Tinjauan Pustaka

CAUDA EQUINA SYNDROME

Oleh :

Luh Gede Devita Yudiari

0302005159

Pembimbing :

Dr Tjok Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

LAB/SMF ILMU BEDAH

RSUP SANGLAH/FK UNUD DENPASAR

2007

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang

Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat

menyelesaikan tinjauan pustaka ini.

Tinjauan pustaka yang berjudul “Cauda Equina Syndrome” ini merupakan salah satu

tugas akademik dalam menjalani Kepanitraan Klinik Madya (KKM) di Bagian Ilmu Bedah

FK Unud/RS Sanglah Denpasar.

Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada :

1. dr. A. A. Asmarajaya, Sp.BP selaku kepala Bag/SMF Bedah FK Unud/RS Sanglah

Denpasar

2. dr. W. Steven Christian, Sp.B(K)Onk selaku Koordinator Pendidikan di Bag/SMF

Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar

3. dr. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, Sp.BS, M.Kes selaku dosen pembimbing

4. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian tinjauan pustaka ini.

Penulis menyadari bahwa karya ini memiliki kekurangan, oleh karna itu sangat

diharapkan masukan dan saran untuk kesempurnaan karya ini. Besar harapan penulis

tinjauan pustaka ini dapat memberi manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses

pendidikan dokter muda di Bag/SMF. Ilmu Bedah FK Unud/RS Sanglah Denpasar.

Denpasar, Oktober 2007

Penulis

2

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul..................................................................................................... i

Kata Pengantar..................................................................................................... ii

Daftar isi.............................................................................................................. iii

Pendahuluan......................................................................................................... 1

Anatomi

Columna Vertebralis dan Vertebral Lumbal........................................ 2

Medula Spinalis dan Meningen............................................................ 3

Nervus Spinalis dan Cauda equina....................................................... 3

Patofisiologi Cauda Equina Syndrome................................................................ 4

Gejala Klinis Cauda Equina Syndrome............................................................... 8

Pemeriksaan Fisik dan Neurologis...................................................................... 9

Pemeriksaan Penunjang....................................................................................... 10

Terapi

Terapi Konservatif................................................................................ 11

Terapi Pembedahan.............................................................................. 12

Daftar Pustaka...................................................................................................... 14

3

Sindrom Cauda Equina

PENDAHULUAN

Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis.

Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda,

sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang

dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara

vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus

medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke

“saddle area”, inervasi motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing

dan usus bagian bawah, yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum.

Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf

sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4

untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor

neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan

sfingter uretra ke rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh

karena itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah,

somatom perineum, dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan

dari conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron

dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda

equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda

equina. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika

unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris “saddle”, dan kehilangan

sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan

gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi.

Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Hilangnya

sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa

4

tanda-tanda gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi “saddle anesthesia”

dan berbagai gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus.

ANATOMI

Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal

Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan

unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi

medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7

vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra

lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra koksigeal.

Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur

yang sangat sensitif dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otak dengan

sistem saraf perifer.

5

Gambar 1. Columna Vertebralis

Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama

mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk

columna yang elastis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang

menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang

lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra

lainnya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat

badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang

umumnya terjadi pada daerah ini.

Medulla Spinallis dan Meningen

6

Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat

refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh

vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis

berawal sebagai lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang

dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus

intevertebralis antara vertebra lumbal I dan vertebral lumbal II, tetapi dapat berakhir pada

vertebra thorac ke XII atau vertebra lumbal III. Dengan demikian medulla spinalis hanya

memenpati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis.

Nervus Spinalis dan Cauda Equina

Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla spinalis.

Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang nervus

lumbalis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing nervus spinalis hampir langsung

tercepah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior

mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan

bagian batang tubuh lainnya.

Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis, akar-akar

saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra

yang sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progresif

kearah ujung kaudal columna vertebralis. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang

terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang

terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di

daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. kimpulan akar-akar saraf

spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda

equina Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung

kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale

menurun antara saraf-saraf cauda equina.

7

Gambar 2 . Cauda Equina dalam Columna Vertebralis

PATOFISIOLOGI

Sindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang

menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda

equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis,

neoplasma spinal, schwannoma, ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan

penyebab iatrogenik.

Trauma

Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan

kompresi cauda equina.

Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.

Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya

sindrom cauda equina.

8

Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan

sindrom cauda equina.

Herniasi diskus

Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis

dilaporkan bervariasi dari 1-15%.

Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1.

Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina

terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang

menjadi sindrom cauda equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis.

Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda

equina akibat herniasi diskus.

Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus

melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya

sepertiga diameter canalis spinalis.

Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap

lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan

oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia

untuk akar saraf.

Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan

sindrom cauda equina.

Stenosis spinalis

Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses

perkembangan atau degeneratif.

Kasus spondilolistesis dan Paget’s diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom

cauda equina.

Neoplasma

Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau

metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

9

Gambar 3 .Cauda equina dengan neoplasma

Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau

metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal

mengalami nyeri berat yang dini.

Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh

keterlibatan ventral root.

Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.

Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.

Schwannoma

Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik

dengan sinsisium sel Schwann.

Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis.

Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteria

standar. Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image

T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Ependimoma

Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif

undifferentiated.

Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun

secara radial di sekitar pembuluh darah.

Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun.

10

Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan

kadar protein pada cairan serebrospinalis.

Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis

sindrom cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image, hypointense

pada T2-weighted image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Kondisi peradangan

Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya Paget’s

disease dan spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena

stenosis ataupun fraktur spinal.

Kondisi infeksi

Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf

dan medula spinalis.

MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu

sisi sacus duralis.

Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik

yang berkembang sangat cepat.

Penyebab iatrogenik

Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom

cauda equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat.

Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom

cauda equina.

Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft

merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina

meskipun jarang.

Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi

yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan

konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

11

GEJALA KLINIS

Gejala sindrom cauda equina meliputi:

Low back pain

Siatika unilateral atau bilateral

Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal

Gangguan buang air besar dan buang air kecil

Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik

Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah

Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular.

Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan

corpus vertebra.

Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk

akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi

sesuai dermatom.

Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi:

Retensi

Sulitnya memulai miksi

Berkurangnya sensasi urethra

Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian

diikuti oleh inkontinensia urin overflow.

Gangguan buang air besar dapat meliputi:

Inkontinensia

Konstipasi

Hilangnya tonus dan sensasi anus

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi :

Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti : sikap tubuh

yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui

kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang

12

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan

Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah

Sensoris ekstremitas bawah

Colok dubur

Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar saraf Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit refleksL2 Paha bagian

anterior medial Paha bagian atas

Kelemahan slight quadricep; fleksi panggul; aduksi paha

Suprapatella yang sedikit menurun

L3 Paha anterior lateral

Paha bagian bawah

Kelemahan quadricep; ekstensi lutut; aduksi paha

Patella atau suprapatella

L4 Paha posterolateral; tibia anterior

Kaki bagian bawah sebelah medial

Ekstensi lutut dan pedis

Patella

L5 Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan ibu jari kaki

Harmstring

S1-2 Pedis bagian lateral

Pedis bagian lateral

Plantar fleksi pedis dan ibu jari kaki

Achilles

S3-5 Perineum Saddle Sfingter Bulbocavernosus; anus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Selain riwayat lengkap,pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium

dasar, diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis.

Radiografi

Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan

ruang diskus atau hilangnya alignment spinal.

Myelografi Lumbal

Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih

pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan

13

pacemaker jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk

mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai.

CT-scan dengan atau tanpa kontras

CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi

detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana

terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi

dibutuhkan setelah agen yang mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan

yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas

kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan denagn CT-scan.

MRI

MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis

dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis

sindrom cauda equina.

MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan

patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam

mengevalusi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.

14

Radionuclide scanning

Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan

infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina.

Positron emission tomography scan

Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan

sebagai modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan

pada tulang belakang.

TERAPI

Terapi Konservatif :

Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan

motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi

dapat membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus

dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan

akar saraf.

Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam

meningkatkan aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan

kelemahan motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal

sedang dengan neurogenic claudication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada

pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular.

Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab

yang mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada

pasien dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa.

Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat

terapi antibiotik yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk

kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi.

Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda

equina. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle

15

anerthesia dan/atau kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk

buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24

jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera

adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf

permanen.

Terapi Pembedahan

Pada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis

merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada

saraf di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas

ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah

dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.

Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina,

direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis

spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.

Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional

berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan

yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi

bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan

dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan

terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit.

Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat

membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina:

Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih

buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral.

Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami

paralisis kandung kencing yang permanen.

Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor

yang terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki

prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.

16

Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki

outcome pasca operasi yang lebih buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jason C Eck. DO. (2007). “Cauda Equina Syndrome”, Available:

http://www.emedicine.com/orthoped/topic 39.htm. Accessed: 2007, Oktober 4

2. Petr Srenk. (2007). “Cauda Equina. Clinical Manifestations. Diagnosis and

Prognosis”, Avaiable: http://www.vincom/Proceedings/plx. Accessed: 2007, Oktober

8

3. Michael. S. Beeson. MD (2007). “Cauda Equina Syndrome”, Avaiable:

http://www.emedicine.com/EMER G/ topic 85.htm. Accessed: 2007, Oktober 10

4. Anonim. (2005). “Cauda Equina Syndrome” Avaiable: http://www.neuro

surgerytodey.org/what/patient_e/cauda.asp. Accesed: 2007, Oktober 10

5. Anonim. (2006). “Cauda Equina Sindrome” Avaiable:

http://www.emedicinehealth.com/cauda_equina_syndrome/article_em.htm. Accessed:

2007, Oktober 12

17

6. Vickie wolfe. (2007). “What is Cauda Equina Syndrome?” Avaiable:

http://www.caudaequina.org/issue/whatisces.htm. Accessed: 2007, Oktober 12

7. Anonim. (2004). “About Cauda Equina Syndrome” Avaiable:

http://www.oldcity.org.uk/cauda_equina/about.php. Accessed: 2007, Oktober 15

18