colelitiasis

COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS

INSTUTITO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL ZONA 1 TAPACHULA.

CIRUGIA GENERAL

LUIS FERNANDO CRUZ BACILIO.

ANATOMIA.

Principios de Cirugia Schwarts 8° Edicion. Medicina Interna Farreras 13° edicion

DEFINICIÓN

Presencia de cálculos (litos) en el interior de la vesícula biliar.


EPIDEMIOLOGIA• Dos veces más frecuente en mujeres

• Aproximadamente un 10% de la población tiene colelitiasis.

Factores que predisponen:

Embarazo

Fármacos (anticonceptivos)

Obesidad

Diabetes

Dislipidemias


FACTORES DE RIESGO• Edad

• Sexo femenino.

• Embarazo

• Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.

• Antecedentes familiares de litiasis biliar.

• Obesidad.

• Pérdida rápida de peso.

• Nutrición parenteral

• Cirrosis hepática.Principios de Cirugia Schwarts 8° Edicion. Medicina Interna Farreras 13° edicion

PATOGENIA

Formación de litiasis biliar

Hipomotilidad de la vesícula

biliar.

Aceleración de la cristalización

Supersaturación de colesterol

Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en la formación de cálculos


1. Supersaturación de colesterol

• Colesterol, insoluble en agua

actividad detergente de las sales biliares, los fosfolípidos (lecitina), para permanecer en solución.

El colesterol + fosfolípidos + los ácidos biliares

componentes lipídicos de la bilis

Aumento de la saturación de colesterol en la vesícula biliar

Alt en el metabolismo del colesterol afectan a los

porcentajes de ácidos biliares y secreción de colesterol a la bilis,

produciendo una bilis más litogénica


2. Factores nucleadores y antinucleadores

• Bilis supersaturada:

Nucleación. Proceso de condensación o agregación

por el cual se forman cristales microscópicos o

partículas amorfas a partir de la bilis supersaturada

Cristalización. Da lugar a cristales de colesterol monohidrato que pueden aglomerarse y formar

macrolitias


3. Hipomotilidad de la vesícula biliar

• Control neurológico del vaciado de la vesícula biliar mediado por:

– SNP y SNS

Incrementan la contractilidad de la vesícula biliar, y la posterior relajación.

• Defectos de la motilidad:

– aumento del volumen residual tras las comidas5.


CLASIFICACIÓN

Colesterol, compuestos en su mayor parte por

esa sustancia.

Pigmentarios, constituidos en su

mayor parte por sales cálcicas de pigmentos

biliares y otros compuestos


CUADRO CLÍNICO• Cólico biliar.

– contracción de la vesícula biliar en respuesta a estímulos hormonales y neurales

– secundarios a la ingesta de grasas

– forzando la presión dentro de la vesícula biliar y genera dolor.


• Ataque clásico : intenso dolor opresivo en el hipocondrio

derecho o epigastrio, o en el pecho.

irradia a la espalda y a la región escapular derecha.

Sigue a la ingesta de grasas y habitualmente no ocurre en ayunas

No se incrementa con los movimientos

No se alivia con la flexión del tronco.

• Sudoración, náuseas y vómitos


DIAGNÓSTICO

Sospechado por la clínica:

El cólico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar

Pruebas de imagen intentan detectar la presencia de litiasis.

No hay pruebas de laboratorio ni clínicas

Historia clínica meticulosa.


EcografíaLa prueba de imagen más útil para confirmar la presencia de

colelitiasis

Sensibilidad del 84% y la especificidad en un 99%


Radiografía de abdomen

No es útil para visualizar colelitiasis en pacientes sintomáticos.

Únicamente un 10% de las litiasis tiene suficiente calcio en su composición para hacerlas radioopacas y ser visibles en la radiografía


TRATAMIENTO

Cólico biliar

Meperidina.

Ketorolaco.

Quita el dolor durante 20 ó 30 minutos.

Ibuprofeno 400 mg por vía oral

Meperidina, tiene más efectos secundarios: náuseas y vómitos.


Médico

Tres métodos que pueden utilizarse aislados o en combinación:

1. Sales biliares orales

2. Disolución por contacto

3. Litotricia

Litiasis pequeñas de colesterol sin signos de calcificación son candidatos a tx con ácidos biliares y disolución por contacto.

Litiasis de mayor tamaño pueden ser candidatos de litotricia combinada con otras técnicas para disolver y facilitar la disolución de las mismas.


1. Ácidos biliares.

Inhiben la secreción de colesterol a la bilis, incrementando la secreción de bilis, inhibiendo la formación de litiasis y mejorando el vaciamiento de la vesícula biliar.

Condiciones para el uso de ácidos biliares son:

a) litiasis menores de 1 cm

b)síntomas leves

c) buena función de la vesícula biliar

d)litiasis predominantemente de colesterol

e)mínima calcificación y baja densidad en TC.


Ácido ursodesoxicólico.

10 mg/kg. La respuesta del tratamiento es lenta, con

disminución de tamaño de 1 mm al mes de media. Tx dura en torno a un año. La selección de pacientes candidatos puede ser

útil la realización de TC, donde se aprecian las litiasis con mayor contenido de calcio.


2. Disolución por contacto.

Requieren de solventes.

El metil terbutil éter es un potente solvente del colesterol y ha sido usado solo o en combinación con otros agentes.

Indicación similar a la del Tx con ácidos biliares,

Respuesta más rápida y la mayor eficacia permiten tratar a pacientes con síntomas más intensos

La técnica requiere una punción directa de vesícula biliar.

La vía de acceso suele ser extraperitoneal.


3. Litotricia extracorpórea.

A través de ultrasonidos.

Efectiva en pacientes con una única litiasis, recomendada en pacientes con menos de tres litiasis.

bajo índice de masa corporal (IMC)

buena función de la vesícula biliar.

Litiasis de pequeño tamaño son difíciles de tratar mediante litotricia por la dificultad para localizarlas.

Criterios de exclusión:

alteraciones de la coagulación y de las plaquetas

anomalías del conducto cístico y vasculares

complicaciones agudas relacionadas con colelitiasis y el embarazo.


Colecistectomía abierta

Mejor opción terapéuticapara el tratamiento de la colelitiasis

Las complicaciones son raras. Leves como infecciones, serositis, retención

urinaria o atelectasias.

Como complicaciones específicas destacan las pérdidas de bilis, lesión de

la vía biliar y la pancreatitis aguda.

Colecistectomía laparoscópica

Técnica menos invasivaque la anterior, con una cicatriz menor,

menos dolory una vuelta a la normalidad más

rápida.

Lesiones en la víabiliar se dan en un 0,14 a un 0,5% de

los pacientes.

En unasemana los pacientes pueden reanudar

sus ocupaciones habituales.


COLEDOCOLITIASIS

Presencia de cálculos biliares en el colédoco.

Su enclavamiento determina una obstrucción biliar y puede ser causa de diversas complicaciones.


Incidencia

La incidencia y prevalencia exacta es desconocida, pero se ha estimado que el 5 a 20% de los pacientes con colelitiasis sintomática tienen coledocolitiasis.

La incidencia aumenta con la edad.

Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tienen coledocolitiasis.

Coledocolitiasis


Tipos

Primaria

se define como:

a) Cálculos de bilirrubinato de calcio,

b) Historia de colecistectomía de dos años o más, periodo durante el cual el paciente ha estado asintomático

c) Ausencia de estenosis o remanente de cístico largo

d) Coledocolitiasis con ausencia congénita de vesícula.

Coledocolitiasis


Tipos

Secundaria

Cálculos formados en la vesícula biliar que migran a través del conducto cístico hacia el colédoco.

Es el tipo más frecuente.

Coledocolitiasis


Coledocolitiasis Residual

Es un Tipo de Coledocolitiasis Secundaria.

La coledocolitiasis residual se define como la presencia de cálculos dentro de la vía biliar en los primeros dos años de la colecistectomía y se calcula entre el 5 al 12% de las coledocolitiasis.

Coledocolitiasis


Tipos

El tipo de cálculo biliar encontrado en el colédoco puede aclarar su origen:

Primarios: cálculos pigmentarios ocres, se acompañan de estasis biliar e infección.

Secundarios: cálculos de colesterol o pigmentarios negros.

Coledocolitiasis


Manifestaciones clínicas

La coledocolitiasis puede ser silenciosa y con frecuencia se descubren de manera incidental.

Los Síntomas se deben a la obstrucción mecánica del flujo biliar, que determina un aumento de la presión intrabiliar e inhibe la función excretora hepática.

Coledocolitiasis



En los casos de oclusión aguda, la distensión súbita de las vías biliares causa el dolor característico del cólico biliar.

Si la obstrucción es incompleta, el flujo biliar puede modificarse poco, aunque habitualmente existirá cierto grado de colestasis, con ictericia o sin ella.

En casos de obstrucción completa, habrá un síndrome colestásico claro y progresivo.

Si el colédoco se ocluye en forma gradual, el paciente puede presentar ictericia sin dolor previo.

Coledocolitiasis



Síntomas asociados incluyen dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, nauseas y vómitos.

El dolor tiende a ser más prolongado que el visto en el cólico biliar típico y se resuelve con el paso espontaneo o la remoción del calculo del colédoco.

Algunos pacientes presentan dolor intermitente debido a un Bloqueo Transitorio del colédoco.

El Bloqueo Transitorio ocurre cuando hay retención y flotación de los cálculos en la vía biliar, un fenómeno denominado Efecto de “válvula de pelota”.

Coledocolitiasis


Formas de presentación

a) Asintomática

b) Cólico biliar

c) Ictericia

d) Colangitis

e) Pancreatitis aguda

*las cuatro últimas formas pueden existir en todas las combinaciones posibles.

Coledocolitiasis


Complicaciones

a) Colangitis Aguda

b) Pancreatitis Aguda

c) Colangitis supurativa

d) Abscesos hepáticos

e) Cirrosis biliar

Coledocolitiasis


Diagnostico

Debe sospecharse en todo cólico biliar que se sigue de ictericia (aunque, la colecistitis aguda puede acompañarse de ictericia leve)

La evolución o, en su caso, la exploración radiológica de las vías biliares proporcionarán el diagnóstico correcto.

Coledocolitiasis


Diagnostico

La exploración clínica de los pacientes es poco llamativa.

Suele haber hepatomegalia discreta y dolor a la palpación del hipocondrio derecho.

Rara vez se halla una vesícula biliar distendida debida a colecistitis crónica previa con atrofia y esclerosis de la pared vesicular.

Coledocolitiasis


Diagnostico

Los análisis de laboratorio revelan un patrón colestásico, con aumento variable de la bilirrubina conjugada, la GGT, la fosfatasa alcalina y los ácidos biliares en plasma.

Las transaminasas suelen estar discretamente elevadas, aunque en algunos casos pueden encontrarse durante cortos períodos cifras superiores a 1.000 U/L.

En una tercera parte de estos pacientes son normales las pruebas químicas hepáticas.

Coledocolitiasis


Diagnostico Radiológico

Como aproximación diagnóstica:

Ecografía abdominal

Pruebas diagnósticas de elección:

Colangio-RM

Ecoendoscopia

No obstante, el mejor método diagnóstico es la colangiografía retrógrada endoscópica(CPRE), pues permite realizar una colangiografía, extracción de cálculos y esfinterotomía endoscópica.

La colangiografía percutánea (CPTH) es una alternativa, si la vía biliar está muy dilatada, únicamente para descomprimir.

Coledocolitiasis


Diagnostico Diferencial

Procesos obstructivos de otra naturaleza :como los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si hay dolor , habitualmente no es acentuado o está ausente.

Colangitis: debe sospecharse si al dolor y la ictericia se añade fiebre con escalofríos (tríada de Charcot)

Absceso hepático: cuadro, manifestado por fiebre y dolor, aunque en éste generalmente la ictericia no es importante y la ecografía puede establecer el diagnóstico diferencial.

Colestasis intrahepáticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. La historia de consumo de alcohol y en ocasiones la biopsia hepática son de utilidad.

Coledocolitiasis


Tratamiento

Cirugía abierta o tradicional, tanto en casos en que el diagnóstico de la coledocolitiasis se hace en el preoperatorio como en el intraoperatorio de una colecistectomía laparoscópica, lo que implica una conversión de la técnica.

Colangiografía retrógrada y papilotomía endoscópica, seguida de colecistectomía laparoscópica, en casos en que el diagnóstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio.

Coledocolitiasis


Tratamiento

Colecistectomía y exploración de la vía biliar por la vía laparoscópica, con diagnóstico en el periodo preoperatorio o en el intraoperatorio.

Colecistectomía laparoscópica y papilotomía endoscópica en el postoperatorio, si el diagnóstico se hace en el intraoperatorio de la colecistectomía.

Coledocolitiasis


Otros Tratamientos

Disolución farmacológica.

Mediante la administración de Ácidos Biliares.

La disolución farmacológica sólo es posible en los cálculos de colesterol.

Acido quenodesoxicólico (AQDC)

Acido ursodesoxicólico (AUDC)

Coledocolitiasis


Otros Tratamientos

Litotricia extracorpórea

Esta técnica de reciente introducción, basada en los mismos principios que la litotricia renal, permite romper mediante ondas de choque cálculos biliares relativamente grandes contenidos en una vesícula funcionante y facilitar así la expulsión de los restos a la vía biliar principal y al duodeno, o su disolución con ácidos biliares, cuya administración se recomienda hasta demostrar la desaparición de todos los fragmentos de la vesícula.

Coledocolitiasis


Bibliografía

Medicina Interna Farreras 13° edición

Principios de Cirugia Schwartz 8° edicion

Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C Vol. 4 No. 4 Oct.-Dic., 2003 “Tratamiento endoscópico de coledocolitiasis residual”

Manual CTO de medicina y cirurgia 8° Edición.

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