COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES POSTOPERATORIAS

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

POSTOPERATORIAS

CATÉDRA DE CIRUGÍA

RODRIGO BOHÓRQUEZ

X SEMESTRE

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BILIAR

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU

https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU

Cirugía biliar

500 000-700 000 colecistectomías/año (EEUU)

10% de la población adulta posee cálculos en lavesícula biliar (EEUU)

Riesgo habitual para las complicaciones de cirugíaabdominal mayor

Pacientes ancianos tienen mayor riesgo demorbimortalidad

Fuente: http://www.ahmadfanaei.com/en/

Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

Cirugía biliarCOLECISTECTOMÍA

Carl Langenbuch (1882)

Gold standard para enfermedadbiliar desde hace más de 100 años

Tratamientos alternativos soninferiores (shockwave lithotripsy ydisolución de cálculos biliares)

Realizada por vía laparoscópica en85-90% de los casos en EEUU◦ Complicaciones 5% vs 14%

(colecistectomía abierta)

◦ Doble riesgo de injuria al tracto biliar Carl Langenbuch (1846-1901)


Cirugía biliarEXPLORACIÓN DEL TRACTO

BILIAR COMÚN

Ha sido reemplazada por la CPRE

No suele realizarse, aunque se hademostrado el éxito preoperatorioy posoperatorio en la remoción decálculos biliares

Fuente: http://msurgery.ie/commonbileductexploration


Cirugía biliar laparoscópicaMouret (Francia, 1987)

Riesgo de injuria 0.3-0.6%

Factores de riesgo:◦ Inflamación aguda

◦ Cicatrización crónica o fibrosis de lavesícula y árbol biliar

◦ Grasa en la porta hepatis

◦ Sangrado durante el procedimiento

◦ Anatomía aberrante

Infección de la herida (sitio deltrocar umbilical)

Relacionadas a la inserción deltrocar:◦ Perforación intestinal

◦ Hematoma retroperitoneal

◦ Lesión al omento

◦ Raro: laceración de la aorta, venacava inferior, vasos ilíacos

Cálculos retenidos

Enfisema subcutáneo


Diagnóstico Signos y síntomas: dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas,vómitos, fiebre e ictericia. En ocasiones, íleo prolongado.

Se puede presentar en el posoperatorio inmediato o luego de variassemanas

Examen físico: ictericia y/o dolor abdominal a la palpación (cuadrantesuperior derecho o generalizado). Fiebre y otros signos de sepsis cuando labilis está infectada.

Hallazgos de laboratorio inespecíficos: leucocitosis, hiperbilirrubinemia; encaso de obstrucción biliar, elevación de las transaminasas, fosfatasaalcalina, gamma-glutaril transpeptidasa.


Manejo de complicaciones específicasEscape de bilis

Causas:

1. Ligadura inadecuada delconducto cístico

2. Deslizamiento de las grapas

3. Retención de cálculos biliares

4. Lesión del conducto císticodistal a las grapas o la ligadura

La bilis libre se acumulausualmente en el espaciosubhepático (según severidad,puede locularse o no)

Síntomas: dolor abdominal,fiebre, ictericia

Diagnóstico definitivo: CPRE o PTC

Tratamiento: reducir la presión enel conducto proximal con lacolocación endoscópica de unstent en el ducto común a travésde la ampolla de Vater


Manejo de complicaciones específicasLesión al conducto biliar común

Se debe a la confusión del conductocomún por el conducto cístico, con laresección de partes del conducto biliarcomún y del conducto hepático.

Para reparar la transección delconducto común, se debe realizar unahepático-yeyunostomía Roux en Y

Fuente: http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-profile.html

Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Biliary Tract Surgery And Trauma. Informa Healthcare Usa, Inc. 2007.

Manejo de complicaciones específicasEstrechez biliarSe presenta meses o años luego de laintervención quirúrgica

Presentación: ictericia de inicioinsidioso, complicada con colangitis

Diagnóstico definitivo: colangiografía

Gold standard: resección de laestrechez y reconstrucción conhepático-yeyunostomía Roux en Y.

Fuente: http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-profile.html

Fuente: Ekeh, A.; Peoples, J. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn. Complications of biliary tract surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

Manejo de complicaciones específicasRetención de cálculos biliaresCausada por retención de cálculos biliares de gran tamaño

Producen estasis biliar, lo cual propicia la replicación bacteriana y puede llevar a una colangitis posoperatoria

En sospecha, tratar con antibióticos de amplio espectro

Diagnóstico definitivo: CPRE

CPRE + esfinteroectomía + extracción de cálculos: 95% éxito


Manejo de complicaciones específicasPancreatitisIncidencia: ◦ Colecistectomía laparoscópica: 0.34%

◦ Colecistectomía abierta: 1-4%

Tratamiento:◦ Descanso intestinal

◦ Resucitación con fluidos

◦ Soporte nutricional

◦ Antibióticos (casos severos y con infección documentada)

Complicaciones de la pancreatitis◦ Abscesos pancreáticos

◦ Pseudoquistes

◦ Ascitis


Manejo de complicaciones específicasInfecciones0.9% luego de cirugía laparoscópica

Microorganismos biliares frecuentes: E. coli

La infección de la herida aumenta con ◦ Colecistitis y colangitis aguda

◦ Retención de cálculos en el conducto común colangitis

◦ Las colecciones biliares posoperatorias también pueden infectarse


COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA GÁSTRICA

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=ajSCVMSbimA

https://www.youtube.com/watch?v=ajSCVMSbimA

Complicaciones de la cirugía gástrica

AGUDAS

Resangrado

Gastroparesia

Dehiscencia del muñón duodenal

Perforación gástrica

Goteo de la anastomosis

Pancreatitis

A LARGO PLAZO

Síndrome de Dumping

Diarrea post vagotomía

Reflujo gástrico alcalino

Síndrome de asa (loop syndrome)

Atonía gástrica crónica y síndrome deestasis de Roux

Síndrome del remanente gástrico pequeño

Úlcera recurrente

Carcinoma del remanente gástrico

Fuente: Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Gastric Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

Complicaciones agudas de la cirugía gástrica

RESANGRADO

El sangrado puede ser intraluminal o intra-abdominal.

El sangrado intraluminal ocurre en el 5% detodo los pacientes postgastrectomía.

Si la endoscopia terapéutica no puede controlar elsangrado, la cirugía abierta esta indicada.

El sangrado intra-abdominal presenta los mismosíntomas del intraluminal, pero el aspiradonasogástrico puede contener un poco o nada desangre, y podría haber signos de irritaciónperitoneal. USG o TC podría mostrar evidencia deuna colección liquida intra-abdominal. El manejo esigual que la intraluminal, se toman medidas desoporte y endoscopia.

GASTROPARESIA

Pacientes con historia de diabetes,esclerodermia o enfermedad vascular delcolágeno tienen alto riesgo de desarrollargastroparesia postoperatoria.

Laboratorios y TC pueden descartarinfecciones, desorden metabólico u otrascausas tratables.

El manejo consiste en descompresióngástrica correctiva de las anormalidadeselectrolíticas, soporte nutricional.

Los agentes procinéticos pueden ser útilesen algunos casos.



DEHISCENCIA DEL MUÑÓN DUODENAL

Incidencia: 3%

Mortalidad: aproximadamente 50%.

Pacientes con esta condición exhiben unaexacerbación aguda de dolor abdominal al5to o 7mo día postoperatorio.

Estos pacientes por lo general requieren dedrenaje el cuadrante superior derecho yalimentación.

Si la fístula no ha cerrado después de 6semanas, requiere reintervenciónquirúrgica

PERFORACIÓN GÁSTRICA

Puede ser causada por desvascularizaciónde la curvatura menor, que puede resultaren isquemia y perforación.

Los pacientes con esta condición puedellevar a sepsis y requerir laparotomía,desbridamiento y cierre de la perforación.

La resección gástrica puede necesitarsepara asegurar un cierre adecuado.



GOTEO DE ANASTOMOSIS

Incidencia: <2%.

Pueden ser controlados por:

Drenaje percutáneo

Alimentación

Descompresión nasogástrica

Antibióticos de amplio espectro.

PANCREATITIS

Incidencia: 1 al 2%.

Mortalidad: >50%.

Usualmente es inducida por trauma excesivo alpáncreas durante la disección de una ulceraduodenal.

Síntomas: epigastralgia, vómitos, íleo,leucocitosis, oliguria, ictericia o más severoscomo fiebre, hipotensión, disminución delhematocrito y masa a nivel epigástrico.

Diagnóstico: TC y pruebas de laboratorio o USG.

Tratamiento: nutrición parenteral, líquidos IV,descompresión nasogástrica y antibióticos.

CPRE podría ser utilizada para asegurar el drenajede la vía.


COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA INTESTINAL

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=AGxuM1_H7KE

https://www.youtube.com/watch?v=AGxuM1_H7KE

Complicaciones de la cirugía intestinalÍLEO PARALÍTICO

POSOPERATORIO Y DOLOR

El íleo postoperatorio es inevitable

Se puede prolongar por

Tubos nasogástricos inapropiados

Exceso de analgésicos opioides

Infección intraabdominal osistémica

Obstrucción mecánicapostoperatoria del intestinodelgado

OBSTRUCCIÓN Y ADHERENCIAS

Obstrucción parcial usualmente resuelve con manejo no quirúrgico (SNG, fluidos parenterales y soporte nutricional)

Adherencias son la causa más común (90%)

También es considerada una consecuencia inevitable

Se podría prevenir con la técnica quirúrgica

FUENTE: Hong, J.;Manshaii, S. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Intestinal Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HEPÁTICA

Fuente: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322015000600387

Complicaciones de la cirugía hepática

DISFUNCIÓN HEPÁTICA

Elevación transitoria de lastransaminasas durante la primerasemana posoperatoria

Hiperbilirrubinemia es infrecuente

Falla renal severa: encefalopatía osíndrome hepatorrenal (raro)

Falla hepática = 100% mortalidad

Estudio de 1803 pacientes: 5.5%presentó hiperbilirrubinemia,ascitis y falla hepática

SANGRADO

Exsanguinación transoperatoria(<1%)

Hemorragia (vena hepática y venacava)

10-60% requieren transfusiónsanguínea (mayor cantidad enpacientes cirróticos)

Es más frecuente luego deintervención quirúrgica por lesiónhepática

Fuente: Ong, A.; Sleeman, D. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Hepatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

BILOMA Y FÍSTULA BILIAR

Causados por injuria biliarintrahepática pequeña con goteode bilis

Fístula biliar: drenaje persistentede bilis por más de 2 semanasluego de lesión o cirugía

Síntomas: sensibilidad encuadrante superior derecho,fiebre o ictericia 1-4 semanasposoperatorias.

Manejo: Colangiografía y CPRE.

ABSCESO INTRA-ABDOMINAL

5-10%: absceso perihepático

Asociado a: severidad de lesiónintra abdominal, número detransfusiones y tipo de drenajeusado.

Manejo: TC, drenaje percutáneo yantibióticos de amplio espectro



HEMOBILIA

Complicación rara tras trauma olesión iatrogénica durante biopsiao procedimientos transhepáticosinvasivos

Se asocia a pseudoaneurismahepático

Puede ocurrir días, meses o añosdespués de la lesión

Manejo: arteriografía hepáticacon embolización arterialselectiva

ESTRECHEZ BILIAR

Incidencia: <5%

Probablemente se relaciona a: Lesión a los ductos biliares

Devascularización

Recurrencia de tumor

Estrechez biliar distal fístulabiliar persistente

Manejo: reintervención quirúrgicacon hepatoyeyunostomía



COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA PANCREÁTICA

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=_7Cu_JMhk6E

https://www.youtube.com/watch?v=_7Cu_JMhk6E

Complicaciones de la cirugía pancreática

COLECCIONES DE FLUIDO

60% resuelven con manejoexpectante, aun si se asocia conpancreatitis

Si persiste, se forma una pared en4-6 semanas: pseudoquiste Si tiene una pared definida, está

presente >6 semanas, mide >6 cmde diámetro, Manejo expectante

Intervención quirúrgica o endoscópica

ABSCESO PANCREÁTICO

2-9% de los casos de pancreatitis aguda

Se asocia con fiebre, leucocitosis, íleointestinal

Drenaje percutáneo cuando estálocalizado y accesible

La mayoría de los casos requerirálaparatomía exploratoria para drenar elabsceso

Cultivo del líquido del absceso e iniciarantibioterapia (E. coli, S. aureus, P.aeruginosa, Enterobacter spp).

Fuente: Senkowski, C. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Pancreatic Surgery And Trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

Complicaciones de la cirugía pancreática

HEMORRAGIA

2-4% en resección pancreática(error en hemostasia o erosión deuna vesícula)

Hemorragia secundaria apancreatitis es rara, pero letal(erosión de un vaso principal oruptura de un pseudoaneurisma)

Sitio más común: arteria esplénicay sus ramas

Manejo: embolizaciónangiográfica y resucitación

ICTERICIA

Complicación más común

Requiere evaluación de losconductos con CPRE o MRCP


Complicaciones de cirugía pancreática

FÍSTULA

Internas o externas

Fluido rico en amilasa: a la cavidadperitoneal, a la cavidad pleural

La mayoría son externas y siguenel trayecto de sitios de drenaje (elfluido es inocuo a la piel porquelos zimógenos no están activados)


Cuando se mezclan con secreciónbiliar o gástrica, se activan loszimógenos y el fluido es cáustico(excoriación de piel)

Tratamiento: drenaje externo ytratar sepsis asociada, CPRE,esfinterectomía, stent pancreático,resección distal

Complicaciones de cirugía pancreática

DIABETES MELLITUS

Pancreatitis crónica: órgano atrófico y fibrótico.

Con la resección del páncreas, 50%pueden desarrollar diabetes mellitus

Difícil manejo


INSUFICIENCIA EXOCRINA

Invariablemente tras resecciónpancreática

10-20% en pancreaticoduodenectomía

Riesgo más alto en pancreatectomíasubtotal

100% en pancreatectomía total

Síntoma: distensión abdominal,cólicos posprandriales, esteatorrea

Tratamiento: suplementos enzimáticos orales

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ESPLÉNICA

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=Bv4Syt4Pyzc

https://www.youtube.com/watch?v=Bv4Syt4Pyzc

Complicaciones de la cirugía esplénica48% complicaciones pulmonares

11% trombosis venosa (PLT > 500 000/uL)

1-4% TEP

Infecciones 30-36% 13% absceso subfrénico

23% sepsis

2.5% Infección fulminantepost-esplenectomía (síntomas degripe, neumonía, meningitis,coma, muerte)

Bacterias encapsuladas,usualmente S. pneumoniae, H.influenzae, meningococo,Streptococcus del grupo A.

50-75% mortalidad

Fuente: Lasko, D.; Pizano, L. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complications Of Splenic Surgery And Splenic Injury. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Fuente: https://www.youtube.com/watch?v=IrlCWGJP6KE

https://www.youtube.com/watch?v=IrlCWGJP6KE

Complicaciones de cirugía laparoscópica relacionadas con el acceso65% lesión vascular de la paredabdominal o de los vasosretroperitoneales◦ Vasos epigástricos 0.2% Hernias en el sitio del

inserción del trocar

Tamaño del trocar 5-10 mm se harelacionado con la complicaciónde una víscera encarcerada oestrangulada

Fuente: Lasko, D.; Bailey, R. Complications In Surgery And Trauma / Edited By Stephen M. Cohn. Complicactions Of Laparoscopy In General Surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

http://msurgery.ie/laparoscopic-cholecystectomy

BIBLIOGRAFÍA1. Ekeh, A.; Peoples, J. Complications in surgery and trauma / edited by M. Cohn. Complications

of biliary tract surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

2. Hong, J.;Manshaii, S. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complications of intestinal surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

3. Jelewicz, D.; Goldberg, D.; Barquist, E. Complications in surgery and trauma / edited by StephenM. Cohn. Complications of gastric surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

4. Ong, A.; Sleeman, D. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complications of hepatic surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

5. Senkowski, C. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complicactions of pancreatic surgery and trauma. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

6. Lasko, D.; Pizano, L. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complications of splenic surgery and splenic injury. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

7. Lasko, D.; Bailey, R. Complications in surgery and trauma / edited by Stephen M. Cohn.Complicactions of Laparoscopy in General surgery. Informa Healthcare USA, Inc. 2007.

INFOGRAFÍA1. https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU

2. http://www.ahmadfanaei.com/en

3. http://msurgery.ie/commonbileductexploration

4. http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-

5. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322015000600387

6. https://www.youtube.com/watch?v=Bv4Syt4Pyzc

7. https://www.youtube.com/watch?v=_7Cu_JMhk6E

8. https://www.youtube.com/watch?v=AGxuM1_H7KE

9. https://www.youtube.com/watch?v=ajSCVMSbimA

10. https://www.youtube.com/watch?v=IrlCWGJP6KE

11. http://msurgery.ie/laparoscopic-cholecystectomy

https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU

http://www.ahmadfanaei.com/en

http://msurgery.ie/commonbileductexploration

http://www.cpmc.org/advanced/liver/patients/topics/bileduct-

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322015000600387

https://www.youtube.com/watch?v=Bv4Syt4Pyzc

https://www.youtube.com/watch?v=_7Cu_JMhk6E

https://www.youtube.com/watch?v=AGxuM1_H7KE

https://www.youtube.com/watch?v=ajSCVMSbimA

https://www.youtube.com/watch?v=IrlCWGJP6KE

http://msurgery.ie/laparoscopic-cholecystectomy

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