26.09.2019

1

PALYATİFRADYOTERAPİ

Dr.DenizYalmanEgeÜniversitesiTıpFakültesiRadyasyonOnkolojisiA.D.

Primer tümör Palyasyon gerektirensemptom

Beyin Başağrısı,nörolojikdisfonksiyon,epileptiknöbet

Baş-boyun Ağrı,kanama,disfaji,nefesdarlığı

Akciğer Öksürük,dispne, hemoptizi,göğüsağrısı,postobstrüktif pnömoni,VCSS

Özofagus Disfaji,odinofaji,kanama,obstrüksiyon

Jinekolojik Ağrı,kanama,hidronefroz,üriner obstrüksiyon

Genitoüriner Ağrı,hematüri,üriner obstrüksiyon

Rektum Ağrı,kanama,tenezm,rektal obstrüksiyon

Metastaz Palyasyon gerektirensemptom

Beyin Başağrısı,nörolojikdisfonksiyon,epileptiknöbet,metastazrezeksiyonusonrası

Kemik Ağrı,spinal kord basısı,cerrahifiksasyon sonrası

Ciltvesubkutan dokular Ağrı,kanama,bası

Orbita Ağrı,çiftgörme,anigelişenkörlük

Dalak(hematolojikmalignitelere bağlısplenomegali)

Ağrı,portalhipertansiyon,erkendoyma

SemptomlaragörepalyatifRTendikasyonları

Hastayailişkinfaktörler

Ölümünçokyakınolması

Multipl progresif semptomlar

Hastatransportunun mümkünolmaması

PalyatifRT’nin Endike OlmadığıDurumlar

Tedaviyeilişkinfaktörler

Potansiyel yanetkiriskiyarardanfazlaolacaksa

TekrarRTuygulandığındanormaldokutoleransdozlarıaşılacaksa

Gerekli RTuzunsürecekse

Gereksizyeremaliyetyüksekolacaksa

Sağlıksistemineilişkinfaktörler

RTmerkezininolmaması

Özelleşmiş RTteknolojisininolmaması

Radyasyononkoloğuyla palyatifbakımdan sorumluhekimlerarasındayeterliiletişimolmaması

Lutz ST,etal.JClin Oncol 2014;32:2913-19.Jones J,etal.CACancer JClin2014;64:295-310.

Radyasyononkoloğuyla palyatifbakımtakımıarasındakiişbirliğiniengelleyenfaktörler

Faktör EngellervekısıtlamalarEğitim • Radyasyononkologları içinresmibirpalyatifbakımeğitiminin

olmaması• PalyatifbakımlauğraşanlaraRTeğitimininverilmemesi• Ulusaltoplantılardapalyatifonkolojiyeazyerverilmesi

Araştırma • Çalışmalarınhastanınbildirdiğisonuçlaradayanması• Hastadurumunkötüleşmesi/ölüm nedeniyleverilerineksikolması• Palyatifbakımkonusundatecrübeliaraştırmaekibininazolması• Butipçalışmalarabütçeayrılmaması

Finansal • PalyatifbakımveRTarasındakimaliyetfarklılıları• Teknolojik gelişmelereparalelRTmaliyetlerininartması

Lutz ST,etal.JClin Oncol 2014;32:2913-19.

Primer yerleşim Kötüprognoz/performans Ortalamaprognoz/performans

Beyin 30 Gy/10fx20Gy/5fx

59,4-60Gy/30-33fx

Baş-boyun 14Gy/4fx/aytoplam42Gy8Gy/1fx

70Gy/35fx50Gy/20fx

Meme 20-30Gy/4-5fx8-10Gy/1fx

30Gy/10fx50Gy/25fx

Akciğer 17Gy/2fx8-10Gy/1fx

30Gy/10fx

Özofagus 30Gy/10fx24Gy/3fx8-10Gy/1fx

50Gy/20-25fx

Genitoüriner 14,4Gy/4fx/aytoplam43,2Gy8-10Gy/1fx

30Gy/10fx50Gy/20fx

Jinekolojik 14,4Gy/4fx/aytoplam43,2Gy8-10Gy/1fx

30Gy/10fx50Gy/20fx

Prognoza göreprimer kanserinsemptomlarındaönerilenRTdozları

26.09.2019

2

KLİNİKUYGULAMALAR

Kemikmetastazı

• %70’imeme,prostatveakciğerkanseri• Prognoz primer bölge,viseral organmetastazıolupolmamasınagöredeğişir• Ağrı,immobilizasyon,hiperkalsemi,patolojikfraktür,nörolojikdefisit,medullaveyasinirkökübasısı,anksiyete,depresyon,halsizlik,uykubozukluğu,genelhayatkalitesindedüşme• Ensıkmetastazbölgesi

• Aksiyel iskelet(lomber vertebra)• Pelvis• Kostalar,femur

• Ensıksemptom• Yavaşprogrese olan,geneldeiyilokalizeedilen,geceleriartanağrı

KemikmetastazlarındapalyatifRT• Ağrıyı azaltmak• Lokal tümör büyümesini önlemek• Patolojik kırık gelişimine engel olmak• Hareketliliğivefonksiyonlarıiyileştirmek• Multipl metastazlardaöncelik

• Ağırlıktaşıyan• Kırıktehlikesitaşıyan• Çokağrıverenkemikler

• Kimyasalağrımediatörlerinin salınımınıninhibisyonu (ilk48saat)• Osteoklast inhibisyonu (4.haftadansonra)• Kemiğinremodelasyonu (6ay)• %60-80ağrıdakısmiazalma,%30-50tamyanıt,narkotikanaljezikkullanımındaazalma

• Ensıkuygulananşemalar30Gy/10fx,20Gy/5fx,24Gy/6fx,8Gy/1fx

Lutz S,etal.IJROBP2017;7:4-12

• Çoklufx rejimleriyletekfx rejimiarasındaağrıpalyasyonu açısındanfarkyoktur(%60vs %61)

• Tekfx uygulamalarındare-irradyasyon oranıdahayüksektir(%20vs %8)• Çokluveteklirejimlerarasındayanetkibakımındanbelirginfarkyoktur• Tekfx uygulamalarıyaşambeklentisikısaolgulardaözellikletercihedilmelidir

• PalyatifRTsonrasıenaz1aysüreyleağrınıngeçmemesiyadatekrarlamasıdurumundanormaldokudozsınırlamalarınadikkatedilerekekRTuygulanabilir

• Cerrahi,radyonüklid tedavi,bifosfonatlar,kifoplasti/vertebroplastiuygulamalarıağrılıkemikmetastazlarındapalyatifRTgereksiniminiazaltmaz

Rich SEetal.Radiother Oncol 2018;126:547-57.Genelyanıtoranları

TamyanıtoranlarıRich SEetal.Radiother Oncol 2018;126:547-57.

26.09.2019

3

Re-irradyasyon gereksinimiRich SEetal.Radiother Oncol 2018;126:547-57.

Malign spinal kord basısı• %5-10

• Onkolojikacillerden

• Basınedeni• Vertebra metastazınınbüyüyüpepidural boşluğaekspansiyonu• Paraspinal kitleninnöral foramene ekspansiyonu• Kortikal kemiğindestrüksiyonuna bağlıvertebranın çökmesivekemikfragmanlarınınepidural boşluğagirmesi• Epidural mesafeyeprimer hematojen yayılım

• Vasküler hasar

• Sağkalım sınırlı,ancak1/3hasta1yıldanfazlayaşar

• Meme,akciğer,prostatkanseri

• Torasik (%60-80),lomber (%15-30),servikal (<%10)

• Ağrı,güçsüzlük,duyusaldefisit,inkontinans,parapleji

• Semptom-tedaviarasıgeçensüreenönemliprognostik faktör

• Cerrahidekompresyon+stabilizasyon veRT

• Amaçplejiyi önlemek,hastanınfonksiyonelveambulatuar durumunuiyileştirmek,semptomlarıiyileştirmek

• Hastaların%10-15’icerrahiyeaday(sistemikhastalığınkontrolaltındaolması,performansıiyi,yandaşhastalıklarınolmaması,çokluseviyevertebra metastazınınolmaması,motorfonksiyonveambulatuar kapasiteniniyiolması)

Rades etal.JClin Oncol 2005;23(15):3366-75.

• 1304hasta• 1x8Gy - 5x4Gy - 10x3Gy – 15x2.5Gy – 20x2Gy• Fonksiyonelsonuçlailişkiliprognostik faktörler

• Yaş• Performansdurumu• Primer tümör• Tutulanvertebra• TanıdanMSKB’na kadargeçensüre• Tedaviöncesiambulatuar durum• Motordefisit içingeçensüre

• Bulgular• Ambulasyon oranı%63-74• Motorfonksiyonlardaiyileşme%26-31• Alaniçinüks oranı%24- %26- %14- %9- %7

• Sonuç• FonksiyonelsonuçlarbakımındanRTşemalarıarasındafarkyok• Dahauzunşemalardasahaiçinüksler dahaaz• Tedavisüresinikısaltmakiçin1x8Gy ve10x3Gy önerilir

Donovan EKetal.Radiother Oncol 2019;134:55-66.

• 3randomize çalışma• İtalyançalışması:8Gy/1fx vs 16Gy/2fx• ICORG05-03:10Gy/1fx vs 20Gy/5fx• SCORADIII:8Gy/1fx vs 20Gy/5fx

• 712hasta

Motoryanıt

Ambulatuar durum

Donovan EKetal.Radiother Oncol 2019;134:55-66.

Mesanedisfonksiyonu

Genelsağkalım

Donovan EKetal.Radiother Oncol 2019;134:55-66.

Sonuç: Prognozu kötü, yaşam beklentisi sınırlı, cerrahiye uygun olmayan hastalarda tedavi maliyeti ve hastakonforu açısından tek fx rahatlıkla uygulanabilir.

26.09.2019

4

Beyinmetastazı• Primer tanıdanortanca8,5-12aysonra• İnsidenste artış• Akciğervememekanseri• %80serebral hemisfer yerleşimli• Başağrısı,mental durumbozukluğu,motorgüçsüzlük,epileptiknöbet• PalyatifRTile:

• Nörolojiksemptomlarda%70-93iyileşme• 10fx’da 30Gy,15fx’da 37,5Gy,20fx’da 40Gy,5fx’da 20Gy (WBRT)• Performansıkötü,ekstrakraniyal hastalığıkontrolaltındaolmayanhastalarda5fx’da20Gy

• SBRT

• 538hasta• Genelsağkalım,genelhayatkalitesi

bakımındanfarkyok• OrtalamaQALY4,7gün(WBRT+OSC46,4gün;

OSC41,7gün)(non-inferiorite sınırı7gün)

Mulvenna P,etal.Lancet 2016;388(10055):2004-2014.

Palyatiftorasik RT

• Lokalileriveyametastatik akciğerkanserindetümörebağlı• Hemoptizi• Öksürük• Bronşiyal obstrüksiyon• Dispne• Obstrüktif pnömoni• Göğüsağrısı• VCSS• Tümörünözofagusa basıyapmasınabağlıdisfaji• Trakea basısınabağlıstridor

• Eksternal RT,endobronşiyal brakiterapi (endobronşiyal yerleşimlitümörler)• Palyatiftorasik RT’nin uygulanmadığıdurumlar

• Malign plevral effüzyon• Lenfanjitik karsinomatozis• Multilober parankimal hastalık

Palyatiftorasik RT

• Ensıkuygulanandozlar• 30Gy/10fx• 20Gy/5fx• 16-17Gy/2fx haftadabir• 10Gy/1fx

StevensR,etal.Cochrane DatabaseSyst Rev 201514(1):CD002143

• 14randomize çalışma,3576hasta• 10Gy/1fx – 60Gy/30fx

Derece3-4özofajit

Herhangibirdereceradyasyonpnömonisi

Herhangibirdereceradyasyonmyelopatisi

(17Gy/2fx dikkatliol!!!!16Gy/2fx uygula)

StevensR,etal.Cochrane DatabaseSyst Rev 201514(1):CD002143

26.09.2019

5

1yıllıkgenelsağkalım (PS2-4)

1yıllıkgenelsağkalım (PS0-1)

Sonuç:

• PalyatifRTkürşansıolmayanakciğerkanserlihastalardatorasik semptomlarıiyileştirir.

• Radyasyonmyelopatisi riskiniazaltmakiçinspinal kord dozlarınadikkatetmekgerekir.

• Dahauzunfraksiyonasyonla dahayüksekdozlarınuygulandığışemalarındahaiyipalyasyon

sağladığıvesağkalımı uzattığınadairyeterlikanıtyoktur.

• SistemiktedavilerdekigelişmelerebağlıolarakfarklıRTrejimlerinikarşılaştıranbüyükçaplı

randomize çalışmalarınyapılmasızor.

• PerformansıiyihastalardasistemiktedaviveRTentegrasyonununeniyinasılolacağınıaraştıran

çalışmalaragereksinimvar.

Rodrigues G,etal.Practical Radiation Oncology 2011;1:60-71

Moeller B,etal.Practical Radiation Oncology 2018;8:245-50

• Uygulananfraksiyonasyon şemasındanbağımsızolarakpalyatiftorasik RT’nin yararlıolduğugösterilmiştir

• Kısafraksiyonasyon şemalarıperformansıkötü,kısatedaviisteyenhastalarauygulanabilir

• Endobronşiyal lezyonabağlıpalyasyon gerekendurumlardaEBBRTdebirseçenektir.Özellikledahaönce

eksternal RTuygulanmış,nüks bronşiyal obstrüksiyonveyahemoptizisi olanhastalardauygulanabilir

• PalyatifRTileeşzamanlıKTuygulanmasıönerilmez(2011kılavuzu)

• Küratif tedaviyeadayolmayanancakperformansıiyi,KTalabilecekdurumda,yaşambeklentisienaz3ay

olanhastalaraılımlıhipofraksiyone RT’yle eşzamanlısisplatin bazlıKTuygulanabilir(2018kılavuzu)

DiğerpalyatifRTuygulamaları• Özofagus kanserinde

• Disfajide birayiçinde%60-80iyileşme

• PerformansıiyiolgulardaKT’yle eşzamanlıuygulanabilir

• Midekanserinde

• Mideçıkışıobstrüksiyonları,ağrı,kanama,biliyer obstrüksiyonda%50-75palyasyon

• Kolorektal kanserlerde• Operasyonauygunolmayan/nüks olgulardaağrı,kanama,obstrüksiyon(%65ağrıpalyasyonu,%100kanamakontrolü)

• Semptomatik karaciğermetastazları

• Metastatik veyaprimer biliyer obstrüksiyon

• Ağrılısürrenal metastazları

• Hematolojikmalignitelere bağlısplenomegali (%70küçülme,%60ağrıpalyasyonu,%80sitopenide düzelme)

Doğruzamanlama,doğruendikasyon!!!!