação
Demostrar com base neste estudo, a utilidade da
administração massiva da Azitromicina na redução da
mortalidade infantil.
Analisar como essa abordagem pode ser util para o
nosso contexto.
![Page 9: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/9.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
![Page 10: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/10.jpg)
Fundamentos
A hipótese do estudo:
Distribuição massiva de um agente antibiótico de amplo
espectro em crianças de idade pré-escolar, reduziria a
mortalidade em áreas da África subsaariana, que atualmente
estão longe de alcançar os Objetivos do Desenvolvimento
Sustentável, das Nações Unidas.
![Page 11: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/11.jpg)
Fundamentos
Hipótese baseada num estudo anterior realizado na Etiópia
onde o tracoma é endémico. A distribuição massiva da
Azitromicina foi eficaz na redução da mortalidade.
A hipótese parece ser razoável pela capacidade da
Azitromicina na prevenção de várias doenças infecciosas,
incluindo malária, diarreia infecciosa e pneumonia.
![Page 12: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/12.jpg)
Fundamentos
Objectivo do estudo:
Confirmar os efeitos positivos da azitromicina na redução
da mortalidade infantil.
![Page 13: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/13.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
![Page 14: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/14.jpg)
Metodologia
Tipo de estudo: Ensaio Clinico Randomizado.
Amostragem: Por Conglomerados.
Período de estudo: Dezembro de 2014 a Janeiro de 2017.
![Page 15: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/15.jpg)
Metodologia
Local do estudo: Comunidades do Malawi (distrito de
Mangochi), Níger (distrito de Boboye e Loga) e Tanzânia
(distrito de Kilosa e Gairo).
População alvo: Crianças de 1 a 59 meses de idade.
Tamanho da amostra: 1533 comunidades.
![Page 16: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/18.jpg)
Critérios de inclusão:
Comunidade com 200 a 2000 habitantes;
Crianças de 1 a 59 meses;
Crianças com peso não inferior a 3800g;
Crianças que não tinham recebido Azitromicina
anteriormente.
![Page 19: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/19.jpg)
Consentimento
A aprovação da pesquisa foi obtida dos comitês de ética:
Faculdade de Medicina da Universidade de Malawi
(Blantyre).
Ministério da Saúde do Níger.
Instituto Nacional de Pesquisa Médica da Tanzânia
![Page 20: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/20.jpg)
Consentimento
Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres.
Comitê de Pesquisa Humana da UCSF.
Universidade de Emory.
Escola de Medicina da Universidade John Hopkins
![Page 21: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/21.jpg)
Financiamento
Fundação Bill e Melinda Guetes
![Page 22: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/22.jpg)
Aleatoriedade
Sob a responsabilidade do centro de coordenação de
dados da Universidades da Califórnia e São Francisco.
As listas de comunidades a serem submetidas no estudo
Aleatoriedade e proporcionalidade das Comunidades.
Codificação dos recipientes da azitromicina e placebo.
![Page 23: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/23.jpg)
Censo
Censo de casa em casa realizado em cinco períodos (meses 0, 6, 12, 18 e 24).
Identificação das crianças de 1 a 59 meses de idade.
Domicílios do agregado registrados e associados ao GPS.
Gravidas e crianças menores de 1 mês documentadas em antecipação ao próximo censo.
![Page 24: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/25.jpg)
Intervenção
Cada criança elegível no momento do censo recebia uma
dose única de 20mg/kg de Azitromicina oral ou placebo
diretamente observada.
Durante visitas adicionais, Azitromicina e Placebo eram
administrados na tentativa de atingir pelo menos 80% de
cobertura.
![Page 26: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/26.jpg)
Intervenção
Avaliação da cobertura da comunidade em relação ao
censo e recolha de outros dados.
Os responsáveis das crianças e os postos de saúde locais
foram instruídos a contatar um representante da aldeia
sobre quaisquer eventos adversos observados dentro de
7 dias após a administração de Azitromicina ou placebo.
![Page 27: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/27.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
![Page 28: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/28.jpg)
Resultados
Avaliação dos primeiros 12 meses não demostrou muita
diferença entre os dois grupos.
Taxa de mortalidade anual nos três países combinados foi de:
Comunidades com Azitromicina 14,6 mortes por 1000
pessoas-ano.
Comunidades com placebo 16,5 mortes/1000 pessoas-ano.
![Page 29: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/29.jpg)
Resultados
No último período
Mortalidade foi de 16,1 mortes por 1000 pessoas-ano
nas comunidades designadas para placebo.
Mortalidade 13,1 mortes por 1000 pessoas nas
comunidades designadas para azitromicina.
![Page 30: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/30.jpg)
Resultados
A análise mostrou que ao longo de todos os quatro
períodos inter-censo, a mortalidade foi 13,5% menor no
geral no grupo da azitromicina do que no grupo placebo.
![Page 31: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/33.jpg)
Resultados
Causas de morte
Num pull de 250 autópsias verbais de cada um dos três
locais, as mortes foram estimadas em:
Malaria, 41%.
Diarreia/Disenteria, 18%.
Pneumonia, 12%.
![Page 34: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/34.jpg)
Resultados
Causas de morte
As causas de morte diferiram significativamente entre os
países.
Mais mortes atribuídas à malária no Níger e
Pneumonia na Tanzânia.
![Page 35: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/35.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
![Page 36: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/36.jpg)
Discussão
A mortalidade por todas as causas foi significativamente
menor, em aproximadamente 14%, entre os dois grupos
O maior efeito foi observado no Níger, onde a
mortalidade foi 18% menor com a azitromicina do que
com o placebo.
![Page 37: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/37.jpg)
Discussão
O efeito geral de 14% foi menor do que o observado em
um estudo anterior de caso-controle randomizado na
Etiópia, que apresentou 18%.
A azitromicina foi mais efetiva entre crianças de 1 a 5
meses de idade, prevenindo 1 de 4 mortes esperadas
entre crianças nessa faixa etária.
![Page 38: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/38.jpg)
Discussão
A Food and Drug Administration não aprovou a
azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente
a OMS não recomenda incluí-las nas distribuições para
controlar o tracoma.
No entanto, o Centro de Controle e Prevenção de
Doenças recomenda a azitromicina oral para todas as
idades no tratamento e profilaxia de coqueluche.
![Page 39: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/39.jpg)
Discussão
Qualquer plano de distribuição em massa para crianças
com 1 mês ou menos necessitaria considerar o risco de
induzir estenose hipodérmica hipertrófica do piloro.
![Page 40: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/40.jpg)
Discussão
Esse estudo não investigou o mecanismo pelo qual a
azitromicina reduz a mortalidade.
Mas os especialistas pensam no efeito protetor
provavelmente devido a reduções das infecções
respiratórias, diarreia e malária.
![Page 41: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/41.jpg)
Discussão
Limitações:
Pouca informação foi coletada em cada criança e
comunidade.
As mortes foram determinadas por censos consecutivos,
crianças que nasceram após um censo e morreram antes
do próximo censo não contribuíram para o número de
mortes.
![Page 42: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/42.jpg)
Discussão
Limitações:
Embora o ensaio tenha sido realizado em três locais
geograficamente diversos, os resultados podem não ser
generalizáveis fora desses distritos.
Mais pesquisas são necessárias para identificar
mecanismos específicos pelos quais a azitromicina reduz
a mortalidade.
![Page 43: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/43.jpg)
Discussão
Qualquer política que recomende a distribuição em
massa da Azitromicina oral precisaria considerar não
apenas o custo, mas também o risco de efeitos colaterais,
especialmente o potencial de indução ou amplificação da
resistência a antibióticos.
![Page 44: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/44.jpg)
Sumário
Introdução
Objectivos da apresentação
Fundamentos
Metodologia
Resultados
Discussão
Perspectivas
![Page 45: DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA...Discussão A Food and DrugAdministration não aprovou a azitromicina para crianças nessa faixa etária, e atualmente a OMS não recomenda incluí-las nas](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022041916/5e69d39d5ab3641665255ce8/html5/thumbnails/45.jpg)
Perspectivas
Qual o nosso posicionamento?
Poderia esta estrategia ajudar?