HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA

RESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA

Anestesia en la embarazada para cirugía no obstétrica

Dra.Irkania D. Tejada Burgos R3 Dr. Eliezer Peralta H Asesor

INTRODUCCION

Durante el embarazo, la paciente puede requerir una cirugía de tipo no obstétrico para el tratamiento de alguna patología agregada a su estado gestante. Se ha reportado que entre 0.75 a 2.2%, de las embarazadas son sometidas a cirugía no obstétrica.

Los procedimiento quirúrgico pueden estar relacionados directamente con la gestación así como indirectamente.

El manejo anestésico de esta situación constituye un reto para el anestesiólogo, ya que es responsable de dos vidas al mismo tiempo, la madre y el feto, y además se enfrenta a una respuesta alterada a fármacos y técnicas de anestesia, ocasionada por cambios fisiológicos del embarazo.

La embarazada tiene grandes preocupaciones en este escenario, éstas en su mayor parte no están derivadas de la cirugía que se le realizará, sino más bien del procedimiento anestésico, las más comunes son:

1-posibilidad de que los fármacos que se administran en la anestesia puedan causar en el feto anomalías congénitas. 2-Alteraciones en la evolución del embarazo, causando aborto o parto pretérmino.

Por lo que se refiere al obstetra su pensamiento está enfocado a decidir cuál es el mejor momento para efectuar la cirugía.

Hay que posponer todas las intervenciones electivas hasta las 6 semanas después del parto solo se deben practicar cirugía si existe riesgo para la madre-feto.

Intervenciones Quirúrgicas mas frecuente Realizada Durante cada Trimestre

Tipo de Intervención

1 trimestre% 2 trimestre% 3 trimestre%

SNC 6,7 5,4 5,6Oído, nariz, garganta

7,6 6,4 9,5

Abdominal 19,9 30,1 22,6Genito urinaria-Ginecologica

10.6 23,3 24,3

Laparoscópica 34.1 1,5 5,6Ortopédica 8,9 11 8,6Endoscopia 3,6 11 4,1

Procedimientos abdominales más frecuentes son:

-Apendicetomías, -Colecistectomías y -Cirugía anexial . Otros procesos quirúrgicos menos frecuentes, pero más problemáticos, son: -La neurocirugía-La cirugía cardiaca -La cirugía fetal.Además, están los tratamientos de fracturas u otras intervenciones por traumatismo.

Los riesgos de la cirugía durante el embarazo

Derivan de: Los cambios fisiológicos. • Los posibles efectos desfavorables de los medicamentos anestésicos. • La edad gestacional.• El tipo, duración y sitio de la cirugía. • La técnica anestésica.• El estado general de la paciente.

Existen factores maternos-fetales que el anestesiólogo debe tener en cuenta para

ofrecer mayor margen de seguridad a este binomio.

Factores Maternos

El embarazo induce cambios fisiológicos en la gestante, los cuales deben ser considerados durante la anestesia y la cirugía. La mayoría de estas adaptaciones se deben a los cambios hormonales producidos durante el primer trimestre .

El aumento de demandas metabólicas y niveles sanguíneos de algunas hormonas en la paciente, el crecimiento del útero y los cambios hemodinámicos , son señalados como las principales causas de las alteraciones en la fisiología de la paciente embarazada , que se inician desde el primer trimestre del embarazo ,alcanzando su máximo efecto al término del mismo.

GASTO CARDIACO 40%

VOLÚMEN CARDIACO

FRECUENCIA CARDIACA

SISTEMACARDIOVASCULAR

PRESION ARTERIAL

SISTEMA CARDIOVASCULAR

El crecimiento del útero, ocasiona compresión de la vena cava inferior y de la aorta abdominal cuando la madre toma la posición supina, esto disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco entre 25 y 30%, causando hipotensión arterial materna.

SISTEMACARDIOVASCULAR

COMPRESIÓN AORTO CAVACompresión de la cava 13ª semanaCompresión aorto cava significativa 20ª semana

POSICIÓN LATERAL TOTALDESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA

Sistema Respiratorio

La ventilación alveolar aumenta en 25% desde el cuarto mes de embarazo, alcanzando su incremento máximo de 70%; el consumo metabólico de oxígeno se eleva en 20%.

SISTEMARESPIRATORIO

CAPACIDAD INSPIRATORIA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

VOLUMEN / MIN 50%

CONSUMO DE O2 15 – 20%

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

VOLUMEN RESIDUAL

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO

HIPERVENTILACIÓN

Vía Aérea

La vía aérea es muy friable y con el incremento del peso corporal que sufre la paciente por el embarazo, se dificultan las maniobras de intubación endotraqueal, todos estos fenómenos actuando en forma conjunta ,facilitan la aparición de hipoxemia en la embarazada.

SISTEMA DIGESTIVO

TRASTORNO DEL APETITO

HIPERCLORHIDRIA

SIALOREA

NAUSEAS

VOMITOS

CONSTIPACION

DISTENCION ABDOMINAL

RIESGOS DE ASPIRACION

SISTEMA DIGESTIVO

Durante el embarazo, la motilidad gástrica disminuye desde la octava semana, la acidez del estómago aumenta, hay incompetencia en el funcionamiento del esfínter del esófago , todos estos factores favorecen la aparición de reflujo esofágico, la paciente embarazada a partir de la semana 18 de gestación tiene un alto riesgo de aspiración del contenido gástrico a los pulmones.

Las medidas que se recomiendan aplicar en la embarazada para prevenir la Broncoaspiración

1.Administración en la preanestesia de antiácidos claros y bloqueadores de los receptores H2.

2. Ayuno por tiempo suficiente previo a la anestesia. 3. Evitar la presión positiva en la vía aérea al momento de la

inducción. 4. Utilizar presión cricoidea durante la intubación endotraqueal e

inclusive hacer esto mediante una técnica de inducción de secuencia rápida.

5. Extubar a la paciente cuando ya esté recuperada en forma total de la anestesia general

SISTEMA HEMATOLOGICO

VOLUMEN SANGUINEO TOTALVOLUMEN PLASMATICO

ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO

SISTEMA HEMATOLOGICO

Elevación en el número de leucocitos Elevación del Fibrinógeno y sus productos de degradación, asimismo

de los factores de coagulación VII, VIII, X y XII.

SISTEMA NERVIOSO

Durante el embarazo, se incrementa la sensibilidad del sistema nervioso central a los agentes anestésicos inhalados, su concentración alveolar mínima empieza a descender 25 a 40% entre la semana octava a la decimo- tercera de gestación, se debe al incremento en niveles plasmáticos de progesterona en la embarazada.

SISTEMA NERVIOSO

El efecto a los anestésicos locales también se modifica, desde el primer trimestre del embarazo .Esto es causado:

Factores mecánicos Cambios hormonales Disminución de la Concentración plasmática de la Albumina

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NEUROVEGETATIVO : INESTABILIDAD Y DESEQUILIBRIO

SISTEMA PSIQUICO : CAMBIOS DE CARÁCTER , AMNESIA

ENCEFALOGRAMA : MODIFICACIONES PARECIDAS A LAS DE LA EPILEPSIA

FACTORES FETALES

Una de las principales preocupaciones de los anestesiólogos, obstetras, neonatólogos y en especial de la paciente gestante, es que la anestesia para cirugía no obstétrica durante el embarazo pueda causar malformaciones con- génitas en el feto.

Se han realizado numerosos estudios para dilucidar este problema, asimismo para esclarecer si hay un incremento en el número de abortos y de parto pretérmino, como consecuencia de la cirugía no obstétrica en la embarazada, o de las técnicas de anestesia, que se administraron para efectuarla.

Los estudios que se han realizado para valorar el potencial teratogénico de los fármacos o técnicas de anestesia se han hecho en tres

direcciones

A) En animales pequeños valorando sus efectos sobre la reproducción.

b)Mediante encuestas epidemiológicas del personal de quirófano expuesto a concentraciones subanestésicas de agentes inhalados.

c) En estudios de la evolución del embarazo en mujeres sometidas a cirugía durante la gestación

Criterio para determinar si un agente es teratogénico para el ser humano se basa en lo

siguiente:

a) Probar la exposición al agente en el tiempo crítico para que se desarrolle teratogenicidad.

b)Los hallazgos deben ser consistentes y documentados al menos en dos estudios epidemiológicos de calidad.

c) El defecto atribuido al agente debe ser específico o producir un síndrome.

La información que se tiene relacionada con la teratogenicidad de los fármacos que se utilizan en anestesia, ha sido obtenida de estudios realizados en modelos animales de una especie determinada, expuestos por un largo periodo de tiempo y altas dosis a medicamentos administrados en una edad gestacional en la que los productos son más susceptibles a ellos y en un medio ambiente controlado.

En humanos, el porcentaje de anomalías congénitas presentadas en el embarazo es de 3%,la mayoría de éstas son por causa desconocida, de este porcentaje tan bajo sólo 2% han sido atribuidas a la exposición materna a fármacos o a toxinas del ambiente.

Por fortuna, ninguno de los medicamentos que administramos en la actualidad en anestesia bien sean inductores, tranquilizantes, opioides, relajantes musculares, anestésicos locales o inhalados, etc., han sido catalogados como agentes teratogénicos, ya que ninguno de éstos reúne los requisitos que se establecen para hacerlo.

Algunos reportes han mencionado a las benzodiacepinas en particular, el diacepam administrado en forma constante durante el primer trimestre del embarazo como un fármaco capaz de producir labio leporino, paladar hendido.

.

Estudios posteriores demostraron que no existe este riesgo real, por lo que podemos estar tranquilos al administrar la benzodiacepinas ya que son seguras para el feto .

Otros estudios epidemiológicos en embarazadas que tuvieron cirugía no obstétrica, reportaron mayor frecuencia de aborto o parto pretérmino, éste se iniciaba por hábito durante las primeras 24 horas del periodo postoperatorio, no se logró establecer si fue la cirugía, método de anestesia, manipulación del útero o causas desconocidas las que condicionaron estas complicaciones.

El mayor estudio que se ha hecho hasta la fecha , se realizó en Suecia durante 1973 a 1981, en el se conjuntaron datos de tres instituciones de salud, encontrando que de una población de 720 000 embarazadas, 5 404 fueron sometidas a cirugía no obstétrica, de éstas, 2 252 durante el primer trimestre, 54% de todo el grupo de estudio recibió anestesia general y en 97% de estos casos, se administró óxido nitroso.

Para inhibir la actividad uterina y evitar que se desencadene el trabajo de parto, muchos ginecobstetras administran a la embarazada agentes tocolíticos antes de iniciar la cirugía no obstétrica o al término de ésta.

El anestesiólogo deberá tener un conocimiento preciso de la farmacología de estos agentes, ya que no están exentos de producir efectos colaterales indeseables en la embarazada.

Podríamos concluir este apartado acerca de la seguridad del feto señalando que, aunque se ha tratado de involucrar a los fármacos y agentes anestésicos como los causantes de mayor incidencia de abortos, productos de bajo peso por un retardo de su crecimiento intrauterino y mayor mortalidad perinatal, en la embarazada sometida a cirugía no obstétrica, no existen en la actualidad argumentos científicos concluyentes que avalen estos conceptos.

No hay evidencias que demuestren mayor frecuencia de malformaciones congénitas en los productos de embarazadas sometidas a anestesia para cirugía no obstétrica, ni tampoco se ha demostrado que exista una relación entre el tipo de anestesia empleado y la presencia de alteraciones congénitas.

MANEJO ANESTÉSICO

La valoración preanestésica de la embarazada para cirugía no obstétrica, deberá hacerse en la forma más completa posible dependiendo de la urgencia para iniciar el procedimiento quirúrgico, si se cuenta con tiempo suficiente es importante administrar las medidas y tratamientos necesarios para mejorar las condiciones de la paciente, antes de ser llevada a cirugía.

MANEJO ANESTÉSICO

El procedimiento de anestesia, independientemente de la técnica que se seleccione, debe cumplir los siguientes objetivos:

1. Garantizar la seguridad materna.

2. Garantizar la seguridad fetal.

La medicación preanestésica es conveniente, su principal objetivo es controlar la ansiedad de la paciente; motivado en gran parte por el temor a la cirugía y sus repercusiones que la anestesia pueden causar en el feto y en ella.

A todas las pacientes de más de 14-16 semanas de gestación se les debe administrar profilaxis de la aspiración

La monitorización externa de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es posible, por lo general, a partir de las 18 semanas.

El apoyo psicológico y emocional que proporcionemos a la embarazada en la preanestesia es importante y vital pues le da confianza y tranquilidad

MANEJO ANESTÉSICO

Tec Técnica ¿?

No existe evidencia que señale ventaja alguna para un determinado tipo de anestesia en estos casos de cirugía no obstétrica en la embarazada; se recomienda administrar anestesia regional en sus diversas modalidades. En el caso de procedimientos quirúrgicos de abdomen alto,tórax,cabeza y cuello, cuando la paciente no acepta una anestesia regional o existe contraindicación para aplicarla, es preferible utilizar anestesia general con intubación endotraqueal

MANEJO ANESTÉSICO

La elección de la técnica anestésica regional o general se basará en la situación clínica, el procedimiento quirúrgico y la situación psicológica de la paciente. No existen datos publicados respecto a la superioridad de una técnica sobre otra en referencia al pronóstico fetal.

TIEMPO ADECUADO PARA REALIZAR LA CIRUGÍA

Debe ser decidido en forma conjunta por el obstetra, anestesiólogo, neonatólogo y la paciente. De preferencia no deberá realizarse durante el embarazo, en el caso de decidir hacerlo, el segundo trimestre es el mejor momento , ya que en esta etapa el riesgo de que se desencadene el parto pretérmino es menor en comparación con el que existe cuando la cirugía se realiza en el primer y último trimestre.

En el caso de una situación de emergencia donde no se puede diferir la cirugía, ya que de ésta depende la vida de la paciente, deberá realizarse el acto quirúrgico, las técnicas de anestesia que se administren serán semejan- tes a las aplicadas en pacientes no embarazadas en situaciones de emergencia quirúrgica.

Los principios para el manejo anestésico de la cirugía en embarazadas con menos de 20

semanas de gestación

1. Posponer la cirugía hasta el segundo trimestre si es posible. 2. Realizar una valoración por el obstetra de las condiciones del

binomio materno-fetal. 3. Apoyo psicológico a la paciente y disminuir en ella los temores de

producción de malformaciones congénitas en el feto ocasionadas por la anestesia.

4. Implementar las medidas para evitar la broncoaspiración de contenido gástrico.

5. Mantener durante la anestesia a la paciente con una buena fracción inspirada de oxígeno, normocárbica, normotensa y euglicémica.

6. Aplicar anestesia regional cuando sea posible. 7. Vigilar y documentar la frecuencia cardiaca fetal durante todo el

periodo perianestésico.

Embarazo mayor de 20 semanas

1. Valorar con el obstetra la indicación de administrar fármacos tocolíticos, mantener siempre el útero desplazado a la izquierda, esto siempre y cuando el tipo de cirugía lo permita.

2. Monitorizar al feto durante el periodo perianestésico para administrar las medidas que optimicen el medio intrauterino.

3. En el postoperatorio, vigilar de forma estrecha la contractilidad uterina.

Conclusión

No se ha podido demostrar que los fármacos que utilizamos en anestesia, incluyendo al óxido nitroso y la cirugía por sí misma, sean capaces de producir anomalías congénitas en seres humanos. Tampoco se puede atribuir a la anestesia ser causante del retardo en el crecimiento intrauterino del feto, que ocasiona bajo peso del recién nacido y mayor mortalidad en las primeras 168 horas posteriores al nacimiento. No existe una técnica de anestesia ideal para admi- nistrar a la embarazada cuando se somete a cirugía no obstétrica.

Conclusión

La intervención quirúrgica se relaciona durante el embarazo con un aumento de la mortalidad fetal, especialmente durante el primer trimestre, no asociándose con ningún fármaco o técnica.

Han sido estudiados también los efectos de la exposición crónica de anestésicos inhalatorios en concentraciones subanestésicas en gestantes que trabajan en el área quirúrgica. Los resultados no han mostrado diferencias en comparación con la población general respecto a abortos, peso al nacimiento, mortalidad perinatal ni malformaciones congénitas

RECOMENDACIÓN

La única recomendación para el anestesiólogo es que sin importar el tipo de anestesia que seleccione y administre, debe evitar, en el periodo perianestésico, hipoxemia, hiperventilación e hipotensión arterial, complicaciones que causan efectos deletéreos en el binomio madre-feto.

Gracias !!