BRONSIOLITA ACUTADr. Carmen Zapucioiu

Mai 2012

Definitie

• Inflamatia bronsiolelor terminale• Clinic:

– semne de infectie respiratorie virusala: rinoree, tuse,

– semne de obstructie bronsica: wheezing, expir prelungit, sibilante

• Primul episod bronhoobstructiv• Virsta < 2 ani

Etiologie

• Virusala (>95%):– VRS > 50%– V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,

MPV, Adenovirusuri ( forme severe si prelungite)

• Bacteriana:– Chlamidia trachomatis– Mycoplasma( la virsta mare)– Suprainfectia bacteriana este exceptionala

FAMILIE GEN TIP BOLI Adenoviridae Mastadenoviru

s ADV Faringita

Pneumonie

Gastroenterita

Conjunctivita

Coronaviridae Coronavirus Coronavirus uman

SARS coronaV

Rinofaringita

SARS

Parvoviridae Bocavirus Bocavirus uman

Bronsiolita

Pneumonie

Picornaviridae Rhinovirus Rhinovirus uman A - B

Rinofaringita

FAMILIE GEN TIP BOLI

Paramixoviridae

MPV HMPV Faringita

Bronsiolita

Pneumonie

Pneumovirus

VSR Crup

Pneumonie

Bronsiolita

Respirovirus

Paragrip 1,3 IACRS

Bronhopneum

Rubulavirus

Paragrip 2,4 Crup, faringita

Virusul sincitial respirator

• In emisfera nordica – zona temperata noiembrie – aprilie, cu varf in ianuarie- februarie

PARAINFLUENZA

• Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2

• Epidemii la inceput de primavara

METAPNEUMOVIRUS

• Paramyxovirus – prima descriere in 2001

• Se asociaza cu alte virusuri

• La copil produce pneumonie sau bronsiolita

INFLUENZA

• Asemanator clinic cu RSV si parainfluenza

• Distributie sezoniera ca RSV

RHINOVIRUS

• Peste 100 serotipuri

• Principalul agent etiologic in sezonul rece pentru raceala comuna

• Se asociaza cu infectii de tract respirator inferior la copiii cu boli pulmonare cronice

• Se asociaza cu alte virusuri

• Mai frecvent primavara

CORONAVIRUS

• Locul 2 in etiologia racelii comune

• La copil determina bronsiolita

HUMAN BOCAVIRUS

• Descoperit in 2005

• Produce bronsiolita si manifestari pertusis-like

• Toamna si iarna

- 81% - la copii < 1 an- Durata medie de spitalizare 3 zile- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii 20 ani- 62% baieti

TESTARI VIRALE NON-GRIPALE IN PERIOADA

2008 - 2010

Testari negative

45%

Testari pozitive ,

55%

MPV17%

ADV1%

EnteroV1%

PG 34%

RhV8%

BocaV1%

PG 11%

VSR66%

CoronaV1%

Totalul cazurilor pozitive la testari 193

VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1

Patogenie

-Virusul patrunde la nivelul celulelor bronhiolelor terminale detrminand inflamatie- modificarile incep la 18 – 20 ore de la infectie- necroza celulara bronsiolara, rupturi ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara- edem, mucus, obstructie , atelectaza

Previous lung infection changes the nature of the illness induced in RSV

Walzl G et al. J Exp Med 2000;192:1317-1326

Tablou clinic• Faze evolutive:

– Debut cu manifestari de rinofaringita: rinoree, tuse +/- febra( 2-3 zile)

– Manifestari de bronsiolita:• Polipnee, wheezing( cu stetoscop sau de la

distanta), expir prelungit, raluri sibilante• Creste diametrul AP al toracelui,

hipersonoritate• Scade/dispare febra

– Detresa respiratorie( batai aripioare nazale, tiraj, geamat expirator)

– Cianoza

severitate usoara medie severa

Alimentatia p.o.

+ +/- _

Detresa respiratorie

_ medie severa

Hipoxemie

SaO2<92

_ Da, corectata cu O2

Da, necorectab prin O2

Apnee _ Da , scurte Da, lungi

Forme de boala in functie de severitate

Factori de risc pentru forma severa

• Virsta mica (< 3 luni);• Prematuritate;• Comorbiditati:cardiopatie congenitala,

displazie bronhopulmonara, fibroza chistica,;

• Stare toxica;• Cianoza, hipoxemie;• Polipnee.

Radiografia toracica

• Nu este indicata de rutina;

• Modificări constatate:

- hiperinflaţie

- accentuarea desenului pulmonar

De ce nu radiografia toracică ?

utilizarea inadecvată a antibioticelor

– 90% din sugarii cu opacităţi alveolare au

fost trataţi cu antibiotice

Cand facem radiografia toracică

?• în următoarele situaţii:

– (1) formă severă de boală;

– (2) deteriorare bruscă;

– (3) pneumopatie sau cardiopatie subjacentă; şi

– (4) diagnostic incert de bronşiolită

Alte investigatii

● Puls-oximetria (SpO2)● indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă respiratorie. ● se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen 92%.

● Gazele sanguine (arteriale sau capilare)● indicate la cazurile severe de boală pentru diagnosticarea acidozei şi hipercapniei.

. Hemoleucograma, reactanti de faza acuta ● NU sunt indicate de rutină în bronşiolita acută

. Ionograma serică ● indicată în formele severe de boală pentru diagnosticarea sindromului de secreţie inadecvată de ADH (sodemie 130 mmol/L).

Diagnostic etiologic

● utilitatea clinică a testării pentru VRS în bronşiolita acută este neclară;

● identificarea etiologiei rareori schimbă terapia bolii.

- Exudat nazal cu identificare rapida a antigenului VSR

- Imunofluorescenta directa si indirecta

- Culturi si PCR

Diagnostic diferenţial

● se impune dacă:- forma de boală este severă,- evoluţia este prelungită- manifestările sunt atipice.

● entităţi care trebuie excluse:- pneumonia bacteriană, - aspiraţia de corp străin, - wheezing-ul recurent, - astmul bronşic, - insuficienţa cardiacă,- acidoza metabolică.

Complicaţii

A. Acute● apnee● otita medie● atelectazie● pneumotorace ● secreţie inadecvată de ADH

NB: Suprainfecţie bacteriană pulmonară este foarte rara(0,9%)

B. Cronice● wheezing recurent (inclusiv astm)● bronşiolită obliterantă ( infectia cu adenovirusuri)

Indicatia internarii

• Virsta < 3 luni;• Prematuritate;• Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie

cronica, imunodeficiente;• Detresa respiratorie care limiteaza aportul

lichidian;• Apnee;• Cianoza, hipoxemie;• Lipsa posibilitatii urmaririi atente.

Tratament • Metode care si-au dovedit eficienta:

– Hidratare:– Oxigenoterapie:– Aspirare secretiilor nazale( reduce

rezistenta cailor respiratorii)

Hidratarea şi alimentaţia●de preferat oral; ●dacă aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea şi alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică sau pe cale i.v. ● dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică detresa respiratorie se va utiliza calea i.v pentru hidratare. ● in caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH (hiponatremie fără deshidratare) se va reduce volumul de lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat.

Aspiraţia secreţiilor nazofaringiene

● se recomandă înainte de alimentaţie, înainte de terapia inhalatorie şi la nevoie.

● inainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală cu “ser fiziologic”.

Oxigenoterapia

● indicată la pacienţii cu hipoxemie (SpO2 92%) sau cu detresă respiratorie.

● oxigenul se administrează cu izoleta, cortul, masca sau canula nazală.

● debitul şi concentraţia oxigenului se reglează astfel încât saturaţia în oxigen să fie 92%, fără a depăşi 97-98%.

Tratament

• Metode cu eficienta incerta:– Bronhodilatatoare in aerosoli:– Glucocorticoizi sistemic:

Bronhodilatatoare • Indicate:

– in forme medii si severe– > 6 luni

• Triaj terapeutic:dacă nu se înregistrează răspuns benefic la 15-30 de minute de la administrare, după primele două doze, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată

• Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în aerosoli la 2-6 h

• Masurarea pulsului inaintea unei noi administrari ( se amina administrarea daca pulsul>170/min)

Bronhodilatatoare

• Argumente pentru efectele benefice ale adrenalinei:– Obstructia bronsica este produsa

preponderent prin edem inflamator– Adrenalina are efecte:

• Beta-adrenergice ( relaxeaza musculatura bronsica)

• Alfa-adrenergice ( vasoconstrictie reduce edemul inflamator)

Glucocorticoizii administraţi pe cale sistemică

● NU se recomandă de rutină

● Indicaţii: formele severe

wheezing recurent

● Hidrocortizon sodiu succinat i.v. / i.m. 4-6 mg/kg/doză, repetat la 2-6 h

Corticoterapia inhalatorie:

- Nu este dovedita utilitatea in faza acuta- la cei cu wheezing recurent

Tratament

• Metode care nu si-au dovedit eficienta:– Fizioterapia toracica;– Umiditatea crescuta

Tratament• Antibioticoterapia ;

– Neindicata de rutina– >95% din cazuri evoluiaza favorabil fara

antibiotice– Antibioticele nu se indica de rutina

deoarece:• Etiologia este virala• Suprainfectia bacteriana este exceptionala• Antibioticoterapia nu previne suprainfectia

bacteriana ( suprainfectia bacteriana, care survine foarte rar, se produce cu bacterii rezistente la antibioticul administrat)

Tratament

– Indicatiile antibioticelor:• absolute:

– apnee recurenta, – stare septica

• relative:– reaparitia febrei, – agravare brusca, – opacitati pe rgr toracica, – pozitivitatea reactantilor de faza acuta

– Antibiotice indicate:macrolide, cefalosporine

Antibioticoterapia

• Două studii randomizate controlate – nu modifică evoluţia bolii, chiar dacă sunt

prezente opacităţi alveolare pe radiografia toracică

• Rata de suprainfecţie bacteriană – Fără antibioticoterapie 0,6% – Cu antibiotice 2,3% – Antibiotice parenteral 4,5%– Antibiotice parenteral 5 zile 11,4%

Clorura de sodiu în aerosoli

• Două studii randomizate controlate – eficienţa soluţiei de clorură de sodiu 3%

• RECOMANDARE

• Administrarea de clorură de sodiu 3% pare să fie benefică în bronşiolita acută

• Pentru evitarea bronhospasmului această soluţie trebuie administrată în asociere cu un bronhodilatator

- Se administreaza 3 doze solutie salina – 3% sau 0,9% la interval de 20 minute-Se supravegheaza 1 h- se decide :

- externarea + trat la domiciliu- internarea- continuarea tratamentului la

UPU

- Concluzie scurtarea spitalizarii

- Epinephrine. -Beta-2 agonist bronchodilator - albuterol or salbutamol. -Ipratropium bromide. - corticosteroizi po sau inhalatori – budesonid, dexametazona- Antibiotice – claritromicina - nebulizari cu furosemid-Imunoglobulina specifica contra virusului sincitial respirator- alfa interferon inhalator- nebulizari cu deoxiribonucleaza recombinata umana- nebulizari cu ribavirina- nebulizari cu heliu – oxigen – in formele grave-Surfactant la pacientii gravi - ventilati. - terapie naturista – chinezeasca, pe baza de plante

Mucoliticele şi antitusivele

• Nu există studii cu privire la utilizarea mucoliticelor sau antitusivelor în bronşiolita acută

• Tratatele sau referatele recent publicate nu menţionează nimic despre acest gen de tratament

Sedativele

• Agitaţia la un copil cu bronşiolită acută

– prezenţa hipoxemiei

– anxietatea secundară spitalizării

• Sedativele

– pot să determine depresie respiratorie

– pot să scadă SaO2

Sedativele

• RECOMANDARE

• Nu se recomandă utilizarea sedativelor pentru combaterea agitaţiei la copilul cu bronşiolită acută

• Excepţie - sugarii ventilaţi mecanic

Ventilaţia mecanică

1. Indicaţii absolute ● apneea recurentă ● hipoxemie severă ● acidoza progresivă sau persistentă (pH <7,20)

2. Indicaţii relative ● alterarea senzoriului● accentuarea detresei respiratorii● valorile persistente ale SaO2 <85 în condiţiile administrării de oxigen în concentraţie de >60

Monitorizare

Parametri: ● deglutiţia (tusea în timpul alimentaţiei sugerează aspiraţia)● aportul de lichide p.o.● oboseala● bătăile aripioarelor nazale● tirajul● frecvenţa respiratorie● episoadele de apnee● frecvenţa cardiacă● saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (SpO2).

Criterii de externare

● stare generală bună

● capacitate de deglutitie

● detresă respiratorie ameliorată

● frecvenţă respiratorie 70/min la sugari sau 50/min la copilul mic

● SpO2 92% în aerul atmosferic

Profilaxia contaminarii altor sugari

• Izolare in saloane separate

• Spalat miini dupa contact

Profilaxie:

La prematuri, pacienti cu risc:- Anticorpi monoclonali – synagis

De retinut

• Etiologie virusala• Criterii definitorii:

– < 2 ani– prodrom de rinofaringita– prim episod bronhoobstructiv

• Se pot asocia tulburari de deglutitie• Antibiotice neindicate• Triaj terapeutic cu adrenalina

Relatia bronsiolita cu VRS – wheezing recurent – astm bronsic

Relaţia wheezing recurent - astm bronşic

Infecţie cu VRS

bronşiolită altă localizare IACRS traheobronşită pneumonie interstiţială

vindecare persistenţa simptomelor Terapiecorelată cu hiperreactivitatea adrenalinăbronşică GCI

anti LTînnăscută dobândită +

dimensiuni mici anti LT GCI

wheezing recurent wheezing recurentpersistent = astm tranzitoriu

Relatie infectie cu VRS – astm bronsic

• Dovezi:– Bronsiolita cu VRS la sugar si copilul mic se asociaza

semnificativ cu dezvoltarea astmului :• la 3 ani: au astm 23% dintre cei cu bronsiolita VRS vs 1% dintre cei

fara bronsiolita VRS (1)

• la 5 ani: 30% vs 3% (2)

– Copiii spitalizati pentru bronsiolita cu VRS au risc crescut pentru wheezing recurent la 13 ani ( independent de atopie):

• mai muilte simptome astma-like: 43% vs 8%

• sensibilizaere mai frecventa la alergeni: 50% vs 28% (3)

Relatia infectie cu virusul respirator sincitial –astm bronsic

• Ipoteza seriata:– Infectia severa cu VRS( bronsiolita) la copilul

anterior sanatos si fara predispozitie genetica produce astm bronsic

• Ipoteza paralela:– In conditiile susceptibilitatii preexitente pentru

astm ( atopie, hiperreactivitate, dimensiuni mici ale cailor aeriene) bronsiolita cu VRS declanseaza primul episod de asm bronsic

Fenotipuri de wheezing recurent (dupa Martinez , Stern)