CONSIDERACIONES SOBRE EL NUEVO RÉGIMEN ACORTADO DE LA TBMDR:

CONTRA

G. B. MiglioriWHO Collaborating Centre for TB and Lung Disease,Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute

Tradate, Italy; ERS Secretary General

NO TENGO ALGUNO CONFLICTO DE INTERÉS !!!

IntroducciónOBJETIVOS:

- Discutir los límites de el régimen acortado y, en particular, las condiciones de uso

- Llevar la evidencia científica del perfil de resistencia en Europa y América Latina

- Recomendar la realización sistemática de la pruebas de sensibilidad ANTES

No usen medicamentos de segunda línea sin prueba de sensibilidad

Pregunta: Podemos utilizar el régimen acortado?

• Estamos en Milán, Italia• Baja prevalencia de la TB MDR (<2%)• Paciente pediátrico, 12 años, nuevo/nunca tratado• Nacido en Italia, familia de la clase media• El diagnóstico- tardío - de TB MDR laríngea

Tratamiento necesario

OC

T

NO

V

DE

C

JAN

FE

B

MA

R

AP

R

MA

Y

JUN

E

JULY

AU

G

SE

PT

OC

T

NO

V

DE

C

JAN

FE

B

MA

R

AP

R

MA

Y

JUN

E

JULY

AU

G

SE

PT

OC

T

NO

V

DELAMANID

ETHIONAMIDE

CLOFAZIMINE

AMIKACIN

MEROPENEM

PAS

LINEZOLID

CLARITHROMYCIN

TERIZIDON

AMOXI/CLAV

MOXIFLOXACIN

ISONIAZIDE

PYRAZINAMID

ETHAMBUTOL

2013 2014 2015

9

Tratamiento de Bangladesh

Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses

+ prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales

Tratamiento de Bangladesh

Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses

+ prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales

Si la prevalencia de TB drogo resistente es bajamayoria de medicamentos son (probabilidadrazonable) activos

Tratamiento de Bangladesh

Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses

+ prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales

Si la prevalencia de TB drogo resistente es alta mayoria de medicamentos pueden ser non activos

Probabilidad resistencia en antigua Union Sovietica:

Fq: 30%; Clofa: ??; EMB: 65%; Z: 70%

Prothio: 45%; Kana: 45%; HDH: ??

Günter G et al, EID 2015

Günter G, IJTLD 2015

Alta dosis de H: ¿funciona?

• Revisión sistemática sobre resistencia a H: 11.411 cépas, 118 estudios, 49 países

• resistencia fenotípica a RMP: fácil de detectar, 95% se asocia con mutación del gen rpoB

• Resistencia a H: mucho más difícil.• 64% de la resistencia fenotípica es asociada con

katG 315 y 19% con mutación inh-15• Estas mutaciones, en combinaciòn con las 10

mutaciones más comunes en el promotor inhA y la región intergénica ahp-oxyR explican el 84% de la resistencia fenotípica mundial a H

Alta dosis de H: ¿funciona?

• Resistencia a H a nivel mundial: 3,6 /> 30% de nuevos casos y> 60% en los casos previamente tratados

• Natal, Sudáfrica: 10% de los pacientes pueden utilizar alta dosis de isoniazidaPLoS One. 2015 Sep 2;10(9)

• Etiopia: 0.8% de los pacientes pueden utilizar alta dosis de isoniazidaInt J Tuberc Lung Dis. 2014 Aug;18(8):946-51

¿Cuando alta dosis de H funciona?

• Cuando tenemos inhA sine katG• Ningún estudio representativo ha

estudiado nunca• De acuerdo con los datos disponibles un

maximo de 64,3% de 19,2%, lo que hace un 12,3%, en promedio, a nivel mundial

• Mucho menos en África y el Sudeste Asiático

Quando tenemos katGla resistencia puedeser ‘intermedia’

La prevalencia de la resistencia a las drogas de

tratamiento de Bangladesh (ERJ 2016, in press)

CohortFQ

(95% CI)

Clofa

(95% CI)

E

(95% CI)

Z

(95% CI)

Prothio

(95% CI)

Kana

(95% CI)

International

Carbapenems

Study Group

(ICSG)

137/336,

40.8%

(35.6-46.1)

-

232/339,

68.4%

(63.5-73.4)

195/300,

65.0%

(59.6-70.4)

174/314,

55.4%

(49.9-60.9)

100/225,

44.4%

(37.9-50.9)

ICSG Europe

91/283,

32.2%

(26.8-37.6)

-

195/284,

68.7%

(63.3-74.1)

165/255,

64.7%

(58.8-70.6)

150/279,

53.8%

(48.0-59.7)

64/172,

37.2%

(30.0-44.4)

ICSG S.

America

46/53,

86.8%

(77.7-95.9)

-

37/55,

67.3%

(54.9-79.7)

30/45, 66.7%

(52.9-80.5)

24/35,

68.6%

(53.2-84.0)

36/53,

67.9%

(55.3-80.5)

En total, elegibles: 14/168, 8.3% (95% CI 4.1-12.5)

full DST* M. tuberculosis drug resistance from MDR-TB patients with full DST eligiblity for the MDR-TB short-course regimen

Cohort H� R§ SLID# FQ$ Pto/Eto& E� Z�

N N % N % N % N % N % N % N % N % N %

Austria (Vienna), 2003-2012

80 80 100 80 100 80 100 33 41.3 20 25 38 47.5 51 63.8 50 62.5 8 10

France (Bligny), 2006-2014

177 114 64.4 114 100 114 100 34 29.8 36 31.6 81 71.1 74 64.9 67 58.8 7 6.1

Germany (Borstel), 2002-2016

75 70 93.3 70 100 70 100 16 22.9 19 27.1 40 57.1 56 80 51 72.9 6 8.6

Portugal (national), 2001-2015

428 200 46.7 200 100 200 100 101 50.5 96 48 166 83 103 51.5 149 74.5 9 4.5

TBNET (17 countries)

380 148 39.0 148 100 148 100 41 27.7 31 21.0 69 46.6 80 54.1 92 62.2 18 12.2

Total 1140 612 53.7 612 100 612 100 225 36.8 202 33 394 64.4 364 59.5 409 66.8 48 7.8

Resistencia a las drogas de tratamiento de Bangladesh en

diferentes cohortes

Capacidad de pruebas de

farmacosusceptibilidad-DST (2011-2015)

Capacidad de vigilancia de resistencia a los

medicamentos en el mundo (1994-2015)

Tratar MDR/ XDR-TB es difícil

www.tbconsilium.org

Consilium ERS/OMS por MDR/XDR-TB

• desarrollado por la OMS Europa y ERS (que financia el proyecto) • plataforma electrónica que apoya a los médicos a tratar los casos de complejos TB• el médico incluye datos en 20 minutos• dentro de dos días, dos expertos mundiales dañan respuesta• >200 casos tratados• el sistema habla Español (mas Inglés, Portugués y Ruso) • web alojado en Suiza (ley Suiza)

www.tbconsilium.org

ERS/WHO Consilium: 206 cases

(as of Sept 9, 2016 )

• 182 cases + 24 in 2 epidemics (4 TB and 20 LTBI) • From 29 Countries: India (24,7%), South Africa (24,7%), Italy (9,8%), UK

(6,04%), Russian Federation (3,8%), • 26,3% born in India• 43,4% female• Mean age: 32 years, range:1-68; 25 pediatric cases (13,7%)

(including the index case of the 2 epidemics only)• Core clinical questions: treatment regimen/duration• TB profile : 9,3% Susc; 3,2% Polyr; 5,4% Mono-r; 75,2% MDR-TB (62 XDR-

TB + 11 pre-XDR); 6,5% not classif• 77,4% P; 9,8% EP; 14% P+EP; 0,7% not classif• Advice for introduction of 1new TB drugs:Dlm or Bdq): 63 cases (34,6%)• Advice for introduction of Dlm+Bdq: 32 cases (17,5%)• Mean time to case-load: 20 minutes• Average response time: 47,8 hours (˂ 2 days) • Second opinion: 13 cases (1 > 2 times/1 > 5 times)• 100% clinician satisfaction

Conclusiones

• Las cohortes estudiadas en Europa y América Latina muestran que no hay más de un 6-12% de los pacientes con TB MDR en centros de referencia que son elegibles para el régimen acortado

• Tienes que probar la sensibilidad ANTES!!

• Atención! no se puede prescribir ciegamente, basado en datos epidemiológicos!!

• Gestión basada en la evidencia adecuada es necesaria

• Asistencia online está disponible (www.tbconsilium.org)

Gracias

a todos!!!