CASO CLÍNICO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

Claudia García

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

MEDICINAINTERNADO ROTATIVO

Docente: Dr. Washington Orellana

Datos de filiación• Nombre y Apellido: NN• Edad: 67 años • Género: masculino• Estado civil: Casado• Instrucción: primaria completa• Ocupación: agricultor• Profesión: ninguna• Lugar y fecha de nacimiento Saraguro 11 de diciembre

de 1948• Lugar de residencia actual: Saraguro• Raza: mestiza• Religión: católica• Lateralidad: diestro

• Fecha de ingreso: 29 Junio del 2013• Fecha de elaboración de HC: 10 de Julio del 2013

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominalAlza térmica

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace 24 horas y sin causa aparente presenta

dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad 7/10,

localizado en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y

región escapular derecha, concomitantemente distención

abdominal, no se modifica con los cambios de posicion; se

acompaña de alza térmica no cuantificada y nauseas que no

llegan al vomito. Además familiar (Hijo), manifiesta que hace 48

horas paciente presenta ictericia, coluria e hiporexia; síntomas

que han aumentado de intensidad, razones por las cuales

deciden acudir a esta casa de salud.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Neurológico: Aparentemente normal. Glasgow 15/15Órganos de los sentidos: escleras ictéricas. Sistema Cardio - vascular: aparentemente normal Sistema Respiratorio: taquipneaSistema Gastrointestinal: Lo referido en la enfermedad actual.Sistema Génito - urinario: Aparentemente normal.Sistema Óseo muscular: Aparentemente normal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Colelitiasis diagnosticado hace 3 mesesNeumonía hace 2 meses + derrame pleural

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Toracentesis hace 2 meses Drenaje biliar hace 2 meses

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hermana DM tipo II

HABITOS: • Micción: 3-5 veces/día y 3

nocturna • Deposición: 1-2 veces/día • Alergias: No

• Sueño: 8 horas nocturnas. • Alimentación: 3 veces/día.• Actividad física: caminata 1 a 2 horas

diarios

• Alcohol: si (2 a 3 veces mensual)

• Tabaco: no (ocasional)• Drogas: no• Automedicación: no

CONDICIONES SOCIO-ECONOMICASHabita en vivienda propia, de hormigón armado, de 1 piso,

ubicada en el cantón Saraguro, la misma que cuenta con los

servicios básicos, vive con un hijo y esposa. Quienes aportan al

sustento económico del hogar es el y su hijo. Mantienen una buena

relación intrafamiliar. posee animales extradomiciliarios. (perros,

gallinas)

• FUENTE DE INFORMACION

Interrogatorio directo - indirecto abierto.

• PERSONALIDAD

Extrovertido

• COMENTARIOS

paciente colaborador

EXAMEN FISICOSignos vitales y antropometríaPA FC FR PR TEMP.

AXILAR

BD110/70 mmHg

126 x’ 28x’ 126 x‘

38.6ºC

PA FC FR PR TEMP. AXILAR

BD130/80 mmHg

78 x’ 19 x’ 78 x‘

36.5ºC

30-07-2013

10-07-2013

FACIES: Psicoexpresiva: Algico Somatoexpresivo: Icterico

EDAD APARENTE: concuerda con la real

MARCHA: disbasica

BIOTIPO: normosomico

PIEL Y FANERAS: temperatura aumentada, dia- . foresis, escalofríos, ictericia

generalizada.

Turgencia y elasticidad disminuida

ESTADO DE CONCIENCIA: consciente, orientado en tiempo y espacio.

LLENADO CAPILAR: menor 2seg

Examen somático regional

CABEZA:Normocefálica.Implantación y distribución de cabello normal según el

género y edad. Cabello lisotrico, canoso.CARA:

Cejas: Bien pobladas y gruesas.Parpados: Normales.Ojos: pupilas isocoricas Reflejos: fotomotor

normal, escleras ictericas

Nariz: Fosa nasales permeables. Boca: mucosas orales secas e ictericas

Piezas incompletas en arcada dentaria superior e inferior. Prótesis dentarias. Rostro: icterico.

Oídos: Conducto auditivo externo permeable.CUELLO:

Movimientos activos y pasivos conservados.Tiroides no palpable. G.0Ganglios no palpables.

TÓRAXsimétrico, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia.

CARDIO TORACICO: Corazón: R1 y R2 tono e

intensidad aumentada, taquicardico

RESPIRATORIO: Expansibilidad y Elasticidad torácica disminuida

Murmullo vesicular disminuid0 en bases pulmonares bilateral, leves crepitantes. lABDOMEN:

Color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen distendido.A la palpación, abdomen tenso, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio +++/4 . Murphy +Percusión: abdomen timpánico, en región hepática matidez. No hepato, ni esplenomegalia. RHA presentes.

REGIÓN LUMBAR: No Dolorosa la palpación ni, puño percusión. REGIÓN GENITAL: no se valora

EXTREMIDADESSUPERIORES: Simétricas

Tono y fuerza muscular disminuido Pilificación normal en relación con

genero y edadTemperatura auementadaSensibilidad táctil y térmica presente

INFERIORES: SimétricosTono fuerza muscular disminuido Sensibilidad táctil y térmica presente Pulsos pedios presentesPilificación normal

Escala de Glasgow: 15/15

PROBLEMAS

• DOLOR ABDOMINAL

• DISTENCION ABDOMINAL

• ICTERICIA

• COLURIA

• TAQUIPNEA

• TAQUICARDIA

• ALZA TERMICA

• SISTEMA DIGESTIVO

• SISTEMA RESPIRATORIO

• SISTEMA URINARIO

PROBLEMAS Y AGRUPACION SINDROMICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIALUlcera

duodenal perforada

Pancreatitis

Apendicitis Colelitiasis

DOLOR ABDOMINALHIPOCONDRIO DERECHO

x x x x

DISTENCION ABDOMINAL

x -+ x x

NAUSEAS x x x x

HIPOREXIA x x x x

ICTERICIA x x

COLURIA x

TAQUICARDIA x -+ -+ x

TAQUIPNEA x -+ -+ x

ALZA TERMICA -+ x x

DIAGNOSTIC

O

PRESUNTIVOColelitiasisColecistitis

ColedocolitiasisColangitis

EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA 29-06-13

Glóbulos Blancos 4.5 k/uL

Linfocitos % 9.8 %

Neutrófilos % 92 %

Hematocrito 34.4

Hemoglobina 11.8 mg/dL

Plaquetas 56.0000

Bilirrubina total 3.8 mg/dL

B. Directa 0.7 mg/dL

B. Indirecta 1.10 mg/dL

TGO 132 U/L

TGP 138 U/L

GGT 72 U/L

F. A 126 U/L

HDL 5.5 u/L

LDL 22 U/L

Glucosa 157 mg/dL

Urea 65 mg/dL

Creatinina 0.63 mg/dL

Proteínas totales en suero

6.1 g/dL

Albumina 6.3 g/dL

Globulina en suero 2.7 g/dL

Lipasa 7 U/L

Amilasa 28 U/L

TP 15 seg.

TPT 45 seg

29-06-2013

EMO

29-06-2013

COLOR Amarillo

ASPECTO turbio

LEUCOCITOS 3-5 x campo

PROTEINAS +

CETONAS negativo

UROBILINOGENO +

BILIRRUBINA ++

SANGRE +

HEMATIES 8-10/C

BACTERIAS ++/C

CILINDROS Cilindros granulosos finos

0-1/C

CRISTALES Uratos Amorfos ++

EXAMENES DE IMAGEN

19-04-13

ECO ABDOMINAL.hígado de forma y situación conservada. Mide 17 cm en su longitud, no se identifican lesiones ocupantes de espacio en el parénquima. Vesícula hidropica con un volumen de 250 cc al momento del estudio. Paredes discretamente engrosadas, la pared anterior mide 5 mm, sin embargo no se identifican cálculos. Importante dilatación de las vías intra y extrahepaticas. El hepatocoledoco llega a medir 25 mm. En la vía biliar extrahepatica se identifica imagen hiperecogenica de 21 mm, que proyecta sombra acústica posterior en posible relación con cálculos que producen obstrucción en la vía biliar.Páncreas, bazo, retroperitoneo y riñones sin alteraciones

IDG: COLEDOCOLITIASIS HIDROCOLECISTO 19-04-2013

25-04-2013

DIAGNOSTICO• Sepsis de Origen Biliar

• Coledocolitiasis

• Colecistitis Aguda

• Colangitis

• Hidrops Vesicular

PLAN TRATAMIENTO

• NPO• CSV C/2 horas• Lactato de Ringer 1000 cc

pasar IV a 125 CC /h• Ranitidina 50 mg IV stat• Metoclopramida 10 mg iv

stat• Tramadol 50 mg IV stat• Metamizol 1g IV stat y c/8 h• Plasma fresco congelado,

pasar 1 paquete.

29-06-2013

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLECISTECTOMIA + EXPLORACION DE LA VIA BILIAR+ DRENAJE DE KHER

1. Liquido inflamatorio, libre en cavidad abdominal de mas o menos 300 cc de aspecto seroso

2. Hígado Cirrótico3. Hidrocolecisto de mas o menos 200 cc con

barro biliar4. Vesícula tensa, dura, de mas o menos, 15 x

10 x 10 de diámetro, de paredes gruesas edematosas

5. Múltiples adherencias firmes, perivesiculares a epiplón, estomago, duodeno, hígado

6. Colédoco de aproximadamente 2.5 cm de diámetro con presencia de calculo único distal de mas o menos 2 cm de diámetro.

7. Sangrado aproximado de 100 cc

HALLAZGOS

Se coloca dren de Kher a Colédoco y tubular a Morrison

CITOQUIMICO Y BACT. COLEDOCO

Color amarillo

Aspecto calro

PH 8

RTO celular 140 celulas

PLA. Predominio de Neutrofilos

-

GRAM negativo

VESICULA

LIQUIDO DE CAVIDAD ABDOMINAL

02-07-2013

02-07-2013

04-07-2013

04-07-2013

SE REALIZA CONLANGIOGRAFIA TRANSKHER, LA CUAL ESTABLECE PERMEABILIADA DE LA VIA BILIAR, LUEGO DE LO CUAL DISMINUYE PRODUCCION Y MEJORA CLINICAMENTE

gracias