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Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia
ISSN: 2304-5124
Sociedad Peruana de Obstetricia y
Ginecología
Perú
Henández-Castro, Flavio; Vásquez-Castro, Julia; Cortés-Flores, Raúl
Uso de metformina en el embarazo
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, vol. 53, núm. 1, enero-marzo, 2007, pp. 35-38
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
San Isidro, Perú
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=323428183006
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TEMA ORIGINAL
USO DE METFORMINA EN EL EMBARAZO
RESUMENLa utilizaciónde me/formina enpacientes con diabetesgestacíonal (DG) ha mostrado efectos benéficosaldisminuir laresistencia ala insulinayno relacionarsecon teratogénesis,perono ha sido evaluadosuefectosobrelamorbilidadperinatal al utilizarlo desde laspri.merassemanas del embarazo. Objetivo: Demostrar que la administración de me/torminadesdeel inicio del segundotrimestredel embarazoenpacientes obesascon diabetesgesracional (DG) disminuye la macrosomía y morbilidad neonatal. Diseilo: EstudiocuasiexpeJimental. Lugar: OepartamentodeMedicina Materno-Fetal, Universidad Médicade Alta Especialidad. InstitutoMexicanodel SeguroSocial. Participantes: Pacientes condiagnósticodeDG. Intervenciones: Se obtuvo delarchivo delHospitallos datos de pacientes con diagnóstico de DG, w rsando embarazos de17omenos semanas degestación alinicio del tratamientoeindicedemasa corp:xalde30 omayor. seformó2 grupos: el decasos, con34pacientes. aQuienesseadministró únicamente metformina durantetodoelembarazo, debido aQueno aceptaron eltratamientocon insulina, yelgrupo control, forma·do por 40pacientes, quienesutilizaron diversos esquemas de insulina. Principales medidas deresultadas: Resulfadosperinatales. víade nacimiento,asociación conestadoshipertensivos yprogresión adiabetestipo 2en elpuerperio. Resultadas: Encontramosdisminución de lamacrosomía en elgrupo tratadocon metformina, una (2%), en relación al deinsulina, 6(15%), pero no fuees/adisticamentesignificativo (p>0,05). Seobtuvo resultados similares con la morbilidad neonatal, laasociación con estados hipertensivos y laprogresiónadiabetes tipo 2. Conclusiones: Aunque c/lmca, pero no estadlsticamentesignificativos, seobtuvo mejores resultados con el uso de metformina; éste representa unaaltemativa segura yconfiableenel manejo depacientesobesascon DG queno aceptan eltratamientocon insulina,
Palabrasclave: Metformina, obesidad, diabetes gestacional, macrosomia.
Flavic Hemández-Castro',juliavásquez-Castrc' ,RaúlCortés-Flores'
Rev PerGinecol Obstel. 2007; 53111:235-38
Rece¡:x;ión, 16de febrero de2007Acepf4CiÓfI: 23 de fe lJrero de2007
1. Residente de «eneano de G i neco~i a yObstetricia,Um~d MMica deAlta Especialidad (UMAE)No 23
2 Endocnnóloga adScrita at Departamento deMedicinaMaterno fetal
3. Perinatólogo.Director delDepartamento de Investiga-cenen Satud
Departamenlode Medicina Maleroo-fetal.UMAE No.23.Insmlllo Mexicano del Seguro Social (IMSS).Mooterrey.NuevoLeón:México.Aulolcorrespondiente:DI.ñavlu Hemandez castro.C.CuatrociénegasI2055, COI ,Mtras Centro, Monleney,NuevoLeón.C,P 64460Telélonos:01 (81)83 48 73 24, (81)1277 64 59Email [email protected]
ABSTRAeTMetformintherapy Ingestatronaldiabetes (GO)hasbeneflcial effectson insulinreslstance anddoesno/appear /0be teratogenic; but the useelfect inearlypregnancyonperinatalmorbidityhasnot been s/udied. Objective: Toessesstha! metlormintherapyinitiatedearlyinpregnancy inccesewomenwith GD reduces macrosomia andneonatal morbidity. Design:Ouasiexperimental study. Setting: Department ofMaternal Fetal Medicine, high specialtymedicaluniversify. SocialSecurityMexicanInstitute.Participan ts:PatientswlthdiagnosisofGD. In·
terventions: We examinedthe records of womenwith GO, 17or less weeks ofpregnancyand abody mass index€qual ormore than 30 whenthey startedtherapy They wetedivided in twogroups: mel!ormingroup (women !reated onlywithmetformin throughou/pregnancybecausetheydid no/ accept touse insulin,n:34)andinsulin group (wom en whoreceivedonly msulin trea tment, n: 40). Perina/al outcomes.mcoe of delivery, developmen/ ofgestationalhypertension and type 2 diabetes were assessed. Main outcome measures: Perinatalresults, birth type. associafion with hypertensive states andprogression rotype 2diabetes
in the postpattum. Resu/ts: There was a de·crease inmacrosomiainthemefformingroup,1 (2%) lIS. 6 (15%) in the insulin group, burthis difference was not significant (p > 0,05).Results inneonatalmorbidityandgestationa/hypertension andtype2diabetesdevelopmentweresimilar, Conclusions: Even thoughresultswith metformin /herapywere not statisticallybetter, it representsasafemanagement alternative inpatientswifhGOand obesitywhodonot accept insu/in use.
Keywords:Metformin,obesity, gestaliona ldiabetes, macfOsomy
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Uso de metformma en elembarazo.moINTRODUCCiÓNSi consideramos que en el embarazo incrementan los requerimientosdesecreción de insulinaa lavez queaumenta la resistenciaa la misma,que la población latinoamericanatiene una mayor incidenciade diabetes y que muchas de nuestraspacientes son obesas, entoncesbuscaremos unaaIternativaterapéuticaque disminuya la resistenciaala insulina ynoincrementelosriesgosneonatalesasociadosa laDG(ll.Un fármaco que parece cumplirtodas estas expectativas es lametformina, una dimetilbiguanida diseñada, en 1957, comoopción terapéutica para la hiperglicemiaen la diabetes no dependiente de insulina.Ha sidoclasificada como droga ciase Bpor laFood and Drug Administrafian; pero,apesarde ello, suusodurante el embarazo hasidodiscutido, dadoel potencial riesgo teórico de ac idosis táctica (3/100 000ca5Os)12.3).
Adiferencia de los hipoglicem iantesorales, la metformina no estimulalaliberación pancreática de insulinani incrementasus niveles circulantes, pues su princ ipal mecanismo de acciónconsisteendisminuirlaresistenciaperiférica alamisma.Detal manera que no disminuye losnivelesde glucosa sérica debajo delrango normal, es dec ir, no es unhipoglicemiante; es ensentido estricto un normogl icem iante. Losanterioresson motivos por los querepresentauna lógicayatractiva alternativaen el manejodela DG enpacientes obesasI4-61•
Otro motivo para el uso de estefármaco es lo conveniente quepuede resultar su administraciónoral enaquellaspacientes querecha zan la aplicación de la insuli-
na, ya sea por temor, por no contarcon personal o lacapacitaciónpara su aplicación, lo que en unmomentodado podriacondicionarun mal control metabólico en elembarazo,conel consiguientemalpronóstico materno y feta l.
Además, el uso de metformina enmujeres embarazadas con síndrome de ovario pol iquístico parecedism inuir el riesgo de desarrollarpreeclampsia-eclampsa, asoc iadacon resistencia a la insulina e hiperinsu linemia, habiéndose demostrado que el estudio de Hellmuth, en el que había un supuesto aumento en la incidencia depreeclampsia, tenía un diseño inadecuadoI7.8l•
Al menos enteoría , lametforminapuede contribuir a disminuir laprogresión dela DG a latipo 2, locual se presenta en 14 a 60% delas pac ientes, y a la vez evitar quese presente en un embarazo sigu iente, como se observa en hasta70%delas pacientes con DGIS. l 11.Otro efectobenéficoalusarloen elembarazo es que limitalosgrandesincrementosponderales (121ydadoque unade lasprincipales compl icaciones de los hijos de madresdiabéticas con obesidad es la rnacrosomía (en nuestro pa ís una delas principales indicaciones decesárea en este grupo de pacientes),a su vez asociada en 30% de loscasos condistociadehombros yatteraciones metabólicas, que incrementan la morbilidad neonatal,decidimos determinarelefectoquetiene laadministración de metformina desde iniciodel segundo trimestre del embarazo sobre estascompl icaciones neonatales y maternas,en pacientes obesas con DGque noaceptaron el tratamientoconinsulina.
MATERIALES YMÉTODOSSe seleccionó del archivo de laUnidad Médica de Alta Especialidad número 23 del IMSS, enMonterrey, Nuevo León, los expedientes de las pac ientes que entre agosto de 2005 y enero de2006 tenían las siguientes características: diagnóstico deDG, haber recibido tratamiento farmacológico con metformina o insul ina - iniciándolo a las 17o menossemanas de gestación- y tener uníndice de masa corporal de 30 omayor.
Se formó 2 grupos: el grupo decasos, con 34 pacientes, a quienes se admin istró únicamente850mg de metformina, tres vecesal día, durante todo el embara zo,debido a que no aceptaron el tratamiento con insulina, y el grupocontrol,con40 pacientes,en quienes se util izó diversos esquemasde insulina, según sus requerimientos metabólicos. Las pacientes de los dos grupos recibierondietas similares y tenían seguimiento cada 7días. Se excluyó laspacientes con antecedentes defetos macrosómicos ocon menormaciones congénitas, las que tenían hipertensión de cualquiertipoyaquellas con creatinina sérica de1,5 mgldLomayor. Seeliminó lasque desarrol laron intolerancia digest iva a la metformina, requi rieron de insulina pa ra el control delaglicemiay terminaron aceptándola oqueutilizaron fármacosquela modificaran.
Los niveles deglicemia de ambosgrupos en ayuno y posprandialesal momento del diagnóstico oscilabanentre 106y287mgldl, respectivamente. No hubo diferencias significativas en laedad, pa-
3(i REVISTA PERUANA DE GiNECOlOGÍA y O SSTETRIQ.O,
Ravlo Hemálldez·Castro, JuliaVasquez-Castro, Raúl Cortes-flores
Melfofmi na (n =34) Insulina ln=40) Valex p
• Hallazgos- Macrosomia 1(2%) 6(15%1 >0,05~ Morbilidad 3(8%) 14135%} >0,05
• Vla denacim ienlO- Parto 11 (m'.l 8(20%1 >0,05- Cesárea 23 (68%) 3218O%} >0,05
• Morbilidadmaterna
- Eníermro ad h iperlens i~a geslacional 1(2%) 2(5%1 >0,05- Diabeles tipo 2 2(4'ro) 4(1 0%) >0,05
ridad y antecedentes personalespatológicos de las pacientes deambos grupos.
Se registró hallazgos perinatales,vía de nacimiento, asociación conestados hipertensivos yprogresiónadiabetes tipo 2 en el puerperio.Consideramos como morbilidadneonatal toda alteración metabólica (hipoglicemia, hipocalcemia,ictericia) o la que, aconsecuenciade distocias de cualquier tipo,ocasionaran que elneonato no tuviera alojamiento conjuntocon sumadre posteriormente al parto obien permaneciera internado después del egreso hospitalario deésta. Todas las pacientes habíanrecibido informe sobre su tratamiento y habían firma do consentimiento informado.
En el análisisestadístico, se utilizómedidas de tendencia central,chi al cuadrado (X2) y U-MannWhitney.
RESULTADOSSe anali zó 300expedientes, de loscuales solamente 74 reunieron loscriterios solicitados para este estudio. En los hallazgos neonatales, seencontró disminución en la macrosomía y la morbi lidad neonatal enel grupo mettormma. en relación alde insulina, pero ésta no fue estadísticamente significativa (Tabla).
Porotra parte, no encontramos diferencia significativa entre la mediade los pesos de los recién nacidos delgrupo de casos (3 284 g) Ylaobtenida enel de insulina (3526g)(p > 0,05), siendo ladesviacióneslándarde 256gy263g, respectivamente. lo mismo ocurrió con lamediadelas edadesgestacionalesal momento del nacimiento (37,2vs. 36,4) (p> 0,051.
Tabla. Hall~os neonatlles
Aún cuando en el grupo metformina se registró un mayor número departos vaginales yporconsiguienteuna menortasa de cesáreas, no hubodiferencia estadística, al ser cornperada con el grupo control (Tabla).
la misma Tabla muestra la relación con estados hipertensivos delembarazo yel desarrollo de diabetes tipo 2 después del puerperio,los cuales no fueron diferentesentre ambos grupos.
No se reportó malformaciones congén itas, muertes neonatales nimaternas en cualquiera de los 2grupos. Además, no se presentóalgún caso de intolerancia digestiva a la metform ina ni de asociación con acidosis láctica.
Debido a las características de losdatos, se utilizó para el análisis estadístico, en los hallazgos neonatalesy morbilidad materna, laprueba U Mann- Whitney ych i al cuadrado (R') , en lavía de nacimiento.
DISCUSiÓNEstos resultados muestran unatendencia a la disminución en lamacrosomla yconsecuentementeen latasa de cesáreas de pacientes obesas con DG, quienes noaceptaron el tratamiento con in-
sulina e iniciaron la terapia conmetformina antes de lasemana 17del embarazo. lo que si bien noes estadísticamente significativo ypodría atribui rse al pequeño número deca sos reportado, tambiénrefleja lo importante de realizareldiagnóstico deDG en etapas tempranas de la gestación, ya que esen éstas donde se tiene un mayorefecto sobre el peso y la morbilidad neonatal.
Por otro lado, al igual que en otrosestudios, este fá rmaco ha mostradoseguridad para serutilizado durante todo el embarazo, al no relacionarse con teratogénesis, causarun decremento en pérdidas gestacionales tempranas yno ocasionarefectos secundarios adversos en latalla, desarrollo motor ysocial delos hijos de las madres que loutilizaron en el embarazo, al ser evaluados después del primer añodevida(J 2-161. Ya ha sido mencionadala posibilidad de que se evite laprogresión adiabetes tipo 2yquedisminuya la incidencia de estados hipertensivos del embarazo, loque, aunque ennuestro estudio nofue signi ficativo, permite teóricamente ofrecer a laspacientes confactoresde riesgoun mejor pronéstíco" 9.l\) .
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mo Uso de melformma en el embarazo.
La evidencia actual sugiere que eluso de metformina desde etapastempranas del embarazo es una al ternativa segura y confiable parael manejo de pacientesobesas conDG quienes no aceptan el tratamiento con insulina, yque si bienen nuestroestudio no reportó mejores resu ltadosque el tratamiento con este último fármaco, tampoco mostró mayores efectos adversos ys!beneficios semejantes,además de una buena aceptaciónpor las pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Glue<kCl,GoldenbergN,SlreicherP,Wang
P. la metformina y ladiabetes gestacionat.Currenr Diabetes Reports-Latln America.2004;3:30·9.
2. Klepser l B, Kelly MW. Metformin hydrcrhlcride:An antihyperg\ycemic agent. Am) Health-Syst Pharm.1997;54:893-903.
3. Arias MC, Reid 1, Acuña M, Musler H.Terapia con metformina y embarazo en
pacientes con síndrome de ovariopoliqu ístico. eev Chil Obsret Clnecol.2004:(914);290-3.
4, ElliOl BO,LangerO.Schu,m! ingBA. Hum,mplacental glucose uprake andtransportarenot ahered by ihe oral antihyperglicemicagem metformin. Am J Obstet Gyneco!.1997:176:527-30.
S. Hague WM, DevorenPM, Ollver 1, RowanJ. Cootretndtcenons to use of ml"1 formio:Metforrnin maybeusefu I ingestctional diabcres. BMJ. 2003;326:762-3,
6. Iran NO, Humer 5K, YaokowilzJ.Oral hypoglycemic agents in ptcgnancy, ObstetcroecorSurv. 2004:59(6):456-63.
7. Clul.'ck CL Bom ovali S, Pranik üff 1.Cotdenberg N, Dharashivkar S. Waog P.Ml.'1formin. pre-ectampsiaand pregnancyoulcomes io women wilh polycystic ovarysyndrcme. DiabMed. 2004;2118):829-36.
8. HellmuthE, Oamm P, Molsted-Pedersen L.Oral hypoglvcaemicagentsin 118diabeticpregnencies. DiabMed. 2000;17:507-11,
9. DammP. Cestational diabetes melhtus andsubsequent developmemof oven diabetesmeñnus.Dan Med Bull. 1998;45:495-509.
10.Glceck (J, Waog p. Kobayasbi S, Phillips H.5ieve-5mi¡hL I\-1eIformintberapythroughootpregoancy reducestbedeveloprent oigesational diabetes in women wilh polYCYSlicovarysvndrome. Fértil Ster¡l. 2002;77:520-5.
11. Hemándea M.Aspectos básicosen el ec orrolde ladiebetesgestacional.RevMl.'d 1011
Mex Seguro Soc. 2005;43(5):419-23.12. Glueck el. Goldenberg N, Wang P,
Loñspring M,Sherman A,Melformin duriogpregnancy reduce, insulin, insulin tesislance, ioo;u linserretion, weigh1. te>llJ'iICroncaud developmeru of gestational diabetes:prospective lon gitudinal assessrnent otwcmen wilh pclycyeticovary syndromcfrom preconceptlonihroogboot pregnancy.Human Reprod. 2004;190):510-21.
13.Glueck CJ, Coldenberg N, Praru koff J.Lcáspnng M, Sieve L W,lng P. Height,weight and motor-social developrncnrdur.¡ngthe first 18 mc nths ofhfein 126 infanl>born10 109 mothers with polycystic ovarysyodrome whaccnceíced0 0 ,lOOcerainuedmtMormin rhrcugh pregnancv, HumReprod. 2004:19(6}:1326-30.
14.5immon~ O, wahcrs BN, Rowan lA,Mdotyre HO. Metforminlherapy and diabeiesinpregnancy.MJA, 2004;180(9):4624.
1S.Gleeck (l, Phillips H, Cameron O, steveSmith Land Wang P.Continuingrnetíorm¡nlbroughootpregnancy iowomeo Wilhpclvcysticovarywndrorne ,lppearslo salely reduce ñrst-mm ester spcntanecosabonen:apllot studv, Fertrl 5leril. 2001;75:4&--52.
16.Jakubowicz OJ, luoma MJ. lakubowkz S.Roben, KA, NestlerlA. Effeclsol Metfonnioon C,l r/y pregnancy los> in the polycysticovary sj ndrome. ) Chn Endocrinol Metab.2002;87(2):524-9.
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