FERNANDO NORIO ARITA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DA SANTA CASA DE SP

DISCIPLINA DE NEUROPEDIATRIA LUANDA, 15-17 DE MAIO DE 2018

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DA

DOENÇA FALCIFORME

NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

• A DF é uma anemia hemolítica de origem genética, AR

•, Hemácias contêm hemoglobina anômala : hemoglobina S

• Polimerização da HbS, falcização das hemácias

• Doença hematológica crônica, instável, multissistêmica.

• Forma mais grave quando há homozigose para o gene falciforme

Pauling, et al, Science, 10:543-8, 1949

INGRAM et al., 1957 – Substituição do ácido glutâmico por valina na posição 6 da

cadeia β

Moléculas Polímero Hemácia falcizada

Barabino et al., 2010

• HAM & CASTLE, 1940 – Teoria do circulo vicioso da eritrostase:

Falcização das hemácias, lentificação do fluxo capilar, estase, hipóxia, falcização.

Permaneceu como modelo por várias décadas.

FISIOPATOLOGIA - COMPROMETIMENTO DA MICROCIRCULAÇÃO

FISIOPATOLOGIA – MECANISMOS NA OCLUSÃO

• Polimerização da HbS

• Regulação do volume eritrocitário

• Mecanismos de transporte iônico da membrana

• Aderência eritrocitária ao endotélio

• Leucócitos e trombose

• Reação inflamatória

• Estado de procoagulação

• Fatores de controle do tônus vascular

Modulação genética : ritmo, variabilidade clínica

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

• DF é uma condição crônica e complexa, com resposta inflamatória elevada

• Mediadores inflamatórios elevados

- Interleucina (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8), CD40L

- Células endoteliais vasculares ativadas

- Fator-ɑ de necrose tumoral, endotelina-1

• São causas e produtos da adesão anormal e interações entre

- hemácias, células endoteliais, leucócitos e plaquetas

• Promovida também por radicais livres e citocinas liberadas pela lesão tissular

da isquemia-reperfusão.

(Belcher et al., 2005; Redding-Lallinger & Knollb, 2006)

LEUCÓCITOS E TROMBOSE

• Inflamação (resposta universal à lesão tissular)

• Ativa a cascata da coagulação

• Leucócitos – participantes essenciais

Conectam inflamação à coagulação

• Interagem com endotélio ativado.

Aderência de leucócitos no endotélio ativado.

- Liberação de enzimas lisossomiais (catepsina, elastase), de fator ativador de plaquetas,

de fator tissular e prostaglandinas que ativam plaquetas e a cascata da coagulação.

- Plaquetas ativadas provem moléculas de adesão (CD40L, P-selectina) que ativam leucócitos. (Turhan et al., 2002)

ADERÊNCIA ERITROCITÁRIA AO ENDOTÉLIO MICROVASCULAR

(Hebbel et al, 1980; Hebbel, 1982; Smith & La Celle, 1986)

• Início da vaso-oclusão

(Mohandas & Evans, 1984)

• Diversos mecanismos de adesão, entre eles:

- proteína de ligação – trombospondina

- diretamente – P-seletina, VCAM

• Adesão na microcirculação, acúmulo de células densas e rígidas, prolongam tempo de trânsito,

permite a polimerização da hemoglobina, levando a vaso-oclusão.

• Interação eritrócito-endotelial na microcirculação

• Ativa o endotélio, promove a ativação de fatores de transcrição (NF-kB), vasoconstrictores

(endotelina-1), inibindo o vasorrelaxamento, aumentando a superfície de expressão de

moléculas de adesão adicionais (VCAM, ICAM)

ESTADO PROCOAGULANTE

• Crônica ativação do sistema de coagulação.

• Ativação das plaquetas, aumento de trombina circulante e fator tissular.

• Expressão anormal do fator tissular, iniciador da coagulação in vivo.

• Níveis reduzidos das proteínas antitrombóticas C e S

• Trombos estão intimamente associados com estenoses de grandes vasos nos casos

de DF com AVCI, sugerindo papel importante da coagulação.

• Marcadores da coagulação e fibrinólise elevados: complexo trombina-antitrombina III,

D-dimer, complexo plasmina-antiplasmina.

• Exposição da fosfatidilserina na superfície, cofator essencial para ativação da

protrombina.

(Redding-Lallinger & Knollb, 2006)

FISIOPATOLOGIA – REGULAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO

CONTROLE DE TRANSPORTE IÔNICO DE MEMBRANA

• ANORMALIDADES DE MEMBRANA

- Desequilíbrio na homeostase iônica

- Envolve cálcio e os canais cálcio-sensíveis

de Gardos

- Conseqüente desidratação eritrocitária

- Células irreversivelmente falcizadas densas

e rígidas

- Contribui para anemia e vaso-oclusão

- Alvos para fagocitose

(Bunn, 1997)

(Redding-Lallinger & Knollb, 2006)

FISIOPATOLOGIA - MECANISMOS INTEGRADOS

DOENÇA MULTISSISTÊMICA

• Envolve frequentemente o SNC de várias formas e muito precocemente.

FENÔMENOS VASO-OCLUSIVOS

• Evolução clínica turbulenta , anemia persistente

• Crises de agudização : hemólise, aplástica, sequestro esplênico

• Fenômenos vaso-oclusivos :

Crises dolorosas

COMPROMETIMENTO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

Rins

Pulmões

Cérebro

• Hipodesenvolvimento pondero-estatural

• Cardiomiopatia

• Litíase biliar

• Dores ósseas e articulares

• Necrose asséptica de ossos

• Priapismo

• Retinopatia proliferativa

• Úlceras cutâneas de membros inferiores

(Redding-Lallinger & Knoll, 2006)

COMPLICAÇÕES DA DOENÇA FALCIFORME DESENVOLVIMENTO CEREBRAL

SÍNTESE DAS ETAPAS DESDE A CONCEPÇÃO

C - CONCEPÇÃO

B – NASCIMENTO

_____ PERÍODO MAIS ATIVO

- - - - PERÍODO MENOS ATIVO

AVCI

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DA DOENÇA FALCIFORME

• ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS ISQUÊMICOS SINTOMÁTICOS

• ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS ISQUÊMICOS ASSINTOMÁTICOS

• SÍNDROME DE MOYA-MOYA

• ATAQUES ISQUÊMICOS TRANSITÓRIOS

• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

• HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

• HEMORRAGIA SUBDURAL

• HEMORRAGIA EPIDURAL

• TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E DE SEIOS DURAIS

• MENINGITES BACTERIANAS

• LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSÍVEL (PRES)

• DISTÚRBIOS COGNITIVOS

• MONONEUROPATIAS

• EPILEPSIA SECUNDÁRIA A LESÕES CEREBRAIS

• Envolve frequentemente o SNC de várias formas e gravidade, muito precocemente.

• Na infância/adolescência, o comprometimento mais temido e grave é o AVC SINTOMÁTICO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA CRIANÇA E ADOLESCÊNCIA

• Acidente vascular cerebral isquêmico atinge 3.3 em 100.000 crianças/ano.

Baltimore (USA) : 1.29 por 100.000 crianças/ano (Earley et al., 1988)

• Grupos etiológicos principais :

- Doença cardíaca

- DOENÇA FALCIFORME

- Síndrome e doença de moya-moya

- Dissecção arterial

- Outras arteriopatias

• 24 % idiopáticos

• Crianças com DF tem risco de AVC 221-333 vezes maior

(Earley et al, 1988; Broderick et al,. 1993).

• Aumento exponencial 3000x maior se Doppler alterado (Adams et al., 1997)

ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS

Prevalência elevada 6 – 17 %

(Greer & Schotland, 1962, Portnoy & Herlon, 1972)

Estudos prospectivos mais recentes : 6 a 11% < 20 a

(Ohene-Frempong, 1991, Balkaran, 1992, Ohene-Frempong et al, 1998)

AVC isquêmico mais comum abaixo dos 10 anos

Hemorragias são raras em crianças, maior na terceira década

Idade média de ocorrência do 1o. AVC : 7.7 anos

Recorrência em 70 % dos pacientes não tratados

60 % permanecem com sequelas definitivas ( Powars, 1978)

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

•Redução significativa de recorrências com terapia transfusional crônica.

• Limitação da qualidade de vida em conseqüência dos deficits motores e cognitivos.

• 17-35% apresentam infartos cerebrais subclínicos, com repercussões seqüelares

neuropsicológicas que exigirão suporte e assistência prolongadas.

ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS

MECANISMOS :

- Embolia gordurosa nos infartos de MO

- Infartos venosos por trombose dural ou de veias profundas

- Cardioembolia pouco frequentes apesar da cardiomegalia

- LESÕES ESTRUTURAIS DE GRANDES VASOS

FISIOPATOLOGIA DIFERENTE DA OCLUSÃO DA MICROCIRCULAÇÃO

HISTÓRICO

• HERRICK, 1910 - Descrição de hemácias alongados no sangue periférico.

• SYDENSTRICKER, 1923 – Primeira descrição de comprometimento neurológico na DF.

• Outras decrições de comprometimentos neurológicos na DF:

( Kampmeier, 1936, Ford, 1937)

• ARENA, 1937; Arena & Durhan, 1939; Arena, 1939

Correlação da DF com os acidentes vasculares cerebrais

Estudos com autópsia mostraram comprometimento de grandes vasos e estase.

• BRIDGERS, 1939 – Estudos com autópsia: Dois mecanismos:

- Oclusão de grandes artérias por proliferação da íntima e não por trombose.

- Múltiplas necroses focais e hemorragias, com congestão capilar

Pediatrics, 14:745-51, 1939 Am J Pathol, 15:353-62, 1939

HISTÓRICO FISIOPATOLOGIA

• STOCKMAN, 1972 – Mudança do enfoque fisiopatológico do AVC na DF

OBSTRUÇÃO DE GRANDES VASOS

• ROTHMAN et al., 1986 – Estudo neuropatológico

(Boros et al., 1976; Russell et al., 1976; Gerald et al.,., 1980;

Jeffries et al., 1980; Russell et al., 1984)

FISIOPATOLOGIA DA LESÃO MACROVASCULAR

Topografia : Segmento distal da ACI

Segmentos proximais das ACA, ACM

Histologia : Hiperplasia da íntima

Proliferação de tecido conjuntivo

Proliferação muscular

Trombose

Causa : Complexa e multifatorial : turbulência, fatores de aderência

• Topografia carotídea preferencial

• Particularidade anatômica da ACI

• Turbulência circulatória local

• Mecanismo de lesão de grandes vasos ?

• Elementos microscópicos ocluirem estrutura de milímetros

• Início da oclusão pela aderência anormal ?

• Participação dos outros mecanismos

CIRCULAÇÃO ARTERIAL CEREBRAL

POLIGONO DE WILLIS

OCLUSÃO DE GRANDES VASOS

A. CEREBRAL ANTERIOR A. COMUNICANTE ANTERIOR

A. CARÓTIDA INTERNA

A. CEREBRAL MÉDIA

A. COMUNICANTE POSTERIOR

A. LENTÍCULO-ESTRIADA

A. CEREBRAL POSTERIOR

A. BASILAR

A. VERTEBRAL

(Kato et al, 2007)

PARTICIPAÇÃO DO ÓXIDO NÍTRICO

VASOCONSTRICÇÃO

(Palmer et al, 1988)

• NO : Mediador citoprotetor, manutenção do tono vasomotor, vasodilatação

• DF caracteriza-se por hemólises aguda ou crônica, descompartimentaliza a Hb.

• Hemoglobina livre rapidamente inativa NO em nitrato e metemoglobina.

• Hemoglobina extracelular é eliminada pela interação com haptoglobina e

endocitose por macrófagos.

• Hemólise excessiva ultrapassa essa capacidade, hemoglobina livre reduz

rapidamente níveis de NO.

• Liberação de arginase, que reduz a arginina e NO.

• Redução de NO leva a vasoconstricção, agregação plaquetária, ativação

endotelial e da coagulação.

(Switzer et al, 2006)

FISIOPATOLOGIA - VASCULOPATIA E OCLUSÃO NA DOENÇA FALCIFORME

1. Aderência anormal ao endotélio

2. Hemólise

3. Adesão leucocitária

6. Agregação plaquetária

ET1. Aumento de secreção de endotelina

NO. Redução do NO por dímeros de Hb

4. Aumento do tono vascular

5. Proliferação fibroblástica e muscular

na camada íntima

Estreitamento luminal

7. Vasculopatia

8. Oclusão

• Déficit neurológico focal motor ou sensorial com mais de 24 hs. de duração

• Déficit neurológico focal com menos de 24 horas, mas com neurimagem alterada

• HEMIPLEGIA

Manifestação mais comum, completa ou incompleta

Pode ficar despercebida, mascarada por outra complicação da DF

• SÍNDROME HEMI-SENSORIAL

• AFASIA

• CRISES EPILÉPTICAS FOCAIS OU GENERALIZADAS

• CEFALÉIA

Embora freqüente na DF, raramente está relacionada com infarto.

• Quadro hemorrágico: sinais de irritação meníngea, cefaléia, vômitos, fotofobia.

AVC - QUADRO CLÍNICO

CLASSIFICAÇÃO DOS AVCI - NEURIMAGEM

• Oclusão de grande vaso

Territórios das ACI, ACM, ACA

• Infartos em zonas limítrofes

ACA/ACM

ACM/ACP

• Infartos subcorticais dos n. base

• Oclusão de pequenos vasos corticais

(Adams et al., 1988)

OBSTRUÇÃO DE GRANDES VASOS

Território de ACM E

Territórios de ACM D e E

Oclusão de ACM D

Artéria cerebral média

INFARTOS SUBCORTICAIS – N. BASE

TC – Infarto recente n. base à E RM – Infarto n. base à E

Artérias perfurantes lenticulo-estriadas - ACM

CIRCULAÇÃO ARTERIAL TÉRMINO-TERMINAL

• A circulação arterial cerebral é terminal : não há anastomoses

• Zona de fragilidade entre os ramos vasculares terminais

• Deficiência de perfusão pode causar infartos nessas áreas

• Infartos por “watershed” envolvem a junção distal de dois

territórios arteriais terminais não-anastomóticos

• Localização :

- Corticais : ACA/ACM, ACM/ACP

- Profundas : na substância branca ao lado e acima dos

ventrículos laterais

Ramos profundos e superficiais da ACM

“watershed”

INFARTOS EM ZONAS LIMÍTROFES

Representação esquemática do homúnculo

de Penfield e o infarto parassagital

RM – Infarto em zona de transição ACA/ACM

INFARTOS EM ZONAS LIMÍTROFES

TC – Infarto recente zona limítrofe cortical ACA/ACM

TC – Infarto recente em zona limítrofe profunda na SB Zonas limítrofes de territórios vasculares

DOENÇA E SÍNDROME DE MOYA-MOYA

• A doença de Moya-moya é uma doença vascular primária caracterizada por

estenose secundária a oclusões da porção intracraniana da artéria carótida interna e

de outros vasos do polígono de Willis.

• Transmissão autossômica recessiva

• Os vasos colaterais hipertrofiam-se (mais freqüentemente as artérias lentículo-

estriadas e tálamo-perfurantes) para compensar as estenoses progressivas. Os

vasos colaterais hipertróficos lembram na angiografia “ uma baforada de fumaça”, a

que os japoneses deram o nome de Moya-moya.

• Mais comum no Japão, sendo mais freqüente em meninos, na proporção de 3:2.

• Clinicamente, caracteriza-se por ataques isquêmicos transitórios ou com hemiplegias ou

monoparesias e crises epilépticas, podendo evoluir para deterioração mental progressiva.

• O diagnóstico definitivo é feito através da angiografia cerebral, e a ressonância magnética

pode mostrar a alteração da circulação dos gânglios da base.

DOENÇA DE MOYA-MOYA

SÍNDROME DE MOYA-MOYA

• SÍNDROME : Quando associada a uma doença

• ETIOLOGIAS :

ANEMIA FALCIFORME

Neurofibromatose tipo 1

Síndrome de Down

Radioterapia

Esferocitose hereditária

Meningite tuberculosa

Displasia fibromuscular

• 20-40% dos pacientes com AVC podem mostrar alterações tipo moya-moya

• Angio-ressonância exame não-invasivo de eleição em pacientes com DF

Aspecto característico da proliferação telangectásica dos vasos colaterais

profundos em consequência da obstrução dos vasos principais

Estudo de angiografia digital com contraste hipertônico representa risco para DF (HbS <30%)

ANGIOGRAFIA CEREBRAL - SÍNDROME DE MOYA- MOYA

Circulação colateral

Padrão moyamoya

ANGIO-RESSONÂNCIA – PADRÃO MOYA-MOYA

Circulação colateral Circulação colateral

INFARTOS SILENCIOSOS - OLIGO OU ASSINTOMÁTICOS

• Com o advento da RM, detectadas lesões em crianças com DF sem histórico de AVC

• Prevalência de infartos silenciosos varia de 17 – 35% em crianças com DF

• Crianças com infartos silenciosos tem risco maior de infartos sintomáticos que

aquelas com RM normal

• Crianças com DF e infartos silenciosos apresentam performance neuropsicológica

inferior àquelas sem lesões, semelhantes às crianças com AVC sintomático.

Distúrbios de aprendizagem por comprometimento cognitivo em diversas áreas como

matemática, leitura e escrita, distúrbios de concentração

(Miller et al., 2001 ; Wang et al., 2001 ; Pegelow et el., 2002; Steen et al., 2003;

Kwiatkowski et al., 2009; DeBaun et al.,2012)

LESÕES MÚLTIPLAS BILATERAIS

Lesões arredondadas coalescentes,

lineares e bilaterais Lesões occipitais bilaterais e frontal E

LESÕES OLIGO OU ASSINTOMÁTICAS

LESÕES MÚLTIPLAS BILATERAIS

Placas frontais na SB Lesões arredondadas coalescentes,

disposição linear `D

LESÕES MÚLTIPLAS BILATERAIS

Lesões arredondadas no núcleo caudado à D e SB

DOIS PACIENTES COM LESÕES MÚLTIPLAS BILATERAIS

EVOLUÍRAM PARA AVCI SINTOMÁTICO

LESÕES OLIGO OU ASSINTOMÁTICAS

DEFICITS COGNITIVOS

EVOLUÇÃO PARA UM INSULTO SINTOMÁTICO

COMPROMETIMENTO COGNITIVO

• Crianças com infartos silenciosos apresentam resultados de testes cognitivos

mais baixos que crianças com RM normais (DeBaun et al., 2012)

• Significativas diferenças individuais dependentes da variabilidade topográfica.

• Áreas mais frequentemente afetadas :

- Atenção e funções executivas ( Brown et al., 2000; Brandling-Bennett et al., 2003)

- QI verbal (Armstrong et al, 1996; Wang et al., 2001)

AVCs e LESÕES ASSINTOMÁTICAS

MECANISMOS DA DF QUE AFETAM O NEURODESENVOLVIMENTO

AUSÊNCIA DE LESÕES ASSINTOMÁTICAS E SINTOMÁTICAS

• Evidências de deficits cognitivos sem lesões sintomáticas ou assintomáticas

(Schatz et al., Steen et al., 2005)

• Indicam efeito neurocognitivo mais amplo da DF , não dependentes de lesões focais.

• Distúrbios de perfusão cerebral

(Reed et al., 1999; Kirkham et al., 2001; Oguz et al., 2003)

• Correlação com a gravidade da anemia

(Steen et al., 1999, 2003)

• Reduções sutis nos volumes de tecidos cerebrais, atrofia cerebral

(Steen et al., 2005; Baldeweg et al., 2006)

N 6 m 1 a

5 a 10 a 15 a

HbF

Organização e diferenciação neuronal, mielinização, sinaptogênese, neurotransmissores

Plasticidade cerebral

Anemia, crises dolorosas, infecções, cardiopatia, cirurgias

APRENDIZAGEM

Oclusão vascular progressiva

ATAQUES ISQUÊMICOS TRANSITÓRIOS

ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS ISQUÊMICOS

INFARTOS SILENCIOSOS

MODULAÇÃO GENÉTICA

INTERFERÊNCIA AMBIENTAL

DOENÇA FALCIFORME E COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

ATROFIA CEREBRAL

TRATAMENTOS

• Profilaxia de infecção

• Vitaminas

• Politransfusão intermitente/Sangria

• Hidroxiuréia

• Transplante de medula – tratamento potencialmente curável

TRATAMENTO

HIDROXIURÉIA

• Inicialmente tratamento alternativo da transfusão para prevenção da recorrência

• Estimula a produção de hemoglobina fetal

• Outros efeitos :

Diminuição da expressão de moléculas de adesão endoteliais e eritrocitárias

Leucopenia, redução de reticulócitos

Eleva óxido nítrico

TRATAMENTO

TERAPIA TRANSFUSIONAL

• Efeito hemodinâmico imediato, redução da velocidade da ACM

• Elevação do hematócrito, melhora da saturação de oxigênio

• Impede progressão da estenose arterial dos grandes vasos

• Reduz o risco de AVC de 70 para 13% (Pegelow et al., 1995)

• Reduz o risco de infartos silenciosos novos em pacientes com velocidades

elevadas (Pegelow et al., 2001)

• Tempo de transfusão indeterminado

• Complicações de terapia transfusional crônica :

- Infecções virais

- Aloimunização

- Hemossiderose

DETECÇÃO DOS PACIENTES DE RISCO ANTES DO PRIMEIRO AVCI

DETECÇÃO DOS PACIENTES DE RISCO PARA AVC

Doppler Transcraniano

Ressonância magnética – T2 / FLAIR

Angio- RM arterial

Angiografia arterial digital

Ressonância magnética - Difusão

MÉTODOS NÃO INVASIVOS - EXECUÇÃO RÁPIDA – SEDAÇÃO OCASIONAL

Técnica não invasiva

• Mede velocidade de fluxo sangüíneo de grandes vasos

• Pode identificar estenoses focais

• Velocidades > 200 cm/s : alto risco

• Condicional > 170 cm/s

DOPPLER TRANSCRANIANO

(ASPPAH)

Figure 5. A, Transcranial Doppler ultrasonography (TCD) from the right internal carotid artery (ICA) showing elevated velocity at 208 cm/s (time-averaged mean of the maximum) (arrow). B, A magnetic resonance angiogram (MRA) after 12 months showing “resolution” of the apparent lesion in the right ICA (arrow). When the 2 studies (1995 and 1996) were read side by side, the local radiologist commented that the “lesion” on the 1995 study was probably an artifact created by turbulence. This series points out the importance of MRA in avoiding misinterpretation if dephasing artifacts in the area where true lesions are also found in sickle cell disease (SCD). See the study by Zimmerman29 for a discussion of technical issues regarding magnetic resonance imaging and MRA in patients with SCD. C, The corresponding right ICA TCD showing that the time-averaged mean velocity of maximum blood flow (arrow) after 12 months of treatment had fallen into the low “conditional” range. In A and C, plus signs indicate the readers’ estimate of systolic, time-averaged mean of the maximum, and diastolic velocities.

(Adams, 2007)

(Verlhac, 2008)

ANGIO-RM ARTERIAL CEREBRAL – RM COM DIFUSÃO

(THIERRY et al., 2008) RM -DWI

ANGIO-RM

ANGIOGRAFIA DIGITAL CEREBRAL

Aspecto característico da proliferação telangectásica dos vasos colaterais

Profundos em conseqüência da obstrução dos vasos principais

DIAGNÓSTICO DE DF

CONTROLE ANUAL COM DOPPLER

NORMAL

ANGIO-RM

NORMAL

HIDROXIURÉIA

TRANSFUSÕES

(TMO ?)

DOPPLER SEMESTRAL

ESTÁVEL PIORA

ALTERADA

ALTERADO

DOPPLER SEMESTRAL

ANGIO-RM ANUAL

PIORA

MELHORA

TEMPO DE TRATAMENTO ?

MENINGITES BACTERIANAS

• Infecções bacterianas causas importantes de morbidade e mortalidade na DF.

• Susceptibilidade aumentada decorrente do comprometimento esplênico,

defeitos na ativação do complemento, deficiências de micronutrientes e

isquemia tissular.

• S. pneumoniae e H.influenzae tipo b entre as bactérias mais importantes

• Redução da ocorrência de meningites bacterianas com profilaxia com penicilina e

vacinação contra esses agentes

• Sequelas cognitivas e motoras graves e epilepsia.

(Rees et al., 2010)

HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS

• Raras na infância e adolescência

• Na infância e adolescência predominam eventos isquêmicos

• Eventos hemorrágicos mais comuns na idade adulta

• Podem ser:

SUBARACNÓIDE

SUBDURAL

EPIDURAL

INTRAPARENQUIMATOSA

INTRAVENTRICULAR

• Causas : microaneurismas, necrose da parede vascular,

ruptura de artérias perfurantes na s. moya-moya

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E DE SEIOS DURAIS

• Complicação rara da DF na infância e adolescência

(Schenk, 1964; Feldenzer et al., 1987; Oguz et al., 1994; van Mierlo et al.,2003;

Hamamoto Filho et al., 2013)

• Manifestações clínicas :

Distúrbios de consciência: letargia, coma

Sintomas de hipertensão intracraniana : cefaleia, vômitos

Sintomas focais : hemiparesia, afasia, distúrbios visuais

Crises convulsivas focais ou generalizadas

• Tratamento :

Dos fatores causais

Anticoagulação

Excepcionalmente craniotomia descompressiva

SÍNDROME DA LEUCOENCEFALOPATIA POSTERIOR REVERSÍVEL (PRES)

• Complicação rara na doença falciforme

• Quadro de leucoencefalopatia principalmente posterior (RM)

• Imagem de edema vasogênico na substância branca parietooccipital

• Ausência de necrose, reversível

• Contexto clínico :

Hipertensão arterial , hipoxemia, desequilíbrio hidroeletrolítico

Instabilidade da auto-regulação cerebrovascular

• Sintomas clínicos :

Cefaléia, vômitos, crises convulsivas

Deterioração neurológica

Distúrbios visuais centrais

• Estudo com RM de crânio com difusão (DWI) é essencial

• Completa resolução espontânea

(Kolovou et al., 2013)

(Bartynski, 2009)