Cievne mozgové

príhody

Cievne mozgové príhody (CMP)

predstavujú skupinu ochorení charakterizovanú náhle vzniknutou a rýchlo sa rozvíjajúcou ložiskovou stratou mozgových funkcií, následkom poruchy funkcie ciev mozgu. Cievna porucha má buď charakter

ischémie (nedokrvenia) alebo

hemoragie (krvácania).

CMP

Subarachnoidálne

krvácanie

Intracerebrálne

krvácanie Mozgový infarkt

- ischemická CMP

Úrazy mozgu NIE sú CMP

Subdurálny hematom Epidurálny hematom

Epidemiológia

cievnych mozgových príhod (CMP)

Incidenica – 125 – 446/100 000 obyvateľov (Feigin V.L. et

al., Lancet Neurol, 2009)

SLOVENSKO

3. najčastejšia príčina smrti

Úmrtnosť: 100-200/100 000 obyvateľov

Incidencia: 300-500/100 000 obyv. /rok

Percento príčin úmrtí na cievne ochorenia

(AHA)

50 % pacientov

po CMP

rôzny stupeň

invalidizácie

nepriame náklady

na liečbu a

starostlivosť

Bonita R. et al.: Stroke, 1997; AHA, 2000;

Truelsen T. et al.: Eur J Neurol, 2006

Liečba CMP je jednou z najdrahších

0

100

200

300

400

500

600

700

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

Počet pacientov poukázaných s

CMP na Neurologickú kliniku v

rokoch 1986-2003

Počet pacientov poukázaných s cievnou mozgovou

príhodou na NK FNsP Košice SNP 1

v rokoch 1986 - 2002

Regulácia mozgovej cirkulácie

Mozog - závislý na dodávke glukózy a kyslíka

jeho hmotnosť predstavuje len 2% hmotnosti tela, ale

spotrebuje 15% minútového srdcového objemu.

Mozgová spotreba kyslíka je 3,5 ml/100 g

mozgového tkaniva, resp. 50 ml/min pre celý mozog,

čo predstavuje 15 – 20% spotreby celého tela.

Regulácia mozgovej cirkulácie

Spotreba glukózy je 5,5 mg/100 g mozgového tkaniva, resp. 75 mg/min pre celý mozog.

Pre zabezpečenie týchto nárokov mozgu je potrebný stály mozgový prietok v rozmedzí 50 – 60 ml/100 g mozgového tkaniva/min

Regulácia mozgovej cirkulácie

Prísun krvi do konečného vetvenia mozgových ciev – minútový objem (CBF – cerebral blood flow) je závislý od perfúzneho tlaku.

Cerebrálny perfúzny tlak (CPP) predstavuje rozdiel medzi stredným arteriálnym tlakom (MAP) a tlakom v intrakraniálnych žilách, ktorý je totožný s intrakraniálnym tlakom (ICP)

CPP = MAP – ICP.

Regulácia mozgovej cirkulácie

Na prietoku sa ale podieľa aj mozgová cievna rezistencia (MCR), ktorá je daná hlavne odporom mozgových ciev a hemoreologickými parametrami

zdravé mozgové cievy sú elastické (pružné)

za patologických okolností – rezistencia - ateroskleróza, arteriálna hypertenzia, cukrovka

u týchto ochorení výrazné zníženie perfúzneho tlaku má za následok nedokrvenie mozgu.

Hemoreologické parametre – zhoršenie - dehydratácia, hlavne u starých ľudí.

Regulácia mozgovej cirkulácie

Ochranu mozgu pred nedostatočným prietokom krvi a nedostatkom kyslíka a glukózy zabezpečuje predovšetkým autoregulácia a chemicko-metabolická regulácia

Autoregulácia - zabezpečovaná hlavne elasticitou kapilár

Pokles systémového tlaku je kompenzovaný vazodilatáciou, jeho vzostup - vazokonstrikciou.

pri hodnotách stredného arteriálneho tlaku v rozmedzí 60 – 150 mm Hg (8 – 20 kPa)

U hypertonikov - rozmedzie sa posúva k vyšším hodnotám, preto horšie znášajú nízke hodnoty TK a prudké zníženie stredného arteriálneho tlaku u nich môže viesť ku vzniku hypoxie mozgu a následne k CMP.

Regulácia mozgovej cirkulácie

Mozgový prietok ovplyvňuje aj koncentrácia arteriálneho pCO2

Pokles lokálneho perfúzneho tlaku pod dolnú hranicu autoregulácie vyvolá zníženie regionálneho mozgového prietoku

Kompenzačnou reakciou na udržanie potreby kyslíka je zvýšenie extrakcie O2 z pretekajúcej krvi (z hodnoty 0, - 0,5 až skoro na hodnotu 1).

Regulácia mozgovej cirkulácie

Tento stav zníženého krvného prietoku a zachovaného metabolizmu sa nazýva núdzovou, alebo kritickou perfúziou, niekedy aj ako zóna hroziacej ischémie

Vzhľadom k zvýšenej extrakčnej rezerve kyslíka v tomto štádiu nedochádza ku vzniku klinických príznakov

Pri ďalšom poklese perfúzneho tlaku dochádza ku vzniku ischémie.

Regulácia mozgovej cirkulácie

Začína pri poklese regionálneho mozgového prietoku pod 50%, t.j. pod 20 ml/100 g/min. – metabolická porucha

Štruktúra tkaniva zostáva v tejto fáze ešte intaktná, neuróny prežívajú, ide len o funkčné postihnutie (reverzibilná dysfunkcia). Tento stav sa nazýva penumbra (ischemický polotieň).

Reverzibilná penumbra trvá len niekoľko hodín a prevencia šírenia metabolickej poruchy v tomto štádiu môže zmenšiť infarkt, alebo dokonca zabrániť jeho vzniku.

Na tomto princípe je založená súčasná akútna liečba ischemickej CMP a je nevyhnutné ju podať v tzv. terapeutickom okne, čo je podľa typu liečby 4,5 – 8 hodín

Regulácia mozgovej cirkulácie

Pri poklese perfúzie pod 12, niekde pod 10 ml/100 g/min, spolu so znížením extrakčnej frakcie O2 už dochádza ku štrukturálnym zmenám mozgových buniek,

vznikajúce zmeny sú už ireverzibilné,

nastáva zánik neurónov a vzniká mozgový infarkt – malácia.

Regulácia mozgovej cirkulácie

Ischémia mozgového tkaniva vedie aj k vzniku

mozgového edému.

Spočiatku je to edém cytotoxický v dôsledku

intracelulárnej hyperhydratácie a s jeho postupným

úbytkom nastupuje edém vazogénny. Ten je

dôsledkom porušenej hematoencefalickej bariéry

v pokročilých štádiách malácie.

Rizikové faktory CMP

Nemodifikovateľné rizikové faktory

Vek

Pohlavie

Rasa

Dedičnosť

Rizikové faktory ischemickej CMP

(iCMP)

Arteriálna hypertenzia

Poruchy metabolizmu lipidov (ateroskleróza)

Fibrilácia predsiení

Kardiálne ochorenia

Diabetes mellitus

Koagulopatie

Syndróm obštrukčného spánkového apnoe

Fajčenie

Alkohol

Ateroskleróza Riziko trombózy, následnej

tromboembólie a iCMP je viac závislé od stability plaku ako od rozsahu stenózy

Za instabilitu plaku zodpovedajú aktivované T lymfocyty, makrofágy, následná sekrécia cytokínov a lytických enzýmov stenčenie fibróznej čiapky ruptúra

Spagnoli L.G. et al.: J Nucl Med, 2007

Kardiálne ochorenia Prevalencia fibrilácie (FP) predsiení v závislosti od veku

Feinberg W.M., Arch Intern Med 1995

Kardiálne ochorenia Fibrilácia predsiení

FP zvyšuje riziko iCMP 5-6-násobne

Určenie rizika iCMP – skóre

CHADS2 – (kardiálna nedostatočnosť, hypertenzia,

vek, diabetes, prekonaná iCMP)

2 – vysoké riziko

NOAK - Inhibítor trombínu - Dabigatran, inhibítory

faktora Xa – Rivaroxaban, Apixaban

HAS-BLED – skóre rizika krvácania 3 – vysoké riziko

Diabetes mellitus (DM)

Riziko aterotrombotického infarktu

Riziko lakún (11-29%)

Riziko kognitívneho deficitu 16%, 40%

Horšia obnova funkčného stavu

Riziko krvácania

Mechanizmus – ochorenie malých ciev, priamy

toxický efekt, akumulácia pokročilých glykovaných

koncových produktov (AGEs)

Kumari M., A Biol Sci Med Sci, 2000; Yaffe K., JAMA, 2004;

Qui W.Q., Neurobiol Aging, 2006

Hyperglykémia

Hyperglykémia zvyšuje riziko krvácania pri podaní

rTPA, glykémia 11.1 mmol/l - 25% SICH.

Hyperglykémia indukuje biochemické zmeny

endotelových buniek, čo akceleruje poškodenie ciev v

ischemickej oblasti. (DeKeyser, J., Gdovinová Z., Luijckx, G.J. et al.:

Stroke, 2007)

Trombofilné stavy

Prevalencia vrodených trombofilných stavov u iCMP

0 – 23% (Bushnell C.D. et Goldstein L.B., Stroke, 2000)

Viaceré štúdie nepotvrdili jednoznačne súvislosť s iCMP

Nebola zistená asociácia s FVL a PTM u starších pacientov – pacientov 60 rokov nie je potrebné

testovať (Morris J.G. et al., Stroke, 2010)

Z.K., žena, 25 rokov

Vznik 3 dni po pôrode

Pozitívna rodinná anamnéza

Deficit AT III

3a 3b 3c 4

Szilasiová J., .....Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

L.T., muž, 55 rokov

recidivujúca CMP - ľavostranná hemiparéza (2003, 2005),

sekundárna epilepsia (Jacksonské motorické epileptické

paroxyzmy)

Pozitívna rodinná anamnéza

FV Leiden, MTHFR homozygot

Szilasiová J., .....Gdovinová Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

Syndróm obštrukčného spánkového apnoe

(OSA)

zvyšuje závažnosť iných rizikových

faktorov – arteriálna hypertenzia,

koagulopatie, je rizikom kardiálneho zlyhania,

fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie

Cievne mozgové príhody

rozdelenie

Cievne mozgové príhody

Primárne hemoragické

•Intracerebrálne

•subarachnoidálne

Ischemické

Ateroskle

rotické

Ochorenie

penetrujúcich ciev

(lakunárne)

Kardiálne

embolické

•FP

•Ch.chlopní

•Predsieňové

tromby

•Iné

Kryptogénne Iné zriedkavé

príčiny

•Protrombotické

•stavy

•Disekcie ciev

•Arteritída

•Iné

15%

85%

20% 20% 25% 5% 30%

Hypo

perfúzia

AS

embolické

Rozdelenie CMP podľa trvania

príznakov

TIA – tranzitórny ischemický atak (úprava ad

integrum do 1 hodiny)

CS – ukončená cievna mozgová príhoda

Rozdelenie CMP podľa

lokalizácie

Povodie a. cerebri media

Povodie a. cerebri anterior

Povodie a. cerebri posterior

Povodie a. bazilaris (vertebrobazilárne povodie)

Povodie a. carotis interna

Povodie a. carotis communis

Klinická symptomatológia

Koncové cievy – ACA, MCA, PCA –

závažnejšie postihnutie

A. carotis interna – závisí od kolaterálneho

obehu

A. bazilaris – najviac ohrozený na živote

Povodie a. cerebri media

Najčastejšie embolická etiológia

Fatické poruchy, hemiparéza (výraznejšia na

HK) + centrálna lézia n. VII.

Wernicke – Mannovo držanie

Povodie a. cerebri anterior

Centrálna obrna prevažne DK

Poruchy správania – prefrontálny sy

Povodie a. cerebri posterior

Poruchy zraku – homonymná hemianopsia

Povodie a. bazilaris

(vertebrobazilárne povodie)

Závraty, diplopia, nystagmus, hemiparéza

alebo kvadruparéza, alternujúce obrny, lézia

hlavových nervov, poruchy reči, hltania

Rozdelenie CMP podľa veľkosti

ischemického ložiska

Mozgový infarkt

Lakunárny iktus – priemer do niekoľko

mm

Diagnostika CMP

Klinický obraz

CT mozgu

Laboratórne vyšetrenie – KO, FW, APK, RČ, fibrinogén, Na, K, glykémia, urea, kreatinín, cholesterol, triglyceridy, CRP, TPIT

Duplex karotíd

ECHO srdca

CT mozgu – včasné známky

ischémie

CT mozgu – včasné známky

ischémie

CT mozgu – ischémia

CT mozgu – ischémia

Duplexný UZ - Stenóza ICA

Duplexný UZ - Stenóza ICA

Liečba CMP

Akútna

Medikamentózna

Endovaskulárna

Karotická endarterektómia (CEA)

STENT (CAS)

Možnosť úpravy neurologického poškodenia

trombolytickou reperfúziou

Saver. Stroke 2006;37:263-266.

González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.

Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.

Neliečný pacient stráca v

ischemickej oblasti

približne 1,9 milióna

neurónov každú minútu

Reperfúzia ponúka

možnosť redukcie rozsahu

ischemického poškodenia

Ischemické jadro

(mozgové tkanivo

smerujúce k nekróze)

Penumbra

(zachrániteľná časť

mozgu)

Rozvoj ischémie

Trombolytická liečba

Trombolýza - rt-PA

(rekombinantný tkanivový plasminogen

aktivátor)

NINDS - i.v. rt-PA 0,9 mg/kg

Do 4,5 hodiny od vzniku prvých príznakov !

CT mozgu – negatívne, včasné príznaky

ischémie

ECASS III – Clinical Rationale

ECASS 2

All Studies

< 3 h SITS-MOST

3-4.5 h ECASS 3

> 4,5 tim

ECASS III

Odporúčania EUSI a ESO

Čím včasnejšia liečba tým lepší výsledok

ECAS III – rTPA signifikantne zlepšuje výsledný klinický stav pacientov v porovnaní s placebom (Hacke et al., 2008), mortalita sa nelíšila, rTPA riziko SICH, prospech liečby je závislý na čase

NNT – 2/90 min., 7/3h, 14/3-4.5h

Endovaskulárna liečba

Solitaire retriever, Trevo pro retriever

Endovaskulárna liečba

Vhodní kandidáti:

NIHSS ≥ 10

Malý infarkt

Čas – do 8 hodín

Nad 80 rokov – vyššie riziko

O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá

Ráno sama vstala, 5.45 pád, prestala rozprávať, oslabla pravá polovica tela

RZP

6.50 – OUP, NIHSS - 11

7.05 – CT mozgu

7.45 – rTPA

9.05 – DSA, trombektómia

O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá

DSA pred výkonom DSA po výkone

O.R. 52-ročná žena, do príhody zdravá

CT mozgu po 24

hodinách

Pri prepustení

mRS – 0

Záver

Liečbou prvej voľby u akútnych CMP je

podanie i.v rTPA

Endovaskulárny výkon bez rTPA je

indikovaný pri prekročení časového okna,

neúspešnosti rTPA, alebo KI rTPA

Výsledný stav je značne závislý na čase

Prognóza uzáveru ICA je nepriaznivá

TE po rTPA vs rTPA

TE

Častejšia a rýchlejšia rekanalizácia

Kľúčová nevýhoda – neskoršie zahájenie liečby pre

nevyhnutné organizačné opatrenia

TE + rTPA

Kombinácia rýchleho začiatku rTPA a rýchla

rekanalizácia ET

Broderick JP et al. NEJM 2013; 368:893-903

Poznámky k odporúčaniu EUSI a ESO

Kontraindikácie liečby heparinom

Veľké infarkty - > 50% povodia ACM

Nekontrolovaná arteriálna hypertenzia

Pokročilé mikrovaskulárne zmeny v mozgu

Pri prekročení časového okna

ASA – 325 mg jednorázovo

Liečba po CMP

Liečba rizikových faktorov - prevencia

Antiagregačná

Antikoagulačná liečba

Endarterektómia (CAE)

STENT

Rehabilitácia

Konzervatívna liečba

Antiagregačná

Antikoagulačná

Symptomatická

Sekundárna prevencia

Liečba rizikových faktorov

Antiagregačná liečba

ASA (50-325 mg 1 x denne))

ASA 50 mg + pomaly uvolňovaný Dipyridamol

(200 mg 2x denne)

Clopidogrel (75 mg 1 x denne)

Atorvastatín 80 mg denne

Indikácie antikoagulačnej liečby u

pacientov s FP Hradená liečba NOAK môže byť indikovaná kardiológom, internistom a

neurológom v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej

embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení s

aspoň jedným z nasledovných rizikových faktorov:

a) prekonaná mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak alebo

systémová embolizácia (SE)

b) ejekčná frakcia ľavej komory < 40%,

c) symptomatické srdcové zlyhanie ≥ 2 podľa NYHA,

d) vek ≥ 75 rokov alebo

e) vek ≥ 65 rokov s jedným z nasledovných ochorení: diabetes mellitus,

ochorenie koronárnych artérií alebo hypertenzia.

Pri indikáciách podľa písmen b) až e) sa vyžaduje súčasné splnenie aspoň

jednej z ďalších podmienok: (kardiológ)

Sekundárna prevencia

Antikoagulačná liečba

P.o. antikoagulačná liečba CMP + FP

Warfarin - INR 2,0-3,0

„Nové“ antikoagulanciá – porovnateľná alebo

lepšia účinnosť, bezpečnejšie

Dabigatran – priamy inhinbítor trombínu

Apixaban – inhibítor Xa

Rivaroxaban – inhibítor Xa

Charakteristika štúdií RELY

dabigatran

ROCKET AF

rivaroxaban

ARISTOTLE

apixaban

Mechanizmus účinku IIa Xa Xa

Počet pacientov 18 113 14 264 18 201

Dávkovanie 150 mg 2x denne

110 mg 2x denne

20mg 1x denne

(15mg 1x denne)

5mg 2x denne

2,5 mg 2x denne

Dizajn PROBE Double blind Double blind

Priemer CHADS2 2,1 3,5 2,1

Priemer TTR 64% 55% 62%

Medián TTR 67% 58% 66%

Prerušenie liečby

(Warfarín) 21,2% (16,6) 23,9% (22,4) 25,3% (27,5)

RELY – ARISTOTLE – ROCKET AF

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876 (letter to editor). SPC Pradaxa tvrdé tobolky 110/150 mg, 8/2011; Granger CB et al. NEJM 2011: 10..1056/NEJMoal 1107039. NEJM.org ; Patel MR et al. NEJM 2011;10.1056/NJMoal1009638.NEJM.org. https://www.dcri.org/news-publications/slides-presentations/ROCKET-AF-LBCT FINAL.ppt/view?searchterm=rocket

Karotická endarterektómia

Indikácie

Stenóza ACI nad 70% (pri AS plátoch s

nerovným povrchom – riziko embolizácie –

nad 60%)

CT mozgu

Po čerstvej CMP za 6 týždňov

Karotická EA

STENT

STENT

Indikácie STENT

Pacienti s vyšším operačným rizikom

vek, závažné ochorenie srdca a pľúc,

predchádzajúca operácia na krku,

riziko celkovej anestézy

Restenózy po CAE

Symptomatická stenóza ACI

Výhody STENT

Menej invazívna metóda

Menej restenóz ako po CAE

Kratšia hospitalizácia, nižšie finančné náklady

Menšie riziko infekcie a komplikácii v oblasti

operačnej rany

Arteria carotis interna

Vysokostupňová stenóza - Stent

STENT

Arteria carotis interna

Vysokostupňová stenóza - Stent

STENT

Arteria carotis - Stenóza - Stent

Zlepšenie intrakraniálnej cirkulácie

STENT

Cievne zásobenie miechy

Myelomalácia

ischemická nekróza miechy

vzniká následkom

• arteriálnej hypoperfúzie

• alebo ako následok stagnačnej hypoxie tkaniva

miechy pre poruchu venózneho návratu pri

spinálnej venóznej trombóze

Myelomalácia

klinickýobraz

postihnutie kortikospinálnych dráh rôzneho stupňa

poškodenie motorických buniek predných rohov

miechy

motorické postihnutie rôzneho stupňa (parézy až

plégie)

porucha sfinkterových funkcií

porucha citlivosti typu bolestí, dysestézií alebo

hypestézia od miesta lézie nadol

Myelomalácia

diagnostika a liečba

Likvor - hyperproteinorhachia

MR-AG - hyperintenzívna „pencil-like“ zóna

v povodí a. spinalis anterior v axiálnych T2

vážených rezoch miechy, bez zvýraznenia

kontrastnou látkou

Liečba – podľa príčiny

Ischémia miechy - MRI

T2-vážený obraz

Hematomyélia

Krvácanie do miechy

krvácanie z cievnej malformácie

poruchy zrážania krvi

zápalová myelitída (vaskulitídy),

krvácanie do miechových tumorov

po rádioterapii v oblasti miechy

traumatické krvácanie do miechy

Hematomyélia

bolesť a neurologické symptómy podobné ako

pri myelomalácii, zodpovedajúce úrovni

miechového poškodenia

MR miechy s podaním kontrastnej látky

Liečba – chirurgická, konzervatívna

Hematomyélia