Daniela Reggiani Monteiro BACTERIAS FASTIDIOSAS COMO...

Daniela Reggiani Monteiro

BACTERIAS FASTIDIOSAS COMO AGENTES ETIOLOGICOS DEINFECCOES URINARIAS

Monografia apresentada como requisito parcialpara a obtentyao do grau de Especiatista emAnalises CHnlcas e Toxicol6gicas do Curso deP6s-Graduayao em AncIIises Cllnicas eTOxicol6gicas de Universidade Tuiuti do Parana

Orientador Prof Msc Car10s Augusto AlbiniCo-orientadora Prof~ Msc Helena Aguilar PeresHomem de Mello de Souza

Curitiba2005

SUMARIO

LIST A DE TABELAS 5

RESUMO 6

1 INTRODUCAO 7

2 CONSIDERACDES SOBRE MICRORGANISMOS FASTIDIOSOS 9

3 PATOGENESE DAS INFECCDES DO TRATO URINARIO 11

31 SINDROMES CLiNICAS 13

4 A ROTINA DA UROCUL TURA NO LABORAT6RI0 DE ANALISES CLiNICAS 20

41 COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS

42 A IMPORTANCIA DA COLORA9AO DE GRAM

24

28

5 BACTERIAS FASTIDIOSAS E INFECCAO DO TRATO URINARIO 31

51 Corynebacterium spp 35

52 Gardnerella vaginalis 38

53 Mycoplasma hominis E Ureaplasma urealyticum

54 Haemophilus spp

39

40

55 Lactobacillusspp 40

56 COCOS GRAMmiddotPOSITIVOS 41

57 BACTERIAS ANAEROBIAS 43

58 OUTRAS BACTERIAS FASTIDIOSAS 43

6 CONCLUSAO UMA REFLExAO 45

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 47

RESUMO

As jnfec~6es do trato urinario estao entre as mais freqOentes nos seres humanosCondicoes predisponentes nos pacientes podem faverecer a infec980 por bacteriasde metabolismo complexo pouco habituais neste 5[tio anat6mico As metodologiasde cultivo de urina utilizadas em laboratorios clinicos propiciam 0 desenvolvimentodos uropatogenos mais comuns no entante podem falhar quando a bacteriacausadora da infeccao tratar-se de urna especie fastidiosa Considerando talproblema realizou-se urn levantamento bibliografico no intuito de verifiear em quaissituacOes bacterias exigentes devem ser pesquisadas e sugerir procedimentoslaboratoriais para a deteccao de tais especies em amostras de urina 0 diagn6sticolaboratorial adequado melhora 0 progn6stico das infec90es do trato urinario

1 INTRODUltAO

Considerando-se as infec90es humanas as das vias urinarias estao entre as

mais comuns ocupando 0 segundo lugar depois das infec90es respirat6rias

(GOBERNADO et a 2002) Estima-se a ocorrencia de 150 mil hoes de casas anuais

em lodo 0 mundo (TRABULSI ALTERTHUM 2004)

Como resultado da grande frequElncia de infec90es urinarias e da facilidade

de obtenyao de amostras as culturas de urina representam a maior parte do

contingente de exames em laborat6rios de microbialogia cllnica (CLARRIDGE

JOHNSON PEZZLO 1998)

Os metodos diagn6sticos e terapeuticos atuais freqOentemente invasivQs

bem como a sobrevida aumentada da populayao podem favorecer a infeccao por

microrganismos de metabolismo complexo Alem disso indivfduos

imunologicamente comprometidos podem ser suscetiveis a infec90es urinarias por

microrganismos nao usual mente patogenicos Tais microrganismos pod em

apresentar dificuldade de desenvolvimento nos meios de cultura comumente

utilizados em protocol as de cultivo de amostras de urina

As tecnicas rotineiras de coleta e cultivo de urina permitem a desenvolvimento

dos uropatogenos mais comuns Para a pesquisa de microrganismos pouco

habituais e necessaria a realizagao de procedimentos diferenciados como 0

emprego de meios de cultura enriquecidos aumento do tempo de incubayao e

atmosferas especiais

Considerando-se que as metodologias atualmente utilizadas podem nao isolar

as microrganismos exigentes envolvidos em infecyOes do trato urinario a presente

trabalho objetiva atraves de revisao bibliogn3fica verificar na literatura especializada

as situa90es e a frequencia em que e recomendavel a pesquisa de microrganismos

fastidiosos assim como divulgar sua importancia na patog~nese das infeccoes do

trato urinario

2 CONSIDERA90ES SOBRE MICRORGANISMOS FASTIDIOSOS

o termo bacteria fastidiosa tern sido tradicionalmente aplicado a

microrganismos que nao se desenvolvem OUse desenvolvem fracamente em todos

as meios de cultura tradicionais como agar sangue agar chocolate au agar Mac

Conkey requerem atmosfera capnofilica au microaerofilica e incubayao prolongada

As necessidades especiais de crescimento podem tambem dificultar a identific3cao

bioquimica dos isolados (MURRAY 1999)

No contexto das ITU bacterias fastidiosas podem ser definidas como

aquelas que requerem condiyoes de crescimento diferente da tradicional incubayao

aer6bia por 18 a 24 heras em melo de isolamento prima rio Meies de cultura

adicionais au incubarao prolongada em atmosfera contendo CO2 podem ser

necessarios (MASKELL 1989)

Uma das raz6es para se considerar que bacterias fastidiosas podem ter

importancia na patogenese das ITU e a existencia de divers as condi90es cHnicas

caracterizadas par evidencia de doen9a inflamat6ria para as quais nenhum

microrganismo causal e detectado bem como nenhuma outra causa nao infecciosa eencontrada Estas condi90es incluem a cistite intersticial a slndrome uretral aguda e

a prostatite crOnica idiopatica Muitos pacientes apresentam piuria outros

apresentam evidencias cllnicas de inflama9ao alem de sintomas que sao

clinicamente indistinguiveis dos pacientes com pat6genos usuais (MASKELL 1989)

Outro motive para 0 reconhecimento de bacterias fastidiosas como

clinicamente importantes no trato urinario e 0 numero crescente de publica90es

evidenciando 0 isolamento de tais agentes em muitos pacientes Urna vez que tais

bacterias tern sido investigadas e reconhecidas como causa de infecyOes

10

clinicamente significantes do trato urinario torna-se natural 0 direcionamento de

esfor90s para a sua detec9ilo (MASKELL 1989)

Microrganismos fastidiosos pod em em muitos casas apresentar-se como

patogenos secundarios do trato urinario como resultado de selecao apas

tratamentos anti bacteria nos principalmente nos multiplos cursos de antibi6ticos

ut1lizados nas ITU recorrentes (MASKELL 1989)

o presente trabalho tern como objetivo estudar a ocorrencia de bacterias

fastidiosas em ITU Incluem-se aqui bacterias naD usualmente patogemicas neste

sitio anatomica embora conhecidamente patogemicas em Qutros sitios bern como

especies geralmente consideradas como contaminantes em urina e que poderao ter

papel patogenico e ser relevantes em alguns casos que serao discutidos a seguir

II

3 PATOGENESE DAS INFECCOES DO TRATO URINARIO

As infecc6es bacterianas do trato urinario sao na malaria das vezes

adquiridas por via ascendente a partir da uretra podendo atingir a bexiga e 0 trato

urinario superior (ureter pelves renais e rins) A via hematogenica e menos comum

mas pode acontecer a dissemina~ao de bacterias no interior do glomerulo e do

cortex renal em pacientes com septicemia (KONEMAN et al 1997)

As infecroes do trato urinario sao aproximadamente quatorze vezes mais

comuns no sexo feminin~ sendo a colonizar8o da area periuretral e as alterayoes

anat6micas da uretra e regiao circundante durante a relar8o sexual as principals

latores predisponentes (MIMS el a 1995)

As infecroes urinarias em crianras sao mais comuns em meninos nao

circuncidados pela colonizayao da uretra e prepucio com microrganismos fecais

(MIMS et a 1995)

o f1uxo constante de urina e 0 esvaziamento regular da bexiga sao fatores

de prote9ao contra infec90es portanto urn comprometirnento rnecanico au funcional

do flux a urinario e uma condi9ao importante para a instalacao de um pat6geno Os

fatores rnecanicos incluem calculo renal refluxo vesicoureteral obstru9ao do colo da

bexiga estrangulamento da uretra hipertrofia prostatica e cateterismo Entre os

fatores funcionais mais comuns estao a gravidez e as neoplasias pelvicas devido a

pressao externa sabre as ureteres A osmolalidade extrema da urina 0 conteudo

elevado de ureia e 0 baixo pH tambem sao fatores inibit6rios para 0 crescimento de

bacterias as quais podem ser alterados principalmente quando ocorre lesao na

mucosa (KONEMAN et al 1997)

A micro biota das membranas mucosas exerce papel de prote9ao inibindo a

desenvolvimento de pat6genos pela competicao par nutrientes au sitias de ligacao e

12

pela produ9ao de bacteriocin as (KONEMAN et al 1997) Em mulheres em idade

fertil a producao de estr6genos estimula a colonizaryao vaginal com lactobacllos

bacterias usualmente naD patog~nicas que promovem a pH acido inibitorio para a

maiaria das bacterias As mulheres na pos-menopausa ficam suscetiveis a

colonizacIo da area periuretral par uropat6genos devido ao deficit de estrogenia e

conseqOente aumento do pH vaginal (McCUE 1999)

As bacterias gram-negativas possuem como importante fatar de virulencia

estruturas especializadas chamadas fimbrias ou pili e protelnas externas de

membrana que favorecem a adesao as superficies celulares mucosas ou cutaneas

Fatores de adesao tambem sao encontrados em bacterias gram-positivas como as

acidos lipoteicoicos em estreptococos e proteina M em estafilococos (KONEMAN ef

al1997)

Os fatores de virulencia de Escherichia coli e Proteus mirabilis estao bern

estabelecidos e incluem a sintese de aerobactina e enterobactina (proteinas

seqOestradoras de ferro elemento necessario para replica~ao da bacteria) assim

como a expressao da ffmbria e a produ~ao de hemolisina Flmbrias manose-

sensiveis (tipo 1) tern sido encontradas em especies nao patogenicas e fimbrias

manose-resistentes (tipo P) apenas em especies uropatogenicas As ultimas tern

sido associadas a pielonefrite pois tern a capacidade de aderir aos receptores das

celulas uroepiteliais e posteriormente ascender da bexiga para as rins (FRANZ

HORL 1999) A produ~ao de hernolisina esta associ ada a capacidade de causar

lesao renal (MIMS et al 1995)

Antigenos polissacaridicos capsula res acidos (K) estao associ ados ahabilidade de causar pielonefrite e auxiliarn na inibiCao da fagocitose favorecendo a

resistencia de Escherichia coli aos mecanismos de defesa do hospedeiro (MIMS et

13

al 1995) as polissacarfdeos capsulares bloqueiam a opsonizacao da bacteria par

interferirem com a deposi9ao do complemento (TRABULSI ALTERTHUM 2004)

Estafilococos coagulase negativos tern apresentado capacidade de

aderemcia as celulas do epitelio uretral e a protefnas celulares incluindo laminina

fibronectina vitronectina e colageno que podem permitir uma infeqao ascendente e

subseqOente colonizacao da glandula prostatica Ah~m disso produzem substancias

com propriedades antifagociticas antiquimiotaticas e antiproliferativas que afetam as

neutr6filos e linf6citos prejudicando as mecanismos de defesa do hospedeiro

(DOMINGUE HELLSTROM 1998)

A patogemese da prostatite bacteriana nao esta bern definida mas acredita-

se que 0 mecanisme principal seja infecyao uretral ascendente ou refluxo de urina

infectada da bexiga para os ductos prostaticos pela uretra posterior A prostatite

bacteriana pode ocorrer tambem como complicacao apes instrumentayao ou cirurgia

genitourinaria (LIPSKY 2003)

Assim como os microrganismos que possuem propriedades uropatogemicas

infectam 0 trato urinario normal bacterias nao reconhecidamente uropatogeuromicas

podem causar infeccao quando na presenca de anormalidades do trato urinario ou

quando os mecanismos de defesa do hospedeiro estao prejudicados como em

crian9as idosos gravidas diabeticos e imunocomprometidos como os

transplantados renais (FRANZ HORL 1999)

31 SiNDROMES CLiNICAS

o termo infeccao do trato urinario (lTU) inclui uma ampla gama de

s[ndromes clinicas sendo as mais comuns na pratica cHnica a bacteriuria

assintomatica a cistite (incluindo a sind rome uretral aguda) e a pielonefrite

Qualquer uma das sindromes pode ocorrer em urn paciente com anormalidades

14

urol6gicas que predispOem a ITU au dificultam 0 tratamento e nestes cases a

infec~ao e designada complicadaD

bull Sindromes ITU menes comumente

encontradas incluem prostatite abscessos renais e urossepsis (ITU com bacteremia)

(CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

As infec90es do trato urinario nao complicadas sao comuns e estima-se que

50 das mulheres que possuem 0 trato gemito-urinario normal apresentarao pelo

menes urn episodio de ITU aguda durante a vida As ITU complicadas estao

associadas a anormalidades funcionais au estruturais do trato urinario (bexiga

neurogenica refluxo vesicQureteral rim esponjoso medular nefrocalcinose cistos

renais etc) obstru9aO do trato urinario (hiperplasia benigna da pr6stata urolitiase

tumores estenose da jungao uretero-pelvica) cateterizagao ou instrumentacao

patogenos multirresistentes imunossupressao ou prostatite (HElLBERG 2003)

A diferenciagao entre ITU inferior e superior e importante tendo em vista as

complicagOes do envolvimento renal na infecgao no entanto os procedimentos

diagn6sticos mais acurados sao invasivos e apresentam risco (cateterizagao)

Usualmente a elevagao de parflmetros inflamat6rios como a proteina C reativa

leucocitose e febre indicam ITU superior e rnais recentemente tern sido utilizada

como marcador a excreyao aumentada de N-acetil-beta-glucosaminidase A

resoluyao da bacteriuria ap6s urn dia ou ap6s tratamentos curtos de tnsects dias condiz

com ITU inferior (FRANZ HORL 1999)

Murray (1999) cita como principais bacterias patogeuromicas no trato urinario

Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas

spp Enterococcus spp Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus

Ureaplasma spp Mycobacterium tuberculosis e Neisseria gonorrhoeae Sao

encontrados como microrganismos comensais no trato gemito-urinario

15

Corynebacterium spp Lactobacillus spp Staphylococcus spp Streptococcus spp

Neisseria spp nao patogemicas Mycoplasma spp Ureaplasma spp Gardnerella

vaginalis microrganismos entericos Acinetobacter spp Capnocytophaga spp

Enterococcus spp e bacterias anaer6bias

A bacteriuria assintomatica e definida pela presen~a de bacterias em algum

local do trato urinario na ausencia de sintomas Sua significancia clinica e

controversa tendo em vista que certes grupos de pacientes podem sofrer

consequeuromcias graves como por exemplo crian~as com refluxo vesicQureteral nas

quais a infecvao silenciosa pode causar dana renal e tambem gestantes nas quais

a progressao da infecCao pode causar dana ao feto bern como aumentar 0 risco de

pielonetrite na mae (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Cistite e definida como a infec9c3o presumivelmente limitada a bexiga pela

presen9a de sintomas caracteristicos (disuria urgencia OUfrequemcia) e ausencia de

sintomas sugestivos de inflamacZlo em Qutros locais do tratc urinario (CLARRIOGE


A sindrome uretral aguda tambem conhecida por sind rome piuria-disuria au

abacteriuria sintomatica e caracterizada por sintomas de ITU (disuria urgencia e

miccoes freqOentes) acompanhados de leucocituria e cultura de urina negativa au

com baixas contagens de bacterias Atualmente reconhece-se que 0 criteria de

contagem de colonias tradicional utilizado para diferenciar cistite bacteriana de

sindrome uretral aguda e controverso e que muitas mulheres disuricas com baixas

contagens de col6nias necessitam de tratamento para ITU bacteriana aguda

(CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998 HElLBERG 2003)

A sind rome uretral aguda pode ser causada por bacterias fastidiosas ou nao

usuais como Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealylicum Neisseria

16

gonorrhoeae Mycoplasma spp Mycobacterium spp Trichomonas spp au Candida

spp Outras causas incluem abscessos rena is obstrucao ureteral completa e

luberculose renal (HEllBERG 2003)

A inflamacao dos rins e pelves renais (pielonefrite) oeasiona sintomas de

dor ou sensibilidade envolvendo 0 f1anco frequentemente acompanhados par urna

resposta inflamat6ria sistemica incluindo febre calafrios indisposicao dar de

cabera e nauseas as quais naD acorrem em pacientes com cistite Em alguns

pacientes estas manifestaroes sistemicas ocorrem sem sinais au sintomas locais de

envolvimenlo renal condilao denominada de ITU febril (CLARRIDGE JOHNSON

PEZZlO 1998)

A cistite intersticial e urna inflamacao croniea e freqOentemente severa da

bexiga cuja causa e desconhecida Os sintomas primarios sao freqUelncia urgencia

e dor abdominal ou perineal e as culturas de urina sao raramente positivas Os

pacientes normalmente apresentam pequenas hemorragias (glomerulayoes) ou

ulceras na bexiga ahsectm de diminui9aO da capacidade urinaria e rela90es sexuais

dolorosas Muitos pacientes recebem urn diagn6stico prirnario de sind rome uretral

ale a descoberta do real diagn6slico (OSBORNE 2003)

Muitos pacientes com cistite intersticial tern urna hist6ria de ITU recorrente

Alguns autores teorizarn que a bacteria causa dora pode ser urna especie fastidiosa

ou presente ern pequeno numero e que a sua presen9a pode na~ produzir a cistite

intersticial mas ser responsavel p~r urna resposta inflamat6ria e imunol6gica

(BATRA1999)

A infeC9aO bacteriana da glandula prostatica (prostatite) pode ocorrer como

resultado de infeC9aO uretral ascendente par refluxo de urina infectada para as

ductos prostaticos via uretra posterior ou par via linfogenica ou hernatogenica A

17

prostatite bacteriana aguda promove urn abrupto inrdo de febre e sintomas

genitourinarios e constitucionais enquanto a croniea e urna enfermidade sutl

caracterizada por recidivas lTU recorrente e persistencia da bacteria na secre9ao

prostcitica mesma apas multiplos cursos de antibioticoterapia Urna terceira

sindrome a prostatite croniea idiopatica (inclui-se aqui a prostatite nao bacteriana e

a prostatodlnia) usualmente caracteriza-se par dor perineal persistente e sintomas

urol6gicos podendo ou nao estar associada a urn grande numero de celulas

inflamatorias na secre9ao prostatica e a urna bacteria cultivclvel laboratorialmente


A prostatite crOniea em homens com culturas negativas mas com

leucocitose na secrecao prosttltica (mais de 10 leuc6citos por campo em aumento de

1000X) e classificada como prostatite nao bacteriana e a doenca naqueles cujas

culturas sao negativas e que nao apresentam leucocitose na secreCao prostatica e

classificada como prostatodlnia (TANNER et al 1999)

o agente etiol6gico predominante nas prostatites bacterianas agudas e

cronicas e Escherichia coli seguido par especies de Proteus e Providencia e menos

cornu mente Klebsiefla spp Pseudomonas spp Serratia spp e Enterobacter spp

Estudos recentes demons tram que cepas de Escherichia coli causadoras de

prostatite expressam fatores de virulemcia similares as cepas causadoras de

pielonefrite Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus e outros

estafilococos coagulase negativos ocasionalmente podem causar prostatite assim

como algumas bacterias fastidiosas como por exemplo corinebacterias Gardnerella

vaginalis e Haemophilus influenza (LIPSKY 2003)

A prostatite cronica idiopatica (nao bacteriana) e uma condicao multi-

sintomatica de causa discutivel Etiologias propostas sao infeccoes par Chlamydia

18

trachomatis Mycoplasma hominis Ureapfasma urealyticum Trichomonas vaginalis

au agentes virais embora muitos estudos naD confirmem lais dados Tecnicas

microbiol6gicas especiais e tecnicas moleculares tern demonstrado em pacientes

com prostatite naD bacteriana colonizaf(80 prostatica com especies bacterianas de

baixa virulencia e tambem bacterias fastidiosas sugerindo etiologia infecciosa

(LIPSKY 2003)

Homens jovens com prostatite aguda podem ter baixas concentracoes de

bacterias na urina as quais nao sao reconhecidas como significantes e

possivelmente naD reportadas au entao podem ser infectados com microrganismos

fastidiosos como Gardnerella vaginais Quando traladas par insuficiente periodo de

tempo ou com um antibiotico inadequado que nao atinge urna concentracao

terapeutica adequada no tecido prostatico tais pacientes podem evoluir para uma

condi9ao de prostatite crOnica (MASKELL 1989)

A ITU e comum apos transplantes renais embora os riscos estejam sendo

diminuidos pelo uso de menores doses de imunossupressores e tambern pelo uso

profilatico de antibioticos Entre os fatores predisponentes pode-se citar infeccao

previa no rim do doador bern como alteracao do uroepitl~lio do receptor causada p~r

cateteres vesica is e stents ureterais Nos primeiros tr~s meses as ITU sao

geralmente assintomaticas e recidivantes ap6s esse perlodo sao menos freqOentes

e ha melhor resposta a antibi6ticos embora sejam comuns as complicacOes

urol6gicas como fistulas e obstrucoes Isquemia do orgao devido a dano arterial

pode promover ITU pela colonizacao bacteriana do tecido lesado usualmente por

bacterias comensais ou fastidiosas A erradicacao das infecc6es pode tomar-se

impossivel ate que 0 rim ou pelos menos 0 segmento prejudicado seja removido

(NABER et ai 2004)

19

Lactobacilos corinebacterias e alguns estreptococos fastidiosos podem ser

patogenos secundarios em ITU originalmente selecionados da microbiata uretral par

tratamento antibi6tico Tal situa~ao pade acorrer em pacientes que tenham recebido

agentes antibacterianos durante long05 periodos au antibioticoterapia aSSDciada a

urn periodo de cateterizayao A falha na deteqao laboratorial destas especies pade

resultar em tratamento antimicrobiano inadequada exacerbando 0 problema OU

ainda levar a investiga90es invasivas desnecessiuias (MASKELL 1989)

20

4 A ROTINA DA UROCULTURA NO LABORATORIO DE ANALISESCLiNICAS

o diagn6stico microbiol6gico de uma infeqao urinaria mesma baseando-se

na determinay80 de microrganismos em urn Hquido biologico normalmente esteril

apresenta dificuldades com relaCao a valoriz8gao dos resultados E sabido que

existem microrganismos naturalmente residentes na uretra regiao genital e perinea

que podem contaminar a urina acidentalmente somando-se a issa a a9ao da

temperatura que estimula a proliferar8o bacteriana Par outro lado as tecnicas de

coleta e cultivo de amastras devem ser direcionadas a pesquisa de microrganismos

pouco habituais as quais podem ser importantes em determinadas situaroes

(GOBERNADO ef al 2002)

A decisao de como uma amostra deve ser cultivada depende do metoda de

coleta e dos sinais e sintornas cllnicos do paciente informa~6es que deveriam ser

transmitidas ao laboratorio pelo medico Entretanto na maioria das vezes 0

laborat6rio recebe informa~6es incompletas ou incorretas que resultam na realiza~ao

de muito ou pouco trabalho com uma determinada amostra (CLARRIDGE


A classifica~ao de culturas de urina por tipos permite que 0 manejo das

amostras seja direcionado pela necessidade clinica e que 0 laborat6rio possa

escolher os meios de cultura e a quantidade de inoculo mais apropriada Com base

nos dad os cllnicos do paciente podem-se definir tres tipos de cultura de urina

retina inspeao e invesligaliva (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

As culturas de retina sao apropriadas para pacientes ambulatoriais e com

ITU nao complicadas As culturas de inspe~ao devem ser realizadas em pacientes

geriatricos e individuos que utilizam cateteres vesicais nos quais a caloniza~ao au

infec~ao por multiplos microrganismos e comum Culturas investigativas sao aquelas

21

direcionadas para diagn6sticos especificos microrganismos fastidiosos ou grupos

diferenciados de pacientes Devern ser realizadas nos casas de cultura previa

negativa de falha na terapia antimicrobiana au no case de suspeita de urn

uropat6geno naD usual E tambem apropriada a sua realiza980 quando ha

discrepimcia entre a apresentacao clinica do paciente au a coloracao de Gram e 0

resultado previa da cultura (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Os meios de cultura m~is utilizados para semeadura de urina sao as

seletivQs diferenciais como 0 meio de Teague (agar eosin a azul de metileno) e de

Mac Conkey associados ao agar sangue 0 meio de CLEO (agar cistina lactose

eletr61ito deficiente) e muito utilizado no Brasil e permite 0 crescimento de bacterias

gram-negativas e gram-positivas Tais meios auxiliam na identifica980 presuntiva da

bacteria atraves da colora98o colonial indicando a capacidade de fermenta980 da

lactose (ALBINI 2004)

Segundo Clarridge Johnson e Pezzlo (1998) culturas urinarias de rotina

devem ser realizadas semeando as amostras em agar sangue de carneiro 5 e em

agar Mac Conkey eu um meio seletive similar e incubando as placas por 18 a 24

horas a 35 - 37deg C em ar ambiente Ainda assim e meio de CLEO e preferido nos

laboratories brasileiros pela sua versatilidade Para microrganismos fastidiosos 0

agar chocolate deve ser utilizado em conjunto com agar CNA (Columbia-colistin a-

acido nalidixico) eagar MacConkey devendo-se utilizar a al93 calibrada de 001ml

alem da al9a 0001 ml As placas de CNA e agar chocolate devem ser incubadas em

5 CO2 por 48 horas

Para popula96es especificas com ITU cronicas ou anormalidades

anatomicas pode ser apropriada a cultura visando microrganismos anaerobios au de

cresci menta lento (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

22

Para popula90es nas quais as culturas polimicrobianas sao comuns 0 agar

CNA pade ser utilizado para demonstrar a presenca de enterococos Qutros cocos

gram-positives au leveduras presentes nas culturas mistas 0 agar CNA permite urn

born cresci menta de estreptococos corinebacterias e Gardnerela vaginalis e deve

ser incubado por 48 horas a 35 C (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Amostras obtidas par puncao suprapubica au de pacientes com suspeita de

sindrome uretral aguda devem ser semeadas com al98 calibrada de 001 ml a1em

da ala de 0001 ml em agar sangue (OPLUSTIL et al 2004) Contagens baixas ou

mesma multiplos tipos de microrganismos devem ser valorizados em tais cases

(KONEMAN 1997)

Corynebacterium ureafyticum e Qutras corinebacterias desenvolvem-se bem

em agar sangue de carneiro 5 au agar CNA mas sao mais bern visualizadas ap6s

incubaao de 48 horas (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

As calOnias de Gardnerella vaginalis sao fracamente visiveis em agar

sangue ap6s 24 haras de incuba~ao e recomenda-se a usa de agar CNA au HBT

(agar sangue tween bicamada) e incuba~aa par 48 haras em tensaa de C02


as tactabacilos podem ser isolados em meias de isotamento prima rio

utilizadas para urina como a meio de CLEO no entanto devem ser incubadas par 48

horas em atmosfera de CO (MASKELL 1989)

a resultada da cultura deve ser sempre carrelacianada com a leitura do

Gram Caso nao haja crescimento ap6s 18 a 24 horas de incuba~ao e na

microscapia tenha sido observada a presen~a de microrganismas au numero

eleva do de leuc6citas deve-se incubar as ptacas par mais 24 haras (OPLUSTIL et

al2004)

23

A piuMa esteril e urn achado importante que po de refletir usa de

antibioticoterapia outras doencas como neoplasias au calculos urinarios au

infeccoes com microrganismos que naD sao detectados par rnetodos rotineiros de

cultura (MIMS et aI 1995)

o conceito de bacteriuria significativa para 0 diagn6stico das ITU e

tradicionalmente baseado no criteria quantitativa estabelecido par Kass na decada

de 1950 permitindo a distincao entre colonizarao e infecrao A utilidade e a

consistemcia do criteria de contagem de colOnias superior OU igual a 105 par mililitro

tern sido validadas repetidamente par varios pesquisadores demonstrando que tal

criterio nilo pode ser aplicado a todos os pacientes (FRANZ HORL 1999)

A baixa especificidade da cultura quantitativa de jato medio se deve apossivel adilao de bacterias comensais a urina durante a coleta A baixa

sensibilidade dos resultados inferiores a 105 UFCml pode ser devida a excregao

intermitente de bacterias que pode ocorrer em determinados sitlos do trato urinario

bem como ao uso de meios de cultura que nao proporcionam 0 cresci menta de

todas as especies capazes de infectar 0 trato urinario (FAIRLEY BIRCH 1989)

Altas contagens de bacterias aer6bias sao encontradas em amostras de

urina de jato medio quando os microrganismos sao providos de 6timo substrato e de

ten sao de O2 relativamente alta Em algumas sltuagoes como infecgoes cronicas

prostatite infecgao das glandulas parauretrais em mulheres litiase infecciosa e

cicatrizes renais per pielonefrite croniea os mierorganismos podem nao se

multiplicar tao rapidamente e pertanto nao apresentarem contagens tao altas quanta

nas cistites agudas Os sitlos de infecgao abaixe da bexiga nao fornecem as

mesmas condigoes favoraveis de incubagao ahsectgtmdisso a velocidade do fluxo

24

urinario e a freqO~ncia de miccaosao fatores que influem nas contagens bacterianas

(MASKELL 1989)

Torna-se claro que considerar baixas contagens de pat6genos aero bios em

culturas puras como contaminaCao e incorreto e pode levar a erros de diagn6stico

pois infeccoes de grande signific~ncia cHniea pod em nao estar sendo detectadas t

igualmente importante nao considerar automaticamente urna alta contagem de

col6nias como infecy8o sem considerar as condicoes do paciente e da coleta 0 usa

de antibi6ticos em resposta a urna alta contagem bacteriana pode selecionar cepas

resistentes tornando mais dificil 0 tratamento de infecgoes posteriores verdadeiras

(MASKELL 1989)

Alguns procedimentos utilizados para 0 diagnostico das ITU sao

considerados inaceitaveis atualmente e nao devem ser realizados como cultura de

cateter de Foley cultura de urina em meios Hquidos cultura de sedimento urinario

pesquisa de anaer6bios como procedimento de rotina e em urina de jato media au

obtida par cateteriza9ao bem como cultura de urinas que tenham permanecido mais

de duas heras sem refrigeragao au canservagao (CLARRIDGE JOHNSON

PEZZLO1998)

41 COLETA E TRANS PORTE DE AMOSTRAS

A coleta e a trans porte inadequado da amostra podem levar a um resultado

de diffcil interpreta9aO Portanto a medida mais importante para realizar uma cultura

de urina e estabelecer rfgidos criterios de coleta e propiciar treinamento constante

para as profissionais envolvidos na realiza9aO da coleta (OPLUSTIL et al 2004)

Koneman et al (1997) recomendam que a paciente receba as instru90es de

coleta impressas ap6s receb~-Ias verbalmente Caso 0 paciente demonstre

inseguran9a au nao compreenda urn profissional treinado deve explicar novamente

25

passo a passo ou se passivel acompanhar pessoalmente a coleta (coleta

supervision ada)

Amostras de urina de jato media sao as amostras mais comumente

submetidas a cultura De preferencia deve ser colhida a primeira urina da manha

podendo ser aceitas urinas com pelo menos 2 heras de reten~ao Ap6s higiene da

regiao genital despreza-se 0 primeiro jato - 0 que auxilia a eliminacao dos

contaminantes da uretra inferior - e colhe-se 0 jato media em fraseD esteril

apropriado desprezando-se 0 final da mic9ilo (OPLUSTIL eJ al 2004) A higiene

genital deve ser realizada com agua e sabao naD anti-septico devendo ser as [abias

vaginais afastados e 0 prepucio retraido antes da miccao (GOBERNADO et 81

2002)

Alguns autores afirmam que mesma quando a coleta e meticutosamente

reatizada com a assist~ncia de um pro fissional treinado a urina apresenta-se

frequentemente contaminada (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Amostras urinarias de criancas obtidas com saco coletor devem ser colhidas

apos higiene da regiao genital e colocacao do saco coletor de forma asseptica

Troca-se 0 coletor a cada 45 minutos ou 1 h~ra repetindo-se a higiene e evitando-se

contaminacao fecal 0 coletor deve chegar fechado ao laborat6rio Tas amostras

freqOentemente sao contaminadas com microrganismos fecais promovendo

resultados falso-positivos portanto 0 maior significado clinico de amostras obtidas

com saco coletor e 0 resultado negativo (OPLUSTIL et a 2004) Culturas positivas

devem ser confirmadas por metodos de cateterizacao direta ou aspiracao

suprapubica (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Em pacientes com sanda vesical permanente pinca-se a canula do coletor

realiza-se desinfeccao da canula com alcool 70 e punciona-se com seringa e

26

agulha estereis colocando-se a amostra em frasee esteri Nunea se deve obter a

amostra do saco coletor de pacientes sand ados porque a multiplica9ao bacteriana

fornecera urn numero muito maior que aquele real mente presente no paciente

(OPLUSTIL et al 2004) Tambem nao se reeomenda deseoneetar 0 eateter do tubo

coletor sob risco de introduyao de microrganismos no sistema Sempre que passivel

tal coleta deve ser realizada ap6s troea do cateter pois urna microbiota que naD

corresponde a do paciente pade residir em cateteres antigos (CLARRIDGE


A punyao suprapubica e considerada a metoda padrao auro para coleta de

urina par representar a verdadeira bacteriuria vesical (CLARRIDGE JOHNSON

PEZZLO 1998) Calhe-se com seringa e agulha diretamente par pun9ao vesical Tal

procedimento evita problemas de contamina9ao uretral e e recomendado para

crian9as ate dois anos detec9ao de anaer6bios enos casos de repeti9ao de ex ames

com interpretaoes duvidosas (OPLUSTIL et al 2004) Pode tambem estar indieada

para homens de qualquer idade com fimose e em mulheres com bacteriurias de

repeti~o de proeedeneia duvidosa (GOBERNADO et al 2002)

A cateteriza9ao com finalidade unica de obten9ao de amostras somente

deve ser realizada em pacientes nos quais nao seja possivel a elimina9aO

espontanea de urina como doentes neurologicos au com problemas urol6gicos

obstrutivos Caso seja necessaria devern-se utilizar tecnicas rigorosas de assepsia

por causa do alto risco de introdu9ao de rnicrorganismos (KONEMAN et a 1997

GOBERNADO et a 2002)

Para a pesquisa de Mycobacterium tuberculosis tres amostras de urina da

manha devem ser coletadas em dias consecutivos as tecnicas de cultivo para

27

micobacterias naD permitem a cresci menta de outros agentes e portanto a coleta

nac necessita de assepsia rigorosa (MIMS et al 1995)

Caso naD seja passivel a processamento da amostra de urina em ate 2

haras apas a coleta a amostra deve ser refrigerada (2 a 80 C) e processada em ate

24 haras tempo maximo para manuten~ao da contagem bacteriana estavel 0 usc

do preservativo acido b6rico permite que a amostra permane98 a temperatura

ambiente (20 a 25 C) ate 24 horas antes de ser process ada (OPLUSTIL ef aI 2004

CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Sistemas de trans porte usanda acido b6rico podem ser metodos alternativQs

para coletas realizadas em casa au em locais distantes do laborat6ria e mostram-se

tao efetivos quanta a refrigeragao (KONEMAM ef ai 1997)

Oepois de coletada a amostra de urina deve ser encaminhada ao laboratorio

a mais rapido possivel e com todas as informayoes necessarias para degprocessamento Devem ser relatados 0 horario e 0 metodo da coleta 0 tempo de

reteny80 da urina 0 tipo de paciente (por exemplo urologico ou geriatrico) a idade

o sexo se 0 paciente tem recebido quantidades aumentadas de Ifquido

apresentay80 clinica (existencia de sintomas) resultados de urinalise (presen9a de

celulas inflamat6rias) e resultados antecedentes de cultura (CLARRIDGE


De maneira ideal as amostras devem ser coletadas antes do inicio da

terapia antimicrobiana Caso 0 paciente ja esteja recebendo ou tenha recebido

antibioticoterapia nas 48 horas antecedentes a realizay80 do exame esta

informay80 deve ser explicitada no formulario de requisiy80 do exame (MIMS et al

1995)

28

Recoletas devem ser solicitadas quando amostras nae refrigeradas forem

recebidas 2 horas ou mais ap6s a coleta au quando nac fcrem comunicados 0

horario e a forma de coleta No entanto nenhuma amostra deve ser desprezada

antes do cantata com 0 medico solicitante po is ela pade em alguns casas ser

insubstituivel (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Menos de 5 das urinas coretadas e transportadas adequadamente

apresentam multiplos microrganismos Exce~6es sao amostras de pacientes com

bexiga neurogemica au usa cranico de cateteres nos quais a bacteriuria

polimicrobiana pade ser detectada em 30 a 80 das culturas freqOentemente sem

infecao (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Segundo Koneman et al (1997) a acuracia do procedimento de coleta de

urina pode ser monitorada pela frequencia de exames com contagens entre 104 a 105

UFCml que nao deve exceder 5 a 10 se os procedimentos forem realizados

apropriadamente

42 A IMPORTANCIA DA COLORAltAo DE GRAM

Durante as ultimas decadas testes rapidos de triagem para bacteriuria foram

desenvolvidos com 0 propos ito de fornecer resultados mais rapid os e de eliminar a

necessidade de cultivar amostras negativas Entretanto sua utilizacao e limitada

principalmente pela incapacidade de detectar baixos niveis de bacteriuria e piuria


A coloracao de Gram da urina nao centrifugada e um dos metodos mais

rapidos seguros e baratos para estimar bacteriuria superior a 105 UFCml e

presenca de mais de 8 a 10 leucocitoslJl Homogeneiza-se muito bem a urina

coloca-se uma gota sobre lamina sem espalhar e deixa-se secar ao ar A lamina

deve ser fixada par calor au metanol (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998) A

29

presenca de uma ou mais celulas bacterianas per campo em aumento de 1000

vezes tern sensibilidade de 94 e especificidade de 90 em refletir uma contagem

de colOnias superior a 10 UFCml (KONEMAN ef al 1997)

Embora seja urn metoda barato de triagem a coloraC8o de Gram naD e

utilizada par muitos laborat6rios pelo consumo de tempo e baixa sensibilidade em

contagens inferiores a 105 UFCml Sugere-se a sua utilizacao como teste de triagem

apenas em pacientes com contagens de col6nias provavelmente altas

principalmente as assintomaticos e com suspeita de pielonefrite Alguns autores

relatam melhora da sensibilidade a nlveis acima de 104 UFCml com 0 usa de

citocentrifuga (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

A coloraCao de Gram do sedimento urinario em bora ainda utilizada por

muitos laboratorios e impropria pela baixa reprodutibilidade e dificuldade de

padronizacao e correlacao com os metodos de velocidade de excrecao de leucocitos

au contagem em camara (ALBINI 1994)

As informac6es fornecidas pela cOloracao de Gram sobre a morfologia do

microrganismo e caracteristicas na coloracao sao extremamente importantes para a

selecao inicial da terapia antimicrobiana enquanto se aguarda 0 informe definitivo

do resultado da cultura e do antibiograma (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO

1998)

~ imprescindivel a realizacao da coloracao de Gram para deteccao de

bacterias fastidiosas ou nao usuais Devido a dificuldade de desenvolvimento nos

meios utilizados para a deteccao de enterobacterias em alguns casos somente a

visualizacao microscopica indicarcfi a sua presenca (FRANZ HORL 1999)

A observacao microscopica da urina permite verificar a qualidade da amostra

especialmente em mulheres nas quais a contaminacao vaginal e frequente

30

produzindo resultados falso-positivos A presen~a de muitas celulas epiteliais e de

mais de urn tipo de microrganismo no Gram sugere contamina9aO da amostra em

decorrencia da coleta (OPLUSTIL et ai 2004)

Dutro aspecto importante da coloracao de Gram e a sua utilidade no

monitoramento das culturas podendo-se pelo seu resultado detectar erras tecnicos

e ate mesmo troca de amostras (ALBINI 2004)

31

5 BACTERIAS FASTIDIOSAS E INFECcAO DO TRATO URINARIO

Em 1989 Maskell citou a ocorrencia de bacterias fastidiosas como algumas

especies de estreptococos Gardnerela vaginalis Haemophilus influenzae

Corynebacterium spp e lactobacilos em infecgoes da bexiga e trato urinario superior

isoladas de amostras de urina obtidas par cateteriz8gao aspiragao supra-pubica e

tarn bam de amostras de tecido obtidas per bi6psia vesical Relatou tambem a

preseng8 de tais bacterias na urina de gestantes assintomaticas com mais

freqOencia do que em nao-gestantes e que as gestantes apresentando bacteriuria

posteriormente desenvolviam sintomas com mais freqoencia do que as que nao

apresentavam bacterias na urina

Fairley e Birch (1989) realizaram um importante estudo demonstrando que

pacientes com sintomas de infec~ao do trato urinario apresentando resultados

negativos em culturas de rotina podem abrigar bacterias fastidiosas ou baixas

contagens de uropat6genos convencionais na bexiga Os pacientes incluidos no

estudo foram os que apresentaram resultados inconclusivos em culturas previas de

jato medio como desenvolvimento inferior a 105 UFCml de um pat6geno

convencional ou a desenvolvimento superior a 102 UFCml de uma bacteria

fastidiosa Foram avaiiadas urinas obtidas por aspirayao suprapubica de 1817

mulheres e 300 homens cultivadas para uropat6genos convencionais e bacterias

fastidiosas utilizando in6culo que proporcionou resultados entre 101 e 107 UFCml A

freqOencia de isolamentos esta representada na tabela 1

32

TABELA 1 - FREQUENCIA DE BACTERIURIA EM 2117 PACIENTES(AMOSTRAS OBTIDAS POR PUNCAO SUPRAPUBICA) -1989

Uropat6-Culturas positivas $omente $omente especies genos

(n = 597) uropat6genos fastidiosas conven-convencionais (n = 366) cionais

n = 170 eespeci-

Pacientes Unica Multiplas Unica Multiplas Unica Multiplas esespecie especies especie especies especie especies faslidio-

sasMulheres (n = 1817) 370 191 148 5 222 125 61Homens (n = 300) 36 0 17 0 19 0 0

FONTE The Royal Melbourne Hospital

Vinte e aito especies microbianas foram isoladas no trabalho em questao

sendo Ureaplasma urealylicum Gardnerella vaginalis Escherichia coli Mycoplasma

hominis e Staphylococcus epidermidis as especies mais isoladas Quinhentas e

oitenta e uma (70) das 830 cepas isoladas pertenciam a especies fastidiosas -

Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis - que nao sao

recuperadas em meies de cultura canvencianais Gardnerella vaginais fai mais

freqUente em mulheres enquanto Ureaplasma urealyticum nao apresentou diferen9a

estatisticamente significativa entre os sexas Treze esptkies fcram isoladas em

apenas uma ou duas ocasioes entre elas Streptococcus equi Streptococcus

equisimifis Streptococcus sanguis Morganella morgan Klebsiella oxytoca

Peptococcus anaerobius Proteus vulgaris Enterobacter aerogenes Salmonella

enteritidis Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Haemophilus

parainfluenzae e Haemophilus parahaemofyticus Anaer6bios estritos foram isolados

de apenas sete dos 597 pacientes (FAIRLEY BIRCH 1989)

Culturas polimicrobianas foram obtidas em urn teno das pacientes do sexo

feminino e nao foram verificadas no sexe masculino A freqOencia de uropat6genos

cenvencienais e fastidiesos encontra-se na tabela 2

33

TABELA 2 - FREQU~NCIA DE UROPATOGENOS CONVENCIONAISE BACTERIAS FASTIDIOSAS EM 191 PACIENTES DO SEXOFEMININO COM BACTERIURIA POLMICROBIANA - 1989

Numero de Somente Samente especies Especiesespecies (numera uropat6genos fastidiosas convencionais e

de pacientes) convencionais fastidiosasOois (153) 9 99 45Tres (34) 0 17 17Quatro (4) 0 1 3

FONTE The Royal Melboume Hospital

Ureaplasmas au Gardnerella vaginalis fcram recuperados em 179 das 191

mulheres com infecgao polimicrobiana estando presentes concomitantemente em

100 das 191 amostras sugerindo urna passivel relacc3osimbi6tica Uropat6genos

convencionais fcram isolados em pouco mais de 33 das mulheres na maiaria dos

casas acompanhados por bacterias fastidiosas indicando que infeccoes

polimicrobianas usualmente envolvem bacterias fastidiosas (FAIRLEY BIRCH

1989)

A contagem de col6nias excedeu 105 UFCml apenas na minoria dos

pacientes portanto a bacteriuria nao seria detectada em muitos individuos caso 0

valor de ponto de corte tradicional tivesse sido utilizado Os resultados tambem

mostraram que baixas contagens bacterianas podem acontecer com qualquer uma

das especies bacterianas isoladas embora tenham sido mais freqoentes para

Ureaplasma urealytieum e Mycoplasma hominis Cento e setenta e quatro (21)

isolados apresentaram contagens inferiores a 103 UFCml sendo 138 (84)

pertencentes a especies fastidiosas (FAIRLEY BIRCH 1989)

Franz e HOrl (1999) citaram a ocorrencia de HaemophiJus influenzae e

Haemophifus parainfluenzae pneumococos Campyobaeter Legionella

pneumophila Salmonella spp Shigella spp Corynebacterium grupo 02

34

Mycobacterium tuberculosis micobacterias atipicas e fungos como causadores

ocasionais de ITU

Domann et al (2003) realizaram estudo em amostras do trato urinario de

transplantados renais utilizando tecnicas moleculares baseadas em 168 rRNA peR

e cromatografla liquida de alta performance (DHPLC) Foi avaliada a aplicaaD do

metoda em 109 amostras e observou-se 100 de correlacao para amostras cultura-

positivas Para as amostras cultura-negativas a DHPLC permitiu a deteccao de

uropat6genos previa mente conhecidos como Corynebacterium urealyticum e

Gardnerella vaginalis mas tambem agentes nao usuais como AnaerocDCCUs

laclolyticus Bacteroides vufgatus Diaisler invisus Fusobacterium nuceaturn

Lactobacillus iners Leptotrichia amnionii Prevotella buccalis Prevotella ruminicola

Rahnella aquatilis e Streptococcus intermedius detectados como unicos pat6genos

ou como agentes de infecyoes polimicrobianas Uma vez que as ITU sao

freqGentemente associadas com inicio precoce de rejeiyBo cronica em

transplantados renais e conveniente a pesquisa de agentes patogenicos

oportunistas e nao usuais para 0 correto direcionamento do tratamento

antimicrobiano

Quatro casos de ITU com bacteremia por Methylobacterium spp em

pacientes do sexo feminino imunocompetentes foram reportados por Lee Tang e Uu

(2004) Todas as pacientes tiveram hemoculturas positivas para Methylobacterlum

spp e suas culturas de urina foram negativas ou positivas para Escherichia coli com

crescimento concomitante de outro bacHo gram-negativ~ em baixa contagem que foi

ignorado Foram realizados experimentos especiais com os isolados indicando que

de acordo com os procedimentos padrao para culturas de urina com 24 horas de

incubayao a 35degC as colonias de Methylobacterium spp nao sao visualizadas e 0

35

pequeno numero de col6nias observado ap6s incuba~ao adicional de 24 heras a

temperatura ambiente apenas sugere ser a especie urn contaminante

Particularmente quando especies de Methyfobacterium estao presentes

concomitantemente com Escherichia coli ocorre supressao do cresci menta de

Methylobacterium spp tornando impassivel a sua deteccao 0 estudo conclui que a

falta de relatos de casas de ITU por Methylobacterium spp deve-se a impossibilidade

de detec~ao da especie por metodos padrao de cultura de urina au ainda porque a

baixa virulelncia da bacteria pode produzir ITU autolimitadas au talvez muitas vezes

curadas com as antibi6tico5 normalmente utilizados As especies estudadas fcram

variavelmente resistentes as cefalosporinas acido nalidixico nitrofurantoina e

sulfametoxazol-trimetoprim e 100 suscetiveis a ciprofloxacin imipenem e

aminoglicosideos

51 Corynebacterium spp

Corynebaclerium urealylicum pode ser uma importante embora rara causa

de ITU variando a freqOencia de isolamentos significativos de zero a 35 em

popularoes nao selecionadas A bacteriuria por Corynebacterium urealyticum ocorre

em pacientes hospitalizados per longos perledes severamente

imunocomprometidos urologicamente manipulados ou idosos Tal microrganismo

tam bern tern sido associado com pielonefrite e pode desaparecer espontaneamente

da urina mesmo sem antibioticoterapia (CLARRIDGE JOHNSON PEZZLO 1998)

Corynebacterium glucuroneyticum tambem chamado Corynebacterium

seminae tern side iselade de semen e trate g~nite-urinarie masculine e pede causar

prostatite ou uretrite Corynebacterium pseudogenitalium (CDC grupo F1) tambem

tern sido reconhecido como pat6gene do trato urinario (CLARRIDGE JOHNSON

PEZZLO 1998)

36

Foi relatado por Soriano e Ponte (1992) um caso de cistite de incrusta~ao

causado por urn corineforme identificado como CDC grupo F1 0 paciente havia

sofrido ITU previas persistentes causadas por Corynebacterium ureayticum (CDC

grupo 02) A cura bacteriol6gica foi alcan=ada apes urn mes de tratamento com

amoxicilina e acido acetohidroxamico

Meria at al (1998) realizaram levantamento bibliografico entre as anos de

1985 a 1997 sabre casas de cistite e pielite de incrustacao Foi constatado a

aumento progressive no numero de cases especialmente em pacientes

imunodeprimidos e particularmente em transplantados renais Tais inflamacoes

cr6nicas estao associadas com incrustac6es da mucosa causadas por bacterias

produtoras de urease tendo sido as mais freqOentes especies de Corynebacterium

grupo 02 A presenCa de urina alcalina contendo abundantes debris mucopurulentos

calcificados e alta mente sugestiva e pode auxiliar no diagnostico clinico A

demonstracao da bacteria envolvida requer culturas prolongadas em meios de

cultura enriquecidos 0 diagnostico precoce pode evitar falhas de tratamento e uma

possivel rejeicao do orgao transplantado

Em estudo realizado par Riegel et al (1995) corineformes em quantidades

significativas (104a 105 UFCml) foram isolados em amostras de semen uretra urina

e sangue de homens inferteis com diagn6stico de prostatite As analises genomicas

realizadas demonstraram ser as cepas pertencentes a uma mesma especie dentro

do genero Corynebacterium As 12 amostras mostraram padroes bioquimicos

simi lares entre elas born crescimento em agar sangue de carneiro em contraste com

crescimento pobre no mesmo meio suplementado com Tween 80 1 teste de

CAMP positivo fermentacao de glicose sacarose e presenCa de beta-glucuronidase

Tais caracteristicas permitiram a distincao destas cepas dos outros membros do

37

genera e 0 nome proposto foi Corynebacterium seminae Embera organismos

difter6ides pass am fazer parte da microbiota uretral a presenCa de contagens

significativas destas especies no semen sugere urna implica~ao infecciosa

particularmente na prostatite

Estudo molecular filogenetico baseado em 16S rRNA peR realizado em

pacientes com prostatite croniea demonstrou sinais bacterian05 em 65 dos

pacientes estudados Foi constatada a ocorreuromcia de um amplo espectro de

especies bacterianas no fluido prostatico dos pacientes incluindo Corynebacterium

Staphylococcus PepiosfreptococGUS Streptococcus e Escherichia Especies do

genera Corynebacterium foram encontradas em maior proponao incluindo especies

ainda nae descritas e n~o presentes nas amostras de controle sugerindo que

possam ter um papel na doen~a au que sejam conseqOemcia da mesma 0 estudo

mostreu ainda que os microrganismos associ ados com prestatite geralmente

ocorrem em comunidades microbianas distintas daquelas encontradas em liquidos

prostaticos normais (TANNER ot al 1999)

Segundo Domingue e Hellstrom (1998) a observaltio microsc6pica

cuidadosa de amostras de secre~~o prostatica bern como a inocula~~o em meios

enriquecidos sao essenciais para a isolamento de corineformes Foi realizado estudo

em uma amostra de secre~ao prostatica na qual a colora~ao de Gram apresentou

cocobacilos gram Itlbeis pleom6rficos que nao se desenvolveram em meios de rotina

incubados por 72 horas a 35degC Houve desenvolvimento em meio de cultura

enriquecido com extrato de leveduras e sora de cavalo e incubado no minimo 72

horas em atmosfera de 5 de CO2 a 35degC A secregao inoculada em caldo triptose

demonstrou a presen~a de bacilos gram-varitlveis (microscopicamente) e quando

repicada produziu bacilos de crescimento lento em meios de retina e enriquecidos

38

(incubados aerobicamente anaerobicamente ou sob tensao de CO2 par 72 haras)

Corineformes ocultos pod em ser agentes etiol6gicos da prostatite idiopatica croniea

que sao frequentemente perdidos au nao percebidos em procedimentos

bacteriol6gicos de rotina

52 Gardnerella vaginais

o significado de Gardnerela vaginais em urina e controverso pois a

principal associacao patogElnica desta bacteria e com a vaginose na mulher Embora

baixas contagens na urina parecam refletir a micro biota da uretra masculina ou

feminina contagens aeima de 10000 UFCml ja fcram associadas com bacteriuria

sintomatica ITU recorrente cistite na mulher uretrite e prostatite no homem

Entretanto me sma quando ern altas contagens freqOentemente nao ha resposta

leucocitaria Gardnerela vaginalis e encantrada mais freqOentemente em mulheres e

pacientes com doena renal e ap6s instrumentaao (CLARRIDGE JOHNSON

PEZZLO 1998)

Estuda realizado par Agarwal e Dixon (2001) investigau a passivel papel de

Gardnerella vaginalis na cistite intersticial usando metodos maleculares para

garantir a recuperaCao do microrganismo mesmo em baixas contagens Nenhuma

das trinta e tres amastras de bi6psias de bexiga de pacientes com cistite intersticial

foram positivas para Gardnerella vaginais a que embora nao exclua seu

envalvimenta na cistite intersticial diminui esta probabilidade

Ginestre Perez et al (2001) realizaram estudo de mil trezentas e setenta

amostras de jato media de urina de pacientes com sintomas de ITU Gardnerella

vaginalis cujo papel patagenica no trato urinario e discutivel ocupou a segundo

lugar em freqOencia etiologica (1763) ficando atras somente de Escherichia coli

(5210) e superando microrganismos cansiderados uropat6genas classicos como

39

Proteus mirabifis (763) Klebsiella pneumoniae (684) e Pseudomonas

aeruginosa (368) Embera a presen~a de Gardnerella vaginais em amostras de

jato media urinario possa indicar contaminayao vaginal todos as cultivos positivos

para esta bacteria apresentavam contagens superiores a 100000 UFCml e

provinham de pacientes sintomaticos representando urna alta probabilidade de

infec~ao urinaria verdadeira


Especies patogenicas como Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum

ocorrem freqOentemente como colonizantes do trato urogenital inferior de homens e

mulheres saudaveis A ocorrencia de infec~ao esta provavelmente relacionada a

imunossupressao obstru~ao ou procedimentos previos de instrumental)ao no trato

urinario Ureaplasma urealyticum tern sido encontrado em calculos urinarios de

pacientes com liHase infecciosa sugerindo uma possivel associal)ao causal

Mycoplasma hominis tern sido isolado do trato urinario superior em pacientes com

sintomas de pielonefrite aguda FreqOentemente ha resposta imunol6gica especifica

(MURRAY 1999)

Foi pesquisada a presen9a de Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma

hominis em amostras de jato medio de 314 mulheres e 52 homens sintomaticos do

trata urinltilria Ureaplasma urealyticum fai isalada em 54 (171) das mulheres e 8

(154) dos hom ens e Mycoplasma hominis foi isolado em 12 (38) das mulheres

e 4 (77) dos homens Ureaplasma urealyOcum foi superado apenas par

Escherichia coli e Gardnerella vaginalis em ambos grupas 366 e 254

respectivamente no sexo feminina e 585 e 308 no masculino Demonstrou-se

partanto que a bacteriuria par ureaplasmas e relativamente co mum porem nao e

40

detectada por metodos convencionais de cultura de urina (AVILES ZARAGOZA

1998)

A significancia de micoplasmas em amostras de jato medic urinario e de

dificil determinacao devido a provavel contaminacao da amostra par

microrganismos colonizantes da vagina e uretra distal Entretanto estudos

realizados em amostras de aspirado suprapubico em gestantes demons tram que 0

desenvolvimento de pre-eclampsia e tres vezes mais prov3vel em mulheres

apresentando culturas positivas para ureaplasmas no inicio da gestacao do que em

mulheres com culturas negativas no mesmo periodo (KONEMAN ef a 1997)

54 Haemophilus spp

Existem varios estudos relacionando Haemophifus influenzae e Haemophilus

parainfluenzae a ITU embora sua freqOencia e significancia nae tenham sido

confirmadas Alguns pesquisadores sugerem a inclusao de agar chocolate em

culturas de urina de crian~as por causa da associa~ao de Haemophilus influenzae e

Haemophifus parainfluenzae com outras infec~6es nesta faixa etaria (CLARRIDGE


Maskell (1989) citou a ocorrencia de certas bacterias fastidiosas em sftios do

trato urinflrio abaixe da bexiga como par exemple em cases de prostatite por

Haemophilus influenzae

55 Lactobacillus spp

Em estudo realizado em pacientes do sexe feminine com sind rome uretral

aguda demonstrou-se uma alta freqOencia de isolamentos de lactobacilos Durante

dois anos amastras de jato medic de tais pacientes foram cultivadas observando-se

a principio alta concentracao de lactobacilos principalmente nas pacientes

sintomaticas Ao final do estudo durante 0 qual foi impedido 0 usa de antibi6ticos os

41

lactobacilos desapareceram da urina de muitas mulheres as quais tornaram-se

assintomaticas Os autores concluiram que as sintomas da sindrome uretra podem

ser devidos a multiplica~ao desproporcional de lactobacilos na uretra distal como

resultado de antibioticoterapia frequentemente administrada em cursos prolongados

para resolurao dos sintomas urinarios Lactobacilos tambem tern sido relatados em

amostras de urina obtidas diretamente da bexiga e de amostras de tecido obtidas

par bi6psia vesical bern como ocasionalmente isolados em urinas de mulheres

idosas com sintomas urinarios (MASKELL 1989)

56 COCOS GRAM-POSITIVOS

Microrganismos dos generos Lactococcus Gemella Aerococcus e

Globicatella embora possam estar presentes como contaminantes em culturas de

material clinico tern sido isolados como patogenos oportunistas ern urina e outras

amostras de pacientes imunocomprometidos Esforyos para identifica-Ios devem ser

realizados quando os isolados forem clinicamente significantes isto e isolados

repetidamente ou em cultura pura Devido a semelhanya com outros cocos gram-

positivos isolados com mais freq04sectncia como estreptococos enterococos e

estafilococos possivelmente sao confundidos com especies destes generos

(MURRAY 1999)

Golapachar et al (2004) relata ram um caso de infec9ao do trato urinario com

bacteremia causa do por Aerococcus viridans em um homem de 87 anos residente

em uma cUnica de repouso A cultura de urina apresentau crescimenta de 105

UFCml de Aerococcus viridans e a hemocultura fai positiva para a mesmo

microrganismo Os testes bioqulmicos que leva ram a identificayao do

microrganismo faram reayoes negativas de catalase e LAP (Ieucina aminopeptidase)

e reaDes positivas para PYR (L-pyrrolidonyl-beta-naphtylamina) fermentaao de

42

trehalose e manese resistencia a optoquina crescimento em agar bile esculina 40

e cresci menta em cloreto de s6die 65 As especies de Aerococcus sao anaer6bias

facultativas a maioria catalase negativa com tendemcia a formaCao de tetrades na

morfologia microsc6pica PYR positivo e LAP negativ~ a que as diferencia de

enterococos e estreptococos

A escassa documentacao a respeito de infecyoes humanas por Aerocccus

sp deve-se provavelmente a sua similaridade microbiol6gica aos estreptococos alfa-

hemoliticos e enterococos e possiveis erras na interpretacao laboratorial de

amostras clinicas No casa acima descrito a laborat6rio de microbiologia nao pade

reaHzar a antibiograma devido a natureza fastidiosa da bacteria mas houve sucesso

terapeutico ap6s administray8o intravenosa de levofloxacin (GOLAPACHAR et al

2004)

Um caso de pielonefrite e urossepsis por Streptococcus pneumoniae foi

relatado em urn hornem de 82 anos com hist6ria clinica de leucemia linf6ide cronica

e diabetes mellitus Exames radiograficos abdominais e tomografia computadorizada

mostraram uma imagem indicativa de extensa pielonefrite no rim esquerdo sem

nenhum outro foco de infecc8o 0 abscesso renal foi tratado por drenagem

transuretral e 0 material purulento obtido foi cultivado assim como materiais de

orofaringe escarro e sangue Esearro e orofaringe revelaram apenas mierobiota

normal do trato respirat6rio enquanto 0 material drenado e as hemoculturas

demonstraram microseopicamente cocos gram-positiv~s aos pares e em eadeias

alguns dos quais eram lanceolados havendo bom crescimento em agar sangue de

carneiro e agar chocolate a 37degC As col6nias eram fracamente alfa-hemoliticas no

agar sangue e nao muc6ides catalase-negativas e sensiveis a optoquina Testes de

aglutinac8o sorologiea de ambos materiais confirmaram a identificac8o e testes

43

moleculares demonstraram ser as dois isolados identicas Apesar da terapia

antimicrobiana a paciente desenvolveu coagula98o intravascular disseminada e

sofreu uma parada cardiaca sendo que 0 quadro foi revertido mas tornau-se

necessaria a nefrotomia para eliminar a foco da infeccao Em contraste a estud05

anteriores a paciente descrito apresentou um verdadeiro casa de pielonefrite

abscesso renal e urossepsis causados par Streptococcus pneumoniae A presenca

de doencas como leucemia linf6ide crOniea e diabetes mellitus fcram 5uficientes para

causar um certa grau de imunossupressao e predispor a paciente a infeccao par

Streptococcus pneumoniae mesma sem hist6ria antecedente de infecC8o

pneumoc6cica trauma ou interven9ao cirurgica (DUFKE KUNZE-KRONAWITIER

SCHUBERT2004)

57 BACT~RIAS ANAER6BIAS

Tern sido descritos casas de infec90es do trato urinario par bacterias

anaer6bias com as mais diverses tipos de apresenta90es clinicas entre processes

crenicos e agudos As bacterias recuperadas sao bacilos gram negativQs incluindo

Bacteroides fragifis Prevotella sp e Porphyromonas sp Clostridium sp cocos

gram-positiv~s e Actinomyces sp Em muitos casas sao recuperadas em culturas

mistas com coliformes e estreptococos (BROOK 2004)

58 OUTRAS BACT~RIAS FASTIDIOSAS

Foi descrita par Greub e Raoult (2002) uma nova especie bacteriana

Actinobaculum massiliae recuperada da urina de uma mulher de 81 anos com ITU

cr6nica Os estudos fenotipicos genotfpicos e filogeneticos realizados mostraram

ser 0 isolado urna nova especie ainda nao recanhecida dentro do genera

Actinobaculum e foi proposta a denominacao Actinobaculum massiliae A mesma

cepa faj isolada tres vezes num perlodo de sete meses mesmo apes tratamento

44

com amoxicilina sulfametoxazol~trimetoprim e rifampicina Devida ao fata do

microrganismo nao ser isolado em procedimentos laboratoriais de rotina uma ITU

devido a Actinobaculum massiliae pade ser mal diagnosticada Alem disso as

col6nias apresentam heterogeneidade morfol6gica ap6s cinco dias de incubacao

podendo levar a uma errOnea interpretaC(ao de contaminacao com duas especies de

badlas gram~positivos 0 usa de agar sangue de carneiro e incubacao prolongada

motivado pela presenca de 106 leuc6cit05 per ml na urina da paciente permitiu a

desenvolvimento da cepa Houve cura ap6s tratamento com doxiciclina (GREUB

RAOUL T 2002)

Em estudo clinico e microbiol6gico de mulheres com sindrome uretral -

excluindo pacientes com cistite bacteriana - 41 pacientes foram comparadas com 42

pacientes controle Nao foi encontrada diferenca entre pacientes e con troles em

incid~ncia de Chlamydia trachomatis e outros microrganismos de transmiss3o

sexual 0 numero de lactobacilos e outros microrganismos fastidiosos bem como a

numero de leucocitos na urina nao apresentaram diferenca entre pacientes com

sintomas leves e intensos ou entre pacientes e controles Os auto res sustentam a

hipotese da sindrome uretral nao ser causada por infecrao bacteriana ou clamidial

(GILLESPIE et al 1989)

45

6 CONCLUSAO UMA REFLExAO

E indiscutivel a importo1ncia para a laborat6rio de requisicoes de exame

completas com informayoes sabre suspeita clinica existencia de sintomas

anormalidades do trata urinario e condhoes imunol6gicas do paciente Embora

tradicionalmente a maiaria dos medicos nao fornega muitas informacoes sabre 0

paciente ao laborat6rio a microbiologista pede incentivar a criacao de urn canal de

comunicacao quando observar a necessidade de informagoes sobre determinado

paciente

Exames anteriores do paciente sempre que disponiveis devem ser

consultados e comparados pois informacoes sabre infecc6es recorrentes au

recidivantes especies bacterianas envolvidas au presen9a de piuria esteril sao

importantes para direcionar a pesquisa para agentes fastidiosos

o metoda de coleta e as condi~6es de transporte da urina deterrninam a

qualidade da amostra e a quao relevantes serao as microrganismos nela

encontrados Considerando-se que urna bacteria normalmente considerada como

contarninante introduzida durante a coleta pode ser em alguns casos patogenica ou

ainda que uma especie fastidiosa patogenica de crescimento lento pode ter seu

crescimento inibido par uma contaminante de crescimenta mais rapido a coleta

adequada torna-se urn fator de suma importancia para a detec~ao de especies

fastidiosas em urina

Como ja discutida torna-se indispensavel a realiza~ao da calora~ao de

Gram em amostras de urina pOis alem de ser urn teste de triagem rapida e barato

para bacteriuria acima de 105 UFCml pode ser 0 unica indicativa da presen~a de

urna especie fastidiosa

46

A comunica~ao entre a microbiologista e a medico pode determinar nao 56 a

sucesso do diagn6stico e do tratamento como a viabilidade economica da pesquisa

de bacterias fastidiosas para 0 laborat6rio urna vez que direciona as esforyos

laboratoriais aos pacientes que realmente necessitam evitando 9a5t05

desnecessarios

Bacte-rias fastidiosas podem nao responder ao tratamento antibi6tico para

pat6genos convencionais do trato urinario portanto a pesquisa precocemente

direcionada para tais agentes pode melhorar 0 progn6stico das ITU evitando a

administracao de antibioticos inadequados au desnecessarios

Como observado nos diversos casas reiatados bacterias fastidiosas

ocorrem em cenaries clinicos especificos 0 entendimento do processo da doen=a e

as condi=oes do paciente pod em ajudar muito 0 laboratorio no esfor=o para

recuperar a bacteria do material clinico

47

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53

SUMARIO

LIST A DE TABELAS 5

RESUMO 6

1 INTRODUCAO 7

2 CONSIDERACDES SOBRE MICRORGANISMOS FASTIDIOSOS 9

3 PATOGENESE DAS INFECCDES DO TRATO URINARIO 11

31 SINDROMES CLiNICAS 13

4 A ROTINA DA UROCUL TURA NO LABORAT6RI0 DE ANALISES CLiNICAS 20

41 COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS

42 A IMPORTANCIA DA COLORA9AO DE GRAM

24

28

5 BACTERIAS FASTIDIOSAS E INFECCAO DO TRATO URINARIO 31

51 Corynebacterium spp 35

52 Gardnerella vaginalis 38


54 Haemophilus spp

39

40

55 Lactobacillusspp 40

56 COCOS GRAMmiddotPOSITIVOS 41

57 BACTERIAS ANAEROBIAS 43

58 OUTRAS BACTERIAS FASTIDIOSAS 43

6 CONCLUSAO UMA REFLExAO 45

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 47

RESUMO


1 INTRODUltAO


























trato urinario
























10












II













(MIMS et a 1995)













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al1997)













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PEZZlO 1998)












(BATRA1999)




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(LIPSKY 2003)



















(NABER et ai 2004)

19








20


























21






















5 CO2 por 48 horas




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(KONEMAN 1997)















al2004)

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(MASKELL 1989)








(MASKELL 1989)







PEZZLO1998)









25


supervision ada)









2002)















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27























1995)

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apropriadamente












29



















1998)







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32




n = 170 eespeci-





















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1989)












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ocasionais de ITU















antimicrobiano









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aminoglicosideos













PEZZLO 1998)

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PEZZLO 1998)












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(MURRAY 1999)









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54 Haemophilus spp
















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SCHUBERT2004)















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RAOUL T 2002)










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paciente

















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desnecessarios









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mar2005



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226-231 fev 1989









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evI848681301-949856032190011-1 Acesso em 21 abr 2005





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RESUMO


1 INTRODUltAO


























trato urinario
























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(MIMS et a 1995)













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5 CO2 por 48 horas




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(MASKELL 1989)








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trato urinario
























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supervision ada)









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apropriadamente












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