Coledocolitiasis&

Exploración de vía Biliar

Daniela A. Maldonado J.Residente Qx General

Dr. Fernando Pimentel Müller Cirujano DigestivoProfesor de la Pontificia Universidad Católica de Chile

Asesor

• USA:

– 20 millones colelitiasis– 5 – 20% Coledocolitiasis

• CHILE:

– Colelitiasis : 60% de mujeres > 50 a • > c/# de Gestaciones (Colestasia del embarazo 5%)

– 30% de hombres > 50 a– 90% cálculos de colesterol– > obesos– 10 % Coledocolitiasis

Origen

Primaria (estasis biliar) Secundaria

Fibrosis quística Paso de cálculo desde vesícula

Ducto biliar largo

Divertículos periampulares

Colangitis piogénica recurrente

Cuadro clínico• Dolor (Cólico Biliar) + Patrón colestásico

– No complicada– Complicada (Colangitis/Pancreatitis)

• Fiebre• Leucocitosis• Alteración enzimas pancreáticas

– Asintomática: (1% – 10%)

• Alteración en pruebas hepáticas• Hallazgo incidental en imágenes• Cálculo en conducto biliar común visto en colangiografía intracolecistectomía

Coledocolitiasis No complicada

• Síntomas :– Dolor hipocondrio derecho o epigástrico, náuseas y vómitos.

+ prolongado que cólico biliar típico ( >6h)– Resolución c/ paso espontáneo o extracción del cálculo – obstrucción transitoria (efecto válvula) “dolor intermitente”

• Examen físico – Dolor en hipocondrio o epigastrio . – Ictericia. FIebre– Signo de Courvoisier

• Laboratorio – Temprano: ALT y AST elevadas– Posterior: patrón colestásico.

FC 1137 Pctes Colelap01/1993 –04/ 1994, 681 estudio colangiográfico

FC 1137 Pctes Colelap01/1993 –04/ 1994, 681 estudio colangiográfico

Analisis univariado (chi 2) mejor correlación:

- Ictericia ingreso,- Elevación FA- dilatación VB

3 conjunto (regresión log)Concordancia: 72%

1 No SIgnificativo1 CPRE

2 Colelap 24h

Sin Factores de Riesgo Colelap + CI

22 estudios Sensibilidad Especificidad

Bilirrubina 69% 88%

F. Alcalina 57% 86%

2008

1002 Ptes

2008

1002 Ptes

Pruebas hepáticas • Elevadas: – VPP POBREAmplia variedad de etiologías

• Normales: – VPN ALTO

• Síntomas + P. HepáticasPaso de cálculo

Coledocolitiasis Complicada

• Pancreatitis biliar

• Dolor epigástrico, hipocondrio, cinturón• Nauseas/ Vómitos• > Lipasa/Amilasa (3x)• Hallazgos TAC

• Colangitis aguda

• Triada Charcot (fiebre, dolor H.D., Ictericia)• Pentada Reynolds (Triada + Hipotensión y Comp Conciencia)

DIAGNÓSTICO

Objetivo: Confirmar o D/C Mejor estudio?

La ecografía transabdominal

Colelitiasis Colédocolitiasis Dilatación del colédoco

Fácil accesoNo invasivo DisponibilidadBajo costo.

Sensibilidad : 20 a 90 %!!!

Malo en :Cálculos en Colédoco Distal Vía Biliar Dilatada 42%Cálculos en gral 38%

Colédoco dilatado sugiere ColedocolitiasisPunto de corte 6 mm**En adultos mayores puede ser normal

● 0 a 4 mm : 3,9%● 4,1-6 mm : 9,4%● 6,1-8 mm : 28%● 8,1-10 mm : 32%● > 10 mm : 50%

Colédoco Diametro Normal

• 40`s : 4 mm.

• Aumenta 1 mm cada década*– Adultos mayores 8.5 mm

AUBachar.SOJ Ultrasound Med. 2003;22(9):879.

• 10 mm colecistectomisados

EUS y la CPRM

• Riesgo intermedio : EUS -CPRM– EUS es menos invasiva que la CPRE – CPRM • Altamente S y E

• Cual elegir? varios factores:

Disponibilidad CostoFactores relacionados con el paciente Sospecha de cálculo pequeño

Retrosprectivo 2001-2004908 CRM

125 Coledocolitiasis

USE vs CPRM para diagnostico de coledocolitiasis

meta -análisis : 27 estudios: USE 2.673 ptes

S 94 % E: 95%

Tse. Gastrointest Endosc 2008; 67. 235-44

Revisión: 13 estudios prospectivos: CPRM

S: 93%E: 94 .

Kaltenthaler .SOHealth Technol Assess. 2004;8(10):iii, 1.

2 revisiones sistémicas: comparación prospectiva precisión USE vs CPRM

S/dif Verma. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):248

* Utilizando CPRE como patrón de referencia

Recomendación:• CPRM preferible -> no invasiva .– pero sensibilidad menor cálculos pequeños ( < 6

mm , y baja en barro biliar

• USE en pacientes sospecha sigue siendo moderada a alta a pesar de CPRM negativo.

CPRE

• Diagnóstico y terapéutico S: 80 a 93 % E: 100 %

• Actualidad: en Pctes Alto riesgo

Invasivo Experiencia Complicaciones

ColangitisCálculo demostrado en otras modalidades de imagen

Colelap. Resultados

13 estudios:1.980 pctes

9 % C.Exito CI 88- 100%.S 68- 100% E:92- 100 %

Estudio prospectivo 1.171 pacientes

Cole lap. 79 % Éxito CI 95 % 11% C.S: 97%E: 99%

1417 cirujanos ACS:

CI 27 % rutina Académicos 15%No A. 30 %

COLANGIOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA

Defensores Opositores

Delimitación de la anatomía biliar. Suma a la duración del procedimiento y los gastos.

Reduce e identifica lesiones de las vías biliares 50-70%

cálculos asintomáticos pueden pasar de forma espontánea

identifica coledocolitiasis asintomática y / o tienen un bajo potencial de causar complicaciones

Sensibilidad 68-100% Dependiente Operadorpuede ser técnicamente inviable:

- vesícula biliar gravemente inflamada o

- Conducto cístico pequeño o inflamado

COLANGIOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA

Ecografía intraoperatoria Pros Contras

Sensibilidad >90%Especificidad >90%

dependiente del operador

diagnóstico preciso de coledocolitiasis curva de aprendizaje más larga

reduce la necesidad de CI No tan ampliamente disponible

Disminuye índice lesión de conductos biliares

no requiere la entrada en el conducto biliar

Machi. Surg Endosc. 2009;23(2):384

TAC abdominal sin contraste TAC abdominal concontraste EV + colangiografía helicoidal:

no es sensible ni específico para coledocolitiasis

sensibilidad de 65 a 93% porespecificidad 84 al 100 % esp

Si cálculo + : muy específico

Metodos alternativos

Colangiografía transhepática percutánea

Indicaciones:• Pacientes que no son candidatos a CPRE• Fracaso CPRE• Anatomía quirúrgicamente alterada impidiendo el

acceso endoscópico al árbol biliar• Cálculos intrahepáticos.

– Naturaleza invasiva– Terapéutico

Embarazo1 era Linea 2da Linea Evitar

Ecografía transabdominal

MRCP si Eco no es reveladora* Tac Abdominal – Rx Abdomen*

ERCP + Esfinterectomía Endoscópica

*Si Colangitis

+Drenaje Percutaneo + cateter

Cirugía Laparoscópica o Abierta + CI + exploración del CBC

Paciente con Colelitiasis sintomático

Probabilidad de cálculos en Colédoco

Muy Fuertes

• Cálculo en cóledoco en ECO T/A

• Clínica de colangitis aguda

• Bilirrubina > 4 mg/dL

Fuertes

• Colédoco dilatado U.S. > 6 mm VB in situ)

• Bilirrubina 1,8 a 4 mg / dl

Moderados

• Alt p. Hep distinta a bilirrubina

• Edad mayor de 55 años

• Pancreatitis biliar Clínica

Bajo < 10%

Cole Lap

Sin Colangiografía

Intermedio 10 – 50%

Colangiografía intraqx/Lap US

- +

Colelap Exploración lap VB ERCP Postqx

EUS/MRCP

Alto > 50%

ERCP Preqx

Circunstancias Especiales

Pancreatitis + Colangitis Pancreatitis s/evidencia de coledocolitiasis

MRCP/EUS +

ERCP

Colecistectomía previa

Dolor + Alt P. Hep

MRCP/EUS + MRCP/EUS -

Dsfx Oddi?

coledocolitiasis Colelitiasisdisfunción del esfínter de Oddi , o trastorno funcional de la vesícula biliar

Colecistitis aguda

Presentacion agudadolor prolongado

Presentacion intermitenteDolor duración < 6 horas*

Pueden prolongar los episodios de dolor

exámenes de laboratorio e imagen normales*

Bil/FA elevados no signficativamente*

EE o CPRM : diferenciar disfunción del esfínter de Oddi y coledocolitiasis.

revelar un conducto normal de colédoco, el engrosamiento de la pared vesicular , y el signo ecográfico de Murphy .

Diagnostico Diferencial

Extracción del cálculo

Identificar y tratar

complicacionesEnfoque *

TRATAMIENTO

Coledocotomia laparoscópica

Exploración Abierta

Exploración Laparoscópica Transcistica

ABORDAJES QUIRURGICOS PARA EXPLORACION CBC

COLEDOCOLITIASIS + -CONSERVADOR-ENDOSCOPICO-QUIRURGIGO

Diámetro CBD <6 mm

-Localizacion cálculo distal conducto cístico

-Diametro conducto cistico >4 mm

- Menos de 6 – 8 cálculos en CBD

- Cálculos < 10 mm

-Falla exploracion lap. Transcística o extración preoperatoria endoscópica

-Conducto cístico estrecho/tortuoso

-CBD dilatado (6 to 10 mm)

-Cálculos >10 mm

-Múltiples cálculos

-Localización cálculos proximales al conducto cístico

- Coledocolitiasis + pctes. candidatos cirugía abierta colelitiasis

- Falla o complicaciones de exploración laparoscopica

- Inflamación severa del triangulo de Calot

- Experiencia, equipo laparoscópico y recursos limitados

sphincterotomy or lithotripsy

Lap. Transcística Coledocotomía Lap. Exploración Abierta

World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

• Coledocolitiasis: cálculos biliares dentro CBC.

• 5 al 20% Pctes con colelitiasis + colecistectomía -> coledocolitiasis

• Incidencia aumenta con la edad .

• > sintomáticos: dolor > 6 h, cuadrante superior derecho o epigástrico, náuseas y vómitos.

• Examen físico, dolor en hipocondrio Dº/ epigástrico y pueden aparecer ictericia.

• Laboratorio:1.- ALT y AST inicio de obstrucción.

2.- Luego: Patrón de colestasis + pronunciado

• Sospecha Clínica -> Diagnostico -> laboratorio + imágenes ->1er imagen: ecografía transabdominal . -> CPRM

Que Pruebas y Tratamiento RealizarDepende de varios factores– CENTRO– Disponibilidad– Costo, – factores relacionados• con el paciente,• al cálculo• Al estudio• Complicaciones• al cirujano

OPTIMIZAR

CPRM

GRACIAS