Cievne mozgové príhody - upjs.sk CMP Sj.pdf · PDF fileRegulácia...

Click here to load reader

  • date post

    28-Jun-2019
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Cievne mozgové príhody - upjs.sk CMP Sj.pdf · PDF fileRegulácia...

  • Cievne mozgov

    prhody

  • Cievne mozgov prhody (CMP)

    predstavuj skupinu ochoren charakterizovan nhle vzniknutou a rchlo sa rozvjajcou loiskovou stratou mozgovch funkci, nsledkom poruchy funkcie ciev mozgu. Cievna porucha m bu charakter

    ischmie (nedokrvenia) alebo

    hemoragie (krvcania).

  • Cievne mozgov prhody

    rozdelenie

    Cievne mozgov prhody

    Primrne hemoragick

    Intracerebrlne

    subarachnoidlne

    Ischemick

    Ateroskle

    rotick

    Ochorenie

    penetrujcich ciev

    (lakunrne)

    Kardilne

    embolick

    FP

    Ch.chlopn

    Predsieov

    tromby

    In

    Kryptognne In zriedkav

    priny

    Protrombotick

    stavy

    Disekcie ciev

    Arteritda

    In

    15%

    85%

    20% 20% 25% 5% 30%

    Hypo

    perfzia

    AS

    embolick

  • CMP

    Subarachnoidlne

    krvcanie

    Intracerebrlne

    krvcanie Mozgov infarkt

    - ischemick CMP

  • razy mozgu NIE CMP

    Subdurlny hematom Epidurlny hematom

  • Epidemiolgia

    cievnych mozgovch prhod (CMP)

    Incidenica 125 446/100 000 obyvateov (Feigin V.L. et al., Lancet Neurol, 2009)

    SLOVENSKO

    3. najastejia prina smrti

    mrtnos: 100-200/100 000 obyvateov

    Incidencia: 300-500/100 000 obyv. /rok

  • Percento prin mrt na cievne ochorenia

    (AHA)

    50 % pacientov

    po CMP

    rzny stupe

    invalidizcie

    nepriame nklady

    na liebu a

    starostlivos

    Bonita R. et al.: Stroke, 1997; AHA, 2000;

    Truelsen T. et al.: Eur J Neurol, 2006

    Lieba CMP je jednou z najdrahch

  • 0

    100

    200

    300

    400

    500

    600

    700

    1986

    1988

    1990

    1992

    1994

    1996

    1998

    2000

    2002

    Poet pacientov poukzanch s

    CMP na Neurologick kliniku v

    rokoch 1986-2003

    Poet pacientov poukzanch s cievnou mozgovou

    prhodou na NK FNsP Koice SNP 1

    v rokoch 1986 - 2002

  • Anatmia mozgovch ciev

  • Vertebrlne artrie

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Mozog - zvisl na dodvke glukzy a kyslka

    jeho hmotnos predstavuje len 2% hmotnosti tela, ale

    spotrebuje 15% mintovho srdcovho objemu.

    Mozgov spotreba kyslka je 3,5 ml/100 g

    mozgovho tkaniva, resp. 50 ml/min pre cel mozog,

    o predstavuje 15 20% spotreby celho tela.

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Spotreba glukzy je 5,5 mg/100 g mozgovho tkaniva, resp. 75 mg/min pre cel mozog.

    Pre zabezpeenie tchto nrokov mozgu je potrebn stly mozgov prietok v rozmedz 50 60 ml/100 g mozgovho tkaniva/min

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Prsun krvi do konenho vetvenia mozgovch ciev mintov objem (CBF cerebral blood flow) je zvisl od perfzneho tlaku.

    Cerebrlny perfzny tlak (CPP) predstavuje rozdiel medzi strednm arterilnym tlakom (MAP) a tlakom v intrakranilnych ilch, ktor je toton s intrakranilnym tlakom (ICP)

    CPP = MAP ICP.

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Na prietoku sa ale podiea aj mozgov cievna rezistencia (MCR), ktor je dan hlavne odporom mozgovch ciev a hemoreologickmi parametrami

    zdrav mozgov cievy s elastick (prun)

    za patologickch okolnost rezistencia - aterosklerza, arterilna hypertenzia, cukrovka

    u tchto ochoren vrazn znenie perfzneho tlaku m za nsledok nedokrvenie mozgu.

    Hemoreologick parametre zhorenie - dehydratcia, hlavne u starch ud.

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Ochranu mozgu pred nedostatonm prietokom krvi a nedostatkom kyslka a glukzy zabezpeuje predovetkm autoregulcia a chemicko-metabolick regulcia

    Autoregulcia - zabezpeovan hlavne elasticitou kapilr

    Pokles systmovho tlaku je kompenzovan vazodilatciou, jeho vzostup - vazokonstrikciou.

    pri hodnotch strednho arterilneho tlaku v rozmedz 60 150 mm Hg (8 20 kPa)

    U hypertonikov - rozmedzie sa posva k vym hodnotm, preto horie znaj nzke hodnoty TK a prudk znenie strednho arterilneho tlaku u nich me vies ku vzniku hypoxie mozgu a nsledne k CMP.

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Mozgov prietok ovplyvuje aj koncentrcia arterilneho pCO2

    Pokles loklneho perfzneho tlaku pod doln hranicu autoregulcie vyvol znenie regionlneho mozgovho prietoku

    Kompenzanou reakciou na udranie potreby kyslka je zvenie extrakcie O2 z pretekajcej krvi (z hodnoty 0, - 0,5 a skoro na hodnotu 1).

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Tento stav znenho krvnho prietoku a zachovanho metabolizmu sa nazva ndzovou, alebo kritickou perfziou, niekedy aj ako zna hroziacej ischmie

    Vzhadom k zvenej extraknej rezerve kyslka v tomto tdiu nedochdza ku vzniku klinickch prznakov

    Pri alom poklese perfzneho tlaku dochdza ku vzniku ischmie.

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Zana pri poklese regionlneho mozgovho prietoku pod 50%, t.j. pod 20 ml/100 g/min. metabolick porucha

    truktra tkaniva zostva v tejto fze ete intaktn, neurny prevaj, ide len o funkn postihnutie (reverzibiln dysfunkcia). Tento stav sa nazva penumbra (ischemick polotie).

    Reverzibiln penumbra trv len niekoko hodn a prevencia renia metabolickej poruchy v tomto tdiu me zmeni infarkt, alebo dokonca zabrni jeho vzniku.

    Na tomto princpe je zaloen sasn aktna lieba ischemickej CMP a je nevyhnutn ju poda v tzv. terapeutickom okne, o je poda typu lieby 4,5 8 hodn

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Pri poklese perfzie pod 12, niekde pod 10 ml/100 g/min, spolu so znenm extraknej frakcie O2 u dochdza ku trukturlnym zmenm mozgovch buniek,

    vznikajce zmeny s u ireverzibiln,

    nastva znik neurnov a vznik mozgov infarkt malcia.

  • Regulcia mozgovej cirkulcie

    Ischmia mozgovho tkaniva vedie aj k vzniku

    mozgovho edmu.

    Spoiatku je to edm cytotoxick v dsledku

    intracelulrnej hyperhydratcie a s jeho postupnm

    bytkom nastupuje edm vazognny. Ten je

    dsledkom poruenej hematoencefalickej bariry

    v pokroilch tdich malcie.

  • Rizikov faktory CMP

    Nemodifikovaten rizikov faktory

    Vek

    Pohlavie

    Rasa

    Dedinos

  • Rizikov faktory ischemickej CMP

    (iCMP)

    Arterilna hypertenzia

    Poruchy metabolizmu lipidov (aterosklerza)

    Fibrilcia predsien

    Kardilne ochorenia

    Diabetes mellitus

    Koagulopatie

    Syndrm obtruknho spnkovho apnoe

    Fajenie

    Alkohol

  • Aterosklerza Riziko trombzy, nslednej

    tromboemblie a iCMP je viac zvisl od stability plaku ako od rozsahu stenzy

    Za instabilitu plaku zodpovedaj aktivovan T lymfocyty, makrofgy, nsledn sekrcia cytoknov a lytickch enzmov stenenie fibrznej iapky ruptra

    Spagnoli L.G. et al.: J Nucl Med, 2007

  • Kardilne ochorenia Prevalencia fibrilcie (FP) predsien v zvislosti od veku

    Feinberg W.M., Arch Intern Med 1995

  • Kardilne ochorenia Percento iCMP s/bez FP v zvislosti od veku

    Wolf P.A.,1987

  • Kardilne ochorenia Fibrilcia predsien

    Warfarin vs Aspirin

    redukcia RR 39% (ESC guidelines, Europace, 2010)

    BAFTA redukcia RR - 52% (INR: 2-3) (Mant J. et al., Lancet, 2007)

    WASPO neiadce inky 6% vs 33% (Hart R.G. et al., Ann Intern Med, 2007)

    Riziko krvcania INR: 3,5 4,0

    HAS-BLED skre rizika krvcania 3 vysok riziko

  • Kardilne ochorenia Fibrilcia predsien

    FP zvyuje riziko iCMP 5-6-nsobne

    Urenie rizika iCMP skre

    CHADS2 (kardilna nedostatonos, hypertenzia, vek, diabetes, prekonan iCMP)

    2 vysok riziko

    NOAK - Inhibtor trombnu - Dabigatran, inhibtory

    faktora Xa Rivaroxaban, Apixaban

    HAS-BLED skre rizika krvcania 3 vysok riziko

  • Diabetes mellitus (DM)

    Riziko aterotrombotickho infarktu

    Riziko lakn (11-29%)

    Riziko kognitvneho deficitu 16%, 40%

    Horia obnova funknho stavu

    Riziko krvcania

    Mechanizmus ochorenie malch ciev, priamy

    toxick efekt, akumulcia pokroilch glykovanch koncovch produktov (AGEs)

    Kumari M., A Biol Sci Med Sci, 2000; Yaffe K., JAMA, 2004;

    Qui W.Q., Neurobiol Aging, 2006

  • Hyperglykmia

    Hyperglykmia zvyuje riziko krvcania pri podan

    rTPA, glykmia 11.1 mmol/l - 25% SICH.

    Hyperglykmia indukuje biochemick zmeny

    endotelovch buniek, o akceleruje pokodenie ciev v

    ischemickej oblasti. (DeKeyser, J., Gdovinov Z., Luijckx, G.J. et al.: Stroke, 2007)

  • Trombofiln stavy

    Prevalencia vrodench trombofilnch stavov u iCMP

    0 23% (Bushnell C.D. et Goldstein L.B., Stroke, 2000)

    Viacer tdie nepotvrdili jednoznane svislos s iCMP

    Nebola zisten asocicia s FVL a PTM u starch pacientov pacientov 60 rokov nie je potrebn

    testova (Morris J.G. et al., Stroke, 2010)

  • Z.K., ena, 25 rokov

    Vznik 3 dni po prode

    Pozitvna rodinn anamnza

    Deficit AT III

    3a 3b 3c 4

    Szilasiov J., .....Gdovinov Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

  • L.T., mu, 55 rokov

    recidivujca CMP - avostrann hemiparza (2003, 2005),

    sekundrna epilepsia (Jacksonsk motorick epileptick

    paroxyzmy)

    Pozitvna rodinn anamnza

    FV Leiden, MTHFR homozygot

    Szilasiov J., .....Gdovinov Z.: Cerebrovasc Dis, 2007

  • Syndrm obtruknho spnkovho apnoe

    (OSA)

    zvyuje zvanos inch rizikovch

    faktorov arterilna hypertenzia, koagulopatie, je rizikom