Cátedra de endocrinología

Hipofunción hipofisaria

Descripción• El hipotálamo es el centro nervioso controlador de todas

las secreciones endocrinas, el hipotálamo segrega neurohormonas que son conducidas a la hipófisis que recibe información por vía nerviosa del medio interno o externo a través de los receptores y genera respuestas dirigidas a la hipófisis.

• Glándula hipofisis o pituitaria se encuentra ubicada en la "silla turca"en el esfenoides, es un pequeño órgano que pesa poco más de medio gramo que cuelga del hipotálamo mediante el eje hipotálamo-hipófisis

GnRH TRH GHRHCRHADH

FSHLH

TSH PRL GH ACTH

SOMATOS-TATINA

DOPAMINA

(-) (-) (-) (-)

(+) (+) (+) (+) (+)

HORMONAS DEL HIPOTÁLAMO E HIPÓFISISR

IÑO

N

Síndromes Hipofisiarios

• Por deficiencia– Panhipopotuitarism

o– Sìndrome de

Sheehan– Enanismo

hipofisiario– Diabetes Insípida

• Por producción excesiva– Hiperprolactinemia– Gigantismo/

acromegalia– Síndrome de Cushing– Hipertiroidismo

hipofisiario (raro)– Secreción

inapropiada de hormona antidiurética

Hipopituitarismo

Es un déficit global de hormonas, que se debe a la falta de producción de una o varias hormonas tróficas de la adenohipófisis o al compromiso hipotalámico que compromete una o más hormonas estimuladoras de la hipófisis.

Definición

• Los hipopituitarismos son un conjunto de afecciones de etiología diversa que ocasionan la perdida total o parcial de la función adenohipofisiaria.

• Las manifestaciones clínicas dependen de varios factores, como la extensión del déficit, el tipo de hormonas afectadas, la edad del paciente y el tiempo de instauración

• Son más importantes cuando controlan zonas periféricas (TSH,ACTH), que cuando controlan zonas sin localización (PRL,GH)

Generalidades

• Las manifestaciones clínicas se presentan cuando se ha destruido un 70% de la glándula.

• Con la destrucción del 90% de las células se produce un déficit hormonal total

• Cuando la lesión afecta una o más hormonas se llama hipopituitarismo, cuando afecta a todas se llama panhipopituitarismo

INTRODUCCIÓN

• Es el fallo de acción de las hormonas hipofisarias. El cuadro puede ser complejo según el número de hormonas que se afecten.

• Se puede hablar de hipopituitarismo selectivo (déficit de una hormona), parcial (déficit de varias hormonas, pero no de todas) y global o panhipopituitarismo (déficit de todas las hormonas

Clasificación

• Hipopituitarismo primario Cuando la lesión inicial, que altera, asienta en

la hipófisis. Hay ausencia o lesión de las células hipofisarias.

• Hipopituitarismo secundario La lesión inicial asienta en hipotálamo, fallan

las hormonas estimulantes y por lo tanto no se activa la hipófisis

Factores etiológicos

a) lesión invasiva • Tumores hipofisarios• Craneofaringiomas• Tumores paraselares• Metástasis

Etiología

b) Infarto S. de Sheehan• Es la primera descripción clínica de un

hipopituitarismo como En el embarazo, la hipófisis duplica o triplica su tamaño para satisfacer la mayor demanda de hormonas de este estado. Junto con el aumento de tamaño, hay también un aumento importante de la irrigación. Tras el parto, esta situación vuelve a la normalidad en un corto plazo de tiempo.

Síndrome de Sheehan

• Cuando predominaba este síndrome, los partos eran en su mayoría atendidos en la propia casa de la embarazada, había hemorragias importantes que daban anemias e hipotensión. Como consecuencia disminuía la irrigación de la hipófisis y se producía una necrosis isquémica de la misma e infarto con posterior fibrosis.

• En la actualidad no se sabe si la tendencia al vasospasmo y a la necrosis hipofisaria materna tras la hemorragia se debe a hiperplasia y la hipervascularización características de la hipófisis gestante o a una mayor sensibilización de ésta ante factores vasoconstrictores.

Sindrome de Sheehan:Sindrome de Sheehan:Hipopituitarismo Post PartoHipopituitarismo Post Parto

Necrosis anterohipofisiaria post partoNecrosis anterohipofisiaria post parto

Predisponente: Desequilibrio entre aumento Predisponente: Desequilibrio entre aumento de volumen hipofisiario e irrigación de tipode volumen hipofisiario e irrigación de tipo portal (sistema de presión de tipo venosa) portal (sistema de presión de tipo venosa)

Etiología: Hipotensión prolongada debido a Etiología: Hipotensión prolongada debido a metrorragia en el parto o 3metrorragia en el parto o 3erer trimestre trimestre

Síntomas: Agalactia post parto, seguida de Síntomas: Agalactia post parto, seguida de amenorrea secundaria y sintomas progresivos amenorrea secundaria y sintomas progresivos de Hipopituitarismo.de Hipopituitarismo.

Etiológia

Apoplejía hipofisaria• El panhipopituitarismo, hoy día se ve

sobretodo como infarto isquémico espontáneo de un tumor

Otras causas• Vasculitis• Diabetes• Tratamiento con anticoagulantes

Factores etiológicos

Factores infiltrativos• Pueden afectar a hipófisis, hipotálamo o

ambos:• Sarcoidosis• Hemocromatosis• Histiocitosis X

Etiología

Traumatismos• La aparición del hipopituitarismo no tiene por

que ser brusca, puede ser insidiosa. • Los traumatismos más frecuentes son

craneoencefálicos en la base del cráneo.

EtiologíaInmunología:• En los últimos tiempos se ha comunicado un número creciente

de casos de hipopituitarismo con una base inmunológica. El cuadro típico es el de una mujer en el puerperio que desarrolla un hipopituitarismo y un presunto tumor hipofisario.

• Tras la cirugía, el hallazgo es de una hipófisis no tumoral, sino parcialmente necrótica con un gran infiltrado linfocitario. Este cuadro se ha denominado Hipófisis linfocitaria.

• La hipófisis está formada por distintos tipos de células, bastante distintas entre si, y el que haya un proceso autoinmune contra células diferentes (un proceso de este tipo es casi siempre específico de un tipo celular) es difícil de entender.

Yatrogenia

• Cirugía de la zona: una causa de hipopituitarismo es la exéresis de la hipófisis como parte de la eliminación de un tumor hipofisario o, en el pasado, cuando ésta se practicaba para contrarrestar la retinopatía diabética o el cáncer de mama.

• Radiación en hipófisis y/o hipotálamo: como parte de la terapia de lesiones malignas en la cabeza y cuello, siendo la hipófisis infantil más sensible a las radiaciones ionizantes que la adulta.

• Tóxica (vincristina): utilizada también como terapia de lesiones malignas.

Infección

• Pueden afectar a hipófisis, hipotálamo o ambas.

• TBC (meningitis basilares).• Sífilis• Micosis

Otras causas

• Serían funcionales: no hay destrucción del tejido, hay una disminución en la producción de hormonas por una causa, que cuando desaparece, vuelve a la normalidad.

• Glucocorticoides• Desnutrición

Idiopático

• Los siguientes déficits no tienen una etiología clara:• Aislada o múltiple, esporádica o familiar.• Aislada: GH esporádica o familiar. CRH hipotalámico. Ligado al cromosoma X

GnRH con hipo o anosmia: S. de Kallman.

Cuadro clínico• Edad y sexo: Hay hormonas que intervienen en el

crecimiento, según la edad, intervendrá, o no. Con respecto al sexo, en cada uno predomina un tipo de hormonas (androides o esteroides).

• Número de hormonas afectas: El cuadro será más o menos aparatoso según el grado de hipopituitarismo.

• Grado de fallo: No se produce nada de hormona o se produce por debajo de lo normal.• PEresencia de síntomas de la enfermedad causal: Según los

síntomas se puede enmascarar el cuadro, ser inespecífico o señalar claramente el fallo de una determinada hormona.

Presentación de la patología

• Instauración lenta y progresiva o aguda: Habitualmente son lentos y progresivos.

• Agudo: apoplejía hipofisaria, hay que identificarlo porque peligra la vida del enfermo.

• Crónico: Instauración leve, lenta y progresiva. El enfermo y los familiares tardan mucho tiempo en darse cuenta de la enfermedad. Se afectan progresivamente en este orden: GnRH, GH, PRL, TSH, ACTH

Hipopituitarismo agudo o apoplejía hipofisaria

• Cefalea brusca.• Meningismo a la exploración.• Puede haber alteraciones visuales.• Frecuentes alteraciones del estado de

conciencia.• Hipotensión: Es el síntoma más importante,

debido a la falla de cortisol

Clínica del panhipopituitarismo

• Las manifestaciones clínicas del déficit hormonal son de inicio insidioso y frecuentemente con síntomas inespecíficos porque las hormonas pueden dar varios efectos.

• Según la hormona que falta veremos:

Sexo femenino

• A corto plazo: Amenorrea.• A largo plazo: Déficit estrogénico.• Caída del vello axilar y pubiano.• Sequedad de piel.• Atrofia mamaria.• Disminución de la libido.• Sequedad vaginal.

Sindrome Sheehan

Sexo masculino

• A corto plazo: disminución de la libido e impotencia.

• A largo plazo: Cierto grado de atrofia testicular y esterilidad.

Hormona del crecimiento

Niño:• Baja talla armónica (enanismo hipofisario). Adulto:• Astenia.• Debilidad muscular.• Falta de concentración.• Sensibilidad a la hipoglucemia.

Panorama general

• Palidez.• Piel fina.• Caída del vello axilar y pubiano.• Amenorrea o impotencia.• Cansancio.• Anorexia.• Hipotensión.• Intolerancia al frío.• Estreñimiento.

Diagnóstico

• 1) Clínica• 2) Laboratorio: determinaciones

hormonales• 3) Imágenes• 4) Estudio genético

Estudio de laboratorio en hipopituitarismoEstudio de laboratorio en hipopituitarismo

Exámenes hormonales basales: Exámenes hormonales basales:

Tropina y su hormona efectora: Tropina y su hormona efectora: ambas ambas bajasbajas

Pruebas funcionales de estímulo:Pruebas funcionales de estímulo: GnRH: libera LH y FSHGnRH: libera LH y FSH TRH: libera TSH y TRH: libera TSH y PRLPRL

Hipoglucemia insulínica: libera ACTH y GHHipoglucemia insulínica: libera ACTH y GH

CRH, AVP: liberan ACTHCRH, AVP: liberan ACTH

GHRH, Clonidina: liberan GHGHRH, Clonidina: liberan GH

Exámenes Hormonales basalesExámenes Hormonales basales

Déficit 1Déficit 1arioario Déficit 2Déficit 2arioario

Tiroides Tiroides TSH TSH ; T4 N- ; T4 N- TSH N-TSH N-

; T4 ; T4

Suprarrenal Suprarrenal ACTH ACTH ; Cortisol ; Cortisol ACTH N-ACTH N- ; ;

CortisolCortisol

Ovario Ovario FSH FSH ; E2 ; E2 FSH N-FSH N-

; E2 ; E2

TestículoTestículo LH LH ; Test. ; Test. LH N-LH N- ; Test. ; Test.

GHGH (IGF (IGF11 ) ) (IGF(IGF11 ) )

PRLPRL PRL N-PRL N- PRL PRL N-N-

= el diagnóstico se basa en test de estímulo

Diagnóstico

Prueba del triple estímulo:• Siempre que hay una insuficiencia se hace esta prueba.

El estímulo intenta explorar a la vez toda la hipófisis: Se da al paciente una mezcla de TRH, GnRH e Insulina.

• GnRH: Estimula producción de LH / FSH.• TRH: Estimula TSH y PRL.• Insulina: Produce hipoglucemia, que es un estímulo

muy potente de producción de ACTH y GH (posiblemente también estimula la CRH).

Otras pruebas

• Campimetría: la posible afectación de la vía visual podría indicar una lesión ocupante de espacio (tumores, hemorragias...).

• RMN y si no hay, se hace TAC (la RMN da mucha más resolución en el SNC).

• En casos particulares se pide medir el Fe (posible hemocromatosis).

• Rx cráneo: para ver la silla turca, se pide Rx cráneo lateral.

RM de tumor hipofisiario: Cortes coronales

Tratamiento

• Es sustitutivo, dar la hormona que falta. Sin embargo no siempre es posible porque las hormonas hipofisarias son peptídicas, su administración no puede ser por tanto oral, será parenteral. Su acción es muy rápida ( 2-3 minutos) y hay que modificar la proteína para que dure más el efecto. Por tanto, lo que se hace es dar no la hormona central, sino dar la hormona periférica.

• Tratamiento por toda la vida

Tratamiento• ACTH• Dar corticoides. 20 mg de Hidrocortisona ó 5 mg de

prednisona (en dos dosis). • TSH• Dar T4: 75-150 ug / día.• GH• 0.2 UI / Kg / día tres veces a la semana vía

intramuscular o subcutánea.El problema es ¿Se debe dar en niños con talla baja y líneas de crecimiento abiertas o en el adulto?.

• En el adulto se dan dosis 0.05-0.1 UI/Kg/día

Tratamiento general del panhipopituitarismo

• Lo 1º a dar son corticoides (el cortisol es importante para evitar el hipotensión).

• Tiroxina.• GH si lo precisa.• Hormonas sexuales.

Enanismo hipofisiario

Enanismo: defecto congénito del crecimiento

• Enanismo tipo Laron: un tipo de enanismo caracterizado por una alteración de los receptores a la hormona de crecimiento (GH), lo que ocasiona una elevación de los niveles plasmáticos de esta hormona y un déficit del crecimiento

• • Enanismo de Seckel: el que cursa con microcefalia e

hipoplasia de ambos maxilares, por lo que se le conoce también con el nombre de enanismo en cabeza de pájaro.

• Enanismo hipofisiario: el atribuido a una falta de producción hipofisaria selectiva de hormona del crecimiento o a un hipopituitarismo múltiple

• Enanismo hipotalámico: el que tiene su origen en una lesión del hipotálamo y que podría deberse a una falta de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GH-RH) o un exceso de somatostatina (GH-IH), de forma que la consecuencia fuera una hiposecreción de hormona del crecimiento (GH)

Enanismo hipofisiario

• Causas: individuos cuya glándula hipófisis no sintetiza suficiente hormona durante el crecimiento.

• Síntomas: seres humanos en miniatura; poseen inteligencia normal y suelen tener proporciones corporales normales.

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