15.Curs Bronsiolita 2014

65
BRONSIOLITA 2014 Carmen Zapucioiu Spital Grigore Alexandrescu

description

grigore alexandrescu

Transcript of 15.Curs Bronsiolita 2014

Page 1: 15.Curs Bronsiolita 2014

BRONSIOLITA 2014Carmen ZapucioiuSpital Grigore Alexandrescu

Page 2: 15.Curs Bronsiolita 2014

NU EXISTA CONSENS !

DEFINITIE TRATAMENT

Page 3: 15.Curs Bronsiolita 2014

Bronsiolita – afectiune inflamatorie acuta a tractului respirator inferior constand in obstructia cailor aeriene mici, initiata de o infectie virala la nivelul tractului respirator superior (VSR)

Copil < 2 ani

Este autolimitata si relativ putin influentata de interventia terapeutica agresiva

Page 4: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 5: 15.Curs Bronsiolita 2014

Etiologie

• Virala (>95%):– VRS > 50%– V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,

MPV, Adenovirusuri ( forme severe si prelungite)

• Bacteriana:– Chlamidia trachomatis– Mycoplasma( la virsta mare)– Suprainfectia bacteriana este exceptionala

Page 6: 15.Curs Bronsiolita 2014

FAMILIE GEN TIP BOLI Adenoviridae Mastadenoviru

s ADV Faringita

Pneumonie

Gastroenterita

Conjunctivita

Coronaviridae Coronavirus Coronavirus uman

SARS coronaV

Rinofaringita

SARS

Parvoviridae Bocavirus Bocavirus uman

Bronsiolita

Pneumonie

Picornaviridae Rhinovirus Rhinovirus uman A - B

Rinofaringita

Page 7: 15.Curs Bronsiolita 2014

FAMILIE GEN TIP BOLI

Paramixoviridae

MPV HMPV Faringita

Bronsiolita

Pneumonie

Pneumovirus

VSR Crup

Pneumonie

Bronsiolita

Respirovirus

Paragrip 1,3 IACRS

Bronhopneum

Rubulavirus

Paragrip 2,4 Crup, faringita

Page 8: 15.Curs Bronsiolita 2014

Virusul sincitial respirator

• In emisfera nordica – zona temperata noiembrie – aprilie, cu varf in ianuarie- februarie

Page 9: 15.Curs Bronsiolita 2014

PARAINFLUENZA

• Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2

• Epidemii la inceput de primavara

Page 10: 15.Curs Bronsiolita 2014

METAPNEUMOVIRUS

• Paramyxovirus – prima descriere in 2001

• Se asociaza cu alte virusuri

• La copil produce pneumonie sau bronsiolita

Page 11: 15.Curs Bronsiolita 2014

INFLUENZA

• Asemanator clinic cu RSV si parainfluenza

• Distributie sezoniera ca RSV

Page 12: 15.Curs Bronsiolita 2014

RHINOVIRUS

• Peste 100 serotipuri

• Principalul agent etiologic in sezonul rece pentru raceala comuna

• Se asociaza cu infectii de tract respirator inferior la copiii cu boli pulmonare cronice

• Se asociaza cu alte virusuri

• Mai frecvent primavara

Page 13: 15.Curs Bronsiolita 2014

CORONAVIRUS

• Locul 2 in etiologia racelii comune

• La copil determina bronsiolita

Page 14: 15.Curs Bronsiolita 2014

HUMAN BOCAVIRUS

• Descoperit in 2005

• Produce bronsiolita si manifestari pertusis-like

• Toamna si iarna

Page 15: 15.Curs Bronsiolita 2014

- 81% - la copii < 1 an- Durata medie de spitalizare 3 zile- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii 20 ani- 62% baieti

Page 16: 15.Curs Bronsiolita 2014

MPV17%

ADV1%

EnteroV1%

PG 34%

RhV8%

BocaV1%

PG 11%

VSR66%

CoronaV1%

Totalul cazurilor pozitive la testari 193

VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1

Page 17: 15.Curs Bronsiolita 2014

Patogenie

-Virusul patrunde la nivelul celulelor bronhiolelor terminale detrminand inflamatie- modificarile incep la 18 – 20 ore de la infectie- necroza celulara bronsiolara, rupturi ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara- edem, mucus, obstructie , atelectaza

Page 18: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 19: 15.Curs Bronsiolita 2014

►Semne de infectie virala :- febra - rinoree- tuse

► Manifestari datorate tractului respirator inferior:- polipnee- tiraj - hiperinflatie

+ definitoriu – Wheezing – nordamericani + raluri crepitante, subcrepitante, sibilante, ronflante +/- Wheezing - pentru britanici

Page 20: 15.Curs Bronsiolita 2014

Coinfectie virala 10 – 30 %

VSR MPV RHV Influenza Parainfluenza

Page 21: 15.Curs Bronsiolita 2014

Bronsiolita evolueaza in 2 faze:

1.Rinofaringita 2.Bronsiolita propriu-zisa

3-8% evolutie la IRA din care10-15% internati in ATI

Page 22: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 23: 15.Curs Bronsiolita 2014

Severitate Usoara Medie Severa

Alimentatie po

Posibila Dificila Imposibila

Detresa respiratorie

- Medie Severa

Hipoxemie saO2<92%

- Da corectabila cu O2

Da posibil necorectabila cu O2

Apnee - Posibil scurte

Posibil frecvente si prelungite

Page 24: 15.Curs Bronsiolita 2014

FORMA USOARA MEDIE SEVERA

Sa O2 +/- + +

ASTRUP - - +

Ionograma - +/- +

Rx pulmon - +/- +

O2 - + +

PEV - +/- +

monitoriz - + +

Dispens MF La 2-3 zile

La 7 zile de la externare

La 7 zile de la externare

Spitalizare - + +

Altele Trat la domic Internare sectie

Consult ATI

Page 25: 15.Curs Bronsiolita 2014

SCORUL RESPIRATOR

CINCINATI

Page 26: 15.Curs Bronsiolita 2014

0 1 2 3

FR – NN

sugar

copil

<60

<40

<30

60-80

41- 60

31 - 40

81-99

61 – 79

41 - 59

>100

>80

>60

SaO2 >94 90-93 86-89 <86

Stare generala

Constient calam

Usor iritabil, consolabil

Moderat iritabil dilicil de consolat

F. Agitat

Neconsolabil . Tipa

Tiraj absent Usor Mediu Sever

Auscultatie

normal Discret W expirator

W expirat moderat

+/- Winspir

W expirat si inspirat sever

Page 27: 15.Curs Bronsiolita 2014

SCORUL RESPIRATOR:

- La prezentare - La 15 minute - la 30 minute - La 1 ora - la 2 ore - la 4 ore

Page 28: 15.Curs Bronsiolita 2014

Un scor respirator > 5

=

INTERNARE

Page 29: 15.Curs Bronsiolita 2014

Cand facem radiografia toracică

?• în următoarele situaţii:

– (1) formă severă de boală;

– (2) deteriorare bruscă;

– (3) pneumopatie sau cardiopatie subjacentă; şi

– (4) diagnostic incert de bronşiolită

Page 30: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 31: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 32: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 33: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 34: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 35: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 36: 15.Curs Bronsiolita 2014

Deoarece nu exista tratament specific antiviral, in bronsiolita se face tratament simptomatic Nu exista suficiente date bazate pe dovezi

Internarea in spital si mijloacele terapeutice variaza foarte mult in diversele protocoale Sunt descurajate toate tratamentele clasice utilizate

Se recomanda orientarea catre tratamente complementare si medicina alternativa

Page 37: 15.Curs Bronsiolita 2014

CONSENS TRATAMENT :

1. OXIGEN 2. HIDRATARE 3. ASPIRARE SECRETII

Page 38: 15.Curs Bronsiolita 2014

EVALUAREA INITIALA:

- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii- apreciarea scorului respirator- aspirarea secretiilor

FAZA I

Page 39: 15.Curs Bronsiolita 2014

ADMINISTRARE DE O2

Mentinerea SaO2 > 90%(>88% daca doarme

Reevaluarea statusului respirator si a scorului

Evaluarea terenului astmatic

- Istoric de wheezing recurent - istoric familial de atopie sau astm - varsta > 12 luni

DA NU

HIDRATARE

Page 40: 15.Curs Bronsiolita 2014

- Scor respirator = 9 – 12 - FR > 60

Internare obligatorie

Page 41: 15.Curs Bronsiolita 2014

Indicatia internarii

• Virsta < 3 luni;• Fostii prematuri;• Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie

cronica, imunodeficiente; patologie neurologica • Detresa respiratorie care limiteaza aportul

lichidian cu aparita SDA• Apnee;• Cianoza, hipoxemie;• Letargie • Lipsa posibilitatii urmaririi atente.• Familie anxioasa

Page 42: 15.Curs Bronsiolita 2014

FAZA II – la 1 ora de la internare

FAZA III – la 2 ore de la internare

FAZA IV – la 4 ore de la internare

Page 43: 15.Curs Bronsiolita 2014

SCOR = 1-4 :- se intrerupe PEV - se trece la alimentatie po

SCOR = 5-8:- se continua O2 + PEV hidratare

SCOR = 9 – 12 : - albuterol / ventolin - se face ASTRUP

Page 44: 15.Curs Bronsiolita 2014

1.Oxigenoterapia - oxigenul devine necesar in prezenta cianozei (semn clinic de hipoxie)- concentratia de oxigen variaza intre 21% (concentratia normala a aerului atmosferic) pana la 100%- posologia optima de oxigen - cel mai mic FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite mentinerea PaO2 in limite de siguranta = 80 - 100mmHg- clinic se creste debitul O2 pana dispare cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%

Page 45: 15.Curs Bronsiolita 2014

Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei

. administrarea de oxigen umidificat, incalzit, pur. administrarea de oxigen in concentratii stabile . administrarea de oxigen nu trebuie sa depaseasca durata minima necesara. trebuie evitate hipotermia (creste consumul O2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara). se corijeaza hipovolemia si anemia

Page 46: 15.Curs Bronsiolita 2014

OXIGENOTERAPIE :

-Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la 100% la debit de 3-8 l/min- incubator – concentratie de 45 – 70% la un debit de 15l/min - narine – concentratie 50%- 0,5 – 1 l/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2 luni

- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!

Page 47: 15.Curs Bronsiolita 2014
Page 48: 15.Curs Bronsiolita 2014

2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti si calorii:- intensitatea dispneei contraindica in principiu continuarea alimentatiei orale- in formele medii se administreaza alimentatie pe sonda nazo-gastrica- in formele severe se prefera PEV pentru asigurarea necesarului fiziologic de apa, electroliti si calorii, pentru administrarea medicamentelor intravenos si corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic

Page 49: 15.Curs Bronsiolita 2014

TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE :

-Antibioticele - bronhodilatatoarele - antiinflamatoarele corticosteroide

- injectabile - sistemice

-Antileucotriene - eufilina /miofilin - nebulizarea de solutie salina hipertona

Page 50: 15.Curs Bronsiolita 2014

1. ANTIBIOTERAPIA

0,6% 11,5%

SUPRAINFECTIE!!!

Page 51: 15.Curs Bronsiolita 2014

Indicatie administrare antibiotic :

-Temperatora >38,5 peste 48 ore- otita medie acuta - patologie pulmonara sau cardiaca asociata - prezenta unui focar de condensare pulmonara dovedit radiologic - cresterea CRP - leucocitoza cu neutrofilie - varsta sub 3 luni-OMS – tari nedezvoltate- handicapuri biologice , malformatii- insuficienta respiratorie severa

Page 52: 15.Curs Bronsiolita 2014

INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE -Ribavirin /virazol - administrat in aerosoli 12 – 18 ore/zi timp de 3 – 7 zile --------------------------------------------------------

- infectie cu VSR - handicapuri biologice - insuficienta respiratorie severa - cardiopatii congenitale -Displazie bronhoplulmonara

Page 53: 15.Curs Bronsiolita 2014

2. BRONHODILATATOARELE SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC

- beta 2 agonisti: - sunt eficiente - ca si placebo - scaderea SaO2 dupa Ventolin

- adrenalina – - efect beta 2 adrenergic bronhodilatator- efect alfaadrenergic

- vasoconstrictor - scade edemul - scade absorbtia sistemica a medicamentului- tahicardioa este < Ventolin

- este eficient sau ca si placebo !

Page 54: 15.Curs Bronsiolita 2014

IN FORMELE SEVERE:Bronhodilatatoare

Beta 2 agonisti – Ventolin (5mg=1ml), 0.1 mg/kg/doza – administrat in prima ora din 20 in 20 minute, apoi de 3 – 4 ori pe zi

Adrenalina (1mg=1ml) – 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4 ori/ziObservare efect – fara efect in primele 15-30 min – sistare

Monitorizare ritm cardiacSe pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte adverse (de obicei balanta este orientata catre efectele adverse)

Page 55: 15.Curs Bronsiolita 2014

Corticoterapia :

-Indicata daca se asociaza edem cerebral - solumedrol 2 - 5 mg/kgc- dexanetazona 0,5 – 1 mg/kgc/zi

Page 56: 15.Curs Bronsiolita 2014

Miofilin• Doza mica – 4 mg/kgc/doza impartit in 4

administrari, foarte lent, pentru a nu se crea varfuri de teofilina- risc crescut de agitatie

• Nu am gasit studii care sa recomande utilizarea teofilineii in tratamentul bronsiolitei

• Relaxare musculatura neteda bronhii– Inhiba degranularea mastocitara– Stimuleaza centrul respirator

inapoi

Page 57: 15.Curs Bronsiolita 2014

NaCl in Aerosoli• Administrarea de clorură de sodiu

hipertona 3% - benefică în bronşiolita acută

• Scade edemul, imbunatateste curatarea cailor aeriene

• Pentru evitarea bronhospasmului această soluţie trebuie administrată în asociere cu un bronhodilatator

inapoi

Page 58: 15.Curs Bronsiolita 2014

Anticolinergice

• Ipratropium – Ipravent

– Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de ipratropiu

• Antagonist muscarinic neselectiv

• Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus

inapoi

Page 59: 15.Curs Bronsiolita 2014

Furosemid• Doza mare – 2 mg/kgc/doza, la 6 ore• In barbotor sau in aerosoli• Scade edmul mucoasei

inapoi

Page 60: 15.Curs Bronsiolita 2014

Sedare• Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica

decat sedarea pentru investigatii paraclinice (0.25 mg/kgc) – efecte benefice prin scaderea agitatiei, scaderea consumului de oxigen, respiratii mai eficiente, fara afectarea centrului respirator

• Contraindicat in toate studiile si protocoalele

inapoi

Page 61: 15.Curs Bronsiolita 2014

De luat in considerare• Antivirale

– Aerosoli -ribavirina– controverse. Greu de administrat– Profilactic – palivizumab – 15 mg/kgc/doza, im, 5

administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec, la copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump

• Surfactant– La copiii ventilati mecanic– Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care

durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au primit surfactant fata de placebo

Page 62: 15.Curs Bronsiolita 2014

Indicatiile ventilatiei mecanice:-Polipnee - cianoza - PaO2 <50 mm Hg - hipercapnia PCO2 >55 mm Hg- crize de apnee- acidoza pH < 7,2- epuizarea copilului cu diminuarea “ sindromului de lupta”- alterarea starii generale

Page 63: 15.Curs Bronsiolita 2014

1. Internare2. Aspirare secretii3. Oxigen4. Corticoterapie iv 5. Aerosoli cu bronhodilat–x3 in 1h

6. Aerosoli cu corticoid7. Adaugare NaCl 3% in aerosoli 8. Pufuri cu anticolinergice (ipratropium)9. Miofilin10. Furosemid in barbotor, aerosoli11. Sedare – agitatie extrema12. Antibiotic13. Fizioterapie14. De luat in considerare

1. Antivirale in aerosoli2. Terapie cu surfactant

START

ISTORICEXAMEN CLINIC

DIAGNOSTICBRONSIOLITA

INCADRARESEVERITATE

USOARA MEDIE GRAVA

ObservatieAspirare secretiiHidratare Educatie parinti

InternareAspirare secretiiCorticoterapie iv (Dexa)Oxigen la nevoieAerosoli cu VentolinAerosoli cu corticoid (Dexa > Flixo)Aerosoli cu NaCl 3%ObservareHidratare

Raspuns pozitivEND

Scor severitateCincinnati

Beta2 agonisti sau adrenalina

Page 64: 15.Curs Bronsiolita 2014

IDEI PENTRU ACASA : -Boala inflamatorie cai aeriene distale – bronsiole -Etiologie virala - VSR-Tuse , dispnee, wheezing -Forma usoara, medie, severa – scor Cincinati -Nu se dau antibiotice -Indicatie :Hidratare , oxigen , aspirare secretii -Forma severa nu respecta protocolul-Forma severa: aerosoli cu adrenalina, ventolin, flixotide , corticoterapie i.v., antibiotic daca are febra persistenta peste 48 ore sau necesita IOT

Page 65: 15.Curs Bronsiolita 2014