Cm4 neuropsycho enft 2014

LES TROUBLES COGNITIFS CHEZ L’ENFANT (2)

I-S.Hachem-Huet

[email protected]

Chambéry– Année universitaire 2013-2014

PLAN

I. L’attention et les fonctions exécutivesII. Les troubles de l’attentionIII. La mémoireIV. Les troubles de la mémoire

I. L’attention et les fonctions exécutives

Partie la plus étendue du cortex

Sous-tend de nombreuses fonctions:- motricité-fonctions cognitives (fonctions exécutives, mémoire, attention…)-comportements et émotions…

Vastes réseaux cortico-sous-corticaux

1. Le lobe frontal

I. L’attention et les fonctions exécutives (suite)

• prise d ’initiatives

• organisation - planification

• contrôle

• inhibition

• recherche en mémoire

• gestion des doubles tâches

• attention prolongée

Un vrai « chef d’orchestre »

2. L’attention

Développement de l’attention

Orientation automatique et passive présente chez le nouveau-néréflexe d’orientation en présence d’un bruit soudain, d’un flash lumineux contrôle essentiellement sous cortical

Orientation contrôlée et active = attentionVers 2-3 mois, l’enfant est capable de déplacement oculaires choisit vers sa cible.Attention sélective: orientation vers des stimuli choisis.



Deux dimensions dans le « contrôle attentionnel »

Intensité: Notion d’alerteaspects « quantitatifs »dispositions attentionnelles du sujets pour traiter et répondre à une stimulation. (niveau d'activation cérébrale) en fonction de la durée de mobilisation, l’on distingue :

- L’alerte tonique: correspond à une préparation attentionnelle brève (inférieure à une seconde)

- L'alerte phasique: correspond à une préparation attentionnelle plus longue (plus de 15 minutes).


Dans l'alerte phasique, l’on distingue deux concepts :

La vigilance : capacité à maintenir un niveau suffisant d’efficacité attentionnelle au cours des tâches monotones et de longue durée exigeant la détection d’événements qui se produisent rarement. Exemple: tâche de détection de cibles différentes

L’attention soutenue : capacité à maintenir sa concentration dans des situations où le flux d’informations est rapide ce qui nécessite, contrairement à la vigilance, un traitement actif continu de la part du sujet.

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Sélectivité Notion d’attention sélective

aspects « sélectifs » correspond à l'aptitude à sélectionner un élément d'une stimulation perceptive afin d'en réaliser un traitement approfondi. « Faisceau attentionnel" (Posner , 1980): focalisation attentionnelle sur l’information d’intérêt et allocation moindre de ressources attentionnelles (ou inhibition?)sur les informations moins pertinentes.


Attention partagée

capacité de traiter simultanément deux ou plusieurs informations pertinentes. dépend de l'état de vigilance

Exemple:

- lecture (déchiffrage et compréhension du texte). - interactivité du discours

3. Les fonctions exécutives


Cet ensemble de processus comprend notamment l’inhibition, la flexibilité, la planification…

=Ensemble de processus dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations nouvelles, et ce, lorsque les routines ne sont plus efficaces.


Interviennent dans :

-les situations où il faut inhiber la production de réponses « dominantes » inappropriées dans le contexte.-l’initiation de nouvelles séquences de comportements (tout en interrompant des séquences en cours ou des réponses habituelles).-les situations où il faut formuler un but, planifier des étapes, choisir entre différentes alternatives, mettre en œuvre le plan et contrôler son exécution.- les situations où il faut modifier un plan.- la recherche active en mémoire…

PLAN


II. Les troubles de l’attention

1. Historique

Une histoire ancienne…

-1845: Hoffmann « Instabilité motrice»

-1897: Bourneville « Instabilité neuro-motrice »

-1925: Wallon « Syndrome d’instabilité de l’enfant »

- 50’: climat post 2nd guerre Approches psychanalytique et psychodynamique« troubles affectivo-caractériels »

- Parallèlement aux USA, l’observations neuro-anatomiques des enfants amènent des auteurs à postuler que l’hyperactivité et la distractibilité sont la conséquence d’une atteinte cérébrale.

- 1968: DSM-II « Réaction hyperkinétique de l’enfance » l’hyperkinésie demeurait quand même le critère diagnostic principal

II. Les troubles de l’attention (suite)

- 1980: DSM-III « Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité » Sous-tend qu’il existe avant tout un déficit attentionnel qui s’exprime ou pas avec une hyperactivité. Propose 3 séries de critères (Inattention/hyperactivité/Impulsivité).

- 1987: DSM-III-R « Hyperactivité avec déficit de l’attention » L’approche théorique sous-jacente propose que l’hyperactivité prédomine sur le déficit de l’attention. En rupture plus que dans la continuité de la version précédente. Propose une liste unique de trouble englobant symptômes d’hyperactivité, d’inattention et d’impulsivité.


- 1994: DSM-IV « Trouble déficit de l’attention et/ou hyperactivité » (TDA/H) Proche des critères du DSM-III. Propose 3 séries de critères (Inattention/hyperactivité/Impulsivité) qui permet de définir 3 sous-types de trouble:

-TDA/H de type inattentif-TDA/H de type hyperactif-impulsif-TDA/H de type mixte (combiné)

- 2000: DSM-IV-R «Trouble déficit de l’attention et/ou hyperactivité » Pas de changement par rapport au DSM-IV

- 2012: DSM-V ?


Trouble biopsychosocialPsychologie Biologie

Génétique

Environnement

Grande variabilité. De 3 à 18%! (dépend des études)

Prévalence plus grande chez les garçons que chez les filles

2. Définition


Classifications du TDA/H

Classifications selon la CIM-10 (OMS-1993)

Classifications selon la CFTMEA-R (2000)

Classification du DSM-IV-R (2000)


La classification du DSM-IV: (critères classiquement utilisés)

-Au moins six des symptômes d'inattention, d'hyperactivité et/ou d'impulsivité

- Survenue des symptômes avant l’âge 7 ans. Mais le diagnostic ne sera pas posé avant cet âge.

- Depuis une durée minimale d’au moins 6 mois

-A un degré qui correspond mal au développement de l'enfant

-Les symptômes ne doivent pas être mieux attribués à un autre trouble

-Les difficultés doivent apparaître dans plus d’un milieu (école, maison…)


L'inattention:

a. souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités b. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux c. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement d. souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au comportement d'opposition ni l'incapacité de comprendre les consignes) e. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités f. souvent évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)g. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils) h. souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes i. a des oublis fréquents dans la vie quotidienne :

- Triade symptomatique: Inattention/hyperactivité/impulsivité


L'hyperactivité:

a. remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège b. se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il doit rester assis c. souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice) d. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir e. et souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts" f. parle souvent trop

L'impulsivité:

g. laisse souvent échapper la réponse à une question non-complèteh. a souvent du mal à attendre son touri. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)


Mais…

-Les enfants présentant un TDA/H ne manifestent pas TOUS les symptômes!

-Or, il est fort probable de retrouver l’ensemble de ces manifestations si l’on travaille avec un groupe d’enfants présentant un TDA/H.

-Chaque enfant a son propre portrait, avec ses forces et ses faiblesses qui font ce qu’il est et le différencie des autres.


3. Sous-types de TDA/H

Le DSM prévoit 3 sous-types de troubles:

1. Le type inattention dominante ≈ 20-30% mais probablement sous-estimé les filles présentent plus souvent ce type de difficultés- distractibilité interne +++- enfant « rêveur »…


2. Le type hyperactivité/impulsivité dominante ≈5%plus fréquent chez les garçons-agitation excessive- intolérance à la frustration+++-distractibilité externe+++- « vite fait, mal fait »…

3. Le type mixte (ou combiné) le plus fréquent : ≈ 50-75% réunit plusieurs symptômes à la fois de la rubrique « inattention » et de la rubrique « hyperactivité » -difficultés à se mettre au travail et à s’organiser-difficultés pour suivre les consignes-dyschronie…


4. Quelques idées fausses!

-Le TDA/H est un trouble psycho-affectif-L’enfant avec un TDA/H est paresseux, manque de motivation ou de volonté-Le TDA/H est le résultat d’une mauvaise éducation-Le TDA/H disparait à l’adolescence-Un enfant TDA/H ne peut pas se concentrer devant la télévision ou devant un jeu vidéo-Le TDA/H est toujours accompagné d’un retard d’apprentissage…


5. Etiologies/hypothèses


Il n’existe pas de modèle théorique unique qui explique l’origine ou les causes du TDA/H

Le TDA/H n’est pas le résultat d’une seule cause (cf. trouble biopsychosocial)

Il existe de nombreuses approches théoriques mais aucune ne fait l’unanimité et ne peut expliquer l’ensemble des cas de TDA/H

Hypothèses neurologiques

Hypothèse fonctionnelle

Le réseau fronto-striatal (projections réciproques entre le cortex frontal et les noyaux gris centraux) est sous-utilisé chez les enfants présentant un TDA/H

Certaines structures cérébrales seraient dysfonctionnelles:

-cortex préfrontal dorsolatéral (planification, mémoire de travail…)-noyaux gris centraux (régulation de la motricité…)-corps calleux et cervelet



Hypothèse biochimique

Une diminution de dopamine et de noradrénaline est associée à des comportements hyperactifs ou désorganisés tels qu’ils sont observés dans le TDA/H

La dopamine est impliqué dans la régulation attentionnelle, augmente le niveau d’activité, d’éveil ou de vigilance du SNC

L’efficacité des traitements psychostimulants (méthylphénidate) vont dans le sens de cette hypothèse.


Hypothèses neuropsychologiques

Selon Mattes (1980), les enfants présentent « une dysfonction du lobe frontal »

Dans cette perspective, Barkley propose un modèle.


Modèle de Barkley (1997)

Hypothèses:

Selon cet auteur, la problématique centrale chez les enfants présentant un TDA/H est un déficit d’inhibition des comportements plus que d’attention (≠ DSM-IV).

Ce déficit viendrait interférer dans le développement des capacités d’auto-régulation (cf. fonctions exécutives) et les désordres attentionnels en seraient une des conséquences.

Les capacités d’attention et les fonctions exécutives vont alors présenter un retard de développement chez les enfants TDA/H et seront moins efficaces une fois développées.


Hypothèses génétiques

Etudes sur les famillesPlus grande incidence du TDA/H dans les familles où un enfant présente déjà un TDA/H versus les familles témoins (Biederman et al.,1986) .

Etudes sur les jumeaux80% de risques d’avoir un TDA/H si un des jumeaux présentent un TDA/H (Stevenson,1992)

Etudes sur les adoptionsLes parents adoptifs et leurs familles immédiates présentent un taux plus bas de comportements relatifs au TDA/H par rapport aux parents biologiques (Morisson & Stewart, 1973).

6. Facteurs de risques et facteurs de protection


Facteurs de protection

Facteurs qui peuvent retarder l’apparition du TDA/H ou en diminuer l’intensité

Facteurs individuels- Dépistage précoce donc prise en charge précoce- Bonne sociabilité- Bonne relation à l’autorité…

Facteurs familiaux- Fermeté bienveillante-Bonne communication entre les membres, bon fonctionnement familial.- Niveau socio-économiques élevé (peu d’inquiétudes de subsistance)- Soutien familial


Facteurs communautaires- Prise en charge des parents en difficultés- Guidance parentale- Mesure de soutien- Groupes ou associations de parents

Facteurs scolaires- Bon rendement scolaire- Bonne intégration avec les pairs- Accompagnement ferme, constant et sécurisant de la part de l’enseignant- Communication et collaboration parent-enseignant.


Facteurs de risque

Facteurs qui peuvent assombrir le profil de l’enfant qui présente un TDA/H tant au niveau de l’âge d’apparition que de l’intensité des symptômes.

Facteurs individuels- Présence de troubles associés- Présence d’agressivité, d’intolérance à l’autorité…- Diagnostic tardif

Facteurs familiaux- Problèmes de santé mentale - Relations conflictuelles (parent-enfant, parent-parent…)-Inconsistance et inconstance


Facteurs communautaires- Isolement social- Mauvaise évaluation psycho-sociale au moment du diagnostic- Faible niveau de soutien familial et social

Facteurs scolaires- Rejet par les pairs- Faible rendement scolaire- Pas d’aménagement pédagogique de la part de l’enseignant- Mauvaise compréhension du trouble de la part de l’enseignant- Accroissement des mesures disciplinaires

7. Impacts du trouble


Impact développemental

(d’après diapositive du Dr Revol)

Sans prise en charge adaptée et précoce, le TDA/H peut avoir des conséquences sévères sur la vie entière des personnes.


Manifestations principales

Ce sont les comportements et attitudes qui découlent directement des déficits du TDA/H

Manifestations secondaires Ce sont les conséquences de manifestations principales. Ne sont pas exclusivement reliées au TDA/H.

Les difficultés éprouvées par l’enfant qui présente un TDA/H ont souvent pour conséquence le développement d’un profond sentiment d’incompétence qui peut affecter différentes sphères de sa vie.


La vie de l’enfant

-Estime de soi -Socialisation-Développement affectif-Anxiété-Fermeture des affects-Consommations de substances-Sécurité de la personne-Comportement anti-sociaux…

La vie familiale

-Vie conjugale (stress)-Situation financière (bilans, traitements…)-Fratrie-Equilibre affectif (responsabilité, culpabilité)-Vie sociale de la famille…


La vie scolaire

-Le rendement scolaire-Les services professionnels (si mal coordonnés, le risque est que l’enseignant assume toute le charge)-Relations école/parents (parfois conflit +++)

PLAN


1. Conceptions théoriques

Travaux d’Ebbinghaus (fin 19ème )

Conception de la mémoire comme un système isolable, pouvant être étudié indépendamment des autres systèmes tels que la perception, le langage, la pensée…

Essor de la psychologie cognitive

Donne naissance à une classification de sous-systèmes fonctionnellement distincts.

III. La mémoire

Modèle séquentiel de la mémoire (Atkinson et Shiffrin,1968)

Les auteurs identifient 3 types de mémoire:

L’enregistrement sensoriel: -Trace mnésique d’une durée très brève (millisecondes) à la suite d’une stimulation sensorielle pour chacune des modalités (visuelle, auditive, haptique, tactile…).-Il s’agit de sensations présélectionnées par l’organisme selon le niveau d’attention et d’intérêt au moment de l’enregistrement.

Dépend donc d’une capacité attentionnelle préalable.

La mémoire à court-terme (MCT)-Mémoire des événements qui se sont produits dans un passé très récent, dont le délai se compte en secondes.-Privilégierait un code phonologique et l’information se maintiendrait grâce à l’auto-répétition.

III. La mémoire (suite)

La mémoire à long-terme (MLT)

-Intègre les souvenirs et les connaissances qui s’emmagasinent au fil du temps. -Permet le rappel d’événements qui se sont produits, il y a plusieurs heures, mois ou années. -Privilégierait un code sémantique.

Dans ce modèle, il existe un passage obligatoire par la MCT pour que les informations s’enregistrent en MLT. Or, les observations cliniques montrent une indépendance fonctionnelle et non une relation linéaire de causalité.


Registres sensoriels

MCT MLT

récapitulation

Conceptions modulaires

Envisagent la mémoire en systèmes et sous-systèmes, qui intègrent le traitement de l’information dans différents aspects (modalités, contenus, décours temporel…) par étapes successives.

Modèle de la mémoire de travail (MDT) (Baddeley, 1986)

Modèle qui demeure actuellement le mieux adapté pour rendre compte de la rétention à court-terme. La mémoire de travail désigne un ensemble de processus qui permet de maintenir active l’information nécessaire à l’exécution d’activités cognitives courantes. Selon Baddeley, cette mémoire est composée de trois modules distincts:


Un système phonologique

-Comprend une unité de stockage des sons et des mots et une boucle articulatoire permettant l’autorépétition.

Un système visuo-spatial

-Comprend un code visuo-spatial comprenant lui aussi deux composantes:

-une unité de stockage visuel des images et des événements de nature iconique

-un mécanisme spatial permettant de réactiver comme par répétition, le contenu de l’unité de stockage.


Un administrateur central

-Supervise le système phonologique et le système visuo-spatial. -Responsable de l’initiation et du maintien des processus en jeu dans un certain nombre d’activités cognitives contrôlées comme le calcul mental. -Composé d’:

-une unité de stockage -une unité de traitement de l’information.

Illustration de la capacité attentionnelle d’un individuPlus le traitement est automatisé (exemple: la lecture), plus il laisse de place pour l’encodage d’information (compréhension et mémorisation).


L’activation de l’une vient diminuer l’activation de l’autre et vice versa

Modèle de la mémoire à long-terme (MLT) (Tulving, 1972, 1983)

Rend compte des différents troubles mnésiques observés chez les patients cérébro-lésés. Distingue 3 systèmes de rétention:


La mémoire épisodique

-Comprend la mémoire autobiographique-Permet la rétention des événements récents (ce matin, hier, cette semaine…) ou plus anciens en les reliant aux événements passés ou aux expériences personnelles de l’individu. - De nature subjective et contextuelle

La mémoire sémantique

-Contient le répertoire des connaissances acquises de nature langagière (phonologie, lexique, concept)-Contenu plutôt abstrait et rationnel -Rappel qui s’effectue via les codes de la langue du sujet

La mémoire procédurale

-Requise à chaque fois que le sujet doit exécuter un geste complexe lors d’une activité qui fait appel à certaines habiletés perceptivo-motrices et cognitives (faire du vélo, nager…)


Processus de la mémoire (Tulving, 1983)

Tulving distingue 3 processus de mémoire:


L’encodage

-Processus actif qui transforme les éléments d’informations en traces mnésiques à partir de certaines de leurs caractéristiques. -C’est sur ce processus que reposerait le stockage en MLT. -Les traces mnésiques résultent d’un apprentissage soit:

-incidentel: expérience de la vie quotidienne-intentionnel: surtout mobilisé dans les tâches scolaires

La consolidation

-Processus par lequel une trace mnésique est maintenue et passe de la MCT à la MLT.

La récupération

-Processus par lequel l’information contenue en MLT retourne en MCT pour devenir directement accessible.-Processus qui s’applique autant à la mémoire épisodique qu’à la mémoire sémantique que l’apprentissage ait été incidentel ou intentionnel


PLAN


1. Préambule

Chez l’organisme en croissance, le développement de la mémoire s’effectue parallèlement à celui des autres fonctions cognitives (langage, fonctions visuo-spatiales…) Le développement du système nerveux central est susceptible d’intervenir dans les processus mnésiques et aucun domaine cognitif n’échappe réellement aux influences mnésiques.

La pathologie mnésique de l’enfant concerne essentiellement 2 secteurs:-la mémoire épisodique-la mémoire de travail

IV. Les troubles de la mémoire

2. Trouble de la mémoire épisodique

Concerne plus spécifiquement les connaissances didactiques Trouble fréquent, méconnu et très pénalisant pour l’avenir scolaire

3 points essentiels de cette pathologie

1. La mémoire procédurale est très habituellement indemne.- Les concepts de base, les notions culturelles communes à notre société et transmises par le milieu familial et social sont enregistrées et connues.- Les savoir-faire et les apprentissages langagiers sont respectés.

2. La mémoire automatique, implicite, affective est aussi préservée.- concerne le vécu, les événements de la vie familiale et personnelle, les éléments biographiques ou socioculturels.

3. Absence de trouble des mémoires transitoires (MCT/MDT)

IV. Les troubles de la mémoire (suite)

Il s’agit donc d’une pathologie « muette » durant les premières années de la vie.

Le développement de la lecture et de l’écriture sont préservés (apprentissage d’ordre procédural)

Les premiers signes apparaissent lorsque l’enfant est soumis à des apprentissages « arbitraires » et « systématisés » (vers 6-8 ans)


Eléments observés simultanément

-la scolarité (GSM, CP) avait démarrée normalement-l’enfant est intelligent, motivé et appliqué, sans trouble du comportement-il n’existe aucun trouble spécifique dans le domaine visuo-practo-spatial – il n’existe aucune déviance particulière en langage oral

Cette association de signes négatifs et une stagnation des apprentissages doit faire soupçonner un trouble de mémoire.


3. Trouble de la mémoire de travail

Répercussion sur la compréhension verbale (discours, récits, langage écrit, lecture de texte) et les activités mathématiques.

La MDT permet la compréhension en temps réel du discoursElle permet de maintenir actives les informations et d’effectuer un travail cognitif sur ces mêmes informations: associer, recomposer, hiérarchiser, anticiper…


Eléments observés

-difficultés pour résister aux interférences :« je ne peux pas lire s’il y a du bruit »

-difficultés pour gérer les interruptions en cours de tâche :« je descends à la cave chercher du lait, mon fils me demande l’heure, j ’arrive à la cave et je ne sais plus pourquoi j’y suis venue … »

-difficultés pour gérer deux tâches en même temps :« je n’arrive pas à surveiller la cuisson des patates en même temps que je dresse la table »


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