CLÍNICA QUIRÚRGICA.DR. JULIO BRAMBILLA G.

Enfermedad Diverticular del Colon

Divertículo: toda formación evaginada de una víscera hueca. Los divertículos pueden ser completos (congénitos)o incompletos(adquiridos).

Su mayor incidencia aumenta a partir de los 40 años de edad. También puede verse en jóvenes, pero en estos casos divertículos solitarios, completos del tipo congénito, mas frecuentemente en el ciego y mas raro en el recto. La gran mayoría son adquiridos.

• La frecuencia de EDC aumenta con la edad.

• Si bien es infrecuente por debajo de los 40 años, más de la mitad de los sujetos de más de 80 años tiene EDC.

• Aunque suele ser más frecuente en hombres, en las últimas series se ha registrado un incremento en la prevalencia entre mujeres.

•En términos generales se registró una tendencia a mayor índice de internación y de complicaciones por EDC en los últimos años.

•Existe una asociación directa entre el uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la perforación de EDC; por lo tanto el mayor uso de dosis bajas de aspirina como profilaxis cardiovascular podría ser en parte la explicación de este fenómeno.

etiopatogenia

Dieta pobre en fibras.Los divertículos congénitos son mas frecuentes,

en el ciego y colon derecho, así como los del recto , están constituidos por todas paredes del colon.

Son mas frecuentes en el asa sigmoidea hasta en un 75%. Son de tamaño variable, generalmente pequeños, sea cual fuere su tamaño, el cuello es estrecho, esto hace que los fecalitos penetren la luz y no puedan salir de ahí se inicia la inflamación local.

La inflamación e infección es mas frecuente en jóvenes. El tratamiento Qx. en jóvenes es mas frecuente y llega al 60%, en cambio en mayores de 50 años no llega a 30%.

Cuadro clínico

Enfermedad Diverticular Asintomática: La divertículosis alrededor del 40% de los pacientes refieren síntomas vagos, distención, dolor abdominal, cambios de hábitos. El diagnostico se hace con estudio contrastado.

Enfermedad Diverticular Sintomática:1. diverticulosis sintomática cambio de hábitos

defecatorios, constipación, dolor en flanco izquierdo, FII, heces caprinas. Se tratan con dietas.

2. diverticulitis: proceso inflamatorio localizado secundario a la micro perforación de un divertículo.

Enfermedad Diverticular Complicada

Incluye: 1. Hemorragia2. Diverticulitis: la diverticulitis simple se

caracteriza por ser una inflamación peri diverticular sin abceso, peritonitis, ni sepsis sistémica.

Complicaciones de la diverticulitis: Perforación Fistula Obstrucción

Hemorragia diverticular La EDC es la causa más común de

hemorragia digestiva baja; puede ser masiva. En la mayoría de los casos (70%-80%) cesa espontáneamente y el índice de mortalidad es bajo en comparación con el sangrado como consecuencia de hemorragia por patología ulcerosa. La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico de elección para realizar la localización de la hemorragia. La hemorragia recurrente o persistente requiere tratamiento quirúrgico.

Indicaciones quirúrgicas de la enfermedad diverticular complicada

Indicaciones urgentes:a) Peritonitis difusab) Retroperitonitisc) Abceso intraperitoneald) Abceso retroperitoneale) Obstrucción intestinal completaf) Hemorragia grave.Indicaciones electivas:a) Diverticulitis recidivanteb) Fistulac) Obstrucción intestinal incompletad) Hemorragia recidivante.

Procedimientos Qx.

Exteriorización del segmento colonico perforado.

Extirpación del segmento afectado sin restablecer la continuidad intestinal.

Colostomía mas fistula mucosa.Colostomía mas cierre de segmento distal.

(Hartman).

Pólipos Colorectales

El término pólipo es meramente descriptivo y se refiere a cualquier formación que se eleva desde una superficie mucosa, independientemente de su naturaleza histológica.

Según su morfología, los pólipos pueden ser pediculados, sub pediculados o sésiles , y por su número, únicos o múltiples.

Su tamaño puede variar desde menos de 1 mm hasta varios centímetros; cuando un pólipo es muy grande, y particularmente si es sésil, es más corriente hablar de tumor.

tipos

Clasificación

I. Pólipos neoplásicos o adenomas (tubular, velloso y

tubulovelloso o mixto).II. Hamartomas (pólipo de Peutz-Jeghers y

pólipo juvenil).III. Pólipos inflamatorios (seudopólipos y

pólipo linfoide benigno).IV. Pólipo hiperplásico o metaplásico.

Pólipos Neoplasicos

Por su frecuencia y por la posibilidad de su transformación maligna conforman el grupo de mayor importancia.

Hay tres variedades de adenoma: el tubular, el velloso y el tubulovelloso o mixto.

En su estructura interviene habitualmente más de un componente histológico.

Si el aspecto tubular es el dominante y el componente velloso es inferior al 15 %, se considera que el adenoma es tubular; si el componente velloso supera el 50 %, se lo califica como adenoma velloso; entre esos dos porcentajes se lo denomina tubulovelloso o mixto

Presentación Clínica

La mayoría de los pólipos son diagnosticados en etapa asintomática, durante un examen endoscópico o un estudio radiológico.

Los de mayor tamaño pueden presentar síntomas, los cuales dependen de su dimensión y su localización.

El más frecuente es el sangrado, que suele ser leve y puede acompañarse de mucus.

La hemorragia severa es infrecuente, pero se puede llegar a la anemia crónica por sangrado oculto. La diarrea se asocia sólo a pólipos de mayor tamaño o múltiples, los

que también pueden ocasionar dolor de tipo cólico. Con menor frecuencia puede presentarse un cuadro de intususcepción o de oclusión intestinal.

La diarrea acompañada del pasaje de importante cantidad de mucus es frecuente en los grandes adenomas vellosos.

Pólipos bien distales y pediculados pueden manifestarse por su prolapso con la evacuación.

El síndrome de depleción hidroelectrolítica es un cuadro poco frecuente que se presenta sólo en el 2 % de los tumores vellosos.

Se caracteriza por grandes pérdidas de mucus, sodio y potasio, que pueden llevar a cuadros de deshidratación extrema, obnubilación mental, debilidad muscular, oliguria, uremia y acidosis. El laboratorio muestra hipopotasemia e hiponatremia muy marcadas, cuya corrección exige grandes reposiciones mientras no se extirpe la lesión.

Métodos de Diagnostico

Incluyen el tacto rectal, la endoscopia rígida, la fibroendoscopia y el examen radiológico del colon.

Cualquiera que haya sido el estudio inicial de detección del pólipo o de los pólipos, para poder planificar el tratamiento es preciso investigar si existen o no otros pólipos en el resto del colon y determinar su naturaleza histológica.

Colonoscopia total o a una radiografía de colon por enema con doble contraste.

La videocolonoscopia supera a la fibrocolonoscopia por la nitidez de la imagen

Para conocer la naturaleza del pólipo es necesario su estudio histológico.

Las biopsias parciales que no comprenden la totalidad del pólipo tienen valor limitado; su principal objetivo es determinar la variedad de pólipo.

Tratamiento

Consiste en la extirpación completa del pólipo con su pedículo en las lesiones pediculadas y con su base de implantación, es decir, con la capa submucosa, en los sésiles.

En caso de pólipos múltiples es conveniente su tratamiento simultáneo en una sola sesión.

Si el examen histopatológico revela que no existe cáncer invasor, el tratamiento se considera suficiente.