ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZ:TANI ve TEDAVİ
description
Transcript of ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZ:TANI ve TEDAVİ
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZ:TANI ve
TEDAVİBaşkan:Prof Dr Hülya GÜNÖZ
Konuşmacılar:Dr Firdevs BAŞ
Dr Filiz TÜTÜNCÜLERİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji
Bilim Dalı
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZUN
TANI ve TEDAVİSİNİN ÖNEMİ Osteoporozun kökleri çocukluk çağında atılır
Çocukluk çağında optimal kemik kitlesi oluşumunun sağlanması, ileri yıllarda osteoporoz/osteopeni riskinin azaltılmasında yararlı etkiye sahiptir
Çocukluk çağındaki kronik hastalıklar ve onların tedavileri sırasında osteoporoz semptomatik bir hastalık olarak karşımıza çıkar
Erişkin yaşta osteoporoz prevalansı, morbidite ve mortalitesi yüksek olup artma eğilimdedir
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZUN
TANI ve TEDAVİSİNİN ÖNEMİ Osteoporozun kökleri çocukluk çağında atılır
Çocukluk çağında optimal kemik kitlesi oluşumunun sağlanması, ileri yıllarda osteoporoz/osteopeni riskinin azaltılmasında yararlı etkiye sahiptir
Çocukluk çağındaki kronik hastalıklar ve onların tedavileri sırasında osteoporoz semptomatik bir hastalık olarak karşımıza çıkar
Erişkin yaşta osteoporoz prevalansı, morbidite ve mortalitesi yüksek olup artma eğilimdedir
OSTEOPOROZOSTEOPOROZ
Tanımı
Kemik kitlesinin azalması
Kemik yapısının bozulması Kırık riskinin
artması
Kemik kırılganlığının artması
Tanımı
Kemik kitlesinin azalması
Kemik yapısının bozulması Kırık riskinin
artması
Kemik kırılganlığının artması
Kemik Dokusu Kemik Dokusu
Organik matriks Kollajen matriks
Non kollajen matriks
Mineral matriks Hidroksiapatit
+ Ca tuzları (karbonat, PO4 )
Hücreler (osteoblast, osteoklast, kondrosit, osteosit, vb)
Organik matriks Kollajen matriks
Non kollajen matriks
Mineral matriks Hidroksiapatit
+ Ca tuzları (karbonat, PO4 )
Hücreler (osteoblast, osteoklast, kondrosit, osteosit, vb)
Trabeküler Kemik
Kortikal Kemik
• IGF-1,2• FGF• PDGF• TGF-β• BMP’ler• HBGF• EGF
B. Faktörleri Hormonlar
Kemik Yapımı Osteoblast
• PTH/PTHrP• D3 vit.• Glukokortikoid• E2• B.hormonu• İnsülin• Leptin
Hormonlar B.Faktörleri • PTH• Glukokortikoid• Kalsitonin• B.Hormonu• Tiroid Hor.
• IGF-1• PDGF• CSF
Kemik Yıkımı Osteoklast
Sitokinler
•IL-4
PGE2 Sitokinler
• IL-1,IL-6,IL-8,IL-11• TNFα ve β
Osteoporoz
Osteoklast Osteoblast
Osteopetrozis
Kemik dengesi
Erkek
Kız
Yaş (yıl)
Kem
ik y
oğ
un
luğ
u (
%)
Kemik kuvveti
Kemik kitlesi
Posturalrefleksler
Boy
Enerji
KemikKalitesi
Püberte
Tartı
Yaşam Şekli
Egzersiz
Beslenme
Hormonlar
Etnik grupGenetikDüşmetipi
Kemik yapısı ve geometrisi
Cinsiyet
İlaçlarHastalıklar
Siyah E
Siyah K
Beyaz E
Beyaz K
Yaş (yıl)
Osteopeni
Osteoporoz
Normal
Osteoporoz
OSTEOPOROZ NEDENLERİOSTEOPOROZ NEDENLERİ
Primer : İdyopatik juvenil osteoporozPrimer : İdyopatik juvenil osteoporoz
SekonderSekonder
• Endokrin
• Kollajen ve vasküler
• Genetik hast.-kromozom anomalileri
• Böbrek hastalıkları
• Gastrointestinal sistem
• Hematolojik-Onkolojik
• İmmunolojik hast.
• Kardiovasküler sistem
• Endokrin
• Kollajen ve vasküler
• Genetik hast.-kromozom anomalileri
• Böbrek hastalıkları
• Gastrointestinal sistem
• Hematolojik-Onkolojik
• İmmunolojik hast.
• Kardiovasküler sistem
•Solunum sistemi
• Metabolik hast.
• Besin eksiklikleri
• İmmobilizasyon
• İlaçlar
• Organ transplantasyonu (steroid ve immunosup. kullanımı)
•Solunum sistemi
• Metabolik hast.
• Besin eksiklikleri
• İmmobilizasyon
• İlaçlar
• Organ transplantasyonu (steroid ve immunosup. kullanımı)
Endokrin Nedenler Endokrin Nedenler
Hipogonadizm
Östrojen duyarsızlığı send.
Androjen duyarsızlığı send.
Büyüme hormonu eks.
Hipertiroidi
Santral diabetes insipidus
Hipogonadizm
Östrojen duyarsızlığı send.
Androjen duyarsızlığı send.
Büyüme hormonu eks.
Hipertiroidi
Santral diabetes insipidus
Cushing send
Primer hiperparatiroidi
Akromegali (hipogonadizm ile)
Hiperprolaktinemi
McCune Albright send
Tip 1 diabetes mellitus
Anoreksia nervosa
Cushing send
Primer hiperparatiroidi
Akromegali (hipogonadizm ile)
Hiperprolaktinemi
McCune Albright send
Tip 1 diabetes mellitus
Anoreksia nervosa
Kollajen ve Vasküler HastalıklarKollajen ve Vasküler Hastalıklar
Osteogenezis imperfekta
Romatoid artrit
Sistemik lupus eritematozis
Marfan sendromu
Osteogenezis imperfekta
Romatoid artrit
Sistemik lupus eritematozis
Marfan sendromu
Genetik HastalıklarGenetik Hastalıklar
Kromozom anomalileri
Turner sendromu
Down sendromu
Klinefelter sendromu
Diğer Ehler-Danlos Sendromu İskelet displazileri Hipofosfatazya Hiperfosfatazya Kutis laksa Serebro-okulo-fasio-iskeletal send.
Kromozom anomalileri
Turner sendromu
Down sendromu
Klinefelter sendromu
Diğer Ehler-Danlos Sendromu İskelet displazileri Hipofosfatazya Hiperfosfatazya Kutis laksa Serebro-okulo-fasio-iskeletal send.
Gastrointestinal Sistem HastalıklarıGastrointestinal Sistem Hastalıkları
İnflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hast., Kolitis ülseroza)
Malarbsobsiyon sendromları (Çölyak hast., kistik fibroz)
Hepatobiliyer sistem hastalıkları
Wilson hastalığı
İnflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hast., Kolitis ülseroza)
Malarbsobsiyon sendromları (Çölyak hast., kistik fibroz)
Hepatobiliyer sistem hastalıkları
Wilson hastalığı
Hematolojik ve Onkolojik HastalıklarHematolojik ve Onkolojik Hastalıklar
Anemi (talasemi, orak hücreli anemi )
Hemokromatoz
Hemofili-A
Lösemi
Lenfoma
Nöroblastom
Solid tümörler
Anemi (talasemi, orak hücreli anemi )
Hemokromatoz
Hemofili-A
Lösemi
Lenfoma
Nöroblastom
Solid tümörler
Kalsiyum
D vitamini
Malnütrisyon
Zn,Cu eksiklikleri vb
Kalsiyum
D vitamini
Malnütrisyon
Zn,Cu eksiklikleri vb
Besinsel EksikliklerBesinsel Eksiklikler
İmmunolojik Hastalıklarİmmunolojik Hastalıklar
Sistemik mastositozis
Hiper-IgE sendromu
Sistemik mastositozis
Hiper-IgE sendromu
Metabolik HastalıklarMetabolik Hastalıklar
Homosistinüri
Lizinürik protein intoleransı
Glikojen depo hast.
Gaucher hast.
Fenilketonüri
Galaktozemi
Homosistinüri
Lizinürik protein intoleransı
Glikojen depo hast.
Gaucher hast.
Fenilketonüri
Galaktozemi
İlaçlarİlaçlar Glukokortikoid (sistemik veya inhaler)
Antikonvülzifler (fenobarbital, fenitoin, valproik asid, karbamazepin, v.b)
Kemoterapi (MTX, siklosporin, sisplatin, 6-merkaptopurin,v.b)
GnRH analog tedavisi
L-tiroksin tedavisi (aşırı tedavi)
Heparin
Radyoterapi
Medroksiprogesteron
Glukokortikoid (sistemik veya inhaler)
Antikonvülzifler (fenobarbital, fenitoin, valproik asid, karbamazepin, v.b)
Kemoterapi (MTX, siklosporin, sisplatin, 6-merkaptopurin,v.b)
GnRH analog tedavisi
L-tiroksin tedavisi (aşırı tedavi)
Heparin
Radyoterapi
Medroksiprogesteron
İskelet yükünün İskelet yükünün
Kalsiyum reabs. Kalsiyum reabs.
Kalsiyum absorbsiyonu
Kalsiyum absorbsiyonu
PTH ↑PTH ↑
Gonadal hormonlar Gonadal hormonlar
PTH reseptör ekspresyonu PTH reseptör ekspresyonu
Osteoblast Osteoblast
Osteoklast
Kemik yapımı ↓ Kemik yapımı ↓
ETKİ
Kemik kaybı ↑Kemik kaybı ↑
Kemik yıkımı ↑Kemik yıkımı ↑
Adrenal ve gonadlarAdrenal ve gonadlar
ParatiroidlerParatiroidler
BarsakBarsak
BöbrekBöbrek
KaslarKaslar
Kemik hücreleriKemik hücreleri
GlukokortikoidGlukokortikoid
HEDEF DOKU
Böbrek Hastalıkları Böbrek Hastalıkları
Kronik böbrek yetersizliği
Renal tubuler asidoz
Kronik böbrek yetersizliği
Renal tubuler asidoz
Serebral felç
Parapeleji
Nöromusküler hastalıklar
Serebral felç
Parapeleji
Nöromusküler hastalıklar
İmmobilizasyonİmmobilizasyon
DEĞERLENDİRME DEĞERLENDİRME
Öykü Kırık öyküsü, ağrı,kas zaafı
Beslenme öyküsü: Kalsiyum/ D vitamini alımı
Kronik hastalık öyküsü
İlaç kullanımı : GK, antikonvülzif ilaç, v.b
Aktivite durumu : Hareket azlığı
Ailevi eğilim
Öykü Kırık öyküsü, ağrı,kas zaafı
Beslenme öyküsü: Kalsiyum/ D vitamini alımı
Kronik hastalık öyküsü
İlaç kullanımı : GK, antikonvülzif ilaç, v.b
Aktivite durumu : Hareket azlığı
Ailevi eğilim
Fizik Muayene Ölçümler – tartı azlığı, boy kısalığı
Deformite
Kronik hastalık bulgusu
Dismorfik bulgular
Skolyoz
Cushing sendromu bulguları
Kollajen hastalık bulgusu (hiperekstensibilite, mavi sklera)
Fizik Muayene Ölçümler – tartı azlığı, boy kısalığı
Deformite
Kronik hastalık bulgusu
Dismorfik bulgular
Skolyoz
Cushing sendromu bulguları
Kollajen hastalık bulgusu (hiperekstensibilite, mavi sklera)
Laboratuvar Bulguları -1Laboratuvar Bulguları -1
Ca, P, alkali fosfataz
Kreatinin,Na, K, ALT, AST,Albumin, Total protein
Tam kan analizi
Eritrosit sedimentasyon hızı
Tam idrar analizi, kalsiüri
Dışkı analizi, antigliadin ve anti-endomysium antikorları
Ca, P, alkali fosfataz
Kreatinin,Na, K, ALT, AST,Albumin, Total protein
Tam kan analizi
Eritrosit sedimentasyon hızı
Tam idrar analizi, kalsiüri
Dışkı analizi, antigliadin ve anti-endomysium antikorları
Laboratuvar Bulguları -2Laboratuvar Bulguları -2
Sol el – el bileği grafisi
İskelet grafileri
PTH , D vitamini
LH, FSH, E2, T
Tiroid hormonları
Kemik yoğunluğu tayini
Sol el – el bileği grafisi
İskelet grafileri
PTH , D vitamini
LH, FSH, E2, T
Tiroid hormonları
Kemik yoğunluğu tayini
Laboratuvar Bulguları -3Laboratuvar Bulguları -3
Gerekirse yapılabilecek tetkikler
Serum kortizolü, idrarda serbest kortizol düzeyi, deksametazon süpresyon testleri
Hb elektroforezi, serum demiri, ferritin
Kemik biyopsisi
Genetik çalışma (karyotip, moleküler çalışma vb)
Ayrıntılı metabolik hastalık tetkikleri vb
Gerekirse yapılabilecek tetkikler
Serum kortizolü, idrarda serbest kortizol düzeyi, deksametazon süpresyon testleri
Hb elektroforezi, serum demiri, ferritin
Kemik biyopsisi
Genetik çalışma (karyotip, moleküler çalışma vb)
Ayrıntılı metabolik hastalık tetkikleri vb
Kemik Yapım ve Yıkım GöstergeleriKemik Yapım ve Yıkım Göstergeleri
Serum
Alk.fosfataz
Kemik alk. fosfataz
Osteokalsin (kemik Gla protein)
PICP, PINP
Serum
Alk.fosfataz
Kemik alk. fosfataz
Osteokalsin (kemik Gla protein)
PICP, PINP
Serum Asit fosfataz Telopeptidler
İdrar CaHidroksiprolin, hidroksilizin Telopeptidler
Serum Asit fosfataz Telopeptidler
İdrar CaHidroksiprolin, hidroksilizin Telopeptidler
YAPIMYAPIM YIKIMYIKIM
Kemik Yoğunluğu ÖlçümüKemik Yoğunluğu Ölçümü
Dual Enerjili X-ray Absorbsiyometrisi (DEXA) (1-3 mrad) (vertebra,kalça, femur boynu, radius,tüm vücut)
Tek Foton Absorbsiyometrisi (SPA) (2-5 mrad) (radius)
Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) (100-1000 mrad) (vertebra)
Kantitatif Ultrasanografi Taraması (QUS) (0 mrad) (kalkaneus)
Dual Enerjili X-ray Absorbsiyometrisi (DEXA) (1-3 mrad) (vertebra,kalça, femur boynu, radius,tüm vücut)
Tek Foton Absorbsiyometrisi (SPA) (2-5 mrad) (radius)
Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) (100-1000 mrad) (vertebra)
Kantitatif Ultrasanografi Taraması (QUS) (0 mrad) (kalkaneus)
Erişkin (DSÖ ‘ye göre) T Skoru
< - 2.5 SD Osteoporoz - 1 ve – 2.5 SD arası Osteopeni
Çocuk ve adolesan (Cassidy JT. Clin Exp Rheumatol 1999;17:245–250)
Z Skoru < - 2.0 SD Osteoporoz - 1.0 ve – 2.0 SD arası Osteopeni
Erişkin (DSÖ ‘ye göre) T Skoru
< - 2.5 SD Osteoporoz - 1 ve – 2.5 SD arası Osteopeni
Çocuk ve adolesan (Cassidy JT. Clin Exp Rheumatol 1999;17:245–250)
Z Skoru < - 2.0 SD Osteoporoz - 1.0 ve – 2.0 SD arası Osteopeni
Osteoporozun Tanımı (kemik yoğunluğu ile)
Osteoporozun Tanımı (kemik yoğunluğu ile)
DEXA YÖNTEMİ
Düşük radyasyon
Doğru ve kesin sonuç (tanı değeri çok yüksek)
Kalibrasyonu ve uygulama kolaylığı
Riskli kişilerin taranması
Düşük radyasyon
Doğru ve kesin sonuç (tanı değeri çok yüksek)
Kalibrasyonu ve uygulama kolaylığı
Riskli kişilerin taranması
DEXA Sonuçlarının Yorumlanması-1DEXA Sonuçlarının Yorumlanması-1
BMC : Kemik mineral içeriği :Hidroksiapatit
(gram)
BMD : Kemik mineral yoğunluğu: Hidroksiapatit
(gr/cm2)
T skoru : Ölçülen BMD-Genç erişkin ort.BMD
Genç erişkin SD
Z skoru:Ölçülen BMD-Yaş ve cins-ort.BMD
Toplum SD
BMC : Kemik mineral içeriği :Hidroksiapatit
(gram)
BMD : Kemik mineral yoğunluğu: Hidroksiapatit
(gr/cm2)
T skoru : Ölçülen BMD-Genç erişkin ort.BMD
Genç erişkin SD
Z skoru:Ölçülen BMD-Yaş ve cins-ort.BMD
Toplum SD
DEXA ile Kemik Yoğunluğunun Değerlendirilmesi-2
DEXA ile Kemik Yoğunluğunun Değerlendirilmesi-2
Z skoru düzeltilmesi
Boy kısalığı Boy yaşı çizelgeleri
Volumetrik yoğunluk (gr/cm3)
BMD x [ 4 / (π x genişlik)]=BMDx11.5
Püberte gecikmesi Kemik yaşı çizelgeleri
Z skoru düzeltilmesi
Boy kısalığı Boy yaşı çizelgeleri
Volumetrik yoğunluk (gr/cm3)
BMD x [ 4 / (π x genişlik)]=BMDx11.5
Püberte gecikmesi Kemik yaşı çizelgeleri
RS 16 6/12 yaş, ERS 16 6/12 yaş, E
• 3 yıldır ALL tanısı ile izlenmekte• Sol diz ağrısı
• 9 ay önce başlamış • 3 ay önce sol diz ameliyatı olmuş
• Kemik yoğunluğu ölçümü L1- L4 arası BMD z skoru : - 3.5
• 3 yıldır ALL tanısı ile izlenmekte• Sol diz ağrısı
• 9 ay önce başlamış • 3 ay önce sol diz ameliyatı olmuş
• Kemik yoğunluğu ölçümü L1- L4 arası BMD z skoru : - 3.5
SG 16 yaş, K SG 16 yaş, K
• Boy kısalığı + Turner send. stigmatları Miks gonadal disgenezi
• İlave tanılar : Hashimoto tiroiditi + Çölyak hast.
• Kemik yoğunluğu : L1-L4 BMD z skoru : - 4.6
• Boy kısalığı + Turner send. stigmatları Miks gonadal disgenezi
• İlave tanılar : Hashimoto tiroiditi + Çölyak hast.
• Kemik yoğunluğu : L1-L4 BMD z skoru : - 4.6
İŞ 16 6/12 yaş , KİŞ 16 6/12 yaş , K
4 yaşından beri JRA tanısı ile izlenmekte Glukokortikoid kullanımı Boy kısalığı ve gecikmiş puberte (+) Kemik yoğunluğu L1-L4 z skoru : - 4.6
4 yaşından beri JRA tanısı ile izlenmekte Glukokortikoid kullanımı Boy kısalığı ve gecikmiş puberte (+) Kemik yoğunluğu L1-L4 z skoru : - 4.6
ASO, 13 8/12 yaş, KASO, 13 8/12 yaş, K
Bel ağrısı, oturup kalkmada güçlük ve tekrarlayan kırık öyküsü var İlk kırık 6 aylıkta, toplam 7 kez kırığı olmuş Mavi sklerası var Osteogenezis İmperfekta (tip 1) Kemik yoğunluğu çok düşük
Bel ağrısı, oturup kalkmada güçlük ve tekrarlayan kırık öyküsü var İlk kırık 6 aylıkta, toplam 7 kez kırığı olmuş Mavi sklerası var Osteogenezis İmperfekta (tip 1) Kemik yoğunluğu çok düşük
VÇ 16 2/12 yaş, KVÇ 16 2/12 yaş, K
Prematüre, spastik diparezi, epilepsi nedeniyle izlenmekte 6 yaşından beri antikonvülzif alıyor (difenilhidantoin) Tekerlekli sandalyeye bağımlı Kemik yoğunluğu L1- L4 z skoru : - 3.0
Prematüre, spastik diparezi, epilepsi nedeniyle izlenmekte 6 yaşından beri antikonvülzif alıyor (difenilhidantoin) Tekerlekli sandalyeye bağımlı Kemik yoğunluğu L1- L4 z skoru : - 3.0
SI 16 4/12 yaş, ESI 16 4/12 yaş, E
3-4 yaşlarında iken skolyozu farkedilmiş Skolyoz nedeniyle 7 kez ameliyat olmuş Son operasyon sonrası, 1 yıl önce parapleji gelişmiş Marfan sendromu Kemik yoğunluğu: tüm vücut BMD z skoru : - 7.12
3-4 yaşlarında iken skolyozu farkedilmiş Skolyoz nedeniyle 7 kez ameliyat olmuş Son operasyon sonrası, 1 yıl önce parapleji gelişmiş Marfan sendromu Kemik yoğunluğu: tüm vücut BMD z skoru : - 7.12
MFÖ, 15 10/12 yaş , EMFÖ, 15 10/12 yaş , E
1 yaşından itibaren ishal şikayeti var Glukokortikoid + azathiopurin kullanımı Boy kısalığı + püberte gecikmesi Tanı : Crohn hastalığı Kemik yoğunluğu L1 – L4 z skoru : - 6.1
1 yaşından itibaren ishal şikayeti var Glukokortikoid + azathiopurin kullanımı Boy kısalığı + püberte gecikmesi Tanı : Crohn hastalığı Kemik yoğunluğu L1 – L4 z skoru : - 6.1
CA, 6 11/12 yaş (Başvuru yaşı), ECA, 6 11/12 yaş (Başvuru yaşı), E
3.5 yaşında KBY tanısı konmuş 4 yaşında hemodiyaliza başlanmış ve aynı yıl böbrek transplantasyonu Transplantasyon nedeni : GK + İmmunosupresif tedavi Ağır boy kısalığı Kemik yoğunluğu : Tüm vücut BMD z skoru : - 3.66
3.5 yaşında KBY tanısı konmuş 4 yaşında hemodiyaliza başlanmış ve aynı yıl böbrek transplantasyonu Transplantasyon nedeni : GK + İmmunosupresif tedavi Ağır boy kısalığı Kemik yoğunluğu : Tüm vücut BMD z skoru : - 3.66
MC 7 yaş MC 7 yaş
Ağır büyüme geriliği
2.5 yaşından itibaren yürüme kabiliyeti kaybolmuş
Tanı : Opsismodisplazi + Tubulopati
Ağır osteoporoz : kemik yoğunluğu z skoru : - 6.2
Ağır büyüme geriliği
2.5 yaşından itibaren yürüme kabiliyeti kaybolmuş
Tanı : Opsismodisplazi + Tubulopati
Ağır osteoporoz : kemik yoğunluğu z skoru : - 6.2