Patologia APARATULUI RESPIRATOR

INFECII ALE CILOR RESP. SUP.IACRS - problem major de sntate public40-60% din totalul morbiditii copilului3-12% din mortalitatea infantiltabloul clinic depinde de interaciunea a 3 factori => localizarea i severitatea infeciei

agentul infeciosorganismul infectatfactorii de mediu

INFECII ALE CILOR RESP. SUP.Agentul patogenptrunde n CRdepete mec. locale de aprareepiteliul ciliat al muc. nazale i sinusurilorlizozimele din secreia nazal i salivarIgA secretorii i interferonul de la niv. mucoaseiechilibrul florei saprofitemultiplicarea ag. patogen la niv. epiteliului => disfuncie ciliar => extinderea inf. i suprainfecie

INFECII ALE CILOR RESP. SUP.Etiologiapredominant viral (80-90%)spectru foarte larg virusuri

rinovirusuri coronavirusuriv. gripale, paragripale herpes virusuriadenovirusuri enterovirusurireovirusuri VSR, .a.

predomin un tip sau altul n f. de anotimp sau zon geografic

INFECII ALE CILOR RESP. SUP.IACRS la copil - frecven (5-12 episoade/an)Atc neutralizani (snge, secreii) sunt strict specificiconfer imunitate doar f. de serotipul respectivfrecv. este i n f. de expunerea copilului:sugar, copil mic - 7-8 episoade/an90% de origine viralbacteriile - uneori cauz primar, dar n general se supraadaug inf. virale, o complicmai frecv.: str.gr.A, pn-coc, H. infl., M. catarrhalis (rar ali strept.,stafil.,anaerobi,fusospirili,mycopl.)

Organismul afectat reacioneaz diferitn f. de vrst - mai frecvent sub 5 anisex - mai frecv. implicat deficite imune - locale sau generaleteren atopicst. de nutriiefocare cronice (vegetaii adenoide)Fact. de mediuclimstarea socio-economic i cond. de ngrijire fumatulpoluarea atmosf.

RINOFARINGITA ACUT(CORIZA; GUTURAIUL; RINITA)inflamaia mucoasei nazale i faringienespecific, sugarului i copilului mic< 2 ani - mucoasa CAS este nedifereniatproc. infl. cuprind muc. nazal, faringian, a sinusurilor paranazale i a urechii mediiimplicarea acestora dureaz ct persist proc. infl. i "se retrage" odat cu vindecareapersistena dup vindecare presupune preexistena unei sinuzite sau otite

Etiologiaviral mixovirusurile (VSR, gripale, paragripale)adenovirusurilerinovirusurileenterovirusurile (Coxsakie A i B)

micoplasme

Factori predispozanifrigul prelungitumezealaFactori favorizaniaerul uscat, poluatvrsta mic (sub 2 ani)terenul rahitism diateza alergic anemie diateza limfatic malnutriie handicapuri

Simptomatologie i diagnosticDebut brusc, incub. scurt (48-72 h): febr (moderat sau >38C), indispoziie, apetit capricios, somn modificat - ore 3 zilePerioada de stare - obstrucia nazal - dificulti resp., alimentaredup circa o zi: coriza apoas n 2-3 zile opalescent, vscoas, aderentpurulent/ striuri sg.vinolente = suprainf. bact.erodarea tegumentelor, tuse, vrsturideshidratare

Examen obiectiv- hiperemia pilierilor, amigdalelor palatine i orofaringelui+ secreii pe peretele posterior! sugarii mici, handicapuri - poate febracopii mici - ~ epistaxisevoluie bun (dac nu se suprainfecteaz)

Laborator: nu aduce elem. pt. dg. (nu se practic culturi de virusuri)

Diagnostic diferenial

la debut cu meningita dac febra se asociaz cu convulsii meningism

n perioada de stare:rinoreea "a frigore"rinofaringitele "secundare" de la debutul unor boli infecioase

Complicaii adenoidit etmoidit otomastoidit

laringotraheobronitbroniolitpneumonie

albuminurie hematuriediaree parent.

SDAfebrlips de aportvrsturi

convulsii febrile

meningo-encefalit

Vindecare - n 3 - 4 zile - dac nu apare suprainfeciaTratamentTratamentul profilacticfactori de clire a organismuluievitarea aglomerrilor i a contactului cu persoane bolnavetriajul corect al copiilor (i personalului de ngrijire) la nivelul colectivitilor (cre, grdini)izolarea bolnavului

Tratamentul curativ Msuri generalecamera (salon) bine aerisite, temp. constant (18-20C), uor umedse va evita supranclzirea i NU se va renuna la cura de aer i baia zilnicalim. obinuit plus lichide (ap, sup, ceai)n dificulti alim. - mese fragmentate, adm. ncet (excepional gavaj - secreii vscoase, aerofagie - pt. evitarea distensiei gastrice)anorexie - diet hidric scurt, ~ 6 ore

Febra - antitermice - paracetamol 50 mg/kg/zi (acetaminofen) po la 4 ore - supp 0,125 g 1/2 supp sub 6 luni 1 supozitor la sugar 1-3 supp/zi la copilul micsol. Aspirin (acid acetilsalicilic) 2% 3-4 lg/zi;0,04-0,05 g/kg/zi - diz. n lapte sau adm. n tp. meselor pt. a nu irita gastric (sugari - pp. solubil)!! NU se adm. comprimate ntregi < 5 ani!- temperatur nalt (> 38,5C) - prisnitz (mpachetri cu ap sau alcool)

Obstrucia nazal Dezobstrurarecopilul plasat ventral 15-20 min - drenarea secreiilor apoase, naintea meselorsplturi nazale cu SF, aspirare cu o pompiVasoconstrictoaresol. efedrin 0,5% sau adrenalin 1:20.000 Rp./ Efedrin (sau adrenalin) I fiol (1 ml) SF (sol. cloruro-sodic izoton, 0,9%) II f. (20ml)D.S. instilaii nazale 6 x 2-3 pic/zi n fiecare narin (naintea meselor i la culcare)- n edem intens al mucoasei - se poate aduga I f. (25 mg) hidrocortizon

Nafazolina (Rinofug) prod. uleioase/ mentolate NU se prescriu la sugar, copil micDezinfectante argentice (colargol 0,5%, argirol 0,5%) - de 2-3 x /zi 2-3 pic - n coriza seroas - maxim 5 zile (=> rinit chimic)- la instil. nazale - gtul bine extins - pic. s se scurg spre cavum (~ repetare la 5-10 min.)Eroziunile tegumentare - protecie - ungvente (Cutaden, vaselin)trat.: unguent cu tetraciclin 2-3x/zi, crem Fluocinolon-N etc)Vit. C 50mg 1-3x/zi, Vit. A 3-5.000U/zi (5 pic. sol. oral) sau pp. cu vitt. asociate

Tratament antiviralpreparate de tipul Ribavirin, Oseltamivir, Zanarnivir au avut efecte modeste n tratament

totui Oseltamivir se pare c reduce incidena otitei asociate rinofaringitei acute

Trat. cu antibiotice - dac nu s-a prod. vindecare dup 3-4 zile (febr, stare general modificat)la prematuri, malnutrii, handicapai (ex. keilognatopalatoschizis) - de la nceputul bolii, suprainfecia fiind regul!Ampicilin 100-200 mg/kg/zi p.o.sau i.m./4 prize, 3-5 zile, Amoxicilin 40 mg/kg/zi p.o./4 prizeBiseptol (Cotrimoxazol) (1 tb. - 80mg trimetoprim + 400mg sulfametoxazol) 5 mg/kg/zi - 2 prizePenicilinG 4 x 200.000 U/kg/zi i.m.; sau (la copil mare) PenicilinV p.o.!! NU se adm. comprimate, drageuri, capsule ntregi sub 5 ani

n caz de evoluie nefavorabildup 3-5 zile de tratament corectse efectueaz obligatoriu:

control otologic radiografie pulmonar ex. sumar de urin

ANGINA ACUT (AMIGDALITA AC.; TONSILITA; FARINGITA ACUT)Definiiiproces infl. la niv. mucoasei faringoamigdalieneterminologia i formularea dg. - extrem de variateunii autori descriu forma anatomic a leziunii - amigdalit eritematoas, folicular, criptic, pultaceealii doar angin ac., fr a meniona alte elemente: afte, eroziuni, false membrane .a.pt. alii este mai imp. meniunea dac angina este banal sau specific (difteric, gripal, mononucleoza infecioas .a)

ANGINA ACUT STREPTOCOCICEtiologie: Strept. beta-hemolitici grup AManif. clinice i dg.- dureri n gt (disfagie) i febrex. obiectiv - intens hiperemie faringian (palat moale, pilieri, amigdale palatine, perete post. al faringelui) - angin roie strept.n f. de forma clinc mai pot exista cefalee, mialgii, curbatur ...la sugari, dg. mai dificil - trebuie suspectat n caz de coriz persistent, febril, asoc. cu excoriaii tegumentare perinazale

dg. de purttor de germeni (streptococi) - culturi pozitive din exudatul faringian- pt. acuratee este necesar s se frece puternic, cu tamponul de recoltare, ambele amigdale i peretele post. al faringelui (pn => grea)dovada infeciei streptococice - titru ASLO 500 U Todd ntr-o probsau 250 U Todd i apoi titru n la repetareinfecie autentic proteina C-reactiv pozitiv - PCR (+)

se ine cont n elaborarea dg. de caract. epidemic (uneori n internate, coli, colectiviti), alturi de antecedente familiale recente de angin, scarlatin, RAA, alergie la penicilincnd putem face dovada inf. streptococice prin ex. faringian pozitiv nsoit de PCR + sau titru ASLO - dg. diferenial cu alte angine virale cu alte tipuri de streptococi difteric cu anaerobisimpla H-leucocitoz nu poate trana dg. !

Tratament repaus la pat nu este necesar; copilul mare poate frecventa coala dup amendarea spt. ac. i sterilizarea bacteriologic a faringelui; > 24h de atb NU mai e contagiosn per. febril - regulile de igien obinuiteadm. de penicilin - baza trat.; nu att pt. vindecarea b. acute, ct pt. prevenirea RAAindiferent de tipul de penicilin (sau alte atb.) trat. va fi continuu i de 10 zile, chiar dac t0C a i st. gen. este bun, trat. nu trebuie intrerupt!

copil mic - 30-50.000 u.i/kg Penicilin G, n 4 prize, i.m.3-7 ani - benzatin-penicilin 600.000 u.i. (Moldamin, Extencilline etc.) adm. unic, i.m.> 7 ani - Moldamin 1.200.000 u.i., i.m., n administrare unic

se poate utiliza Penicilina V 25-50.000 u/kg/zi, n 4 prize, oral, 10 zile, n f. de cooperarea bolnavuluiunii pediatri administreaz 1-2 tb. a 200.000 u.i. de 3-5 x/zi

la pacienii alergici la penicilin

Eritromicin propionil40 mg/kg/zi, n 4 prize, oral, 10 zileAzitromycin (Sumamed)10 mg/kg/zi, 3 zile, apoi 5 mg/kg/zi, 2 zilesau 10 mg/kg/zi - 1 zi, apoi 5 mg/kg/zi, 2 zile n priz unicClindamicin10-20 mg/kg/zi, n 4 prize, 10 zilesau cefalosporine

Depistarerecoltarea i efectuarea de culturi din exudatul faringian - necesar pt.membrii familiei (care pot fi bolnavi sau purttori)dac exist faringite streptococice recurente n familie eventualitate n care se recomand ntregii familii tratamentul cu penicilin!

ANGINA PLAUT-VINCENTEtiologie - bacterii mixte anaerobe orale (angin fuzospirilar)- se dezv. mai ales pe un teren debilitat, la un copil de obicei > 7 ani, cu carii dentare, gingivit, amigdalit cronic cripticManifestri clinice i diagnosticdebut insidios - disfagie i subfebrilifateapoi halen fetidex. obiectiv - iniial, ap. unei false membrane cenuii pe o amigdal, slab aderent, mirositoare

ANGINA PLAUT-VINCENTdetaarea falsei membrane - ulceraiese vindec n 5-7 zileprocesul eritematos, edematos i cu false membrane se poate extinde la lojile amigdaliene, palat moale i faringeuneori - limfadenit subangulomandibularDiagnosticul etiologicculturi din ulceraia de dup detaarea mb.Dg. diferenial cu - angina difteric - cu cea streptococic

Tratamentantibiotic: PenicilinaG 30-50.000 u.i./kg/zi i.m./4 prize, 10 zilePenicilinaV 50 mg/kg/zi, 4 prize, 10 zile (1 tb. a 200.000 u.i. = 125 mg) - -1 tb./kg/zianalgezice - pensulaii - sol. cu codein, anestezin sau cu xilin 1%gargar cu ap oxigenat 3% la 2 ore (sau sol. slab bicarbonatat), dezinfectante orale tip Faringosept, pensulaii cu Penicilin (50.000 u.i. la 1 ml sol. SF)vitamine C i Atratarea, terenului (handicapurilor), i a cariilor

ANGINA AFTOAS (HERPANGINA)Etiologia - viral, virusul Coxsackie Bmai frecvent la sugar i copilul micdenumit i herpangin (etiologia i localizarea este ns diferit)angina herpetic real este localizat n p. ant. a cavitii bucaleangina aftoas poate implica ntreaga mucoas buco-faringiann principal este situat n p. post. a cavitii bucale, chiar cu tendina de a descinde spre hipofaringe i faringe

Diagnosticsimptomatologie cu febr, disfagie, sialoree, refuzul alimentaiei, tulb. digestivedar mai ales pe ex. local al cavitii bucale - afte sub f. de microvezicule se pot rupe => ulceraii - vindecare ~ 2 spt.

TratamentCalmarea durerii - badijonare cu sol. de anestezin 1%, atingeri care tb. efectuate cu 10-15 min. naintea meselor

alimentaie semilichid, nici prea rece, nici prea cald (durere la variaii termice)

Tratamentul local - pensulaii cu sol. de AgNO3 1% - favorizeaz cicatrizarea - inflamaie puternic - cloramfenicol (pulverizaii) i corticosteroizi, topic

Vitamine A (3-5.000 u/zi) i C (50 mg/zi) pt. 2 sptmni pare a fi util.

OTITELE MEDIIproces infl. al mucoasei care cptuete urechea medie (casa timpanului, sist. celuar al apofizei mastoide i trompa lui Eustache)de cele mai multe ori consecin a inf. CRSEtiologieuna din cele mai frecv. afeciuni n practica pediatricn medie - fiecare copil a suferit cel puin o dat de otitfrecvena la sugar este mai marepredispoziie deosebit pt. dezv. otitei

predispoz. pt. dezv. otitei la aceast vrst: trompa lui Eustache este scurt, larg, cu poziie orizontal comunic larg cu epitimpanul (cavitatea timpanic), aditusul i antrul drenajul urechii medii este ngreunat de poziia pe spate a sugarului (supinaie)

calea principal de inf. - trompa Eustache

rar inf. hematogen sau prin CAE - transtimpanal

n timpul suptului, lichidele din rinofarige pot reflua prin tromp spre urechea medieotita e mai frecv. la sugarii alim. artificial dect la cei alim. la sn - stau un timp mai ndelungat n supinaie

Factori favorizaniproc. inflamatoriitumorimalf. congenitale ale rinofaringelui (otita este aproape regul n despictura palatin)malocluziianomalii facialedeficiene imunehandicapuriprematuridismaturimalnutriirahiticianemicifrigulumezealaanotimpulinf. resp. viralealergia

Factorul determinantde natur microbianspectrul microbian difer cu vrstala nou-nscut mai frecvent Escherichia coli, Klebsiella, stafilococulla sugar, pneumococul, Haemophilus influenzae, streptococulH. influenzae > 5 ani este netipabil (nencapsulat) i nu se insoete de formele invazive ale infeciei, dnd otite izolaterolul virusurilor i mycoplasmelor - incert

Manif. clinice i dg. diverselor f. cliniceOtita medie cataral (seroas; congestiv)consec. unui proc. fizic secundar blocajului trompei Eustache i a pres. negative din urechea medie transudat seros i sterilde regul, catarul obstructiv este consecina inftamaiilor rinofaringelui=> senzaie de tensiune, hipoacuzie i zgomote (pocnituri) n timpul nghiirii (deglutiiei) sau a micrilor mandibuleiotalgie => agitaie, senz. de plenitudine, presiune n ureche

sensibilitatea otic este greu de evideniatcompresiunea dureroas a tragusului (semnul lui Vacher) are valoare orientativ, nefiind concludentex. ORL - membrana timpanic luciu, timpanul retractat, nivel de lichid i/sau bule de aersimptomele clinice cedeaz la nlturarea cauzelor declanatoaretranssudatul seros se resoarbe mai lent (8-10 spt.)3 recurene n 6 luni definesc otita recurent

Otita medie supurat (abces cald al csuei timpanului)spt. principal - otalgia violent, pulsatil i exagerat de deglutiiecopilul duce mna spre ureche (ip, cutnd ca urechea afectat s fie spre pern; cldura calmeaz durerea)hipoacuzie, zg. auriculare i manif. generale - febr nalt, st. gen. alterat, vrsturi, diaree, uneori meningism, convulsiiodat cu perforarea timpanului, durerea cedeaz i febra scade aprnd otoreea (iniial sangvinolent, apoi purulent)

adeseori aceasta se confund cu lichidul rezultat dup splarea urechiiex. otoscopic - timpan edemaiat sau perforaretimpanometria - imobilitatea timpanuluitimpanocenteza la nou-nscut n forme grave, care nu rspund la trat. antibiotic i n cele complicate confirm dg.nsmnarea aspiratului din urechea medie poate preciza etiologiade regul, exist hiperleucocitoz

Otomastoidita sugaruluiconformaia anatomic a urechii sugarului i reactivitatea special => la aceast vrst afectare simultan a ntregului aparat otomastoidianrepercursiunile asupra organismului sunt mai graveotomastoidita sugarului are dou forme:Forma manifestOtomastoidita latent

Forma manifestla sugarii eutroficicare nu au fost n prealabil tratai cu antibioticedebutul brusc, cu febr mare, spt. auriculare i manif. generale intense (agitaie, uneori convulsii), meningism, diaree, vrsturidup perforarea timp. spt. cedeaz - de multe ori - vindecare spontanalteori, spt. nu cedeaz - exist antrit - n evoluie

Otomastoidita latent (otita/ antrita latent)

mai ales la malnutrii, prematuri, copii cu deficite imune i la ali handicapaieutroficii supui unei atb-terapii necoresp., care nu a putut rezolva focarul, mascndu-i doar simptomeledebutul insidios, la cca 2-3 spt. de la o inf. rinofaringian

Otomastoidita latent

spt unei b. generale: febr (unii afebrili), facies toxic, paloare, st. gen. alterat, fie agitaie, fie somnolen, torpoare, diaree, vrsturi i semne de deshidrataresindromul neuro-toxic, cu simptomatologie nervoas, digestiv i deshidratare contrasteaz cu srcia simptomelor obiective oticesimptomele otice trebuie cutate cu atenie i n repetate rnduri

Otita medie subacut i cronic

persistena pres. negative i transsudatului steril dup o otit medie acut pt. o per. de 4-8 spt. definete otita medie subacutpersistena acestora peste 8 spt. definesc otita cronicotita medie supurat recurent poate fi asoc. cu inf. HIV (i hipo--globulinemie), fiind prezent la 45% din copiii cu inf. HIV (Falcoon i colab.)

dg. este pus de ex. ORL ex. otoscopic - membrana timpanal ngroat, imobil, prezena de lichid n urechea medietimpanometria arat ntotdeauna implicarea mobilitii timpanului> 3 ani se poate ncerca audiometria - hipoacuzieprelungirea disfunciei trompei lui Eustache poate duce la formarea unui colesteatomdifuncia poate fi intreinut de anomalii anatomice

Diagnosticul diferenial al otitelorrinofaringita acutadenoidita acutmeningo-encefalita

cnd exist otoreeprez. de lichid dup o spltur a urechiiotit externotit cronic acutizat (renclzit)

Complicaiimastoiditameningita otogenconvulsiile febriletromboflebita sinusurilor venoasediareea parenteral (extradigestiv)septicemiahipoacuzia (la distan i pe termen lung)

Tratamentul otitelorOtita medie cataraltratarea disfunciei tubare (mai frecv. prod. de rinofaringite i adenoidite)se pot recomanda analgezice, nu antibiotice sau chimioterapice ( efect dovedit)Aspirin/ alt derivat salicilic 50-100 mg/kg/zi n 4-6 prizeParacetamol 50-100 mg/kg/zi n 4-6 prize

Otita medie supurat- se prefer, dac exist complian, adm. orala unui antibiotic:Ampicilin, 100-200 mg/kg/zi, la 6 ore, timp de 10 zile, i.m.Amoxicilin, 40 mg/kg/zi, la 8h, timp, de 10 zile, oralEritromicin propionil, 30-50 mg/kg/zi, la 6 ore, 10 zile, oralBiseptol (Cotrimoxazol), 8-10 mg/kg/zi la 12h (la 8 ore sub 10 ani); oral, timp de 10 zile

cnd se presupune un anumit germen, se tie rez. AB sau sunt diverse handicapuri se poate ncepe cu cefalosporinn lipsa vreunui rezultat, dup 2-3 zile se indic timpanotomiacontrol otologic - 30 zile de la nceperea trat. pt. a verifica otoreea

dac a ncetat, trat. poate fi persistena spt. > 4 spt. impune trat. ca ntr-o otit cr.

n cazul perf. spontane - control ORL - necesar pt. c se poate impune paracentez de completaredup perf. spontan ct i dup paracenteza timpanului (miringotomie, timpanotomie) antibioterapia se continu 10 zilese asoc. analgezice i antipireticedecongestionantele i antihistaminicele se adm. doar n cazul coexistenei corizei

Otomastoidita sugaruluiPenicilinG 100-200.000 u/kg/zi, la 4-6h i.v./i.m.n f. grave, de la nc. se prefer o asociere (Penicilin+Ampicilin; Penicilin+Cefalosporin; Penicilin+Oxacilin .a.)2-3 zile ameliorare - se va rec. antrotomia, apoi se cont. trat. antibiotic intit 10 zilesurs a diareelor trenante, otomastoidita (mai ales latent) necesit ngrijire atent - rehidratare, combaterea febrei, a dureriidup paracentez - mee sterile, splturi auriculare cu ap oxigenat .a.

Otita medie subacut i cronicmbuntirea ventilrii urechii medii - nvarea copilului s practice manevra Valsalva sau umflarea unui balon (decongestionantele, antihistaminicele i adenoidectomia nu i-au dovedit eficacitatea)adjuvant la antibioterapie - adm. intranazal de beclomethasoneprez. unei secreii n urechea medie > 12 spt. indic timpanotomia, cu inseria unui tub de ventilaie (dac auzul este afectat)otita medie supurat cr. cu perf./ cu colesteatom = sechel a unei inf. supurative; tratat de otolog

Profilaxia otitelor - complex

msuri de la nvare a copilului s sufle nasul (ntotdeuna numai o nar)tratarea corect a inf. rinofaringienecombaterea multiplilor fact. favorizani ai otitelorrezultate bune - prin vaccinarea cu vaccin pneumococic multivalent - peste 2 ani (sub 2 ani, vsta la care incid. otitelor e maxim - rspunsul Atc e slab)n otitele medii recurente, n sezonul rece, se practic profilaxia cu Biseptol (4 mg/kg - n doz unic)

ADENOIDITELEcercul lf. Waldeyer - rol n aprarea antiinf., cuprinde es. limfatic al:amigdalelor palatineamigdalela palatin (Luschka)amigdala lingualamigdalele tubare (Gerlach)foliculii lf. dispui pe peretele faringian post.Adenoidita = inflam. i hipertrofia amigdalei faringiene.Clinic poate fi acut, subacut, cronic.

ADENOIDITELEEtiologieadenoidita ac. e frecvent~ din sugari - adesea din cauza suzeteiCauza determinant - exacerbarea virulenei florei saprofite locale (streptococi, stafilococi, pneumococ) prin schimbri brute de temp., frig, aer uscatCauza favorizant - terenul debilitat, "diateza" limfatic- idem n forme subacute i cr; pubertar - n formele cr. - tendin de regresie spontan

Manif. cliniceAdenoidite acute - debut brusc: febr > 380Cper. de stare:febr de tip invers (matinal > vesperal - secreii acumulate nocturn)unii - doar febr matinal, n rest st. gen. bunobstrucie nazal - resp. bucal, zgomotoas (mai ales n somn)sugarul - agitatdificult. resp. => dificult. alimentarerinoree muco-purulent - se scurge ant. sau se obs la ex. obiectiv "perdea" pe peretele faringian posterior

Manif. clinice

Adenoidite subacute

febr/ stare subfebril persist > spt.multe recidivetoate cu febr de tip invers dificult. resp. i alimentare => staionarea/ curbei ponderalela copilul mare: otalgii i hipoacuzie

Manif. cliniceAdenoidite cronice - vegetaii adenoide

respiraie oral spt. caracteristicerinit persistent

forme uoare- resp. bucal doar n somn - decubit dorsalhipertrofii marcateresp. continu pe gurlimba, muc. bucal - uscate

alte manif.:hipoacuzie, otit medie cataralvocea => nazonat acuitatea mirosului i gustuluituse chinuitoare nocturn (aer nenclzit, neumidificat inspirat pe gur)forme prelungite:facies adenoidian - gura deschis, buzele rsfrntetorace nedezvoltat, asemeni celui rahiticntrziere n dezvoltarea staturo-ponderal

Dg. pozitiv

tueu epifaringianrinoscopieex. Rx.laboratorul - H-leucocitoz n formele acute

TratamentForme ac. i puseuri acuteatb. 3-5 zile, rar necesit 7-10 zileadesea un sg. preparatPenicilinaG 100.000 u.i./kg/zi i.m./4 prizeEritromicin 40 mg/kg/zi, 4 prize, p.o.Ampicilin 40 mg/kg/zi - 3 prize, p.o.Cloramfenicol 50 mg/kg/zi, 4 prize, p.o.dezobstruare nazal - ca n rinofaringitdecongestionante > 3 ani: Bixtonim, Rinofug, Picnaz, Fidrocain

TratamentRp/ Hidrocortizon f. I (25 mg) SF 2 mlD.S. instilaii nazale 6x2-3 pic/ziroborante - Vit. C 3x50 mg/zisedare - Fenobarbital 0,015 g, 1-2 tb. searaAdenoidite subacute i croniceadenoidectomia - unic trat. eficacerareori < 1 an sau > 7 aniNU se adm. -globuline - rol antiinfecios asupra mucoaselor i de scurt durat

EPIGLOTITA(SUPRAGLOTITA)inflamaie acut a epiglotei i hipofaringelui

celulit bacterian rapid progresiv n regiunea de deasupra corzilor vocale

poate evolua pn la obstucie total a cilor respiratorii

este o urgen medical!

EPIGLOTITA(SUPRAGLOTITA)EtiologieH. influenzae tip Bafecteaz mai frecvent vrsta de 3 6 anidatorit vaccinrii este o inf. tot mai rarse mai pot izola:streptococi gr. Apneumococif. rar Mycobacterium tbc

Manifestri clinice i diagnostic Debutul - brusc febr stridor dureri n gt, disfagie

evol. spt. - rapid - n 4-12 h obstrucie laringian aproape total

n f. fulminante, 6 ore deces

Per. de starefebr nalt, st. gen. alterat (letargie), aspect toxicsugarul - capul n hiperextensie ( iritaie meningean)copilul - rezemat n mini cu gtul extins i gura deschisstridor inspirator (dispnee cu resp. aspr, zgomotoas, se aude de la dist.- cornaj, asoc. cu tiraj supra- i substernal, supraclavicular i intercostal), tuse, rgueal (disfonie, voce nbuit, care vine de la distan), disfagie i agitaie

moderat adenopatie latero-cervicaltreptat - tot mai obosit, tahicardic i hipoxic stare deosebit de grav, cu paloare, cianoz i tulburri ale contieneidatorit obstruciei, la auscultaie MV diminuatex. local al faringelui - la baza limbii, epiglota edemaiat, roie, zmeurie (aspect de carne vie) semn patognomonicn laringotraheobronita obstructiv, spre deosebire de epiglotit, corzile vocale au aspect normal

ex.cu spatula ca i laringoscopiantr-un serviciu de specialitatela copilul hipoxic, manipulrile n faringe, inclusiv folosirea apstorului de limb pot reflex vagal, cu stop cardio-respirator

atingerea epiglotei sau a peretelui faringelui reflex faringian cu constricie bronic

de cte ori dg. se poate preciza fr aceste examinri, este bine s renunm la ele

Laboratorul leucocitoz de 15-25.000/mm3neutrofilie marcatbacteriemia este prezent n peste 90% din cazuriRadiografia gtului - inciden lateral delimiteaz bine epiglota i zonele aritenoepiglotice - semnul degetului mareexaminare - n cond. de controlare - personal i echipament necesar pt. aprecierea ventilaiei ct i pt. efectuarea intubaiei la nevoie

TratamentOxigenoterapia - la I semn de compromitere a f. resp.Intubaia nazotraheal + ventilaie asistatprevine decesul, bine toleratnecesar 13 zile, apoi observaie nc 12 zilea nlocuit traheostomia care se mai practic f. rar - dac intubaia nu e posibilAerosoli cu Epinephrin racemic 2,25%0,25-0,75 ml diz. n 3ml sol. SFse pot fol. la 20 min. intervalef. sec. - tahicardie

TratamentCorticosteroizi - pt. a scdea edemul laringian- DXM 0,5-1 mg/kg/zi la 8h, 1-3 zileTratamentul antibiotic - vizeaz H. influenzaeAmpicilin 200mg/kg/zi i.v.din cauza apariiei de tulpini rez. la Ampicilin (10-40%) - se utilizeaz:Ampicilin+Sulbactam - Unasyn 200 mg/kg/zi n 2 prize i.v.sau cefalosporine gen.III: Ceftriaxone, Cefotaxime 150-200 mg/kg/zi n 2-3 prize i.v.

epiglotita se rezolv n cteva zile de trat. atb.tratamentul antibiotic se continu 710 zile dup extubareProfilaxia:- Profilaxia inf. cu H. influenzae n colectiviti la cei neimunizai se face cu Sinerdol 10 mg/kg/doz la copiii < 1 l i 20 mg/kg/doz n doz unic 4 zile consecutivVaccinareaconst din adm. a 3 doze de Hib n vaccinuri combinate sau singulare la copilul < 15 luni2 doze la copilul > 15 l

Schema de vaccinare:I doz la 2 luniII doz la 4 luniIII doz la 6 luni sau 1 andac vaccinarea se face > 15 luni, 2 doze cu un minim de 4 spt. ntre dozePreparate:Pentaxim (Aventis)Infarix (Glaxo)Infarix hexaActiHib (monovalent)

CRUPUL LARINGIANLARINGOTRAHEOBRONITA ACUTproces inflamator acut n care edemul cuprinde regiunile subgloticecea mai frecvent form de crup la copiii < 6 ani (predomin la sugar i copilul mic)sezonul rece este un factor favorizant

Etiologia viral: - virusul paragripal - virusul sinciial respirator - virusul gripal - adenovirusurile

Simptomatologie clinic i diagnostic prodrom cu febr, coriz i tusedebut brusc - simptomatologia crupului: stridor inspirator tuse ltrtoare/ timbru metallic disfonie (rgueal)un stridor cu tahipnee > 40/min, cu diminuarea MV = form gravsimptomatologia se datoreaz hipoxemiei (agitaie, tahicardie, paloare, cianoz)febra nu este prea ridicat, st. general bun

simptomele dureaz 3 4 zile, rar mai mult

radiografie - inciden lateral - poate arta o ngustare subglotic

Diagnostic diferenial

aspirarea de corp strin n CASpseudocrup(stridor pe un teren spasmofilic sau alergic)

Tratamenta). forme uoare (majoritatea)tratament la domiciliu atmosfer umedcamer curat, bine aerisitprinii - nvai s solicite medicul dac fenomenele respiratorii se agraveaz

b). restul formelor internarea copilului tratament complex

Tratament n spital:atmosfer umedhidratarea copiluluila nevoie, adm. de O2linite, evitarea stressurilorsedare - cloralhidrat 10-15 mg/kg, P.O. sau clism, la 6-8 h (nu deprim centrii resp.)aerosoli cu epinefrin, adrenalin racemic sol. 2,25% (0,5 ml n 4 ml SF; 4 pic. n 2 ml)nebulizri prin masc, 10 min./administrarerepetat (dup 4 ore)sau soluie efedrin 1 2 %

corticosteroizi HHC, Dexametazona 1mg/kg la 6 h - 3 adm. sau Prednison 1-2 mg/kg/zi pe durat scurt doar n forme grave

intubaia pentru 2 4 zilenecesar n formele grave cu IR marcat apoi observaie nc 1-2 zile

PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOAS; CRUPUL SPASMODIC)atac de stridor aprut noaptea

Etiologiaincertnu s-a putut evidenia o participare direct, viral, n epiteliul trahealse bnuiete a fi de etiologie viralrol nsemnat are terenulspasmofilic sau alergic

Simptomatologie i diagnostic

stridorul nocturn - precedat n majoritatea cazurilor de un prodrom cu coriz i rguealex. local al faringelui poate arta o uoar hiperemiepseudocrupul se manif. brusc, la un copil n vrst de 13 ani, afebril i contienttuse ltrtoare sau metalic i stridor marcat

copilul e anxios, speriat, cu puls accelerat iar pielea este umed i recedispneea - accentuat de excitanin cteva ore totul reintr n normalatacul nceteaz bruscziua urmtoare, cu excepia corizei i a rguelii, copilul este binea doua noapte (rareori a treia) stridorul se poate repeta, dar mai puin intens

Tratamentul plasarea copilului la aerul rece al nopiin cteva minute atacul nceteazcnd prinii alarmai iau copilul n brae s mearg la spital, rmn surprini c ajuni la camera de gard atacul care i-a impresionat a ncetat completla spital - nebulizri cu ap rece (cea rece) sau adrenalin racemic (eventual efedrin)ulterior, unii pediatri obinuiesc s corecteze hipocalcemia sau terenul atopic

BRONIOLITAsindrom de obstrucie a broniolelorcaracteristic vrstei de sub 2 aniEtiologia - viral (80%) - predomin VSRvir. paragripale 1,3metapneumoviruscoronavirusrinovirusuriextrem de rar - implicate bacterii- starea preexistent a ap.bronic - rol hotrtorpredispoziie - factori exogeni - factori endogeni

factori exogeni alimentaia naturalfumatul pasivaglomerareafactori endogenivrstapermeabilitatea sczut a cilor aerienerspuns imun mai exagerat la VSRaceeai factori contribuie ca ~ 30% din broniolite s evolueze spre wheezing recurentatopia nu are un rol deosebit n broniolit

Manifestri clinice, diagnosticDebutul - bruscprecedat cu 2-3 zile de o inf. acut a CRS - rinofaringit ac.wheezing (respiraie uiertoare)tuse seacdispnee expiratorie cu cianoz perioronazal i la extremitiagitaie/ somnolenanorexie

Manifestri clinice, diagnosticClinic:febra (38-400C) sau poate lipsihipersonoritate toracicraluri sibilante i subcrepitante cnd dispneea se accent. - MV diminuIRA iminent - prin obstrucia broniolelorrefuzul alim.sdr. neuro-toxicdiaree, vrsturi, meteorismletargie

Forme clinice1. Broniolita edematoas (forma umed) mai ales la sugarii micicea mai dispneizant bronhopneumopatiesindrom de Insuficien Respiratorie grav cianoz efort resp. maxim capul extins bti ale aripilor nasului tahipnee tiraj cu balans toraco - abdominal i retracie xifoidian

Dispneea expiratorie - wheezing - resp. barbotat (spume la gur) - tuse chintoasAscultaia plmnilor - raluri umede, broniceSindrom cardio-vascular tahicardie hepatomegalie colapsSindrom neuro-toxicmeteorismileusconvulsiiCID n unele cazuri: deshidratareacidoz

2. Broniolita emfizematoas (forma uscat) sugarii mari i copiii micimai frecvent i mai benignmanifestri: bronhoconstricie wheezing, expir prelungit fr fond barbotat hipersonoritate la percuie raluri sibilante la auscultaie la sf. inspiraiei i nceputul expiraiei n cazuri rare - sd. cardio-vascular i/sau neuro-toxic (mai puin manifeste)

DiagnosticAspectul Rx.confirm hipersonoritatea - hiperinflaia pulmonar:creterea diametrului ant. post. al toraceluihipertransparen pulm.coborrea diafragmuluitransparen mai diminuat la nivelul vrfurilor i hilio-bazaltrame interstiiale ngroateuneori opaciti atelectatice

Laborator

susine mai puin dg.valori normale iniial/ uoar leucopenieleucocitoz cu neutrofilie cnd apare S.inf.PCR pozitiv doar n suprainfeciecultivarea virusului din secr. nazaluneori, se impune monitorizarea gazelor sanguine i a electroliilorpentru hidratarept. corectarea acidozei

Dg. pozitiv

dificilfr simptome patognomoniceradiografia - confuzii cu pneumonia interstiialunele cazuri au evoluat spre astm bronic s-a impus stabilirea unor criterii de dg. pozitiv

Criterii de diagnostic pozitivdebut brusc cu wheezingapariia bolii dup o infecie acut a cilor resp. sup.este primul asemenea episod de wheezingvrsta sub 24 lunirspuns slab, sau deloc la adrenalin (criteriu terapeutic)Diagnostic diferenial- pneumoniile interstiiale

Complicaiideshidratarea acutIRAotit mediepneumonietardiv, episoade de wheezing recurentla din cei internai - n primii 2 ani de viaEvoluiebun la copiii sntoirezervat la prematuri, malf. cardiaceameliorare n 3-4 zile, vindecare n 2 spt.

Tratament1. adm. de O2 umidificat (30-40) la spitalizai2. hidratare adecvat - n funcie de gradul insuf. resp. IR uoar - lichide oralIR marcat adm. oral este contraindicat(risc de aspiraie); lichidele se vor adm. I.V.3. n prezena sd. cardio- vascular se va ncepe digitalizarea4. bronhodilatatoarele - ef. nedovedit, epinefin racemic n aerosoli5. corticosteroizii - adm. n cazul sd. neuro-toxic

6. antibioticele NU de rutin n caz de S.inf. bacteriene (t > 38,50C peste 3 zile; otit, pneumonie)Amoxicilin/clavulanat sau cefalosporin7. ribavirina - activ pe VSRn sol. pt. aerosoli - la copiii cu risc (pematuri, malformai)8. ventilaie sau intubare n cazuri severe9. internare

Criterii de internare:sugar sub 6 spt.fact. de risc (pematuri, MCC, imunodepresie)tahipnee > 60bpm; SO2 < 92%agravare progresiv, crize de apnee

ProfilaxieIg specifice anti-VSR, i.v.izolare n spital - bolnavii rspndesc VSR chiar dup vindecare, timp de 1-3 spt.