BRONSIOLITA ACUTAWHEEZING - expir dificil prelungit, timbru inalt, muzical, audibil de la distanta, produs de trecere a aerului la nivelul unor bronsii/bronsiole cu calibru redus prin diferite procese patologice - inflamaie (postinfecioas sau nu) - spasm - corp strin - compresiune extrinsec - hipotonia pereilor Wheezing-ul produs de inflamaia CRI poate fi asociat cu: - broniolita acut - bronita astmatiform - astm bronsic cu debut precoce - WARI: wheezing recurent + semne / simptome de infecie a CRI1

BRONSIOLITA ACUTA-

Bronsiolita acuta afectiune acut, etiol viral, caracteristic sugar i copil sub 2 ani, manifestat prin wheezing acut + semne de infecie acut de CRI (tuse, tahipnee, raluri sibilante, raluri subcrepitante fine, febr) Bronita astmatiform/ pneumonie interstiial cu sindrom obstructiv tablou clinic similar, copii peste un an Astm bronic cu debut precoce copii peste 2 ani, cu repetate episoade de wheezing + istoric familial pozitiv pt. atopie, astm; eozinofilie; titru crescut de IgE, rspuns favorabil la trat cu beta-2 adrenergice sau adrenalin (nebulizri) WARI sdr clinic ce definete episoade recidivante de wheezing aparute n context infecios ce nu pot fi ncadrate nc in diagnosticul de astm

-

-

-

2

BRONSIOLITA ACUTABoal respiratorie acut de etiologie viral,cu caracter obstructiv, determinat de inflamaia CRI, la copiii sub 2 ani Prima boal cu wheezing la copilul < 2 ani. ETIOLOGIE - viral, cel mai adesea VSR ( 40% cazuri, din care 75-80% necesit spitalizare) - metapneumovirusul, - v.parainfluenza, influenza, (10-30%) - adenovirusuri 5-10% (3,7,21- complicaii pe termen lung, broniolita obliterant, sindromul de plmn clar unilateral Swyer James) - Chlamydia Pneumoniae primele 3 luni de via - suprainfecia bacterian este f.rar(haemophilus influenzae) - Mycoplasma Pneumoniae

3

BRONSIOLITA ACUTA

FRECVENTA - aproximativ 25% dintre copiii < 2 ani fac o infecie acut respiratorie nsoit de wheezing i 50% pn la 5 ani; - VSR se izoleaz la 1/3 din cazurile ambulatorii ( forme uoare / medii de boal) i, la 75-80% formele severe - aproximativ 80% din formele severe de boal apar la sugari ( n primele 3 luni de via)

din

4

BRONSIOLITA ACUTAVirusul sincitial respirator: - infectii primare: 60% de CRS si 40% de CRI - pna la 3 ani toi copiii fac o infectie cu VSR - incubaie 2 5 zile - nu las imunitate (infeciile ulterioare devin progresiv mai uoare) - nu s-a reuit obinerea unui vaccin eficient - excreia virusului continu pn la 3 spt.de la debut boal foarte contagioas, transmisie aerogen cauz frecvent de infecii nozocomiale

Mai frecvent toamna trziu iarna primavara devreme - exista dou subtipuri: A / asociat formelor severe B / forme uoare,medii Primele infecii cu VSR sunt i cele mai severe, gravitatea scade progresiv cu vrsta

5

BRONSIOLITA ACUTA

Metapneumovirusul Virusurile parainfluenza: 10-30% Adenovirusuri: 5-10% (f.severe,sechele) Virusurile influenza: 10-20% Mycoplasma pneumoniae: (copil mare,adulti) Chlamydia pneumoniae: posibil in primele 3 luni de via

6

BRONSIOLITA ACUTA

Severitate maxim la sugari ntre 2 6 luni Sunt posibile noi episoade de wheezing recurent,n primul an, ntr-o proporie de 40-50% ( WARI ) Persistena anomaliilor pulmonare subclinice: - consecina broniolitei ? - predispozitie genetic spre astm ? La primele episoade diferenierea broniolit / astm NU este posibil Factori favorizani / de cretere a riscului recurenei: - anomalii pulmonare anterioare broniolitei - fumatul pasiv / expunerea copilului la fum - diateza atopic - rspunsul imunologic cu IgE la infecia viral7

BRONSIOLITA ACUTA FIZIOPATOLOGIE

insuficien respiratorie de tip obstructiv consecina obstruciei broniolelor(300 75 m) prin edem, secretii, detritusuri celulare, fibrin

Virusul colonizeaz epit respirator replicare viral necroz reacie inflamatorie crete nr. de celule secretorii de mucus hipersecreie de mucusInflamaia epiteliului broniolar

Reacie inflamatorie limfocitar peribronic = interesarea interstiiului pulmonarInlocuirea celulelor epiteliale cu celule cuboide fr cili (scade clearance mucociliar)

reacia alergic tip I mediat IgE manifestri clinice severe (sugarii la sn pot fi protejai de IgA din laptele matern

8

BRONSIOLITA ACUTA FIZIOPATOLOGIECONSECINTE - creterea travaliului respirator = dispnee expiratorie - rezistena la flux a CA crescut - ncarcerarea aerului emfizem obstructiv (hiperinflaie) - hipoventilaie alveolar global cu hipoxemie i hipercapnie - cianoz - lipsa corelaiei ventilaie / perfuzie - hipoxemie aproape constant

De ce sugarii sunt mai expui: - diametru mic al CRI ( suprafaa lor total de sectiune doar 10% din cea a adultului; edemul de 1 mm scade calibrul cu 50%) - rezistena crescut a cilor aeriene - revenirea elastic mai sczut a cilor aeriene - imaturitatea musculaturii netede broniolare - coaste mai orizontalizate - compliana crescut a cutiei toracice

9

BRONSIOLITA ACUTA MANIFESTARI CLINICEPRECOCE - debut progresiv cu semne iniiale de IACRS - tuse,rinoree,febr moderat - copil alert,jucu,se alimenteaz bine - n absena corizei, etiologia cu VSR ar fi puin probabil EVOLUTIE - tusea crete n intensitate, poate surveni n accese - starea generala se modific, iritabil - crete efortul respirator - apare wheezing-ul - somn i alimentaie necorespunztoare EVOLUTIE: n general 7-10 zile, rar 4 spt.

10

BRONSIOLITA ACUTA MANIFESTARI CLINICECLINIC FORMA SEVERA - febra n general moderat (posibil hipotermie/hipertermie) - starea general modificat, iritabil, apoi epuizat - respiraii rapide, superficiale - sd.functional respirator (tiraj, geamt,btai de aripi nazale .a.) - posibil crize de apnee - tuse seac, persisten, uneori pertussoid, emetizant - posibil cianoza - refuzul alimentaiei, al biberonului - toracele hipersonor, emfizematos - raluri fine, crepitante, subcrepitante, sibilante - ficatul i splina sunt coborte (hepatosplenomegalie fals)

11

BRONSIOLITA ACUTA MANIFESTARI CLINICERISC CRESCUT PENTRU FORME SEVERE: CLINIC - SaO2 < 95% - aspectul suferind, toxic - greutatea mic la nastere,mai ales prematuritatea (< 34 spt.) - vrsta mic < 3 luni - atelectazie la Rgf - cardiopatiile congenitale cu HTAP - bolile pulmonare cronice,precum: displazia bronhopulmonar - fibroza chistic s.a. - imunodeficienele congenitale/ dobndite - afeciuni neurologice severe congenitale sau dobndite - condiiile socioeconomice i de ngrijire precare - fumatul n mediul copilului12

BRONSIOLITA ACUTA MANIFESTARI CLINICENUMAR DE RESPIRATII pragul maxim: < 2 luni 60/min 2 12 luni 50/min > 12 luni 40/min

Insuficiena respiratorie: PaO2 < 50 mm Hg i PaCO2 > 50 mm HgSaO2 normal > 95% Elemente clinice eseniale: - coloraia tegumentelor - hidratarea - micrile / efortul respirator - murmurul vezicular13

BRONSIOLITA ACUTA- FORME CLINICEUSOARA NR< pragul maxim MODERATA NR > prag maxim 70/min F.SEVERA Polipnee,posibil apnee,stop respirator

Pacienti cu risc crescut

Cianoza sub adm.de O2 SFR intens sau copil epuizat

Tiraj absent sau minim Schimburi gazoase normale

Tiraj moderat

Tiraj important

Expir prelungit cu scaderea schimburilor gazoase

Schimburi aeriene minime (m.v.)

Geamat expirator SaO2 > 95% SaO2 < 92-94% Imposibilitatea mentinerii PaO2 > 50 mmHg cu FiO2 80%,sau a PCO2 < 55 mm

Hidratare normala

Semne de deshidratre sau de Semne de soc (Berman S 1996) toxicitate sistemica

14

BRONSIOLITA ACUTAINVESTIGATII - saturatia in oxigen SaO2 util; pH-ul sanguin / ASTRUP - analize hematologice: nu sunt utile n formele uoare/medii (hemograma NL valori normale/limfopenie/leucocitoz + deviere la stg a FL) - radiografia CP: nu este util cu exceptia urmririi complicaiilor: - accentuarea desenului peribronic - hiperinflaie = emfizem obstructiv generalizat - posibil infiltrate perihilare,zone de atelectazie (micromacronodulare,segmentare,lobare) adesea confundate cu pneumonia bacteriana (20%) - diagnostic virusologic: - rapid: imunofluorescena indirect,ELISA (n secreiile nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar) - tardiv: culturi, serologie Util la cei spitalizai cu forme severe i f.severe n vederea unui tratament etiologic specific - bronhoscopie, ECG15

16

17

BRONSIOLITA ACUTA DIAGNOSTIC DIFERENTIAL / wheezing acut si/sau recurent

Pneumonia (de alte etiologii) Astmul bronsic Insuficienta cardiac Cauze neinfectioase de wheezing: - aspiraia de corp strain - fistula eso-traheal - refluxul gastro-esofagian - boli neuromusculare - defecte structurale (stenoze,traheomalacie) Compresiune extrinsec (ex.inele vasculare, adenopatii ) Copiii cu boli pulmonare cronice pot avea wheezing i n afara unei infecii ( FC, broniectazii, displazie bronhopulmonara,s.a.)

18

BRONSIOLITA ACUTA - COMPLICATIIConvulsii cu declansare febrila/convulsii febrile Detresa respiratorie acuta Deshidratare Crizele de apnee (sugari mici 1-4 luni,fotii prematuri Pneumotorax, pneumomediastin Edem cerebral acut ICC (rar) Suprainfecia bacteriana Miocardita,disritmii Complicatii legate de tratament: - barotrauma indusa de ventilaia mecanic - infeciile nozocomiale - disritmiile induse de beta-agoniti - tulburri metabolice i nutriionale

19

BRONSIOLITA ACUTA - COMPLICATII

-

Sechele posibile postbroniolit: - boal pulmonar rezidual de tip - reactiv (>50% )= hiper-reactivitatea CA cu noi episoade de weezing (WARI) sau astm bronic - obstructiv cronic = broniolit obstructiv cronic (obliterant) - mixt Broniectazii Sdr Swyer-James

20

BRONSIOLITA ACUTA recomandri internare

Sugarii sub 3 luni Sugarii sub 6 luni care nu se pot hidrata corespunzator SaO2 < 92% Sindrom funcional respirator marcat (bti de aripi nazale, geamt tiraj) Prezena cianozei Crize de apnee Prezena acidozei Asocierea cu boli cronice cardiace sau pulmonare Prezena simptomelor extrarespiratorii, complicaii Atelectazie pe radiografie CP, pneumotorax, pneumomediastin

21

BRONSIOLITA ACUTA - TRATAMENT

Tratamentul este n general suportiv,adaptat formei clinice de boal Oxigenoterapie pt a menine SaO2 >95% Scderea consumului periferic de oxigen combate febra, corecteaz acidoza, suprim agitaia prin sedare uoar Hidratare / PEV ; fracionarea meselor,gavaj la nevoie Aspirarea secreiilor nazale i din cavitatea bucal Monitorizare FR,confort termic Fluidifierea secreiilor bronice i favorizarea eliminrii lor (hidratare, oxigen umidifiat, nebulizri, tapotaj toracic) Beta-2 agonisti n nebulizri ( ventolin, albuterol, s.a), 50% rspund (mai ales in familiile cu istoric de astm !) Adrenalina n nebulizri are efect vasoconstrictor, scade inflamaia nu numai spasmul22

BRONSIOLITA ACUTA - TRATAMENT

Adrenalina doz 0,1 mg/kg n ser fiziologic repeta la 6-8 ore Salbutamol doz 0,1 0,15 mg/kg/doz n ser fiziologic repet la6-8 ore Ribavirina analog de nucleotide, preparat antiviral administrat n aerosoli eficien controversat(studii nu au dovedit mortalit,posibilitatea agravarii sau evol spre boala de reactivitate) Ribavirina: cazuri severe atent selectate (MCC cu HTAP, displazie bronhopulmonar, imunodeficiene, vrst < 6 sptmni, pacieni TI) Imunoglobuline anti-VSR/Ac monoclonali ( Palivizumab) Izolare Suport ventilator la nevoie n curs de studiu utilizarea oxidului nitric si a surfactantului n formele severe la sugarul mic23

BRONSIOLITA ACUTA - TRATAMENTCONTROVERSATE - beta-agonitii p.o. (fr diferene cu placebo !) - corticosteroizii sistemici (se folosesc n formele medii severe de boal dei nu s-a dovedit eficient n studii);ECA,bronsiolite oblit - antibioticele nu au indicaie cu excepia: - sugarii < 3 luni - forme severe de boal - comorbiditi - infecie bacterian - imunodeficiene CSI se utilizeaza in practica,studii in derulare pt a dovedi eficienta si riscul de boala de reactivitate Miofilin efecte benefice in forme severe,crize de apnee(atentie la efecte adv cumulate cu beta agonisti); teofiline retard nu si-au dovedit eficienta)24