Çocukta Nonnörojenik İşeme Bozuklukları

Dr. Zafer SINIKDr. Zafer SINIKPamukkale Üniversitesi Tıp FakültesiPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim DalıÜroloji Anabilim Dalı

Normal İşemeDepolama

BoşaltmaKomplians (∆V / ∆P)

(S. Tekgül)

İşeme Kontrolü

REFLEKS

İSTEMLİ KONTROL

Gündüz mesane kontrolü 2-3 yaşta,

gece kontrolü 3-7 yaşta gelişir.

Fetüs ve YD’ da işeme SSS tarafından düzenlenir ve sadece uyanıkken işeme olur.

(Yeung&Sihoe, Campbell, 2012)

İşeme KontrolüMesane V = (Yaş+2) x 30 ml

Erişkin tipte işeme gelişirken geçici M&S diskoordinasyonu olabilir.

1. Fonksiyonel MH artışı2. M&S koordinasyonu3. M&S ve perineal kompleks

üzerinde istemli kontrolü

(Yeung&Sihoe, Campbell, 2012)

Tanım Altta yatan üropati veya nöropati ekarte edildikten sonra çocuklardaki alt üriner sistem işlev bozukluğunu tanımlar.

NNİB sık karşılaşılan fakat yeterince tanınmayan pediatrik bir problemdir.

Bir çok isim ve tanımlama ile anılmaktadır.

(Neveus ve ark. J Urol, 2006)

Gündüz AÜS Durumları• Yaş ile azalan %2-20 prevalans1.Depolama fazı disfonksiyonu:

Çocukluktaki AAM2.Boşaltma fazı disfonksiyonu:

Disfonksiyonel işeme (EAU Kılavuzu, 2010)

NNİB & Barsak disfonksiyonu• NNİB sıklıkla barsak disfonk. ile

beraber seyreder.• NNİB’ un 1/3’ ünde kabızlık(+)• GÜS ile GİS ortak emb. orijin,

sinirsel donanım ve aynı lokalizasyonda

• Otonomik disfonksiyon• Pelvik taban kaslarının

gevşememesi sorundur.

NNİB SınıflamaDepolama fazı

AAM sendromu VUR-ÜSE’lilerin 1/3’ ünde Tutma manevraları Kronik pelvik kas kontrak. Fonksiyonel idrar kaçırma

Giggle idrar kaçırma

Boşaltma Fazı Disfonksiyonel işeme Kazanılmış bir bozukluk Konjenital (Ochoa, NOCOBLIND) Anormal pelvik taban

kontr.

Az aktif mesane

İşeme sonrası damlama

NNİB 2 ayrı durum mu?

AAM

Barsak Disfonksiyonel

Disfonksiyonu İşeme

1. Depolama fazı disfonksiyonu: Çocukluktaki AAM

2. Boşaltma fazı disfonksiyonu: Disfonksiyonel işeme

Depolama belirtileri ve disfonksiyonel işeme bir arada görülebilir.

AAM ve disfonksiyonel işeme sıklıkla kombinedir ve

ayrılması zor olabilir

NNİB Etyoloji• Davranışsal orijin en çok düşünülen

teoridir %20-40• Seksüel taciz• ADHD & frontal kortekste incelme• Konjenital(NOCOBLIND) veya genetik (Ochoa)

NÖROPLASTİK TEORİNNİB sadece davranışsal bozukluklar ile

açıklanamaz. SSS bozukluğuna ikincil gelişen pelvik taban disfonksiyonu trofik madde sekrete ederek mesane ve barsak kaslarında hipertrofiye

yol açar.(Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010)

Nonnörojenik İşeme BelirtileriDepolama Belirtileri

1. İdrar yapma sıklığı: > 8 & <3

2. Sıkışma duyumu:3. Gece idrara kalkma:4. İdrar kaçırma: a. Devamlı İK b. Aralıklı İK i. Gündüz

ii.Gece

Boşaltma Belirtileri

1. Bekleme2. Ikınma3. Zayıf akım4. Aralıklı işeme

(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)

>5 yaş

>7 yaş

Diğer Belirtiler

1. Tutma manevraları2. Tam boşaltamama 3. İşeme sonrası

damlama4. Genital ve AÜS ağrısı

(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)

NNİB neden önemli ?Çocukluk

• Gündüz sık idrara çıkma

• Gündüz ve gece idrar kaçırma

• AAM

• NNİB

Erişkin• Sıkışma duyumu• x2 kat sıkışma tipi idrar

kaçırma• AAM ile korele

• Sağ frontal korteksi etkileyen nöropsikiyatrik bozukluklar

(Franco I, Cur Opin Urol, 2011)

(Fitzgerald ve ark, J Urol, 2006)

Tanı• Öykü• FM• İşeme günlüğü• TİT• İdrar akım ölçümü• Artık idrar miktarı• USG • Ürodinamik çalışmalar

(EAU Kılavuzu, 2010)

İlk tedaviye dirençli ya da başarısız olursa

İdrar akım ölçümü• Çocuklarda NNİB için mükemmel bir tanı

ve tedavi takip aracıdır.• İyi hidrate olmalı ve en az 2 ölçüm

önerilir• İşenen hacim BMH’ in %50’ sinden fazla

olmalıdır.

(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006)(ICCS, Hoebeke ve ark, J Urol, 2010)

AKIM HIZI

Qmax yetişkindeki kadar değerli değil

İdrar akım ölçümüİŞEME EĞRİSİNİN ŞEKLİ

1.Çan Normal2.Kule AAM3.Plato Organik MÇT4.Staccato İşeme sırasında sfinkter AA5.Aralıklı(fraksiyone) Zayıf kasılan

detrüsör

(ICCS, Neveus ve ark, J Urol, 2006) (ICCS, Hoebeke ve ark, J Urol, 2010)

Altta yatan anormalliği kesin olarak ispatlamaz

ama kılavuz olarak kullanılabilir.

İdrar Akım ÖlçümüDalgalanmalar > √Qmax

(ICCS, Chase ve ark, J Urol, 2010)

İdrar akım ölçümü & EMG

(Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010)

NNİB nasıl başvurur? • İdrar kaçırma• Üriner sistem enfeksiyonu• Vezikoüreteral reflü• Üst üriner sistem bozulması• Kabızlık veya gaita kaçırma

Pediatrik ürologa başvuranların %30-40’ ı

gündüz ve gece idrar kaçıran olgulardır. (Farhat, J Urol, 2000)

NNİB-ÜSE-VURVUR

ÜSE NNİB

?Türbülan akım ve

Yüksek AİM

Yüksek dolum ve işeme basıncı

BARSAK DİSFONKSİYONU

(Ballek&McKenna, Urol Clin N Am, 2010

NNİB-ÜSE-VUR • 2758 ÜSE• %37.6 N anatomi ve geri kalan VUR• VUR + ÜE(-) ~ %22 • ÜE + VUR (–) % 22 • VUR + ÜE % 38

• VUR olgularının %18-75 NNİB• NNİB olgularının %14-47 VUR

NNİB (Steinhardt, 2001)

(Sillen U, Adv Urol 2008)

NNİB ÜSE oranını arttırıyor mu?

(AUA Kılavuzu, 2010)

%44 %13

VUR’ un spontan düzelmesini NNİB etkiliyor

mu?

(AUA Kılavuzu, 2010)

%31 %61

VUR tedavisinde NNİB başarıyı etkiliyor mu?

Açık Cerrahi

Endoskopik girişim

%97 - %97

%50 - %89

Sonrasında ÜSE oranı NNİB (+) %23 – NNİB (-) %5(AUA Kılavuzu, 2010)

NNİB Sonuç• Yaş ile azalan % 2-20 prevalans• Depolama fazındaki AAM ve

boşaltma fazındaki disfonksiyonel işeme birlikteliğinden oluşur.

• Sıklıkla barsak disfonksiyonu eşlik eder.• Üroflow ile birlikte EMG tanıda önemlidir.• VUR ve ÜSE ile birlikteliği

unutulmamalıdır.

10 Aralık Dünya İnsan Hakları

Günü Madde 27: (1) Herkes, toplumun kültürel etkinliklerine özgürce

katılma, güzel sanatları tatma, bilim alanındaki ilerlemelerden ve bunların nimetlerinden yararlanma hakkına sahiptir.(2) Herkesin, sahibi bulunduğu her türlü bilim, yazın ya da sanat yapıtlarından kaynaklanan ahlaki ve maddi çıkarlarının korunmasına hakkı vardır. En doğru, en hakiki tarikat,

medeniyet tarikatıdır. Medeniyetin emir ve talep

ettiğini yapmak, insan olmak için kafidir.