Cirugía Microendoscópica Nasosinusal

Cirugía Microendoscópica Nasosinusal

Universidad Centroccidental“Lisandro Alvarado”

Hospital Universitario “Antonio María Pineda”Departamento de Cirugía

Servicio de Otorrinolaringología

Barquisimeto, Noviembre de 2016

Dra. Francy VivasResidente 2do Año ORL

Cirugía Microendoscópica

Nasosinusal

Cassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter

Empleo del microscopio

operatorio para el tto de

enfermedades nasosinusales. (Vía de acceso cavidad

nasal).

Método operatorio en el cual el

instrumento de visualización de la

cavidad nasal y SPN es el

endoscopio (0º, 30º y 70º).

HistoriaCirugía Microendoscó

pica Naso-Sinusal

Heermann (1958) empleó

microscopio operatorio.

Messerklinger (1978) utilizó

endoscopios en cavidad

nasalPrades (Años 70) idealizó

instrumentos especiales.

Draf y Stamm (Años

70) preconizan el

uso combinado de ambas técnicas. Década 90

marcada tendencia mundial de

su uso.


Cirugía Microendoscó

pica Naso-Sinusal


Evaluación Preoperatoria



pica Naso-Sinusal


4mm y 2,7mm øLente 250 ó 300mm. 6 y 10X



pica Naso-Sinusal


A B C

D E F



pica Naso-Sinusal


G H



pica Naso-Sinusal


1. Complejo Ostiomeatal



pica Naso-Sinusal


1. Clasificación de Keros



pica Naso-Sinusal


2. Lámina Papirácea



pica Naso-Sinusal


3. Relación borde superior de coana y seno esfenoidal.4. Relaciones de seno esfenoidal (N. Óptico y Art. Carótida Interna.5. Evaluación de expansiones extrasinusales.6. Placa Maxiloetmoidal

3 4 5

6

Clasificación de Aldo Stamm


pica Naso-Sinusal


Estadio Localización Tto. QuirúrgicoI Cornete Medio

Meato MedioEndoscópico/Microscópico

II Complejo Ostiomeatal

Etmoides Ant-Frontal

Endoscópico/Microscópico

III Estadio II/Cavidad Nasal + 1 SPN

Microscópico/Endoscópico

IV Todos los SPN y Cavidad Nasal

Microscópico/Endoscópico

V Extensión Extrasinusal

Acceso Externo/MicroscópicoStamm 1992

• Septoplastia• Perforación Septal• Tumores• Epistaxis

Septum Nasal

• Fístula LCR• Tumores región orbitaria• Epistaxis

Techo Cavidad

Nasal

• Turbinectomía• Turbinoplastia• Tumores

Cornetes

IndicacionesCirugía

Microendoscópica Naso-

Sinusal


• Meatotomía Media e Inferior• Antrostomía• Etmoidectomía• Acceso a Fosa Pterigopalatina• Exploración receso y seno frontal

Pared Lateral Nasal

• Esfenotomía• Fístula LCR• Tumores• Acceso a Hipófisis

Seno Esfenoida

l

• Correción Atresia Coanal• Corrección Estenosis Coanal• Tumores

Región Coanal

IndicacionesCirugía


Sinusal


MetodologíaCirugía


Sinusal


• Posiciones variables del cirujano.• Paciente en posición supina.• Anestesia General con Hipotensión

Controlada.• Vasoconstricción local

Instrumental Quirúrgico


pica Naso-Sinusal


Endoscopios 4mm (30 y 70°)

Pieza de mano con sistema de aspiración e irrigación.

Soporte de sustentación.

Trócar.Cánula para

sinusoscopia



pica Naso-Sinusal




pica Naso-Sinusal


Espéculos Autostáticos con traba.

Espéculo Autostático con 4 láminas



pica Naso-Sinusal


A. Pinza TakahashiB. Sacabocado

AnguladaC. Pinza JacaréD. Microtijera

A B

C D



pica Naso-Sinusal


Pinza Ostrom modificadaLong: 130mm

Area de corte: 7 x 2,8mm

Electrocauterio Monopolar.



pica Naso-Sinusal


NO ARTICULADOS: 1.Microosteotomo. 2.Microbisturí. 3.Microdisectores. 4.Aspiradores 5.Espátula de Cornetes.


Cirugía Microendoscópica

NasosinusalObjetivos:

IndicacionesCirugía Microendoscó

pica Naso-Sinusal


Seno Etmoidal

Enfermedad

Obstructiva de COM

Poliposis etmoidal, Acceso art etmoidales

Mucocele o

mucopiocele

etmoidal, Fístula LCR.

TRM, Cuerpos extraños, Biopsia

Técnica Operatoria


pica Naso-Sinusal


Seno Etmoidal

• Etmoidectomía Parcial.• Etmoidectomía Total.• Septoplastia o

turbinoplastia previamente.

Técnica Operatoria


pica Naso-Sinusal

Seno Etmoidal1. Vaciado de cornete medio

(bajo visión microscopio operatorio).

2. Incisión discurra eje mayor de cornete medio.

3. Se despega mucoperiostio.4. Remoción ósea y mucosa

con pinza sacabocado.5. Preservar cara septal.6. Remover cara meatal (SMI)


Técnica OperatoriaEtmoidectomía

transnasal1. Identificación de

inserción de cornete medio.

2. Suave Fractura medial de cornete medio.

3. Algodón con vasoconstrictor.

4. Introduce espéculo autostático N°2

5. Identificar estructuras COMCassol, S. Aldo. Microcirurgia Naso-Sinusal. Tomo I. Editorial Revinter


pica Naso-Sinusal

Técnica Operatoria

Etmoidectomía transnasal

6. Inicia etmoidectomía con remoción de BE o AU (pinza Takahashi).

7. Se prosigue en dirección posterior removiendo las celdillas etmoidales (tejido óseo, mucosa, pólipos)



pica Naso-Sinusal

Técnica Operatoria


8. Hasta llegar a la pared anterior seno esfenoidal (ángulo 90°).



pica Naso-Sinusal

Técnica Operatoria


9. Evitar uso de electrocauterio.

10. Exposición completa del techo del seno etmoidal en sentido Postero-Anterior

11. Lámina Papirácea (límite lateral)



pica Naso-Sinusal

Técnica Operatoria




pica Naso-Sinusal

Diseño esquemático mostrando remoción de celdillas etmoidales anteriores y superiores con Pinza Sacabocado Infantil

30 º- 70º

Sinusitis esfenoidal crónica,

Empiema.

Tu benignos (Pólipos,

Mucocele).Cuerpos Extraños.

Acceso pirámide

petrosa, canal pterigoideo.

Tto de Fístula LCR.

Descompresión Nervio Óptico,

Biopsia.


pica Naso-Sinusal


Seno Esfenoid

al

Técnica Operatoria



pica Naso-Sinusal

30 º- 70º

Seno Esfenoid

al

Técnica Operatoria



pica Naso-Sinusal

Vías de Abordaje

Transeptal Cavidad Nasal

Transetmoidal

Técnica Operatoria



pica Naso-Sinusal

1. Septoplastia bajo visión microscópica

2. Espéculo Nº 23. Incisión hemitransfixiante4. Plano subpericondral.5. Condrotomía6. Se desplaza el cartílago.7. Remoción parte de vómer y

LPE.8. Hasta llegar al rostrum9. Espéculo Nº 3

Transeptal

Técnica Operatoria



pica Naso-Sinusal

10. Remoción de pared anterior seno esfenoidal (microsteotomo, microkerrison).11. Remoción piso de silla turca.12. Sutura hemitransfixión simple 4-0.13. Splint nasal.14. Fijación nylon 4-0

Transeptal

Técnica Operatoria



pica Naso-Sinusal

Cavidad Nasal

Espéculo Nº 2 ó 3. Apertura del seno encima

del borde superior de la coana.

Abertura puede realizarse en el ostium del seno (Pinza Takahashi, Microsteotomo).

Ampliar con Microkerrison.

Borde Superi

or Coana

Cola Cornet

e Medio

30 º- 70º

Techo seno

etmoidal

Art. Etmoida

l posterio

r

Cola Cornete Medio

Transetmoidal

Técnica Operatoria



pica Naso-Sinusal

Realizar la etmoidectomía. Identificar ángulo 90º. Pared anterior gralmente

destruida por lesiones. Penetrar pared anterior (Pinza

Takahashi. Broca diamantada (pared

intacta) o Microkerrison. Remover lesiones

cuidadosamente

Sinusitis maxilar crónica.

Empiema seno

maxilar.Poliposis

Nasosinusal.

Micosis. Cuerpos Extraños Biopsia.


pica Naso-Sinusal


Seno Maxilar


pica Naso-Sinusal


Técnica Operatoria

Meatotomía Media

1. Fractura medial cornete medio.

2. Lateralización de cornete inferior.

3. Introducir espéculo Nº 2.4. Puntos de Referencia: AU,

BE, canal de drenaje y ostium secundario y cola cornete medio.


pica Naso-Sinusal


Técnica Operatoria

Meatotomía Media

• Abertura inicial de pared medial seno maxilar. (ostium)

Microbisturí==› Pinza Sacabocado ==› Pinza Takahashi (en sentido posterior).• Ampliación (sentido anterior)• Pinza tipo Ostrom modificada.• Al finalizar introduce

endoscopio 30º y 70º (mediante meaotomía media).

• Etmoidectomía anterior

A. TC proyección axial de paciente portador de sinusitis maxilar crónica. B. Aspecto postoperatorio

–meatotomía media-


pica Naso-Sinusal



pica Naso-Sinusal


Técnica Operatoria

Meatotomía Inferior

• Incisión a 1cm post cabeza CI

• Incluyendo mucosa y periostio de meato inferior

• POCO UTILIZADA.• Maniobra de Benfield.• Espéculo Nº 2

• Microsteotomo =› Takahashi =› Ostrom


pica Naso-Sinusal


Sinusitis frontal

recurrente con empiema.

Poliposis Nasosinusal.

Mucocele o mucopiocele.

Lesiones benignas bien delimitadas

Cuerpos Extraños Biopsia.

IndicacionesSeno

Frontal


pica Naso-Sinusal


Técnica Operatoria

Seno Frontal

• Trefinación de pared anterior.

• Fractura medial cornete medio.

• Remoción Agger nasi. (Sacabocado)

• Identificar saco lagrimal.

• Remoción de parte proceso frontal de maxilar

• Técnica combinada


pica Naso-Sinusal


Resultados Postquirúrgicos

Grado Clínica Endoscopia TCI Asintomático Normal NormalII Asintomático Edema,

secreción, Adherencias

Alteraciones mínimas

III Mejoría síntomas

Enfermedad Residual

Alteraciones moderadas

IV Síntomas Inalterados

Enfermedad persiste

Inalterado o peor

Stamm 1992


pica Naso-Sinusal


Cuidados PostoperatoriosPermanencia hospitalaria

variableTaponamient

o

ATB oral (10días)

1ª cura a los 7 días

Control endoscópico


pica Naso-Sinusal


Ventajas

Magnificación de imagen.Posibilidad de visión

angulada.Evitan incisiones externas.Documentación fotográfica

y videosMayor seguridad

quirúrgica.Remoción radical.

Menor índice complicaciones.

El ÉXITO no es definitivo,El FRACASO no es fatal,Lo que cuenta es el VALOR para continuar. Sir Winston Churchill

GRACIAS…!

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