COLECISTITIS AGUDA. BR. JOHEMAN URBINA.

ANATOMÍA:

COLECISTITIS AGUDA:Inflamación de la Vesicula Biliar, resultado de:

1.Obstrucción del conducto cístico por litos (80 - 90% )

2. Alitiásica (10 - 20% )

Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa

Conducto cístico

Lito impactado en el saco de Hartman

Distensión de la vesículaSecreción de fluidosSecreción de Prostaglandina I2 y E2

Aumento en la presión intraluminal

• Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis super saturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria.

• El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria

• Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20-50 % de los casos.

• La vesícula biliar muestra congestión, el engrosamiento de la pared por edema y ulceración de la mucosa

PATOGENESIS:

Los organismos más comunes

cultivadas durante la colecistitis aguda

son Escherichia coli, Klebsiella,

Opisthorchis sinensis enterococos,

Bacteroides fragilis, y Pseudomonas.

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA:Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:

• Deshidratación • Ayuno prolongado • Enfermedad sistémica• Sepsis generalizada• Trauma • Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar• La trombosis de la arteria cística• Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos

PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO PARA LA COLECISTITIS

ACALCULOSA:

COLECISTITIS ACALCULOSA

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

Deshidratación

ChoqueSepsis

Transfusión masiva

Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

HISTORIA CLINICA:

• Edad 30-60 años• principalmente ♀•Dolor súbito en HD, a menudo irradia a través de la

parte posterior de la punta de la escápula• El dolor es continuo > 6 horas• Exacerbado por el movimiento y la respiración•Orina oscura, prurito en la piel en caso de ictericia

obstructiva.

SIGNOS Y SINTOMAS:

Signos y Síntomas Locales:

•Dolor•Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Síntomas Sistémicos:

• Náuseas y Vómitos• Fiebre (>38,5ºC) • Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se le explica por

comprensión de la vía biliar principal por la vesícula tumefacta.• Leucocitosis De: 12.000 a 15.000

SIGNO DE MURPHY:

•es un signo patognomónico de colecistitis aguda; Es la interrupción de la inspiración durante palpación por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.

•Maniobra de Abraham: Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

•Maniobra de Fiessinger: Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

MANIOBRA DE PRON: A, COLOCADOS AMBOS PULGARES POR DEBAJO DE LOSARCOS COSTALES, SE IMPRIME CON ELLOS UNA SUAVE PRESIÓN A FIN DE EXAMINAR LASENSIBILIDAD LOCAL A LA MISMA.

B, LA PROVOCACIÓN DEL DOLOR AL HACER UNA INSPIRACIÓN RÁPIDA Y PROFUNDA, AL MISMO TIEMPO QUE SE PRESIONA SOBRE LA ZONA VESICULAR, HABLA A FAVOR DE LA AFECTACIÓN DEL COLECISTO O DE LAS VÍAS BILIARES (SIGNO DE MURPHY), SI EL CARÁCTER DE AQUEL CORRESPONDE A LAS MOLESTIAS ESPONTÁNEAS DEL ENFERMO.

Diagnostico de

Colecistitis Aguda

Dolor constante CSD > 6 horas

Dolor CSD(Con o sin

Murphy´s y con o sin masa

palpable)

Respuesta inflamatoria

(indicada por fiebre, leucocitosis, proteina C reactiva

elevada, eritrosedimentacio

n

ANALISIS DE LABORATORIO:

• Leucocitosis DI• Hiperbillirubinemia • ↑ AST, ALT, ALP• Moderado ↑ Lipasa & Amilasa

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA

• Vesicula Biliar distendida• Pared Vesicular de grosor aumentado por la inflamación aguda• Cálculos o barro biliar en su interior.• Fluido perivesicular• Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)

ECOGRAFIA VESICULA BILIAR. A. Una vesícula biliar normal,

sonolucente se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acústicas.

B. En un paciente con cálculos biliares sintomáticos, la vesícula biliar contiene objetos pequeños ecogénicas con sombra acústica posterior, que son típicos de los cálculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal.

C. En un paciente con colecistitis aguda litiásica, espesante es visible en la pared de la vesícula biliar (flecha), junto con un cálculo biliar de gran tamaño (punta de flecha).

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:

• Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias específicas de colecistitis aguda.

• En el 20 % pueden verse los cálculos, si son radioopacos.

• En la colecistitis enfisematosa se delineará la silueta de la vesícula.

COMPLICACIONES:• Formacion de Fistula Colecistoenterica

• Perforación (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada después de 3 días del inicio, formación Bilioma)

• Ilio Biliar

• Empiema de la vesícula biliar.

• Gangrena

COLECISTITIS AGUDA:

• Los pacientes que presentan un cuadro de colecistitis aguda leve, con buen estado general, vómito ocasional, sin fiebre, sin vesícula palpable, el diagnóstico siempre se hará con la anamnesis y el examen físico apoyado, cuando sea posible, de un ultrasonido abdominal.

1. MANEJO EN LA SALA DE EMERGENCIA:

• Cuando el paciente es visto en la sala de emergencias, deberá definirse el destino del mismo, los cuales pueden ser:• Alta con cita a consulta externa y recomendaciones de

manejo ambulatorio.• Ingreso a la sala de observación.• Ingreso a sala de operaciones o a sala general.

2. CRITERIOS DE ALTA EN EMERGENCIA:

• Ausencia de dolor, náuseas y vómitos.• Ausencia de fiebre, leucocitosis y hemodinámicamente

estable.• Ausencia de ictericia.• Confirmada tolerancia de la vía oral.

3. CRITERIOS DE INGRESO A SALA DE OBSERVACIÓN:

• Dolor persistente en hipocondrio derecho.• Náuseas y/o vómitos persistentes.• Fiebre, leucocitosis.• Ictericia (para definir si es obstructiva o no obstructiva).• Intolerancia de la vía oral.• Deshidratación leve o moderada.• Para descartar pancreatitis aguda u otro padecimiento concomitante.

4. MANEJO EN SALA DE OBSERVACIÓN

• Reposición de requerimientos hídricos según cálculo para cada paciente.• Nada por vía oral (NPO).• Analgésicos (utilizar opciones igual al cólico biliar).• Antibióticos (ver esquemas propuestos).• Uso de proquinéticos si el paciente lo amerita.• No es indispensable el uso de sonda nasogástrica, salvo que haya

trastorno del sensorio o riesgo de broncoaspiración.

4. MANEJO EN SALA DE OBSERVACIÓN

• Exámenes de laboratorio: BHC, glicemia, creatinina, amilasa y lipasa (si estuviere disponible).• Si el paciente tiene ictericia, deberá enviarse bilirrubina,

transaminasa y fosfatasa alcalina (siempre y cuando estén disponibles).• Ultrasonido abdominal, cuando esté disponible.• Si hay mejoría clínica y por laboratorio en un período no mayor de

24 horas, se indicará alta con tramiento médico ambulatorio y seguimiento en consulta externa por médico tratante.

5. COLECISTITIS QUE DEBEN HOSPITALIZARSE EN SALA GENERAL:• Sin respuesta al manejo médico en sala de observación durante un máximo de 24

horas y en dependencia de la disponibilidad de camas en el establecimiento de salud (si no se ha tomado conducta quirúrgica).• Colecistitis con vesícula palpable o masa palpable (para completar estudios).• Colecistitis que desde la primera valoración tiene toma del estado general (para

mejorar condiciones preoperatorias).• Colecistitis con vómitos persistentes.• Colecistitis con fiebre.• Colecistitis con ictericia.• Pancreatitis de origen biliar.• Cuadro de colecistitis aguda litiásica a repetición (para completar estudios).• Deshidratación severa.

6. MANEJO MÉDICO DE LAS COLECISTITIS EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN (SALA GENERAL):• NPO.• Líquidos intravenosos según requerimientos.• Sonda Nasogástrica (SNG).• Analgésicos (igual esquemas que en el cólico biliar)• Antibioticoterapia: según esquemas propuestos.• Proquinéticos en caso de vómitos persistente.• Bloqueadores H2 vía intravenosa solamente en aquellos pacientes con

enfermedades acido péptica o las condiciones médicas lo requieran.• Exámenes de laboratorio (BHC, Glicemia, Creatinina, Lipasa y/o Amilasa, TP y

TPT, Transaminasas). En casos de ictericia se debe enviar bilirrubinas y• fosfatasa alcalina.

6. MANEJO MÉDICO DE LAS COLECISTITIS EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN (SALA GENERAL):• Estudios de imagen:• o Ultrasonido abdominal• o La tomografía esta indicada en sospechas de masas que se identificaron por

ultrasonido y no correspondan a una imagen litiasica; siempre y cuando se encuentre disponible en el establecimiento de salud.• En caso de pancreatitis biliar se debe enviar calcio sérico, BUN en sangre

y en donde esté disponible, albúmina y gasometría.• i. Establecer la escala pronóstica de Ramson al ingreso y a las 48• horas.• ii. Una escala de pronóstico alternativa a utilizar, es la escala Apache II para

pancreatitis.

7. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Primera opción:• - Ceftriaxona 1 gr IV cada 12hrs cuando tolere la dieta pasar a vía

oral a una quinolona o amoxilina mas acido clavulanico hasta completar los 7 días.• - Gentamicina 160 mg IV (si la función renal lo permite) diario

mientras este con líquidos y después IM hasta completar 10 días.

7. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Segunda opción:• - Ceftriaxona 1 gr IV (intravenoso) cada 12 hrs cuando tolere la dieta

pasar a vía oral a una quinolona o amoxilina mas acido clavulanico hasta completar los 7 días.• - Gentamicina 160 mg diario IV (intravenoso) si la función renal lo

permite y después pasar a la vía IM cuando egrese hasta completar 5 días.

EN PACIENTES GRAVES O INMUNODEPRIMIDOS:

• - Primera opción: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas más Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 5 días, o• - Segunda opción: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas más Clindamicina

900 mg IV cada 12 horas por 5 días, o• - Tercera opción: Cefotaxima 500 mg IV cada 8 horas más

Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.• Una vez definido el momento de la cirugía esta puede ser llevada a

cabo mediante una cirugía abierta o por la vía laparoscópica.

9. COLECISTITIS AGUDA CON EMBARAZO:

• - Manejo será medico al igual que una colecistitis aguda excepto en el uso de antibiótico que se manejara con ampicilina.• - La cirugía se difiere hasta después del parto a menos que dicha

patología ponga en riesgo la vida de la paciente o el producto y se indicará antibioticoterapia con cefoxitina o ceftriaxone.

MUCHAS GRACIAS.