CirugíA Endoscopica Hipofisis

Abordaje de la hipófisis bo daje de a pó s sasistida porasistida por

video endoscopiavideo endoscopia

Abordaje de la hipófisis asistida por j p pvideo endoscopia

● Técnica de abordaje detallado y

Cirugía endoscopica rinosinusaléc ca de abo daje deta ado y

minucioso de cavidades y espaciosanatómicos confinados.

● Importantes diferencias en los cambios● Importantes diferencias en los cambiosfisiopatológica en comparación a cirugíaconvencional.

● Sentido y contenido de sub especialidad:Video

● Sentido y contenido de sub-especialidad:-Características y criterios propios.-Enfoques particulares .-Requerimientos tecnológicos especiales-Requerimientos tecnológicos especiales.

De Sousa A.: (2008): Cirugia endoscopica d. nariz, senos paranasales y base de cráneo. Mc Graw Hill, 2008. ISBN: 978-970-10-6959-2

Abordaje de la hipófisis asistida j ppor video endoscopia

Acumulación de criterios en curva de aprendizaje

ElEl sorprendentesorprendente avanceavance dedeElEl sorprendentesorprendente avanceavance dedelala CERS,CERS, haha ampliadoampliado elelhorizontehorizonte dede competenciascompetenciashorizontehorizonte dede competenciascompetenciasdebidodebido aa sussus aplicacionesaplicacionesenen elel tratamientotratamiento dede Video

problemasproblemas enen órganosórganos yyestructurasestructuras anatómicasanatómicas

iivecinasvecinas..

•De Sousa A.: (2008): Cirugía endoscopica d. nariz, senos paranasales y base de cráneo. Mc Graw Hill, 2008. ISBN: 978-970-10-6959-2

Cirugía endoscópica rinosinusalCirugía endoscópica rinosinusalTeam quirúrgico multidisciplinario

●Otorrinoendoscopista:●Otorrinoendoscopista:●Esta mas familiarizado con la anatomíaendoscópica de la nariz SPNendoscópica de la nariz SPN.●Tiene mas dominio propioceptivo de lastécnicas de cirugía endoscópica endonasaltécnicas de cirugía endoscópica endonasal●Debe haber superado el ascenso en la curvade aprendizaje en la disciplina basado ende aprendizaje en la disciplina basado ennieles de competencia.

Cirugía endoscópica rinosinusalCirugía endoscópica rinosinusal

● Theodore Paul Wright (1936) para la gestión empresarial de laCurva de aprendizaje

producción aeronáutica.● Herramienta para medir resultados a largo plazo y tomar

d i idecisiones.- En medicina, en la década de los 80’, por muertes de niños británicos sometidos a

CCV.- Cirugía general, Urología y Otorrinolaringología.

Latiff, A. (2004). La curva de aprendizaje. ¿Qué es y Cómo se mide?. Revista de Urología colombiana. Vol XIII, No 1, marzo2004


Aprendizaje y entrenamiento individual

• La pendiente depende de la naturaleza delprocedimiento.procedimiento.

• > número de procedimientos = < complicaciones.E i i d l i i ú i• Experiencia del equipo quirúrgico.

• Tiempo, paciencia, experiencia y persistencia.p , p , p y p

•Bakker, N. y cols. (2005): Investigation of training needs for functional endoscopic sinus surgery. Rhinology; 43(2) 104-8.•Marks, SC.: Learning curve in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999 Feb;120(2):215-8.•Nguyen QA, Cua, DJ; Ng, M; Rice, DH: Safety of endoscopic sinus surgery in a residency training program. Ear Nose Throat J.1999 Dec;78(12):898-902, 904.


Cirugía endoscopica●Es una buena idea para el comienzo de unpneurocirujano hacer equipo con un otorrinoendoscopistaantes de aventurarse a hacer la cirugía endoscópicat f id ltrans-esfenoidal.●Fase inicial de curva de aprendizaje del neurocirujanoen abordaje endoscópico base de cráneo para afirmaren abordaje endoscópico base de cráneo para afirmarconfianza y seguridad:-Manejo de equipos de observación.j q p-Observación de área operatoria mas detallada.-Campo operatorio esta en el monitor.

-Orientación espacial y técnicas.Orientación espacial y técnicas.-Propiocepción quirúrgica distinta.-Mano dominante es la que interviene.

Cirugía endoscópica rinosinusalCirugía endoscópica rinosinusalTeam quirúrgico

● Interdependencia con Neurocirugía (*)● Interdependencia con Oftalmología (**)

(**) Dr. Rafael T. CortezDra. Gema Ramírez Dra. Morella Vega

(*) Dr. Rafael GaleraDr. Herman ScholtzDr. Salvador Somaza a o e a ega

Dr. Italo MarsigliaDr. José Ramón Abadí


Historia de la endoscopia transnasal

1805 1853 1869 18771805Phillip Bozzini

1853Antonin J. Desormeaux

1869Gustave Trouve

1877Maximilian Nitze

1910Victor D Lespinasse

1922-1947D d F G t P t Mi t S ff M Ni kl

DeclinaVictor D Lespinasse Dandy, Fay, Grant, Putnam, Mixter, Scarff, McNickle

Avances tecnología endoscópica 1990 NeuroendóscopiaAvances tecnología endoscópicaHopkins & Storz 1966 / Smith & Boyle 1969

1990Resurge

Neuroendóscopia

•Dandy WE. Cerebral ventriculoscopy. Johns Hopkins Hosp Bull 1922; 33: 189-90.•L´Espinasse V, in: Davis L: Neurological Surgery. 2nd Ed. Philadelphia Lea & Febiger, 1939; p 438-47.L Espinasse V, in: Davis L: Neurological Surgery. 2nd Ed. Philadelphia Lea & Febiger, 1939; p 438 47.•Fay T., Grant FC: Ventriculoscopy and intraventricular photography in internal hydocephalus. JAMA 80:461-463,1923•Mixter WJ. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. Boston Med Sur J 1923;188:277-278. •Greenberg IM. Intraoperative ultrasonography with a cystoscope for the biopsy of a deep-seated brain lesion: case study. Neurosurgery. 1986 Jul;19(1):49-58.

Abordaje de la hipófisis asistida por j p pvideo endoscopiaDisección en cadáver

Video

Cadaver hands on skull base session. Endoscopic sinus and minimally invasive skull base surgery. University ofPennsylvania, Philadelphia


Vía para septal

Abordaje inicial

Vía trans septalVía para-septal Vía trans-septal


Microscopio vs. endoscopio

Microscopio: Endoscopio:Microscopio: Ventajas:●Visión estereoscópica.

Endoscopio: Ventajas:●Amplio campo de visión●Visión estereoscópica.

●Familiaridad .●Facilidad de la movilidad.

●Amplio campo de visión-Visión gran angular

-Visión lateral excelente -Visión superior excelente

Desventajas:●Visión lateral limitada.

Vi ió i li it d

-Visión superior excelente ●Ópticas diámetro pequeño ●Mínima alteración del tejido adyacente

●Visión superior limitada. Desventajas:●Pérdida de visión estereoscópica

E ñ i t d l l t●Empañamiento del lente


Microscopio vs. endoscopio

VideoVideo VideoVideo


Escenario operatorio


Técnica quirúrgica


Video

Video VideoVideo


Video

VideoVideo


• Fibra o hilado de carboximetilcelulosa gelificador.Packing seno Esfenoidal

Fibra o hilado de carboximetilcelulosa gelificador.• Se mantiene siempre húmedo. • Promueve agregación plaquetaria local.Promueve agregación plaquetaria local.• No adherente.• Promueve epitelización.Promueve epitelización.• Reduce formación de sinequias y adherencias.• Fácil remoción.Fácil remoción.

Sinu Knit™, Merogel™, Seprapak™ -ArthoCareENT®/ GyrusENT ®-


Packing seno Esfenoidal

Carboximetilcelulosa Sinu Knit™, Merogel™, Seprapak™ -ArthoCareENT®/ GyrusENT ®-


Ventajas neuroquirúrgicas● Mayor campo de visión con un abordaje menor.y p j● Procedimiento interactivo en su totalidad.● No requiere sistema de navegación radiológica● No requiere sistema de navegación radiológica.● Resección bien detallada y completa.● Menor duración de estancia hospitalaria● Menores complicaciones.p● Menor morbilidad post-op. endonasal (perforación

septal, sinequias endonasales, sinusitis crónicaseptal, sinequias endonasales, sinusitis crónica•Endoscopic endonasal transphenoidal surgery. Jho H, Carrau.J.Neurosurg 87: 44-51 ,1997•Surgical complications associated with the endoscopic transsphenoidal approach. Cappabianca et al. J.Neurosurg 97:293-298,2002


C d di j

Desventajas neuroquirúrgicas

● Curva de aprendizaje.● Requiere equipo e instrumental especializado.q q p p● Equipo quirúrgico multidisciplinario con

entrenamiento en endoscopia quirúrgicaentrenamiento en endoscopia quirúrgica.● Cirugía a una mano (?)


Brazo fijo (cirugía a 2 manos)


Di b t P did D ñ D ñ H i Fi t l M i iti

Tasa complicaciones endoscópica vs. microscópica

Abordaje Diabetes insípida

Perdida visión

DañoCarótida interna

DañoCNS

HemorragiaIntraselar

Fistulas LCR

Meningitis

Endoscópico 1 4 0 0 0 2 7 1 9 0Endoscópico 1.4 0 0 0 2.7 1.9 0Microscópico 17.8 1.8 1.1 1.3 2.9 3.9 1.5

Promediadas de varias publicacionesPromediadas de varias publicaciones

•Frank, G., Pasquini, E., Farneti, G., Mazzatenta, D., Sciarretta, V., Grasso, V., Fustini, MRF.: The Endoscopic versus the TraditionalApproach in Pituitary Surgery. Neuroendocrinology 2006;83:240-248O'Malley Jr., BW., Grady, MS., Gabel, BC., Cohen, MA., Gregory G. Heuer, GG., Jared Pisapia, J., Bohman, LE., Leibowitz, JM.: Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Journal of Neurosurgery December 2008 Volume 25, Number 6•Netea-Maier1, RT., van Lindert2, EJ., den Heijer, M., van der Eerden, A., Pieters, CF., Sweep, CG., Grotenhuis, JA. and Hermus, AR.:Transsphenoidal pituitary surgery via the endoscopictechnique: results in 35 consecutive patients with Cushing’s disease EuropeanTranssphenoidal pituitary surgery via the endoscopictechnique: results in 35 consecutive patients with Cushing s disease. EuropeanJournal of Endocrinology (2006) 154 675–684•YANO, S., KAWANO, T., KUDO, M., MAKINO, K., NAKAMUR), H., KAI, Y., MORIOKA, M., KURATSU, JI.: Endoscopic EndonasalTranssphenoidal Approach Through the Bilateral Nostrils for Pituitary Adenomas. Neurologia medico-chirurgica Vol. 49 (2009) , No. 1 1-7


Abordaje Actividad hormonal adenoma Adenomas

Tasa remisión post-op. temprana

Abordajeno funcionales

ACTH PRL GHE d ó i 84% 78% 88% 93%Endoscópico 84% 78% 88% 93%Microscópico 81% 66% 77% 82%

Promediadas de varias publicaciones

•Frank, G., Pasquini, E., Farneti, G., Mazzatenta, D., Sciarretta, V., Grasso, V., Fustini, MRF.: The Endoscopic versus the TraditionalApproach in Pituitary Surgery Neuroendocrinology 2006;83:240-248Approach in Pituitary Surgery. Neuroendocrinology 2006;83:240-248O'Malley Jr., BW., Grady, MS., Gabel, BC., Cohen, MA., Gregory G. Heuer, GG., Jared Pisapia, J., Bohman, LE., Leibowitz, JM.: Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Journal of Neurosurgery December 2008 Volume 25, Number 6•Netea-Maier1, RT., van Lindert2, EJ., den Heijer, M., van der Eerden, A., Pieters, CF., Sweep, CG., Grotenhuis, JA. and Hermus, AR.:T h id l it it i th d i t h i lt i 35 ti ti t ith C hi ’ di ETranssphenoidal pituitary surgery via the endoscopictechnique: results in 35 consecutive patients with Cushing’s disease. EuropeanJournal of Endocrinology (2006) 154 675–684•YANO, S., KAWANO, T., KUDO, M., MAKINO, K., NAKAMUR), H., KAI, Y., MORIOKA, M., KURATSU, JI.: Endoscopic EndonasalTranssphenoidal Approach Through the Bilateral Nostrils for Pituitary Adenomas. Neurologia medico-chirurgica Vol. 49 (2009) , No. 1 1-7


Conclusiones

● Cirugía de base de cráneo se ha beneficiado● Cirugía de base de cráneo se ha beneficiadoconsiderablemente de los avances en endoscopia de lanariz y SPNnariz y SPN.

● Abordaje endoscópico proporciona distintas ventajasfrente al microscópicofrente al microscópico.

● Importante impacto sobre la eficacia de la resección deltumor las tasas de recurrencia complicacionestumor, las tasas de recurrencia, complicaciones,morbilidad post-operatoria y tiempo de hospitalización

•Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Assessment of the efficacy of endoscopy in the resection of pituitary adenomas. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1487-1490.


Conclusiones● Imagen endoscópica de los espacios intraselar, paraselar,

y supraselar es más amplio que el previsto por elmicroscopio quirúrgico.

● Integración de equipo multidisciplinario y el continuoperfeccionamiento de la técnica endoscópica einstrumentos permitirá convertir este abordaje en el goldstandard del manejo quirúrgico de adenomas de hipófisis.

•Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Assessment of the efficacy of endoscopy in the resection of pituitary adenomas. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1487-1490.

Muchas gracias

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