Conclusies en maatregelen - igz.nl HIX-implementatie afgerond en kan er in het EVS voorgeschreven...
Click here to load reader
Transcript of Conclusies en maatregelen - igz.nl HIX-implementatie afgerond en kan er in het EVS voorgeschreven...
Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht
Postbus 2518
6401 DA Heerlen
T 088 120 50 00
F 088 120 50 01
www.igz.nl
Inlichtingen bij
Mevrouw …
Ons kenmerk
2017-2051074/V2000803/…/…
Bijlage
1
6 november 2017
Pagina 1 van 5
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen
MC Slotervaart
T.a.v. mevrouw M. Tichem,
lid raad van bestuur
Postbus 90440
1006 BK AMSTERDAM
Datum 26 september 2017
Onderwerp Verslag Focusbezoek Dagbehandeling 20 juli 2017
Geachte mevrouw Tichem,
In het kader van risicotoezicht bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(hierna: de inspectie) op 20 juli 2017 een onaangekondigd bezoek aan het MC
Slotervaart.
De inspectie bezocht de afdeling; 9A snijdende dagbehandeling. Het van
toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante
richtlijnen1.
Op de afdeling sprak de inspectie met een verpleegkundige, de leidinggevende
van de dagbehandeling, een algemeen chirurg, een arts-assistent en een
anesthesioloog, tevens medisch manager OK. Daarnaast heeft zij een aantal
dossiers en/of protocollen ingezien.
In de bijlage vindt u de resultaten van dit bezoek met een korte toelichting.
Conclusies en maatregelen
De inspectie concludeert dat het MC Slotervaart op de getoetste onderdelen
grotendeels voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg. Op de onderdelen
waarop niet voldoende wordt gescoord, verwacht de inspectie dat u maatregelen
treft. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de
verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn.
Vervolg
Uw reactie op het concept verslag is verwerkt, waarna het verslag is vastgesteld.
De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website
www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De
onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.
Met vriendelijke groet,
Mevrouw …, inspecteur
Mevrouw …, senior inspecteur
1 Richtlijnen: ‘Het preoperatieve traject (2010)’, ‘Het postoperatieve traject (2013)’, ‘Overdracht van
medicatie gegevens in de keten (2008)’,
Handreiking ‘Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010)’,
Standpunt KPMG ‘Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010)’, Standpunt NVA ‘Electieve ingrepen in kleine locaties (2012)’
Ons kenmerk
2017-2051074/V2000803/…/…
Datum
26 september 2017
Pagina 2 van 5
Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek
ALGEMEEN
1a Afbakening zorgaanbod. Er is een profiel van de afdeling met daarin: 1. afbakening van de patiëntenpopulatie (w.o. leeftijdsgrens <16-18, ASA-klasse)
2. Afbakening van de specialismen voor wie patiënten komen in de dagbehandeling (welke ingreep) 3. Openingstijden (en eindtijd van de behandelingen)
1b Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd.
2 Procedure rond opname.
Opnamecriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Beslissing arts (verantwoordelijkheidsverdeling arts-assistent/medisch specialist) tot opname in dagbehandeling 2. Informed consent van de patiënt dat opname in dagbehandeling plaatsvindt (onderzoek, anesthesie en
risico's) 3. Actueel en volledig medicatieoverzicht 4. Beschikbaarheid EVS (stavaza implementatie)
5. Vaststellen actuele gezondheidstoestand patiënt bij opname (in het bijzonder veranderingen na laatste POS) 6. >70 jaar: aandacht voor kwetsbare ouderen 7. Verificatie thuissituatie
3a Procedure bij verblijf. Is de postoperatieve (verpleegkundige) zorg schriftelijk vastgelegd op bijvoorbeeld type ingreep, kwetsbare ouderen?
3b Is (schriftelijk) vastgelegd dat nazorginstructies door de hoofdbehandelaar moeten worden genoteerd en door de verzorgende (lees: verpleegkundige) moeten worden nagekomen?
4 Procedure rond ontslag. Ontslagcriteria zijn gedocumenteerd, waarbij aandacht is voor: 1. Opstellen voorlopige ontslagbrief
2. Regelen ontslag medicatie/nazorg/leefregels 3. Akkoord ontslag uit ziekenhuis (operateur of arts-assistent) 4. Zijn er afspraken inzake eventuele overplaatsing naar verpleegafdeling gemaakt
Ons kenmerk
2017-2051074/V2000803/…/…
Datum
26 september 2017
Pagina 3 van 5
5a Procedure rond overdracht/ontslagbrief aan de huisarts. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht/mutatieformulier aan de opvolgende zorgverlener gestuurd, met daarin duidelijk de naam en het
intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is.
5b De ontslagbrief is digitaal/per post verstuurd.
6 Procedure rond monitoring en sturing. Op geaggregeerd niveau is een controlefunctie gerealiseerd
voor monitoring en sturing (managementinformatie voor
verbetering kwaliteit en veiligheid: meten, weten, verbeteren) zoals onder andere: - Complicatie- en mortaliteitsregistratie - Aantal en reden (onverwachte) overplaatsingen - Inzicht in tijdigheid van versturen van de medische overdracht naar een opvolgende hulpverlener
Toelichting afbakening zorgaanbod
In de praktijk werkt het als volgt: bij betrokken medewerkers (artsen en
verpleegkundigen) is bekend welk chirurgisch specialisme, welke patiënten in
dagverpleging heeft.
De dagverpleging heeft 16 (chirurgische) bedden en nog twee kamers met
bedden/stoelen voor patiënten van oogheelkunde (onder andere staaroperaties).
De dagverpleging is maandag tot en met vrijdag open van 7:00-19:00 uur.
(1b) Bovenstaande afspraken zijn niet vastgelegd: afbakening van de
patiëntenpopulatie, noch de afbakening van de specialismen voor wie patiënten in
dagbehandeling komen, noch de openingstijden zijn beschreven.
Toelichting procedure rond opname
Bij de dagverpleging werkt men sinds een aantal maanden met stopmomenten
van opname tot ontslag van de patiënt; dit is ingebouwd in EZIS en wordt door
alle betrokkenen uitgevoerd en ingevuld (conform de pre-, per- en postoperatieve
richtlijn), inclusief dubbelcheck.
De chirurgisch specialist bepaalt op basis van de ingreep, medische
voorgeschiedenis, zorgzwaarte en ASA klasse of een patiënt in aanmerking komt
voor dagverpleging. Er wordt geen strikte leeftijdsgrens aangehouden. Indien de
chirurg twijfelt over wel/geen dagbehandeling, overlegt hij altijd met de
anesthesioloog en vice versa.
Voorafgaand aan de opname bezoekt een patiënt de POS voor de
anesthesiologische screening en de pre-operatieve verpleegkundige intake. De
medicatie wordt geïnventariseerd door de apotheek. Na de POS wordt definitief
besloten of een patiënt al dan niet in dagverpleging wordt opgenomen. De
afspraak is dat informed consent wordt vastgelegd. Kwetsbare ouderen gaan, bij
verhoogd risico op delier, altijd langs de geriater.
Toelichting bij verblijf
Op de dag van opname controleert de verpleegkundige de gegevens van de
patiënt en de actuele gezondheidstoestand van de patiënt ten opzichte van de
POS screening.
Ons kenmerk
2017-2051074/V2000803/…/…
Datum
26 september 2017
Pagina 4 van 5
Nadat de patiënt terugkomt van de OK, is in de verschillende protocollen
beschreven waar de verpleegkundige zorg uit moet bestaan. De chirurg geeft
indien nodig, nog mondeling instructies.
De anesthesioloog voert de medicatie post-OK niet in EVS in, maar schrijft deze
op een opdrachtvel2. De verpleegkundige noteert de pijnmedicatie ad hoc in het
EVS en tekent het hierin af. In verband met de medicatieveiligheid heeft het
voorkeur dat de medicatie door de anesthesioloog post-OK via EVS gaat, in plaats
van via het opdrachtenvel.
Toelichting procedure rond ontslag
Een actuele ‘Ontslagprocedure en criteria, dagbehandeling chirurgische patiënten’
is aanwezig. Ook is in het EZIS ingebouwd welke post-OK controles de
verpleegkundigen moeten uitvoeren. Voordat de patiënt met ontslag gaat, wordt
hij/zij altijd eerst gezien door de behandelend arts (chirurg) op de dagverpleging.
Als de patiënt aan het eind van de dag (na 19:00 uur) om welke reden dan ook
niet naar huis kan, kan de patiënt terecht op de chirurgische verpleegafdeling. Er
zijn geen bedden gereserveerd hiervoor, maar het kan in de praktijk altijd. Als de
patiënt alleen uit moet slapen en er is geen plek op de chirurgische
verpleegafdeling, dan wordt hij/zij geplaatst op de interne verpleegafdeling.
Overplaatsing naar de verpleegafdeling vindt drie à vier keer per week plaats
(oorzaak met name: uitloop OK programma, patiënt heeft veel pijn).
De patiënt krijgt patiënteninformatie op schrift mee over leefregels thuis,
voorgeschreven pijnmedicatie, een nieuwe afspraak en wat te doen bij problemen
thuis. Dit wordt genoteerd op een (geel) briefje dat de verpleging meegeeft. Op
dit briefje staat niet het telefoonnummer dat de patiënt kan bellen na sluitingstijd
van de dagverpleging. Welk nummer zij dan moeten bellen, staat weer in een
andere folder die de patiënt al eerder heeft gekregen. Dit kan verwarrend zijn
voor de patiënt.
Een dag na OK wordt door de verpleging altijd gebeld naar de patiënt. Het doel
hiervan is: navragen of alles duidelijk is voor de patiënt, of hij/zij nog vragen
heeft en er wordt gevraagd om feedback. De feedback wordt soms maar niet
structureel verwerkt/opgepakt. Ook wordt niet de uitkomst van het telefonische
gesprek genoteerd in het patiëntendossier, zodat deze medische en/of
verpleegkundige informatie niet beschikbaar is bij bijvoorbeeld plotselinge
heropname.
Toelichting procedure rondom overdracht
De ontslagbrief voor de huisarts wordt door de hoofdbehandelaar op dezelfde dag
digitaal verstuurd. Deze voorlopige ontslagbrief is in de praktijk bijna altijd de
definitieve ontslagbrief. De naam van de behandelend specialist en het
telefoonnummer van de afdeling zijn genoteerd in de brief.
Toelichting procedure rondom monitoring en sturing
De chirurgen bespreken een keer per twee maanden de complicatie- en
mortaliteitsregistratie.
2 Bij controle van het conceptverslag voegt de raad van bestuur het volgende toe: “half september 2017
wordt PDMS in gebruik genomen en kan medicatie digitaal vastgelegd worden. Op 8 december a.s. is de
HIX-implementatie afgerond en kan er in het EVS voorgeschreven worden. De voorbereidingen hiervoor zijn nu in volle gang”.
Ons kenmerk
2017-2051074/V2000803/…/…
Datum
26 september 2017
Pagina 5 van 5
De medisch manager OK gaf aan dat de opnameplanning een overzicht maakt van
het aantal en de reden van overplaatsingen en dit naar de medisch manager OK
stuurt.
Er is geen zicht op het wel of niet tijdig verzenden van de medische overdracht:
deze informatie wordt niet geaggregeerd en gebruikt als stuurinformatie.
De laatste maanden is sterk ingezet op het veiliger maken van het chirurgische
patiëntenproces (ook bij dagverpleging) door het invoeren van een zogenaamde
SURPASS (digitaal). Hierdoor wordt stap voor stap in het gehele proces
aangegeven wat er gedaan moet worden en door wie.
Dossieronderzoek (N=3) 1 2 3
Indicatiestelling √ √ √
BRMO/MRSA screening √ √ √
Besluit tot (opname in) dagbehandeling
vastgelegd (arts) √ √ √
Informed consent √ √ √
Actueel medicatie overzicht √ √ √
Allergieën/contra-indicaties √ √ √
Verificatie medicatie thuissituatie en
ontslagmedicatie
√ √ √
Akkoord ontslag
(voorlopige) ontslagbrief √ √ √
Contactpersoon en telefoonnummer van wie te bellen de eerste 24 uur
√ √ √
*Dag na ontslag nabellen? (optioneel) X X X
*Zoals hierboven aangegeven worden patiënten één dag na OK nagebeld, maar de
bevindingen worden niet genoteerd in het dossier of elders.