Deep Vein Thrombosis

14
Deep Vein Thrombosis (DVT) Introduksi Deep Vein Thrombosis (DVT) Arteri-arteri mempunyai otot-otot yang tipis didalam dinding-dinding mereka supaya mampu untuk menahan tekanan darah yang dipompa jantung keseluruh tubuh. Vena-vena tidak mempunyai lapisan otot yang signifikan, dan disana tidak ada darah yang dipompa balik ke jantung kecuali fisiologi. Darah kembali ke jantung karena otot-otot tubuh yang besar menekan/memeras vena- vena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan tubuh. Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung. Ada dua tipe dari vena-vena di kaki; vena- vena superficial (dekat permukaan) dan vena-vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan. Vena-vena deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi dalam didalam otot- otot dari kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim vena dalam melalui vena-vena perforatoryang kecil. Vena- vena superficial dan perforator mempunyai klep-klep (katup-katup) satu arah didalam mereka yang mengizinkan darah mengalir hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan. Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas (embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam

Transcript of Deep Vein Thrombosis

Page 1: Deep Vein Thrombosis

Deep Vein Thrombosis

(DVT)

Introduksi Deep Vein Thrombosis (DVT)

Arteri-arteri mempunyai otot-otot yang tipis didalam dinding-dinding mereka supaya

mampu untuk menahan tekanan darah yang dipompa jantung keseluruh tubuh. Vena-vena tidak

mempunyai lapisan otot yang signifikan, dan disana tidak ada darah yang dipompa balik ke

jantung kecuali fisiologi. Darah kembali ke jantung karena otot-otot tubuh yang besar

menekan/memeras vena-vena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan

tubuh. Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung.

Ada dua tipe dari vena-vena di kaki; vena-vena superficial (dekat permukaan) dan vena-

vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat

dengan mudah pada permukaan. Vena-vena deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi

dalam didalam otot-otot dari kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim

vena dalam melalui vena-vena perforatoryang kecil. Vena-vena superficial dan perforator

mempunyai klep-klep (katup-katup) satu arah didalam mereka yang mengizinkan darah mengalir

hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan.

Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak

berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas

(embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam sistim peredaran

paru, dan menyangkut dalam paru. Diagnosis dan perawatan dari deep venous thrombosis (DVT)

dimaksudkan untuk mencegahpulmonary embolism.

Bekuan-bekuan dalam vena-vena superficial tidak memaparkan bahaya yang

menyebabkan pulmonary emboli karena klep-klep vena perforator bekerja sebagai saringan

untuk mencegah bekuan-bekuan memasuki sistim vena dalam. Mereka biasanya tidak berisiko

menyebabkan pulmonary embolism.

Penyebab-Penyebab Deep Vein Thrombosis

Darah dimaksudkan untuk mengalir; jika ia menjadi mandek ada potensi untuknya untuk

membeku/menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus menerus membentuk bekuan-

bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh. Jika keseimbangan dari

pembentukan bekuan dan pemecahan dirubah, pembekuan/penggumpalan yang signifikan dapat

terjadi. Thrombus dapat terbentuk jika satu, atau kombinasi dari situasi-situasi berikut hadir:

Page 2: Deep Vein Thrombosis

Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak)

Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbangan-penerbangan

pesawat yang panjang ("economy class syndrome"), mobil, atau perjalanan

kereta api

Opname rumah sakit

Operasi

Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips

Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum

Kegemukan

Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya)

Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen)

Merokok

Kecenderungan genetik

Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah)

Kanker

Trauma pada vena

Patah tulang kaki

Kaki yang memar

Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena

Gejala-Gejala Deep Vein Thrombosis

Superficial thrombophlebitis

Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh

trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah kecil. Peradangan dari

vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain:

kemerahan,

kehangatan,

kepekaan, dan

pembengkakan.

Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang kokoh. Mungkin

ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena.

Page 3: Deep Vein Thrombosis

Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi.

Varicosities dapat memberi kecenderungan pada superficial thrombophlebitis. Ketika

klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim superficial gagal (vena-vena saphenous

yang lebih besar dan lebih berkurang), darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena

untuk membengkak dan menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-

vena kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang

berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik.

Deep Venous Thrombosis

Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang

kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala

termasuk:

nyeri,

bengkak,

kehangatan, dan

kemerahan.

Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak ada mungkin

hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari

kaki.

Menurut sejarah, dokter-dokter akan mencoba menimbulkan sepasang penemuan-

penemuan klinik untuk membuat diagnosis. Dorsiflexion dari kaki (menarik jari-jari kaki menuju

ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign (memencet betis untuk menghasilkan nyeri), telah

ditemukan tidak efektif dalam membuat diagnosis.

Saat Untuk Mencari Perawatan Medis Untuk Deep Vein Thrombosis

Diagnosis dari thrombosis superficial atau deep sering bersandar pada ketrampilan klinik

dari dokter. Tes-tes diagnostik perlu disesuaikan pada setiap situasi.

Kaki yang bengkak, kemerahan, dan nyeri mungkin adalah indikator-indikator dari

bekuan darah dan harus tidak diabaikan. Gejala-gejala ini mungkin disebabkan oleh penyebab-

penyebab lain (contohnya, cellulitis atau infeksi), namun mungkin sulit untuk membuat

diagnosis tanpa mencari nasehat medis.

Page 4: Deep Vein Thrombosis

Jika ada nyeri dada atau sesak napas yang berhubungan, maka keprihatinan lebih jauh ada

bahwa pulmonary embolus mungkin adalah penyebabnya. Sekali lagi, segera mencari nasehat

adalah tepat.

Mendiagnosa Deep Vein Thrombosis

Diagnosis dari superficial thrombophlebitis dibuat secara klinik.

Ultrasound sekarang adalah metode standar dari mendiagnosa kehadiran deep vein

thrombosis. Teknisi ultrasound mungkin mampu untuk menentukan apakah ada bekuan, dimana

ia berlokasi di kaki, dan berapa besarnya. Ultrasounds dapat dibandingkan melalui waktu untuk

melihat apakah bekuan telah tumbuh atau menghilang. Ultrasound adalah lebih baik untuk

"melihat" vena-vena diatas lutut dibanding pada vena-vena dibawah lutut.

Venography, menyuntikan zat pewarna (dye) kedalam vena-vena untuk mencari

thrombus, umumnya tidak dilakukan lagi dan telah lebih menjadi catatan kaki sejarah.

D-dimer adalah tes darah yang mungkin digunakan sebagai tes penyaringan (screening)

untuk menentukan apakah ada bekuan darah. D-dimer adalah kimia yang dihasilkan ketika

bekuan darah dalam tubuh secara berangsur-angsur larut/terurai. Tes digunakan sebagai indikator

positif atau negatif. Jika hasilnya negatif, maka tidak ada bekuan darah. Jika tes D-dimer positif,

itu tidak perlu berarti bahwa deep vein thrombosis hadir karena banyak situasi-situasi akan

mempunyai hasil positif yang diharapkan (contohnya, dari operasi, jatuh, atau kehamilan). Untuk

sebab itu, pengujian D-dimer harus digunakan secara selektif.

Pengujian darah lainnya mungkin dipertimbangkan berdasarkan pada penyebab yang

potensial untuk deep vein thrombosis.

Perawtan Untuk Deep Vein Thrombosis (DVT)

Superficial Thrombophlebitis

Perawatan untuk bekuan-bekuan darah superficial adalah simptomatik dengan:

kompres-kompres hangat,

pengompresan kaki, dan

obat-obat anti-peradangan seperti ibuprofen.

Jika thrombophlebitis terjadi dekat selangkangan kaki dimana sistim-sistim superficial

dan dalam bergabung bersama, ada potensial bahwa thrombus dapat meluas kedalam sistim vena

Page 5: Deep Vein Thrombosis

dalam. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan terapi anticoagulation atau pengenceran darah

(lihat bawah).

Deep venous thromboses

Deep venous thromboses atau thrombos-thrombos vena dalam yang terjadi dibawah lutut

cenderung tidak embolisasi (terlepas). Mereka mungkin diamati dengan rentetan ultrasounds

untuk memastikan mereka tidak meluas keatas lutut. Pada saat yang sama, penyebab dari deep

vein thrombosis mungkin perlu ditujukan.

Perawatan untuk deep venous thrombosis diatas lutut adalah antikoagulasi, kecuali ada

kontraindikasi. Kontraindikasi-kontraindikasi termasuk operasi besar baru-baru ini (karena

antikoagulasi akan mengencerkan semua darah dalam tubuh, tidak hanya yang di kaki, menjurus

pada persoalan-persoalan perdarahan yang signifikan), atau reaksi-reaksi abnormal ketika

sebelumnya dipaparkan pada obat-obat pengencer darah.

Antikoagulasi mencegah pertumbuhan yang lebih jauh dari bekuan darah dan

mencegahnya dari pembentukan embolus yang dapat berjalan ke paru.

Antikoagulasi adalah proses dua langkah. Warfarin (Coumadin) adalah obat pilihan

untuk antikoagulasi. Ia segera dimulai, namun sayangnya mungkin memerlukan waktu satu

minggu atau lebih untuk darahnya mengencer secara tepat. Oleh karenanya, heparin berat

molekul rendah [enoxaparin (Lovenox)] dimasukan pada saat yang bersamaan. Ia

mengencerkan darah melaui mekanisme yang berbeda dan digunakan sebagai terapi penghubung

(jembatan) hingga warfarin telah mencapai tingkat therapeutiknya. Suntikan-suntikan enoxaparin

dapat diberikan pada basis pasien rawat jalan.

Untuk pasien-pasien yang mempunyai kontraindikasi-kontraindikasi pada penggunaan

dari enoxaparin (contohnya, gagal ginjal tidak mengizinkan obatnya untuk dimetabolis), heparin

intravena dapat digunakan sebagai tindakan pertama. Ini memerlukan opname di rumah sakit.

Dosis dari warfarin dimonitor dengan tes-tes darah yang mengukur waktu prothrombin

atau INR (international normalized ratio). Untuk deep vein thrombosis yang tidak rumit

(menyulitkan), lamanya terapi dengan warfarin yang direkomendasikan adalah tiga sampai enam

bulan.

Beberapa pasien-pasien mungkin mempunyai kontraindikasi-kontraindikasi untuk terapi

warfarin, contohnya seorang pasien dengan perdarahan di otak, trauma utama, atau operasi yang

signifikan baru-baru ini. Satu alternatif mungkin adalah untuk menempatkan saringan (filter)

Page 6: Deep Vein Thrombosis

di inferior vena cava (vena utama yang mengumpulkan darah dari kedua kaki-kaki) untuk

mencegah emboli mencapai jantung dan paru-paru. Saringan-saringan ini mungkin efektif namun

mungkin juga adalah sumber dari pembentukan bekuan yang baru.

Komplikasi-Komplikasi Deep Vein Thrombosis (DVT)

Pulmonary embolism adalah komplikasi utama dari deep vein thrombosis. Ia dapat hadir

dengan nyeri dada dan sesak napas dan adalah kondisi yang mengancam nyawa. Lebih dari 90%

dari pulmonary emboli timbulya dari kaki-kaki.

Post-phlebitic syndrome dapat terjadi setelah deep vein thrombosis. Kaki yang

terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan perubahan-perubahan warna

kulit dan pembentukan borok-borok (ulcer) disekitar kaki dan pergeangan kaki.

Pencegahan Deep Vein Thrombosis

Seperti kasusnya dengan kebanyakan penyakit medis, pencegahan adalah kepentingan

utama. Mengecilkan faktor-faktor risiko adalah kunci pada pencegahan deep vein thrombosis.

Pada tatacara rumah sakit, staff bekerja keras untuk mengecilkan potensial untuk

pembentukan bekuan pada pasien-pasien yang lumpuh (tidak dapat bergerak). Compression

stockings (kaos-kaki penekan) digunakan secara rutin. Pasien-pasien operasi berjalan keluar dari

ranjang lebih dini dan dosis rendah heparin atau enoxaparin digunakan untuk deep vein

thrombosis prophylaxis (langkah-langkah yang diambil untuk mencegah DVT).

Untuk mereka yang berwisata, adalah direkomendasikan bahwa mereka berdiri dan

berjalan setiap beberapa jam selama perjalanan yang jauh.

Compression stockings mungkin bermanfaat dalam mencegah pembentukan deep vein

thrombosis dimasa depan pada pasien-pasien dengan sejarah bekuan sebelumnya.

Page 7: Deep Vein Thrombosis

Deep vein thrombosis (DVT) merupakan pembentukan bekuan darah pada lumen vena

dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan

perivena (Wakefield, 2008). DVT disebabkan oleh disfungsi endotel pembuluh darah,

hiperkoagulabilitas dan gangguan aliran darah vena (stasis) yang dikenal dengan trias virchow

(JCS Guidelines, 2011; Bailey, 2009; Hirsh, 2002). DVT merupakan kelainan kardiovaskular

tersering nomor tiga setelah penyakit koroner arteri dan stroke (Patterson, 2011). DVT terjadi

pada kurang lebih 0,1% orang/tahun. Insidennya meningkat 30 kali lipat dibanding dekade yang

lalu. Insiden tahunan DVT di Eropa dan Amerika Serikat kurang lebih 50/100.000

populasi/tahun (JCS Guidelines, 2011). Faktor resiko DVT antara lain faktor

demografi/lingkungan (usia tua, imobilitas yang lama), kelainan patologi (trauma,

hiperkoagulabilitas kongenital, antiphospholipid syndrome, vena varikosa ekstremitas bawah,

obesitas, riwayat tromboemboli vena, keganasan), kehamilan, tindakan bedah, obat-obatan

(kontrasepsi hormonal, kortikosteroid) (JCS Guidelines, 2011; Goldhaber, 2010; Sousou, 2009;

Bailey, 2009). Meskipun DVT umumnya timbul karena adanya faktor resiko tertentu, DVT juga

dapat timbul tanpa etiologi yang jelas (idiopathic DVT) (Bates, 2004; Hirsh, 2002). Untuk

meminimalkan resiko fatal terjadinya emboli paru diagnosis dan panatalaksanaan yang tepat

sangat diperlukan. Kematian dan kecacatan dapat terjadi sebagai akibat kesalahan diagnosa,

kesalahan terapi dan perdarahan karena penggunaan antikoagulan yang tidak tepat, oleh karena

itu penegakan diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan (Bates, 2004; Hirsh,

2002).

DIAGNOSIS

DVT dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe sentral (iliac DVT dan femoral DVT) dan tipe

perifer (DVT pada vena poplitea dan daerah distal). Berdasarkan gejala dan tanda klinis serta

derajat keparahan drainase vena DVT dibagi menjadi DVT akut dan kronis. Diagnosis DVT

ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik

serta ditemukannya faktor resiko (Bates, 2004). Tanda dan gejala DVT antara lain edema, nyeri

dan perubahan warna kulit (phlegmasia alba dolens/milk leg, phlegmasia cerulea dolens/blue leg)

(JCS Guidelines, 2011). Skor dari Wells (tabel 1) dapat digunakan untuk stratifikasi (clinical

probability) menjadi kelompok resiko ringan, sedang atau tinggi (JCS Guidelines, 2011; Hirsh,

2002).

Page 8: Deep Vein Thrombosis

Tabel-1. Skor Wells (Hirsh, 2002)

Pasien dengan DVT dapat memiliki gejala dan tanda yang minimal dan tidak khas

karenanya pemeriksaan tambahan seringkali diperlukan untuk menegakkan diagnosa (Hirsh,

2002). Pemeriksaan D-dimer <0,5 mg/ml dapat menyingkirkan diagnosis DVT. Nilai prediktif

negatif pemeriksaan D-dimer pada DVT lebih dari 95%, pemeriksaan ini bersifat sensitif tapi

tidak spesifik, sehingga tidak dapat dipakai sebagai tes tunggal untuk diagnosis DVT (Adam,

2009; Wolberg, 2009). Angiografi (venografi atau flebografi) merupakan pemeriksaan baku yang

paling bermakna (gold standard), namun pemeriksaan non invasive ultrasound (USG Doppler)

dapat menggantikan peran angiografi pada kondisi tertentu. USG Doppler memberikan

sensitivitas 95% dan spesifisitas 96% untuk mendiagnosa DVT yang simptomatis dan terletak

pada bagian proksimal akan tetapi pada isolated calf vein thrombosis sensitivitasnya hanya 60%

dan spesifisitasnya kurang lebih 70% (JCS Guidelines, 2011; Righini, 2007; Hirsh, 2002: Ramzi,

2004). Jika dengan metode pemeriksaan USG doppler dan D-dimer diagnosis DVT belum dapat

ditegakkan maka magnetic resonance venography (MRV) harus dilakukan (JCS Guidelines,

2011). Algoritme diagnosis DVT dapat dilihat pada gambar-1.