Cievne mozgov

prhody

Cievne mozgov prhody (CMP)

predstavuj skupinu ochoren charakterizovan nhle vzniknutou a rchlo sa rozvjajcou loiskovou stratou mozgovch funkci, nsledkom poruchy funkcie ciev mozgu. Cievna porucha m bu charakter

ischmie (nedokrvenia) alebo

hemoragie (krvcania).

Cievne mozgov prhody

rozdelenie

Cievne mozgov prhody

Primrne hemoragick

Intracerebrlne

subarachnoidlne

Ischemick

Ateroskle

rotick

Ochorenie

penetrujcich ciev

(lakunrne)

Kardilne

embolick

FP

Ch.chlopn

Predsieov

tromby

In

Kryptognne In zriedkav

priny

Protrombotick

stavy

Disekcie ciev

Arteritda

In

15%

85%

20% 20% 25% 5% 30%

Hypo

perfzia

AS

embolick

CMP

Subarachnoidlne

krvcanie

Intracerebrlne

krvcanie Mozgov infarkt

- ischemick CMP

razy mozgu NIE CMP

Subdurlny hematom Epidurlny hematom

Epidemiolgia

cievnych mozgovch prhod (CMP)

Incidenica 125 446/100 000 obyvateov (Feigin V.L. et al., Lancet Neurol, 2009)

SLOVENSKO

3. najastejia prina smrti

mrtnos: 100-200/100 000 obyvateov

Incidencia: 300-500/100 000 obyv. /rok

Percento prin mrt na cievne ochorenia

(AHA)

50 % pacientov

po CMP

rzny stupe

invalidizcie

nepriame nklady

na liebu a

starostlivos

Bonita R. et al.: Stroke, 1997; AHA, 2000;

Truelsen T. et al.: Eur J Neurol, 2006

Lieba CMP je jednou z najdrahch

0

100

200

300

400

500

600

700

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

Poet pacientov poukzanch s

CMP na Neurologick kliniku v

rokoch 1986-2003

Poet pacientov poukzanch s cievnou mozgovou

prhodou na NK FNsP Koice SNP 1

v rokoch 1986 - 2002

Anatmia mozgovch ciev

Vertebrlne artrie

Regulcia mozgovej cirkulcie

Mozog - zvisl na dodvke glukzy a kyslka

jeho hmotnos predstavuje len 2% hmotnosti tela, ale

spotrebuje 15% mintovho srdcovho objemu.

Mozgov spotreba kyslka je 3,5 ml/100 g

mozgovho tkaniva, resp. 50 ml/min pre cel mozog,

o predstavuje 15 20% spotreby celho tela.

Regulcia mozgovej cirkulcie

Spotreba glukzy je 5,5 mg/100 g mozgovho tkaniva, resp. 75 mg/min pre cel mozog.

Pre zabezpeenie tchto nrokov mozgu je potrebn stly mozgov prietok v rozmedz 50 60 ml/100 g mozgovho tkaniva/min

Regulcia mozgovej cirkulcie

Prsun krvi do konenho vetvenia mozgovch ciev mintov objem (CBF cerebral blood flow) je zvisl od perfzneho tlaku.

Cerebrlny perfzny tlak (CPP) predstavuje rozdiel medzi strednm arterilnym tlakom (MAP) a tlakom v intrakranilnych ilch, ktor je toton s intrakranilnym tlakom (ICP)

CPP = MAP ICP.

Regulcia mozgovej cirkulcie

Na prietoku sa ale podiea aj mozgov cievna rezistencia (MCR), ktor je dan hlavne odporom mozgovch ciev a hemoreologickmi parametrami

zdrav mozgov cievy s elastick (prun)

za patologickch okolnost rezistencia - aterosklerza, arterilna hypertenzia, cukrovka

u tchto ochoren vrazn znenie perfzneho tlaku m za nsledok nedokrvenie mozgu.

Hemoreologick parametre zhorenie - dehydratcia, hlavne u starch ud.

Regulcia mozgovej cirkulcie

Ochranu mozgu pred nedostatonm prietokom krvi a nedostatkom kyslka a glukzy zabezpeuje predovetkm autoregulcia a chemicko-metabolick regulcia

Autoregulcia - zabezpeovan hlavne elasticitou kapilr

Pokles systmovho tlaku je kompenzovan vazodilatciou, jeho vzostup - vazokonstrikciou.

pri hodnotch strednho arterilneho tlaku v rozmedz 60 150 mm Hg (8 20 kPa)

U hypertonikov - rozmedzie sa posva k vym hodnotm, preto horie znaj nzke hodnoty TK a prudk znenie strednho arterilneho tlaku u nich me vies ku vzniku hypoxie mozgu a nsledne k CMP.

Regulcia mozgovej cirkulcie

Mozgov prietok ovplyvuje aj koncentrcia arterilneho pCO2

Pokles loklneho perfzneho tlaku pod doln hranicu autoregulcie vyvol znenie regionlneho mozgovho prietoku

Kompenzanou reakciou na udranie potreby kyslka je zvenie extrakcie O2 z pretekajcej krvi (z hodnoty 0, - 0,5 a skoro na hodnotu 1).

Regulcia mozgovej cirkulcie

Tento stav znenho krvnho prietoku a zachovanho metabolizmu sa nazva ndzovou, alebo kritickou perfziou, niekedy aj ako zna hroziacej ischmie

Vzhadom k zvenej extraknej rezerve kyslka v tomto tdiu nedochdza ku vzniku klinickch prznakov

Pri alom poklese perfzneho tlaku dochdza ku vzniku ischmie.

Regulcia mozgovej cirkulcie

Zana pri poklese regionlneho mozgovho prietoku pod 50%, t.j. pod 20 ml/100 g/min. metabolick porucha

truktra tkaniva zostva v tejto fze ete intaktn, neurny prevaj, ide len o funkn postihnutie (reverzibiln dysfunkcia). Tento stav sa nazva penumbra (ischemick polotie).

Reverzibiln penumbra trv len niekoko hodn a prevencia renia metabolickej poruchy v tomto tdiu me zmeni infarkt, alebo dokonca zabrni jeho vzniku.

Na tomto princpe je zaloen sasn aktna lieba ischemickej CMP a je nevyhnutn ju poda v tzv. terapeutickom okne, o je poda typu lieby 4,5 8 hodn

Regulcia mozgovej cirkulcie

Pri poklese perfzie pod 12, niekde pod 10 ml/100 g/min, spolu so znenm extraknej frakcie O2 u dochdza ku trukturlnym zmenm mozgovch buniek,

vznikajce zmeny s u ireverzibiln,

nastva znik neurnov a vznik mozgov infarkt malcia.

Regulcia mozgovej cirkulcie

Ischmia mozgovho tkaniva vedie aj k vzniku

mozgovho edmu.

Spoiatku je to edm cytotoxick v dsledku

intracelulrnej hyperhydratcie a s jeho postupnm

bytkom nastupuje edm vazognny. Ten je

dsledkom poruenej hematoencefalickej bariry

v pokroilch tdich malcie.

Rizikov faktory CMP

Nemodifikovaten rizikov faktory

Vek

Pohlavie

Rasa

Dedinos

Rizikov faktory ischemickej CMP

(iCMP)

Arterilna hypertenzia

Poruchy metabolizmu lipidov (aterosklerza)

Fibrilcia predsien

Kardilne ochorenia

Diabetes mellitus

Koagulopatie

Syndrm obtruknho spnkovho apnoe

Fajenie

Alkohol

Aterosklerza Riziko trombzy, nslednej

tromboemblie a iCMP je viac zvisl od stability plaku ako od rozsahu stenzy

Za instabilitu plaku zodpovedaj aktivovan T lymfocyty, makrofgy, nsledn sekrcia cytoknov a lytickch enzmov stenenie fibrznej iapky ruptra

Spagnoli L.G. et al.: J Nucl Med, 2007

Kardilne ochorenia Prevalencia fibrilcie (FP) predsien v zvislosti od veku

Feinberg W.M., Arch Intern Med 1995

Kardilne ochorenia Percento iCMP s/bez FP v zvislosti od veku

Wolf P.A.,1987

Kardilne ochorenia Fibrilcia predsien

Warfarin vs Aspirin

redukcia RR 39% (ESC guidelines, Europace, 2010)

BAFTA redukcia RR - 52% (INR: 2-3) (Mant J. et al., Lancet, 2007)

WASPO neiadce inky 6% vs 33% (Hart R.G. et al., Ann Intern Med, 2007)

Riziko krvcania INR: 3,5 4,0

HAS-BLED skre rizika krvcania 3 vysok riziko

Kardilne ochorenia Fibrilcia predsien

FP zvyuje riziko iCMP 5-6-nsobne

Urenie rizika iCMP skre

CHADS2 (kardilna nedostatonos, hypertenzia, vek, diabetes, prekonan iCMP)

2 vysok riziko

NOAK - Inhibtor trombnu - Dabigatran, inhibtory

faktora Xa Rivaroxaban, Apixaban

HAS-BLED skre rizika krvcania 3 vysok riziko

Diabetes mellitus (DM)

Riziko aterotrombotickho infarktu

Riziko lakn (11-29%)

Riziko kognitvneho deficitu 16%, 40%

Horia obnova funknho stavu

Riziko krvcania

Mechanizmus ochorenie malch ciev, priamy

toxick efekt, akumulcia pokroilch glykovanch koncovch produktov (AGEs)

Kumari M., A Biol Sci Med Sci, 2000; Yaffe K., JAMA, 2004;

Qui W.Q., Neurobiol Aging, 2006

Hyperglykmia

Hyperglykmia zvyuje riziko krvcania pri podan

rTPA, glykmia 11.1 mmol/l - 25% SICH.

Hyperglykmia indukuje biochemick zmeny

endotelovch buniek, o akceleruje pokodenie ciev v

ischemickej oblasti. (DeKeyser, J., Gdovinov Z., Luijckx, G.J. et al.: Stroke, 2007)

Trombofiln stavy

Prevalencia vrodench trombofilnch stavov u iCMP

0 23% (Bushnell C.D. et Goldstein L.B., Stroke, 2000)

Viacer tdie nepotvrdili jednoznane svislos s iCMP

Nebola zisten asocicia s FVL a PTM u starch pacientov pacientov 60 rokov nie je potrebn

testova (Morris J.G. et al., Stroke, 2010)

Z.K., ena, 25 rokov

Vznik 3 dni po prode

Pozitvna rodinn anamnza

Deficit AT III

3a 3b 3c 4

Szilasiov J., .....Gdovinov Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

L.T., mu, 55 rokov

recidivujca CMP - avostrann hemiparza (2003, 2005),

sekundrna epilepsia (Jacksonsk motorick epileptick

paroxyzmy)

Pozitvna rodinn anamnza

FV Leiden, MTHFR homozygot

Szilasiov J., .....Gdovinov Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

Syndrm obtruknho spnkovho apnoe

(OSA)

zvyuje zvanos inch rizikovch

faktorov arterilna hypertenzia, koagulopatie, je rizikom