CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD NEI … · SINDROME DELLA CAUDA EQUINA lesione delle radici...

CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD NEI TRAUMISTANDARD NEI TRAUMISTANDARD NEI TRAUMI STANDARD NEI TRAUMI

MIDOLLARIMIDOLLARI

Maurizio D’Andrea Maurizio D’Andrea

GRAVITA’GRAVITA’VARIETA’ DEL QUADRO CLINICOVARIETA’ DEL QUADRO CLINICO

STRUTTURESTRUTTUREconcussioneconcussione

SEDESEDE STRUTTURESTRUTTURE

cervicalecervicale midollomidollo lesionelesioneincompletaincompleta

toracicatoracicalesionelesione

lombarelombarecaudacauda

completacompleta

caudacauda

radiciradiciFASE EVOLUTIVAFASE EVOLUTIVA

radiciradici Shock spinaleShock spinaleEcc.Ecc.

I.S.Co.S.I.S.Co.S.II t ti lt ti l SS i li l CC dd SS i ti tIInternational nternational SSpinal pinal CCord ord SSocietyociety

So.M.I.Par.Società MedicaSocietà Medica

Italiana di Paraplegia

OBIETTIVI DELL’ESAME NEUROLOGICO

STABILIRE:

1) Livello neurologico

2) Completezza della lesione

3) Grado del deficit

4) Evoluzione del quadro neurologico

PARAPLEGIAPARAPLEGIAPARAPLEGIAPARAPLEGIA

Paralisi degli arti inferioriParalisi degli arti inferiori

LIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALELIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALE

LESIONI DEL MIDOLLOLESIONI DEL MIDOLLOLESIONI DEL CONOLESIONI DEL CONO

LESIONI DELLA CAUDALESIONI DELLA CAUDA LESIONI PLESSO SACRALELESIONI PLESSO SACRALELESIONI DEI NERVILESIONI DEI NERVI

SISI NONO

TETRAPLEGIATETRAPLEGIA

ABDUTTORE DEL MIGNOLOABDUTTORE DEL MIGNOLO(C8(C8--T1)T1)(C8(C8--T1)T1)

Muscolo Muscolo borderborder--lineline

Paziente con lesione al passaggio cervicoPaziente con lesione al passaggio cervico--toracicotoracico

nonotetraplegicotetraplegico paraplegicoparaplegicosisi

Scheda di valutazione neurologica ASIAScheda di valutazione neurologica ASIA--ISCoSISCoS

LIVELLO NEUROLOGICOLIVELLO NEUROLOGICOLIVELLO NEUROLOGICOLIVELLO NEUROLOGICOS ifiS ifiSe non specificato Se non specificato

(sensitivo, motorio, dx o sn)(sensitivo, motorio, dx o sn)==

( , , )( , , )

il segmento più caudale in cui entrambeil segmento più caudale in cui entrambele funzioni sono conservate bilateralmentele funzioni sono conservate bilateralmentele funzioni sono conservate bilateralmentele funzioni sono conservate bilateralmente

ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996ASIA/IMSOP 1996

LIVELLO NEUROLOGICOLIVELLO NEUROLOGICOLIVELLO NEUROLOGICOLIVELLO NEUROLOGICO

motoriomotoriomotoriomotorio sensitivosensitivosensitivosensitivo

destrodestrodestrodestro sinistrosinistrosinistrosinistro destrodestro sinistrosinistro

ESAME CLINICO DEL PAZIENTEESAME CLINICO DEL PAZIENTEESAME CLINICO DEL PAZIENTEESAME CLINICO DEL PAZIENTEESAME CLINICO DEL PAZIENTE ESAME CLINICO DEL PAZIENTE CON LESIONE MIDOLLARECON LESIONE MIDOLLARE

ESAME CLINICO DEL PAZIENTE ESAME CLINICO DEL PAZIENTE CON LESIONE MIDOLLARECON LESIONE MIDOLLARE

A A -- ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVOA A -- ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVO

BB -- ESAME MOTORIOESAME MOTORIOBB -- ESAME MOTORIOESAME MOTORIOB B -- ESAME MOTORIOESAME MOTORIOB B -- ESAME MOTORIOESAME MOTORIO

C C -- ESAME DELL’AREA SACRALEESAME DELL’AREA SACRALEC C -- ESAME DELL’AREA SACRALEESAME DELL’AREA SACRALE

AA -- ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVOAA -- ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVOA A ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVOA A ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVO

-- Sensibilità tattile superficialeSensibilità tattile superficiale-- Sensibilità tattile superficialeSensibilità tattile superficiale

-- Sensibilità dolorificaSensibilità dolorifica-- Sensibilità dolorificaSensibilità dolorifica OBBLIGATORIOBBLIGATORI

-- Sensibilità propriocettivaSensibilità propriocettiva-- Sensibilità propriocettivaSensibilità propriocettiva CONSIGLIATICONSIGLIATI-- Sensibilità tattile profonda o Sensibilità tattile profonda o pressoriapressoria-- Sensibilità tattile profonda o Sensibilità tattile profonda o pressoriapressoria-- Sensibilità vibratoria o pallestesiaSensibilità vibratoria o pallestesia

ibili à iibili à i-- Sensibilità vibratoria o pallestesiaSensibilità vibratoria o pallestesia

ibili à iibili à i

pressoriapressoriapressoriapressoria

-- sensibilità termicasensibilità termica-- sensibilità termicasensibilità termicaOPZIONALIOPZIONALI

Scheda di valutazione neurologica ASIAScheda di valutazione neurologica ASIA--ISCoSISCoS

ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVOESAME SENSITIVOESAME SENSITIVO

-- ESAME SENSITIVOESAME SENSITIVO

--sensibilità tattile superficialesensibilità tattile superficiale

--sensibilità dolorificasensibilità dolorifica

28 Punti sensitivi chiave28 Punti sensitivi chiave


0 = assente0 = assente

1 = alterata1 = alterata -- ipoestesiaipoestesia1 alterata1 alterata ipoestesiaipoestesia-- disestesiadisestesia-- iperestesiaiperestesia

2 = normale2 = normale

NT = non testabileNT = non testabile

--sensibilità dolorificasensibilità dolorifica SpilloSpillopppossibilmente monousopossibilmente monouso

-- valutazione sensibilità dolorificavalutazione sensibilità dolorifica

Sconsigliato l’uso di ago da iniezioneSconsigliato l’uso di ago da iniezioneS g gS g g

Produce facilmenteProduce facilmentesanguinamentosanguinamento

Conformato per nonConformato per nonprovocare doloreprovocare dolore ggpp

--sensibilità dolorificasensibilità dolorifica

0 = assente0 = assente non distingue fra puntura e tocconon distingue fra puntura e tocco

1 = 1 = alterataalterata distingue fra puntura e tocco, ma alteratadistingue fra puntura e tocco, ma alterata

NT = non testabileNT = non testabile

2 = normale2 = normale

NEL TRONCO NEL TRONCO INTERFACCIA INTERFACCIA

DIRETTO C4DIRETTO C4--T2T2

Se nel troncoSe nel troncoC 4C 4

T2T2 Se nel tronco Se nel tronco il livello diil livello di

anestesia è T2anestesia è T2--T3T3

T2T2

Controllare sempre anche gli arti Controllare sempre anche gli arti superiori per escludere che il superiori per escludere che il livello non sia più prossimalelivello non sia più prossimale

BB -- ESAME MOTORIOESAME MOTORIOBB -- ESAME MOTORIOESAME MOTORIOB B ESAME MOTORIOESAME MOTORIOB B ESAME MOTORIOESAME MOTORIO

da C1 a C4da C1 a C4da C1 a C4da C1 a C4

da C5 a T1da C5 a T1da C5 a T1da C5 a T1livello motoriolivello motoriolivello motoriolivello motoriolivello datolivello dato

dai muscoli chiavedai muscoli chiavelivello datolivello dato

dai muscoli chiavedai muscoli chiaveda T2 a L1da T2 a L1da T2 a L1da T2 a L1livello motoriolivello motorio

==a livello sensitivoa livello sensitivo

livello motoriolivello motorio==

a livello sensitivoa livello sensitivo

da L2 a S1da L2 a S1da L2 a S1da L2 a S1dai muscoli chiavedai muscoli chiavedai muscoli chiavedai muscoli chiavea livello sensitivoa livello sensitivoa livello sensitivoa livello sensitivo

da S2 a S5da S2 a S5da S2 a S5da S2 a S5

-- ESAME MOTORIOESAME MOTORIO

MUSCOLI CHIAVEMUSCOLI CHIAVEPER L’ESAME MOTORIOPER L’ESAME MOTORIO

Arto superiore Arto inferiore

C5 Bicipite brachiale L2 IleopsoasC6 Estensore radiale carpoC7 Tricipite brachialeC8 FDP d l t dit

L3 QuadricipiteL4 Tibiale anterioreL5 E t l llC8 FDP del terzo dito

T1 Abd. brevis quinto ditoL5 Estensore lungo alluceS1 Tricipite surale

Classificazione della forzaClassificazione della forzaClassificazione della forzaClassificazione della forzaClassificazione della forza Classificazione della forza muscolaremuscolare

Classificazione della forza Classificazione della forza muscolaremuscolare

0 : paralisi totale0 : paralisi totale1: contrazione visibile e palpabile1: contrazione visibile e palpabile1: contrazione visibile e palpabile1: contrazione visibile e palpabile2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità3: movimento attivo per ROM completo contro gravità3: movimento attivo per ROM completo contro gravità3: movimento attivo per ROM completo contro gravità3: movimento attivo per ROM completo contro gravità4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata5: movimento con forza normale5: movimento con forza normale5: movimento con forza normale5: movimento con forza normale

muscolo neurologicamentemuscolo neurologicamentemuscolo neurologicamentemuscolo neurologicamentemuscolo neurologicamente muscolo neurologicamente integrointegro

muscolo neurologicamente muscolo neurologicamente integrointegrointegrointegrointegrointegro

lidi à llidi à llidi à llidi à lvalidità muscolare validità muscolare maggiore o uguale a 3maggiore o uguale a 3

validità muscolare validità muscolare maggiore o uguale a 3maggiore o uguale a 3

ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000

maggiore o uguale a 3maggiore o uguale a 3maggiore o uguale a 3maggiore o uguale a 3ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000

...se la forza dei muscoli del ...se la forza dei muscoli del t i l è l (5)t i l è l (5)...se la forza dei muscoli del ...se la forza dei muscoli del

t i l è l (5)t i l è l (5)metamero prossimale è normale (5)metamero prossimale è normale (5)metamero prossimale è normale (5)metamero prossimale è normale (5)


LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIOLIVELLO NEUROLOGICO MOTORIOC6C6

LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIOLIVELLO NEUROLOGICO MOTORIOC6C6C6C6C6C6

validità muscolarevalidità muscolare validità muscolarevalidità muscolarea destraa destra a sinistraa sinistra

C4C4C4C4

C3C3C3C355 5555 55C4C4C4C455 5555 55C5C5C5C5

C6C6C6C633 3355 55C5C5C5C5

C7C7C7C700 00C8C8C8C8

T1T1T1T1

00 000000 T1T1T1T1 0000

MUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLAREMUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLAREMUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLAREMUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLARE

C5C5C5C5

C6C6C6C6bicipitebicipitebicipitebicipite

C7C7C7C7

Estensore rad.Estensore rad.Lungo del carpoLungo del carpoEstensore rad.Estensore rad.

Lungo del carpoLungo del carpo

C7C7C7C7

tricipitetricipitetricipitetricipite

C8C8C8C8

Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave per un dato segmento , per definire il livello per un dato segmento , per definire il livello motorio, si considera il livello neurologico.motorio, si considera il livello neurologico.

C2C2 C4C4C2C2--C4 C4

T2T2--L1 L1

S2S2--S5S5

CC ESAME DELL’AREA SACRALEESAME DELL’AREA SACRALECC ESAME DELL’AREA SACRALEESAME DELL’AREA SACRALEC C -- ESAME DELL’AREA SACRALEESAME DELL’AREA SACRALEC C -- ESAME DELL’AREA SACRALEESAME DELL’AREA SACRALE

-- SensitivoSensitivo-- SensitivoSensitivoSensitivoSensitivosensibilità perianale sensibilità perianale e/o anale profondae/o anale profonda

SensitivoSensitivosensibilità perianale sensibilità perianale e/o anale profondae/o anale profonda

MotorioMotorioMotorioMotorio

e/o anale profondae/o anale profondae/o anale profondae/o anale profonda

-- MotorioMotoriocontrazione sfinterecontrazione sfintere


-- Dei riflessiDei riflessi-- Dei riflessiDei riflessiriflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernoso

S4 S4 -- S5S5-- SensitivoSensitivo

sensibilità perianale sensibilità perianale -- SensitivoSensitivo

sensibilità perianale sensibilità perianale ppe/o anale profondae/o anale profonda

ppe/o anale profondae/o anale profonda

SACRALSACRALSPARINGSPARINGSACRALSACRALSPARINGSPARING



SPARINGSPARINGSPARINGSPARING

contrazione sfinterecontrazione sfinterecontrazione sfinterecontrazione sfintere

VALUTAZIONEVALUTAZIONESHOCK SPINALESHOCK SPINALEVALUTAZIONEVALUTAZIONE

SHOCK SPINALESHOCK SPINALE-- Dei riflessiDei riflessi

riflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernoso-- Dei riflessiDei riflessi

riflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernoso SHOCK SPINALESHOCK SPINALESHOCK SPINALESHOCK SPINALEriflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernosoriflesso bulbocavernoso

SACRAL SPARINGSACRAL SPARINGSACRAL SPARINGSACRAL SPARING(S4(S4--S5)S5)(( ))

- Presenza di una qualsiasi formadi sensibilità alla giunzione

t d ll’ / l f dmuco-cutanea dell’ano e/o anale profonda

- Contrazione volontariadello sfintere analedello sfintere anale

E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?

Sensibilità : 50%Specificità : 93%Valore predittivo positivo : 27%Valore predittivo negativo : 97%Valore predittivo negativo : 97%

(Guldner et al 2006)

Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire


Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predirela presenza o assenza di una lesione midollare

(Aarabi & Yasutsugu 2010)

LESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETALESIONE MIELICA COMPLETA

==AssenzaAssenza didi qualsiasiqualsiasi attivitàattività motoriamotoria ee

==qq

sensitivasensitiva nelnel piùpiù bassobasso segmentosegmento sacralesacrale(S(S44 SS55))(S(S44--SS55))


LESIONE MIELICA INCOMPLETALESIONE MIELICA INCOMPLETALESIONE MIELICA INCOMPLETALESIONE MIELICA INCOMPLETA

==conservazione di qualsiasi funzioneconservazione di qualsiasi funzione

==conservazione di qualsiasi funzione conservazione di qualsiasi funzione sensitiva o motoria a livello S4sensitiva o motoria a livello S4--S5S5

ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000S / SOS / SOS / SOS / SO

COMPLETO O COMPLETO O INCOMPLETOINCOMPLETOCOMPLETO O COMPLETO O INCOMPLETOINCOMPLETONCO ONCO ONCO ONCO O

no no

completoA

CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATACLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATADALL’ ASIA/ISCoS (1996)DALL’ ASIA/ISCoS (1996)

CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATACLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATADALL’ ASIA/ISCoS (1996)DALL’ ASIA/ISCoS (1996)

Deficit sensitivo e motorio completo a livello

(ASIA Impairment Scale)(ASIA Impairment Scale)(ASIA Impairment Scale)(ASIA Impairment Scale)

S4-S5

Deficit motorio completo con conservazione

A = COMPLETA

della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 La motilità volontaria è conservata al di sotto

B = INCOMPLETA

La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 L tilità l t i è t l di tt

C = INCOMPLETA

La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o

i 3

D = INCOMPLETAsuperiore a 3

Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi fi i i ibili l i i d i ifl i)

E = NORMALEsfinterici, ma possibili alterazioni dei riflessi)

N B P hè l i i li d fi it i l tN.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita incompletada un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o uncontrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associatocontrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associatoad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto del livello motorio

LA LESIONE è COMPLETA ?

1) SI (AIS A) registra ZPP

2) NO motoria incompleta ? NO ( AIS B )

SI ( AIS C/D )

C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico

D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico

Sindromi midollari incompleteSindromi midollari incompleteSindromi midollari incompleteSindromi midollari incomplete

SINDROME CENTROSINDROME CENTRO--MIDOLLAREMIDOLLARE

lesione della parte centrale del midollolesione della parte centrale del midollo

deficit sensitivo e motorio deficit sensitivo e motorio Prevalente agli arti superioriPrevalente agli arti superiori

SINDROME DI BROWN SEQUARDSINDROME DI BROWN SEQUARD

emisezione del midolloemisezione del midollo

deficit motorio edeficit motorio e deficit sensibilità dolorificadeficit sensibilità dolorificadeficit motorio edeficit motorio etattile ipsilateraletattile ipsilaterale

deficit sensibilità dolorificadeficit sensibilità dolorificae termica controlateralee termica controlaterale

SINDROME MIDOLLARE ANTERIORESINDROME MIDOLLARE ANTERIORE

lesione della parte anteriore del midollolesione della parte anteriore del midollo

deficit motoriodeficit motoriodeficit sensitivodeficit sensitivo

Conservata propriocezioneConservata propriocezione

SINDROME DELCONO

lesione del cono midollarelesione del cono midollareCONO

MIDOLLARE

anestesia a sellaanestesia a selladisturbi sfintericidisturbi sfinterici

lesione delle radicilesione delle radiciSINDROME DELLA

CAUDA EQUINA lesione delle radicilesione delle radiciall’interno del canaleall’interno del canale

CAUDA EQUINA

disturbi sfinterici edisturbi sfinterici epluradicolari agli artipluradicolari agli arti

NEL PAZIENTENEL PAZIENTENEL PAZIENTENEL PAZIENTENEL PAZIENTE NEL PAZIENTE APPARENTEMENTE AMIELICO APPARENTEMENTE AMIELICO CON FRATTURA LOMBARE O CON FRATTURA LOMBARE O

SACRALESACRALE

NEL PAZIENTE NEL PAZIENTE APPARENTEMENTE AMIELICO APPARENTEMENTE AMIELICO CON FRATTURA LOMBARE O CON FRATTURA LOMBARE O

SACRALESACRALESACRALE SACRALE SACRALE SACRALE L1

L3

EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALEEFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALEEFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALEEFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE

(possibile lesione del cono midollare o della cauda)(possibile lesione del cono midollare o della cauda)(possibile lesione del cono midollare o della cauda)(possibile lesione del cono midollare o della cauda)

Prognosi per recuperoPrognosi per recuperoLesioni complete

-- LeLe lesionilesioni completecomplete rimangonorimangono completecomplete nell’nell’8585%%deidei casicasi-- DivengonoDivengono incompleteincomplete (Frankel(Frankel BB--C)C) nelnel 1010--1515%%deidei casicasi

ii i i ài i à ii ii ii-- UnUn recuperorecupero didi unauna motilitàmotilità utileutile perper ilil camminocammino(Frankel(Frankel DD--E)E) sisi verificaverifica nelnel 22--33%% deidei casicasi (?)(?)

Lucas e Ducker 1979

Prognosi per recuperoog os pe ecupe oLesioni incomplete(Deambulazione indipendente)

1) SCM: >50 anni 31-41%<50 i 87 97%<50 anni 87-97%

2) B/S: 75-90%

3) SSA: 10-20%

Kirshblum e Donovan, 2001

SHOCK SPINALESHOCK SPINALESHOCK SPINALESHOCK SPINALE

ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:

-- SensibilitàSensibilità-- SensibilitàSensibilità-- SensibilitàSensibilità-- Motilità attivaMotilità attiva-- Tono muscolareTono muscolare

-- SensibilitàSensibilità-- Motilità attivaMotilità attiva-- Tono muscolareTono muscolare-- Tono muscolareTono muscolare-- Attività riflessaAttività riflessa-- Funzione neurovegetativaFunzione neurovegetativa

-- Tono muscolareTono muscolare-- Attività riflessaAttività riflessa-- Funzione neurovegetativaFunzione neurovegetativa-- Funzione neurovegetativaFunzione neurovegetativa-- Funzione neurovegetativaFunzione neurovegetativa

LESIONELESIONECOMPLETACOMPLETA


SHOCKSHOCKSPINALESPINALESHOCKSHOCK

SPINALESPINALE ??SPINALESPINALESPINALESPINALE ??

LESIONELESIONELESIONELESIONELESIONELESIONEINCOMPLETAINCOMPLETA

++

LESIONELESIONEINCOMPLETAINCOMPLETA

++SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK

In pazienti esaminati il giorno stesso In pazienti esaminati il giorno stesso della lesione, solo nell’8% dei della lesione, solo nell’8% dei pazienti vi è assenza totale dipazienti vi è assenza totale dipazienti vi è assenza totale di pazienti vi è assenza totale di riflessi... riflessi... ff

(Ko et al. - 1999 )

Shock SpinaleShock SpinaleShock SpinaleShock Spinale

L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )

L SS è i t l i i t i i d l id ll PiùL SS è i t l i i t i i d l id ll PiùLo SS è associato con lesioni severe o transezioni del midollo.Più Lo SS è associato con lesioni severe o transezioni del midollo.Più severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)

Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuroDurante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuroDurante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro giudizio di completezza della lesione né un’attendibile giudizio di completezza della lesione né un’attendibile previsione di recupero neurologico a distanza.previsione di recupero neurologico a distanza.

S i S i i fi i iS i S i i fi i iSpinal Shock: una questione di definizioneSpinal Shock: una questione di definizione

In base alle conoscenze attuali, lo shock In base alle conoscenze attuali, lo shock spinale dovrebbe essere definito come uno spinale dovrebbe essere definito come uno p fp f

stato caratterizzato da un periodo di stato caratterizzato da un periodo di alterata comparsa di riflessi cutanei ealterata comparsa di riflessi cutanei ealterata comparsa di riflessi cutanei e alterata comparsa di riflessi cutanei e

profondi accompagnato dalla comparsa e profondi accompagnato dalla comparsa e a volte dalla successiva scomparsa dia volte dalla successiva scomparsa di, a volte, dalla successiva scomparsa di , a volte, dalla successiva scomparsa di

riflessi patologici nei giorni e settimane riflessi patologici nei giorni e settimane llsuccessive al trauma.successive al trauma.

Ko - Ditunno 1999

Shock Spinale Quanto dura?: unaShock Spinale Quanto dura?: unaShock Spinale.Quanto dura?: una Shock Spinale.Quanto dura?: una questione di definizionequestione di definizionequestione di definizionequestione di definizione

Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di una qualsiasi attività riflessauna qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n d r )(riflessi cutanei n d r )una qualsiasi attività riflessa una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.) ,(riflessi cutanei n.d.r.) ,

allora probabilmente non dura > 20 min.allora probabilmente non dura > 20 min.-- 1h.1h.

Se , invece, viene definita come assenza di attivitàSe , invece, viene definita come assenza di attivitàSe , invece, viene definita come assenza di attività Se , invece, viene definita come assenza di attività riflessa profonda riflessa profonda ( R.O.T) ( R.O.T) , allora la sua durata può , allora la sua durata può prolungarsi per diverse settimaneprolungarsi per diverse settimaneprolungarsi per diverse settimaneprolungarsi per diverse settimane

h k i lShock Spinale

Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti nell’uomo alcuni sono solo depressi e possononell uomo , alcuni sono solo depressi e possono essere eccitati.

Lo SS non si risolve improvvisamente maLo SS non si risolve improvvisamente ma gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.

Riflesso bulbo-cavernosoRiflesso bulbo-cavernosoRiflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4Riflesso (S4--S5) pudendoS5) pudendo--pudendopudendo

ContrazioneContrazioneContrazioneContrazionesfintere analeContrazioneContrazionesfintere analesfintere anale

Compressione del glandeCompressione del Compressione del glande glande

OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:

Delayed Plantar ReflexDelayed Plantar ReflexDelayed Plantar ReflexDelayed Plantar ReflexDelayed Plantar Reflex Delayed Plantar Reflex (S1(S1--S2)S2)Delayed Plantar Reflex Delayed Plantar Reflex (S1(S1--S2)S2)

Stimolazione energicaStimolazione energica

Delayed Plantar Reflex:Delayed Plantar Reflex:

A) ll l i i F k l A (?)A) ll l i i F k l A (?)A) sempre presente nelle lesioni Frankel A.. (?)A) sempre presente nelle lesioni Frankel A.. (?)

B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)

C) pessimo valore prognostico se persiste > 48hC) pessimo valore prognostico se persiste > 48h

((Ko Ko --Ditunno 1999)Ditunno 1999)

LESIONE MIELICA INCOMPLETALESIONE MIELICA INCOMPLETALESIONE MIELICA INCOMPLETALESIONE MIELICA INCOMPLETA

==conservazione di qualsiasi funzioneconservazione di qualsiasi funzione

==conservazione di qualsiasi funzione conservazione di qualsiasi funzione sensitiva o motoria a livello S4sensitiva o motoria a livello S4--S5S5

ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000ASIA/IMSOP 2000S / SOS / SOS / SOS / SO

CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATACLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATADALL’ ASIA/IMSOP (1996)DALL’ ASIA/IMSOP (1996)

CLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATACLASSIFICAZIONE DI FRANKEL MODIFICATADALL’ ASIA/IMSOP (1996)DALL’ ASIA/IMSOP (1996)

Deficit sensitivo e motorio completo a livello

(ASIA Impairment Scale)(ASIA Impairment Scale)(ASIA Impairment Scale)(ASIA Impairment Scale)

S4-S5

Deficit motorio completo con conservazione

A = COMPLETA

della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 La motilità volontaria è conservata al di sotto

B = INCOMPLETA

La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 L tilità l t i è t l di tt

C = INCOMPLETA

La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o

i 3

D = INCOMPLETAsuperiore a 3

Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi fi i i ibili l i i d i ifl i)

E = NORMALEsfinterici, ma possibili alterazioni dei riflessi)