COLOSTOMA

COLOSTOMA

La incisin para colostoma depender del sitio elegido para abrir el intestino grueso, se prefieren las incisiones en la lnea media a las laterales debido a la mayor incidencia de hernias secundarias que se observan en estas ltimas. La colostoma puede hacerse en el extremo superior de una incisin media ampliada, usada para una reseccin baja de colon y recto con anastomosis.

Se tracciona hacia arriba un segmento de colon transverso, a travs de una abertura practicada en el epipln gastroclico. Se vuelve a introducir el epipln mayor en la cavidad peritoneal, se hace una abertura en una zona avascular del mesenterio del colon, introduciendo una pinza. Esta cinta se usa para traccionar el colon en el extremo superior de la incisin, se mantiene traccin hacia arriba mientras se cierra el resto de la pared abdominal con puntos separados de material absorbible nmero 1. La piel se cierra con una sutura subcutnea absorbible enhebrada a una aguja triangular, la creacin de un puente cutneo permite una posterior seccin completa, configurando dos bocas separadas, lo cual es preferible en las colostomas permanentes o en aquellas en que se pretende evitar a toda costa el paso de heces al colon distal.

Generalmente es suficiente una abertura de 5cm en la pared abdominal para movilizar el segmento de colon.

Se pasa a travs de la abertura del mesenterio una varilla plstica en T con una pinza de Kocher, esta varilla evita la retraccin del colon expuesto. Se protege la herida con gasa y se hace una miotoma longitudinal de 5cm con una tijera recta, la abertura del colon se practica en la parte ms prominente del asa que protuye y no debe realizarse en las cintillas musculares

La mucosa de la colostoma abierta se fija en la piel de ambos lados, se usan agujas cortantes con material de sutura absorbible 00. Los puntos se colocan de tal forma que cuando se les ata, dejen oculta toda la grasa y cierren completamente la cavidad peritoneal. Si se desea una colostoma permanente, el colon se secciona un da ms tarde.

COLOSTOMA TRANSVERSA

Indicaciones La colostoma transversa derecha sirve para descomprimir el colon obstruido por una lesin del lado izquierdo.

Posicin Se utiliza en decbito supino, con exposicin del sitio elegido para la incisin.

Incisin y descubrimientoSe realiza la incisin en el cuadrante superior derecho, que puede ser en recto derecho, o transversa en un lugar que se encuentre sobre el colon distendido de acuerdo con las radiografas abdominales. Cuando se utiliza la incisin transversa, su extremo medial puede incluir una porcin de la vaina del recto derecho y el msculo correspondiente, pero por lo general es innecesaria una seccin completa de dichas estructuras. La abertura del abdomen, aunque limitada en longitud, debe ser lo suficientemente grande para permitir la fcil identificacin y movilizacin del colon transverso distendido.

Si el intestino est muy distendido y en tensin, es imprescindible desinflarlo con una aguja larga o un trcar, ya que el intestino colapsado puede manipularse con facilidad.

Detalles de la tcnica Se lleva hacia la herida quirrgica una porcin de asa de colon transverso y se tracciona el epipln hacia arriba. Si el intestino est demasiado distendido, se inserta oblicuamente a travs de su pared una aguja de gran calibre unida a una jeringa para permitir el escape de gas. Puede estar indicada la descompresin a travs de un pequeo trcar unido a un aparato de aspiracin antes de que pueda movilizarse con seguridad el intestino distendido. Si es necesario, para evitar la contaminacin se cierra la pequea abertura con una sutura en bolsa de tabaco. En estas circunstancias, la descompresin del intestino permite la derivacin segura de un gran segmento de colon transverso a travs de una pequea incisin. El epipln mayor que frecuentemente est muy vascularizado de lo normal en estos casos, debe disecarse liberando la porcin del colon que va a utilizarse para colostoma. Todos los puntos hemorrgicos debern ligarse antes de colocar el epipln dentro del abdomen. Se corta el epipln que cubre la porcin presentada del colon transverso y se separa hacia los lados. Puede ser necesario seccionar varios vasos sanguneos pequeos en el lugar donde el epipln se une al colon por encima de la tenia muscular longitudinal anterior. Despus que se ha hecho una incisin adecuada detrs del colon transverso, se inserta un cilindro de vidrio macizo estril conforme se retira el dedo. Ambos extremos del cilindro se conectan a un tubo de goma. Se debe exteriorizar una cantidad suficiente de colon transverso para asegurar una derivacin completa de la corriente fecal.

Se puede utilizar el mtodo de Wangensteen, que consiste en insertar un segundo cilindro de vidrio a travs de la porcin avascular del mesenterio a 3 cm del primero. Por este mtodo se puede exteriorizar una cantidad suficiente de colon transverso para derivar completamente la corriente fecal.

Cierre Los apndices epiploicos del asa intestinal se anclan ahora al peritoneo adyacente con puntos de seda delgada, teniendo mucho cuidado de no penetrar a la luz intestinal. El uso de puntos con seda negra para anclar el intestino es ventajoso, ya que estos servirn como gua para las capas individuales cuando se cierre la colostoma. En presencia de gran distensin en cuyo caso la pared intestinal es muy delgada, es mejor depender de la fijacin del intestino por medio de cilindros de vidrio ya que pudiera ocurrir perforacin intestinal con trasudado y peritonitis resultantes si se colocan suturas para anclar el intestino a la pared abdominal.

Si se requiri una incisin muy amplia para extraer el intestino dilatado, se puede cerrar la abertura peritoneal parcialmente con puntos separados de seda delgada. El cierre peritoneal no deber comprimir los extremos de la porcin de asa de intestino, pero si permitir la introduccin del dedo ndice directamente en la cavidad peritoneal, cerca del intestino. Se cierra la aponeurosis con puntos sueltos 00. La piel y el tejido subcutneo se cierran en forma similar. Pueden utilizarse puntos sueltos reabsorbibles subcutneos para brindar un cierre firme y una lesin menos susceptible de irritarse por el contacto constante con las heces. Se eleva el cilindro del nivel de piel subyacente por medio de varias capas de gasa estril seca para asegurarse de que se ha exteriorizado una cantidad de colon suficiente para derivar la corriente fecal.

Algunos prefieren abrir el intestino estando la varilla de vidrio en posicin. La mucosa se fija a los bordes de la piel, que cierran los tejidos subcutneos. Se introduce un dedo para asegurar que la luz no est obstruida.

CIERRE DE COLOSTOMA

Indicaciones Debe transcurrir un perodo hasta de diez semanas entre la realizacin de una colostoma y su cierre. Deber retrasarse el cierre hasta que hayan cedido el edema y el endurecimiento del intestino alrededor de la abertura de la colostoma y este haya recuperado su aspecto normal.

Preparacin operatoriaAdems de la preparacin acostumbrada de piel, se rasura la que rodea el ano artificial y se inserta un apsito estril en la abertura de la colostoma.

Incisin y descubrimiento

Mientras se mantiene una gasa en la luz del intestino, se hace una incisin oval a travs de la piel y tejido celular subcutneo alrededor de la colostoma.

Detalles de la tcnica El cirujano inserta su dedo ndice en la colostoma como gua para evitar la incisin a travs de la pared intestinal o la abertura hacia la cavidad peritoneal conforme se dividen piel y tejido subcutneo por diseccin cortante y roma. En el caso de una colostoma que ha estado funcionando durante algn tiempo, debe extirparse el anillo de tejido cicatrizal de la unin entre membrana mucosa y piel antes de llevar a cabo el cierre. Manteniendo el dedo ndice en la luz del intestino, el cirujano hace una incisin con tijeras alrededor del borde de reflexin de la mucosa. Esta incisin se lleva a cabo a travs de la capa seromuscular hasta la submucosa en un esfuerzo por disponer de capas separadas para el cierre.

Cierre Con su borde sostenido tenso por medio de pinzas se cierra la membrana mucosa en forma perpendicular al eje longitudinal del intestino. Se lleva a cabo una sutura de tipo Connell de catgut delgado o puntos separados con seda fina 0000 en aguja atraumtica. Despus de cerrar la mucosa, la hilera seromuscular hecha libre de grasa se une con puntos separados de Halsted con seda delgada. Se irriga la herida repetidamente y se colocan apsitos limpios alrededor de ella. Se retiran todos los instrumentos y materiales, se cambian los guantes y se cierra la herida slo con instrumentos limpios.

La porcin cerrada del intestino se mantiene a un lado, mientras se secciona la aponeurosis con tijeras curvas. La desinsercin de la aponeurosis del intestino se facilita exponiendo los puntos de seda previamente colocados para fijar el intestino en el momento de la colostoma. En este mtodo de cierre no se abre la cavidad peritoneal.

El cirujano prueba la permeabilidad del intestino con sus dedos pulgar e ndice. Si se ha hecho una pequea abertura en peritoneo accidentalmente, se cierran en forma cuidadosa con puntos separados de seda delgada. Se irriga la herida con solucin salina tibia repetidamente. La lnea de sutura se desciende con pinzas mientras se cierran los bordes aponeurticos suprayacentes con puntos separados de seda 00. Se puede colocar un drenaje laminar de goma hacia el exterior en el ngulo inferior de la herida quirrgica. Se cierran el tejido subcutneo y la piel por plano en la forma acostumbrada. Algunos prefieren no cerrar la piel debido a la posibilidad de infeccin.CISTOSTOMA

Incisin y detalles de la tcnica La incisin atraviesa piel y tejido subcutneo, aponeurosis de los rectos y estos mismos msculos. Luego se determina la localizacin de la reflexin peritoneal, que se desplaza hacia arriba. Si se desea llevar a cabo una cistectoma parcial o total o si se necesita una amplia exposicin de la vejiga se permite que la parte adherente del peritoneo quede contra la pared vesical y la vejiga se marsupializa con relacin al peritoneo. Obrando as resulta mucho ms fcil la reseccin de secciones amplias de la vejiga, una vez tratado adecuadamente el peritoneo, pueden reconocerse fcilmente las superficies anterior y laterales de la vejiga por las fibras musculares y las grandes venas que hay en las mismas. Si se desea movilizar la vejiga hacia arriba (en direccin ceflica) resulta ms fcil empezando por seccionar los ligamentos puboprostticos. La incisin de la vejiga se lleva a cabo despus que ha sido vaciada con un trcar o mediante dos pinzas de Allis voluminosas y se hace penetrar una pinza hemosttica a travs de la pared. Esto debe hacerse con movimiento brusco, pues de lo contrario la mucosa vesical puede ser arrastrada y separada de la muscular en cierta distancia.

Una vez que la pinza hemosttica ha penetrado en la luz de la vejiga, se agarra toda la pared de la misma mediante pinzas de Allis y se agranda la incisin por diseccin aguda u obtusa, con el fin de exponer convenientemente el interior del rgano.

Cierre Nunca se utilizar material de sutura no absorbible para cerrar la vejiga, generalmente se ocluye en dos capas con puntos separados de catgut atraumtico crmico 00 despus de establecido el drenaje.

Hay que drenar espacios perivesicales, dan buen resultado dos o ms drenes de Penrose dejados durante siete das por lo menos, si se desea un drenaje en declive se prosigue la diseccin obtusa a lo largo de la superficie lateral de la prstata hasta llegar a la capa superior del ligamento triangular. All con una pinza larga de Kelly se efecta una contractura que atraviese dicho ligamento triangular y el perineo, por esta herida se hace salir el dren deseado.

En todas estas tcnicas hay que asegurar el drenaje de la vejiga, en algunos casos bastar con dejar una sonda uretral colocada durante siete a diez das, pero ms frecuentemente est indicada la cistostoma. Si sta se lleva a cabo, la cicatrizacin ser mejor procurando que la sonda no salga atravesando lneas de sutura, sino mediante un herida por puncin de la vejiga y la pared abdominal, la denominada cistostoma de puncin

CISTOSTOMA SUPRAPBICA

Se efecta una incisin longitudinal transversa suprapbica, al nivel de la lnea media, que atraviesa piel y tejido subcutneo; se llega a la fascia del recto que se incinde, y se separan, sin cortarlas, las fibras del msculo. Se refleja el peritoneo hacia arriba separndolo de la pared vesical anterior por diseccin obtusa. Se fija la vejiga y se introduce bruscamente un trcar a travs de su pared, para evitar que la mucosa se separe de la muscular subyacente, una vez extrado el mandril, a travs del trcar se introduce una sonda en la vejiga, acto seguido se extrae la vaina del trcar. Con frecuencia se introduce una pinza hemosttica a travs de la pared vesical, o se abre con un bistur.

Una vez insertada la sonda, la vejiga se cierra hermticamente a su alrededor, la sonda sale al exterior a travs de una contraabertura efectuada inmediatamente por encima de la incisin. Si se trata de una cistostoma permanente, se sutura la pared vesical a la pared abdominal para que el trayecto sea corto y recto y se facilite el cambio de sonda. La zona perivesical se canaliza con drenes Penrose.

BIBLIOGRAFA

-Operaciones abdominales; Rodney Margul,

- Atlas de ciruga; Zollinger

-Ciruga urolgica; cistostoma suprapbica

- ATLS