CHIẾN LƢỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN...Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn...

CHIẾN LƢỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN

Cập nhật 2020

© 2020 Global Initiative for Asthma

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƢỜNG NIÊN

HỘI HEN - DỊ ỨNG - MIỄN DỊCH LÂM SÀNG TP.HCM

Ngày 04-10-2020

3

CHIẾN LƢỢC TOÀN CẦU VỀ HEN

CHIẾN LƢỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÕNG HEN

(Cập nhật năm 2020)

Độc giả công nhận rằng báo cáo này giúp định hướng làm hướng dẫn chung cho nhân viên y tế và các nhà

hoạch định chính sách. Nó được dựa trên sự hiểu biết tốt nhất của chúng ta về các chứng cứ tốt nhất hiện

hành, kiến thức và thực hành y khoa tại thời điểm phát hành. Khi đánh giá và điều trị bệnh nhân, nhân viên y

tế được khuyến cáo mạnh phải sử dụng phán đoán chuyên môn của bản thân, lưu ý đến các qui định và

hướng dẫn tại địa phương hay quốc gia. GINA không chịu trách nhiệm về các biện pháp chăm sóc sức khỏe

đưa ra dựa trên tài liệu này, bao gồm bất cứ biện pháp nào không phù hợp qui định hay hướng dẫn tại địa

phương hay quốc gia.

Tài liệu này nên được trích dẫn như sau: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma

Management and Prevention, 2020. Có tại www.ginasthma.org.

Người dịch: Lê Thị Tuyết Lan

http://www.ginasthma.org/

5

MỤC LỤC

Danh mục bảng và hình ................................................................................................................................... 8

Danh mục từ viết tắt ....................................................................................................................................... 10

Đối chiếu từ Anh – Việt .................................................................................................................................. 13

Lời nói đầu ...................................................................................................................................................... 16

Thành viên Ủy Ban GINA (2019-20) ............................................................................................................... 18

Phƣơng pháp .................................................................................................................................................. 20

Điều gì mới trong GINA 2020? ...................................................................................................................... 24

Các ấn phẩm có bình duyệt về báo cáo GINA ............................................................................................. 26

Hƣớng dẫn tạm thời về xử trí hen trong đại dịch COVID-19 ..................................................................... 27

MỤC 1. NGƢỜI LỚN, THIẾU NIÊN VÀ TRẺ EM 6 TUỔI VÀ LỚN HƠN ....................................................... 29

Chƣơng 1. Định nghĩa, mô tả và chẩn đoán hen......................................................................................... 29

Định nghĩa hen ................................................................................................................................................. 29

Mô tả hen .......................................................................................................................................................... 29

Chẩn đoán ban đầu .......................................................................................................................................... 30

Xác định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã được điều trị kiểm soát .................................................................. 35

Chẩn đoán phân biệt ........................................................................................................................................ 38

Chẩn đoán hen trong các bối cảnh khác .......................................................................................................... 38

Chƣơng 2. Đánh giá hen ................................................................................................................................ 41

Tổng quát .......................................................................................................................................................... 41

Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen ................................................................................................................. 42

Đánh giá nguy cơ của kết quả bất lợi trong tương lai ...................................................................................... 47

Vai trò của chức năng hô hấp trong đánh giá kiểm soát hen ........................................................................... 47

Đánh giá độ nặng hen ...................................................................................................................................... 49

Chƣơng 3. Điều trị hen để kiểm soát triệu chứng và hạn chế nguy cơ đến mức thấp nhất .................. 52

Phần A. Nguyên tắc tổng quát xử trí hen ......................................................................................................... 52

Mục đích dài hạn của xử trí hen .................................................................................................................. 53

Đồng hành bệnh nhân – nhân viên y tế ...................................................................................................... 53

Xử trí hen dựa trên kiểm soát theo từng cá nhân ....................................................................................... 54

Phần B. Thuốc và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ............................................................ 57

Thuốc hen .................................................................................................................................................... 58

Bậc điều trị hen ............................................................................................................................................ 67

Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị ........................................................................................................ 74

Điều trị yếu tố nguy cơ có thể thay đổi khác ............................................................................................... 77

Điều trị khác ................................................................................................................................................. 78

6

Can thiệp không dùng thuốc........................................................................................................................ 80

Chỉ định chuyển đến chuyên gia tư vấn ...................................................................................................... 88

Phần C. Giáo dục và huấn luyện kỹ năng tự xử trí hen theo hướng dẫn ........................................................ 89

Tổng quan.................................................................................................................................................... 89

Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các ống hít ..................................................................................... 89

Tuân thủ thuốc và lời khuyên khác.............................................................................................................. 90

Thông tin hen ............................................................................................................................................... 92

Huấn luyện tự xử trí hen theo hướng dẫn ................................................................................................... 92

Phần D. Xử trí hen với bệnh đồng mắc và trên các nhóm dân số đặc biệt ..................................................... 95

Xử trí bệnh đồng mắc .................................................................................................................................. 95

Xử trí hen trên các nhóm dân số hoặc cơ sở đặc biệt ................................................................................ 98

Phần E. Hen khó trị và hen nặng ở người lớn và thiếu niên .......................................................................... 104

Định nghĩa: hen không kiểm soát, khó trị và nặng .................................................................................... 104

Tỷ lệ: có bao nhiêu người bị hen nặng? .................................................................................................... 105

Tầm quan trọng: tác động của hen nặng .................................................................................................. 105

Đánh giá và xử trí hen khó trị và hen nặng ............................................................................................... 106

Khảo sát và xử trí bệnh nhân người lớn và thiếu niên bị hen khó trị ........................................................ 111

Đánh giá và điều trị các kiểu hình hen nặng ............................................................................................. 113

Xử trí và theo dõi điều trị hen nặng ........................................................................................................... 118

Chƣơng 4. Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát ....................................................................................... 121

Tổng quát ........................................................................................................................................................ 122

Chẩn đoán đợt kịch phát ................................................................................................................................ 123

Tự xử trí đợt kịch phát với bản kế hoạch hành động hen .............................................................................. 123

Xử trí đợt kịch phát hen ở cơ sở chăm sóc ban đầu ...................................................................................... 127

Xử trí đợt kịch phát hen tại khoa cấp cứu ...................................................................................................... 130

Chƣơng 5. Chẩn đoán và điều trị ban đầu ở ngƣời lớn hen, COPD hoặc cả hai („chồng lấp hen-

COPD‟) ........................................................................................................................................................... 138

Mục tiêu .......................................................................................................................................................... 139

Nền tảng của chẩn đoán hen và/hoặc copd ở bệnh nhân người lớn............................................................. 139

Đánh giá và xử trí những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp mạn tính .......................................................... 140

Hướng nghiên cứu tương lai .......................................................................................................................... 144

MỤC 2. TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN ........................................................................................................ 146

Chƣơng 6. Chẩn đoán và xử trí hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ............................................................ 146

Phần A. Chẩn đoán ........................................................................................................................................ 146

Hen và khò khè ở trẻ nhỏ .......................................................................................................................... 146

Chẩn đoán lâm sàng hen .......................................................................................................................... 147

7

Test để hỗ trợ chẩn đoán .......................................................................................................................... 149

Chẩn đoán phân biệt ................................................................................................................................. 150

Phần B. Đánh giá và xử trí ............................................................................................................................. 152

Mục đích xử trí hen .................................................................................................................................... 152

Đánh giá hen ............................................................................................................................................. 152

Thuốc kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ ......................................................................................... 154

Các bậc điều trị hen cho trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ................................................................................... 155

Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị ...................................................................................................... 159

Chọn ống hít .............................................................................................................................................. 159

Giáo dục tự xử trí hen đối với người chăm sóc trẻ nhỏ ............................................................................ 160

Phần C. Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn..................................................... 161

Chẩn đoán đợt kịch phát ........................................................................................................................... 161

Xử trí ban đầu tại nhà đợt kịch phát hen ................................................................................................... 162

Xử trí đợt kịch phát hen cấp tại cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc tại bệnh viện .......................................... 164

Chƣơng 7. Phòng ngừa hen ban đầu ......................................................................................................... 168

Yếu tố góp phần phát triển hen ở trẻ em ........................................................................................................ 168

Yếu tố đi cùng với nguy cơ tăng lên hoặc giảm xuống của hen ở trẻ em ...................................................... 168

Lời khuyên về phòng ngừa hen ban đầu ........................................................................................................ 171

MỤC 3. ÁP DỤNG VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG ...................................................................................... 172

Chƣơng 8. Áp dụng các chiến lƣợc xử trí hen vào hệ thống y tế........................................................... 172

Giới thiệu ........................................................................................................................................................ 172

Cải biên và áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng hen ............................................................................. 172

Thuận lợi và thách thức .................................................................................................................................. 173

Ví dụ của các can thiệp áp dụng tác động mạnh ........................................................................................... 174

Đánh giá qui trình áp dụng ............................................................................................................................. 174

GINA hỗ trợ áp dụng như thế nào? ................................................................................................................ 174

TÀI LIỆU THAM KHẢO

8

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH

CHẨN ĐOÁN

Bảng 1-1. Lưu đồ chẩn đoán trong thực hành lâm sàng – lần khám đầu tiên .................................................31

Bảng 1-2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi .........................................32

Bảng 1-3. Các bước xác định chẩn đoán hen ở một bệnh nhân đã điều trị kiểm soát ....................................36

Bảng 1-4. Cách hạ bậc điều trị kiểm soát để giúp xác định hen ......................................................................37

Bảng 1-5. Chẩn đoán phân biệt hen ở người lớn, thiếu niên và trẻ em từ 6 đến 11 tuổi ................................38

ĐÁNH GIÁ

Bảng 2-1. Đánh giá hen ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi ...............................................................42

Bảng 2-2. Đánh giá kiểm soát hen ở người lớn, thiếu niên và trẻ 6 – 11 tuổi của GINA.................................45

Bảng 2-3. Các câu hỏi cụ thể để đánh giá hen ở trẻ em 6-11 tuổi...................................................................46

Bảng 2-4. Kiểm tra bệnh nhân có kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị ................51

XỬ TRÍ HEN

Bảng 3-1. Phương pháp giao tiếp đối với nhân viên y tế .................................................................................53

Bảng 3-2. Chu kỳ xử trí hen dựa trên kiểm soát ..............................................................................................54

Bảng 3-3. Quyết định theo mức nhóm dân số so với theo mức bệnh nhân về điều trị hen ............................56

Bảng 3-4A. Điều trị hen ban đầu – tùy chọn được khuyến cáo ở người lớn và thiếu niên ..............................60

Bảng 3-4B. Lựa chọn điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên với chẩn đoán hen ....61

Bảng 3-4C. Điều trị hen ban đầu – tùy chọn được khuyến cáo ở trẻ em 6-11 tuổi .........................................62

Bảng 3-4D. Lựa chọn điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu ở trẻ em 6-11 tuổi với chẩn đoán hen ................63

Bảng 3-5A. Xử trí theo từng cá thể đối với người lớn và thiếu niên để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức

tối thiểu nguy cơ trong tương lai.......................................................................................................................64

Bảng 3-5B. Xử trí theo từng cá thể đối với trẻ em 6-11 tuổi để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức tối

thiểu nguy cơ trong tương lai ...........................................................................................................................65

Bảng 3-6. Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày thấp, trung bình và cao ......................................................66

Bảng 3-7. Các kiểu hạ bậc điều trị khi hen được kiểm soát tốt ........................................................................76

Bảng 3-8. Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được để giảm đợt kịch phát ..........................................................77

Bảng 3-9. Can thiệp không dùng thuốc – tóm tắt .............................................................................................80

Bảng 3-10. Hiệu quả của các biện pháp tránh các dị nguyên trong nhà .........................................................84

Bảng 3-11. Chỉ định xem xét chuyển đến chuyên gia tư vấn, nơi có sẵn ........................................................88

Bảng 3-12. Phương pháp bảo đảm sử dụng ống hít hiệu quả ........................................................................90

Bảng 3-13. Tuân thủ thuốc kém trong hen .......................................................................................................91

Bảng 3-14. Thông tin hen .................................................................................................................................92

Hen khó trị và nặng

Bảng 3-15. Tỉ lệ người lớn bị hen khó trị hoặc hen nặng là bao nhiêu? ........................................................105

Bảng 3-16A. Lưu đồ - khảo sát và xử trí bệnh nhân người lớn và thiếu niên bị hen khó trị ..........................107

9

Bảng 3-16B. Lưu đồ - đánh giá và điều trị các kiểu hình hen nặng ...............................................................108

Bảng 3-16C. Lưu đồ - xem xét điều trị trúng đích Loại 2 sinh học bổ sung ...................................................109

Bảng 3-16D. Lưu đồ - theo dõi và xử trí điều trị hen nặng .............................................................................110

ĐỢT KỊCH PHÁT

Bảng 4-1. Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen .....................................................................122

Bảng 4-2. Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bản kế hoạch hành động hen ....................126

Bảng 4-3. Xử trí đợt kịch phát hen tại cơ sở chăm sóc ban đầu (người lớn, thiếu niên, trẻ em 6–11 tuổi) ..128

Bảng 4-4. Xử trí đợt kịch phát hen tại cơ sở chăm sóc cấp cứu, vd. khoa cấp cứu ......................................133

Bảng 4-5. Xử trí xuất viện sau khi nhập viện hoặc khoa cấp cứu đối với hen ...............................................137

HEN, COPD VÀ HEN+COPD

Bảng 5-1. Định nghĩa hiện tại của hen và COPD, và mô tả lâm sàng của chồng lấp hen-COPD .................140

Bảng 5-2. Phương pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân hen và/hoặc COPD ......................................141

Bảng 5-3. Hô hấp ký trong hen và COPD ......................................................................................................142

Bảng 5-4. Khám xét chuyên khoa đôi khi được sử dụng để phân biệt hen và COPD ...................................144

TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

Bảng 6-1. Xác suất chẩn đoán hen hoặc đáp ứng điều trị hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ..........................147

Bảng 6-2. Tính chất gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ..........................................................148

Bảng 6-2A. Các câu hỏi có thể được sử dụng để làm sáng tỏ các tính chất gợi ý chẩn đoán hen...............148

Bảng 6-3. Chẩn đoán phân biệt của hen thường gặp ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ........................................151

Bảng 6-4. Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .....................................................153

Bảng 6-5. Xử trí hen theo từng cá nhân ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .............................................................158

Bảng 6-6. Liều hàng ngày thấp của corticosteroid dạng hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .......................159

Bảng 6-7. Chọn ống hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ..............................................................................160

Bảng 6-8. Xử trí chăm sóc ban đầu hen cấp tính hoặc khò khè ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ........................163

Bảng 6-9. Đánh giá ban đầu đợt kịch phát hen cấp tính ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ....................................164

Bảng 6-10. Chỉ định chuyển viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ..........................................165

Bảng 6-11. Xử trí đợt kịch phát hen ban đầu tại khoa cấp cứu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .........................166

PHÕNG NGỪA HEN BAN ĐẦU Ở TRẺ EM

Bảng 7-1. Lời khuyên về phòng ngừa hen ban đầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ...........................................171

ÁP DỤNG CHIẾN LƢỢC GINA

Bảng 8-1. Phương pháp áp dụng Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen ....................................173

Bảng 8-2. Các yếu tố thiết yếu cần để áp dụng phương pháp có liên quan đến y tế ....................................173

Bảng 8-3. Ví dụ các rào cản đối với việc áp dụng các khuyến cáo dựa vào chứng cứ .................................173

Bảng 8-4. Ví dụ của các can thiệp tác động mạnh trong xử trí hen ...............................................................174

10

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ABPA Allergic bronchopulmonary aspergillosis Bệnh nhiễm nấm aspergillus phế quản –

phổi dị ứng

ACE Angiotensin converting enzyme Men chuyển angiotensin

ACO Asthma and COPD Overlap Chồng lấp Hen-COPD

ACQ Asthma control questionnaire Bản câu hỏi kiểm soát hen

ACT Asthma control test Test kiểm soát hen

API Asthma predictive index Chỉ số dự đoán hen

APGAR Appearance, pulse, grimace, activity, and

respiration

Chỉ số APGAR - Chỉ số màu da, nhịp tim,

phản xạ, cử động và hô hấp

ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Viêm mũi dị ứng và tác động của nó trên

hen

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BD Bronchodilator Thuốc giãn phế quản

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

BNP Brain natriuretic polypeptide Polypeptide lợi niệu của não

CASI Asthma severity index Chỉ số về độ nặng của hen

CFC Chlorofluorocarbon propellant Chất đẩy chlorofluorocarbon

COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

DLCO Diffusion lung CO Khả năng khuếch tán của phổ đo bằng

carbon monoxid

DPI Dry power inhaler Bình hít thuốc bột khô

ED Emergency department Khoa cấp cứu

EIB Exercise induced bronchoconstricion Co thắt phế quản do vận động

ERS European Respiratory Society Hội Hô hấp Châu Âu

FeNO Fractional exhaled nitric oxide Nồng độ phần của oxid nitric thở ra

FEV1 Forced expiratory volume in 1 second Thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu

11

FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức

GERD Gastroesophageal reflux disease Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive

Lung Disease

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

GINA Global Initiative for Asthma Chiến lược toàn cầu về hen

GRADE Grading of recommendations, assessment,

development, and evaluation

Phân bậc Khuyến cáo, Đánh giá, Phát triển

và Định giá

HDM House dust mite Mạt bụi nhà

HFA Hydrofluoroalkane propellant Chất đẩy hydrofluoroalkane

HIV/AIDS Human immunodeficiency virus infection /

Acquired immunodeficiency syndrome

Nhiễm siêu vị gây suy giảm miễn dịch ở

người / Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc

phải ở người

ICS Inhaled corticosteroid Corticosteroid dạng hít

ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt

LABA Long acting beta-2 agonist Đồng vận beta2 tác dụng dài

LTRA Leukotriene receptor antagonists Đối kháng thụ thể leukotriene

MDI Metered dose inhaler Bình hít định liều

NIV Non invasive ventilation Thông khí không xâm lấn

NSAIDS Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid

OCS Oral corticosteroid Corticosteroid dạng uống

PACS Primary care asthma control screening tool Công cụ Tầm soát Kiểm soát Hen trong

Chăm sóc Ban đầu

PASS Pediatric asthma severtity score Thang điểm đánh giá độ nặng hen ở trẻ em

PEF Peak flow Lưu lượng thở ra đỉnh

PRAM Preschool respiratory assessment measure Thang điểm đánh giá hô hấp ở trẻ em trước

đi học

RCP Royal College of Physicians Hội thầy thuốc hoàng gia

RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

SABA Short acting beta-2 agonists Đồng vận beta2 tác dụng ngắn

https://www.google.com.vn/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCIQFjAAahUKEwjdsZmZsOTIAhVCG5QKHQ1aB0s&url=http%3A%2F%2Fwww.asthma.ca%2Fadults%2Ftreatment%2Fleukotriene.php&usg=AFQjCNHqCBGoik_FXOkYh4IxY1x9zuhDrQ&bvm=bv.106130839,d.dGY

12

SCIT Subcutaneous immunotherapy Liệu pháp miễn dịch dưới da

SLIT Sublingual immunotherapy Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi

TRACK Test for respiratory and asthma control in

kids

Test Kiểm soát Hen và Hô hấp ở trẻ

URTI Upper respiratory tract infection Nhiễm trùng đường hô hấp trên

13

ĐỐI CHIẾU TỪ ANH – VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

labeling directives thông tin kê toa

off-label ngoài thông tin kê toa

management xử trí

prevention phòng ngừa

recommendation khuyến cáo

conflict of interest mâu thuẩn lợi ích

approve phê duyệt

meta-analysis phân tích gộp

peer-reviewed bình duyệt

ad hoc về trường hợp đặc biệt, ngoài dự kiến

alternative khác

ex-officio đương nhiên

therapy liệu pháp

substantial đáng kể

laudable đáng khen ngợi

innovative sáng tạo

controller thuốc kiểm soát

reliever thuốc giảm triệu chứng

as-needed khi cần

personalized management xử trí theo từng cá thể

add-on bổ sung

be taken into account được lưu ý

comorbidity bệnh đồng mắc

exercise vận động

ED admission nhập cấp cứu

heterogeneous không đồng nhất

airflow limitation giới hạn luồng khí

airway obstruction tắc nghẽn đường thở

variable dao động

to vary thay đổi

variation sự dao động

chest tightness thắt ngực

persistent dai dẳng

14

be characterized by có các đặc tính

resolve biến mất

hyperresponsive tăng nhạy cảm

asthma phenotype kiểu hình hen

eosinophilic bạch cầu ái toan

pauci- ít

paucigranulocytic ít bạch cầu hạt

light-headedness choáng váng

peripheral tingling, paresthesia tê rần ngoại biên, dị cảm

crackles, crepitations ran nổ

wheezing khò khè

expiratory wheezing, rhonchi khò khè thở ra, ran ngáy

variability tính dao động

reversibility tính hồi phục

baseline (FEV) (FEV) căn bản

beta2-agonist đồng vận beta2

eucapnic voluntary hyperventilation thông khí quá mức tự ý với CO2 bình thường

atopy cơ địa dị ứng

anaphylaxis sốc phản vệ

steroid-naive chưa dùng steroid

non-productive cough ho khan

cough variant asthma hen dạng ho

inducible laryngeal obstruction tắc nghẽn thanh quản cảm ứng

dysfunctional breathing rối loạn chức năng thông khí

fitness thể hình tốt

work-aggravated asthma hen trở nặng do công việc

overdiagnosis chẩn đoán quá mức

underdiagnosis chẩn đoán sót

frequency tần suất

intensity cường độ

irritability dễ bị kích thích

refractory asthma hen không đáp ứng với điều trị

biologics thuốc sinh học

prevalence tỷ lệ toàn bộ

incidence tỷ lệ bệnh mới mắc

frequency tần số

15

persistent bronchodilator reversibility hồi phục sau thuốc giãn phế quản dai dẳng

fractional concentration nồng độ phần

mean difference dung sai

allergic sensitization Cơ địa dị ứng

preemptive episodic ICS ICS từng đợt để phòng ngừa

ventilation/perfusion mismatch không tương xứng thông khí/tưới máu

probiotics chế phẩm vi sinh

16

LỜI NÓI ĐẦU

Hen là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng mọi nhóm tuổi. Tỉ lệ mắc hen đang gia tăng

tại nhiều quốc gia, nhất là ở trẻ em. Dù một số quốc gia đã giảm được số nhập viện và tử vong do hen, hen

vẫn là gánh nặng không thể chấp nhận được trên hệ thống y tế và xã hội qua việc làm mất năng suất nơi

làm việc và gây xáo trộn trong gia đình đặc biệt là trường hợp hen trẻ em.

Năm 1993, Viện Tim, Phổi, Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ cộng tác với Tổ chức Y tế thế giới tổ chức một

hội thảo, từ đó soạn ra Báo cáo: Chiến lược Toàn cầu về Quản lý và Dự phòng Hen 1. Báo cáo này được

tiếp theo bằng sự thiết lập Chiến lược Toàn cầu về Hen (GINA), một mạng lưới các cá nhân, tổ chức, và

nhân viên y tế cộng đồng để phổ biến thông tin về chăm sóc bệnh nhân hen, và để cung cấp cơ chế áp dụng

chứng cứ khoa học vào cải thiện chăm sóc hen. Hội đồng GINA sau đó được sáng lập, là một nhóm các

chuyên gia chăm sóc hen tận tụy từ nhiều quốc gia. Hội đồng làm việc với Ủy ban Khoa học, Ban Giám đốc

và Ủy ban Phổ biến và Áp dụng để thúc đẩy sự hợp tác quốc tế và phổ biến thông tin về hen. Báo cáo GINA

(„Chiến lược Toàn cầu về Quản lý và Dự phòng Hen‟) đã được cập nhật từ 2002, và các ấn phẩm dựa trên

các báo cáo GINA được dịch sang nhiều ngôn ngữ. Năm 2001, GINA khởi xướng Ngày Hen Toàn cầu hàng

năm, nhằm nâng cao nhận thức về gánh nặng của hen, và trở thành một điểm tập trung các hoạt động tại

chỗ và quốc gia để giáo dục gia đình và nhân viên y tế về các phương pháp hiệu quả để xử trí và kiểm soát

hen.

Bất chấp các nỗ lực này và các biện pháp điều trị hiệu quả sẵn có, các khảo sát quốc tế liên tục cung

cấp chứng cứ cho thấy kiểm soát hen ở dưới mức tối ưu tại nhiều quốc gia. Thật rõ ràng rằng nếu những

khuyến cáo trong báo cáo này nhằm cải thiện sự chăm sóc người bệnh hen, thì mọi nỗ lực phải được tiến

hành để thúc đẩy các nhà lãnh đạo y tế bảo đảm sự sẵn có, và khả năng tiếp cận các loại thuốc, và phát

triển các phương tiện để áp dụng và đánh giá những chương trình điều trị hen có hiệu quả. Nhằm mục đích

này, bản chỉnh sửa chính của báo cáo GINA ấn hành vào tháng năm 2014 không chỉ phản ánh chứng cứ

mới về hen và điều trị hen, mà còn tích hợp chứng cứ vào các chiến lược tương thích và khả thi trên lâm

sàng vào việc áp dụng trong thực hành lâm sàng bận rộn, và trình bày các khuyến cáo một cách thân thiện

với người dùng với việc sử dụng rộng rãi các bảng và lưu đồ tóm tắt. Để sử dụng trên lâm sàng, các khuyến

cáo thực hành lâm sàng có trong Báo cáo GINA cốt lõi, còn các nguồn thông tin bổ sung và cơ sở của tài

liệu được cung cấp trực tuyến tại www.ginasthma.org. Các khuyến cáo mới về điều trị hen nhẹ, mô tả trong

báo cáo hiện nay, thể hiện kết quả của hơn một thập kỷ hoạt động của các thành viên GINA và người khác,

và có thể được xem như là thay đổi căn bản nhất trong xử trí hen trong vòng 30 năm qua.

Thật là một vinh hạnh cho chúng tôi được ghi nhận công việc xuất sắc của tất cả mọi người đã góp

phần vào sự thành công của chương trình GINA, và nhiều người đã tham gia vào đề án hiện tại này. Chúng

tôi đặc biệt cảm kích sự đóng góp xuất sắc và tận tụy của Tiến sĩ Suzane Hurd, Giám đốc Khoa học và Tiến

sĩ Claude Lenfant, Giám đốc Điều hành qua nhiều năm kể từ khi GINA được hình thành cho đến khi họ nghỉ

hưu vào tháng 12 năm 2015. Thông qua sự đóng góp không mệt mỏi, Tiến sĩ Hurd và Tiến sĩ Lenfant đã

nuôi dưỡng và tạo thuận lợi cho sự phát triển của GINA. Tháng 01 năm 2016, chúng tôi vui mừng chào đón

cô Rebecca Decker, BS, MSJ làm tân Giám đốc GINA và GOLD và chúng tôi đánh giá cao sự quyết tâm và

kỹ năng mà chị mang đến cho vai trò đòi hỏi cao này.


17

Công trình GINA hiện nay được hỗ trợ chỉ bởi thu nhập từ việc bán các tài liệu dựa trên báo cáo này.

Chỉ những thành viên của Ủy ban GINA chịu trách nhiệm về những tuyên bố và những kết luận đưa ra trong

ấn phẩm này. Họ không nhận một khoản tiền công hoặc chi phí nào để tham dự các cuộc họp tổng quan

khoa học hai lần mỗi năm, cũng như thời gian làm tổng quan tài liệu và góp phần quan trọng vào việc viết

báo cáo này.

Chúng tôi hy vọng quí vị thấy báo cáo này là một nguồn tài liệu hữu ích trong việc xử trí hen và trong

khi sử dụng nó, quí vị sẽ nhận biết được nhu cầu cá thể hóa chăm sóc hen cho từng bệnh nhân hen mà quí

vị gặp.

Helen K Reddel, MBBS PhD Louis-Philippe Boulet, MD

Chủ tịch, Ủy ban Khoa học GINA Chủ tịch, Ban Giám đốc GINA

18

THÀNH VIÊN ỦY BAN GINA (2019-20)

ỦY BAN KHOA HỌC GINA

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair Woolcock Institute of Medical Research Sydney, Australia

Leonard Bacharier, MD Washington University School of Medicine St Louis, MO, USA

Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Lung Institute Cape Town, South Africa.

Louis-Philippe Boulet, MD Université Laval Québec, QC, Canada

Christopher Brightling, FMedSci, PhD Leicester NHIR Biomedical Research Centre, University of Leicester Leicester, UK

Guy Brusselle, MD, PhD Ghent University Hospital, Ghent, BELGIUM

Roland Buhl, MD PhD Mainz University Hospital Mainz, Germany

J. Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Louise Fleming, MBChB MD Royal Brompton Hospital London, United Kingdom

Hiromasa Inoue, MD Kagoshima University Kagoshima, Japan

Fanny Wai-san Ko, MD The Chinese University of Hong Kong Hong Kong

Jerry Krishnan, MD PhD University of Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL, USA

Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD Liverpool School of Tropical Medicine Liverpool, UK

Soren Erik Pedersen, MD, Chair Kolding Hospital Kolding, Denmark

Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD The University of Edinburg Edinburg, United Kingdom

BAN GIÁM ĐỐC GINA

Louis-Philippe Boulet (Chair) Université Laval Québec, QC, Canada

Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Lung Institute Cape Town, South Africa.

Guy Brusselle, MD, PhD Ghent University Hospital< Ghent, BELGIUM

Alvaro A. Cruz, MD Federal University of Bahia Salvador, BA, Brazil

J. Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Canada


Jerry A. Krishnan, MD PhD University of Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL, USA

Mark L. Levy, MD The University of Edinburgh Edinburgh, UK

Jiangtao Lin, MD China-Japan Friendship Hospital Peking University Beijing, China

Soren Erik Pedersen, MD, Chair Kolding Hospital Kolding, Denmark

Helen K. Reddel, MBBS PhD Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney Sydney, Australia

Arzu Yorgancioglu, MD Celal Bayar University Department of Pulmonology Manisa, Turkey

19

ỦY BAN TRUYỀN THÔNG VÀ ÁP DỤNG

Mark L. Levy, MD The University of Edinburgh Edinburgh, UK

Alvaro A. Cruz, MD Federal University of Bahia Salvador, BA, Brazil

Louis-Philippe Boulet Université Laval Québec, QC, Canada

Guy Brusselle, MD, PhD Ghent University Hospital, Ghent, Belgium


Jerry A. Krishnan, MD PhD University of Illinois Hospital & Health Sciences System Chicago, IL, USA

Arzu Yorgancioglu, MD Celal Bayar University Department of Pulmonology Manisa, Turkey

CHƢƠNG TRÌNH GINA Rebacca Decker, BS, MSJ

TRỢ LÝ BIÊN TẬP Ruth Hadfield, BSc, DPhil, GCBiotat

TRỢ LÝ ĐỒ HỌA Kate Chisnall

THIẾT KẾ THÔNG TIN

Tomoko Ichikawa, MS Hugh Musick, MBA Institute for Healthcare Delivery Design Universtiy of Illinois, Chicago, USA

20

PHƢƠNG PHÁP

ỦY BAN KHOA HỌC GINA

Ủy ban Khoa học GINA được thành lập năm 2002 để tổng quan các nghiên cứu đã công bố về xử trí và

phòng ngừa hen, để đánh giá tác động của các nghiên cứu này đối với những khuyến cáo trong các tài liệu

của GINA, và để cung cấp cập nhật hàng năm đối với các tài liệu này. Thành viên của Ủy ban là những nhà

lãnh đạo đã được công nhận trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng hen, có trình độ chuyên môn cao để

góp phần vào công việc của Ủy ban. Họ được mời làm việc trong một thời gian có giới hạn và tự nguyện. Ủy

ban Khoa học họp mỗi năm hai lần kết hợp với hội nghị quốc tế của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội Hô

hấp Châu Âu (ERS) để tổng quan tài liệu y học có liên quan đến hen. Tuyên bố về lợi ích của thành viên Ủy

ban có tại trang web GINA www.ginasthma.org.

QUI TRÌNH CẬP NHẬT VÀ SỬA CHỮA BÁO CÁO GINA

Qui trình GINA đối với việc tổng quan chứng cứ và phát triển các khuyến cáo của báo cáo GINA, kể cả xử lý

đối kháng lợi ích, được Ủy ban Khoa học bình duyệt và được Ban giám đốc chấp thuận vào tháng 9 năm

2018, và được mô tả bên dưới.

Tìm kiếm tài liệu

Mỗi lần họp Ủy ban Khoa học GINA, một tìm kiếm PubMed được tiến hành với các vùng tìm kiếm được Ủy

ban xác lập: 1) asthma, all fields, all ages, only items with abstracts, clinical trial, human; và 2) asthma and

meta-analysis, all fields, all ages, only items with abstracts, human. Loại ấn phẩm „clinical trial‟ bao gồm

không chỉ các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên truyền thống, mà còn các nghiên cứu thực dụng, đời

thực và quan sát. Cộng đồng hô hấp cũng được mời nộp cho Chủ tịch Ủy ban Khoa học GINA bất kỳ ấn

phẩm đã bình duyệt nào khác mà họ tin rằng nên được xem xét, miễn là tóm tắt và toàn văn bài báo được

nộp bằng tiếng Anh (hoặc dịch ra); tuy nhiên, do qui trình toàn diện đối với tổng quan tài liệu, các bài nộp về

trường hợp đặc biệt này hiếm khi đưa đến thay đổi lớn của báo cáo.

Rà soát và bình duyệt

Sau lần rà soát đầu tiên được xác định bởi một tìm kiếm tích lũy các y văn của Trợ lý Biên tập và của Chủ

tịch Ủy ban Khoa học, mỗi bài báo có được bằng cách tìm kiếm kể trên phải được kiểm tra tính tương thích

và chất lượng bởi Ủy ban Khoa học. Mỗi bài báo được giao cho ít nhất hai thành viên Ủy ban, nhưng tất cả

các thành viên đều nhận được một bản tóm tắt bài báo và có cơ hội góp ý. Các thành viên đánh giá bản tóm

tắt hoặc toàn văn bài báo tùy theo đánh giá của ông/bà ấy, và trả lời câu hỏi viết về việc các chứng cứ khoa

học có tác động đến những khuyến cáo trong báo cáo GINA hay không, và nếu có, những thay đổi cụ thể

nào nên được thực hiện. Danh sách các bài báo đã xem xét bởi Ủy ban sẽ được đưa lên trang web GINA.

Thảo luận và quyết định trong các buổi họp của Ủy ban Khoa học

Trong các phiên họp của Ủy ban, từng bài báo được ít nhất một thành viên đánh giá nhận định là có tiềm

năng ảnh hưởng lên báo cáo GINA, sẽ được đưa ra thảo luận. Qui trình này gồm ba phần: (1) đánh giá chất

lượng và sự liên quan của bài báo; (2) quyết định đưa bài báo vào báo cáo; và (3) (nếu có liên quan) thảo

luận về những thay đổi có liên quan của báo cáo. Đầu tiên, Ủy ban xem xét chất lượng của nghiên cứu, tính

tin cậy của các tìm thấy, việc giải thích các kết quả, và sự liên quan của nghiên cứu với báo cáo GINA, dựa

trên các trả lời của người bình duyệt và việc thảo luận giữa các thành viên của Ủy ban. Trong thảo luận, một

tác giả có thể được yêu cầu làm rõ hoặc trả lời các câu hỏi có liên quan đến nghiên cứu, nhưng họ có thể

không tham dự vào giai đoạn thứ hai, trong đó Ủy ban quyết định có đưa bài báo vào báo cáo GINA hay

không. Các thay đổi báo cáo này hoặc các tài liệu tham khảo được các thành viên có mặt của Ủy ban quyết

định theo cách đồng thuận. Nếu chủ tịch là một tác giả của bài báo được bình duyệt, một chủ tịch khác được

đề cử để hướng dẫn thảo luận trong phần 1 và quyết định trong phần 2 đối với bài báo này. Nếu Ủy ban

quyết định đưa bài báo vào trong báo cáo, tác giả được phép tham dự giai đoạn 3, vốn liên quan đến các

thảo luận và quyết định về các thay đổi của báo cáo, kể cả xác định vị trí các tìm thấy của nghiên cứu trong


21

báo cáo và cách mà chúng nên được tích hợp với các thành phần hiện có (hoặc thành phần mới khác) của

Chiến lược Xử trí GINA. Các thảo luận này có thể diễn ra ngay lập tức, hoặc theo thời gian mà các chứng

cứ mới xuất hiện, hoặc khi các thay đổi của báo cáo được đồng ý và được áp dụng. Các xem xét nói trên

của xung đột lợi ích cũng được áp dụng cho các thành viên của Ban giám đốc GINA (Board), vốn đương

nhiên tham dự các cuộc họp của Ủy ban Khoa học GINA.

Năm 2009, sau khi tiến hành hai tổng quan làm mẫu sử dụng hệ thống GRADE,2 GINA quyết định không

chọn phương pháp này cho qui trình tổng quát, bởi vì không đáp ứng được các đòi hỏi về nguồn lực mà

phương pháp này yêu cầu. Quyết định này cũng phản ánh rằng, duy nhất trong các khuyến cáo hen dựa

trên chứng cứ, và hầu hết các lĩnh vực điều trị khác, GINA tiến hành cập nhật các cơ sở chứng cứ hiện có

hai lần trong năm cho các khuyến cáo. Cũng giống như các báo cáo GINA trước đây, các mức chứng cứ

được gán cho từng khuyến cáo xử trí phù hợp. Mô tả về các tiêu chuẩn hiện tại được ghi ở Bảng A, vốn

được Viện Tim Phổi và Huyết học Quốc gia phát triển. Từ năm 2019, GINA cũng mô tả các trị số và ưu tiên

đã góp phần vào các khuyến cáo mới chủ yếu.

Liệu pháp và chỉ định mới

Đối với các liệu pháp mới, Ủy ban xây dựng các khuyến cáo cho hen sau khi chấp thuận ít nhất một đơn vị

điều hành chính, nhưng các quyết định dựa vào chứng cứ có bình duyệt tốt nhất hiện có và không dựa trên

các danh mục hướng dẫn của các nhà điều hành chính quyền. Vào tháng 5 năm 2018, trong khuôn khổ thảo

luận về chứng cứ mới của việc sử dụng macrolides liều thấp dài hạn để làm giảm các đợt kịch phát ở hen từ

vừa đến nặng, Ủy ban Khoa học và Ban Giám đốc đã đồng ý rằng Ủy ban khi có liên quan, có thể xem xét

tạo ra các khuyến cáo ngoài thông tin kê toa đối với các liệu pháp hiện tại, miễn là Ủy ban thỏa mãn với

chứng cứ hiện có về sự an toàn và tính công hiệu/hiệu quả.

Bảng A. Mô tả mức độ chứng cứ đƣợc sử dụng trong báo cáo này

Loại

chứng

cứ

Nguồn chứng cứ Định nghĩa

A

Thử nghiệm ngẫu

nhiên có đối chứng

(RCT) và phân tích

gộp. Nguồn dữ liệu dồi

dào.

Chứng cứ từ kết quả của các RCT hoặc phân tích gộp thiết kế tốt vốn

cung cấp một cách nhất quán các phát hiện trong dân số mà khuyến cáo

được thực hiện. Loại A đòi hỏi số lượng lớn các nghiên cứu có số lượng

lớn người tham gia.

B

Thử nghiệm ngẫu

nhiên có đối chứng

(RCT) và phân tích

gộp. Nguồn dữ liệu hạn

chế.

Chứng cứ từ kết quả của các nghiên cứu can thiệp vốn bao gồm một số

lượng hạn chế bệnh nhân, phân tích post-hoc hoặc dưới nhóm của các

RCT, hoặc phân tích gộp của các RCT. Nói chung, Loại B được dùng khi

có ít thử nghiệm ngẫu nhiên, cỡ mẫu nhỏ, được tiến hành trong dân số

khác với nhóm dân mục tiêu của khuyến cáo, hoặc kết quả không nhất

quán ở một mức độ nhất định.

C

Thử nghiệm không

ngẫu nhiên. Nghiên

cứu quan sát.

Chứng cứ từ kết quả của các thử nghiệm không đối chứng hoặc không

ngẫu nhiên hoặc từ nghiên cứu quan sát.

D Nhận định đồng thuận

của nhóm.

Loại này chỉ được sử dụng trong những trường hợp mà việc cung cấp một

số hướng dẫn có vẻ có giá trị nhưng y văn lâm sàng đề cập chủ đề này

không đầy đủ để đưa vào loại chứng cứ khác. Đồng thuận Nhóm đặt trên

cơ sở kinh nghiệm lâm sàng hoặc kiến thức vốn không đáp ứng các tiêu

chuẩn kể trên.

22

LIỆU PHÁP VÀ CHỈ ĐỊNH MỚI

Báo cáo GINA là một văn bản chiến lược toàn cầu. Bởi việc phê duyệt của chính quyền khác nhau từ

quốc gia này sang quốc gia khác, và các nhà sản xuất không nhất thiết xin phép chính quyền ở tất cả

các nước, một số khuyến cáo GINA có thể ngoài danh mục ở một số quốc gia. Đây là một vấn đề đặc

biệt đối với nhi khoa, trong nhiều bệnh khác nhau, nhiều khuyến cáo điều trị đối với trẻ trước tuổi đi học

và đối với trẻ em từ 6-11 tuổi là ngoài danh mục.

Đối với các liệu pháp mới, Ủy ban Khoa học GINA biên soạn các khuyến cáo sau khi hen được phê

duyệt ở ít nhất một cơ quan chính quyền chủ yếu (vd. European Medicines Agency, Food and Drug

Administration). Lý do là các nhà cầm quyền thường có thể tiếp nhận nhiều dữ liệu về an toàn của các

loại thuốc mới hơn là GINA thông qua y văn có bình duyệt. Tuy nhiên, các quyết định của GINA về việc

đề nghị hay không đề nghị bất cứ một liệu pháp nào, hoặc trong bất cứ nhóm dân số đặc biệt nào,

được dựa trên chứng cứ có bình duyệt sẵn có tốt nhất và không dựa trên danh mục hướng dẫn

(labeling directives) của các nhà cầm quyền.

Đối với các liệu pháp hiện hành, với chứng cứ đối với liệu pháp mới hoặc trong các nhóm dân số khác

nhau hơn là có trong các danh mục hiện có của nhà cầm quyền, Ủy ban Khoa học và Ban Giám đốc

đồng ý vào tháng Năm 2018, trong bối cảnh chứng cứ mới của việc sử dụng macrolides liều thấp dài

hạn trong hen vừa – nặng ở bất cứ nước nào lúc đó, miễn là Ủy ban thỏa mãn với chứng cứ hiện có về

độ an toàn và hiệu quả (efficacy/effectiveness). Phương pháp này được tiến hành lại vào năm 2019 với

các đề nghị đối với hen nhẹ về điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS)-formoterol khi cần và sử dụng

ICS khi sử dụng SABA.

Do báo cáo GINA thể hiện một chiến lược toàn cầu, báo cáo 2020 không còn đề cập đến các đề nghị

“ngoài danh mục”. Tuy nhiên, người đọc được khuyên khi đánh giá và điều trị bệnh nhân, nên sử dụng

đánh giá chuyên môn của chính mình và nên xem xét các hướng dẫn của địa phương và của quốc gia,

tiêu chuẩn cho phép cũng như các liều dùng thuốc được cấp phép.

Y VĂN ĐƢỢC TỔNG QUAN CHO CẬP NHẬT GINA 2020

Báo cáo GINA được cập nhật năm 2020 sau khi được Ủy ban Khoa học GINA tổng quan y văn hai lần

một năm theo thông lệ. Các tìm kiếm y văn cho loại ấn phẩm thử nghiệm lâm sàng (xem phần trên) và

phân tích gộp xác định được tổng cộng 2.420 ấn phẩm, trong đó 1,860 được rà soát và loại ra vì trùng

lấp, mức liên quan và/hoặc chất lượng. 560 ấn phẩm còn lại (377 „thử nghiệm lâm sàng‟ và 183 phân

tích gộp) được bình duyệt bởi ít nhất hai thành viên của Ủy ban Khoa học; 89 sau đó được thảo luận

tại các buổi họp mặt đối mặt vào tháng 5 năm 2019 tại Dallas, Hoa Kỳ và vào tháng 9 năm 2019 tại

Madrid, Tây Ban Nha. Danh sách các thay đổi chính trong GINA 2020 được tìm thấy bắt đầu từ trang

(14?) và một bản theo dõi các thay đổi so với báo cáo 2019 được lưu trữ tại trang web GINA

www.ginasthma.org/archived-reports/.

23

THÁCH THỨC TƢƠNG LAI

Cho dù có những nỗ lực đáng ca ngợi để cải thiện chăm sóc hen trong hơn 20 năm qua, nhiều bệnh nhân

trên toàn cầu vẫn chưa được hưởng lợi từ các tiến bộ trong điều trị hen và thường thiếu thốn ngay cả chăm

sóc cơ bản. Nhiều nhóm dân của thế giới sống ở vùng phương tiện y tế không đầy đủ và nguồn lực tài chính

ít ỏi. Ban Giám đốc GINA nhận biết rằng các hướng dẫn quốc tế „cố định‟ và các qui trình khoa học „cứng

nhắc‟ sẽ không hữu hiệu ở nhiều nơi. Do đó, các khuyến cáo trong Báo cáo này phải được cải biên phù hợp

với thực tế tại chỗ và sự có sẵn của các nguồn lực chăm sóc y tế.

Ở mức cơ bản nhất, bệnh nhân ở nhiều vùng có thể thậm chí không có được corticosteroid dạng hít liều

thấp, vốn là viên đá tảng của chăm sóc bệnh nhân hen mọi mức độ nặng nhẹ. Rộng hơn, tiền thuốc vẫn

chiếm phần chính trong tổng chi phí xử trí hen, do đó giá thuốc hen tiếp tục là một vấn đề cấp thiết và ngày

càng được quan tâm nghiên cứu.3 Với budesonide-formoterol hiện nay trên danh sách các thuốc thiết yếu

của Tổ chức Y tế Thế giới, các thay đổi điều trị hen nhẹ có trong báo cáo 2019 có thể đưa ra một giải pháp

khả thi để làm giảm nguy cơ các đợt kịch phát nặng với điều trị liều rất thấp.4

Thách thức đối với Ban Giám đốc GINA trong vài năm sắp tới là tiếp tục làm việc với nhân viên chăm sóc

sức khỏe ban đầu, viên chức y tế cộng đồng và các tổ chức hỗ trợ bệnh nhân để thiết kế, áp dụng và đánh

giá các chương trình chăm sóc hen, nhằm đáp ứng được nhu cầu tại chỗ của các quốc gia khác nhau. Ban

Giám đốc tiếp tục xem xét các rào cản đối với việc áp dụng các khuyến cáo xử trí hen, nhất là ở cơ sở chăm

sóc sức khỏe ban đầu và ở các nước đang phát triển, và để xem xét các phương pháp mới và cải tiến, vốn

sẽ bảo đảm việc phân phối chăm sóc hen tốt nhất có thể được. GINA là một tổ chức thành viên của chương

trình Liên minh Toàn cầu chống Bệnh Hô hấp Mạn tính (GARD), đề ra vào tháng ba năm 2006 bởi Tổ chức

Y tế Thế giới. Thông qua công việc của Ban Giám đốc GINA và với sự cộng tác của GARD, tiến bộ đáng kể

về chăm sóc tốt hơn cho tất cả bệnh nhân hen sẽ phải đạt được trong những thập niên kế tiếp.

24

ĐIỀU GÌ MỚI TRONG GINA 2020?

Báo cáo GINA được cập nhật năm 2020 theo tổng quan tài liệu hai năm một lần như thông lệ bởi Ủy

ban Khoa học GINA. Chi tiết đầy đủ các thay đổi được lưu trữ trên trang web GINA. Nói tóm tắt, các thay đổi

then chốt là:

+ Hướng dẫn tạm thời về xử trí hen trong đại dịch COVID-19: Lời khuyên vắn tắt được thêm vào (tr.27)

về xử trí hen trong khung cảnh dịch COVID-19, tập trung vào sự an toàn của bệnh nhân và nhân viên y tế,

dựa trên chứng cứ hiện có vào thời điểm xuất bản.

+ Phương pháp: Các chi tiết bổ sung được thêm vào (tr.20) về các khuyến cáo GINA đối với các chiến lược

mới và hiện nay. Do GINA là một chiến lược toàn cầu và các chỉ định của chính quyền thay đổi giữa các

quốc gia, các liệu pháp cụ thể không còn được gọi là „ngoài danh mục‟. Thầy thuốc được nhắc nhở tại một

số chỗ trong suốt báo cáo hãy sử dụng nhận định (judgment) chuyên môn của chính mình trong việc đánh

giá và điều trị từng bệnh nhân, và kiểm tra tính đủ điều kiện tại địa phương, liều dùng thuốc được phép, tiêu

chuẩn người chi trả và các phác đồ quốc gia khi kê toa.

+ Đánh giá kiểm soát triệu chứng: Đã làm rõ rằng tiêu chuẩn sử dụng thuốc giảm triệu chứng, là một phần

của việc đánh giá kiểm soát triệu chứng hen (Bảng 2-2, tr.45), liên quan đến đồng vận beta2 tác dụng ngắn

khi cần (SABA). Quan điểm hiện nay của chúng tôi là tần suất của ICS-formoterol không nên được bao gồm

trong việc đánh giá kiểm soát triệu chứng, nhất là đối với những bệnh nhân không dùng ICS duy trì, bởi vi

nó đang cung cấp liệu pháp kiểm soát của bệnh nhân. Dữ liệu thêm được trông chờ và vấn đề này sẽ được

tổng quan lại năm sau.

+ Chứng cứ bổ sung ủng hộ ICS-formoterol khi cần trong hen nhẹ: Khuyến cáo GINA 2019 về việc sử

dụng ICS-formoterol khi cần trong hen nhẹ (tr.67) tiếp tục được ủng hộ bởi các kết quả của hai thử nghiệm

đối chứng ngẫu nhiên bổ sung (RCT) ở người lớn. Các nghiên cứu nhãn mở này thể hiện cách những bệnh

nhân bị hen nhẹ nên sử dụng ICS-formoterol khi cần trong cuộc sống thực. Chúng kể cả những bệnh nhân

sử dụng SABA giữa hai lần một tháng và hai lần một ngày ở mức nền.

+ Kiểu hình viêm không cần thiết đối với việc kê toa ICS-formoterol khi cần trong hen nhẹ: Trong hai

nghiên cứu, lợi ích của ICS-formoterol khi cần đối với việc làm giảm nguy cơ và kiểm soát triệu chứng tùy

thuộc và các tính chất mức nền, kể cả chỉ dấu viêm (bạch cầu eosin trong máu và oxid nitric thở ra) (tr.59).

+ Các nguồn lực mới đối với điều trị ban đầu của hen mới được chẩn đoán: Các hình mới được thêm

vào để giúp giải thích các tùy chọn điều trị ban đầu ở người lớn và thiếu niên (Bảng 3-4B, tr.61) và trẻ em 6-

11 tuổi (Bảng 3-4D, tr.63) của hen mới được chẩn đoán.

+ Liều dùng hàng ngày tối đa của ICS-formoterol: Đối với bệnh nhân đã được kê toa điều trị duy trì và

giảm triệu chứng với ICS-formoterol, liều dùng tối đa được khuyến cáo trong một ngày là tổng cộng 48 mcg

formoterol đối với beclometasone-formoterol và 72 mcg formoterol đối với budesonide-formoterol (Bậc 3 và

4, tr.70 và tr.71). Điều này cũng áp dụng với việc sử dụng chỉ khi cần của budesonide-formoterol trong hen

nhẹ. Tuy nhiên, trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trong hen nhẹ, việc sử dụng cao như vậy rất

hiếm gặp, và việc sử dụng trung bình vào khoảng 3-4 liều mỗi tuần. Thông tin này đã được thêm vào văn

bản về Bậc 1 (tr.67) và Bậc 2 (tr.69).

+ Sử dụng ICS mỗi khi sử dụng SABA trong hen nhẹ: Ủng hộ bổ sung đối với tùy chọn điều trị này ở trẻ

em 6-17 tuổi bị hen nhẹ được cung cấp bởi một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên ở trẻ em Mỹ-Phi châu

(tr.69).

+ ICS liều thấp, trung bình, cao: Bảng 3.6 (tr.66) được sửa chữa để phản ánh việc sử dụng các công thức

ICS (formulations) tại các liều dùng khác nhau trên thực hành lâm sàng. Xin lưu ý, đó không phải là một

bảng tương đương, mà thể hiện các liều được đề nghị của công thức ICS đối với các tùy chọn ICS liều

„thấp‟, „trung bình‟ và „cao‟. Tuy nhiên, liều dùng và nhãn pháp định (regulatory labelling) thay đổi từ nước

này sang nước khác.

25

+ Chứng cứ bổ sung về xử trí hen ở trẻ em: Chứng cứ mới được thêm vào năm 2020 bao gồm một tổng

quan hệ thống cho thấy rằng các chương trình tại trường học bao gồm tự xử trí, làm giảm số cấp cứu, số

nhập viện, và số ngày giảm hoạt động (tr.94); và rằng ở trẻ trước khi đến trường, ICS hàng ngày có hiệu

quả hơn đối vận thụ thể leukotriene (LTRA) đối với kiểm soát triệu chứng và làm giảm đợt kịch phát (tr.156).

+ Mepolizumab đã được chấp thuận cho trẻ em ≥6 tuổi bị hen ái toan (eosinophilic asthma) nặng, nhưng

dữ liệu hiệu quả trong nhóm tuổi này giới hạn trong một nghiên cứu không đối chứng nhãn mở nhỏ (tr.73 và

117).

+ Nguy cơ tác dụng phụ của montelukast: Cảnh báo đã được cho thêm về nguy cơ của các tác dụng phụ

về sức khỏe tinh thần nặng với montelukast, kể cả FDA yêu cầu có một bảng lưu ý (tr.70 và nơi khác).

+ Hen và COPD: Chương 5 (tr.138) về bệnh nhân có các tính chất của cả hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính (COPD), cũng được mô tả là “chồng lấp hen-COPD” hoặc hen+COPD đã được viết lại, và một hình mới

đơn giản hơn được đưa vào (Bảng 5-2, tr.141). Việc nhấn mạnh vào lời khuyên dành cho thầy thuốc chăm

sóc ban đầu và tổng quát, bao gồm chứng cứ rằng những bệnh nhân có các tính chất của cả hen lẫn COPD

nên được điều trị với liệu pháp có chứa ICS, bởi vì điều này làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong so với

chỉ một mình thuốc giãn phế quản.

+ Hen trong thai kỳ: Tổng quan các hướng dẫn hen trong thai kỳ nêu rõ nhu cầu thêm các thử nghiệm lâm

sàng, và sự rõ ràng trong các khuyến cáo (tr.99).

+ Hen cấp: Tài liệu tham khảo về “oxy lưu lượng cao” trong các báo cáo trước được sửa lại là “oxy nồng độ

cao”.

+ Xác định các đợt kịch phát hen nặng ở trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn: tiêu chuẩn đánh giá đã được sửa

chữa (Bảng 6-8 tr.163 và Bảng 6-9, tr.164); nhịp thở được thêm vào; co kéo bị loại bỏ; mạch được sửa

chậm hơn.

+ Vai trò của nhân viên y tế không chuyên đã được huấn luyện: kết quả hen có thể được cải thiện bởi

những can thiệp của nhân viên y tế không chuyên đã được huấn luyện, cũng như các điều dưỡng và dược

sĩ đã được huấn luyện (tr.94).

+ Yếu tố góp phần phát sinh bệnh hen: chứng cứ mới gợi ý rằng 13% tần suất hen toàn cầu ở trẻ em có

thể do ô nhiễm xe cộ, và rằng béo phì là một yếu tố nguy cơ phát sinh bệnh hen (tr.168).

Chỉnh sửa tháng 6.2020

Bảng 3-5A (Xử trí theo từng cá thể đối với người lớn và thiếu niên để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức

tối thiểu nguy cơ tương lai, tr.) và 3-5B (Xử trí theo từng cá thể đối với trẻ em 6-11 tuổi để kiểm soát triệu

chứng và giảm tới mức tối thiểu nguy cơ tương lai, tr.) đã được chỉnh sửa theo ấn bản 2020 của những hình

này, như trong Sổ tay Bỏ túi và bộ slide. Những khác nhau từ 2019 chỉ là các thay đổi nhỏ về hình thức và

định dạng, và một số cập nhật từ ngữ nhỏ; không có sự khác nhau trong chính các khuyến cáo về thuốc.

Tài liệu tham khảo 98 (Ulrik CS. Peripheral eosinophil counts as a marker of disease activity in intrinsic and

extrinsic asthma. Clin Exp Allergy 1995;25:820-7) đã được Ulrik CS, Frederiksen J sửa. Mortality and

markers of risk of asthma death among 1,075 outpatients with asthma. Chest. 1995;108:10-5

Tài liệu tham khảo 129 (Santanello NC, và cs. Validation of an asthma symptom diary for interventional

studies. Arch Dis Child 1999;80:414-200) đã được Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, Reiss TF, Barber

BL sửa. What are minimal important changes for asthma measures in a clinical trial? Eur Respir J.

1999;14:23-3

26

CÁC ẤN PHẨM CÓ BÌNH DUYỆT VỀ BÁO CÁO GINA

Các bài báo sau đây về báo cáo GINA này đã được ấn hành theo GINA trong các tạp chí có bình duyệt.

Boulet LP, Reddel HK, Brightling CEB, Brusselle G. GINA fosters World Asthma Day 2020 to prevent asthma

deaths. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2020 (accepted 18/03/20)

Reddel HK. GINA recommendations in adults with symptomatic mild asthma and a smoking history. Eur

Respir J. 2020;55:2000068.

Ucskai C, Yang CL, Lemiere C, et al., Are the 2019 Global Initiative for Asthma (GINA) strategy

recommendations applicable to the Canadian context? A conversation between the Canadian Thoracic

Society Asthma Assembly and Professor Helen Reddel, Chair of the GINA Scientific Committee. Can J

Respir Crit Care Sleep Med. 2019: 1-4 (open access: doLorg/1 0.1 080/24745332.2019.1679553.

Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, Bacharier LB, Becker A, Brusselle G, Buhl R, Cruz AA, Fleming L,

Inoue H, Ko FW, Krishnan JA, Levy ML, Lin J, Pedersen SE, Sheikh A, Yorgancioglu A, Boulet L-P.

GINA2019: a fundamental change in asthma management. Treatment of asthma with short-acting

bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents. Eur Respir J 2019; 53:

1901046 (open access: doi: 10.1183/13993003.01046-2019).

Boulet LP, Reddel HK, Bateman ED, Pedersen S, FitzGerald JM and O‟Byrne PM. The Global Initiative for

Asthma (GINA): 25 years later. Eur Respir J 2019; 54:1900598

Reddel HK. The impact of the Global Initiative for Asthma (GINA): compass, concepts, controversies and

challenges. BRN Rev 2019; 5: 4-18 (open access: www.brnreviews.com/files/brn_2019_5_1_04-18.pdf)

Reddel HK, Bateman ED, Becker A, Boulet LP, Cruz AA, Drazen JM, Haahtela T, Hurd SS, Inoue H, de

Jongste JC, Lemanske RF Jr, Levy ML, O'Byme PM, Paggiaro P, Pedersen SE, Pizzichini E, Soto-Quiroz M,

Szefler SJ, Wong GW, FitzGerald JM. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control.

Eur Respir J 2015; 46: 622-39 (open access; doi 10.1183/13993003.00853-2015).

Reddel HK, Hurd SS, FitzGerald JM, World Asthma Day. GINA 2014: a global asthma strategy for a global

problem. Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18: 505-6 (open access: doi.org/10.5588/ijtld.14.0246).

Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. The revised 2014 GINA strategy report: oportunities for change. Curr

Opih Pulm Med 2015; 21: 1-7

Reddel HK, Levy ML. The GINA asthma strategy report: what's new for primary care? NPJ Prim Care Respir

Med 2015; 25: 15050 (open access: doi 10.1038/npjpcrm.2015.50)

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, et al. Global strategy for asthma

management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31:143-78.

Bousquet J. Global initiative for asthma (GINA) and its objectives. Clin Exp Allergy. 2000;30 Suppl 1:2-5.

Bousquet J, Clark TJ, Hurd S, Khaltaev N, Lenfant C, O'Byrne P, et al. GINA guidelines on asthma and

beyond. Allergy. 2007;62:102-12.

Fitzgerald JM, Bateman E, Hurd S, Boulet LP, Haahtela T, Cruz AA, et al. The GINA Asthma Challenge:

reducing asthma hospitalisations. Eur Respir J. 2011;38:997-8.

Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R, Global Initiative for Asthma P. The global burden of asthma:

executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004;59:469-78.

O'Byrne PM. 2007 update of the Global Initiative for Asthma management and prevention: what's new? Pol

Arch Med Wewn. 2008;118:179-80.

http://www.brnreviews.com/files/brn_2019_5_1_04-18.pdf

27

HƢỚNG DẪN TẠM THỜI VỀ XỬ TRÍ HEN TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19

Hãy khuyên những bệnh nhân hen tiếp tục dùng các loại thuốc đã kê toa, nhất là các thuốc có chứa corticosteroid dạng hít (ICS), và các corticosteroid dạng uống nếu đã kê toa.

Điều quan trọng đối với bệnh nhân là tiếp tục dùng các loại thuốc hen đã được kê toa như thường trong đại

dịch COVID-19 („bệnh coronavirus 2019‟), gồm có các thuốc có chứa corticosteroid dạng hít (một mình hay

kết hợp với đồng vận beta2 tác dụng dài hạn [LABA], và điều trị bổ sung kể cả các điều trị sinh học đối với

hen nặng. Ngừng ICS thường dẫn đến việc hen trở nặng có tiềm năng nguy hiểm. Xem Chương 3B (tr.57)

về thông tin các thuốc và đơn thuốc và phương pháp không dùng thuốc, và Chương 3C (tr.89) về giáo dục

tự xử trí hen theo hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng.

Đối với một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân hen nặng, OCS dài hạn có thể đôi khi cần thiết, và rất nguy hiểm khi

ngừng chúng đột ngột. Xem Chương 3E (tr.104) về lời khuyên về khảo sát và xử trí hen khó trị và hen nặng,

kể cả việc bổ sung điều trị sinh học để giảm tới mức tối thiểu việc dùng OCS.

Hãy khuyên bệnh nhân thảo luận với bạn trước khi ngưng bất cứ thuốc hen nào.

Bảo đảm tất cả các bệnh nhân đều có bạn kế hoạch hành động hen

Kế hoạch hành động cho bệnh nhân biết cách nhận ra hen đang trở nặng, các tăng các thuốc giảm triệu

chứng và thuốc kiểm soát, và khi nào tìm đến bác sĩ. Một đợt OCS ngắn có thể cần đến trong cơn kịch phát.

Xem Bảng 4-2 (tr.126) chi tiết về các tùy chọn kế hoạch hành động cụ thể đối với việc tăng thuốc kiểm soát

và thuốc giảm triệu chứng, tùy theo đơn thuốc thường ngày của bệnh nhân.

Hiện tại, không có chứng cứ rõ ràng về cách phân biệt giữa hen trở nặng do các nhiễm trùng virus hô hấp

như rhinovirus và cúm, và COVID-19.

Tránh sử dụng máy phun sương khi có thể, do nguy cơ lan truyền nhiễm trùng đến bệnh nhân khác

và đến nhân viên y tế

Máy phun sương có thể lan truyền các vi hạt virus hô hấp khoảng 1 m. Thay vì vậy, để cung cấp thuốc đồng

vận beta2 tác dụng ngắn hạn cho người lớn và trẻ em, hãy sử dụng ống hít định liều áp suất cao và buồng

đệm, với ống miệng hoặc mặt nạ vừa khít mặt, nếu cần. Đọc lại hướng dẫn của nhà sản xuất về việc buồng

đệm có hấp được hay không. Nếu không (như trường hợp của nhiều loại buồng đệm), hoặc nếu nghi ngờ,

buồng đệm nên được dùng riêng cho từng bệnh nhân.

Nhắc nhỡ bệnh nhân không dùng chung các thiết bị hít hoặc buồng đệm với các thành viên gia đình, để

tránh lan truyền nhiễm trùng.

Tránh hô hấp ký ở những bệnh nhân đã khẳng định hoặc nghi ngờ mắc COVID-19

Hô hấp ký có thể lan tỏa các vi hạt virus và khiến cho nhân viên y tế và bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng.

Khi lây nhiễm virus trong cộng đồng xảy ra ở vùng bạn ở, hãy hoãn hô hấp ký và đo lưu lượng đỉnh trong

các cơ sở y tế trừ khi quá cần thiết. Nếu hô hấp ký phải dùng đến để xử trí lâm sàng, hãy tuân theo các chỉ

dẫn kiểm soát nhiễm trùng đối với tiếp xúc và vi hạt. Xem khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới tại:

www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-

(ncov)-infection-is-suspected-202000125.

http://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-202000125

http://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-202000125

28

Tuân theo lời khuyên của y tế tại chỗ về các chiến lược vệ sinh và sử dụng các trang bị bảo vệ cá

nhân, khi có thông tin mới ở nước bạn hoặc vùng bạn.

Trang web của Trung tâm Kiểm soát và Phòng Bệnh (CDC) cung cấp thông tin cập nhật về COVID-19 cho

nhân viên y tế: www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html, và cho bệnh nhân:

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.

Trang web của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cung cấp lời khuyên toàn diện đối với nhân viên y tế và các hệ

thống y tế về phòng bệnh và xử trí COVID-19: www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-

2019/technical-guidence.

Chiến lược Hen Toàn cầu, 03-4-2020

Lời khuyên bổ sung về xử trí hen trong bối cảnh COVID-19 sẽ được đưa lên trang web GINA

(www.ginasthma.org) khi có.

http://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

http://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidence

http://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidence


29

MỤC 1. NGƢỜI LỚN, THIẾU NIÊN VÀ TRẺ EM 6 TUỔI VÀ LỚN HƠN

Chƣơng 1. ĐỊNH NGHĨA, MÔ TẢ VÀ CHẨN ĐOÁN HEN

CÁC ĐIỂM THEN CHỐT

Hen là gì?

+ Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian về cường độ, và sự giới hạn luồng khí thở ra dao động. Giới hạn luồng khí sau này có thể dai dẳng.

+ Những nhóm đặc điểm có thể nhận biết được về dân số học, về lâm sàng và/hoặc sinh lý bệnh học thường được gọi là “các kiểu hình hen”. Tuy nhiên, chúng không tương ứng chặt chẽ với các tiến trình bệnh hoặc các đáp ứng điều trị cụ thể.

+ Hen thường đi cùng với gia tăng phản ứng đường dẫn khí và viêm đường dẫn khí, tuy nhiên các điều này không cần và không đủ để chẩn đoán hen.

Hen đƣợc chẩn đoán nhƣ thế nào?

+ Chẩn đoán hen dựa vào tiền sử của các kiểu triệu chứng đặc hiệu và chứng cứ của giới hạn luồng khí dao động. Điều này phải được ghi nhận bằng test giãn phế quản hoặc các test khác.

+ Test trước khi điều trị, nghĩa là ghi nhận các chứng cứ để chẩn đoán hen trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát, nếu được; bởi vì thường khó xác định chẩn đoán hơn sau đó.

+ Các phương pháp bổ sung có thể cần đến để xác định chẩn đoán hen ở những đối tượng đặc biệt, bao gồm những bệnh nhân đã điều trị thuốc kiểm soát, người lớn tuổi và người ở cơ sở y tế thiếu nguồn lực.

ĐỊNH NGHĨA HEN

Hen là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen được định nghĩa bởi

bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi

theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động.

Định nghĩa này được xác lập theo sự đồng thuận, dựa trên sự xem xét các đặc điểm điển hình của hen

trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát và khác biệt với các bệnh lý hô hấp khác. Tuy nhiên giới hạn luồng khí

có thể trở nên dai dẳng về sau trong diễn tiến của bệnh.

MÔ TẢ HEN

Hen là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, ảnh hưởng đến 1-18% dân số ở những quốc gia khác nhau

(Phụ lục Chương 1). Đặc trưng của hen là các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và/hoặc ho thay đổi

và giới hạn luồng khí thở ra dao động. Các triệu chứng và cả giới hạn luồng khí thay đổi theo thời gian và về

cường độ. Những thay đổi này thường bị kích phát bởi các yếu tố như vận động, phơi nhiễm với dị nguyên

hoặc các chất kích thích, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm vi rút hô hấp.

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc, và có thể đôi lúc không xuất hiện

trong hàng tuần hoặc hàng tháng liền. Mặt khác, bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen đe dọa mạng

sống và tạo gánh nặng đáng kể lên bệnh nhân và cộng đồng (Phụ lục Chương 1). Hen thường đi cùng với

phản ứng quá mức của đường dẫn khí với kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp và với viêm mạn tính đường

dẫn khí. Những đặc tính này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng không còn hoặc chức năng hô hấp

bình thường, nhưng có thể trở lại bình thường khi điều trị.

Các kiểu hình hen

Hen là một bệnh đa dạng với các quá trình sinh bệnh khác nhau. Các nhóm đặc điểm có thể nhận biết về

dân số học, về lâm sàng và/hoặc sinh lý bệnh thường được gọi là “kiểu hình hen”.5-7

Ở bệnh nhân hen nặng

30

hơn, hiện có một vài hướng dẫn điều trị theo kiểu hình. Tuy nhiên, hiện nay không tìm thấy một mối liên

quan mạnh mẽ giữa các đặc điểm bệnh lý cụ thể với các kiểu lâm sàng hoặc đáp ứng điều trị đặc biệt. Cần

nghiên cứu thêm để hiểu được sự hữu ích về mặt lâm sàng của phân loại theo kiểu hình hen.

Nhiều kiểu hình đã được xác định 5-7

. Vài dạng thường gặp gồm có:

+ Hen dị ứng: đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường khởi phát từ lúc trẻ và kèm theo tiền sử bản

thân hay gia đình có bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn hoặc thuốc. Xét nghiệm

mẫu đàm kích thích của các bệnh nhân này trước khi điều trị thường phát hiện viêm đường dẫn khí do bạch

cầu ái toan. Người bệnh hen dạng này thường đáp ứng tốt với corticosteroid dạng hít (ICS).

+ Hen không dị ứng: một số người lớn bị hen không kèm với dị ứng. Xét nghiệm đàm của những bệnh nhân

này có thể có bạch cầu trung tính, ái toan hoặc chỉ chứa một vài tế bào viêm. Bệnh nhân hen không dị ứng

thường đáp ứng ngắn hạn kém hơn với corticosteroid.

+ Hen khởi phát muộn: một số người lớn, nhất là phụ nữ, hen biểu hiện lần đầu khi đã trưởng thành. Những

bệnh nhân này có khuynh hướng không dị ứng và thường đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc tương đối không

đáp ứng với corticosteroid. Hen nghề nghiệp (nghĩa là hen do phơi nhiễm lúc làm việc) nên được loại trừ ở

những bệnh nhân có biểu hiện hen khởi phát muộn.

+ Hen có giới hạn luồng khí dai dẳng: Một số bệnh nhân hen mạn tính diễn tiến thành giới hạn luồng khí dai

dẳng hoặc hồi phục không hoàn toàn, có lẽ do thành đường dẫn khí bị tái cấu trúc.

+ Hen trên người béo phì: Một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ

đường dẫn khí với bạch cầu ái toan.

Có ít dữ liệu về lịch sử tự nhiên của hen sau khi chẩn đoán, nhưng một nghiên cứu cho thấy khoảng 16%

người lớn với hen mới được chẩn đoán có thể thuyên giảm trong vòng 5 năm. 8

Xem thông tin bổ sung tại Phụ lục Chương 2 về các yếu tố thuận lợi cho việc phát sinh hen và tại Phụ lục

Chương 3 về cơ chế sinh lý bệnh và tế bào của hen.

CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Chẩn đoán hen được trình bày trong Bảng 1-1 (tr.31) dựa trên việc nhận diện các triệu chứng hô hấp điển

hình như khò khè, hụt hơi (khó thở), nặng ngực hoặc ho, và giới hạn luồng khí thở ra dao động.9 Kiểu triệu

chứng là quan trọng, bởi vì các triệu chứng hô hấp có thể do các bệnh cấp tính hoặc mạn tính ngoài hen

gây ra. Nếu được, chứng cứ cho chẩn đoán hen (Bảng 1-2, tr.32) nên được ghi vào hồ sơ khi bệnh nhân

đến lần đầu tiên. Vì các đặc điểm điển hình của hen có thể cải thiện tự nhiên hoặc do điều trị, vì vậy, thường

khó xác định chẩn đoán hơn khi bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị với thuốc kiểm soát hen.

Các kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen

Các triệu chứng sau đây là điển hình của hen, và nếu có, tăng khả năng bệnh nhân bị hen:9

Hơn một triệu chứng (khò khè, khó thở, ho, nặng ngực), nhất là ở người lớn + Triệu chứng thường trở nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm + Triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ + Triệu chứng bị kích phát sau nhiễm vi rút (cảm cúm), vận động, phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá hoặc mùi nồng gắt

Các tính chất sau đây làm giảm khả năng triệu chứng hô hấp là do hen: + Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác (tr.38) + Khạc đàm mạn tính + Khó thở kèm theo choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên (dị cảm) + Đau ngực + Khó thở do vận động với âm thì hít vào thô.

31

Bảng 1-1. Lƣu đồ chẩn đoán trong thực hành lâm sàng – lần khám đầu tiên

ICS: corticosteroid dạng hít; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh (cao nhất trong ba lần đo). Khi đo PEF, hãy sử dụng cùng một

máy đo mỗi lần bởi vì trị số có thể thay đổi đến 20% giữa các máy đo khác nhau; SABA: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn.

Hồi phục sau test giãn phế quản có thể mất trong đợt kịch phát nặng hoặc nhiễm vi rút. Nếu hồi phục sau test giãn phế

quản không có ở lần khám ban đầu, bước kế tiếp tùy thuộc vào sự có sẵn các test và mức khẩn cấp của nhu cầu điều

trị. Xem Bảng 1-4 về chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã được điều trị với thuốc kiểm soát.

Bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp (Bảng 1-2) Các triệu chứng có điển hình hen?

CÓ

KHÔNG

Bệnh sử chi tiết/khám hen Bệnh sử/Khám ủng hộ chẩn đoán hen?

CÓ

Hỏi thêm bệnh sử và xét nghiệm thêm tìm chẩn đoán khác (Bảng 1-3) Chẩn đoán khác có được khẳng định không?

KHÔNG

Tiến hành hành làm hô hấp ký/PEF với test giãn phế quản (Bảng 1-2)

Các kết quả có ủng hộ chẩn đoán hen không?

Điều trị theo kinh nghiệm với ICS và SABA khi cần (Bảng 3-4) Xem lại đáp ứng Xét nghiệm chẩn đoán trong vòng 1-3 tháng (Bảng 1-4)

Lặp lại vào dịp khác hoặc sắp xếp xét nghiệm khác (Bảng 1-2) Có xác định chẩn đoán hen

không?

Xem xét điều trị thử đối với chẩn đoán nhiều khả năng nhất, hoặc chuyển viện để khám xét thêm

CÓ

CÓ

KHÔNG

Tình trạng khẩn cấp và ít nghĩ đến chẩn đoán khác

Điều trị hen Điều trị theo chẩn

đoán khác

KHÔNG

CÓ

KHÔNG

32

Bảng 1-2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở ngƣời lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm đường dẫn khí mạn tính. Hen được định nghĩa bởi bệnh sử có các triệu

chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, vốn thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn

luồng khí thở ra dao động. Nếu được, chẩn đoán nên được xác định trước khi bắt đầu ICS. Xem Bảng 1-3 (tr.36) về

cách xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân đã sử dụng ICS.

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN

1. Bệnh sử các triệu chứng hô hấp dao động

Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho

Cách diễn tả có thể thay đổi giữa các

nền văn hóa và theo tuổi, vd. trẻ em

có thể được diễn tả là thở nặng

+ Thường có nhiều hơn một triệu chứng hô hấp (ở người lớn, ho đơn độc hiếm khi do hen) + Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và về cường độ + Các triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc + Các triệu chứng thường bị kích phát bởi vận động, cười, dị nguyên, khí lạnh + Các triệu chứng thường xuất hiện hoặc trở nặng khi nhiễm vi rút

2. Giới hạn luồng khí thở ra dao động được khẳng định

Dao động quá mức chức năng hô

hấp được ghi nhận* (một hoặc hơn

các test dưới đây)

VÀ giới hạn luồng khí được ghi nhận*

Dao động càng lớn, hoặc nhiều lần dao động quá mức, chẩn đoán càng đáng

tin cậy

Ít nhất một lần trong qui trình chẩn đoán, khi FEV1 thấp, khẳng định rằng

FEV1/FVC giảm (bình thường >0,75-0,80 ở người lớn, >0,90 ở trẻ em)

Hồi phục sau test giãn phế quản

dương tính* (có khả năng dương tính

nhiều hơn nếu thuốc giãn phế quản

ngưng trước khi làm test: SABA ≥4

giờ, LABA ≥15 giờ)

Người lớn: tăng FEV1 >12% và >200 mL từ trị số cơ bản, 10-15 phút sau 200-

400 mcg albuterol hoặc tương đương (tin cậy hơn nếu tăng >15% và >400

mL).

Trẻ em: tăng FEV1 >12% dự đoán

Dao động quá mức trong khi đo PEF

hai lần một ngày trong 2 tuần*

Người lớn: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày >10%**

Trẻ em: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày >13%**

Gia tăng đáng kể chức năng hô hấp

sau 4 tuần điều trị kháng viêm

Người lớn: tăng FEV1 >12% và >200 mL (hoặc PEF† >20%) từ trị số cơ bản

sau 4 tuần điều trị, ngoài lúc nhiễm trùng hô hấp

Test vận động dương tính* Người lớn: giảm FEV1 >10% và >200 mL từ trị số cơ bản

Trẻ em: giảm FEV1 >12% dự đoán, hoặc PEF >15%

Test kích thích phế quản dương tính

(thường chỉ thực hiện ở người lớn)

Giảm FEV1 từ trị số cơ bản ≥20% với liều methacholine chuẩn hóa hoặc

histamine, hoặc ≥15% với test thông khí quá mức chuẩn hóa, nước muối ưu

trương hoặc mannitol

Chức năng hô hấp dao động quá

mức giữa các lần khám (ít tin cậy

hơn)

Người lớn: dao động FEV1 >12% và >200 mL giữa những lần khám, ngoài lúc

nhiễm trùng hô hấp

Trẻ em: dao động FEV1 >12% hoặc >15% PEF† giữa những lần khám (có

thể bao gồm nhiễm trùng hô hấp)

BD: thuốc giãn phế quản (SABA tác dụng ngắn hoặc LABA tác dụng dài); FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu; LABA: Đồng

vận beta2 tác dụng dài; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh (cao nhất trong ba số đo); SABA: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Xem Bảng 1-4 về

chẩn đoán ở bệnh nhân đã sử dụng thuốc kiểm soát hen.

* Các test này có thể được lặp lại trong lúc có triệu chứng hoặc sáng sớm.

** Dao động PEF ban ngày hàng ngày được tính toán từ PEF đo hàng ngày hai lần ([cao nhất trừ thấp nhất trong ngày] / trung bình của

cao nhất và thấp nhất trong ngày), và tính trung bình của một tuần.

† Đối với PEF, sử dụng cùng một máy đo mỗi lần, bởi PEF có thể dao động đến 20% giữa các máy đo khác nhau. Sự hồi phục sau test

giãn phế quản có thể mất trong đợt kịch phát nặng hoặc nhiễm vi rút.(9) Nếu hồi phục sau test giãn phế quản không có lúc khám ban

đầu, bước kế tiếp tùy thuộc vào sự có sẵn của các test khác và mức khẩn cấp của nhu cầu điều trị. Trong tình huống cấp cứu lâm

sàng, điều trị hen có thể được bắt đầu và test chẩn đoán được thu xếp trong vài tuần sau (Bảng 1-4, tr.37), nhưng các tình trạng khác

có thể giống hen (Bảng 1-5) nên được xem xét, và chẩn đoán hen được khẳng định càng sớm càng tốt.

33

Tại sao việc xác định chẩn đoán hen là quan trọng?

Điều quan trọng là tránh điều trị quá mức, không cần thiết, và tránh bỏ qua các chẩn đoán quan trọng. Trong

số người lớn được chẩn đoán hen trong 5 năm vừa qua, một phần ba không thể xác định được là hen sau

khi thử nghiệm lặp đi lặp lại trong 12 tháng và ngưng từng bậc điều trị kiểm soát. Chẩn đoán hen ít có khả

năng được xác định ở những bệnh nhân không đo chức năng hô hấp lúc chẩn đoán ban đầu. Một số bệnh

nhân (2%) có bệnh trạng tim phổi nghiêm trọng đã bị chẩn đoán lầm là hen.12

Bệnh sử và tiền sử gia đình

Khởi phát các triệu chứng hô hấp lúc còn trẻ, bệnh sử viêm mũi dị ứng, chàm, hoặc tiền sử gia đình có hen,

dị ứng làm tăng khả năng các triệu chứng hô hấp là do hen. Tuy nhiên, các tính chất này không đặc hiệu

cho hen và không chắc chắn hiện diện trong tất cả các kiểu hình hen. Bệnh nhân viêm mũi dị ứng hoặc viêm

da dị ứng nên được hỏi một cách cụ thể về các triệu chứng hô hấp.

Khám thực thể

Khám thực thể ở bệnh nhân hen thường là bình thường. Bất thường hay gặp nhất khi khám thực thể bệnh

nhân hen là ran rít khi nghe phổi, nhưng triệu chứng này có thể không có hoặc chỉ nghe được khi thở ra

gắng sức. Ran rít cũng có thể không có trong cơn hen nặng do luồng khí giảm quá nhiều („lồng ngực im

lặng‟), nhưng vào những lúc này, các triệu chứng thực thể khác của suy hô hấp thường hiện diện. Ran rít

cũng có thể nghe được trong rối loạn đường hô hấp trên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhiễm

trùng hô hấp, mềm sụn khí quản hoặc do hít dị vật. Ran nổ và ran rít thì hít vào không phải là đặc điểm của

hen. Khám mũi có thể phát hiện các dấu hiệu viêm mũi dị ứng hoặc polyp mũi.

Đo chức năng hô hấp để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động

Đặc điểm của hen là giới hạn luồng khí thở ra dao động, nghĩa là chức năng thở ra của phổi dao động theo

thời gian và cường độ ở mức độ cao hơn dân số khỏe mạnh. Trong hen, chức năng hô hấp có thể thay đổi

từ mức hoàn toàn bình thường đến mức nghẽn tắc trầm trọng trên cùng một bệnh nhân. Hen kiểm soát kém

có dao động lớn hơn về chức năng hô hấp so với hen được kiểm soát tốt.11

Đo chức năng hô hấp nên được tiến hành bởi kỹ thuật viên lành nghề với thiết bị bảo trì tốt và có định chuẩn

đều đặn.13

Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1) đo bằng hô hấp kế đáng tin cậy hơn lưu lượng

thở ra đỉnh (PEF). Nếu sử dụng PEF, phải sử dụng cùng một máy mỗi lần, bởi vì số đo từ máy này sang

máy khác có thể khác nhau đến 20%.14

FEV1 giảm có thể thấy ở nhiều bệnh phổi khác (hoặc do kỹ thuật làm hô hấp ký kém), nhưng tỉ lệ FEV1/FVC

giảm so với giới hạn thấp của bình thường cho thấy giới hạn luồng khí. Hiện nay nhiều hô hấp kế có trị số

dự đoán đa chủng tộc theo tuổi.10

Trong thực hành lâm sàng, một khi nghẽn tắc được xác định, sự dao động trong giới hạn luồng khí thường

được đánh giá từ sự dao động FEV1 hoặc PEF. Từ „dao động‟ chỉ sự cải thiện và/hoặc xấu đi các triệu

chứng và chức năng hô hấp. Dao động quá mức có thể được xác định trong ngày (thay đổi trong ngày), từ

ngày này sang ngày khác, từ lần khám này sang lần khám khác, hoặc theo mùa hoặc từ test giãn phế quản.

Từ „hồi phục được‟ (cũng được gọi là „có đáp ứng‟) 13

thường được áp dụng cho những cải thiện nhanh

FEV1 (hoặc PEF), được đo trong vòng vài phút sau khi hít thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, như

salbutamol 200 – 400 mcg,15

hoặc cải thiện duy trì lâu hơn qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau khi điều trị

với thuốc kiểm soát hen hữu hiệu như corticosteroid dạng hít.15

Ở bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp tiêu biểu, thu thập chứng cứ về dao động quá mức của chức năng

hô hấp thì thở ra là một thành phần thiết yếu của chẩn đoán hen. Một số ví dụ cụ thể là:

+ Tăng chức năng hô hấp sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản hoặc sau điều trị thử thuốc kiểm soát.

+ Giảm chức năng hô hấp sau khi vận động hoặc trong khi làm test kích thích phế quản.

+ Dao động chức năng hô hấp vượt quá biên độ bình thường khi được lặp lại theo thời gian, ở những lần

khám riêng lẻ hoặc theo dõi tại nhà trong ít nhất 1 – 2 tuần.

34

Tiêu chuẩn đặc hiệu để chứng tỏ dao động quá mức của chức năng hô hấp ở thì thở ra được liệt kê trong

Bảng 1-2 (tr.32). Giảm chức năng hô hấp lúc nhiễm trùng hô hấp thường gặp ở hen, không nhất thiết chỉ ra

rằng bệnh nhân bị hen, bởi vì nó cũng có thể gặp ở những cá nhân bình thường hoặc ở người COPD.

Xem thông tin bổ sung về các test chẩn đoán hen tại Phụ lục của Chương 4.

Dao động luồng khí thở ra là bao nhiêu thì phù hợp với hen?

Có sự chồng lấp trong hồi phục do thuốc giãn phế quản và các cách đo khác của sự dao động giữa lúc

mạnh khỏe và lúc bệnh.16

Ở bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, sự thay đổi chức năng hô hấp càng lớn

hoặc sự dao động quá mức được nhận thấy càng nhiều lần, thì khả năng chẩn đoán là hen càng nhiều

(Bảng 1-2, tr.32). Một cách tổng quát, ở người lớn với các triệu chứng tiêu biểu của hen, FEV1 tăng hoặc

giảm >12% và >200 mL so với trị số cơ bản hoặc PEF dao động ít nhất 20% (nếu không có hô hấp ký) được

chấp nhận là phù hợp với hen.

Thay đổi PEF trong ngày được tính toán dựa trên số đo hai lần trong ngày là trung bình phần trăm biên độ

trong ngày, nghĩa là ([lớn nhất trong ngày – nhỏ nhất trong ngày]/trung bình của lớn nhất và nhỏ nhất trong

ngày) x 100, sau đó trị số trung bình của mỗi ngày được tính toán trong khoảng 1 đến 2 tuần. Giới hạn tin

cậy 95% trên của sự thay đổi trong ngày (trung bình phần trăm biên độ) từ số đo hai lần hàng ngày là 9% ở

người lớn khỏe mạnh 17

và 12,3% ở trẻ em khỏe mạnh,18

nói chung, thay đổi trong ngày >10% đối với người

lớn và >13% đối với trẻ em được xem như là quá mức.

Nếu FEV1 trong giới hạn dự đoán bình thường khi bệnh nhân đang có các triệu chứng, điều này làm giảm

khả năng các triệu chứng này là do hen. Tuy nhiên, có những bệnh nhân có FEV1 trị số cơ bản >80% so với

dự đoán có thể có chức năng hô hấp tăng lên một cách đáng kể về mặt lâm sàng với thuốc giãn phế quản

hoặc sau điều trị với thuốc kiểm soát hen. Biên độ dự đoán bình thường (nhất là đối với PEF) có những giới

hạn, do đó số đo tốt nhất của chính bệnh nhân được khuyến cáo xem là trị số „bình thường‟ của họ.

Khi nào giới hạn luồng khí dao động có thể đƣợc ghi nhận?

Nếu được, chứng cứ của giới hạn luồng khí dao động nên được ghi nhận trước khi bắt đầu điều trị. Bởi vì

sự dao động này thường giảm khi chức năng hô hấp cải thiện nhờ điều trị. Ngoài ra, tăng chức năng hô hấp

sau khi bắt đầu điều trị kiểm soát có thể giúp xác định chẩn đoán hen. Sự hồi phục sau test giãn phế quản

có thể không hiện diện giữa các đợt triệu chứng, trong lúc nhiễm vi rút hoặc nếu bệnh nhân đã sử dụng

thuốc đồng vận beta2 trong vài giờ trước đó, và ở một số bệnh nhân, giới hạn luồng khí có thể dai dẳng

hoặc không hồi phục theo thời gian.

Nếu không có hô hấp ký, hoặc giới hạn luồng khí dao động không được ghi nhận, quyết định về việc có tiếp

tục khảo sát hoặc điều trị với thuốc kiểm soát ngay lập tức thì tùy thuộc vào sự khẩn cấp của lâm sàng và có

làm được các test khác không. Bảng 1-4 (tr.37) mô tả cách xác định chẩn đoán hen ở một bệnh nhân đã

điều trị với thuốc kiểm soát hen.

Test khác

Test kích thích phế quản

Một cách để ghi nhận giới hạn luồng khí dao động là cho bệnh nhân làm test kích thích phế quản để đánh

giá sự phản ứng quá mức đường dẫn khí. Các chất kích thích gồm có methacholine hít, histamine, vận

động,19

tăng thông khí tự ý với CO2 bình thường hoặc mannitol hít. Các test này có độ nhạy trung bình đối

với chẩn đoán hen nhưng độ đặc hiệu hạn chế;20,21

vd. như phản ứng quá mức đường dẫn khí đối với

methacholine đã được mô tả ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng,22

xơ nang,23

dị sản phế quản phổi 24

và

COPD.25

Điều này có nghĩa một test âm tính ở bệnh nhân không sử dụng ICS có thể loại trừ hen, nhưng

một test dương tính không phải luôn có nghĩa là bệnh nhân bị hen – kiểu các triệu chứng (Bảng 1-2, tr.32)

và các đặc điểm lâm sàng khác (Bảng 1-3, tr.36) phải được xem xét đến.

Test dị ứng

Sự hiện diện của cơ địa dị ứng làm tăng khả năng bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp bị mắc bệnh hen dị

ứng, nhưng điều này không đặc thù cho hen cũng như không luôn luôn có trong tất cả các kiểu hình hen.

35

Tình trạng dị ứng có thể được xác định bằng test lẩy da hoặc đo nồng độ Immunoglobulin E đặc hiệu (slgE)

trong huyết thanh. Test lẩy da với các dị nguyên trong môi trường thường gặp thì đơn giản và thực hiện

nhanh, khi được tiến hành bởi người có kinh nghiệm với chiết xuất tiêu chuẩn, không đắt tiền và có độ nhạy

cao. Đo slgE không đáng tin cậy hơn là test lẩy da nhưng đắt tiền hơn nhiều, có thể được ưa thích hơn đối

với những bệnh nhân không hợp tác, người có bệnh da lan tỏa hoặc nếu bệnh sử nghi ngờ nguy cơ sốc

phản vệ.26

Tuy nhiên, sự hiện diện của test lẩy da dương tính hoặc slgE dương tính không có nghĩa là dị

nguyên đó đang gây ra các triệu chứng – sự liên quan của phơi nhiễm dị nguyên và liên hệ của nó với các

triệu chứng phải được khẳng định bởi bệnh sử người bệnh.

Có phải oxide nitric thở ra giữ một vai trò trong chẩn đoán hen?

Nồng độ phần của oxid nitric thở ra (FeNO) liên quan ít với eosinophil trong đàm và máu.27

FeNO không

được cho là hữu ích trong việc xác định hoặc loại trừ chẩn đoán hen, như định nghĩa trong tr.29. FeNO tăng

lên trong hen, loại viêm đường thở loại 2 28

nhưng cũng tăng lên trong các tình trạng không hen (vd. viêm

phế quản tăng tế bào ái toan, cơ địa dị ứng và viêm mũi dị ứng) và không tăng lên trong một số kiểu hình

hen (vd. hen bạch cầu trung tính). FeNO thấp ở người hút thuốc lá và trong lúc co thắt phế quản 28

và trong

các giai đoạn đầu tiên của phản ứng dị ứng; 30

nó có thể tăng hoặc giảm trong lúc nhiễm vi rút hô hấp.29

Xem Chương 3B, tr.57 bàn luận về FeNO trong bối cảnh các quyết định điều trị hen ban đầu.

XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN HEN Ở BỆNH NHÂN ĐÃ ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT

Nếu cơ sở của chẩn đoán hen của một bệnh nhân trước đây không được ghi nhận, nên xác định với thử

nghiệm khách quan. Nhiều bệnh nhân (25-35%) được chẩn đoán hen tại cơ sở chăm sóc ban đầu không thể

xác định được là mắc hen.12,31-34

Qui trình xác định chẩn đoán ở bệnh nhân đã điều trị kiểm soát tùy thuộc vào các triệu chứng và chức năng

hô hấp của bệnh nhân (Bảng 1-3, tr.36). Ở một số bệnh nhân, điều này bao gồm một thử nghiệm điều trị

kiểm soát hoặc với liều thấp hơn hoặc với liều cao hơn. Nếu chẩn đoán hen không thể xác định được,

chuyển bệnh nhân đến chuyên gia để khảo sát và chẩn đoán. Đối với một số bệnh nhân, cần phải hạ bậc

điều trị kiểm soát để xác định chẩn đoán hen. Qui trình này được mô tả trong Bảng 1-4, tr.37.

36

Bảng 1-3. Các bƣớc xác định chẩn đoán hen ở một bệnh nhân đã điều trị kiểm soát

Hiện trạng Các bƣớc để xác định chẩn đoán hen

Các triệu chứng dao

động và giới hạn

luồng khí dao động

Chẩn đoán hen được xác định. Đánh giá mức độ kiểm soát hen (Bảng 2-2, tr.45)

và xem lại điều trị kiểm soát (Bảng 3-5, tr.64)

Các triệu chứng dao

động và không giới

hạn luồng khí dao

động

Lập lại test giãn phế quản sau khi ngưng các thuốc này (SABA: 4 giờ; LABA: 12

hoặc 24 giờ*) hoặc trong lúc có triệu chứng. Nếu bình thường, xem xét các chẩn

đoán khác (Bảng 1-3, tr.36)

Nếu FEV1 >70% dự đoán: xem xét thử nghiệm kích thích phế quản. Nếu âm tính,

xem xét hạ bậc điều trị kiểm soát (xem Bảng 1-5) và đánh giá lại sau 2-4 tuần

Nếu FEV1 <70% dự đoán: xem xét tăng bậc điều trị kiểm soát trong 3 tháng (Bảng

3-5), sau đó đánh giá lại các triệu chứng và chức năng hô hấp. Nếu không đáp

ứng, trở lại điều trị trước đó và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để chẩn đoán và

kiểm tra

Ít triệu chứng hô hấp,

chức năng hô hấp

bình thường và không

giới hạn luồng khí dao

động

Lập lại test giãn phế quản sau khi ngưng các thuốc này như trên hoặc trong lúc có

triệu chứng. Nếu bình thường, xem xét chẩn đoán khác (Bảng 1-5, tr.38)

Xem xét hạ bậc điều trị thuốc kiểm soát (xem Bảng 1-5):

+ Nếu các triệu chứng xuất hiện và chức năng hô hấp giảm: hen được xác định.

Tăng bậc điều trị kiểm soát đến liều hữu hiệu thấp nhất trước đó.

+ Nếu không thay đổi triệu chứng hoặc chức năng hô hấp ở bậc điều trị thuốc kiểm

soát thấp nhất: xem xét ngưng thuốc kiểm soát, và theo dõi sát bệnh nhân trong ít

nhất 12 tháng (Bảng 3-7)

Khó thở dai dẳng và

giới hạn luồng khí dai

dẳng

Xem xét tăng bậc điều trị kiểm soát trong 3 tháng (Bảng 3-5, tr.64), sau đó đánh

giá lại các triệu chứng và chức năng hô hấp. Nếu không đáp ứng, trở lại điều trị

trước đó và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị và kiểm tra. Xem xét

chồng lấp hen-COPD (Chương 5, tr.138)

LABA: đồng vận beta2 dài hạn; SABA: đồng vận beta2 ngắn hạn.

* Tùy thuộc vào thời gian tác dụng của LABA

37

Bảng 1-4. Cách hạ bậc điều trị kiểm soát để giúp xác định hen

1. ĐÁNH GIÁ

+ Ghi nhận hiện trạng của bệnh nhân bao gồm kiểm soát hen (Bảng 2-2, tr.45) và chức năng hô hấp. Nếu

bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đối với các đợt kịch phát hen (Bảng 2-2B), không hạ bậc điều trị nếu

không theo dõi sát.

+ Chọn một thời điểm thích hợp (nghĩa là không có nhiễm trùng hô hấp, không đi nghỉ xa nhà, không mang

thai).

+ Cung cấp một bản kế hoạch hành động (Bảng 4-2, tr.126) để bệnh nhân biết cách nhận biết và đáp ứng

nếu các triệu chứng trở nặng. Chắc chắn rằng họ có đủ thuốc để lập lại liều trước đó cúa họ nếu hen trở

nặng.

2. ĐIỀU CHỈNH

+ Trình bày cho bệnh nhân biết cách giảm liều ICS 25-50%, hoặc ngưng thuốc kiểm soát bổ sung (thí dụ

LABA, đối kháng thụ thể leukotriene) nếu đã được sử dụng (Bảng 3-7, tr.76). Lập lịch hẹn khám bệnh sau 2-

4 tuần.

3. XEM LẠI ĐÁP ỨNG

+ Lập lại đánh giá kiểm soát hen và các test chức năng hô hấp sau 2-4 tuần (Bảng 1-2, tr.32).

+ Nếu các triệu chứng tăng lên và giới hạn luồng khí dao động được xác định sau khi hạ bậc điều trị, chẩn

đoán hen được xác định. Liều thuốc kiểm soát nên đưa trở về liều hiệu quả thấp nhất trước đây.

+ Nếu sau khi hạ bậc đến điều trị kiểm soát liều thấp, các triệu chứng không trở nặng và vẫn không có

chứng cớ có giới hạn luồng khí dao động, xem xét giảm điều trị kiểm soát và lập lại đánh giá kiểm soát hen

và các test chức năng hô hấp sau 2-3 tuần, nhưng vẫn theo dõi bệnh nhân trong ít nhất 12 tháng.

38

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt ở một bệnh nhân nghi ngờ hen thay đổi theo tuổi (Bảng 1-5). Bất kỳ một chẩn đoán

nào khác trong bảng cũng được tìm thấy cùng với hen.

Bảng 1-5. Chẩn đoán phân biệt hen ở ngƣời lớn, thiếu niên và trẻ em từ 6 đến 11 tuổi

Tuổi Triệu chứng Tình trạng

6-11 tuổi

Hắt hơi, ngứa, nghẹt mũi, tằng hắng

Triệu chứng khởi phát đột ngột, ran rít một bên

Nhiễm trùng tái đi tái lại, ho có đàm

Nhiễm trùng tái đi tái lại, ho có đàm, viêm xoang

Âm thổi tim

Sinh non, triệu chứng từ lúc mới sinh

Ho và đàm rất nhiều, triệu chứng tiêu hóa

Hội chứng ho mạn tính do đường hô hấp trên

Hít dị vật

Giãn phế quản

Loạn động lông chuyển nguyên phát

Bệnh tim bẩm sinh

Dị sản phế quản phổi

Bệnh xơ nang

12-39 tuổi

Thở rít, ngứa, nghẹt mũi, tằng hắng

Khó thở, tiếng rít khi hít vào (stridor)

Chóng mặt, dị cảm da, thở dài

Ho có đàm, nhiễm trùng tái đi tái lại

Ho và đàm quá nhiều

Âm thổi tim

Khó thở, tiền sử gia đình có khí phế thủng sớm

Triệu chứng khởi phát đột ngột

Hội chứng ho mạn tính do đường hô hấp trên

Tắc nghẽn thanh quản cảm ứng

Tăng thông khí, rối loạn chức năng thông khí

Giãn phế quản

Xơ nang

Bệnh tim bẩm sinh

Thiếu alpha1-antitrypsin

Hít phải dị vật

40+

tuổi

Tất cả tuổi

Khó thở, tiếng rít khi hít vào (stridor)

Chóng mặt, dị cảm da, thở dài

Ho, đàm, khó thở khi gắng sức, hút thuốc lá hoặc phơi

nhiễm chất độc

Ho đàm, nhiễm trùng tái đi tái lại

Khó thở khi gắng sức, triệu chứng về đêm

Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)

Khó thở khi gắng sức, ho khan, ngón tay dùi trống

Khó thở khởi phát đột ngột, đau ngực

Khó thở, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản

Ho mạn tính, ho ra máu, khó thở; và/hoặc mệt, sốt, đổ mồ

hôi (về đêm), chán ăn, giảm cân

Tắc nghẽn thanh quản cảm ứng

Tăng thông khí, rối loạn chức năng thông khí

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Giãn phế quản

Suy tim

Ho có liên quan đến thuốc

Bệnh nhu mô phổi

Thuyên tắc phổi

Nghẽn tắc đường dẫn khí trung tâm

Lao

* Xem thêm chi tiết tại Chương 5 (tr.138). Bất kỳ tình trạng nào nêu trên cũng có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp ở người

bệnh đã được xác định chẩn đoán hen.

CHẨN ĐOÁN HEN TRONG CÁC BỐI CẢNH KHÁC

Bệnh nhân chỉ có ho khan là triệu chứng hô hấp duy nhất

Các chẩn đoán được xem xét là hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tính (thường được gọi là „chảy mũi

sau ‟ ), ho do thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), trào ngược dạ dày – thực quản, viêm xoang

mạn, và tắc nghẽn thanh quản cảm ứng.35,36

Bệnh nhân hen dạng ho có ho mạn tính là triệu chứng chủ yếu

nếu không phải là duy nhất, đi cùng với phản ứng quá mức của đường dẫn khí, thường nặng hơn về đêm.

Chức năng hô hấp có thể bình thường, và đối với những bệnh nhân này, ghi nhận sự dao động của chức

năng hô hấp (Bảng 1-2, tr.32) là quan trọng.37

Hen dạng ho phải được phân biệt với viêm phế quản với bạch

cầu ái toan, những bệnh nhân này bị ho và có bạch cầu ái toan trong đàm nhưng hô hấp ký và phản ứng

đường dẫn khí bình thường.37

Hen nghề nghiệp và hen nặng hơn khi làm việc

Hen mắc phải nơi làm việc thường bị bỏ sót. Hen có thể bị gây ra hoặc nặng hơn (thường gặp hơn) khi phơi

nhiễm dị nguyên hoặc các chất kích thích khác lúc làm việc, hoặc đôi lúc chỉ từ một lần ô nhiễm trầm trọng.

Viêm mũi nghề nghiệp có thể diễn ra trước khi bị hen đến một năm và chẩn đoán sớm là thiết yếu, bởi vì

phơi nhiễm dai dẳng sẽ dẫn đến kết quả xấu hơn.38

39

Khoảng 5-20% các trường hợp mới của hen khởi phát khi trưởng thành có thể cho là do phơi nhiễm nghề

nghiệp.38

Hen khởi phát khi trưởng thành đòi hỏi phải hỏi kỹ một cách hệ thống về tiền sử công việc và phơi

nhiễm, bao gồm cả thú vui.39

Hỏi bệnh nhân xem các triệu chứng của họ có cải thiện khi không làm việc hay

không (cuối tuần hoặc nghỉ lễ) là một câu hỏi tầm soát thiết yếu.40

Điều quan trọng là xác định chẩn đoán

hen nghề nghiệp một cách khách quan bởi vì điều này có thể dẫn đến việc bệnh nhân phải thay đổi nghề

nghiệp, vốn có những tác động pháp lý và kinh tế - xã hội. Thường cần phải chuyển đến bác sĩ chuyên khoa

và việc theo dõi PEF thường xuyên lúc làm việc và lúc không làm việc thường được dùng đến để xác định

chẩn đoán. Xem thông tin thêm về hen nghề nghiệp tại Chương 3 (tr.52) và trong các hướng dẫn cụ thể.38

Vận động viên

Chẩn đoán hen ở vận động viên nên được khẳng định bằng đo chức năng hô hấp, thường với test kích

thích phế quản.19

Những tình trạng giống hen hoặc đi cùng với hen, như viêm mũi, rối loạn thanh quản (vd.

tắc nghẽn thanh quản cảm ứng 36), rối loạn thông khí, các vấn đề của tim và tập luyện quá sức, phải được

loại trừ.41

Phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai và phụ nữ dự định có thai nên được hỏi xem họ có bị hen hay không để có thể tư vấn thích

hợp về xử trí hen và các loại thuốc có thể sử dụng (xem Chương 3: Điều trị hen ở nhóm dân số hoặc cơ sở

đặc biệt, (tr.98).42

Nếu cần, xác định chẩn đoán một cách khách quan, không nên làm test kích thích phế

quản hoặc giảm bậc điều trị với thuốc kiểm soát cho đến khi sinh xong.

Ngƣời lớn tuổi

Hen thường bị chẩn đoán sót ở người lớn tuổi,43

do cảm nhận kém về giới hạn luồng khí; chấp nhận khó thở

là „bình thường‟ khi lớn tuổi; thể lực kém và do giảm hoạt động. Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc cũng

làm phức tạp thêm chẩn đoán. Trong một khảo sát dựa trên nhóm dân số lớn các bệnh hen trên 65 tuổi, các

yếu tố đi cùng với tiền sử nhập viện do hen gồm có đồng chẩn đoán COPD, bệnh mạch vành, trầm cảm, tiểu

đường và khó khăn trong việc tiếp cận các loại thuốc hoặc chăm sóc lâm sàng do chi phí.44

Các triệu chứng

khò khè, khó thở và ho, vốn trở nặng khi vận động hoặc về đêm, cũng có thể gây ra bởi bệnh tim mạch hoặc

suy thất trái, vốn thường gặp ở nhóm tuổi này. Bệnh sử và thăm khám cẩn thận, kết hợp điện tâm đồ và X

quang lồng ngực sẽ hỗ trợ chẩn đoán.45

Đo natriuretic polypeptide não trong huyết tương (BNP) và đánh giá

chức năng tim bằng siêu âm tim cũng hữu ích.46

Ở người lớn tuổi có tiền sử hút thuốc là hoặc phơi nhiễm

khói đốt than củi, COPD và chồng lấp hen-COPD nên được xem xét (Chương 5, tr.138).

Ngƣời hút thuốc lá và ngƣời từng hút thuốc lá

Hen và COPD có thể khó phân biệt trong thực hành lâm sàng, nhất là ở người lớn tuổi, người hút thuốc lá

và từng hút thuốc lá, hai tình trạng này có thể chồng lấp (chồng lấp hen-COPD). Chiến lược Toàn cầu về

Chẩn đoán, Điều trị và Phòng ngừa COPD (GOLD),47

định nghĩa COPD trên cơ sở các triệu chứng hô hấp

mạn tính, phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và FEV1/FVC <0,7 sau test giãn phế quản. Sự hồi

phục sau test giãn phế quản có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng (>12% và >200 mL) thường gặp ở

COPD.48

Khả năng khuếch tán thấp thường gặp hơn ở COPD so với ở hen. Bệnh sử và kiểu các triệu

chứng cùng với hồ sơ lưu có thể giúp phân biệt bệnh nhân COPD với bệnh nhân hen lâu năm đã phát sinh

giới hạn luồng khí dai dẳng (xem Chương 5, tr.138). Khi không chắc chắn trong chẩn đoán, nên chuyển

ngay tới chỗ thăm khám và điều trị chuyên khoa, bởi vì bệnh nhân chồng lấp hen-COPD có kết quả xấu hơn

so với người chỉ mắc bệnh hen hoặc COPD đơn thuần.49

Bệnh nhân béo phì

Trong khi hen thường gặp hơn ở người béo phì so với người không béo phì,50

các triệu chứng hô hấp đi

cùng với béo phì có thể giống như hen. Ở người béo phì có khó thở gắng sức, điều quan trọng là xác định

chẩn đoán hen với việc đo lường khách quan giới hạn luồng khí dao động. Một nghiên cứu phát hiện những

bệnh nhân không béo phì cũng có thể bị chẩn đoán hen quá mức như những bệnh nhân béo phì (khoảng

30% ở mỗi nhóm).31

Một nghiên cứu khác phát hiện cả chẩn đoán sót lẫn chẩn đoán quá mức ở những

bệnh nhân béo phì.51

40

Cơ sở thiếu nguồn lực

Các cộng đồng thiếu nguồn lực không chỉ có ở các nước thu nhập thấp và trung bình, mà còn ở các nước

giàu có. Tại cơ sở thiếu nguồn lực, chẩn đoán nguyên nhân các triệu chứng hô hấp bắt đầu bằng phương

pháp dựa vào triệu chứng hoặc hội chứng. Câu hỏi về thời gian có triệu chứng và về sốt, ớn lạnh, đổ mồ

hôi, sụt cân, đau khi hít thở và ho ra máu giúp phân biệt các bệnh nhiễm trùng hô hấp mạn tính như lao,

HIV/AIDS và nhiễm ký sinh hoặc nấm phổi với hen và COPD.9,52

Giới hạn luồng khí dao động có thể được khẳng định bằng lưu lượng đỉnh kế; chúng được Tổ chức Y tế Thế

giới khuyến cáo xem là các công cụ thiết yếu trong Gói Can thiệp các Bệnh Không lây Thiết yếu.53

Ở cơ sở thiếu nguồn lực, ghi nhận các triệu chứng và lưu lượng thở ra đỉnh trước và sau khi điều trị thử với

SABA và ICS đều đặn khi cần, thường kèm với 1 tuần corticosteroid dạng uống, giúp xác định chẩn đoán

hen trước khi bắt đầu điều trị dài hạn.54

Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, một so sánh giữa tỉ lệ có triệu chứng hen và tỉ lệ chẩn đoán hen

của bác sĩ ở thanh thiếu niên và người trẻ cho rằng, ở mức độ cộng đồng có đến 50% các trường hợp hen

không được chẩn đoán.55,56

Một tổng quan mới đây đã báo cáo rằng trong các bác sĩ làm việc ở các cơ sở

chăm sóc sức khỏe ban đầu, mức chính xác của chẩn đoán hen còn xa mức lý tưởng, thay đổi từ 54% chẩn

đoán sót đến 34% chẩn đoán quá mức.57

Nghèo khó thường đi cùng với hội chứng hạn chế đo bằng hô hấp

ký, nên ở nơi có thể, nên đo cả FEV1 và FVC.58

Các khảo sát này cho thấy tầm quan trọng của việc xây

dựng năng lực nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu trong việc chẩn đoán và xử trí hen.

41

Chƣơng 2. ĐÁNH GIÁ HEN


Về kiểm soát hen và độ nặng

+ Mức kiểm soát hen là mức độ các tính chất của hen có thể quan sát được ở bệnh nhân, hoặc đã được

làm giảm xuống hoặc biến mất do điều trị.

+ Kiểm soát hen được đánh giá trên hai lĩnh vực: kiểm soát triệu chứng và nguy cơ của kết quả bất lợi trong

tương lai. Kiểm soát triệu chứng kém là gánh nặng đối với bệnh nhân và làm tăng nguy cơ các đợt kịch

phát, nhưng những bệnh nhân bị hen có vẻ nhẹ, nghĩa là có ít hoặc không có triệu chứng, vẫn có thể có các

đợt kịch phát nặng.

+ Độ nặng hen được đánh giá hồi cứu, sau ít nhất 2-3 tháng điều trị, từ mức độ điều trị cần để kiểm soát các

triệu chứng và các đợt kịch phát. Điều quan trọng là phân biệt giữa hen nặng và hen không được kiểm soát,

thí dụ do kỹ thuật hít không đúng và/hoặc tuân thủ kém.

Cách đánh giá một bệnh nhân hen

+ Đánh giá kiểm soát triệu chứng từ tần số các triệu chứng hen ban ngày, ban đêm và việc sử dụng thuốc

giảm triệu chứng; và hạn chế hoạt động. Các công cụ kiểm soát triệu chứng gồm có Test Kiểm soát Hen và

Bản Câu hỏi Kiểm soát Hen.

+ Đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân đối với đợt kịch phát, ngay cả khi kiểm soát triệu chứng tốt.

Yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với đợt kịch phát, vốn độc lập với kiểm soát triệu chứng bao gồm bệnh

sử ≥1 đợt kịch phát trong năm vừa qua, tuân thủ kém, kỹ thuật hít thuốc không đúng, chức năng hô hấp

thấp, hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu.

+ Cũng cần đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc, vấn

đề điều trị như kỹ thuật hít và tuân thủ, và bệnh đồng mắc, và hỏi bệnh nhân về các mục tiêu điều trị hen

của họ.

+ Khi đã chẩn đoán hen, chức năng hô hấp là chỉ số hữu ích nhất của nguy cơ tương lai. Chức năng hô hấp

nên được ghi nhận lúc chẩn đoán, 3-6 tháng sau khi bắt đầu điều trị và định kỳ sau đó.

+ Khảo sát thêm nếu có ít triệu chứng mà chức năng phổi giảm, hoặc có triệu chứng thường xuyên mà chức

năng phổi tốt.

TỔNG QUÁT

Đối với từng bệnh nhân, đánh giá hen nên bao gồm đánh giá kiểm soát hen (cả kiểm soát triệu chứng và

nguy cơ của kết quả bất lợi trong tương lai), các vấn đề điều trị, đặc biệt là kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, và

bất cứ bệnh đồng mắc nào có thể góp phần vào gánh nặng triệu chứng và làm giảm chất lượng cuộc sống

(Bảng 2-1, tr.42). Chức năng hô hấp, đặc biệt là thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1), theo phần

trăm dự đoán, là một phần quan trọng của đánh giá nguy cơ tương lai.

„Kiểm soát hen‟ có nghĩa là gì?

Mức kiểm soát hen là mức độ mà các biểu hiện hen có thể được quan sát trên bệnh nhân, hoặc làm giảm

xuống hoặc biến mất nhờ điều trị.17,59

Mức độ kiểm soát được quyết định bởi sự tương tác giữa nền tảng

gen của bệnh nhân, các diễn tiến của bệnh gốc, điều trị đang tiến hành, môi trường và các yếu tố tâm lý –

xã hội.59

Kiểm soát hen có hai lĩnh vực: kiểm soát triệu chứng (trước đây gọi là „kiểm soát lâm sàng hiện tại‟) và nguy

cơ của kết quả bất lợi trong tương lai (Bảng 2-2, tr.45). Bao giờ cũng nên đánh giá cả hai. Chức năng hô

hấp là phần đánh giá quan trọng trong đánh giá nguy cơ tương lai; cần đo lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3-

6 tháng (để xác định kết quả tốt nhất của bệnh nhân) và định kỳ sau đó để liên tục đánh giá nguy cơ.

42

Cách mô tả kiểm soát hen của bệnh nhân

Kiểm soát hen nên được mô tả theo cả kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ tương lai, ví dụ:

Cô X kiểm soát triệu chứng hen tốt, nhưng cô ấy có nguy cơ cao bị đợt kịch phát trong tương lai bởi vì cô ấy

đã có các đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua.

Ông Y kiểm soát triệu chứng hen kém. Ông ấy cũng có thêm những yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát trong

tương lai, bao gồm chức năng hô hấp thấp, hiện hút thuốc lá và tuân thủ dùng thuốc kém.

Từ ‘kiểm soát hen’ có nghĩa gì đối với bệnh nhân?

Nhiều nghiên cứu mô tả sự bất tương xứng giữa đánh giá của bệnh nhân và của bác sĩ về mức độ kiểm

soát hen của bệnh nhân. Điều này không nhất thiết có nghĩa là bệnh nhân „đánh giá quá mức‟ mức kiểm

soát hen của họ hoặc „đánh giá dưới mức‟ độ nặng nhẹ, nhưng bệnh nhân hiểu và sử dụng từ „kiểm soát‟

khác với bác sĩ, nghĩa là, dựa vào việc các triệu chứng mất đi sau khi dùng thuốc nhanh ra sao.59,60

Nếu từ

„kiểm soát hen‟ được sử dụng với bệnh nhân, ý nghĩa của nó bao giờ cũng nên được giải thích.

Bảng 2-1. Đánh giá hen ở ngƣời lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi

1. Đánh giá kiểm soát hen = kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tƣơng lai của kết quả xấu

+ Đánh giá kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần vừa qua (Bảng 2-2A)

+ Xác định các yếu tố nguy cơ khác đối với đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định hoặc tác dụng phụ (Bảng 2-2B)

+ Đo chức năng hô hấp lúc chẩn đoán hoặc lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3-6 tháng, và định kỳ

sau đó, vd. ít nhất mỗi 1-2 năm, nhưng thường hơn ở bệnh nhân có nguy cơ và người có hen nặng

2. Đánh giá các vấn đề điều trị

+ Ghi nhận bậc điều trị hiện nay của bệnh nhân (Bảng 3-5, tr.64)

+ Xem kỹ thuật hít thuốc, đánh giá sự tuân thủ và phản ứng phụ

+ Kiểm tra xem bệnh nhân có bản kế hoạch hành động hen hay không

+ Hỏi về thái độ và mục đích của bệnh nhân đối với hen và các thuốc hen

3. Đánh giá bệnh đồng mắc

+ Viêm mũi, viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày – thực quản, béo phì, ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, trầm cảm và lo

âu có thể góp phần vào triệu chứng, giảm chất lượng cuộc sống và đôi khi làm kiểm soát hen kém

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG HEN

Các triệu chứng hen như khò khè, nặng ngực, khó thở và ho thay đổi một cách điển hình về tần số và

cường độ, và góp phần vào gánh nặng hen đối với bệnh nhân. Kiểm soát triệu chứng kém cũng liên quan

mạnh với tăng nguy cơ đợt kịch phát hen.61-63

Kiểm soát triệu chứng hen nên được đánh giá mỗi lần có cơ hội, bao gồm các lần kê toa hay mua thêm

thuốc thường kỳ. Hỏi trực tiếp là quan trọng, bởi vì tần số hoặc cường độ các triệu chứng mà bệnh nhân

xem như không thể chấp nhận được hoặc phiền toái, thay đổi tùy theo những khuyến cáo về mục tiêu điều

trị hen, và thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Ví dụ, dù có chức năng hô hấp thấp, người có

lối sống ít vận động không cảm thấy phiền toái và do đó có vẻ như kiểm soát tốt triệu chứng.

Để đánh giá kiểm soát triệu chứng tốt (Bảng 2-2A), hãy hỏi về các điều sau đây trong bốn tuần vừa qua: tần

số triệu chứng hen (số ngày trong tuần), có đêm nào thức giấc vì hen không hoặc có hạn chế hoạt động

không, và tần số dùng thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) để làm giảm triệu chứng. Nói chung,

không tính đến thuốc giảm triệu chứng sử dụng trước khi vận động, bởi vì điều này thường là thông lệ.

Quan điểm hiện nay của chúng tôi là tần suất ICS-formoterol không nên bao gồm trong đánh giá kiểm soát

triệu chứng, nhất là đối với bệnh nhân không sử dụng ICS duy trì, bởi vì đang cho bệnh nhân liệu pháp

thuốc kiểm soát. Đang chờ dữ liệu thêm, và vấn đề này sẽ được tổng quan lần nữa vào năm sau.

43

Công cụ kiểm soát triệu chứng hen dành cho ngƣời lớn và thiếu niên

Công cụ tầm soát đơn giản: có thể được sử dụng tại cơ sở chăm sóc ban đầu để nhận diện nhanh bệnh

nhân cần đánh giá chi tiết hơn. Ví dụ như công cụ kiểm soát triệu chứng GINA dựa trên sự đồng thuận

(Phần A, Bảng 2-2A). Phân loại này tương quan với đánh giá sử dụng bảng điểm kiểm soát hen theo điểm

số.64,65

Nó có thể được sử dụng, cùng với đánh giá nguy cơ (Bảng 2-2B) để hướng dẫn các quyết định điều

trị (Bảng 3-5, tr.64). Các ví dụ khác là Công cụ Tầm soát Kiểm soát Hen Chăm sóc Ban đầu (PACS),66

và

Test Hen 30 giây, cũng bao gồm thời gian không đi làm hoặc không đi học.67

Công cụ kiểm soát triệu chứng có phân loại: bao gồm công cụ „Ba Câu hỏi của Hội Thầy thuốc Hoàng gia

(RCP)‟,68

hỏi về khó ngủ, các triệu chứng vào ban ngày và sự hạn chế hoạt động do hen trong những tháng

trước. Một thí dụ khác là công cụ APGAR Hen, gồm có một bản đánh giá kiểm soát hen do bệnh nhân điền

vào bao gồm 5 lĩnh vực: hạn chế hoạt động, tần số triệu chứng ngày và đêm (dựa trên tiêu chuẩn Hoa Kỳ về

tần số thức giấc vào ban đêm), các yếu tố kích phát, sự tuân thủ và đáp ứng với điều trị do bệnh nhân cảm

thấy. Đánh giá này nối liền với một qui trình chăm sóc để xác định các vấn đề và điều chỉnh điều trị lên hoặc

xuống. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy rằng việc áp dụng các công cụ APGAR Hen cho bệnh nhân từ 5

đến 45 tuổi tại cơ sở chăm sóc ban đầu cải thiện tỉ lệ kiểm soát hen; làm giảm các chăm sóc cấp cứu do hen

và số lần thăm khám tại bệnh viện; làm tăng sự tuân thủ thực hành đối với các hướng dẫn xử trí hen.69

Công cụ „kiểm soát hen‟ theo điểm số: Các công cụ này cung cấp điểm số và điểm cắt để phân biệt các mức

độ kiểm soát hen khác nhau, giúp cho sự đánh giá của bác sĩ có giá trị hơn. Đã có nhiều bản dịch. Các điểm

số này hữu ích để đánh giá tiến bộ của bệnh nhân; chúng thường được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng,

nhưng có thể bị giới hạn vì vấn đề bản quyền. Các công cụ kiểm soát theo điểm số hen nhạy cảm hơn với

thay đổi trong kiểm soát triệu chứng so với các công cụ có phân loại.64

Ví dụ các công cụ kiểm soát hen theo điểm số để đánh giá kiểm soát hen là:

+ Bản Câu hỏi Kiểm soát Hen (ACQ).70,71

Điểm số thay đổi từ 0 đến 6 (cao hơn là xấu hơn). Điểm 0,0 đến

0,75 được phân loại là hen kiểm soát tốt; 0,75 – 1,5 là „vùng xám‟; và >1,5 là hen kiểm soát kém. Điểm ACQ

được tính toán trung bình của 5, 6 hoặc 7 mục: tất các các phiên bản của ACQ gồm có năm câu hỏi triệu

chứng; ACQ-6 bao gồm sử dụng thuốc giảm triệu chứng; và trong ACQ-7, điểm đối với FEV1 trước test giãn

phế quản được tính trung bình với các mục triệu chứng và thuốc giảm triệu chứng. Mức khác biệt tối thiểu

có ý nghĩa lâm sàng là 0,5.72

+ Test Kiểm soát Hen (ACT).65,73,74

Điểm thay đổi từ 5 đến 25 (cao hơn là tốt hơn). Điểm từ 20 đến 25

được phân loại là hen kiểm soát tốt; 16-19

hen kiểm soát không tốt; và 5 – 15

hen kiểm soát rất kém. ACT gồm

có bốn câu hỏi triệu chứng/thuốc giảm triệu chứng cùng với mức độ kiểm soát do bệnh nhân tự đánh giá.

Mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng là 3 điểm.74

Khi các hệ thống khác nhau được sử dụng để đánh giá kiểm soát triệu chứng hen, nhìn chung các kết quả

tương quan với nhau, nhưng không đồng nhất. Triệu chứng hô hấp có thể không đặc hiệu, do đó khi đánh

giá sự thay đổi trong kiểm soát triệu chứng, điều quan trọng là làm rõ triệu chứng là do hen.

Công cụ kiểm soát triệu chứng hen đối với trẻ 6 – 11 tuổi

Ở trẻ em, cũng như ở người lớn, đánh giá kiểm soát triệu chứng hen dựa vào triệu chứng, hạn chế hoạt

động và sử dụng thuốc cấp cứu. Xem xét cẩn thận tác động của hen lên hoạt động hàng ngày của trẻ, bao

gồm thể thao, vui chơi, đời sống xã hội, và việc nghỉ học là quan trọng. Nhiều trẻ bị hen kiểm soát kém tránh

xa vận động nặng nên bệnh hen của chúng có vẻ kiểm soát tốt. Điều này dẫn đến thể hình kém và nguy cơ

béo phì cao hơn.

Ở trẻ em đã có ghi nhận sự thay đổi đáng kể về mức độ giới hạn luồng khí trước khi chúng than phiền khó

thở hoặc sử dụng thuốc giảm triệu chứng, và chức năng hô hấp thường giảm đáng kể trước khi cha mẹ

nhận ra. Cha mẹ có thể kể lại sự kích thích, mệt mỏi và thay đổi tính khí ở trẻ như là những vấn đề chính khi

hen của trẻ không được kiểm soát. Cha mẹ ghi nhớ lâu dài hơn trẻ, vốn chỉ nhớ lại vài ngày vừa qua; do đó,

điều quan trọng là bao gồm cả thông tin của cha mẹ và của trẻ khi đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng.

Một vài bộ điểm số kiểm soát hen đã được biên soạn dành cho trẻ em. Chúng gồm:

44

+ Test Kiểm soát Hen ở Trẻ (c-ACT)75

với những phần để điền riêng biệt dành cho cha mẹ và dành cho trẻ

+ Bảng Câu hỏi Kiểm soát Hen (ACQ)76,77

Có vài bộ cho điểm kiểm soát hen dành cho trẻ em bao gồm đợt kịch phát các triệu chứng. Chúng gồm:

+ Test Kiểm soát Hen và Hô hấp ở Trẻ (TRACK)78-80

+ Chỉ số Tổng hợp về độ Nặng của Hen (CASI)81

Kết quả của những test khác nhau này tương quan có mức độ với nhau và với sự phân loại kiểm soát hen

của GINA. Bảng 2-3 cung cấp thêm chi tiết về đánh giá kiểm soát hen ở trẻ em.

45

Bảng 2-2. Đánh giá kiểm soát hen ở ngƣời lớn, thiếu niên và trẻ 6 – 11 tuổi của GINA

A. Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, bệnh nhân có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát

+ Triệu chứng hen ban ngày hơn 2 lần/tuần?

+ Có thức giấc về đêm do hen?

+ Cần thuốc giảm triệu chứng hơn 2 lần/tuần?

+ Có hạn chế hoạt động do hen?

Có Không

Có Không

Có Không

Có Kh ng

B. Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả hen xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt đối với bệnh nhân từng bị đợt kịch phát.

Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3 – 6 tháng để ghi nhận chức năng hô hấp tốt nhất của bệnh nhân, sau đó định kỳ để tiếp tục đánh giá nguy cơ.

Có các triệu chứng hen không kiểm soát là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các đợt kịch phát

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc đối với các đợt kịch phát bổ sung, ngay cả ở

những bệnh nhân ít triệu chứng,┼ gồm:

+ Thuốc: Sử dụng SABA liều cao 83

(với tỉ lệ tử vong tăng cao nếu >1 bình xịt 200 liều/tháng 84

); ICS không đủ; ICS không được kê toa; tuân thủ kém;85

kỹ thuật hít không đúng 86

+ Bệnh đồng mắc: béo phì;87,88

viêm mũi xoang mạn tính;88,89

GERD;88

dị ứng thức ăn đã xác

định;90

mang thai 91

+ Phơi nhiễm: hút thuốc lá;92

phơi nhiễm dị nguyên nếu nhạy cảm;92

ô nhiễm không khí.93-95

+ Bối cảnh: Các vấn đề tâm lý hoặc kinh tế - xã hội lớn 96

+ Chức năng hô hấp: FEV1 thấp, đặc biệt nếu <60% dự đoán;92,97

hồi phục giãn phế quản

cao 88,98,99

+ Các test khác ở những bệnh nhân bị viêm loại 2: bạch cầu ái toan trong máu;88,98,100

FeNO

tăng (ở người lớn dùng ICS vì hen dị ứng) 101

Các yếu tố nguy cơ độc lập lớn khác đối với đợt kịch phát

+ Từng đặt nội khí quản hoặc ở săn sóc đặc biệt vì hen 102

+ ≥1 đợt kịch phát nặng trong 12 tháng vừa qua 103,104

Có một hay hơn trong số các yếu tố nguy cơ này làm tăng nguy cơ đợt kịch phát cho dù các triệu chứng đƣợc kiểm soát tốt

Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí dai dẳng

+ Bệnh sử: sinh thiếu tháng, cân nặng khi sinh thấp và tăng cân khi sơ sinh cao;105

tăng tiết chất nhày mạn tính 106,107

+ Thuốc: thiếu điều trị ICS 108

+ Phơi nhiễm: khói thuốc lá;106

hóa chất độc; phơi nhiễm nghề nghiệp 38

+ Khảo sát: FEV1 ban đầu thấp;107

tăng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu 107

Yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc

+ Toàn thân: corticosteroid dạng uống thường xuyên; ICS dài hạn, liều cao và/hoặc mạnh; cũng như sử dụng thuốc ức

chế P450 109

+ Tại chỗ: ICS liều cao hoặc mạnh;109,110

kỹ thuật hít thuốc kém 111

BD: thuốc giãn phế quản, FEV1: thể tích thở ra trong 1 giây; ICS: corticosteroid dạng hít; OCS: corticosteroid dạng uống, thuốc ức chế P450: thuốc ức chế cytochrome P450 như ritonavir, ketoconazole, itraconazole; SABA: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn. * Dựa trên SABA (không bao gồm thuốc giảm triệu chứng ICS-formoterol khi cần); loại trừ thuốc giảm triệu chứng sử dụng trước khi vận động. Đối với trẻ 6-11 tuổi, xem thêm Bảng 2-3, tr.46. Xem Bảng 3-8, tr.77 đối với chiến lược giảm nguy cơ cụ thể. ┼ Các yếu tố nguy cơ „độc lập‟ là những yếu tố vẫn đáng kể sau khi điều chỉnh mức độ kiểm soát triệu chứng.

Tất cả không 1-2 điều 3-4 điều

46

Bảng 2-3. Các câu hỏi cụ thể để đánh giá hen ở trẻ em 6-11 tuổi

Kiểm soát triệu chứng hen

Triệu chứng ban ngày Số lần trẻ ho, khò khè, khó thở hoặc thở nặng nề (số lần mỗi tuần hoặc mỗi ngày)? Cái gì kích phát triệu chứng? Chúng được xử trí thế nào?

Triệu chứng ban đêm Ho, thức giấc, mệt mỏi vào ban ngày? (Nếu chỉ có triệu chứng ho, hãy xem xét viêm mũi hoặc bệnh trào ngược dạ dày – thực quản).

Thuốc giảm triệu chứng Số lần sử dụng thuốc giảm triệu chứng? (kiểm tra ngày trên ống thuốc hít hoặc lần kê toa gần nhất) Phân biệt giữa sử dụng trước khi vận động và sử dụng để làm giảm triệu chứng.

Mức hoạt động Loại thể thao/thú vui/yêu thích của trẻ, tại trường và lúc trẻ rảnh rỗi? Mức hoạt động so với bạn bè và anh chị em thế nào? Cố gắng lấy được toàn cảnh chính xác một ngày của trẻ từ lời của trẻ mà không để cha mẹ/người chăm sóc ngắt lời.

Yếu tố nguy cơ tƣơng lai

Đợt kịch phát Hãy hỏi: Nhiễm vi rút ảnh hưởng đến hen của trẻ thế nào? Triệu chứng có ảnh hưởng đến học hành hoặc thể thao không? Triệu chứng kéo dài trong bao lâu? Đã xảy ra bao nhiêu cơn từ lúc thăm khám gần nhất? Có lần nào đến khám bác sĩ/khoa cấp cứu không? Có bản kế hoạch hành động không? Các yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát bao gồm tiền sử các đợt kịch phát, kiểm soát triệu chứng kém, tuân thủ kém và nghèo khó,

104 và hồi phục sau

thuốc giãn phế quản dai dẳng ngay cả khi trẻ có ít triệu chứng.99

Chức năng hô hấp Kiểm tra các đường cong và kỹ thuật. Tập trung chủ yếu vào FEV1 và tỉ lệ FEV1/FVC. Vẽ đồ thị những trị số này theo phần trăm dự đoán để thấy khuynh hướng thay đổi theo thời gian.

Tác dụng phụ Kiểm tra chiều cao của trẻ ít nhất hàng năm, bởi vì hen kiểm soát kém có thể ảnh hưởng đến sự tăng trưởng,

112 và tốc độ tăng trưởng có thể thấp hơn trong vòng 1-2 năm đầu điều

trị ICS.113

. Hỏi về tần số và liều dùng ICS và OCS.

Yếu tố điều trị

Kỹ thuật hít thuốc Yêu cầu trẻ biểu diễn cách sử dụng thuốc hít. So sánh với bản kiểm của thiết bị.

Tuân thủ Hiện có bất cứ thuốc kiểm soát nào tại nhà không? Trẻ dùng thuốc kiểm soát bao nhiêu ngày một tuần (vd. 0,2,4,7 ngày)? Dùng thuốc vào buổi nào (sáng hoặc chiều) dễ nhớ hơn? Cất giữ ống thuốc hít ở đâu – nó có ở chỗ dễ thấy để bớt quên không? Kiểm tra ngày trên ống thuốc hít.

Mục tiêu/quan ngại Cha mẹ/người chăm sóc có lo lắng gì về hen của trẻ không (vd. sợ thuốc, tác dụng phụ, ảnh hưởng đến hoạt động)? Mục đích điều trị hen của trẻ/cha mẹ/người chăm sóc là gì?

Bệnh đồng mắc

Viêm mũi dị ứng Có ngứa, hắt hơi, nghẹt mũi không? Trẻ có thở được qua mũi không? Loại thuốc nào được sử dụng để điều trị triệu chứng mũi?

Chàm Có rối loạn giấc ngủ, có sử dụng corticosteroid tại chỗ không?

Dị ứng thức ăn Trẻ có dị ứng với loại thức ăn nào không? (dị ứng thức ăn đã xác định là yếu tố nguy cơ gây tử vong do hen

90)

Béo phì Kiểm tra BMI có điều chỉnh theo tuổi. Hỏi về thực đơn và hoạt động thể chất.

Khảo sát khác (nếu cần)

Nhật ký trong 2 tuần Nếu không thể đánh giá rõ ràng dựa vào các câu hỏi nêu trên, hãy yêu cầu trẻ hoặc cha mẹ/người chăm sóc lập nhật ký hàng ngày của các triệu chứng hen, sử dụng thuốc giảm triệu chứng và lưu lượng đỉnh thở ra (lấy trị số tốt nhất trong ba lần đo) trong vòng 2 tuần (Phụ lục Chương 4).

Thử thách vận động trong Cung cấp thông tin về sự đáp ứng quá mức của đường dẫn khí và trình trạng sức khỏe

phòng thí nghiệm hô hấp (Bảng 1-2, tr.32). Chỉ làm test này khi khó đánh giá kiểm soát hen bằng cách khác.

FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu; FVC: dung tích sống gắng sức; ICS: corticosteroid dạng hít; OCS: corticosteroid dạng

uống

47

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA KẾT QUẢ BẤT LỢI TRONG TƢƠNG LAI

Thành phần thứ hai của đánh giá kiểm soát hen (Bảng 2-2, tr.45) là xác định bệnh nhân có nguy cơ kết quả

bất lợi hay không, đặc biệt là đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của các thuốc (Bảng

2-2B). Triệu chứng hen, dù là một kết quả quan trọng đối với bệnh nhân và chính chúng là một dự báo mạnh

mẽ của nguy cơ tương lai của đợt kịch phát, nhưng không đủ để đánh giá hen bởi vì:

+ Triệu chứng hen có thể kiểm soát được bằng giả dược 114,115

hoặc bằng cách sử dụng không phù hợp với

chỉ một mình đồng vận beta2 tác dụng dài (LABA),116

vốn không điều trị viêm đường dẫn khí.

+ Triệu chứng hô hấp có thể do các tình trạng khác như thể hình kém, hoặc bệnh đồng mắc như tắc nghẽn

thanh quản cảm ứng.36

+ Lo âu hoặc trầm cảm có thể góp phần vào triệu chứng do bệnh nhân khai.

+ Một số bệnh nhân có ít triệu chứng dù chức năng hô hấp thấp.

Kiểm soát triệu chứng hen và nguy cơ đợt kịch phát không nên kết hợp đơn giản bằng cách cộng số lại, bởi

vì kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát kém có thể có nguyên nhân khác nhau và cần cách điều trị khác

nhau.

Yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát

Chính kiểm soát triệu chứng hen kém làm tăng nguy cơ đợt kịch phát một cách đáng kể.61-63

Tuy nhiên, một

vài yếu tố nguy cơ độc lập bổ sung đã được xác định, ví dụ như khi có nó, các yếu tố nguy cơ đợt kịch phát

của bệnh nhân sẽ gia tăng dù triệu chứng ít. Các yếu tố này (Bảng 2-2B) gồm có bệnh sử ≥1 đợt kịch phát

trong năm vừa qua, tuân thủ kém, kỹ thuật hít thuốc không đúng, viêm xoang mạn tính và hút thuốc lá; tất cả

có thể được đánh giá ở chăm sóc ban đầu.117

Ở trẻ em, nguy cơ đợt kịch phát tăng mạnh nếu có tiền sử các đợt kịch phát trước đó; nó cũng tăng khi kiểm

soát triệu chứng kém, đơn thuốc không tối ưu, bệnh dị ứng đồng mắc và nghèo khó.104

Yếu tố nguy cơ đối với việc phát sinh giới hạn luồng khí dai dẳng

Mức độ sụt giảm trung bình của FEV1 ở người lớn khỏe mạnh không hút thuốc là 15-20 mL/năm.118

Người

bệnh hen có thể có mức sụt giảm chức năng hô hấp tăng lên và dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí không

thể hồi phục hoàn toàn. Điều này thường kèm theo khó thở dai dẳng hơn. Các yếu tố nguy cơ độc lập đã

được xác định đối với giới hạn luồng khí cố định gồm có phơi nhiễm khói thuốc lá hoặc chất độc, tăng tiết

chất nhày mạn tính và các đợt kịch phát hen ở bệnh nhân không sử dụng ICS108

(xem Bảng 2-2B). Trẻ em bị

hen dai dẳng có thể có chức năng hô hấp tăng trưởng kém, và một số có nguy cơ giảm chức năng hô hấp

tăng dần lúc bắt đầu cuộc sống trưởng thành.119


Lựa chọn bất kỳ thuốc nào cũng dựa trên sự cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Hầu hết người sử dụng

thuốc hen không bị một tác dụng phụ nào. Nguy cơ tác dụng phụ tăng lên với liều thuốc cao hơn, nhưng ít

bệnh nhân cần đến liều thuốc cao này. Tác dụng phụ toàn thân có thể gặp ở ICS liều cao, dài hạn bao gồm

bầm tím da, tăng nguy cơ loãng xương quá mức so với độ tuổi, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp và ức chế

thượng thận. Tác dụng phụ tại chỗ của ICS bao gồm nấm miệng và khàn tiếng. Bệnh nhân có nguy cơ cao

hơn đối với tác dụng phụ của ICS khi sử dụng liều cao hơn hoặc công thức kết hợp mạnh hơn,109,110

và đối

với tác dụng phụ tại chỗ, nếu sử dụng thuốc hít không đúng kỹ thuật.111

VAI TRÕ CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRONG ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN

Có sự liên hệ giữa chức năng hô hấp với các cách đánh giá kiểm soát hen khác không?

Chức năng hô hấp không tương quan mạnh với triệu chứng hen ở người lớn 120 hoặc trẻ em.

121 Trong một

số công cụ kiểm soát hen, chức năng hô hấp được tính bình quân theo điểm số hoặc bổ sung với triệu

chứng,70,122

nhưng nếu công cụ bao gồm vài triệu chứng, chúng có thể quan trọng hơn là sự khác biệt có ý

48

nghĩa lâm sàng của chức năng hô hấp.123

Ngoài ra, FEV1 thấp là một dự báo độc lập mạnh mẽ của nguy cơ

đợt kịch phát, ngay cả sau khi điều chỉnh với tần số triệu chứng.

Chức năng hô hấp nên được đánh giá lúc chẩn đoán hoặc lúc bắt đầu điều trị; sau khi điều trị kiểm soát 3-6

tháng để đánh giá FEV1 tốt nhất của bệnh nhân; và định kỳ sau đó. Thí dụ, trong hầu hết các bệnh nhân

trưởng thành, chức năng hô hấp nên được đo ít nhất mỗi 1-2 năm, nhưng thường xuyên hơn đối với các

bệnh nhân nguy cơ cao hơn, gồm người có đợt kịch phát và người có nguy cơ suy giảm chức năng hô hấp

(xem Bảng 2-2B). Chức năng hô hấp nên được đo thường xuyên hơn ở trẻ em dựa trên mức độ nặng của

hen và diễn tiến lâm sàng (Chứng cứ D).

Khi chẩn đoán hen được khẳng định, nói chung không cần phải yêu cầu bệnh nhân ngưng các loại thuốc

thường lệ hoặc khi cần trước khi khám bệnh,17

nhưng tốt hơn nên dùng thuốc như nhau mỗi lần thăm khám.

Cách diễn giải kết quả test chức năng hô hấp trong hen

FEV1 thấp hơn phần trăm dự đoán:

+ Xác định bệnh nhân có nguy cơ đợt kịch phát hen, độc lập với mức độ triệu chứng, nhất là khi FEV1

<60% dự đoán.92,97,124,125

+ Là một yếu tố nguy cơ đối với suy giảm chức năng hô hấp, độc lập với mức độ triệu chứng.107

+ Nếu các triệu chứng ít, gợi ý đến sự giới hạn trong cách sinh hoạt, hoặc nhận thức kém về giới hạn

luồng khí,126

vốn có thể do viêm đường thở không được điều trị.127

FEV1 „bình thường‟ hoặc cao ở một bệnh nhân có triệu chứng hô hấp thường xuyên (nhất là khi bệnh nhân

đang có triệu chứng):

+ Xem xét ngay các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng; ví dụ như bệnh tim, hoặc ho do chảy mũi sau

hoặc trào ngược dạ dày – thực quản (Bảng 1-3, tr.36).

Sự hồi phục dai dẳng sau thuốc giãn phế quản:

+ Phát hiện sự hồi phục sau thuốc giãn phế quản đáng kể (tăng FEV1 >12% và >200 mL từ trị số cơ bản 15

) ở bệnh nhân đang điều trị với thuốc kiểm soát hoặc người đã sử dụng đồng vận beta2 tác dụng ngắn

trong vòng 4 giờ, hoặc LABA trong vòng 12 giờ (hoặc 24 giờ đối với LABA một lần mỗi ngày), gợi ý đến hen

không kiểm soát.

Ở trẻ em, hô hấp ký không đáng tin cậy cho đến khi 5 tuổi hoặc lớn hơn, và hô hấp ký kém hữu ích hơn so

với ở người lớn. Nhiều trẻ bị hen không kiểm soát vẫn có chức năng hô hấp bình thường giữa các đợt kịch

phát.

Cách diễn giải sự thay đổi chức năng hô hấp trong thực hành lâm sàng

Nếu điều trị với ICS đều đặn, FEV1 sẽ bắt đầu cải thiện trong vài ngày và đạt tới mức bình nguyên sau

khoảng 2 tháng.128

Trị số FEV1 cao nhất của bệnh nhân nên được ghi nhận, bởi vì nó cho phép so sánh hữu

ích hơn trong thực hành lâm sàng so với phần trăm dự đoán FEV1. Nếu trị số dự đoán được sử dụng ở trẻ

em, hãy đo chiều cao mỗi lần thăm khám.

Một số bệnh nhân có mức giảm chức năng hô hấp nhanh hơn mức trung bình và phát sinh giới hạn luồng

khí „cố định‟ (không hồi phục hoàn toàn). Một đợt dùng thử ICS-LABA liều cao và/hoặc corticosteroid toàn

thân có thể phù hợp để xem FEV1 có cải thiện không, không nên tiếp tục liều cao nếu không có đáp ứng.

Sự thay đổi giữa các lần thăm khám của FEV1 (≤12% tuần này qua tuần khác hoặc 15% năm này qua năm

khác ở người mạnh khỏe 15

) đã hạn chế việc sử dụng nó trong việc điều chỉnh điều trị trong thực hành lâm

sàng. Sự khác biệt quan trọng tối thiểu đối với cải thiện và trở nặng FEV1 dựa trên nhận biết sự thay đổi của

bệnh nhân được báo cáo là vào khoảng 10%.129,130

49

Vai trò của việc theo dõi PEF ngắn hạn và dài hạn

Khi đã được chẩn đoán hen, theo dõi PEF ngắn hạn được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị, để xác

định các yếu tố kích phát (cả ở nơi làm việc) làm triệu chứng trở nặng, hoặc để lập cơ sở cho kế hoạch

hành động. Sau khi bắt đầu ICS, PEF cá nhân tốt nhất (từ số đo hai lần một ngày) đạt mức trung bình trong

2 tuần.131

PEF trung bình tiếp tục tăng và dao động PEF trong ngày giảm xuống trong khoảng 3 tháng.120,131

PEF dao động quá mức gợi ý kiểm soát hen dưới mức tối ưu và tăng nguy cơ đợt kịch phát.132

Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) dài hạn bây giờ nói chung chỉ được khuyến cáo cho bệnh nhân hen

nặng, hoặc cho người không cảm nhận tốt giới hạn luồng khí 127,133-136

(Phụ lục Chương 4). Trong thực hành

lâm sàng, hiển thị kết quả PEF trên một biểu đồ chuẩn có thể làm tăng mức chính xác của việc giải thích.137

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HEN

Cách đánh giá độ nặng hen trong thực hành lâm sàng

Độ nặng hen được đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiểm soát triệu chứng và đợt kịch

phát.17,59,138

Nó có thể được đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát trong vài tháng và nếu

được, cố gắng hạ bậc điều trị để tìm ra mức điều trị hữu hiệu với liều thuốc thấp nhất cho bệnh nhân. Độ

nặng hen không phải là một đặc điểm bất biến và có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm.

Độ nặng hen được đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn trong vài tháng:17,138

+ Hen nhẹ là hen được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 1 hoặc Bậc 2 (Bảng 3-5, tr.64), nghĩa là chỉ dùng ICS-

formoterol khi cần, hoặc điều trị với thuốc kiểm soát nhẹ như là ICS liều thấp, đối kháng thụ thể leukotriene

hoặc chromone. Đối với bệnh nhân đã được kê toa ICS-formoterol khi cần, tần suất sử dụng vốn nên được

xem xét để thể hiện hen kiểm soát tốt chưa được xác định.

+ Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 3, ví dụ như ICS-LABA liều thấp.

+ Hen nặng là hen cần điều trị ở Bậc 4 hoặc 5 (Bảng 3-5, tr.64), ví dụ như ICS-LABA liều cao để ngừa hen

trở nên „không kiểm soát‟ hoặc hen vẫn „không kiểm soát‟ dù điều trị ở mức này. Trong khi nhiều bệnh nhân

hen không kiểm soát có thể khó điều trị do điều trị không đầy đủ hoặc không phù hợp, hoặc có các vấn đề

dai dẳng liên quan đến không tuân thủ hoặc bệnh đồng mắc như viêm mũi xoang mạn tính hoặc béo phì,

Nhóm công tác về Hen nặng của Hội Hô hấp Châu Âu/Hội Lồng ngực Hoa Kỳ cho rằng định nghĩa hen nặng

chỉ nên được dành cho bệnh nhân có hen khó điều trị và bệnh nhân đáp ứng với bệnh đồng mắc không

hoàn toàn.138

Xem chi tiết trong Chương 3E (tr.104) về đánh giá những bệnh nhân khó trị hoặc hen nặng.

Cách phân loại độ nặng hen trong các nghiên cứu dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng

Để mô tả người tham gia trong nghiên cứu dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng, độ nặng hen thường dựa vào

bậc điều trị đã kê toa (Bảng 3-5, tr.64). Ví dụ bệnh nhân được kê toa Bậc 2 thường được mô tả có bệnh hen

nhẹ; người được kê toa Bậc 3-4 là hen trung bình; và người được kê toa Bậc 4-5 là hen trung bình đến

nặng. Phương pháp này dựa trên giả định rằng bệnh nhân đang được điều trị phù hợp, và người được kê

toa điều trị nặng hơn có lẽ đã có bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, đó chỉ là một phương pháp đại diện và nó có

thể gây nhầm lẫn bởi vì hầu hết các nghiên cứu cũng đòi hỏi người tham gia có triệu chứng không kiểm soát

lúc bắt đầu. Đối với các nghiên cứu dịch tễ hoặc thử nghiệm lâm sàng, người ta thích phân loại bệnh nhân

theo bậc điều trị họ đã được kê toa hơn, mà không ám chỉ độ nặng. Đặc biệt là để tránh nhầm lẫn, điều trị

chỉ với SABA không nên được mô tả là điều trị „Bậc 1‟.

Đối với các quốc gia nguồn lực kém hiện không thể tiếp cận các thuốc như ICS, định nghĩa hen nặng của Tổ

chức Y tế Thế giới 139

bao gồm một loại „hen nặng không được điều trị‟. Loại này tương ứng với các phân

loại khác của hen không kiểm soát ở bệnh nhân không được điều trị với thuốc kiểm soát hen.

„Nặng‟ thường cũng được dùng để mô tả cường độ các triệu chứng hen, mức độ giới hạn luồng khí hoặc

tính chất của đợt kịch phát. Trong y văn hen cũ, nhiều phân loại độ nặng khác nhau được sử dụng; nhiều

bản tương tự các khái niệm hiện nay của kiểm soát hen.59

Cái nhìn của bệnh nhân về độ nặng hen

50

Bệnh nhân có thể cảm nhận hen của họ là nặng nếu họ có các triệu chứng nặng hoặc thường xuyên, nhưng

điều này không nhất thiết có nghĩa là bệnh nặng, bởi vì các triệu chứng hen có thể nhanh chóng được kiểm

soát tốt với ICS. Điều quan trọng là bác sĩ trao đổi rõ ràng với bệnh nhân rằng từ „nặng‟ theo bác sĩ nghĩa là

gì.

Cách phân biệt giữa hen không kiểm soát và hen nặng

Mặc dù hầu hết các bệnh nhân hen có thể đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và đợt kịch phát ít nhất với

điều trị bằng thuốc kiểm soát hen thông thường, một số bệnh nhân sẽ không đạt được một hoặc cả hai mục

đích này dù đã điều trị tối đa.122

Ở một số bệnh nhân, nguyên nhân là do hen nặng thật sự không đáp ứng,

nhưng ở nhiều bệnh nhân khác, nguyên nhân là do bệnh đồng mắc, phơi nhiễm dai dẳng trong môi trường

hoặc yếu tố tâm lý xã hội.

Quan trọng là phải phân biệt giữa hen nặng và hen không kiểm soát, bởi vì hen không kiểm soát là lý do

thường gặp hơn nhiều của các triệu chứng dai dẳng và các đợt kịch phát và có thể cải thiện dễ dàng hơn.

Bảng 2-4 trình bày các bước khởi đầu có thể tiến hành để xác định các nguyên nhân thường gặp của hen

không kiểm soát. Chi tiết được đưa ra trong Phần 3E (tr.104) về khảo sát và xử trí hen khó trị và nặng, kể cả

chuyển đến một thầy thuốc hô hấp hoặc phòng khám hen nặng nếu được. Các vấn đề thường gặp nhất, cần

phải được loại trừ trước khi chẩn đoán hen nặng là:

+ Kỹ thuật hít thuốc kém (lên đến 80% bệnh nhân trong cộng đồng) 86

(Bảng 3-12, tr.90)

+ Tuân thủ điều trị kém 140

(Bảng 3-12, tr.90)

+ Chẩn đoán hen không đúng, với các triệu chứng do các bệnh khác như rối loạn chức năng đường hô hấp

trên, suy tim hoặc thể lực kém (Bảng 1-3, tr.36)

+ Bệnh đồng mắc hoặc các biến chứng như viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày – thực quản, béo phì và

ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn (Chương 3, Phần D, tr.95) 88

+ Tiếp tục phơi nhiễm các chất kích thích hoặc mẫn cảm ở nhà hoặc nơi làm việc.

51

Bảng 2-4. Kiểm tra bệnh nhân có kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị

Xem cách bệnh nhân sử dụng

thuốc hít

Thảo luận về tuân thủ và rào

cản đối với việc sử dụng

+ Xem bệnh nhân sử dụng thuốc hít, kiểm tra theo bản kiểm.

Biểu diễn phương pháp đúng và kiểm tra lại, đến 3 lần. Kiểm tra lại mỗi lần

đến khám.

+ Thảo luận một cách thân tình để xác định việc tuân thủ kém, ví dụ “Nhiều bệnh

nhân không sử dụng thuốc hít như kê toa. Trong 4 tuần lễ vừa qua, có bao

nhiêu ngày trong tuần bạn sử dụng thuốc?” (0 ngày, 1, 2, 3,…) và/hoặc: “Bạn

dễ nhớ đến thuốc hít hơn vào buổi sáng hay vào buổi tối?” Hỏi về sự tin

tưởng, giá các loại thuốc, và số lần mua thuốc.

↓

Xác định chẩn đoán hen + Nếu không có bằng chứng giới hạn luồng khí dao động trên hô hấp ký hoặc

test khác (Bảng 1-2), hãy xem xét hạ phân nửa liều ICS và lặp lại việc đo chức

năng hô hấp sau 2-3 tuần (Bảng 1-5); kiểm tra xem bệnh nhân có bản kế hoạch

hành động không. Xem xét chuyển đến nơi có làm test kích thích.

↓

Nếu đƣợc, loại bỏ các yếu tố

nguy cơ có thể có

Đánh giá và xử trí bệnh đồng

mắc

+ Kiểm tra các yếu tố nguy cơ hoặc kích phát như hút thuốc lá, thuốc chẹn beta

hoặc NSAID, hoặc phơi nhiễm dị nguyên ở nhà hay ở nơi làm việc (Bảng 2-2),

và đề cập đến nếu được (Bảng 3-8 – Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được).

+ Kiểm tra và xử trí các bệnh đồng mắc (vd. như viêm mũi, béo phì, GERD,

ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, trầm cảm/lo âu) vốn có thể góp phần vào triệu

chứng.

↓

Xem xét nâng bậc điều trị + Xem xét nâng lên bậc điều trị tiếp theo hoặc tùy chọn khác từ mức hiện tại

(Bảng 3-5).

+ Sử dụng biện pháp cùng quyết định với bệnh nhân và cân nhắc giữa lợi ích và

nguy cơ có thể có.

↓

Chuyển đến chuyên gia hoặc

phòng khám hen nặng

+ Nếu hen vẫn không kiểm soát được sau 3-6 tháng liều cao ICS-LABA, hoặc

các yếu tố nguy cơ vẫn tiếp diễn, nên chuyển đến chuyên gia hoặc phòng khám

hen nặng (Bảng 3-14).

+ Chuyển sớm hơn 6 tháng nếu hen rất nặng hoặc khó xử trí, hoặc có nghi ngờ

về chẩn đoán.

52

Chƣơng 3. ĐIỀU TRỊ HEN ĐỂ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ

HẠN CHẾ NGUY CƠ ĐẾN MỨC THẤP NHẤT

Chương này được chia làm năm phần:

Phần A. Nguyên tắc tổng quát xử trí hen (tr.52)

Phần B. Thuốc và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ

+ Thuốc (tr.58)

+ Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được (tr.77)

+ Liệu pháp và chiến lược không dùng thuốc (tr.80)

Phần C. Giáo dục và huấn luyện kỹ năng tự xử trí hen theo hướng dẫn (tr.89)

+ Thông tin, kỹ năng sử dụng ống hít, bản kế hoạch hành động hen, tự theo dõi, xem lại định kỳ

Phần D. Xử trí hen có bệnh đồng mắc và trong những nhóm dân số đặc biệt (tr.95)

Phần E. Hen khó trị và nặng ở người lớn và thiếu niên (kể cả lưu đồ quyết định) (tr.104)

Xử trí hen cấp và trở nặng được mô tả trong Chương 4 (tr.121).

PHẦN A. NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT XỬ TRÍ HEN


Mục tiêu của xử trí hen

- Mục đích dài hạn của xử trí hen là đạt được kiểm soát triệu chứng tốt, và giảm thiểu nguy cơ các đợt

kịch phát trong tương lai, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của điều trị. Cần nhận diện mục

tiêu điều trị riêng của từng bệnh nhân hen.

Đồng hành giữa bệnh nhân và bác sĩ

- Xử trí hen hữu hiệu đòi hỏi sự đồng hành giữa bệnh nhân hen (hay cha mẹ/người chăm sóc) và bác sĩ.

- Huấn luyện kỹ năng thông tin cho bác sĩ có thể dẫn đến sự hài lòng hơn của bệnh nhân, kết quả sức

khỏe tốt hơn và giảm sử dụng nguồn lực y tế.

- Cần tính đến „hiểu biết y tế‟ của bệnh nhân – là khả năng của bệnh nhân thu thập, xử lý và hiểu được

thông tin y tế căn bản để quyết định phù hợp.

Ra quyết định về điều trị hen

- Xử trí dựa theo kiểm soát có nghĩa là điều trị được điều chỉnh theo một chu kỳ liên tục đánh giá, điều trị

và đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân cả về kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ trong tương lai (của đợt

kịch phát và tác dụng phụ).

- Đối với các quyết định điều trị hen ở cấp độ dân số chung, „tùy chọn ưa thích‟ tại mỗi bước biểu hiện

điều trị tốt nhất đối với hầu hết bệnh nhân, dựa vào số liệu trung bình nhóm về hiệu quả lý thuyết, hiệu

quả thực tế và an toàn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, phân tích gộp và nghiên cứu quan

sát, và chi phí chính xác.

- Đối với các quyết định điều trị hen ở cấp độ cá thể, nên tính đến đặc điểm hoặc kiểu hình hen của bất kỳ

bệnh nhân nào, vốn dự đoán sự đáp ứng điều trị có thể có của bệnh nhân, cùng với sở thích và những

vấn đề thực tế của bệnh nhân (kỹ thuật hít thuốc, tuân thủ và chi phí đối với bệnh nhân).

53

MỤC ĐÍCH DÀI HẠN CỦA XỬ TRÍ HEN

Mục đích dài hạn của xử trí hen là:

- Đạt kiểm soát tốt các triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

- Giảm thiểu nguy cơ tương lai đối với đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ.

Cũng quan trọng là làm rõ mục tiêu của từng bệnh nhân về hen, bởi chúng có thể khác với mục đích y khoa

thông thường. Các mục tiêu chung trong xử trí hen có thể đạt được theo những cách khác nhau, cần tính

đến đặc thù của từng hệ thống y tế, thuốc sẵn có, đặc thù văn hóa và sở thích cá nhân.

ĐỒNG HÀNH BỆNH NHÂN – NHÂN VIÊN Y TẾ

Xử trí hen hiệu quả đòi hỏi phát triển sự đồng hành giữa bệnh nhân hen (hoặc cha mẹ/người chăm sóc) và

nhân viên y tế.141

Điều này giúp bệnh nhân hen thu được kiến thức, sự tự tin và kỹ năng để giữ vai trò chính

trong việc xử trí hen của họ. Giáo dục tự xử trí làm giảm tử vong do hen ở người lớn 142

(Chứng cứ A) và ở

cả trẻ em 143

(Chứng cứ A).

Ngày càng có nhiều chứng cứ rằng phương pháp chăm sóc được chia sẻ giữa nhân viên y tế và bệnh nhân

giúp cải thiện kết quả.144

Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia vào các quyết định điều trị của họ và

được tạo cơ hội trình bày mong muốn và lo âu của họ. Sự đồng hành này cần được cá thể hóa đến từng

bệnh nhân. Mong muốn và khả năng của một người tham gia vào tự xử trí thay đổi tùy thuộc vào các yếu tố

như là dân tộc, hiểu biết, hiểu các khái niệm y tế (hiểu biết y tế), khả năng tính toán, niềm tin về hen và

thuốc điều trị, mong muốn tự chủ và hệ thống y tế.

Giao tiếp tốt

Nhân viên y tế giao tiếp tốt là thiết yếu, là nền tảng cho kết quả tốt 145-147

(Chứng cứ B). Huấn luyện nhân

viên y tế để cải thiện kỹ năng giao tiếp (Bảng 3-1) làm tăng sự hài lòng bệnh nhân, kết quả sức khỏe tốt hơn

và giảm sử dụng các nguồn lực y tế 145-147

mà không kéo dài thời gian tư vấn.148

Nó cũng tăng cường sự

tuân thủ của bệnh nhân.148

Huấn luyện để bệnh nhân trình bày thông tin rõ ràng, tìm kiếm thông tin và kiểm

tra sự hiểu biết thông tin được cung cấp cũng đi cùng với cải thiện sự tuân thủ khuyến cáo điều trị.148

Hiểu biết y tế và hen

Tác động của hiểu biết y tế thấp lên kết quả sức khỏe, kể cả trong hen, được công nhận ngày càng

nhiều.149,150

Hiểu biết y tế có nghĩa rộng lớn hơn khả năng đọc: nó được định nghĩa là „mức độ mà cá nhân

có khả năng thu lượm, xử lý và hiểu được thông tin và dịch vụ y tế căn bản để ra quyết định y tế phù

hợp‟.149

Hiểu biết y tế thấp đi cùng với việc giảm kiến thức và kiểm soát hen kém.151

Trong một nghiên cứu,

khả năng tính toán kém ở cha mẹ của trẻ bị hen đi cùng với nguy cơ cao hơn các đợt kịch phát.150

Cải biên

sự can thiệp cho phù hợp với các khía cạnh văn hóa và dân tộc đi cùng với cải thiện kiến thức và kỹ thuật

hít thuốc.152

Các phương pháp giao tiếp được khuyến cáo để làm giảm tác động của hiểu biết y tế thấp

được trình bày trong Bảng 3-1.

Bảng 3-1. Phƣơng pháp giao tiếp đối với nhân viên y tế

Phƣơng pháp then chốt để thúc đẩy giao tiếp tốt 146,147

+ Phong cách phù hợp (thân thiện, hài hước và quan tâm)

+ Cho bệnh nhân trình bày mục đích, niềm tin và quan ngại của họ

+ Thông cảm, động viên và xử lý tức thời bất kỳ quan ngại nào

+ Khích lệ và khen ngợi

+ Cung cấp thông tin phù hợp (đã cá thể hóa)

+ Cung cấp hồi âm và xem lại

54

Phƣơng pháp cụ thể để làm giảm tác động của hiểu biết y tế kém 149

+ Xếp thứ tự thông tin theo mức quan trọng từ cao đến thấp

+ Nói chậm và sử dụng từ đơn giản (tránh ngôn ngữ y khoa nếu được)

+ Đơn giản hóa các khái niệm số (vd. sử dụng con số thay vì phần trăm)

+ Đóng khung các chỉ dẫn một cách hiệu quả (sử dụng ghi chú minh họa, hình vẽ, tranh ảnh, bảng hoặc biểu đồ)

+ Khẳng định sự hiểu biết bằng cách sử dụng phương pháp „dạy lại‟ (yêu cầu bệnh nhân lặp lại chỉ dẫn)

+ Yêu cầu một người thứ hai (vd. điều dưỡng, người nhà bệnh nhân) lặp lại các thông điệp chính

+ Lưu ý đến giao tiếp không lời của bệnh nhân (vd. giao tiếp mắt kém)

+ Khiến cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu trong việc đưa ra câu hỏi

XỬ TRÍ HEN DỰA TRÊN KIỂM SOÁT THEO TỪNG CÁ NHÂN

Trong xử trí hen dựa trên kiểm soát, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc được điều chỉnh trong một chu

kỳ liên tục, gồm có đánh giá, điều trị và xem lại (Bảng 3-2). Kết quả hen cho thấy được cải thiện sau khi đưa

ra các hướng dẫn dựa trên kiểm soát 153,154

hoặc các công cụ thực tế để áp dụng các phương pháp xử trí

dựa trên kiểm soát.144,155

Khái niệm xử trí dựa trên kiểm soát cũng được ủng hộ bởi thiết kế của hầu hết các

thử nghiệm thuốc ngẫu nhiên có đối chiếu, với những bệnh nhân được xác định đối với sự thay đổi trong

điều trị hen dựa trên cơ sở các tính chất của kiểm soát triệu chứng kém có hoặc không các yếu tố nguy cơ

khác như chức năng hô hấp thấp hoặc bệnh sử đợt kịch phát. Từ năm 2014, xử trí hen GINA đã tập trung

không chỉ vào việc kiểm soát triệu chứng hen, mà còn vào việc xử trí theo từng cá nhân các yếu tố nguy cơ

đợt kịch phát của bệnh nhân, các kết quả xấu và bệnh đồng mắc, và tính đến ưa thích và mục đích của

bệnh nhân.

Bảng 3-2. Chu kỳ xử trí hen dựa trên kiểm soát

Đối với nhiều bệnh nhân ở cơ sở chăm sóc ban đầu, kiểm soát triệu chứng là một hướng dẫn tốt để giảm

nguy cơ đợt kịch phát.156

Khi corticosteroid dạng hít (ICS) được đưa vào xử trí hen, kiểm soát triệu chứng và

chức năng hô hấp cải thiện rộng rãi, đợt kịch phát và tử vong do hen giảm.

Tuy nhiên, với các liệu pháp hen khác (bao gồm ICS-Đồng vận beta2 tác dụng dài (LABA)157,158

) hoặc các

cách điều trị khác (như là ICS-formoterol duy trì và liệu pháp giảm nhẹ 159

) và ở bệnh nhân hen nặng, vẫn có

sự bất xứng giữa đáp ứng với kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát. Những bệnh nhân bị hen có vẻ nhẹ

và các triệu chứng ít hoặc thỉnh thoảng vẫn có nguy cơ đợt kịch phát nặng.160

(Bảng 2-2B, tr.45) Ngoài

ĐÁNH GIÁ

ĐIỀU CHỈNH

ĐIỀU TRỊ

XEM LẠI ĐÁP ỨNG

Triệu chứng

Đợt kịch phát

Tác dụng phụ

Hài lòng của bệnh nhân

(và cha mẹ)

Xác định chẩn đoán nếu cần Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy cơ thay đổi được (bao gồm chức năng hô hấp) Bệnh đồng mắc Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ Ưa thích của bệnh nhân (và cha mẹ)

Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được

& bệnh đồng mắc

Phương pháp không dùng thuốc

Giáo dục và huấn luyện kỹ năng

Thuốc hen

55

ra, một số bệnh nhân tiếp tục có đợt kịch phát dù các triệu chứng được kiểm soát tốt, và đối với bệnh nhân

có triệu chứng tiếp tục diễn tiến, tác dụng phụ là một vấn đề nếu liều ICS tiếp tục nâng bậc.

Do đó, trong xử trí dựa vào kiểm soát, cả hai lĩnh vực kiểm soát hen (kiểm soát triệu chứng và nguy cơ

tương lai – xem Bảng 2-2, tr.45) nên được tính đến khi chọn cách điều trị hen và xem lại đáp ứng.17,59

Phƣơng pháp điều chỉnh điều trị hen khác

Một số phương pháp khác đã được đánh giá đối với điều chỉnh điều trị hen.

+ Điều trị theo hướng dẫn của số lượng bạch cầu ái toan trong đàm: phương pháp này, so sánh với điều trị

dựa vào hướng dẫn, cho thấy nguy cơ của đợt kịch phát giảm xuống và các mức độ kiểm soát triệu chứng

và chức năng hô hấp tương tự.161

Lợi ích chủ yếu gặp ở những bệnh nhân cần chăm sóc ở tuyến chuyên

khoa.156

Tuy nhiên, chỉ một ít các trung tâm phân tích đàm do gây khạc một cách thường qui. Có không đủ

dữ liệu ở trẻ em để đánh giá phương pháp này.161

+ Điều trị theo nồng độ phần của oxid nitric thở ra (FeNO): Trong một vài nghiên cứu của điều trị theo hướng

dẫn FeNO, thiết kế can thiệp và/hoặc qui trình đối chiếu có vấn đề, khiến cho việc so sánh và kết luận gặp

khó khăn.162

Các kết quả đo FeNO tại một điểm riêng lẻ theo thời gian nên được giải thích một cách cẩn

thận (xem tr.35).29,163

Ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi, điều trị theo FeNO đi cùng với việc giảm đáng kể trong

số bệnh nhân có ≥1 đợt kịch phát (HOẶC 0,67 [95% CI 0,51-0,90]) và trong tỉ lệ đợt kịch phát (dung sai -

0,27 [-0,49- -0,06] mỗi năm) so với điều trị theo hướng dẫn căn bản (Chứng cứ A); sai biệt tương tự cũng

thấy khi so sánh giữa hướng dẫn theo FeNO và qui trình không dựa theo hướng dẫn.164

Tuy nhiên, ở người

lớn không hút thuốc bị hen, không quan sát thấy việc giảm đáng kể trong nguy cơ đợt kịch phát và tỉ lệ đợt

kịch phát khi so sánh với điều trị dựa theo hướng dẫn; sai biệt chỉ được thấy trong các nghiên cứu với các

phương pháp so sánh (không tiêu chuẩn) khác.165

Không thấy sai biệt đáng kể trong các triệu chứng hoặc

liều ICS với điều trị dựa theo FeNO so với các phương pháp khác.164,165

Hiện tại, cả điều trị theo hướng dẫn của đàm hoặc của FeNO đều không được khuyên dùng cho nhóm dân

số hen chung. Điều trị theo hướng dẫn của đàm được khuyến cáo cho người lớn bị bệnh hen trung bình

hoặc nặng, vốn được xử trí trong (hoặc có thể chuyển đến) những trung tâm có kinh nghiệm về kỹ thuật này 138

(Chứng cứ A). Điều trị theo hướng dẫn FeNO làm giảm đáng kể tỉ lệ đợt kịch phát so với điều trị theo

hướng dẫn, ít nhất ở trẻ em (Chứng cứ A).164

Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm để xác định các nhóm dân số

có lẽ sẽ hưởng lợi từ điều trị theo hướng dẫn của đàm hoặc của FeNO, và tần số tối ưu của việc theo dõi

FeNO.

Chọn lựa giữa các cách điều trị hen

Tại mỗi bậc điều trị trong xử trí hen, có các tùy chọn thuốc có thể thay thế nhau trong việc kiểm soát hen, dù

không hiệu quả như nhau. Các xem xét khác nhau đối với những khuyến cáo hoặc lựa chọn dành cho nhóm

dân số đông hơn so với các bệnh nhân cá thể (Bảng 3-3, tr.56) như sau:

+ Lựa chọn thuốc cho dân số chung, ví dụ chọn một toa thuốc chung cho quốc gia hoặc cho các tổ chức

chăm sóc có đối chứng. Các thuốc này là lựa chọn tốt nhất đối với hầu hết bệnh nhân trong dân số

chung. Đối với từng bậc điều trị, một thuốc kiểm soát „ưa thích hơn‟ được khuyến cáo, cho lợi ích tốt

nhất đối với tỷ lệ nguy cơ (bao gồm chi phí) đối với kiểm soát triệu chứng và cả giảm nguy cơ. Thuốc ưa

thích hơn được chọn dựa trên số liệu trung bình từ các nghiên cứu về hiệu lực (thử nghiệm có đối

chứng trên dân số đã được xác định đặc điểm cụ thể) và nghiên cứu về hiệu quả thực tế (từ nghiên cứu

đối chứng thực tế hoặc nghiên cứu trong nhóm dân rộng hơn, hoặc dữ liệu quan sát lớn)166

cũng như về

số liệu an toàn và chi phí.

+ Lựa chọn thuốc cho từng bệnh nhân cụ thể: chọn lựa mức này cũng tính đến các tính chất hoặc kiểu

hình hen của bất kỳ bệnh nhân, có thể dự đoán sự khác nhau quan trọng về mặt lâm sàng trong đáp

ứng của họ so với các bệnh nhân khác, cùng với sự ưa thích và các vấn đề thực tế của bệnh nhân (chi

phí, năng lực sử dụng thuốc và tuân thủ).

Điều trị hen có thể được cá thể hóa theo tính chất hoặc kiểu hình hen của bệnh nhân tùy thuộc vào hệ thống

y tế, bệnh cảnh lâm sàng, độ lớn có thể có của sự khác biệt trong kết quả, chi phí và nguồn lực có sẵn. Hiện

56

tại, hầu hết hoạt động nghiên cứu về điều trị cá thể hóa tập trung vào hen nặng.167,168

(Xem Chương 3E,

tr.104).

Bảng 3-3. Quyết định theo mức nhóm dân số so với theo mức bệnh nhân về điều trị hen

Chọn giữa các tùy chọn điều trị cho dân số chung

(vd. toa thuốc quốc gia, tổ chức bảo vệ sức khỏe, hướng dẫn quốc gia)

Thuốc „ưa thích‟ tại mỗi bậc là điều trị tốt nhất cho hầu hết bệnh nhân, dựa trên:

+ Hiệu quả lý thuyết Dựa trên dữ liệu trung bình nhóm các triệu chứng, đợt kịch phát

+ Hiệu quả thực tế và chức năng hô hấp (từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng,

+ An toàn nghiên cứu thực dụng và dữ liệu quan sát)

+ Có sẵn và chi phí ở mức nhóm dân số

Chọn giữa các tùy chọn thuốc kiểm soát cho từng bệnh nhân

Sử dụng cách cùng quyết định với bệnh nhân/cha mẹ/người chăm sóc để thảo luận như sau:

1. Thuốc ưa thích (như trên) đối với kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ

2. Tính cách hoặc kiểu hình hen của bệnh nhân

+ Bệnh nhân có đặc điểm nào dự đoán những khác nhau trong nguy cơ tương lai hoặc đáp ứng điều trị so với

những bệnh nhân khác (vd. hút thuốc lá; tiền sử đợt kịch phát, tăng bạch cầu ái toan trong máu) không?

+ Có những yếu tố nguy cơ thay đổi được hoặc bệnh đồng mắc vốn có thể tác động đến kết quả không?

3. Ưa thích của bệnh nhân

+ Mục đích, niềm tin và quan ngại về hen và thuốc men của bệnh nhân?

4. Các vấn đề thực tế

+ Kỹ thuật sử dụng ống hít – Bệnh nhân có thể sử dụng chính xác bình xịt sau khi được huấn luyện hay không?

+ Tuân thủ - Mức thường xuyên bệnh nhân sử dụng thuốc?

+ Chi phí đối với bệnh nhân – bệnh nhân có mua nổi thuốc không?

57

PHẦN B. THUỐC VÀ CHIẾN LƢỢC KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ GIẢM NGUY CƠ


+ Vì an toàn, GINA không còn khuyến cáo điều trị hen ở người lớn và thiếu niên với chỉ một mình SABA.

+ GINA khuyến cáo rằng tất cả người lớn và thiếu niên bị hen nên được điều trị với thuốc kiểm soát hen có

chứa ICS để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và để kiểm soát triệu chứng. Thuốc kiểm soát có chứa

ICS có thể được cho hoặc theo điều trị hàng ngày thường xuyên, hoặc ở hen nhẹ, ICS-formoterol sử dụng

khi cần để làm giảm triệu chứng.

Bậc 1 và 2

+ Điều trị với ICS liều thấp đều đặn hàng ngày, với SABA khi cần, có hiệu quả cao trong việc làm giảm các

triệu chứng hen và làm giảm nguy cơ đợt kịch phát, nhập viện và tử vong do hen, nhưng tuân thủ với ICS

kém.

+ Ở người lớn và trẻ em bị hen nhẹ, điều trị với ICS-formoterol liều thấp khi cần làm giảm nguy cơ đợt kịch

phát nặng khoảng hai phần ba so với điều trị với chỉ SABA, và không thấp hơn ICS liều thấp hàng ngày đối

với đợt kịch phát nặng.

Nâng bậc nếu hen vẫn không kiểm soát đƣợc dù tuân thủ tốt và kỹ thuật hít tốt

+ Đối với bệnh nhân có các triệu chứng và/hoặc các đợt kịch phát dai dẳng dù sử dụng ICS liều thấp, xem

xét nâng bậc nhưng đầu tiên phải kiểm tra các vấn đề thường gặp như kỹ thuật hít, tuân thủ, phơi nhiễm dị

nguyên dai dẳng và bệnh đồng mắc.

+ Đối với người lớn và thiếu niên, điều trị nâng bậc ưa thích là kết hợp ICS – đồng vận beta2 liều thấp tác

dụng dài (LABA).

+ Đối với người lớn và thiếu niên có đợt kịch phát dù có các liệu pháp khác, nguy cơ đợt kịch phát được làm

giảm với ICS-formoterol liều thấp (với beclometasone hoặc budesonide) cả duy trì lẫn giảm nhẹ, so với cách

điều trị kiểm soát duy trì cộng với SABA khi cần.

+ Đối với trẻ em 6-11 tuổi, tùy chọn Bậc 3 bao gồm ICS liều trung bình và kết hợp ICS – LABA liều thấp, để

điều trị duy trì với SABA khi cần.

Hạ bậc để tìm liều hữu hiệu thấp nhất

+ Xem xét hạ bậc khi đạt được kiểm soát hen tốt và duy trì trong khoảng 3 tháng, để tìm liều điều trị thấp

nhất của bệnh nhân mà vẫn kiểm soát cả triệu chứng và đợt kịch phát.

- Cung cấp cho bệnh nhân bản kế hoạch hành động hen, theo dõi sát, và lập lịch tái khám.

- Không ngưng ICS hoàn toàn trừ khi điều này tạm thời cần thiết để xác định chẩn đoán hen.

Đối với tất cả bệnh nhân hen

+ Đào tạo và huấn luyện hen trong các kỹ năng thiết yếu

- Huấn luyện kỹ năng hít: điều này thiết yếu bởi vì thuốc có hiệu quả, nhưng kỹ thuật thường không đúng.

- Khích lệ sự tuân thủ với thuốc kiểm soát, thậm chí khi có triệu chứng không thường xuyên.

- Huấn luyện việc tự xử trí hen (tự theo dõi triệu chứng và/hoặc PEF, bản kế hoạch hành động hen và

định kỳ xem lại) để kiểm soát triệu chứng và làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ đợt kịch phát.

Đối với bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đợt kịch phát

+ Kê toa thuốc có chứa ICS hàng ngày đều đặn, cung cấp kế hoạch hành động hen, và sắp xếp khám lại

thường xuyên hơn so với bệnh nhân nguy cơ thấp.

+ Xác định và đối phó các yếu tố nguy cơ thay đổi được (vd. hút thuốc lá, chức năng hô hấp thấp).

58

+ Xem xét các phương pháp và can thiệp không dùng thuốc để hỗ trợ việc kiểm soát triệu chứng và làm

giảm nguy cơ (vd. khuyên cai thuốc lá, vận động hô hấp, vài phương pháp tránh các yếu tố kích phát).

+ Đối với tất cả bệnh nhân, hãy sử dụng nhận định chuyên môn của chính mình, và luôn luôn kiểm tra tính

đủ điều kiện và tiêu chuẩn người chi trả địa phương.

Hen khó trị và nặng (xem phần 3E, tr.104)

+ Bệnh nhân bị kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc có đợt kịch phát dù điều trị ở Bậc 4 hoặc 5 nên được

đánh giá các yếu tố góp phần, và điều trị hen tối ưu. Nếu các vấn đề vẫn tiếp tục hoặc chẩn đoán không

chắc chắn, chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để đánh giá kiểu hình và xem xét liệu pháp bổ sung, kể

cả thuốc sinh học.

THUỐC HEN

Loại thuốc hen

So với các thuốc sử dụng đối với bệnh mạn tính khác, hầu hết các thuốc sử dụng để điều trị hen có chỉ số

hiệu quả điều trị cao hơn (Phụ lục Chương 5). Các thuốc điều trị hen dài hạn rơi vào ba nhóm chính sau

đây.

+ Thuốc kiểm soát (thuốc ngừa cơn): Được dùng để làm giảm viêm đường dẫn khí, kiểm soát triệu chứng và

giảm nguy cơ tương lai như là đợt kịch phát và giảm chức năng hô hấp. Ở những bệnh nhân bị hen nhẹ,

điều trị kiểm soát có thể bằng ICS-formoterol liều thấp khi cần, dùng khi các triệu chứng xuất hiện và trước

khi vận động.

+ Thuốc giảm triệu chứng (thuốc cắt cơn): Được cung cấp cho tất cả bệnh nhân để làm giảm các triệu

chứng khi cần, kể cả lúc hen trở nặng hoặc đợt kịch phát. Thuốc cũng được khuyến cáo sử dụng để phòng

ngừa ngắn hạn sự co thắt phế quản do vận động. Giảm và lý tưởng nhất là loại trừ nhu cầu dùng thuốc

giảm triệu chứng là mục đích quan trọng trong xử trí hen và là thước đo thành công của điều trị hen.

+ Liệu pháp kết hợp đối với bệnh nhân hen nặng (Phần 3E, tr.104): Chúng được xem xét đến khi bệnh nhân

có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù được điều trị tối ưu với thuốc kiểm soát liều cao (thường là

ICS liều cao và LABA) và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (xem Bảng 3-8, tr.77).

Điều trị thuốc kiểm soát ban đầu

Để có kết quả tốt nhất, điều trị thuốc kiểm soát có ICS nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn

đoán hen, bởi vì chứng cớ gợi ý rằng:

+ Bắt đầu sớm ICS liều thấp ở bệnh nhân hen dẫn đến cải thiện chức năng hô hấp tốt hơn so với khi triệu

chứng đã hiện diện hơn 2-4 năm.169,170

Một nghiên cứu cho thấy sau thời gian này, cần phải dùng ICS liều

cao hơn nhưng chức năng hô hấp đạt được thấp hơn.171

+ Những bệnh nhân không dùng ICS và từng có đợt kịch phát nặng, có suy giảm chức năng hô hấp dài

hạn nhiều hơn người đã dùng ICS.108

* Đối với hen nghề nghiệp, loại bỏ phơi nhiễm chất kích thích sớm và điều trị thuốc kiểm soát sớm làm

tăng xác suất giải quyết các triệu chứng và sự quá mẫn đường thở.38

Các kiểu được khuyến cáo đối với thuốc kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên, dựa trên chứng cứ

(nếu có) và đồng thuận, được liệt kê trong Bảng 3-4 (tr.60) và trình bày trong Bảng 3-4B (tr.61). Các nguồn

lực tương ứng ở trẻ em 6-11 tuổi trên tr.62 và tr.63. Đáp ứng của bệnh nhân nên được xem lại, nên hạ bậc

59

khi đạt kiểm soát tốt. Khuyến cáo về phương pháp tiếp cận theo bậc đối với việc điều trị đang tiến hành

được nêu trong Bảng 3-5 (tr.64).

FeNO có giúp gì trong việc quyết định có nên bắt đầu ICS?

Trong các nghiên cứu chủ yếu giới hạn trong những bệnh nhân không hút thuốc lá, FeNO >50 phần tỷ (ppb)

đi cùng với đáp ứng ngắn hạn với ICS tốt.163,172

Tuy nhiên, các nghiên cứu này không khảo sát nguy cơ dài

hạn của các đợt kịch phát. Chứng cứ này do đó không có nghĩa là an toàn đối với các đợt kịch phát để mà

ngưng ICS ở những bệnh nhân có FeNO ban đầu thấp. Gần đây hơn, trong hai nghiên cứu kéo dài 12 tháng

ở hen nhẹ, các đợt kịch phát được làm giảm với ICS-formoterol khi cần so với SABA khi cần và so với ICS

duy trì, độc lập với các tính chất viêm cơ bản kể cả FeNO 173,174

.

Do đó, ở những bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ bị hen, FeNO có thể ủng hộ việc quyết định bắt

đầu ICS, nhưng không được sử dụng cho việc quyết định không điều trị với ICS. Dựa vào chứng cứ cũ và

mới đây, GINA khuyến cáo điều trị với ICS liều thấp hàng ngày hoặc ICS-formoterol liều thấp khi cần cho tất

cả bệnh nhân có hen nhẹ, để làm giảm nguy cơ các đợt kịch phát nặng.175

Phƣơng pháp điều chỉnh điều trị hen theo từng cá nhân ở ngƣời lớn, thanh thiếu niên và trẻ 6-11

tuổi

Khi khởi động điều trị hen (Bảng 3-4A-D), quyết định điều trị tiếp nối dựa trên chu kỳ đánh giá, điều chỉnh và

xem lại đáp ứng theo từng cá nhân. Đối với mỗi bệnh nhân, ngoài điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được,

thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng lên hoặc hạ xuống theo phương pháp từng bậc (Bảng 3-5A-B) để đạt

được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm đến mức tối thiểu nguy cơ các đợt kịch phát trong tương lai, giới

hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc. Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 2-3

tháng, điều trị được hạ bậc để tìm ra liều điều trị hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân (Bảng 3-7, tr.76).

Nếu bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị với thuốc kiểm soát 2-3 tháng,

đánh giá và sửa chữa các vấn đề thường gặp sau đây trước khi xem xét bất kỳ việc nâng bậc điều trị nào:

+ Kỹ thuật hít thuốc không đúng

+ Tuân thủ kém

+ Phơi nhiễm dai dẳng tại nhà/nơi làm việc với các chất như dị nguyên, khói thuốc lá, ô nhiễm không khí

trong nhà hoặc ngoài trời, hoặc các thuốc như chẹn beta hoặc (ở một số bệnh nhân) thuốc kháng viêm

không steroid (NSAID)

+ Bệnh đồng mắc góp phần vào triệu chứng hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp

+ Chẩn đoán không đúng.

60

Bảng 3-4A. Điều trị hen ban đầu – tùy chọn đƣợc khuyến cáo ở ngƣời lớn và thiếu niên

Triệu chứng hiện có Điều trị BAN ĐẦU ƣa thích

Triệu chứng hen không thường

xuyên, vd. ít hơn hai lần một tháng

và không có nguy cơ đợt kịch phát

(Bảng 2-2, tr.45)

ICS-formoterol liều thấp khi cần (Chứng cứ B)

Các tùy chọn khác kể cả dùng ICS khi dùng SABA, hoặc kết hợp hoặc trong các

ống hít riêng (Chứng cứ B)

Triệu chứng hen hoặc cần đến

thuốc giảm triệu chứng hai lần một

tháng hoặc hơn

ICS liều thấp với SABA khi cần (Chứng cứ A) hoặc

ICS-formoterol liều thấp khi cần (Chứng cứ A)

Các tùy chọn khác kể cả LTRA (kém hiệu quả hơn ICS, Chứng cứ A), hoặc dùng

ICS khi dùng SABA, hoặc kết hợp hoặc trong các ống hít riêng (Chứng cứ B).

Nên xem xét sự tuân thủ với thuốc kiểm soát nếu thuốc giảm triệu chứng là

SABA.

Triệu chứng hen khó chịu hầu hết

mọi ngày; hoặc thức giấc do hen

một lần trong tuần hay hơn, nhất là

nếu có bất cứ yếu tố nguy cơ nào

(Bảng 2-2B)

ICS – LABA liều thấp là liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng với ICS-

formoterol (Chứng cứ A) HOẶC

Chỉ ICS-LABA duy trì với SABA khi cần (Chứng cứ A), HOẶC

ICS liều trung bình với SABA khi cần (Chứng cứ A)

Biểu hiện hen ban đầu với hen

không kiểm soát nặng, hoặc với

đợt kịch phát cấp tính

Bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn với ICS liều cao (Chứng cứ A), hoặc ICS –

LABA liều trung bình (Chứng cứ D)

Trƣớc khi bắt đầu điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu

+ Lưu chứng cứ đối với chẩn đoán hen

+ Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm chức năng hô hấp (Bảng 2-2, tr.45)

+ Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị (Bảng 3-3, tr.56)

+ Bảo đảm rằng bệnh nhân sử dụng thuốc hít đúng cách

+ Lên lịch hẹn tái khám

Sau khi bắt đầu điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu

+ Xem lại đáp ứng của bệnh nhân (Bảng 2-2, tr.45) sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo mức khẩn cấp lâm sàng

+ Xem Bảng 3-5 (tr.64) về các khuyến cáo đối với điều trị đang tiến hành và các yếu tố xử trí then chốt khác

+ Hạ bậc điều trị khi kiểm soát tốt duy trì được trong 3 tháng (Bảng 3-7, tr.76).

ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: Đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: đối kháng thụ thể leukotriene; OCS: corticosteroid dạng uống;

SABA: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Bảng này dựa vào chứng cứ từ các nghiên cứu và đồng thuận có sẵn, bao gồm xem xét chi phí.

Xem thêm Bảng 3-4B(tr.61) đối với nơi bắt đầu trong hình điều trị chính ở người lớn và thiếu niên.

61

Bảng 3-4B. Lựa chọn điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu ở ngƣời lớn và thiếu niên với chẩn đoán

hen

HDM: mạt bụi nhà; ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: đối vận thụ thể leukotriene; OCS: corticosteroid dạng uống; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn; SLIT: liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi

62

Bảng 3-4C. Điều trị hen ban đầu – tùy chọn đƣợc khuyến cáo ở trẻ em 6-11 tuổi

Triệu chứng hiện có Điều trị BAN ĐẦU ƣa thích

Triệu chứng hen không thường

xuyên, vd. ít hơn hai lần một tháng

và không có nguy cơ đợt kịch phát

(Bảng 2-2, tr.45)

SABA khi cần

Các tùy chọn khác kể cả dùng ICS khi dùng SABA, hoặc kết hợp hoặc trong

các ống hít riêng (Chứng cứ B)

Triệu chứng hen hoặc cần đến

thuốc giảm triệu chứng hai lần một

tháng hoặc hơn

ICS liều thấp ** với SABA khi cần (Chứng cứ A) hoặc

Các tùy chọn khác kể cả LTRA (kém hiệu quả hơn ICS, Chứng cứ A), hoặc

dùng ICS khi dùng SABA, hoặc kết hợp hoặc trong các ống hít riêng (Chứng

cứ B). Nên xem xét sự tuân thủ với thuốc kiểm soát nếu thuốc giảm triệu

chứng là SABA.

Triệu chứng hen khó chịu hầu hết

mọi ngày; hoặc thức giấc do hen

một lần trong tuần hay hơn, nhất là

nếu có bất cứ yếu tố nguy cơ nào

(Bảng 2-2B)

ICS – LABA liều thấp với SABA khi cần HOẶC

ICS liều trung bình với SABA khi cần (Chứng cứ A)

Các tùy chọn khác bao gồm ICS liều thấp với LRTA hàng ngày, với SABA khi

cần

Biểu hiện hen ban đầu với hen

không kiểm soát nặng, hoặc với

đợt kịch phát cấp tính

Bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn với ICS-LABA liều trung bình với SABA khi

cần. OCS một thời gian ngắn cũng có thể cần đến.

Các tùy chọn khác bao gồm ICS-LABA liều trung bình hàng ngày, hoặc bổ

sung tiotropium hoặc bổ sung LRTA, với SABA khi cần

Trƣớc khi bắt đầu điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu

+ Lưu chứng cứ đối với chẩn đoán hen

+ Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm chức năng hô hấp (Bảng 2-2, tr.45,

Bảng 2-3, tr.46)

+ Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị (Bảng 3-3, tr.56)

+ Bảo đảm rằng bệnh nhân sử dụng thuốc hít đúng cách

+ Lên lịch hẹn tái khám

Sau khi bắt đầu điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu

+ Xem lại đáp ứng của trẻ em (Bảng 2-2, tr.45) sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo mức khẩn cấp lâm sàng

+ Xem Bảng 3-5B (tr.65) về các khuyến cáo đối với điều trị đang tiến hành và các yếu tố xử trí then chốt khác

+ Hạ bậc điều trị khi kiểm soát tốt duy trì được trong 3 tháng (Bảng 3-7, tr.76).

ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: đối vận thụ thể leukotriene; OCS: corticosteroid dạng uống; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Bảng này dựa vào chứng cứ từ các nghiên cứu và đồng thuận hiện có, kể cả các xem xét về chi phí. Xem thêm Bảng 3-4D (tr.63)về nơi bắt đầu trên hình điều trị chính ở trẻ em 6-11 tuổi.

63

Bảng 3-4D. Lựa chọn điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu ở trẻ em 6-11 tuổi với chẩn đoán hen

ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: đối vận thụ thể leukotriene; OCS: corticosteroid dạng uống; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn;

64

Bảng 3-5A. Xử trí theo từng cá thể đối với ngƣời lớn và thiếu niên để kiểm soát triệu chứng và giảm

tới mức tối thiểu nguy cơ trong tƣơng lai

65

Bảng 3-5B. Xử trí theo từng cá thể đối với trẻ em 6-11 tuổi để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức

tối thiểu nguy cơ trong tƣơng lai

ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: đối vận thụ thể leukotriene; OCS: corticosteroid dạng uống; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn Xem các khuyến cáo về điều trị hen ban đầu ở trẻ em 6-11 tuổi tại Bảng 3-4C (tr.62) và Bảng 3-4D (tr.63)

66

Bảng 3-6. Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày thấp, trung bình và cao

Đây không phải là một bảng tƣơng đƣơng, thay vì vậy, nó đề nghị tổng liều dùng hàng ngày đối với ICS „thấp‟,

„trung bình‟, „cao‟ ở người lớn/thiếu niên, tr.65 và trẻ em 6-11 tuổi, tr.66, dựa vào các nghiên cứu và thông tin sản

phẩm hiện có. Dữ liệu về hiệu quả so sánh hiện không có và do đó bảng này KHÔNG chỉ ra hiệu quả tương đương.

Liều dùng có thể đặc thù theo từng quốc gia, tùy vào việc có sẵn thuốc ở địa phương, qui đinh nhãn thuốc và hướng

dẫn lâm sàng.

ICS liều thấp cung cấp hầu hết lợi ích lâm sàng của ICS đối với hầu hết bệnh nhân hen. Tuy nhiên, sự đáp ứng ICS

thay đổi giữa các bệnh nhân, do đó một số bệnh nhân có thể cần ICS liều trung bình nếu hen không được kiểm

soát dù tuân thủ tốt và kỹ thuật đúng với ICS liều thấp (có hay không có LABA). ICS liều cao (kết hợp với LABA hay

riêng lẻ) được rất ít trẻ cần đến, và việc sử dụng nó lâu dài đi kèm với nguy cơ tăng các tác dụng phụ tại chỗ và toàn

thân, nên cần được cân nhắc với các lợi ích có thể có.

Ngƣời lớn và thiếu niên (12 tuổi và lớn hơn)

Corticosteroid dạng hít Liều hàng ngày (mcg) – xem ghi chú bên trên

Thấp Trung bình Cao

Beclometasone dipropionate (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA)

Beclometasone dipropionate (pMDI, hạt cực mịn *, HFA)

Budesonide (DPI)

Ciclesonide (pMDI, hạt cực mịn *, HFA)

Fluticasone furoate (DPI)

Fluticasone propionate (DPI)

Fluticasone propionate (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA)

Mometasone furoate (DPI)

Mometasone furoate (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA)

200-500

100-200

200-400

80-160

100

100-250

100-250

200

200-400

>500-1000

>200-400

>400-800

>160-320

100

>250-500

>250-500

200

200-400

>1000

>400

>800

>320

200

>500

>500

400

>400

Trẻ em 6-11 tuổi – xem ghi chú bên trên (đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, xem Bảng 6-6, tr.159)

Beclometasone dipropionate (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA)

Beclometasone dipropionate (pMDI, hạt cực mịn *, HFA)

Budesonide (DPI)

Budesonide (nebules)

Ciclesonide (pMDI, hạt cực mịn *, HFA)

Fluticasone furoate (DPI)

Fluticasone propionate (DPI)

Fluticasone propionate (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA)

Mometasone furoate (pMDI, hạt tiêu chuẩn, HFA)

100-200

50-100

100-200

250-500

80

50

50-100

50-100

100

>200-400

>100-200

>200-400

>500-1000

>80-160

50

>100-200

>100-200

100

>400

>200

>400

>1000

>160

n.a.

>200

>200

200

DPI: dry powder inhaler; HFA: hydrofluoroalkane propellant; ICS: inhaled corticosteroid; n.a. not applicable; pMDI: bình hít áp suất định

liều (non-chlorofluorocarbon formulations); ICS qua pMDI được ưa dùng với buồng đệm. * Xem thông tin sản phẩm

Hầu hết các lợi ích lâm sàng của ICS được thấy ở các liều thấp, và chứng cứ rõ ràng của mối liên quan liều

dùng – đáp ứng hiếm khi có trong khoảng liều dùng được đánh giá theo qui định. Liều „cao‟ là mơ hồ, nhưng

hầu hết các ICS khi dùng lâu dài, đi kèm với nguy cơ tăng lên của các tác dụng phụ toàn thân.

Đối với những chế phẩm mới, kể cả ICS nhượng quyền (generic), thông tin của nhà sản xuất nên được đọc

cẩn thận; sản phẩm chứa cùng một phân tử có thể không tương đương trong thực hành lâm sàng. Xem

Raissy et al 109

về bàn luận chi tiết.

Chọn thuốc, thiết bị và liều dùng

Trong thực hành lâm sàng, lựa chọn thuốc, thiết bị và liều dùng nên dựa vào từng bệnh nhân trong việc

đánh giá kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, ưa thích của bệnh nhân và những vấn đề thực tế (chi phí,

năng lực sử dụng thiết bị và tuân thủ) (Bảng 3-3, tr.56). Điều quan trọng là theo dõi đáp ứng điều trị và bất

kỳ tác dụng phụ nào, và điều chỉnh liều dùng tương ứng (Bảng 3-5, tr.64). Khi kiểm soát triệu chứng tốt

67

được duy trì trong 3 tháng, liều ICS nên được cẩn thận giảm liều đến mức thấp nhất, sử dụng đều đặn, sẽ

duy trì kiểm soát triệu chứng tốt và giảm tối thiểu nguy cơ đợt kịch phát, trong khi giảm nguy cơ tác dụng

phụ (Bảng 3-7). Bệnh nhân đang được xem xét sử dụng liều ICS hàng ngày cao (trừ trong đợt ngắn) nên

được chuyển đến chuyên gia đánh giá và tư vấn nếu được (Chương 3E, tr.104). Hiện không có đủ chứng

cứ chất lượng cao để ủng hộ việc sử dụng ICS phun sương hạt siêu mịn thay vì các loại khác.176

Xem chi

tiết về thuốc hen tại Phụ lục Chương 5 (người lớn và thiếu niên: Phần 5A; trẻ em 6-11 tuổi: Phần 5B).

Sau đây là chi tiết về chứng cứ đối với mỗi cách điều trị trong Bảng 3-5A và 3-5B. Thầy thuốc lâm sàng nên

kiểm tra việc đủ điều kiện tại địa phương và tiêu chuẩn của người chi trả trước khi kê toa. Như trình bày

trong các hình này, GINA khuyến cáo tất cả bệnh nhân người lớn và thiếu niên nên được cho thuốc kiểm

soát có chứa ICS, như là một phần của xử trí hen theo từng cá thể. Thuốc có chứa ICS nên được dùng mỗi

ngày, hoặc trong hen nhẹ, một cách khác là dùng ICS-formoterol liều thấp khi cần để làm giảm triệu chứng.

Bảng 3-6 (tr.66) liệt kê liều dùng ICS được xem là thấp, trung bình và cao đối với các sản phẩm ICS khác

nhau.

BẬC ĐIỀU TRỊ HEN

BẬC 1: Thuốc kiểm soát ưa thích: liều thấp khi cần với kết hợp ICS–formoterol (người lớn và thiếu

niên)

Thuốc kiểm soát Bậc 1 ưa thích đối với người lớn và thiếu niên: liều thấp kết hợp ICS-formoterol khi

cần để làm giảm triệu chứng, và nếu cần trước khi vận động.

Khuyến cáo Bậc 1 GINA đối với

+ Điều trị hen ban đầu ở bệnh nhân có triệu chứng ít hơn hai lần một tháng, và không có các yếu tố nguy cơ

bị đợt kịch phát, một nhóm hiếm khi được nghiên cứu.

+ Điều trị hạ bậc đối với bệnh nhân hen kiểm soát tốt ở điều trị Bậc 2.

Sử dụng ICS-formoterol liều thấp khi cần để làm giảm triệu chứng ở Bậc 1 đối với người lớn và thiếu niên

(Chứng cứ B) được ủng hộ bởi chứng cứ gián tiếp từ một nghiên cứu mù đôi lớn so sánh liệu pháp này với

điều trị chỉ với SABA và với ICS liều thấp đều đặn cộng với SABA khi cần ở những bệnh nhân bị hen nhẹ đủ

tiêu chuẩn để điều trị ở Bậc 2 (xem bên dưới).177

Những kết quả này hiện được ủng hộ hơn nữa bởi hai thử

nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên nhãn mở, thể hiện các bệnh nhân hen nhẹ sẽ sử dụng ICS-formoterol

trong đời thực.173,174

Những nghiên cứu này bao gồm bệnh nhân sử dụng SABA từ hai lần một tháng đến

hai lần một ngày.

Các mối quan tâm quan trọng nhất đối với GINA trong việc khuyến cáo ICS-formoterol liều thấp khi cần ở

Bậc 1 là:

+ Có chứng cứ rằng những bệnh nhân thỉnh thoảng có ít triệu chứng vẫn có thể có các đợt kịch phát nghiêm

trọng hoặc tử vong.178

GINA khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ đợt kịch phát cũng như kiểm soát triệu

chứng (Bảng 2-2).

+ Có sự sụt giảm hai phần ba trong tỷ lệ đợt kịch phát nghiêm trọng trong nghiên cứu Bậc 2 của

budesonide-formoterol liều thấp khi cần so sánh với liệu pháp chỉ dùng SABA, và việc điều này đạt được với

<20% của liều ICS trung bình so với ICS hàng ngày.177

Sụt giảm 60% trong các đợt kịch phát nặng so sánh

với chỉ một mình SABA cũng thấy trong một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên nhãn mở.173

+ Có chứng cứ rằng trong những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên, tuân thủ với ICS hàng

ngày đã được kê toa là rất kém,179

khiến họ có nguy cơ điều trị chỉ với SABA.

+ Ưu tiên của việc tránh các thông điệp trái ngược trong giáo dục hen. Trước đây, lúc bắt đầu điều trị hen,

bệnh nhân được cung cấp chỉ SABA để làm giảm triệu chứng, nhưng sau đó, mặc dù điều trị này hữu hiệu

theo nhìn nhận của bệnh nhân, họ được nói rằng họ cần sử dụng thuốc kiểm soát hàng ngày thậm chí khi

họ không có triệu chứng, để làm giảm việc sử dụng SABA. Việc khuyến cáo tất cả bệnh nhân nên được

cung cấp một thuốc kiểm soát từ khi bắt đầu điều trị (kể cả trong hen nhẹ, tùy chọn ICS-formoterol khi cần)

68

cho phép thông báo nhất quán về nhu cầu đối với việc làm giảm triệu chứng và làm giảm nguy cơ, và có thể

tránh khiến cho bệnh nhân lệ thuộc vào SABA như là điều trị hen chính của họ.

Liều dùng theo khuyến cáo tối đa của budesonide-formoterol khi cần trong một ngày riêng lẻ tương ứng với

tổng cộng 72 mcg formoterol. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, liều dùng cao như

vậy hiếm khi gặp, sử dụng trung bình khoảng 3-4 liều một tuần. 173,177,180

Cho đến nay, tất cả chứng cứ đối với ICS-formoterol khi cần trong hen nhẹ là budesonide-formoterol liều

thấp, nhưng beclometasone-formoterol cũng có thể phù hợp. Các loại thuốc này đã có chứng cứ vững chắc

đối với việc sử dụng khi cần trong điều trị duy trì và giảm triệu chứng trong Bậc 3-5 GINA,181

và không có

dấu hiệu an toàn mới được gặp trong các nghiên cứu lớn với budesonide-formoterol khi cần trong hen

nhẹ.173,174,180,182

Không có nghiên cứu về ICS-formoterol khi cần ở trẻ em 6-11 tuổi. Tuy nhiên, quan ngại quanh việc điều trị

chỉ SABA cũng có liên quan đến trẻ em và nên được xem xét khi bắt đầu điều trị Bậc 1 (xem các tùy chọn

thuốc kiểm soát khác đối với trẻ em bên dưới).

Đối với việc sử dụng trước khi vận động ở bệnh nhân bị hen nhẹ, một nghiên cứu 6 tuần cho thấy việc sử

dụng budesonide-formoterol liều thấp để làm giảm triệu chứng và trước khi vận động làm giảm việc co thắt

phế quản do vận động kích phát tương đương như ICS liều thấp hàng ngày đều đặn với SABA để làm giảm

triệu chứng và trước khi vận động 183

. Cần nghiên cứu thêm, nhưng nghiên cứu này đề nghị những bệnh

nhân bị hen nhẹ, đã được kê toa ICS-formoterol khi cần để phòng ngừa các đợt kịch phát và kiểm soát triệu

chứng có thể sử dụng cùng loại thuốc trước khi vận động, nếu cần, và không cần được kê toa SABA trước

khi vân động (Chứng cứ B).

Các tùy chọn thuốc kiểm soát Bậc 1 khác đối với người lớn và thiếu niên

ICS liều thấp khi sử dụng SABA (Chứng cứ B): Trong Bậc 1, chứng cứ cho phương pháp này là không trực

tiếp, từ các nghiên cứu với thuốc hít ICS và SABA riêng lẻ hoặc kết hợp ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị

Bậc 2 (xem bên dưới).184-187

Khi đưa khuyến cáo này, các xem xét quan trọng nhất là làm giảm các đợt kịch

phát nặng, và sự khó khăn của việc đạt được tuân thủ tốt với ICS được kê toa đều đặn ở bệnh nhân có triệu

chứng không thường xuyên. Việc sử dụng ICS khi cần mỗi khi sử dụng SABA có thể là một tùy chọn ở

những nước mà ICS-formoterol không có sẵn hoặc không đủ tiền mua.

ICS liều thấp hàng ngày đều đặn được GINA khuyến cáo từ năm 2014 được xem xét trong Bậc 1, để làm

giảm nguy cơ các đợt kịch phát. Điều này dựa trên chứng cứ gián tiếp từ các nghiên cứu trong bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn điều trị Bậc 2 160,182,188

(Chứng cứ B). Tuy nhiên, những bệnh nhân có triệu chứng ít hơn hai

lần một tháng cực kỳ hiếm khi sử dụng ICS đều đặn dù được kê toa, khiến cho họ có nguy cơ điều trị chỉ với

SABA, do đó vì các lý do khả thi, liệu pháp này không còn được khuyến cáo sử dụng một cách tổng quát

trên những bệnh nhân này.

Các tùy chọn thuốc kiểm soát Bậc 1 đối với trẻ em 6-11 tuổi

Các tùy chọn thuốc kiểm soát có thể có đối với nhóm tuổi này bao gồm sử dụng ICS mỗi khi sử dụng SABA,

dựa trên chứng cứ gián tiếp từ một nghiên cứu Bậc 2 đơn với các thuốc hít riêng lẻ vốn cho thấy ít các đợt

kịch phát hơn một cách đáng kể so với điều trị chỉ với SABA,185

và một nghiên cứu khác cho thấy kết quả

tương tự như điều trị được thầy thuốc điều chỉnh nhưng có liều ICS trung bình thấp hơn 187

(Chứng cứ B).

ICS đều đặn với SABA khi cần cũng có thể là một tùy chọn đối với nhóm tuổi này (Chứng cứ B), nhưng khả

năng tuân thủ kém ở trẻ em có triệu chứng không thường xuyên nên được xem xét.

Không khuyến cáo

GINA không còn khuyến cáo điều trị hen chỉ với SABA ở ngƣời lớn hoặc thiếu niên. Dù SABA rất hữu

hiệu để làm giảm nhanh các triệu chứng hen 189

, những bệnh nhân được điều trị với một mình SABA có

nguy cơ tử vong liên quan đến hen (Chứng cứ A) 190

và cấp cứu có liên quan đến hen (Chứng cứ A), 191

thậm chí khi họ kiểm soát tốt các triệu chứng.192

Một nghiên cứu dài hạn của SABA đều đặn ở những bệnh

nhân hen mới được chẩn đoán cho thấy kết quả xấu hơn và chức năng hô hấp kém hơn so với những bệnh

nhân vốn được điều trị ICS liều thấp hàng ngày từ ban đầu.193

69

Ở người lớn, các thuốc kháng choline hít như ipratropium, SABA uống hoặc theophylline tác dụng ngắn là

các thuốc thay thế tiềm năng đối với SABA để làm giảm các triệu chứng hen; tuy nhiên, các thuốc này bắt

đầu có tác dụng chậm hơn so với SABA hít. SABA uống và theophylline có nguy cơ tác dụng phụ cao hơn.

Không có nghiên cứu an toàn dài hạn nào được tiến hành để đánh giá nguy cơ các đợt kịch phát với các

loại thuốc làm giảm triệu chứng này ở bệnh nhân không dùng đồng thời ICS.

LABA khởi phát nhanh, formoterol, như là một thuốc làm giảm triệu chứng ở người lớn và thiếu niên,194

và

làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng 15-45% so với SABA khi cần,195-197

nhưng việc sử dụng LABA đều đặn

hoặc thường xuyên không kèm với ICS bị phản đối mạnh mẽ do nguy cơ đợt kịch phát 116,198

(Chứng cứ A).

BẬC 2. Các tùy chọn thuốc kiểm soát ưa thích: ICS liều thấp hàng ngày cộng với SABA khi cần

(người lớn, thiếu niên, trẻ em), HOẶC ICS-formoterol liều thấp khi cần (người lớn và thiếu niên)

Thuốc kiểm soát Bậc 2 ưa thích (người lớn, thiếu niên và trẻ em): ICS liều thấp hàng ngày đều đặn

cộng với SABA khi cần

Có chứng cứ rộng rãi từ các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên và khảo sát cho thấy nguy cơ đợt kịch phát,

nhập viện và tử vong được làm giảm đáng kể với ICS liều thấp đều đặn; các triệu chứng và co thắt phế

quản do vận động kích phát cũng giảm 182,188,190,199,200

(Chứng cứ A). Các đợt kịch phát giảm một nửa với

ICS liều thấp thậm chí ở bệnh nhân có triệu chứng từ 0 đến 1 ngày mỗi tuần.160

Đối với khuyến cáo này, xem xét quan trọng nhất là việc làm giảm nguy cơ đợt kịch phát. Khi kê toa ICS

hàng ngày cho bệnh nhân hen nhẹ, các bác sĩ nên biết đến khả năng tuân thủ kém, dẫn đến việc bệnh nhân

có nguy cơ điều trị chỉ với SABA.

Thuốc kiểm soát Bậc 2 ưa thích (người lớn và thiếu niên): ICS-formoterol liều thấp, sử dụng khi cần

để làm giảm triệu chứng và trước khi vận động nếu cần

Chứng cứ đối với tùy chọn thuốc kiểm soát này hiện nay là với budesonide-formoterol liều thấp. Một nghiên

cứu lớn ở hen nhẹ thấy rằng cách điều trị này làm giảm 64% các đợt kịch phát nghiêm trọng so với điều trị

chỉ với SABA (Chứng cứ B), 177

với một phát hiện tương tự trong một nghiên cứu nhãn mở ở những bệnh

nhân bị hen nhẹ trước đó chỉ sử dụng một mình SABA.173

(Chứng cứ A). Hai nghiên cứu lớn mù đôi ở hen

nhẹ thấy rằng việc ngừa các đợt kịch phát không thua so với ICS đều đặn (Chứng cứ A). 177,180

Trong hai

thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên nhãn mở, thể hiện các những bệnh nhân hen nhẹ sử dụng ICS-

formoterol khi cần trong thực tế, budesonide-formoterol khi cần tốt hơn ICS duy trì trong việc làm giảm nguy

cơ đợt kịch phát nặng 173,174

(Chứng cứ A). Trong cả bốn nghiên cứu, phương pháp ICS-formoterol đi kèm

với một liều dùng ICS trung bình thấp hơn một cách tiềm năng so với ICS liều thấp duy trì.

Khi soạn thảo khuyến cáo này, các xem xét quan trọng nhất đối với GINA là ngăn ngừa các đợt kịch phát

nặng và tránh nhu cầu ICS hàng ngày ở những bệnh nhân bị hen nhẹ, vốn trong thực hành lâm sàng

thường tuân thủ kém với ICS được kê toa. Khác biệt nhỏ so với ICS đều đặn ở FEV1 (~30-50mL), kiểm soát

triệu chứng (khác biệt ở ACQ-5 ~0,15 so với khác biệt quan trọng lâm sàng thấp nhất 0,5), và số ngày

không triệu chứng (khác biệt trung bình 10,6 ngày mỗi năm) 177,180

được xem xét là kém quan trọng. FeNO

được đo trong hai nghiên cứu. nó được làm giảm mạnh với cả budesonide-formoterol khi cần lẫn ICS duy

trì, và không có sự khác nhau đáng kể trong tác dụng điều trị với budesonide-formoterol bởi bạch cầu ái

toan cơ bản hoặc FeNO cơ bản.173,174

Dựa vào thông tin sản phẩm, liều dùng khuyến cáo tối đa của ICS-formoterol trong một ngày riêng lẻ à tổng

cộng 48 mcg formoterol đối với beclometasone-formoterol, và 74 mcg formoterol đối với budesonide-

formoterol. Tuy nhiên, trong những thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên ở hen nhẹ, liều dùng cao như vậy

hiếm khi gặp, và việc sử dụng trung bình của ICS-formoterol khi cần là khoảng 3-5 liều mỗi tuần.173,174,177,180

Ở những bệnh nhân bị hen nhẹ, một nghiên cứu cho thấy rằng budesonide-formoterol sử dụng khi cần và

trước khi vận động có lợi ích tương đương trong việc làm giảm co thắt phế quản do vận động kích phát như

ICS hàng ngày cộng với SABA khi cần và trước vận động.183

Cần nghiên cứu thêm, nhưng điều này gợi ý

rằng những bệnh nhân hen nhẹ vốn đã được kê toa ICS-formoterol khi cần để phòng ngừa đợt kịch phát và

70

kiểm soát triệu chứng có thể sử dụng cùng loại thuốc này trước khi vận động, nếu cần, và không cần phải

được kê toa một SABA sử dụng trước khi vận động (Chứng cứ B).

Tùy chọn thuốc kiểm soát Bậc 2 khác đối với người lớn và thiếu niên

Nếu không có ICS-formoterol khi cần, một tùy chọn khác là ICS liều thấp khi dùng SABA. Chứng cứ này từ

các nghiên cứu với ống hít ICS và SABA riêng hoặc kết hợp,184-186,201

cho thấy không có khác biệt trong các

đợt kịch phát so với ICS hàng ngày.

Đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hiệu quả không bằng ICS, 202

nhất là đối với việc làm giảm các đợt

kịch phát (Chứng cứ A). Chúng có thể phù hợp để điều trị ban đầu như thuốc kiểm soát đối với một số bệnh

nhân vốn không thể hoặc không muốn sử dụng ICS; đối với bệnh nhân đã bị tác dụng phụ không chịu được

do ICS; hoặc đối với bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng đi kèm 203,204

(Chứng cứ B). Trước khi kê toa

montelukast, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ của nó. Các bệnh nhân nên được tư vấn về

nguy cơ tâm thần kinh. Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (U.S. Food and Drug

Administration – FDA) gần đây yêu cầu một cảnh báo được đóng khung về nguy cơ gặp tác dụng phụ

nghiêm trọng về sức khỏe tâm thần khi dùng montelukast.205

Đối với bệnh nhân người lớn hoặc thanh thiếu niên trước đó chưa điều trị với thuốc kiểm soát hen, kết hợp

hàng ngày đều đặn ICS-LABA liều thấp như là điều trị ban đầu với thuốc kiểm soát duy trì làm giảm các triệu

chứng và cải thiện chức năng hô hấp so với ICS liều thấp đơn thuần.206

Tuy nhiên, nó đắt tiền hơn và không

làm giảm thêm nguy cơ đợt kịch phát so với ICS đơn thuần 206

(Chứng cứ A).

Đối với bệnh nhân hen dị ứng theo mùa thuần túy, vd. với phấn hoa, không có triệu chứng hen giữa hai

mùa, ICS hàng ngày đều đặn hoặc ICS-formoterol khi cần nên được bắt đầu ngay khi khởi phát triệu chứng,

và tiếp tục trong bốn tuần sau khi mùa phấn hoa chấm dứt (Chứng cứ D).

Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 2 đối với trẻ em 6-11 tuổi

Thuốc kiểm soát ưa thích đối với trẻ em ở Bậc 2 là ICS liều thấp đều đặn (xem Bảng 3-6, tr.66 về liều ICS ở

trẻ em).

Các kiểu thuốc kiểm soát khác đối với trẻ em là LTRA hàng ngày, vốn hiệu quả thấp hơn ICS, 202

hoặc sử

dụng ICS liều thấp mỗi khi sử dụng SABA, dựa trên kết quả của một nghiên cứu với thuốc hít ICS và SABA

riêng lẻ ở các bệnh nhân từ 5 đến 17 hoặc 18 tuổi.185,187

Các phỏng vấn cha mẹ chỉ ra rằng trẻ em con họ

được chọn ngẫu nhiên dùng ICS+SABA khi cần cảm thấy kiểm soát hen của con họ tốt hơn trẻ em được

chọn ngẫu nhiên dùng điều chỉnh dựa theo thầy thuốc.187

cảnh báo FDA về montelukast (bên trên) cũng áp

dụng vào việc sử dụng nó ở trẻ em.205

Không được khuyến cáo sử dụng thường qui

Theophylline phóng thích chậm chỉ có hiệu quả yếu trên hen 207-209

(Chứng cứ B) và thường gặp tác dụng

phụ, và có thể đe dọa tính mạng ở liều cao hơn. 210

Chromones (nedocromil sodium và sodium

cromoglycate) có lịch sử về an toàn thuận lợi nhưng hiệu quả thấp 211-213

(Chứng cứ A), và bình hít đòi hỏi

làm sạch hàng ngày một cách phiền toái để tránh nghẹt.

BẬC 3. Tùy chọn thuốc kiểm soát ưa thích: Duy trì ICS-LABA liều thấp cộng với SABA khi cần, HOẶC

duy trì ICS-formoterol liều thấp và điều trì thuốc giảm triệu chứng (người lớn và thiếu niên); ICS liều

trung bình cộng với SABA khi cần HOẶC kết hợp ICS-LABA liều thấp cộng với SABA khi cần (trẻ em

6-11 tuổi)

Trước khi xem xét nâng bậc, kiểm tra các vấn đề thường gặp như kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ

kém, và phơi nhiễm trong môi trường, và khẳng định các triệu chứng là do hen (Bảng 2-4, tr.51).

Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 3 ưa thích đối với người lớn và thiếu niên

Đối với người lớn và thiếu niên, có hai tùy chọn Bậc 3 „ưa thích‟:

+ kết hợp ICS-LABA liều thấp để điều trị duy trì cùng với SABA khi cần để giảm triệu chứng, và

71

+ ICS-formoterol liều thấp để duy trì lẫn giảm triệu chứng.

Đối với bệnh nhân được điều trị ICS duy trì với SABA khi cần, thêm LABA trong một ống thuốc hít cải thiện

thêm các triệu chứng và chức năng hô hấp với giảm nguy cơ đợt kịch phát so với cùng liều ICS, 214,215

(Chứng cứ A) nhưng chỉ có một chút giảm nhẹ trong sử dụng thuốc giảm triệu chứng.216,217

Thuốc hít kết

hợp ICS-LABA hiện được chấp thuận để điều trị hen duy trì Bậc 3 bao gồm fluticasone propionate-

formoterol, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-salmeterol, beclometasone-formoterol,

budesonide-formoterol và mometasone-formoterol liều thấp (xem Bảng 3-6, tr.66). Sự hữu hiệu của

fluticasone furoate-vilanterol so với chăm sóc thông thường được hiển thị đối với việc kiểm soát triệu chứng

hen trong một nghiên cứu lớn, đời thực toàn cầu, nhưng không có sự khác biệt trong các đợt kịch phát. 69,218

Cách điều trị duy trì và giảm triệu chứng ICS-formoterol có thể được kê toa với beclometasone-formoterol

liều thấp hoặc budesonide-formoterol liều thấp. Ở bệnh nhân người lớn và thiếu niên có ≥1 đợt kịch phát

trong năm vừa qua, cách điều trị duy trì và giảm triệu chứng với ICS-formoterol làm giảm đáng kể các đợt

kịch phát và giúp kiểm soát hen tương tự với liều thấp tương đối của ICS, so với liều cố định ICS-LABA để

điều trị duy trì hoặc liều ICS cao hơn, cả hai với SABA khi cần 219-224

(Chứng cứ A). ICS-formoterol liều thấp

là thuốc giảm triệu chứng ưa thích đối với các bệnh nhân được kê toa liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng.

Nó không nên được sử dụng như là thuốc giảm triệu chứng đối với các bệnh nhân sử dụng kết hợp các

thuốc ICS-LABA với một LABA khác. Đối với những bệnh nhân đã được kê toa điều trị duy trì và giảm triệu

chứng ICS-formoterol, liều khuyến cáo tối đa của formoterol trong một ngày riêng lẻ, dựa trên thông tin sản

phẩm, là 48 mcg (đối với beclometasone-formoterol) hoặc 72 mcg (đối với budesonide-formoterol).

Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 3 ưa thích khác đối với người lớn và thiếu niên

Đối với bệnh nhân người lớn bị viêm mũi dị ứng và nhạy cảm với mạt bụi nhà, với hen kiểm soát dưới mức

tối ưu dù sử dụng ICS liều thấp đến cao, xem xét thêm điều trị miễn dịch dị nguyên dưới lưỡi (SLIT), miễn là

FEV1 >70% dự đoán 225,226

(xem tr.78).

Một tùy chọn khác đối với người lớn và thiếu niên là tăng ICS lên liều trung bình 130

(xem Bảng 3-6, tr.66),

nhưng ở mức quần thể, điều này không hữu hiệu bằng thêm một LABA 227,228

(Chứng cứ A). Các tùy chọn

kém hữu hiệu hơn là ICS liều thấp cộng với LTRA 230

(Chứng cứ A) hoặc với theophylline liều thấp, phóng

thích chậm 230

(Chứng cứ B). Xem ghi chú bên trên về cảnh báo FDA đối với montelukast.205

Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 3 ưa thích đối với trẻ em 6-11 tuổi

Ở trẻ em, sau khi kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, và điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được, các

kiểu điều trị ưa thích, tại mức quần thể là tăng ICS đến liều trung bình (Bảng 3-6, tr.66),231

(chứng cứ A)

hoặc chuyển sang kết hợp ICS-LABA liều thấp (Chứng cứ A). 232

Trong một nghiên cứu lớn ở trẻ em 4-11

tuổi có tiền sử một đợt kịch phát trong năm vừa qua, kết hợp ICS-LABA không kém hơn cùng liều ICS một

mình đối với các đợt kịch phát nghiêm trọng, và không khác biệt trong việc sử dụng thuốc kiểm soát hoặc

giảm triệu chứng. 233

Có một nghiên cứu liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng với budesonide-formoterol

liều thấp ở trẻ em; nó cho thấy giảm nhiều trong các đợt kịch phát so với cùng liều budesonide-formoterol

với thuốc giảm triệu chứng SABA, hoặc so với ICS liều cao hơn.234

BẬC 4. Thuốc kiểm soát ưa thích: ICS-formoterol liều thấp để duy trì và làm giảm triệu chứng (người

lớn và thiếu niên), HOẶC điều trị duy trì ICS-LABA liều trung bình cộng với SABA khi cần (người lớn,

thiếu niên và trẻ em)

Dù ở mức quần thể, lợi ích từ ICS đạt được ở liều thấp, nhưng do sự đáp ứng ICS của cá nhân dao động,

và một số bệnh nhân có hen không kiểm soát được ở ICS-LABA liều thấp dù tuân thủ tốt và kỹ thuật đúng

có thể hưởng lợi từ việc tăng liều duy trì lên mức trung bình. ICS liều cao không còn được khuyến cáo ở

Bậc 4.

Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 4 ưa thích đối với người lớn và trẻ em

Chọn điều trị Bậc 4 tùy thuộc vào lựa chọn Bậc 3 trước đó. Trước khi nâng bậc, hãy kiểm tra các vấn đề

như kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém, phơi nhiễm trong môi trường và khẳng định các triệu

chứng là do hen (Bảng 2-4, tr.51).

72

Đối với bệnh nhân người lớn và thiếu niên có ≥1 đợt kịch phát trong năm vừa qua, kết hợp ICS-formoterol

liều thấp để điều trị duy trì và giảm triệu chứng hữu hiệu hơn trong việc làm giảm đợt kịch phát so với cùng

liều ICS-LABA duy trì hoặc liều ICS cao hơn 223

(Chứng cứ A). Cách điều trị này được kê toa với

budesonide-formoterol liều thấp hoặc beclometasone-formoterol như trong Bậc 3; liều duy trì có thể tăng

thêm nếu cần. Dựa trên thông tin sản phẩm, là 48 mcg (đối với beclometasone-formoterol) hoặc 72 mcg (đối

với budesonide-formoterol).

Đối với bệnh nhân sử dụng ICS-LABA duy trì liều thấp với SABA khi cần, bệnh hen của họ vốn không được

kiểm soát đầy đủ, điều trị có thể tăng liều lên ICS-LABA liều trung bình 158

(Chứng cứ B); thuốc kết hợp ICS-

LABA như trong Bậc 3.

Các kiểu thuốc kiểm soát Bậc 4 khác đối với người lớn và thiếu niên

Tiotropium (đối vận muscarinic tác dụng dài hạn) bằng cách phun sương có thể được sử dụng bổ sung đối

với bệnh nhân 6 tuổi và lớn hơn; nó cải thiện chức năng hô hấp 235,236

(Chứng cứ A) và làm giảm các đợt

kịch phát một cách khiêm tốn. 235-237

Trong Bậc 4, không có đủ chứng cứ để ủng hộ ICS+tiotropium tốt hơn

so với kết hợp ICS-LABA. 237

Đối với bệnh nhân người lớn bị viêm mũi dị ứng và nhạy cảm với mạt bụi nhà, có hen được kiểm soát dưới

mức tối ưu dù sử dụng ICS liều thấp đến cao, hãy xem xét bổ sung liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi (SLIT),

miễn là FEV1 >70% dự đoán 208,209

(xem tr.78).

Đối với budesonide liều trung bình hoặc cao, hiệu quả có thể được cải thiện với liều bốn lần mỗi ngày 238,239

(Chứng cứ B), nhưng việc tuân thủ có thể là một vấn đề. Đối với ICS khác, liều hai lần mỗi ngày là phù hợp

(Chứng cứ D). Các kiểu khác đối với người lớn và thiếu niên là bổ sung ICS liều trung bình hoặc liều cao

nhưng không hiệu quả bằng bổ sung LABA, hoặc LTRA 240-244

(Chứng cứ A), hoặc theophylline phóng thích

chậm liều thấp 208

(Chứng cứ B). Xem ghi chú bên trên về cảnh báo FDA đối với montelukast.205

Các tùy chọn Bậc 4 ưa thích đối với trẻ em 6-11 tuổi

Đối với trẻ em nếu hen không được kiểm soát đúng mức bởi ICS-LABA duy trì liều thấp với SABA khi cần,

điều trị cần được tăng lên đến ICS-LABA liều trung bình 233

(Chứng cứ B).

Nếu hen không được kiểm soát tốt ở liều ICS trung bình (xem Bảng 3-6, tr.66), khuyến cáo là chuyển trẻ

đến chuyên gia để đánh giá và tư vấn.

Các tùy chọn Bậc 4 khác đối với trẻ em 6-11 tuổi

Các tùy chọn thuốc kiểm soát khác bao gồm tăng đến liều ICS-LABA trẻ em (Bảng 3-6, tr.66), nhưng phải

xem xét các tác dụng phụ. Tiotropium (đối vận muscarinic tác dụng dài hạn) bằng cách phun sương có thể

được sử dụng như là một điều trị bổ sung đối với bệnh nhân 6 tuổi và lớn hơn; nó cải thiện chức năng hô

hấp một cách khiêm tốn 235

(Chứng cứ A). Nếu không được thử nghiệm trước, LTRA có thể được bổ sung

(xem ghi chú bên trên về cảnh báo FDA).205

Theophylline không được khuyến cáo sử dụng ở trẻ em do

thiếu dữ liệu về hiệu quả và an toàn.

BẬC 5. Các kiểu được ưa thích: Chuyển chuyên gia để đánh giá kiểu hình và xem xét điều trị bổ sung

(người lớn, thiếu niên và trẻ em)

Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc đợt kịch phát dù kỹ thuật hít thuốc đúng và tuân thủ tốt với điều trị

Bậc 4 và ở người mà các tùy chọn thuốc kiểm soát khác đã được xem xét nên được chuyển đến chuyên gia

thành thạo trong việc khảo sát và xử trí hen nặng 138

(Chứng cứ D).

Trong hen nặng, như trong hen nhẹ-vừa,245

người tham gia các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên có thể

không đại diện cho những bệnh nhân trong thực hành lâm sàng. Ví dụ, một nghiên cứu về đăng ký thấy

rằng hơn 80% những bệnh nhân bị hen nặng nên được loại khỏi các nghiên cứu mới đây về đánh giá liệu

pháp sinh học.246

Sổ tay Hướng dẫn GINA và lưu đồ quyết định về Chẩn đoán và Xử trí hen khó trị và hen nặng ở người lớn

và thiếu niên có trong Chương 3E (tr.104). Các kiểu điều trị được xem xét sau khi tối ưu hóa cách điều trị

73

hiện tại có thể bao gồm như sau (luôn luôn kiểm tra việc đủ điều kiện tại địa phƣơng và tiêu chuẩn của

bên chi trả).

+ Kết hợp ICS-LABA liều cao: điều này có thể được xem xét ở người lớn và thiếu niên, nhưng sự gia tăng

liều ICS thường ít hiệu quả bổ sung 122,130,228

(Chứng cứ A), và làm tăng nguy cơ các tác dụng phụ, kể cả ức

chế thượng thận. 247

Liều cao được khuyến cáo chỉ trên một căn bản thử nghiệm trong vòng 3 đến 6 tháng,

khi kiểm soát hen tốt không đạt được với liều trung bình ICS cộng với LABA và/hoặc một thuốc kiểm soát

thứ ba (vd. LTRA hoặc theophylline phóng thích chậm 208,243

(Chứng cứ B).

+ Tiotropium bổ sung (đối vận muscarinic tác dụng dài hạn) cho bệnh nhân ≥6 tuổi có hen không được

kiểm soát tốt với ICS-LABA. Tiotropium bổ sung (5µg một lần mỗi ngày bằng cách phun sương) cải thiện

chức năng hô hấp một cách khiêm tốn (Chứng cứ A) và làm tăng một cách khiêm tốn thời gian chuyển đến

đợt kịch phát nặng đòi hỏi corticosteroid dạng uống (Chứng cứ B). 236,237

Kết quả với các sản phẩm LAMA

khác đang được chờ đợi. 236

+ Azithromycin bổ sung (ba lần một tuần) đối với bệnh nhân người lớn có hen triệu chứng dai dẳng dù sử

dụng ICS và LABA liều từ trung bình đến cao làm giảm các đợt kịch phát hen ở hen có bạch cầu ái toan 248

và không có bạch cầu ái toan 248,249

(Chứng cứ B) và cải thiện chất lượng cuộc sống có liên quan đến hen 248,249

(Chứng cứ B). Tiêu chảy thường gặp hơn.248

Bởi vì các macrolides như azithromycin có gây độc tai và

loạn nhịp tim, các bệnh nhân hen có tổn thương thính giác 248

hoặc kéo dài bất thường của khoảng QT đã

điều chỉnh 248,249

bị loại khỏi các nghiên cứu. Trước khi xem xét liệu pháp ngoài thông tin kê toa bổ sung với

azithromycin ở bệnh nhân người lớn có hen không kiểm soát hoặc hen nặng, nên kiểm tra đàm tìm vi khuẩn

lao không điển hình, và nguy cơ tăng kháng thuốc kháng sinh ở mức cá nhân và mức quần thể nên được

xem xét đến. Điều trị trong ít nhất 6 tháng được đề nghị, bởi vì một lợi ích rõ ràng không thấy được lúc 3

tháng. Không có chứng cứu rõ ràng về việc điều trị nên được kéo dài bao lâu.

+ Điều trị bổ sung kháng immunoglobulin E (anti-IgE) (omalizumab): đối với những bệnh nhân ≥6 tuổi có

hen dị ứng trung bình hoặc nặng, không kiểm soát được ở điều trị Bậc 4-5 250,251

(Chứng cứ A).

+ Điều trị bổ sung kháng interleukin-5/5R (mepolizumab dưới da đối với bệnh nhân ≥12 tuổi; reslizumab

tiêm tĩnh mạch đối với ≥18 tuổi) hoặc điều trị thụ thể kháng interleukin 5 (benralizumab dưới da đối với ≥12

tuổi), có hen có bạch cầu ái toan nặng không kiểm soát được ở điều trị Bậc 4-5 (Chứng cứ A). 252-256

Dữ liệu

an toàn đối với mepolizumab ở trẻ em 6-11 tuổi hạn chế trong một nghiên cứu không có đối chứng nhãn mở

rất nhỏ.257

+ Điều trị bổ sung kháng interleukin-4R α (dupilumab dưới da) đối với bệnh nhân ≥12 tuổi bị hen loại 2

nặng, hoặc đòi hỏi điều trị với OCS duy trì (Chứng cứ A).258-260

+ Điều trị theo hƣớng dẫn của đàm: đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù

sử dụng ICS liều cao hoặc ICS-LABA, điều trị được điều chỉnh dựa trên bạch cầu ái toan (>3%) trong đàm

gây khạc. Trong hen nặng, phương pháp này dẫn đến giảm đợt kịch phát và/hoặc liều ICS thấp hơn 161

(Chứng cứ A).

+ Điều trị bổ sung bằng tạo hình phế quản bằng nhiệt: có thể được xem xét ở một số bệnh nhân hen

nặng người lớn 138,261

(Chứng cứ B). Chứng cứ còn hạn chế và ở những bệnh nhân chọn lọc (xem tr.79).

Tác dụng dài hạn so sánh với những bệnh nhân nhóm chứng, kể cả chức năng hô hấp, không được biết.

+ Corticosteroid dạng uống liều thấp bổ sung (tương đương prednisone ≤7,5 mg/ngày): có thể hữu hiệu

đối với một số người lớn hen nặng 138

(Chứng cứ D), nhưng thường kèm theo các tác dụng phụ đáng kể 262,263

(Chứng cứ B). Thuốc này chỉ nên được xem xét đối với người lớn kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc

đợt kịch phát thường xuyên dù kỹ thuật hít thuốc tốt và tuân thủ theo điều trị Bậc 4, và sau khi loại bỏ các

yếu tố góp phần khác. Bệnh nhân nên được tư vấn về tác dụng phụ tiềm tàng (Chứng cứ D).263

Họ nên

được đánh giá và theo dõi nguy cơ loãng xương do corticosteroid, và bệnh nhân được dự kiến điều trị trong

≥3 tháng nên được tư vấn về cách sống phù hợp và được kê toa điều trị ngừa loãng xương (ở nơi thích

hợp).264

74

XEM LẠI ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

Hen nên đƣợc xem lại sau bao lâu?

Bệnh nhân hen nên được xem lại định kỳ để theo dõi việc kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ và đợt kịch

phát, cũng như ghi nhận đáp ứng đối với bất kỳ thay đổi điều trị nào. Đối với hầu hết các thuốc kiểm soát,

cải thiện bắt đầu trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu điều trị, nhưng lợi ích toàn bộ chỉ rõ ràng sau 3-4

tháng.265

Trong bệnh nặng và điều trị dưới mức dài hạn, có thể lâu hơn.266

Tất cả nhân viên y tế nên được khuyến khích đánh giá kiểm soát hen, tuân thủ và kỹ thuật hít thuốc mỗi lần

thăm khám, không chỉ khi bệnh nhân có mặt vì hen.267

Tần số thăm khám tùy thuộc vào mức kiểm soát ban

đầu của bệnh nhân, đáp ứng với điều trị và mức độ tham gia việc tự xử trí. Lý tưởng là bệnh nhân được tái

khám 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau đó. Sau đợt kịch phát, nên lên lịch thăm khám

lại sau 1 tuần 268

(Chứng cứ D).

Nâng bậc điều trị hen

Hen là một tình trạng bệnh dao động, và điều trị từng đợt bởi thầy thuốc và/hoặc bệnh nhân là cần thiết.269

+ Nâng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): mặc dù ở mức quần thể, hầu hết lợi ích từ ICS thu được ở liều

thấp, nhưng do sự đáp ứng ICS cá nhân thay đổi, và một số bệnh nhân, vốn có hen không được kiểm soát

ở ICS-LABA liều thấp dù tuân thủ tốt và kỹ thuật đúng, có thể hưởng lợi từ việc tăng liều duy trì đến mức

trung bình. Nâng bậc điều trị nên được khuyến cáo (Bảng 3-5, tr.64) nếu triệu chứng được khẳng định là do

hen; kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đạt yêu cầu; và các yếu tố nguy cơ thay đổi được như hút thuốc lá đã

được xử lý (Bảng 3-8, tr.77). Bất kỳ lần nâng bậc nào cũng nên được xem là điều trị thử và đáp ứng nên

được xem lại sau 2-3 tháng. Nếu không có đáp ứng, điều trị nên được giảm về mức trước đó, tùy chọn điều

trị khác hoặc chuyển tuyến được xem xét.

+ Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): Tăng liều ICS duy trì ngắn hạn trong 1-2 tuần đôi khi cần thiết; ví dụ,

trong lúc nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa. Điều này có thể do bệnh nhân bắt đầu, theo bản

kế hoạch hành động của họ (Bảng 4-2, tr.126) hoặc do bác sĩ.

+ Điều chỉnh từng ngày: đối với bệnh nhân được kê toa kết hợp budesonide-formoterol hoặc

beclometasone-formoterol để điều trị duy trì và giảm triệu chứng, bệnh nhân có thể tự điều chỉnh số lượng

liều khi cần của ICS-formoterol từng ngày tùy theo triệu chứng của họ, trong lúc tiếp tục liều duy trì.

Hạ bậc điều trị khi hen đƣợc kiểm soát tốt

Khi đạt được kiểm soát hen tốt và duy trì trong 3 tháng và chức năng hô hấp đã đạt bình nguyên, điều trị

thường được hạ bậc thành công mà không gây mất kiểm soát hen. Mục đích của hạ bậc là:

+ Tìm ra điều trị hữu hiệu thấp nhất của bệnh nhân, nghĩa là duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và đợt kịch

phát, và giảm đến mức tối thiểu chi phí điều trị và tác dụng phụ tiềm tàng.

+ Khuyến khích bệnh nhân tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn. Bệnh nhân thường điều trị gián

đoạn do quan ngại về nguy cơ hoặc chi phí điều trị hàng ngày,270

nhưng điều này khiến họ có nguy cơ điều

trị với chỉ với SABA. Đối với những bệnh nhân vốn có hen được kiểm soát với ICS liều thấp hoặc LTRA,

điều trị thuốc kiểm soát có thể được tiếp tục ở liều ICS hàng ngày thấp nhất bằng cách kê toa ICS-

formoterol khi cần.177,180

Trước khi hạ bậc

Phương pháp hạ bậc khác nhau giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác tùy thuộc vào điều trị hiện tại, yếu

tố nguy cơ và ưa thích. Có ít dữ liệu thí nghiệm về thời gian, thứ tự và độ giảm điều trị tối ưu trong hen.

Các yếu tố đi kèm với nguy cơ cao hơn của đợt kịch phát sau khi hạ bậc bao gồm tiền sử đợt kịch phát

và/hoặc nhập khoa cấp cứu do hen trong 12 tháng vừa qua,271,272

và FEV1 cơ bản thấp.272

Các yếu tố tiên

đoán khác của việc mất kiểm soát trong lúc giảm liều gồm có việc quá nhạy cảm đường thở và bạch cầu ái

toan trong đàm,273

nhưng các test này lại không có sẵn ở cơ sở chăm sóc ban đầu.

75

Bất kỳ việc hạ bậc điều trị hen nào cũng được xem như là một điều trị thử, với đáp ứng được đánh giá cả về

kiểm soát triệu chứng lẫn tần số đợt kịch phát. Trước khi hạ bậc điều trị, bệnh nhân nên được cung cấp

một bản kế hoạch hành động và được chỉ dẫn cách nào và khi nào lặp lại điều trị trước đó nếu triệu chứng

trở nặng.

Cách hạ bậc điều trị

Các quyết định hạ bậc điều trị nên được tiến hành ở mức độ cá thể. Trong một nghiên cứu ở những bệnh

nhân có hen kiểm soát tốt với ICS-LABA liều trung bình, việc giảm liều ICS và loại bỏ LABA có những tác

dụng tương tự về mặt kết quả với cách điều trị đa thành phần. Tuy nhiên, ngưng LABA đi kèm với chức

năng hô hấp thấp hơn và số nhập viện nhiều hơn; và việc giảm liều ICS thì xấu hơn so với duy trì một liều

ổn định ICS-LABA.274

Nếu điều trị được hạ bậc quá nhiều hoặc quá nhanh, nguy cơ đợt kịch phát có thể

tăng thậm chí khi các triệu chứng vẫn được kiểm soát một cách hợp lý 275

(Chứng cứ B). Ngưng hoàn toàn

ICS đi kèm với nguy cơ đáng kể các đợt kịch phát 276

(Chứng cứ A).

Phương pháp hạ bậc đối với các điều trị với thuốc kiểm soát khác nhau được tóm tắt trong Bảng 3-7, tr.76;

chúng đặt cơ sở trên chứng cứ hiện có, nhưng cần được nghiên cứu thêm. Chỉ một số lượng nhỏ các

nghiên cứu hạ bậc đã được tiến hành trên trẻ em.

76

Bảng 3-7. Các kiểu hạ bậc điều trị khi hen đƣợc kiểm soát tốt

Nguyên tắc tổng quát của hạ bậc điều trị hen

+ Xem xét hạ bậc khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng hô hấp đã ổn định trong 3 tháng hay hơn

(Chứng cứ D). Nếu bệnh nhân có nguy cơ đợt kịch phát (Bảng 2-2, tr.45), ví dụ có tiền sứ các đợt kịch phát trong

năm vừa qua,271 hoặc giới hạn luồng khí cố định, không nên hạ bậc mà thiếu theo dõi sát.

+ Chọn thời điểm thích hợp (không nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không mang thai).

+ Hãy tiếp cận từng bậc như điều trị thử. Đưa bệnh nhân vào qui trình; ghi nhận tình trạng hen (kiểm soát triệu

chứng, chức năng hô hấp và yếu tố nguy cơ, Bảng 2-2, tr.45); cung cấp chỉ dẫn rõ ràng; cung cấp bản kế hoạch

hành động (Bảng 4-2, tr.126) và bảo đảm bệnh nhân có đủ thuốc để lặp lại liều trước đây nếu cần; theo dõi triệu

chứng và/hoặc PEF; và lên lịch thăm khám theo dõi (Chứng cứ D).

+ Hạ bậc ICS 25-50% cách khoảng 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu hết bệnh nhân 277 (Chứng cứ A).

Bậc

hiện tại

Thuốc và liều hiện tại Tùy chọn hạ bậc Chứng cứ

Bậc 5

ICS-LABA liều cao với

corticosteroid dạng uống

(OCS)

+ Tiếp tục ICS-LABA liều cao và giảm liều OCS

+ Dùng phương pháp theo hướng dẫn đàm để giảm OCS

+ Điều trị OCS cách ngày

+ Thay thế OCS bằng ICS liều cao

D

B

D

D

ICS-LABA liều cao với tác

nhân bổ sung khác

+ Chuyển chuyên gia tư vấn D

Bậc 4

Điều trị duy trì với ICS-LABA

liều trung bình đến cao

+ Tiếp tục kết hợp ICS-LABA với giảm 50% ICS bằng cách

sử dụng công thức có sẵn

+ Ngưng LABA có khả năng đưa đến trở nặng 278

B

A

ICS-formoterol liều trung

bình* để điều trị duy trì và

giảm triệu chứng

+ Giảm ICS-formoterol duy trì* xuống liều thấp, và tiếp tục

ICS-formoterol liều thấp khi cần* để giảm triệu chứng

D

ICS liều cao cộng với một

thuốc kiểm soát thứ hai

+ Giảm liều 50% ICS và tiếp tục thuốc kiểm soát thứ hai 277

B

Bậc 3

ICS-LABA liều thấp duy trì + Giảm ICS-LABA còn một lần mỗi ngày

+ Ngưng LABA có khả năng đưa đến trở nặng 278

D

A

ICS-formoterol liều thấp* để

duy trì và giảm triệu chứng

+ Giảm liều ICS-formoterol duy trì* còn một lần mỗi ngày

và tiếp tục ICS-formoterol liều thấp khi cần* để giảm triệu

chứng

C

ICS liều trung bình hoặc cao + Giảm liều ICS 50% 256

+ Bổ sung LTRA † có thể cho phép liều ICS hạ bậc 279

A

B

Bậc 2

ICS liều thấp + Liều một lần mỗi ngày (budesonide, ciclesonide,

mometasone) 280,281

+ Chuyển sang ICS-formoterol liều thấp khi cần 174,177,180

+ Chuyển sang ICS khi dùng SABA 184,185,187

A

A

B

ICS liều thấp hoặc LTRA + Chuyển sang ICS-formoterol liều thấp khi cần 173,174,177,180

+ Ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn và thiếu niên không

được khuyên do nguy cơ đợt kịch phát tăng lên với điều trị

chỉ với SABA 276

A

A

BDP: beclometasone dipropionate; ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: Đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: đối kháng thụ thể

leukotriene; OCS; corticosteroid dạng uống; * ICS-formoterol điều trị duy trì và giảm triệu chứng có thể được kê toa với budesonide-

formoterol liều thấp hoặc BDP-formoterol.† Lưu ý cảnh báo FDA về các tác dụng thần kinh – tâm thần của montelukast.206

77

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ THỂ THAY ĐỔI KHÁC

Một số bệnh nhân tiếp tục có đợt kịch phát dù hiện điều trị với liều tối đa. Dù chỉ có một đợt kịch phát cũng

làm tăng nguy cơ bệnh nhân sẽ có một cơn khác trong vòng 12 tháng sắp tới.103

Ngày càng có nhiều nghiên

cứu quan tâm nhận diện bệnh nhân có nguy cơ (Bảng 2-2B, tr.45), và khảo sát các phương pháp mới để

làm giảm hơn nữa nguy cơ đợt kịch phát.

Trong lâm sàng, nguy cơ đợt kịch phát có thể làm giảm bằng cách tối ưu hóa thuốc hen và cả bằng cách

xác định và xử lý yếu tố nguy cơ thay đổi được (Bảng 3-8). Không phải tất cả các yếu tố nguy cơ đòi hỏi

hoặc đáp ứng với việc tăng bậc điều trị với thuốc kiểm soát.

Bảng 3-8. Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc để giảm đợt kịch phát

Yếu tố nguy cơ Chiến lƣợc điều trị Chứng cứ

Bất kỳ bệnh nhân có ≥1 yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát (bao gồm kiểm soát triệu chứng kém)

+ Bảo đảm bệnh nhân được kê toa thuốc kiểm soát chứa ICS

+ Bảo đảm bệnh nhân có bản kế hoạch hành động phù hợp với hiểu biết y khoa của họ

+ Xem xét thường xuyên hơn so với bệnh nhân nguy cơ thấp

+ Thường xuyên kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ

+ Xác định bất kỳ yếu tố nguy cơ thay đổi được nào (Bảng 2-2, tr.45)

A

A

A A

D

≥1 đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua

+ Xem xét cách điều trị với thuốc kiểm soát khác để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát, tức là, ICS-formoterol điều trị duy trì và giảm triệu chứng

+ Xem xét nâng bậc điều trị nếu không có yếu tố nguy cơ thay đổi được

+ Xác định bất kỳ yếu tố kích phát đợt kịch phát nào có thể tránh được

A

A C

Phơi nhiễm khói thuốc lá

+ Khuyến khích bệnh nhân/gia đình ngưng hút thuốc; cung cấp tư vấn và nguồn lực

+ Xem xét ICS liều cao nếu hen kiểm soát kém

A

B

FEV1 thấp, đặc biệt khi <60% dự đoán

+ Xem xét điều trị thử trong 3 tháng ICS liều cao và/hoặc 2 tuần OCS

+ Loại trừ bệnh phổi khác, tức là, COPD

+ Chuyển chuyên gia tư vấn nếu không cải thiện

B D

D

Béo phì

+ Các chiến lược giảm cân

+ Phân biệt triệu chứng hen với triệu chứng do tăng cân, nghẽn tắc cơ học, và/hoặc ngưng thở lúc ngủ

B

D

Vấn đề tâm lý

+ Đánh giá sức khỏe tinh thần

+ Giúp bệnh nhân phân biệt giữa triệu chứng lo âu và hen; cung cấp tư vấn về xử trí cơn hoảng loạn

D

D

Vấn đề kinh tế - xã hội chính

+ Xác định cách điều trị dựa trên ICS tiết kiệm nhất D

Dị ứng thức ăn đã khẳng định

+ Tránh thức ăn một cách phù hợp; epinephrine tiêm A

Phơi nhiễm dị nguyên nếu nhạy cảm

+ Xem xét thử nghiệm phương pháp tránh dị nguyên đơn giản; xem xét chi phí

+ Xem xét nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát

+ Xem xét việc thêm SLIT ở những bệnh nhân nhạy cảm với mạt bụi nhà ở người lớn có triệu chứng bị viêm mũi dị ứng dù đã sử dụng ICS, miễn là FEV1 >70% dự đoán

C D

A

Đàm bạch cầu ái toan (ít trung tâm làm được)

+ Tăng liều ICS độc lập với mức độ kiểm soát triệu chứng A*

FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu; HDM: mạt bụi nhà; ICS: corticosteroid dạng hít; OCS: corticosteroid dạng uống; SLIT: điều

trị miễn dịch dưới lưỡi.

* Dựa trên chứng cứ từ các nghiên cứu tương đối nhỏ trong nhóm dân chọn lọc. Xem thêm thông tin về can thiệp không dùng thuốc tại

Bảng 3-9 và tr.80.

Khả năng tác dụng phụ tại chỗ và/hoặc toàn thân có thể được hạn chế đến mức thấp nhất bằng cách bảo

đảm kỹ thuật hít thuốc đúng (Bảng 3-12, tr.90), nhắc nhở bệnh nhân súc miệng và nhổ ra sau khi sử dụng

ICS, và bằng cách tìm liều hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân (liều thấp nhất sẽ duy trì kiểm soát triệu chứng

78

tốt và giảm đợt kịch phát tới mức tối thiểu, Bảng 3-7, tr.76) khi việc kiểm soát hen tốt được duy trì trong 3

tháng.

ĐIỀU TRỊ KHÁC

Liệu pháp miễn dịch dị nguyên

Liệu pháp miễn dịch dị nguyên đặc hiệu có thể là một tùy chọn khi dị ứng giữ một vài trò nổi bật, bao gồm

hen với viêm kết mạc-mũi dị ứng.282,283

Hiện có hai phương pháp: liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) và liệu

pháp miễn dịch dưới lưỡi (SLIT). Trong quá khứ, ít có nghiên cứu so sánh liệu pháp miễn dịch với liệu pháp

dùng thuốc, hoặc đã sử dụng các kết quả được chuẩn hóa, như các đợt kịch phát, và hầu hết các nghiên

cứu là trên những bệnh nhân bị hen trung bình. Các dị nguyên thường gặp nhất có trong các nghiên cứu

liệu pháp miễn dịch dị nguyên là mạc bụi nhà và phấn hoa cỏ. Không có đủ chứng cứ về tính an toàn và

hiệu quả của liệu pháp miễn dịch dị nguyên ở những bệnh nhân nhạy cảm với nấm mốc.284

Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT)

SCIT liên quan đến việc xác định và sử dụng các dị nguyên có liên quan trên lâm sàng, và dùng chiết xuất dị

nguyên với liều tăng dần để tạo giải mẫn cảm và/hoặc dung nạp. Các thầy thuốc Châu Âu có khuynh hướng

ủng hộ liệu pháp miễn dịch dị nguyên đơn độc trong khi các thầy thuốc Bắc Mỹ thường kê toa điều trị đa dị

nguyên.285

Ở người bị hen và nhạy cảm với dị nguyên, SCIT đi kèm với việc giảm điểm số triệu chứng và

nhu cầu thuốc, và cải thiện sự quá mẫn đường thở với dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu.285

Đối với SCIT, phân tích của dữ liệu an toàn lưu trữ (pooled) từ các thử nghiệm lâm sàng và khảo sát sau khi

tiếp thị ở bệnh hô hấp dị ứng do mạc bụi nhà cho rằng tần suất các phản ứng phụ của thuốc là khoảng

0,5%.286

Các nghiên cứu hiện nay cho rằng các tác dụng phụ nặng của SCIT là ít gặp, nhưng có thể bao

gồm các phản ứng sốc phản vệ đe dọa tính mạng.

Lời khuyên

+ So sánh với kiểu điều trị bằng thuốc và tránh dị nguyên, lợi ích tiềm tàng của SCIT phải được cân nhắc

với nguy cơ tác dụng phụ và sự bất tiện và giá cả của điều trị lâu dài, kể cả việc chờ đợi nửa giờ tối thiểu

sau mỗi lần tiêm (Chứng cứ D).

Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi (SLIT)

Các tác dụng khiêm tốn đã được xác định trong một tổng quan hệ thống về SLIT trong hen ở người lớn và

trẻ em,283,287,288

nhưng có quan ngại về thiết kế của nhiều nghiên cứu.289

Có ít nghiên cứu so sánh SLIT với

liệu pháp dùng thuốc đối với hen.290

Một thử nghiệm gần đây đối với mạt bụi nhà ở những bệnh nhân hen và

viêm mũi dị ứng do HDM cho thấy sự giảm ICS không đáng kể với SLIT liều cao.226

Một nghiên cứu khác ở

những bệnh nhân hen và viêm mũi dị ứng HDM, SLIT bổ sung với ICS liều thấp hoặc trung bình cho thấy

tăng thời gian diễn tiến đến đợt kịch phát khi giảm ICS trong hen kiểm soát dưới mức tối ưu.225

Tác dụng phụ 291-293

của SLIT đối với dị nguyên hít chủ yếu là các triệu chứng miệng và tiêu hóa.283

Lời khuyên

+ Đối với những bệnh nhân người lớn bị viêm mũi dị ứng và nhạy cảm với mạt bụi nhà, có triệu chứng hen

dai dẳng dù đã điều trị ICS liều thấp đến trung bình, hãy xem xét bổ sung liệu pháp miễn dịch dị nguyên

dưới lưỡi (SLIT), miễn là FEV1 >70% dự đoán (Chứng cứ B)

+ Đối với bất kỳ điều trị nào, các lợi ích tiềm tàng của SLIT đối với cá nhân bệnh nhân nên được cân nhắc

về nguy cơ các tác dụng phụ, và chi phí đối với bệnh nhân và hệ thống y tế.

Tiêm ngừa

Cúm gây ra tàn phế và tử vong đáng kể trong dân số chung, và góp phần vào một số đợt kịch phát hen cấp

tính. Nguy cơ nhiễm cúm này có thể được làm giảm bằng cách tiêm ngừa hàng năm. Một tổng quan hệ

thống các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bằng giả dược cho thấy không có việc giảm các đợt kịch

phát hen,294

nhưng các nghiên cứu như vậy không được tiến hành từ năm 2001. Tuy nhiên, một tổng quan

79

hệ thống và phân tích gộp mới đây, vốn gồm có các nghiên cứu quan sát có nhiều kiểu thiết kế nghiên cứu

biên độ rộng, khuyến cáo rằng tiêm chủng cúm làm giảm nguy cơ các đợt kịch phát, mặc dù đối với hầu hết

các nghiên cứu, sai lệch không thể loại trừ được.295

Không có chứng cứ cho việc tăng số lần kịch phát hen

sau khi tiêm ngừa cúm so với giả dược.295

Có chứng cứ hạn chế về khía cạnh an toàn và hiệu quả của vắc

xin cúm còn sống đã bất hoạt qua đường mũi ở trẻ em; hầu hết các chứng cứ vốn có giới hạn ở trẻ em 3

tuổi và lớn hơn.

Người bệnh hen, nhất là trẻ em và người lớn tuổi, có nguy cơ bệnh nhiễm trùng phổi cao hơn,296

nhưng

không có đủ chứng cứ để khuyến cáo tiêm ngừa phế cầu khuẩn thường qui cho người bệnh hen.297

Lời khuyên

+ Hãy khuyên bệnh nhân hen vừa đến nặng tiêm ngừa cúm hàng năm, hoặc ít nhất khi việc tiêm ngừa toàn

dân được khuyến cáo (Chứng cứ C).

+ Không có đủ chứng cứ để khuyến cáo tiêm ngừa phế cầu khuẩn thường qui ở người bị hen (Chứng cứ

D).

Tạo hình phế quản bằng nhiệt

Tạo hình phế quản bằng nhiệt có thể là một tùy chọn điều trị ở Bậc 5 tại một vài quốc gia đối với bệnh nhân

người lớn có hen vẫn không kiểm soát được dù với các liệu pháp tối ưu và đã chuyển đến trung tâm chuyên

khoa hen (Chứng cứ B). Tạo hình phế quản bằng nhiệt liên quan đến xử trí đường thở trong ba lần nội soi

phế quản riêng biệt với sóng cao tần tại chỗ.115

Điều trị này có tác dụng giả lớn.115

Ở những bệnh nhân sử

dụng liều cao ICS-LABA, tạo hình phế quản bằng nhiệt đi cùng với tăng các đợt kịch phát trong 3 tháng điều

trị, và sau đó các đợt kịch phát giảm xuống, nhưng không có tác dụng hữu ích trên chức năng hô hấp hoặc

các triệu chứng hen so với những bệnh nhân đối chứng giả vờ.115

Theo dõi mở rộng một số bệnh nhân

được điều trị cho thấy sự sụt giảm kéo dài các đợt kịch phát so với lúc trước khi điều trị.298

Tuy nhiên, cần

theo dõi lâu dài hơn với một số lượng lớn hơn để so sánh sự hiệu quả và an toàn, kể cả chức năng hô hấp,

ở cả những bệnh nhân thật sự được điều trị và điều trị giả vờ.

Lời khuyên

+ Đối với bệnh nhân người lớn có hen vẫn không kiểm soát được, dù đã điều trị hen tối ưu và chuyển đến

trung tâm chuyên trị hen nặng, tạo hình phế quản bằng nhiệt có thể là một tùy chọn điều trị ở Bậc 5 tại một

số quốc gia (Chứng cứ B).

+ Nên cẩn trọng trong việc chọn lựa bệnh nhân cho thủ thuật này. Số lượng các nghiên cứu còn nhỏ, và

bệnh nhân bị viêm xoang mạn tính, thường xuyên bị nhiễm trùng phổi hoặc FEV1 < 60% dự đoán đã bị loại

khỏi nghiên cứu kiểm soát giả vờ này, và những bệnh nhân này đã không được điều trị tối ưu trước khi tạo

hình phế quản bằng nhiệt.

+ Tạo hình phế quản bằng nhiệt nên được tiến hành ở người lớn bị hen nặng chỉ trong bối cảnh của một thử

nghiệm lâm sàng hoặc theo một hệ thống đăng ký độc lập đã được hội đồng đạo đức thông qua, như thế

các chứng cứ về sự hữu hiệu và an toàn của thủ thuật mới được tích lũy dần.138

Vitamin D

Một vài nghiên cứu cắt ngang cho thấy rằng nồng độ huyết thanh của vitamin D thấp có liên quan đến chức

năng hô hấp bị tổn hại, tần số đợt kịch phát cao hơn và đáp ứng corticosteroid giảm.299

Bổ sung vitamin D

có thể làm giảm tần số đợt kịch phát hen điều trị với corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân hen có mức căn

bản 25(OH)D dưới 25 nmol/L.300

Trong một phân tích gộp, lợi ích đối với hen trở nặng đã được thấy ở một

số nghiên cứu, nhưng đến nay, không có chứng cứ chất lượng tốt rằng bổ sung vitamin D dẫn đến việc cải

thiện kiểm soát hen hoặc giảm các đợt kịch phát.301-302

Cần nghiên cứu thêm.

80

CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC

Ngoài điều trị dùng thuốc, các phương pháp khác có thể được xem xét khi có liên quan, để giúp cải thiện

kiểm soát triệu chứng và/hoặc giảm nguy cơ tương lai. Khuyến cáo và mức chứng cứ được tóm tắt trong

Bảng 3-9, có chú thích ngắn trên những trang sau.

Bảng 3-9. Can thiệp không dùng thuốc – tóm tắt

Can thiệp Khuyến cáo/Đề nghị (xem tiếp theo trang kế) Chứng

cứ

Ngưng hút thuốc

lá và phơi nhiễm

thuốc lá

+ Mỗi lần thăm khám, nên mạnh mẽ khuyến khích người bệnh hen bỏ hút thuốc lá.

Hướng dẫn cách tiếp nơi cận tư vấn và chương trình ngưng hút thuốc (nếu có)

+ Tư vấn cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen không hút thuốc và không cho phép hút

thuốc trong phòng hoặc trong xe hơi có trẻ em

+ Khuyến khích mạnh mẽ người bệnh hen tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi

trường

+ Đánh giá xem người hút thuốc/người bỏ thuốc có bị COPD hoặc các tính chất

chồng lấp của hen và COPD (Chồng lấp hen-COPD, ACO, Chương 5, tr.138), bởi vì

có thể cần đến phương pháp điều trị bổ sung.

A

A

B

D

Hoạt động thể

chất

+ Khuyến khích người bệnh hen tham gia hoạt động thể chất đều đặn vì có ích lợi

cho sức khỏe tổng quát

+ Tư vấn về phòng ngừa co thắt phế quản kích phát do vận động với ICS đều đặn

+ Tư vấn về phòng ngừa co thắt phế quản kích phát do vận động bằng cách:

- khởi động trước khi vận động

- sử dụng SABA trước khi vận động

- ICS-formoterol liều thấp trước khi vận động

+ Hoạt động thể chất đều đặn cải thiện sức khỏe tim mạch, nhưng không mang lại

lợi ích riêng cho chức năng hô hấp hoặc triệu chứng hen, trừ bơi lội ở người trẻ bị

hen

+ Có ít chứng cứ để khuyến cáo một dạng hoạt động thể chất này hay hơn dạng

khác

A

A

B

D

Tránh phơi nhiễm

nghề nghiệp

+ Hỏi tất cả các bệnh nhân có hen khởi phát lúc trưởng thành về tiền sử làm việc và

các phơi nhiễm khác

+ Trong xử trí hen nghề nghiệp, xác định và loại bỏ các chất nhạy cảm nghề nghiệp

càng sớm càng tốt, và loại những bệnh nhân nhạy cảm khỏi phơi nhiễm thêm các

chất này

+ Bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc đã được khẳng định hen nghề nghiệp nên được

chuyển đến chuyên gia đánh giá và tư vấn, nếu có

A

A

A

Tránh các thuốc

có thể làm hen

trở nặng

+ Luôn luôn hỏi về hen trước khi kê toa NSAID (thuốc chống viêm không steroid), và

khuyên bệnh nhân ngưng sử dụng chúng khi hen trở nặng

+ Luôn luôn hỏi bệnh nhân hen về các thuốc sử dụng đồng thời

+ Aspirin và NSAID (thuốc chống viêm không steroid) nói chung không bị chống chỉ

định, trừ khi có tiền sử phản ứng trước đó đối với những chất này (xem tr.102)

+ Quyết định kê toa thuốc chẹn beta đường uống hoặc nội nhãn cho từng trường

hợp một. Bắt đầu điều trị dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa

+ Khi chỉ định thuốc chẹn beta chọn lọc cho tim đối với sự cố mạch vành cấp tính,

hen không phải là một chống chỉ định tuyệt đối, nhưng nguy cơ/lợi ích tương đối nên

được xem xét

A

D

A

D

81

Thực đơn lành

mạnh

+ Khuyến khích bệnh nhân hen sử dụng thực đơn nhiều trái cây và rau vì có lợi ích

cho sức khỏe tổng quát

Tránh dị nguyên

trong nhà

+ Tránh dị nguyên không được khuyến cáo như là một phương pháp tổng quát đối

với hen

+ Đối với bệnh nhân nhạy cảm, có ít chứng cứ về lợi ích lâm sàng hen trong hầu hết

các tình huống của việc tránh dị ứng trong nhà như là một phương pháp đơn độc

+ Chống ẩm hoặc mốc trong nhà làm giảm các triệu chứng hen và giảm sử dụng

thuốc ở người lớn

+ Đối với bệnh nhân nhạy cảm với mạt bụi nhà và/hoặc thú nuôi, có ít chứng cứ lợi

ích lâm sàng cho hen với phương pháp phòng tránh (chỉ ở trẻ em)

+ Phương pháp tránh dị nguyên thường phức tạp và đắt tiền, và không có phương

pháp nếu đã được kiểm định để xác định người nào có khả năng hưởng lợi

A

A

B

D

Giảm cân

+ Đưa giảm cân vào kế hoạch điều trị bệnh nhân béo phì bị hen

+ Đối với những bệnh nhân béo phì bị hen, một chương trình giảm cân cộng với vận

động hiếu khí và mạnh mẽ hai lần mỗi tuần có hiệu quả hơn so với chỉ giảm cân đơn

độc

B

Tập thở

+ Tập thở có thể bổ sung lợi ích vào liệu pháp hen dùng thuốc đối với các triệu

chứng và chất lượng cuộc sống, nhưng chúng không cải thiện chức năng hô hấp

hoặc làm giảm nguy cơ đợt kịch phát

A

Tránh ô nhiễm

không khí trong

nhà

+ Khuyến khích bệnh nhân hen sử dụng nguồn sưởi và nấu nướng không ô nhiễm,

và nguồn ô nhiễm được thông khí ra khỏi nhà nếu được

B

Tránh các dị

nguyên ngoài trời

+ Đối với bệnh nhân nhạy cảm, khi số lượng phấn hoa và nấm mốc cao nhất, hãy

đóng cửa sổ và cửa cái, ở trong nhà và sử dụng máy điều hòa không khí có thể làm

giảm phơi nhiễm dị nguyên ngoài trời

D

Đối phó với

stress cảm xúc

+ Khuyến khích bệnh nhân xác định mục đích và phương pháp đối phó với stress

cảm xúc nếu nó làm cho hen trở nặng

+ Không có đủ chứng cứ để cho rằng phương pháp giảm stress này hơn phương

pháp giảm stress khác, nhưng các phương pháp thư giãn và tập thở có thể hữu ích

+ Đánh giá sức khỏe tâm lý đối với bệnh nhân có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm

D

B

D

Tránh chất ô

nhiễm không khí

ngoài trời/hoặc

tình trạng thời tiết

+ Trong lúc tình trạng môi trường bất lợi (thời tiết rất lạnh hoặc ô nhiễm không khí

cao), có thể hữu ích khi ở trong nhà có môi trường được kiểm soát và tránh hoạt

động thể chất nặng ở ngoài trời; và tránh môi trường ô nhiễm trong khi nhiễm vi rút

nếu được

D

D

Tránh thức ăn và

hóa chất trong

thực phẩm

+ Tránh thức ăn không được khuyến cáo trừ khi dị ứng hoặc nhạy cảm với hóa chất

thực phẩm đã biểu hiện rõ, thường bằng phương pháp thủ thách đối với thức ăn có

theo dõi cẩn thận

+ Đối với dị ứng thức ăn đã khẳng định, tránh xa dị nguyên thức ăn có thể làm giảm

các đợt kịch phát hen

+ Nếu nhạy cảm với hóa chất trong thực phẩm được khẳng định, tránh hoàn toàn

thường không cần thiết, và sự nhạy cảm thường giảm khi kiểm soát hen cải thiện

D

D

D

NSAID: thuốc kháng viêm không steroid; SABA: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn

Các can thiệp chứng cứ cao nhất được trình bày trước.

82

Cai thuốc lá và tránh khói thuốc lá trong môi trƣờng

Hút thuốc lá có những tác hại nhiều mặt đến người đã xác định có hen, ngoài những tác dụng đã biết rõ

khác như là tăng nguy cơ ung thư phổi, COPD và bệnh tim mạch; và phơi nhiễm lúc mang thai sẽ làm tăng

nguy cơ hen và các nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở trẻ em.

Ở người bị hen (trẻ em và người lớn), phơi nhiễm khói thuốc thụ động làm tăng nguy cơ nhập viện và kiểm

soát hen kém. Hút thuốc đi kèm với tăng nguy cơ kiểm soát hen kém, nhập viện và đi kèm với tử vong do

hen trong một số nghiên cứu; làm tăng tốc độ suy giảm chức năng hô hấp và có thể dẫn đến COPD; và làm

giảm hiệu quả của cortocosteroid dạng hít và dạng uống.304

Sau khi cai thuốc, chức năng hô hấp cải thiện và

viêm đường thở giảm.305

Giảm phơi nhiễm khói thuốc thụ động cải thiện kiểm soát hen và làm giảm số lần

nhập viện ở người lớn và trẻ em.306

Lời khuyên

+ Ngay tại lần khám bệnh đầu tiên, mạnh mẽ khuyến khích người bị hen hút thuốc cai thuốc lá. Họ nên

được tư vấn và nếu được, các chương trình cai thuốc (Chứng cứ A).

+ Mạnh mẽ khuyến khích người bị hen tránh phơi nhiễm khói thuốc trong môi trường (Chứng cứ B).

+ Khuyên cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen không hút thuốc và không cho phép hút thuốc trong phòng

hoặc trong xe của trẻ (Chứng cứ A).

+ Đánh giá những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá hơn 10 năm-gói để tìm COPD hoặc chồng lấp hen-

COPD, bởi tình trạng này có thể cần đến các phương pháp điều trị bổ sung (xem Chương 5, tr.138)

Hoạt động thể chất

Đối với người bị hen, như dân số tổng quát, hoạt động thể chất trung bình đều đặn có lợi ích to lớn cho sức

khỏe, bao gồm làm giảm nguy cơ tim mạch và tăng chất lượng cuộc sống. Nói chung, hoạt động thể chất

không có lợi ích đối với chức năng hô hấp hoặc các triệu chứng hen, 307

nhưng sức khỏe tim mạch được cải

thiện có thể làm giảm nguy cơ khó thở không liên quan đến giới hạn luồng khí, vốn lầm tưởng là do hen.

Trong một nghiên cứu những bệnh nhân không béo phì, tập tuyện cường độ cao cách quảng cùng với một

thực đơn có chỉ số nhiều protein và ít đường cải thiện kiểm soát triệu chứng hen, mặc dù không thấy được

lợi ích trên chức năng hô hấp.308

Ở người trẻ bị hen, tập luyện bơi lội được chịu đựng tốt và dẫn đến tăng

chức năng hô hấp và tăng sức khỏe tim-phổi;309

tuy nhiên, có một số quan ngại về phơi nhiễm chlorine và

trichloramine ở các hồ bơi trong nhà.19

Vận động là một nguyên nhân quan trọng của các triệu chứng hen đối với nhiều bệnh nhân hen, nhưng co

thắt đường thở do vận động (Exercise-induced bronchoconstriction – EIB) thường có thể được làm giảm với

thuốc ICS duy trì.19

Các triệu chứng có liên quan đến vận động có thể được xử trí bằng cách khởi động

trước khi vận động, 19

và/hoặc bằng cách sử dụng SABA 19

hoặc ICS-formoterol liều thấp 183

trước khi hoặc

trong khi vận động.

Lời khuyên

+ Khuyến khích người bị hen tham gia hoạt động thể chất đều đặn vì những lợi ích chung cho sức khỏe của

nó (Chứng cứ A). Tuy nhiên, hoạt động thể chất đều đặn không có lợi ích riêng cho chức năng hô hấp hoặc

triệu chứng hen, trừ việc bơi lội trên người trẻ bị hen (Chứng cứ B). Không có đủ chứng cứ để khuyến cáo

một loại hoạt động thể chất này tốt hơn một loại khác (Chứng cứ D).

+ Cung cấp cho bệnh nhân lời khuyên về phòng ngừa và xử trí cơn co thắt phế quản do vận động, bao gồm

điều trị hàng ngày với ICS (Chứng cứ A) cộng với SABA khi cần và trước khi vận động (Chứng cứ A), hoặc

với ICS-formoterol liều thấp khi cần và trước khi vận động (Chứng cứ B), với khởi động trước khi vận động

nếu cần (Chứng cứ A).

Tránh phơi nhiễm nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp với các dị nguyên hoặc chất nhạy cảm chịu trách nhiệm một tỷ lệ lớn trong tần số

hen người lớn.310

Khi một bệnh nhân trở nên nhạy cảm với một dị nguyên nghề nghiệp, mức độ phơi nhiễm

83

cần thiết để kích phát triệu chứng có thể cực kỳ thấp, và dẫn đến các đợt kịch phát ngày càng nặng. Các cố

gắng làm giảm phơi nhiễm nghề nghiệp đã thành công, nhất là trong các cơ sở công nghiệp.38

Giảm thiểu

tới mức tối thiểu nhạy cảm với latex một cách tiết kiệm có thể đạt được bằng cách sử dụng găng tay dị

nguyên thấp không bột thay vì găng tay latex có bột.38

Lời khuyên

+ Hỏi tất cả các bệnh nhân bị hen khởi phát lúc trưởng thành về tiền sử làm việc của họ và các phơi nhiễm

khác (Chứng cứ A).

+ Trong việc xử trí hen nghề nghiệp, hãy xác định và loại bỏ các chất nhạy cảm nghề nghiệp càng sớm càng

tốt, và tránh cho bệnh nhân nhạy cảm việc phơi nhiễm thêm với các chất này (Chứng cứ A).

+ Những bệnh nhân bị nghi ngờ hoặc đã xác định hen nghề nghiệp nên được chuyển đến chuyên gia đánh

giá và khuyến cáo, nếu được, bởi các tác động kinh tế và pháp lý của chẩn đoán này (Chứng cứ A).

Tránh các loại thuốc có thể khiến hen trở nặng

Aspirin và các thuốc kháng viêm không corticosteroid khác có thể gây ra các đợt kịch phát nặng.311

Thuốc

chặn beta, kể cả các thuốc bôi mắt, có thể gây ra co thắt phế quản 312

và có thể đã gây ra một số tử vong do

hen. Tuy nhiên, các thuốc chặn beta có lợi ích đã được chứng minh trong xử trí bệnh tim mạch. Người bị

hen vốn đã có một cơn mạch vành cấp và đã được cho các thuốc chặn beta trong vòng 24 giờ nhập viện

được thấy rằng có tỉ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn người không được cho các thuốc chặn beta.313

Lời khuyên

+ Hãy luôn luôn hỏi người bệnh hen về các thuốc cùng sử dụng, kể cả thuốc nhỏ mắt (Chứng cứ A).

+ Hãy luôn luôn hỏi về hen và các phản ứng trước đây trước khi kê toa các thuốc kháng viêm không

corticosteroid, và khuyên bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc này nếu hen trở nặng.

+ Aspirin và các thuốc kháng viêm không corticosteroid nói chung không chống chỉ định trong hen trừ khi có

tiền sử các phản ứng trước đó đối với các thuốc này (Chứng cứ A). (Xem „Bệnh hô hấp kịch phát do aspirin‟,

tr.102)

+ Đối với người bị hen vốn có thể hưởng lợi từ điều trị thuốc chặn beta uống hoặc nhỏ mắt, quyết định kê

toa các thuốc này nên được tiến hành dựa trên cơ sở từng ca một, và điều trị nên được bắt đầu dưới sự

theo dõi y tế sát sao của một chuyên gia (Chứng cứ D).

+ Hen không nên được xem là một chống chỉ định tuyệt đối để sử dụng các thuốc chặn beta riêng cho tim

mạch khi chúng được chỉ định cho các tình huống mạch vành cấp, nhưng các nguy cơ tương đối và các lợi

ích nên được xem xét (Chứng cứ D). Người thầy thuốc kê toa và bệnh nhân nên biết các nguy cơ và các lợi

ích của điều trị.314

Tránh các dị nguyên trong nhà

Vì nhiều bệnh nhân hen phản ứng với nhiều yếu tố thường gặp trong môi trường, tránh hoàn toàn những

yếu tố này thường không thiết thực và rất nặng nề cho bệnh nhân. Các thuốc duy trì sự kiểm soát hen tốt có

vai trò quan trọng bởi vì bệnh nhân thường ít bị ảnh hưởng hơn đối với các yếu tố môi trường khi hen của

họ được kiểm soát tốt.

Có chứng cứ đối nghịch về việc các biện pháp làm giảm phơi nhiễm với các dị nguyên trong nhà có hữu

hiệu trong việc làm giảm các triệu chứng hen hay không. 315,316

Đa số các can thiệp riêng lẻ đã thất bại trong

việc đạt được việc làm giảm gánh nặng dị nguyên đủ để dẫn đến việc cải thiện lâm sàng. 315,317,318

Có lẽ

không một can thiệp riêng lẻ nào đạt được lợi ích đủ để được kể là tiết kiệm (Bảng 3-10, tr.84). Một nghiên

cứu về việc đặt mồi trong nhà loại bỏ con gián trong một năm và dẫn đến việc giảm đáng kể các triệu

chứng, cải thiện chức năng hô hấp, và ít cần đến chăm sóc y tế cho trẻ em bị hen từ trung bình đến nặng.319

Mạt nhà: Những con mạt này sống và phát triển tại nhiều nơi khắp trong nhà, do đó khó mà làm giảm và

không thể loại bỏ chúng. Một tổng quan hệ thống của nhiều can thiệp đa thành phần nhằm làm giảm các dị

84

nguyên, kể cả mạt bụi nhà, cho thấy không có lợi ích đối với hen ở người lớn và lợi ích nhỏ đối với trẻ

em.320

Một nghiên cứu vốn sử dụng một phương pháp tích hợp mạnh mẽ để kiểm soát mạt bụi dẫn đến việc

giảm đáng kể các triệu chứng, thuốc men và cải thiện chức năng hô hấp đối với trẻ em bị nhạy cảm với mạt

bụi và hen.321

Tuy nhiên, phương pháp này phức tạp, đắt tiền và nói chung không được khuyến cáo. Một

nghiên cứu ở những trẻ em nhạy cảm với mạt, được chọn từ khoa cấp cứu, cho thấy việc giảm số lần nhập

viện cấp cứu, nhưng không giảm corticosteroid dạng uống, với việc sử dụng bao nệm, bao gối, bao mền

ngăn cản mạt.322

Thú có lông: Không thể tránh hoàn toàn các dị nguyên thú nuôi đối với những bệnh nhân nhạy cảm, bởi vì

các dị nguyên này ngoài nhà ở ra 323

còn ở khắp nơi trong trường học,324

phương tiện giao thông công cộng,

và ngay cả ở các tòa nhà không có mèo, và có thể dính vào quần áo.324

Mặc dù việc không nuôi những thú

này trong nhà bệnh nhân nhạy cảm được khuyến khích,325

cần mất nhiều tháng để nồng độ dị nguyên giảm

xuống,326

và sự hữu hiệu lâm sàng của việc này và các can thiệp khác vẫn chưa được chứng minh.327

Thú gậm nhấm: Những bệnh nhân có triệu chứng, nghi ngờ do phơi nhiễm thú gậm nhấm trong nhà nên

được đánh giá bằng các test da hoặc IgE đặc thù, bởi vì việc phơi nhiễm có thể không thấy được trừ khi có

biểu hiện rầm rộ.328

Chứng cứ mức độ cao đối với hiệu quả của việc loại bỏ thú gậm nhấm không có, bởi vì

hầu hết các can thiệp tích hợp để xử trí loài vật có hại này cũng loại bỏ các nguồn dị nguyên khác;328

một

nghiên cứu kiểm soát không đối chứng cho thấy có cải thiện lâm sàng với giáo dục về việc giảm loài vật có

hại này và xử trí loài vật có hại này tích hợp.329

Bảng 3-10. Hiệu quả của các biện pháp tránh các dị nguyên trong nhà

Biện pháp Chứng cứ của hiệu quả trên mức độ dị nguyên

Chứng cứ của lợi ích lâm sàng

Mạt bụi nhà

Bọc bao, mền bằng bao không thấm

Giặt bao, mền bằng nước nóng (55-60°C) Thay thảm bằng nền cứng Dùng acaricides và/hoặc acid tannic Giữ tối thiểu các vật bám bụi Hút buị với bộ lọc HEPA tích hợp và túi hai lớp Loại bỏ, giặt nóng, hoặc đông lạnh các đồ chơi mềm

Một số (A)

Một số (C)

Một số (B)

Yếu (C)

Không (D)

Yếu (C)

Không (D)

Người lớn – không (A)

Trẻ em – một số (A)

Không (D)

Không (D)

Không (D)

Không (D)

Không (D)

Không

Thú nuôi

Đuổi mèo/chó khỏi nhà

Không cho thú vào các phòng chính/phòng ngủ

Làm sạch không khí với bộ lọc HEPA

Tắm thú

Thay thảm bằng sàn cứng

Hút bụi với bộ lọc HEPA tích hợp và túi hai lớp

Yếu (C)

Yếu (C)

Một số (B)

Yếu (C)

Không (D)

Không (D)

Không (D)

Không (D)

Không (A)

Không (D)

Không (D)

Không (D)

Con gián

Mồi và diệt trừ gián chuyên nghiệp

Mồi đặt trong những vật gia dụng

Tối thiểu (D)

Một ít (B)

Không (D)

Một số (B)

Thú gậm nhấm

Phương pháp xử trí gậm nhấm tích hợp

Một số (B)

Một số (B)

Nấm

Chống ẩm hoặc nấm trong nhà

Lọc không khí, điều hòa không khí

A

Một số (B)

A

Không (D)

Bảng này được tu chỉnh từ Custovic và cs 330

Con gián: Các biện pháp tránh gián chỉ hiệu quả một phần trong việc loại bỏ dị nguyên nơi ở 331

và thiếu

chứng cứ lợi ích lâm sàng.

85

Nấm: Phơi nhiễm nấm đi kèm với các đợt kịch phát hen. Số lượng bào tử nấm có thể được làm giảm tốt

nhất bằng cách loại bỏ hoặc làm sạch các vật có nấm.332

Máy điều hòa không khí và máy hút ẩm có thể

được dùng để làm giảm độ ẩm xuống dưới 50% và để lọc các bào tử nấm lớn. Tuy nhiên, điều hòa không

khí và đóng kín cửa sổ cũng đi kèm với việc tăng các dị nguyên nấm và mạt bụi nhà.333

Lời khuyên

+ Tránh dị nguyên không được khuyến cáo như là một phương pháp tổng quát đối với người bị hen (Chứng

cứ A).

+ Đối với những bệnh nhân nhạy cảm, mặc dù có vẻ hợp lý khi cố gắng tránh phơi nhiễm dị nguyên, có một

số chứng cứ đối với lợi ích lâm sàng với các phương pháp tránh đơn lẻ (Chứng cứ A) và chỉ có ít chứng cứ

đối với lợi ích với các phương pháp tránh đa thành phần (ở trẻ em) (Chứng cứ A).

+ Mặc dù các phương pháp tránh dị nguyên có thể có lợi ích đối với một số bệnh nhân nhạy cảm (Chứng cứ

B), chúng thường phức tạp và đắt tiền, và không có các phương pháp đã được kiểm định đối với việc xác

định người có thể hưởng lợi (Chứng cứ D).

Thực đơn lành mạnh

Trong dân số chung, một thực đơn nhiều rau trái tươi có nhiều lợi ích cho sức khỏe, bao gồm phòng ngừa

nhiều bệnh mạn tính và các dạng ung thư. Nhiều nghiên cứu dịch tễ báo cáo rằng thực đơn nhiều rau trái đi

kèm với nguy cơ hen thấp hơn và nguy cơ sụt giảm chức năng hô hấp thấp hơn. Có một số chứng cứ rằng

tăng ăn rau quả dẫn đến cải thiện kiểm soát hen và giảm nguy cơ các đợt kịch phát.334

Lời khuyên

+ Khuyến khích bệnh nhân bị hen ăn uống nhiều rau trái vì các lợi ích chung cho sức khỏe (Chứng cứ A).

Giảm cân đối với bệnh nhân béo phì

Hen khó kiểm soát hơn ở những bệnh nhân béo phì, 335-337

nguy cơ các đợt kịch phát cao hơn,87,88

và sự

đáp ứng với ICS có thể bị giảm xuống. 338

Có ít chứng cứ về tác dụng của giảm cân lên kiểm soát hen. Các

nghiên cứu có từ hạn chế thực đơn đến các can thiệp đa yếu tố với huấn luyện vận động và liệu pháp hành

vi nhận thức, nhưng các nhóm dân số thường nhỏ, và các can thiệp và kết quả thì đa dạng.339

Trong một số

nghiên cứu, giảm cân cải thiện kiểm soát hen, chức năng hô hấp và tình trạng sức khỏe, và làm giảm nhu

cầu thuốc ở những bệnh nhân béo phì bị hen. 340,341

Các kết quả ấn tượng nhất đã quan sát được sau khi

phẫu thuật cắt dạ dày – ruột non, 342,343

nhưng giảm cân 5-10% do ăn kiêng, có hoặc không có vận động, có

thể dẫn đến kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống được cải thiện. 344

Lời khuyên

+ Hãy thêm việc giảm cân vào kế hoạch điều trị bệnh nhân béo phì bị hen (Chứng cứ B). Tập luyện thể dục

thể thao đơn thuần có vẻ không đủ (Chứng cứ B).

Vận động hít thở

Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu hít thở và/hoặc vận động thư giãn đối với hen và/hoặc hít thở kém

chức năng, kể cả phương pháp Buteyko và phương pháp Papworth, đã báo cáo các cải thiện về triệu

chứng, chất lượng cuộc sống và/hoặc các biện pháp tâm lý, nhưng không có cải thiện về kết quả sinh lý

hoặc về nguy cơ các đợt kịch phát. 345

Một nghiên cứu thực dụng rộng lớn sau đó về tập luyện hít thở ở

những bệnh nhân tuổi 16-70 bị giảm chất lượng cuộc sống có liên quan đến hen cho thấy các cải thiện dù

nhỏ nhưng đáng kể về chất lượng cuộc sống, nhưng không có sự khác biệt về kiểm soát triệu chứng hen

hoặc về nguy cơ các đợt kịch phát. Kết quả với ba lần vật lý trị liệu mặt đối mặt và tập luyện dựa trên DVD là

giống nhau.346

Các vận động hít thở được dùng trong một số nghiên cứu này có tại www.breathestudy.co.uk

346 và www.woolcock.org.au/moreinfo.347

Để nghiên cứu các phương pháp không dùng thuốc như vận động hít thở được xem có chất lượng cao, các

nhóm chứng nên phù hợp về mức độ tiếp xúc với nhân viên y tế và về giáo dục hen. Một nghiên cứu gồm

hai vận động hít thở nghịch với sinh lý, được đối chứng phù hợp về mức độ tiếp xúc với nhân viên y tế và

http://www.breathestudy.co.uk/

http://www.woolcock.org.au/moreinfo

86

các chỉ dẫn về cách sử dụng ống hít cấp cứu, cho thấy các cải thiện tương tự về cách sử dụng thuốc giảm

triệu chứng và liều dùng ICS sau khi hạ liều ở cả hai nhóm. 347

Điều này gợi ý rằng sự cải thiện cảm nhận

được với các vận động hít thở có thể phần lớn do các yếu tố như thư giãn, giảm tự ý việc sử dụng thuốc

cấp cứu, hoặc sự tham gia của bệnh nhân trong việc chăm sóc chính họ. Chi phí của vài chương trình có

thể là một trở ngại.

Lời khuyên

+ Các vận động hít thở có thể được xem như là một bổ sung vào các phương pháp xử trí hen truyền thống

đối với các triệu chứng và chất lượng cuộc sống, nhưng chúng không cải thiện chức năng hô hấp và làm

giảm nguy cơ đợt kịch phát (Chứng cứ A).

Tránh ô nhiễm không khí trong phòng

Ngoài hút thuốc và hút thuốc thụ động, các chất ô nhiễm trong phòng chính, vốn được biết tác động lên sức

khỏe hô hấp gồm có nitric oxide, nitrogen oxide, carbon monoxide, carbon dioxide, sulfur dioxide,

formaldehyde, và các chất sinh học (nội độc tố). 348,349

Các nguồn gồm có các thiết bị nấu ăn và sưởi ấm,

nhất là nếu chúng không được đưa ra ngoài (thông khí). Việc lắp đặt lò sưởi không ô nhiễm, hữu hiệu hơn

(bơm nhiệt, đốt viên gổ nén, khí có ống xả) trong nhà của trẻ em bị hen không cải thiện đáng kể chức năng

hô hấp nhưng làm giảm đáng kể các triệu chứng hen, số ngày nghỉ học, việc sử dụng chăm sóc y tế và gặp

dược sĩ. 350

Lời khuyên

+ Khuyến khích người bị hen sử dụng các nguồn sưởi và nấu ăn không ô nhiễm, và các nguồn chất ô nhiễm

được đưa ra khỏi nhà nếu được (Chứng cứ B).

Phƣơng pháp xử lý stress do xúc động

Stress do xúc động có thể dẫn đến các đợt kịch phát hen ở trẻ em 351

và người lớn. Thông khí quá mức đi

kèm với cười, khóc, giận dữ hoặc sợ hãi có thể khiến cho đường thở co hẹp lại. 352,353

Các cơn hoảng sợ

cũng có ảnh hưởng tương tự. 354,355

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải ghi nhận rằng hen không phải chủ

yếu là một rối loạn tâm thể. Trong những lúc stress, sự tuân thủ dùng thuốc có thể cũng giảm.

Lời khuyên

+ Khuyến khích bệnh nhân xác định các mục tiêu và các phương pháp xử lý stress do xúc động nếu nó làm

hen của họ trở nặng (Chứng cứ D).

+ Không có đủ chứng cứ để ủng hộ một phương pháp này so với một phương pháp khác, nhưng các

phương pháp thư giãn và vận động hít thở có thể hữu ích trong việc làm giảm các triệu chứng hen (Chứng

cứ B).

+ Xếp lịch đánh giá sức khỏe tinh thần đối với những bệnh nhân có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm (Chứng

cứ D).

Tránh dị nguyên ngoài trời

Đối với những bệnh nhân nhạy cảm với dị nguyên ngoài trời như phấn hoa và nấm, chúng không thể tránh

hoàn toàn.

Lời khuyên

+ Đối với những bệnh nhân nhạy cảm, đóng cửa sổ và cửa chính, ở trong nhà khi số lượng phấn hoa và

nấm cao nhất, và sử dụng điều hòa không khí có thể làm giảm phơi nhiễm (Chứng cứ D).

+ Tác động của việc cung cấp thông tin trên truyền thông về mức dị nguyên ngoài trời thì khó đánh giá

được.

Tránh ô nhiễm không khí ngoài trời

87

Phân tích gộp các nghiên cứu dịch tễ cho thấy có sự đi kèm đáng kể giữa chất ô nhiễm không khí như

ozone, nitrogen oxides, hạt sương acid và bụi hạt với các triệu chứng hoặc các đợt kịch phát hen, kể cả cấp

cứu và nhập viện. 94

Một số tình trạng thời tiết và khí quyển như sấm chớp 356,357

có thể kích hoạt đợt kịch

phát hen theo nhiều loại cơ chế, bao gồm bụi và ô nhiễm, bằng cách tăng mức độ các dị nguyên hít thở

được, và gây ra các thay đổi về nhiệt độ và/hoặc độ ẩm. Việc làm giảm các chất ô nhiễm không khí ngoài

trời thường đòi hỏi các thay đổi chính sách tại địa phương hay cấp quốc gia. Thí dụ hạn chế xe cộ lưu thông

ngắn hạn do Bắc Kinh áp dụng trong lúc đại hội Olympics đã làm giảm ô nhiễm và đi kèm với sự sụt giảm

đáng kể số lượt khám hen ngoại trú. 358

Lời khuyên

+ Nói chung, khi hen được kiểm soát tốt, bệnh nhân không cần thay đổi cách sống để tránh các tình trạng

bất lợi ở ngoài trời (ô nhiễm không khí, thời tiết).

+ Trong lúc tình trạng môi trường không thuận lợi (thời tiết quá lạnh, độ ẩm thấp hoặc ô nhiễm không khí

cao), có thể hữu ích khi tránh hoạt động thể chất nặng ngoài trời và ở trong nhà trong môi trường được điều

hòa; và tránh môi trường ô nhiễm lúc nhiễm vi rút (Chứng cứ D).

Tránh thức ăn và hóa chất trong thức ăn

Dị ứng thức ăn là một yếu tố kịch phát hen hiếm gặp và xảy ra chủ yếu ở trẻ nhỏ. Dị ứng thức ăn đã xác

định là một yếu tố nguy cơ cho tử vong có liên quan đến hen.90

Các hóa chất trong thức ăn, có tự nhiên hoặc được cho vào trong quá trình chế biến, cũng có thể là yếu tố

kích phát các triệu chứng hen, nhất là khi hen được kiểm soát kém. Sulfite (chất bảo quản thức ăn và thuốc

thường gặp được tìm thấy trong các thức ăn như là cà chua đã chế biến, tôm, quả khô, bia và rượu vang)

thường được cho là gây ra các đợt kịch phát hen nghiêm trọng.359

Tuy nhiên, khả năng xảy ra một phản ứng

lại tùy thuộc vào bản chất của thức ăn, mức độ và dạng sulfite có chứa, sự nhạy cảm của bệnh nhân, và cơ

chế của phản ứng do sulfite gây ra.359

Có ít chứng cứ ủng hộ bất kỳ vai trò tổng quát nào đối với các chất

phụ gia thực phẩm bao gồm benzoate, phẩm vàng, tartrazine, monosodium glutamate (bột ngọt) trong việc

làm hen trở nặng.

Lời khuyên

+ Hỏi người bị hen về các triệu chứng đi kèm với bất kỳ một loại thức ăn cụ thể nào (Chứng cứ D).

+ Tránh thức ăn không nên được khuyến cáo trừ khi một dị ứng hoặc một nhạy cảm với hóa chất trong thức

ăn đã được chứng minh rõ ràng (Chứng cứ D), thường bằng các kích thích qua đường miệng có theo dõi kỹ

lưỡng. 90

+ Nếu dị ứng thức ăn đã được xác định, tránh dị nguyên thức ăn có thể làm giảm các đợt kịch phát hen

(Chứng cứ D).

+ Nếu nhạy cảm hóa chất trong thức ăn đã được xác định, tránh hoàn toàn thường không cần thiết, và sự

nhạy cảm thường giảm xuống khi kiểm soát hen chung cải thiện (Chứng cứ D).

88

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN ĐẾN CHUYÊN GIA TƢ VẤN

Trong khi đa số bệnh nhân hen thường được xử trí ở cơ sở chăm sóc ban đầu, một số tình huống lâm sàng

cần chuyển đến chuyên gia tư vấn về chẩn đoán và/hoặc xử trí (Bảng 3-10). Danh sách này dựa vào sự

đồng thuận và chỉ định chuyển có thể khác nhau, bởi vì có sự khác nhau đáng kể giữa các hệ thống y tế

trong việc cung cấp chăm sóc hen: chủ yếu bởi nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu ở một số quốc gia

hoặc bởi chuyên gia ở một số nước khác.

Bảng 3-11. Chỉ định xem xét chuyển đến chuyên gia tƣ vấn, nơi có sẵn

Khó khăn trong xác định chẩn đoán hen

+ Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng mạn tính, hoặc có tính chất gợi ý đến nguyên nhân tim hoặc không phải

phổi khác (Bảng 1-3, tr.36) (khuyến cáo chuyển ngay lập tức)

+ Chẩn đoán không rõ ràng dù sau một điều trị thử với ICS hoặc corticosteroid toàn thân

+ Bệnh nhân với tính chất của cả hen lẫn COPD, nếu có nghi ngờ về ưu tiên điều trị

Nghi ngờ hen nghề nghiệp

+ Chuyển để xét nghiệm khẳng định và xác định tác nhân nhạy cảm hoặc kích thích, tư vấn cụ thể về loại bỏ phơi

nhiễm và điều trị thuốc. Xem hướng dẫn cụ thể để biết thêm chi tiết (vd. European Respiratory Society,38

American

Thoracic Society 39

)

Hen không kiểm soát dai dẳng hoặc đợt kịch phát thƣờng xuyên

+ Triệu chứng của bệnh nhân vẫn không được kiểm soát, hoặc bệnh nhân có đợt kịch phát đang tiến triển hoặc chức

năng hô hấp thấp dù kỹ thuật hít thuốc đúng và tuân thủ tốt điều trị Bậc 4 (ICS-LABA liều trung bình, Bảng 3-5, tr.64).

Trước khi chuyển, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, hãy xác định và điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được (Bảng 2-2,

tr.38; Bảng 3-8, tr.77) và bệnh đồng mắc (tr.95)

+ Bệnh nhân thường xuyên sử dụng chăm sóc sức khỏe do hen (vd. nhiều lần đến khoa cấp cứu hoặc cơ sở cấp

cứu ban đầu)

+ Xem Chương 3E (tr.104) về khó khăn khi điều trị và hen nặng, kể cả lưu đồ quyết định

Bất kỳ yếu tố nguy cơ tử vong do hen (xem Bảng 4-1, tr.122)

+ Cơn hen cận tử (nhập săn sóc đặc biệt hoặc thở máy do hen) bất kỳ thời điểm nào trong quá khứ

+ Sốc phản vệ hoặc dị ứng thức ăn đã khẳng định ở bệnh nhân hen

Chứng cứ hoặc nguy cơ tác dụng phụ của điều trị đáng kể

+ Bệnh nhân bị tác dụng phụ đáng kể do điều trị

+ Cần sử dụng corticosteroid dạng uống dài hạn

+ Nhiều đợt corticosteroid dạng uống (vd. hai hoặc nhiều đợt hơn một năm)

Triệu chứng gợi ý đến biến chứng hoặc phân nhóm hen

+ Ví dụ bệnh hô hấp kịch phát do aspirin (tr.102); nhiễm nấm aspergillus phế quản - phổi dị ứng

Lý do bổ sung để chuyển trẻ 6-11 tuổi

+ Nghi ngờ về chẩn đoán hen, vd. triệu chứng hô hấp đáp ứng không tốt với điều trị ở trẻ sinh non

+ Triệu chứng hoặc đợt kịch phát vẫn không được kiểm soát dù sử dụng ICS liều trung bình (Bảng 3-6, tr.66), kỹ

thuật hít thuốc đúng và tuân thủ tốt

+ Nghi ngờ tác dụng phụ của điều trị (vd. chậm phát triển)

+ Hen và dị ứng thức ăn đã khẳng định

+ Quan ngại an toàn (safeguarding)

ED: khoa cấp cứu; ICS: corticosteroid dạng hít; ICU: khoa săn sóc đặc biệt. Xem chỉ định chuyển trẻ 0-5 tuổi tại tr.150.

89

PHẦN C. GIÁO DỤC VÀ HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG TỰ XỬ TRÍ HEN THEO HƢỚNG

DẪN

TỔNG QUAN

Với một bệnh mạn tính như hen, điều quan trọng đối với bệnh nhân là giáo dục và huấn luyện kỹ năng để xử

trí hiệu quả hen. Điều này đạt được một cách hiệu quả nhất thông qua sự cộng tác giữa bệnh nhân và nhân

viên y tế. Các thành phần thiết yếu gồm có:

+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng dụng cụ hít hiệu quả

+ Khuyến khích tuân thủ thuốc, lịch hẹn và các lời khuyên khác, với chiến lược xử trí bệnh nhân đã đồng ý

+ Thông tin về hen

+ Huấn luyện trong tự xử trí theo hướng dẫn, với tự theo dõi triệu chứng hoặc lưu lượng thở ra đỉnh; bản kế

hoạch hành động có cách nhận biết và đối phó với hen trở nặng; và được xem lại đều đặn bởi nhân viên y

tế.

Trong khi triển khai việc này, địa phương hóa và đánh giá các can thiệp tự xử trí cho các nền văn hóa khác

nhau, và các yếu tố văn hóa – xã hội nên được xem xét đến.360

HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG SỬ DỤNG HIỆU QUẢ CÁC ỐNG HÍT

Cung cấp thuốc hô hấp bằng cách hít đạt nồng độ cao trong đường dẫn khí, khởi động nhanh hơn, và ít tác

hại toàn thân hơn so với dạng toàn thân. Tuy nhiên, sử dụng ống hít là một kỹ năng phải được học và duy trì

để thuốc được cung cấp một cách hiệu quả.

Kỹ thuật hít thuốc kém dẫn đến kiểm soát hen kém, nguy cơ đợt kịch phát tăng lên và tác hại tăng lên.86

Hầu

hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả. Không may là nhiều nhân viên y tế không

thể biểu diễn đúng cách sử dụng ống hít họ đã kê toa.361

Hầu hết bệnh nhân có kỹ thuật không đúng không

biết rằng mình có vấn đề. Không có ống hít nào „hoàn hảo‟ – bệnh nhân có thể có vấn đề trong việc sử dụng

bất kỳ ống hít nào.

Phương pháp bảo đảm sử dụng ống hít hiệu quả được tóm tắt trong Bảng 3-12, tr.90.362

Những nguyên tắc này áp dụng cho tất cả các loại ống hít. Đối với những bệnh nhân được kê toa ống hít

định liều tăng áp (pMDIs), việc sử dụng buồng đệm cải thiện việc cấp thuốc và (đối với ICS) làm giảm nguy

cơ các tác dụng phụ tại chỗ như khàn tiếng và nhiễm nấm candida miệng.363

Với ICS, nguy cơ nhiễm nấm

candida cũng được làm giảm bằng cách súc miệng và nhổ ra sau khi sử dụng.

Kiểm tra và sửa lỗi kỹ thuật hít sử dụng một bản kiểm chỉ mất 2-3 phút và dẫn đến việc kiểm soát hen được

cải thiện ở người lớn 364,365

và trẻ lớn 362

(Chứng cứ A). Biểu diễn thực hành là thiết yếu để cải thiện kỹ thuật

hít.366

Điều này dễ dàng nhất nếu nhân viên y tế có một ống hít và một buồng đệm giả. Sau khi tập luyện, kỹ

thuật hít bị quên đi theo thời gian, do đó kiểm tra và tái tập luyện phải được lặp lại đều đặn. Điều này đặc

biệt quan trọng đối với bệnh nhân có kiểm soát triệu chứng kém hoặc có tiền sử các đợt kịch phát. Đính kèm

một hình minh họa 367

hoặc một danh sách các bước kỹ thuật hít 368

theo ống hít có thể làm tăng tỷ lệ bệnh

nhân có kỹ thuật hít đúng trong 3 tháng. Dược sĩ và điều dưỡng có thể huấn luyện kỹ năng hít đạt hiệu quả

cao.362,369-371

Một số ống hít và kỹ thuật sử dụng chúng được minh họa tại trang web GINA (www.ginasthma.org) và trang

web ADMIT (www.inhalers4u.org).


http://www.inhalers4u.org/

90

Bảng 3-12. Phƣơng pháp bảo đảm sử dụng ống hít hiệu quả

CHỌN

+ Chọn ống hít phù hợp nhất với bệnh nhân trước khi kê toa. Xem xét các kiểu thuốc (Bảng 3-5, tr.64), ống hít hiện

có, kỹ năng bệnh nhân và chi phí.

+ Nếu có nhiều kiểu khác nhau, khuyến khích bệnh nhân tham gia chọn.

+ Đối với pMDI, sử dụng buồng đệm cải thiện việc cung cấp thuốc và (đối với ICS) làm giảm khả năng có tác dụng

phụ.

+ Bảo đảm không có rào cản thể chất nào, vd. viêm khớp, làm hạn chế việc sử dụng ống hít.

+ Tránh sử dụng nhiều loại ống hít khác nhau nếu được, để tránh nhầm lẫn.

KIỂM TRA

+ Kiểm tra kỹ thuật hít mỗi khi có cơ hội

+ Yêu cầu bệnh nhân biểu diễn cách họ sử dụng ống hít (không chỉ hỏi họ có biết cách sử dụng hay không)

+ Xác định bất kỳ lỗi nào bằng cách sử dụng bản kiểm cho từng ống hít cụ thể

SỬA LỖI

+ Trình bày cho bệnh nhân cách sử dụng ống hít đúng bằng cách biểu diễn cụ thể, vd. sử dụng ống hít giả

+ Kiểm tra kỹ thuật một lần nữa, chú ý đến các bước có vấn đề. Bạn có thể cần phải lặp lại qui trình này 2-3 lần 364

+ Chỉ xem xét đến một ống hít khác nếu bệnh nhân không thể sử dụng ống hít đúng sau khi lặp lại huấn luyện vài lần

+ Tái kiểm tra kỹ thuật hít thường xuyên. Sau huấn luyện ban đầu, các lỗi thường tái hiện sau 4-6 tuần 372

KHẲNG ĐỊNH

+ Thầy thuốc nên có năng lực biểu diễn đúng kỹ thuật đối với mỗi ống hít họ kê toa

+ Dược sĩ và điều dưỡng có thể huấn luyện kỹ năng hít với hiệu quả cao 369,370

TUÂN THỦ THUỐC VÀ LỜI KHUYÊN KHÁC

Xác định tuân thủ kém

Tuân thủ kém được định nghĩa là sự thất bại của điều trị vốn đã được bệnh nhân và nhân viên y tế đồng ý.

Người ta ngày càng hiểu biết hơn về tầm quan trọng của tuân thủ kém trong các bệnh mạn tính và của tiềm

năng phát triển các cách can thiệp để cải thiện tuân thủ.373

Khoảng 50% người lớn và trẻ em điều trị hen dài

ngày không sử dụng thuốc như chỉ định ít nhất trong một khoảng thời gian.140

Trong lâm sàng, tuân thủ kém được xác định bằng một câu hỏi có tính thông cảm vốn công nhận việc

thường không tuân thủ và khuyến khích bàn luận cởi mở. Xem ví dụ tại Bảng 3-13, tr.91.

Kiểm tra ngày kê toa lần gần nhất hoặc ngày trên ống hít có thể hỗ trợ việc xác định tuân thủ kém. Trong vài

hệ thống y tế, dược sĩ có thể giúp xác định bệnh nhân tuân thủ kém bằng cách theo dõi hồ sơ cung cấp

thuốc. Trong các nghiên cứu lâm sàng, tuân thủ kém có thể xác định bằng những bản câu hỏi ngắn về tuân

thủ, hoặc từ hồ sơ cung cấp thuốc; số đếm liều; theo dõi ống hít điện tử;374

và phân tích thuốc như đối với

prednisolone.375

Yếu tố góp phần vào tuân thủ kém

Điều quan trọng là làm rõ tin tưởng và quan ngại của bệnh nhân về hen và thuốc hen nhằm hiểu rõ lý do

phía sau hành vi sử dụng thuốc của họ. Các yếu tố thuốc và không thuốc cụ thể liên quan đến tuân thủ kém

được liệt kê trong Bảng 3-13, tr.91. Chúng bao gồm các yếu tố cố ý và vô ý. Các vấn đề như dân tộc,376

hiểu

biết y tế,377,378

và khả năng tính toán 150

thường bị bỏ qua. Quan ngại của bệnh nhân về tác dụng phụ có thể

có thực hoặc theo cảm nghĩ.270,379

91

Can thiệp để cải thiện tuân thủ trong hen

Một vài can thiệp vào việc tuân thủ đã được nghiên cứu toàn diện trong hen. Một số ví dụ can thiệp thành

công là:

+ Cùng quyết định với bệnh nhân trong việc chọn thuốc/liều dùng đã cải thiện tuân thủ và kết quả hen.141,144

+ Ống hít có nhắc liều, nhắc trước khi hít hoặc nhắc đối với liều bị bỏ qua, đã cải thiện tuân thủ và làm giảm

các đợt kịch phát và việc sử dụng corticosteroid dạng uống.380-382

+ Trong môi trường nội thành khó khăn, điều dưỡng hen đến nhà trong chương trình hen toàn diện giúp cải

thiện tuân thủ điều trị và giảm những đợt prednisone vài tháng sau đó.383

+ Cung cấp thông tin tuân thủ cho thầy thuốc không cải thiện sử dụng ICS trong số bệnh nhân hen, trừ khi

thầy thuốc xem xét chi tiết việc sử dụng thuốc của bệnh nhân.384

+ Trong một cơ sở theo dõi sức khỏe, chương trình phát tiếng nói tự động nhắc nhở khi đến hạn hoặc quá

hạn cải thiện việc tuân thủ ICS so với chăm sóc thông thường, nhưng không có sự khác biệt ở các lần khám

cấp cứu.385

+ Trong một nghiên cứu, quản lý thuốc kiểm soát quan sát trực tiếp tại trường học, kết hợp với quan sát từ

xa, giúp tăng số ngày không có triệu chứng và giảm cấp cứu so với chăm sóc thông thường.386

Việc cải thiện tuân thủ đối với các thuốc kiểm soát không nhất thiết đi kèm với kết quả lâm sàng được cải

thiện.387

Cần các nghiên cứu thêm về phương pháp tuân thủ có thể thực hiện được tại cơ sở chăm sóc ban

đầu.

Bảng 3-13. Tuân thủ thuốc kém trong hen

Yếu tố góp phần vào tuân thủ kém Cách xác định tuân thủ kém trong lâm sàng

Yếu tố thuốc/cách điều trị

+ Khó khăn trong sử dụng ống hít (vd. viêm khớp)

+ Cách điều trị nặng nề (vd. nhiều lần mỗi ngày)

+ Nhiều loại ống hít khác nhau

Tuân thủ kém không cố ý

+ Hiểu lầm chỉ dẫn

+ Quên

+ Không dùng hàng ngày

+ Chi phí

Tuân thủ kém cố ý

+ Nghĩ rằng điều trị không cần thiết

+ Từ chối hoặc giận dữ về hen hoặc cách điều trị hen

+ Mong mỏi không phù hợp

+ Quan ngại về tác dụng phụ (có thật hoặc cảm nhận)

+ Không vừa lòng với nhân viên y tế

+ Thành kiến

+ Vấn đề văn hóa hoặc tín ngưỡng

+ Chi phí

Hãy hỏi với sự thông cảm

+ Công nhận có khả năng tuân thủ không đầy đủ và khuyến khích thảo luận cởi mở, không phê phán. Ví dụ: * „Nhiều bệnh nhân không sử dụng ống hít như kê toa. Trong 4 tuần vừa qua, có bao nhiêu ngày trong một tuần bạn không dùng thuốc – không ngày nào, 1, 2, 3 hoặc hơn một tuần?‟

388

* „Bạn thấy dễ nhớ đến hít thuốc vào buổi sáng hay vào buổi tối?‟

Kiểm tra việc sử dụng thuốc

+ Kiểm tra ngày kê toa thuốc kiểm soát vừa qua

+ Kiểm tra ngày và số liều trên ống hít

+ Trong một số hệ thống y tế, kê toa và tần số cung cấp thuốc có thể được bác sĩ và/hoặc dược sĩ theo dõi điện tử

+ Xem các bài báo tổng quan để biết thêm chi tiết.140,389

Ví dụ về can thiệp tuân thủ thành công

+ Cùng quyết định về việc lựa chọn thuốc/liều dùng 141,144

+ Ống hít có nhắc liều, hoặc trước khi hít hoặc đối với liều bị bỏ qua 380-382

+ Kê toa ICS mỗi ngày một lần thay vì mỗi ngày hai lần 390

+ Thăm khám tại nhà đối với chương trình hen toàn diện bởi một điều dưỡng hen 383

92

THÔNG TIN HEN

Giáo dục liên quan đến bệnh nhân mọi lứa tuổi, nhưng thông tin và huấn luyện kỹ năng đòi hỏi bởi từng

người có thể thay đổi, cũng như năng lực hoặc ý muốn nhận trách nhiệm của họ. Tất cả mọi cá nhân cần

những thông tin và kỹ năng cốt lõi nhất định nhưng hầu hết giáo dục phải được cá thể hóa và được cung

cấp theo một số bước.

Đối với trẻ nhỏ, giáo dục hen tập trung vào cha mẹ hoặc người chăm sóc, nhưng trẻ nhỏ có thể được dạy

các kỹ năng xử trí hen đơn giản. Thiếu niên có những khó khăn riêng về tuân thủ, giáo dục nhóm hỗ trợ bạn

bè có thể hữu ích thêm ngoài phần do nhân viên y tế cung cấp.391

Đây là các can thiệp phức tạp, và còn có

ít nghiên cứu. Các vấn đề vùng miền và thời kỳ phát triển của thiếu niên có thể ảnh hưởng đến kết quả của

các chương trình.392

Tính chất và thành phần chính của một chương trình giáo dục hen được cung cấp tại Bảng 3-14. Thông tin

cải thiện được kiến thức nhưng không cải thiện kết quả hen.393

Hỗ trợ xã hội và tâm lý cũng cần thiết để duy

trì sự thay đổi hành vi tích cực, và các kỹ năng cũng được cần đến để cung cấp thuốc hữu hiệu. Tại lần tư

vấn ban đầu, thông tin nói nên được bổ sung bằng thông tin viết hoặc hình ảnh 394,395

về hen và điều trị hen.

Trang web GINA (www.ginasthma.org) chứa nhiều tài liệu giáo dục bệnh nhân, cũng như các đường liên kết

đến một vài trang web về hen. Bệnh nhân và gia đình họ nên được khuyến khích ghi lại bất kỳ thắc mắc nào

từ việc đọc thông tin này hoặc từ kết quả tư vấn, và nên được dành thời gian để đề cập đến chúng trong lần

tư vấn tiếp theo.

Giáo dục và huấn luyện hen có thể được tiến hành hiệu quả bởi nhiều loại nhân viên y tế, bao gồm dược sĩ

và điều dưỡng 369,370,396

(Chứng cứ A). Người giáo dục y tế không chuyên đã được huấn luyện (còn được

gọi là nhân viên y tế cộng đồng) có thể dạy những lĩnh vực cụ thể của chăm sóc hô hấp như là giáo dục tự

xử trí hen, làm số ngày không triệu chứng tăng lên và ít sử dụng chăm sóc y tế hơn so với chăm sóc thông

thường, theo một nghiên cứu 397,

trong một nghiên cứu khác, với việc cải thiện tuân thủ, kỹ thuật hít, kiểm

soát triệu chứng và chất lượng cuộc sống; và giảm cấp cứu so với chăm sóc thông thường,371

và trong một

nghiên cứu thứ ba, kết quả so sánh được với các kết quả do điều dưỡng thực hành đạt được tại cơ sở

chăm sóc ban đầu 398

(Chứng cứ B). Các phát hiện này cho thấy nhu cầu nghiên cứu thêm để đánh giá việc

áp dụng tại các cơ sở và nhóm dân số khác.

Bảng 3-14. Thông tin hen

Mục đích: Cung cấp người bệnh hen, gia đình và người chăm sóc của họ thông tin và huấn luyện phù hợp để xử trí hen

cùng với nhân viên y tế

Phƣơng pháp

+ Tập trung vào việc phát triển sự hợp tác

+ Chấp nhận đây là một quá trình liên tục

+ Chia sẻ thông tin

+ Điều chỉnh phương pháp theo mức độ hiểu biết y tế của bệnh nhân (Bảng 3-1, tr.53)

+ Thảo luận một cách đầy đủ những mong muốn, sợ hãi và quan ngại

+ Phát triển các mục đích cùng chia sẻ

Nội dung

+ Chẩn đoán hen

+ Lý lẽ của điều trị, và những khác nhau giữa „thuốc giảm triệu chứng‟ và „thuốc kiểm soát‟

+ Tác dụng phụ có thể có của thuốc

+ Phòng ngừa các triệu chứng và đợt kịch phát

+ Cách nhận biết hen trở nặng và hành động gì cần phải làm; cách nào và khi nào tìm đến chăm sóc y tế

+ Xử trí bệnh đồng mắc

HUẤN LUYỆN TỰ XỬ TRÍ HEN THEO HƢỚNG DẪN

Tự xử trí hen theo hướng dẫn bao gồm các mức độ khác nhau của sự độc lập, dao động từ bệnh nhân tự

xử trí đến bác sỹ hướng dẫn tự xử trí. Trong trường hợp bệnh nhân tự xử trí, bệnh nhân tạo các thay đổi

phù hợp với bản kế hoạch hành động có trước mà không cần phải tiếp xúc với nhân viên y tế. Với trường

hợp bác sỹ hướng dẫn tự xử trí, bệnh nhân vẫn có bản kế hoạch hành động, nhưng phải chuyển hầu hết

các quyết định điều trị chủ yếu đến bác sĩ vào lúc tư vấn trong hay ngoài lịch hẹn.

Các thành phần thiết yếu của tự xử trí hen theo hướng dẫn hiệu quả là:142


93

+ Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng thở ra đỉnh

+ Bản kế hoạch hành động trình bày cách nhận biết và đối phó với hen trở nặng; và

+ Xem lại kiểm soát hen, điều trị và kỹ năng đều đặn bởi nhân viên y tế.

Giáo dục tự xử trí vốn bao gồm ba thành phần này làm giảm một cách ngoạn mục tỷ lệ tử vong ở cả người

lớn 142,371,399

(Chứng cứ A) lẫn trẻ em 143,399

(Chứng cứ A). Lợi ích bao gồm giảm từ một phần ba đến hai

phần ba các lần nhập viện, khám cấp cứu, khám bác sĩ hoặc phòng khám ngoài lịch hẹn, số ngày nghỉ việc

hoặc nghỉ học, và thức giấc đêm do hen.142

Đã ước tính được rằng áp dụng một chương trình tự xử trí trong

20 bệnh nhân ngăn được một lần nhập viện, và hoàn tất thành công một chương trình như vậy bởi 8 bệnh

nhân ngăn được một lần khám cấp cứu.142,400

Các can thiệp ít mạnh mẽ hơn vốn liên quan đến giáo dục tự

xử trí mà không liên quan đến bản kế hoạch hành động thì kém hiệu quả hơn,401

và chỉ một mình thông tin

thì không hiệu quả.393

Một tổng quan hệ thống của 270 RCT tự xử trí có hỗ trợ đối với hen đã khẳng định

rằng nó làm giảm việc sử dụng chăm sóc y tế ngoài lịch hẹn, cải thiện kiểm soát hen, được áp dụng rộng rãi

vào các nhóm đích và cơ sở lâm sàng, và không làm tăng chi phí chăm sóc y tế (Chứng cứ A).399

Tự theo dõi các triệu chứng và/hoặc lƣu lƣợng thở ra đỉnh

Bệnh nhân nên được huấn luyện để theo dõi các triệu chứng (có hoặc không có nhật ký), và ghi nhận và

hành động nếu cần khi triệu chứng bắt đầu trở nặng. Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) đôi khi hữu ích:

+ Theo dõi ngắn hạn

* Sau đợt kịch phát để theo dõi sự hồi phục.

* Sau một thay đổi trong điều trị để giúp đánh giá bệnh nhân có đáp ứng không.

* Nếu triệu chứng xuất hiện rầm rộ (đối với chứng cứ khách quan của mức độ tổn hại chức năng hô hấp).

* Giúp xác định các yếu tố kích phát nghề nghiệp hoặc tại nhà làm kiểm soát hen xấu đi.

+ Theo dõi dài hạn

* Để phát hiện sớm đợt kịch phát, chủ yếu ở bệnh nhân cảm nhận kém sự giới hạn luồng khí.126

* Đối với bệnh nhân có bệnh sử đợt kịch phát đột ngột.

* Đối với bệnh nhân có hen nặng hoặc khó kiểm soát.

Đối với bệnh nhân mang theo lưu lượng đỉnh kế, việc sử dụng biểu đồ PEF hai cột (trình bày 2 tháng trên

một trang nằm ngang) cho phép xác định chính xác hen trở nặng hơn so với các biểu đồ khác.137

Có thể tải

về một biểu đồ như vậy từ www.woolcock.org.org/moreinfo/. Ngày càng có nhiều hứng thú hơn với việc theo

dõi hen qua internet hoặc điện thoại. Dựa trên các nghiên cứu hiện có, lợi ích chủ yếu có lẽ rõ hơn đối với

hen nặng 402

(Chứng cứ B).

Bản kế hoạch hành động hen

Bản kế hoạch hành động hen cá nhân trình bày cho bệnh nhân cách thay đổi ngắn hạn điều trị của họ theo

sự thay đổi triệu chứng và/hoặc PEF. Chúng cũng mô tả cách nào và khi nào tìm đến chăm sóc y tế.403,404

Các lợi ích của giáo dục tự xử trí đối với tỉ lệ tử vong do hen sẽ cao hơn ở người lớn khi kế hoạch hành

động bao gồm cả nâng bậc ICS lẫn bổ sung OCS, và đối với kế hoạch dựa trên PEF, khi chúng dựa trên số

đo tốt nhất của cá nhân thay vì dựa trên PEF phần trăm dự đoán 404

(Chứng cứ A).

Hiệu quả của giáo dục tự xử trí là tương tự bất kể khi bệnh nhân tự điều chỉnh thuốc theo bản kế hoạch

hành động cá nhân viết hoặc khi bác sĩ điều chỉnh thuốc 401

(Chứng cứ A). Do đó bệnh nhân vốn không có

năng lực tự xử trí theo hướng dẫn vẫn đạt được lợi ích từ một chương trình có tái khám đều đặn.

Ví dụ về các mẫu bản kế hoạch hành động hen, kể cả đối với bệnh nhân kém hiểu biết, có thể tìm được ở

một vài trang web (Vd. Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada, www.asthma.ca; Family

Physician Airways Group of Canada, www.fpagc.com; National Asthma Council Autralia,

http://www.woolcock.org.org/moreinfo/

http://www.asthma.org.uk/

http://www.asthma.ca/

http://www.fpagc.com/

94

www.nationalasthma.org.au) và trong các ấn phẩm nghiên cứu 405,406

. Nhân viên y tế nên làm quen với các

kế hoạch hành động có liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế tại chỗ của họ, các tùy chọn điều trị, và bối

cảnh văn hóa và hiểu biết. Chi tiết của các điều chỉnh điều trị cụ thể vốn có thể được khuyến cáo trong các

bản kế hoạch hành động hen được mô tả trong chương kế tiếp (Bảng 4-2, tr.126).

Tái khám đều đặn bởi một nhân viên y tế hoặc nhân viên y tế không chuyên đƣợc huấn luyện

Thành phần thứ ba của giáo dục tự xử trí hen hiệu quả là việc tái khám đều đặn bởi một nhân viên y tế hoặc

nhân viên y tế không chuyên được huấn luyện. Các lần tái khám nên được tiến hành cách khoảng đều đặn

với nội dung như sau:

+ Hỏi xem bệnh nhân có thắc mắc và quan ngại nào không.

* Thảo luận các vấn đề, và cung cấp lời khuyên giáo dục bổ sung nếu cần; nếu được, chuyển bệnh nhân

tới người đã được đào tạo trong việc giáo dục hen.

+ Đánh giá kiểm soát hen

* Xem lại mức độ kiểm soát hen và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (Bảng 2-2, tr.45).

* Hỏi về các đợt kịch phát để xác định yếu tố góp phần và đối phó của bệnh nhân có phù hợp không (Vd.

kế hoạch hành động có được sử dụng không?).

* Xem lại các triệu chứng hoặc nhật ký PEF nếu có của bệnh nhân.

* Đánh giá các bệnh đồng mắc.

+ Đánh giá các vấn đề điều trị

* Xem bệnh nhân sử dụng ống hít, và sửa chữa và tái kiểm tra kỹ thuật nếu cần thiết (Bảng 3-12, tr.90).

* Đánh giá tuân thủ thuốc và hỏi về các rào cản tuân thủ (Bảng 3-13, tr.91).

* Hỏi về sự tuân thủ đối với các can thiệp khác (vd. ngưng hút thuốc lá).

* Xem lại kế hoạch hành động hen và cập nhật nó nếu mức kiểm soát hen hoặc điều trị đã thay đổi. 407

Một trang giấy nhắc thầy thuốc cho thấy cải thiện việc phòng ngừa đối với trẻ em hen trong các lần thăm

khám.408

Theo dõi bằng chăm sóc sức khỏe từ xa có lẽ không có lợi trong hen nhẹ nhưng có lợi ở người

bệnh hen nặng có nguy cơ nhập viện.402

Chƣơng trình dựa vào trƣờng học dành cho trẻ em

Một tổng quan hệ thống thấy rằng các nghiên cứu dựa vào trường học (hầu hết được tiến hành tại Hoa Kỳ

và Canada), bao gồm các kỹ năng tự xử trí đối với trẻ em 5-18 tuổi có thể đi kèm với giảm 30% các ca nhập

viện cấp cứu, và giảm đáng kể về số lần nhập viện và về số ngày giảm hoạt động.409

http://www.nationalasthma.org.au/

95

PHẦN D. XỬ TRÍ HEN VỚI BỆNH ĐỒNG MẮC VÀ TRÊN CÁC NHÓM DÂN SỐ ĐẶC

BIỆT


+ Xác định và xử trí các bệnh đồng mắc như viêm mũi xoang, béo phì và trào ngược dạ dày – thực quản.

Bệnh đồng mắc có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp và giảm chất lượng sống, một số khác góp

phần vào việc kiểm soát hen kém.

+ Đối với bệnh nhân khó thở hoặc khò khè khi gắng sức:

* Phân biệt giữa co thắt phế quản do vận động (EIB) và các triệu chứng do béo phì hoặc thể hình kém,

hoặc do các bệnh lý khác như rối loạn chức năng đường hô hấp trên.

* Cho lời khuyên về phòng ngừa và xử trí EIB.

+ Tất cả những thiếu niên và người lớn bị hen nên được cho thuốc kiểm soát có chứa ICS khi cần (trong

hen nhẹ) hoặc hàng ngày để làm giảm nguy cơ các đợt kịch phát nặng.

+ Chuyển bệnh nhân có hen khó điều trị hoặc hen nặng đến chuyên gia hoặc trung tâm hen nặng, sau khi

lưu ý đến các vấn đề thường gặp như chẩn đoán không đúng, kỹ thuật hít thuốc không đúng, phơi nhiễm

môi trường tiếp diễn, và tuân thủ kém (xem Chương 3E, tr.104).

XỬ TRÍ BỆNH ĐỒNG MẮC

Một vài bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân hen, nhất là người bệnh hen khó điều trị hoặc hen nặng.88

Điều trị tích cực bệnh đồng mắc được khuyến cáo bởi vì chúng có thể góp phần vào gánh nặng triệu chứng,

làm giảm chất lượng cuộc sống và dẫn đến tương tác thuốc. Một số bệnh đồng mắc cũng góp phần vào việc

kiểm soát hen kém.410

Béo phì

Đặc điểm lâm sàng

Quá cân hoặc béo phì là một yếu tố nguy cơ đối với hen trẻ em và thở khò khè, nhất là ở trẻ gái.411

Hen khó

kiểm soát hơn ở bệnh nhân béo phì.335-338

Điều này có thể do một loại viêm đường dẫn khí khác, bệnh đồng

mắc khác, như ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và trào ngược dạ dày – thực quản (GERD), các yếu tố cơ

học, hoặc các yếu tố chưa được xác định khác. Ngoài ra, thể hình kém và giảm thể tích phổi do mỡ bụng

cũng góp phần vào khó thở.

Chẩn đoán

Ghi nhận chỉ số khối cơ thể (BMI) cho tất cả các bệnh nhân hen. Bởi vì các yếu tố khác có thể góp phần vào

khó thở và khò khè ở bệnh nhân béo phì, điều quan trọng là xác định chẩn đoán hen với các đo lường

khách quan về giới hạn luồng khí dao động (Bảng 1-2, tr.32). Hen thường gặp hơn ở bệnh nhân béo phì so

với không béo phì,50

nhưng cả chẩn đoán hen quá mức và chẩn đoán hen sót đều xảy ra ở béo phì.31,51

Xử trí

Như đối với các bệnh nhân hen khác, ICS là phần điều trị chính ở bệnh nhân hen béo phì (Chứng cứ B), dù

đáp ứng của họ có thể giảm.338

Giảm cân nên được đưa vào kế hoạch điều trị đối với bệnh nhân hen béo

phì (Chứng cứ B). Chỉ một mình tăng vận động có vẻ không đủ (Chứng cứ B);344

Giảm cân cải thiện kiểm

soát hen, chức năng hô hấp, tình trạng sức khỏe và làm giảm nhu cầu thuốc ở bệnh nhân béo phì,340,341

nhưng nói chung các nghiên cứu nhỏ, chất lượng một số nghiên cứu còn kém, và các can thiệp và kết quả

còn dao động.339

Các kết quả ấn tượng nhất đã quan sát được sau phẫu thuật giảm béo,342,343,412

nhưng

ngay cả giảm cân 5-10% cũng dẫn đến việc kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống được cải thiện.344

Đối

với những bệnh nhân có ngưng thở nghẽn tắc lúc ngủ đi kèm, một nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể các

đợt kịch phát trung bình với 6 tháng CPAP.413

96

Trào ngƣợc dạ dày – thực quản (GERD)


GERD có thể gây ra các triệu chứng như nóng rát ngực, và đau thượng vị hoặc đau ngực, và cũng là một

nguyên nhân của ho khan. Triệu chứng và/hoặc chẩn đoán GERD thường gặp hơn ở người bệnh hen so

với dân số chung,410

nhưng điều này một phần do ho của hen; ngoài ra một số thuốc hen như đồng vận

beta2 và theophylline gây giãn cơ vòng thực quản dưới. Trào ngược dạ dày – thực quản không triệu chứng

ít khả năng là nguyên nhân của hen kiểm soát kém.410

Chẩn đoán

Ở bệnh nhân hen đã khẳng định, GERD nên được xem xét như là một nguyên nhân có thể có của ho khan;

tuy nhiên, không có giá trị trong việc tầm soát GERD trên bệnh nhân hen không kiểm soát (Chứng cứ A).

Đối với bệnh nhân hen có các triệu chứng nghi ngờ trào ngược, một thử nghiệm thực tế như thuốc ức chế

bơm proton hoặc chất kích nhu động có thể được xem xét như ở dân số chung. Nếu triệu chứng không biến

mất, thăm khám đặc hiệu như theo dõi pH 24 giờ hoặc nội soi có thể được xem xét.

Xử trí

Một tổng quan về thuốc ức chế bơm proton trên bệnh nhân có hen đã khẳng định, và hầu hết có chẩn đoán

GERD, cho thấy có lợi ích đáng kể nhưng nhỏ đối với PEF buổi sáng, nhưng không có lợi ích gì đối với kết

quả hen khác.414

Trong một nghiên cứu các bệnh nhân người lớn có triệu chứng hen nhưng không có triệu

chứng GERD, điều trị với thuốc ức chế bơm proton liều cao không làm giảm triệu chứng hoặc đợt kịch phát

hen.415

Nói chung, lợi ích của thuốc ức chế bơm proton trong hen chỉ có ích cho bệnh nhân có cả triệu

chứng trào ngược và triệu chứng hô hấp vào ban đêm.416

Các cách điều trị khác bao gồm chất kích thích

nhu động và thay đổi lối sống. Nói tóm lại, trào ngược có triệu chứng nên được điều trị, nhưng bệnh nhân

hen kiểm soát kém không nên được điều trị với liệu pháp chống trào ngược trừ khi họ có triệu chứng trào

ngược (Chứng cứ A). Còn ít dữ liệu về trẻ em có triệu chứng hen và triệu chứng GERD.417,418

Lo âu và trầm cảm


Rối loạn tâm lý, đặc biệt là rối loạn trầm cảm và lo âu, chiếm đa số trong bệnh nhân hen.419

Bệnh tâm lý

đồng mắc cũng đi cùng với việc kiểm soát triệu chứng hen và tuân thủ thuốc xấu hơn, và chất lượng cuộc

sống liên quan tới hen xấu hơn.420

Các triệu chứng lo âu và trầm cảm đi cùng với đợt kịch phát và khám cấp

cứu do hen tăng lên.421

Cơn hoảng loạn có thể bị lầm với hen.

Chẩn đoán

Dù có vài công cụ tầm soát triệu chứng lo âu và trầm cảm ở cơ sở chăm sóc ban đầu, nhưng phần lớn

chúng không được xác định giá trị ở nhóm dân số hen. Khó khăn trong việc phân biệt lo âu hoặc trầm cảm

với triệu chứng hen có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm. Điều quan trọng là phải cảnh giác với trầm cảm

và/hoặc lo âu ở người bệnh hen, nhất là khi có bệnh sử các tình trạng này. Ở nơi thích hợp, người bệnh nên

được chuyển đến chuyên gia tâm thần hoặc được đánh giá bằng công cụ tâm lý đặc hiệu của bệnh để xác

định các trường hợp trầm cảm và/hoặc lo âu có thể có.

Xử trí

Có ít nghiên cứu thử dùng thuốc và không dùng thuốc với chất lượng tốt về lo âu hoặc trầm cảm ở bệnh

nhân hen, và kết quả thì không nhất quán. Một tổng quan Cochrane với 15 thử nghiệm đối chứng ngẫu

nhiên của các can thiệp tâm lý đối với bệnh nhân hen bao gồm liệu pháp hành vi nhận biết, giáo dục tâm lý,

thư giãn, và phản hồi sinh học.422

Các kết quả đối với lo âu mâu thuẫn nhau, và không có nghiên cứu nào

tìm thấy sự khác biệt điều trị đáng kể đối với trầm cảm. Điều trị thuốc và liệu pháp điều trị nhận thức hành vi 423

đã được mô tả là có một số tiềm năng đối với bệnh nhân hen; tuy nhiên, chứng cứ hiện có còn hạn chế,

với số lượng nhỏ các nghiên cứu và những thiếu sót về phương pháp.

97

Dị ứng thức ăn và sốc phản vệ


Hiếm khi dị ứng thức ăn là một yếu tố kích phát các triệu chứng hen (<2% người bệnh hen). Ở bệnh nhân

đã khẳng định sốc phản vệ do thức ăn, hen đi kèm là một yếu tố nguy cơ mạnh gây phản ứng nặng hơn và

thậm chí tử vong. Sốc phản vệ do thức ăn thường biểu hiện như hen đe dọa tử vong.90

Phân tích 63 trường

hợp tử vong liên quan đến sốc phản vệ ở Hoa Kỳ ghi nhận rằng hầu hết có bệnh sử hen; đậu phộng và hạt

từ cây là loại thức ăn gây sốc phản vệ thường gặp nhất.424

Một nghiên cứu Anh quốc về 48 ca tử vong liên

quan đến sốc phản vệ cho thấy rằng hầu hết đã được điều trị hen đều đặn và hầu hết là hen kiểm soát

kém.425

Chẩn đoán

Ở bệnh nhân đã khẳng định dị ứng thức ăn, điều quan trọng là đánh giá hen. Trẻ em dị ứng thức ăn có khả

năng bị hen tăng cao gấp bốn lần so với trẻ em không dị ứng thức ăn.426

Hãy chuyển bệnh nhân nghi ngờ bị

dị ứng hoặc không dung nạp thức ăn đến chuyên gia dị ứng để đánh giá. Đánh giá có thể gồm xét nghiệm dị

ứng phù hợp như là test lẩy da và/hoặc xét nghiệm máu tìm IgE đặc hiệu. Đôi lúc, cần phải test kích thích

bằng thức ăn có theo dõi cẩn thận.

Xử trí

Bệnh nhân bị dị ứng thức ăn đã khẳng định có nguy cơ sốc phản vệ phải được huấn luyện và có sẵn ống

chích epinephrine tự động mọi lúc. Họ và gia đình họ phải được giáo dục về phương pháp tránh thức ăn phù

hợp, và trong các hồ sơ y khoa, họ nên được đánh dấu nguy cơ cao. Điều đặc biệt quan trọng là bảo đảm

rằng hen của họ được kiểm soát tốt, họ có bản kế hoạch hành động, hiểu được sự khác nhau giữa hen và

sốc phản vệ, và được tái khám đều đặn.

Viêm mũi, viêm xoang và polype mũi


Chứng cứ ủng hộ rõ ràng sự liên kết giữa bệnh đường hô hấp trên và dưới.427

Hầu hết bệnh nhân hen, dị

ứng hoặc không dị ứng, đồng thời có viêm mũi, và 10-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng bị hen.428

Tùy thuộc

vào sự nhạy cảm và phơi nhiễm, viêm mũi dị ứng có thể theo mùa (vd. cỏ phấn hương), dai dẳng (vd. dị

nguyên bụi mạt nhà), hoặc từng lúc (vd. thú nuôi có lông).427

Viêm mũi được định nghĩa là sự kích thích và viêm màng nhày của mũi. Viêm mũi dị ứng có thể đi cùng với

các triệu chứng ở nhãn cầu (viêm kết mạc). Viêm mũi xoang được định nghĩa là viêm mũi và các xoang

cạnh mũi đặc trưng bởi hơn hai triệu chứng gồm nghẽn/tắc mũi và/hoặc chảy mũi (chảy mũi trước/sau).429

Các triệu chứng khác có thể gồm đau/nặng mặt và/hoặc giảm hoặc mất khứu giác. Viêm xoang hiếm khi

xuất hiện mà không có viêm mũi.

Viêm mũi xoang được định nghĩa là cấp tính khi các triệu chứng kéo dài <12 tuần sau đó biến mất hoàn

toàn, là mạn tính khi các triệu chứng xuất hiện hầu như mọi ngày trong ít nhất 12 tuần mà không biến mất

hoàn toàn. Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm của các xoang cạnh mũi, gồm hai loại lâm sàng rõ

ràng: viêm mũi xoang mạn tính không polyp và viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi.430

Tính đa dạng của

viêm mũi xoang mạn tính giải thích sự dao động lớn về tỉ lệ mắc bệnh trong dân số, từ 1-10% không có

polyp và 4% có polyp. Viêm mũi xoang mạn tính đi cùng với hen nặng hơn, nhất là ở bệnh nhân có polyp

mũi.431

Chẩn đoán

Viêm mũi có thể được phân loại là dị ứng hoặc không dị ứng tùy theo việc nhạy cảm dị ứng được chứng

minh hay không. Dao động triệu chứng theo mùa hoặc với phơi nhiễm môi trường (vd. thú nuôi có lông) gợi

ý viêm mũi dị ứng. Nên thu xếp khám đường hô hấp trên ở bệnh nhân hen nặng.

98

Xử trí

Hướng dẫn dựa trên chứng cứ (Allergic Rhinitis in Asthma, ARIA) 432

khuyến cáo sử dụng corticosteroid xịt

mũi để điều trị viêm mũi dị ứng. Trong một nghiên cứu trường hợp có kiểm soát (case-control), điều trị viêm

mũi với corticosteroid xịt mũi làm giảm nhu cầu nhập viện do hen và khám cấp cứu,433

nhưng một phân tích

gộp thấy cải thiện kết quả hen chỉ trên những bệnh nhân không dùng ICS.434

Tuy nhiên, ít nghiên cứu đối

chứng bằng giả dược đánh giá một cách hệ thống tác dụng của điều trị và xử trí phù hợp viêm mũi xoang

mạn tính trên việc kiểm soát hen. Một thử nghiệm đối chứng giả dược mới đây của mometasone xịt mũi ở

người lớn và trẻ em bị viêm mũi xoang mạn tính và hen kiểm soát kém cho thấy không có lợi ích đối với kết

quả hen, gợi ý rằng trong khi viêm mũi xoang mạn tính có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp, vd. ho

mạn tính, điều trị bệnh này trên những bệnh nhân hen nên được nhắm vào các triệu chứng của viêm mũi

xoang hơn là để cải thiện việc kiểm soát hen.435

XỬ TRÍ HEN TRÊN CÁC NHÓM DÂN SỐ HOẶC CƠ SỞ ĐẶC BIỆT

Phần này bao gồm lời khuyên vắn tắt về xử trí hen trong những nhóm dân số hoặc cơ sở đặc biệt, trong đó

chiến lược điều trị thông thường có thể cần phải cải biên. Hãy tham khảo chương Chẩn đoán các triệu

chứng hô hấp trong các nhóm dân số đặc biệt của Chương 1 (tr.29).

Cơ sở có nguồn lực hạn chế

Các cộng đồng có nguồn lực hạn chế không chỉ có ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMIC) mà còn

ở các nước giàu có. Trong những cơ sở này, nói chung, chiến lược GINA có thể được áp dụng đối với xử trí

hen ở mức độ cá thể (Bảng 3-3), bởi vì nó đưa ra các qui trình chẩn đoán chi phí thấp, và các can thiệp điều

trị đã được chứng tỏ là hữu hiệu và giảm chi phí đối với người nghèo.436,437

Với kiểm soát hen ở mức nhóm

dân số (Bảng 3-3), điều thiết yếu là phải ưu tiên cho phương pháp điều trị hen hữu hiệu-tiết kiệm nhất trong

chăm sóc sức khỏe ban đầu, bao gồm việc sử dụng ICS và SABA;438

chúng được Tổ chức Y tế Thế giới liệt

kê là các thuốc thiết yếu. Budesonide-formoterol cũng được Tổ chức Y tế Thế giới liệt kê là thuốc thiết yếu,

nhưng hiện nay việc tiếp cận còn khó. Để chẩn đoán hen và theo dõi đáp ứng điều trị, Tổ chức Y tế Thế giới

cũng liệt kê lưu lượng đỉnh kế PEF là dụng cụ thiết yếu trong Gói các Can thiệp Bệnh Không lây Thiết yếu,53

với dụng cụ đo oxy mạch đập cũng được khuyến cáo khi nguồn lực cho phép, để đánh giá mức độ nặng nhẹ

của hen cấp tính. Có thể xây dựng khả năng của các đội chăm sóc sức khỏe ban đầu, kể cả điều dưỡng và

các nhân viên y tế khác, đối với việc phát triển một phương pháp tích hợp cho các bệnh và triệu chứng

thường gặp nhất, kể cả hen.439

Thiếu niên


Chăm sóc thiếu niên bị hen nên tính đến sự thay đổi nhanh chóng về thể chất, cảm xúc, nhận thức và xã hội

xảy ra trong thời gian này. Kiểm soát hen có thể tốt lên hoặc kém đi, mặc dù tái phát hen thường gặp hơn ở

nam so với nữ.440

Các hành vi khám phá hoặc mạo hiểm như là hút thuốc lá xảy ra với tần số cao ở thiếu

niên có bệnh mạn tính hơn là ở thiếu niên lành mạnh.

Xử trí

Nguyên tắc tổng quát xử trí bệnh mạn tính ở thiếu niên đã được WHO phát hành.441

Thiếu niên và cha

mẹ/người chăm sóc nên được khuyến khích chuyển thành tự xử trí hen bởi thiếu niên. Điều này liên quan

đến sự chuyển dịch phương tiện chăm sóc y tế từ trẻ em sang người lớn. Trong lúc tư vấn, thiếu niên nên

được tách rời khỏi cha mẹ/người chăm sóc để các vấn đề nhạy cảm như là hút thuốc lá, tuân thủ và sức

khỏe tâm thần có thể được thảo luận một cách riêng tư, bảo mật. Thông tin và phương pháp tự xử trí nên

được định hướng vào thời kỳ phát triển tâm lý – xã hội và mong muốn tự chủ của bệnh nhân; thiếu niên

thường tập trung vào kết quả ngắn hạn hơn là dài hạn. Cách tiếp cận đồng cảm nên được sử dụng để xác

định niềm tin và hành vi nào có thể là rào cản đối với điều trị tối ưu; vd. thiếu niên quan tâm về tác động của

điều trị lên năng lực thể chất hoặc tình dục của họ. Phương pháp dùng thuốc nên được định hướng đến nhu

cầu và cách sống của thiếu niên, và việc tái khám nên được xếp lịch đều đặn để phương pháp dùng thuốc

99

có thể được điều chỉnh khi cần. Thông tin về nguồn lực và dịch vụ hỗ trợ thân thiện tại chỗ nên được cung

cấp nếu có sẵn.

Co thắt phế quản do vận động (EIB)


Hoạt động thể chất là một kích thích quan trọng đối với các triệu chứng hen ở nhiều bệnh nhân, với các triệu

chứng và co thắt phế quản trở nặng một cách điển hình sau khi ngưng vận động. Tuy nhiên, khó thở hoặc

khò khè trong lúc vận động cũng có thể liên quan đến béo phì hoặc thể lực kém, hoặc do bệnh đồng mắc

hoặc bệnh khác như là tắc nghẽn thanh quản cảm ứng.19,36

Xử trí

Điều trị hen với thuốc kiểm soát đều đặn ICS làm giảm EIB đáng kể 19

(Chứng cứ A). Tập luyện và khởi

động đầy đủ làm giảm tần số và độ nặng của EIB 19

(Chứng cứ A). Sử dụng SABAs, LABAs hoặc

chromones trước khi vận động ngăn ngừa EIB (Chứng cứ A), nhưng việc lờn thuốc đối với tác dụng bảo vệ

của SABAs và LABAs phát sinh với việc sử dụng đều đặn (hơn một lần mỗi ngày) (Chứng cứ A) 19

. Tuy

nhiên, trong một nghiên cứu 6 tuần ở những bệnh nhân bị hen nhẹ, budesonide-formoterol liều thấp dùng

khi cần để làm giảm các triệu chứng và trước khi vận động không kém hơn đối với việc làm giảm EIB so với

ICS đều đặn hàng ngày cộng với SABA khi cần.183

Cần nghiên cứu thêm, nhưng điều này gợi ý rằng những

bệnh nhân bị hen nhẹ, vốn được kê toa ICS-formoterol khi cần để ngăn ngừa đợt kịch phát và kiểm soát

triệu chứng có thể sử dụng cùng một loại thuốc trước khi vận động, nếu cần, và không cần phải được kê toa

một SABA trước khi vận động (Chứng cứ B).

EIB đột ngột thường do hen kiểm soát kém, và tăng bậc điều trị thuốc kiểm soát (sau khi kiểm tra kỹ thuật hít

và tuân thủ) thường cho kết quả làm giảm các triệu chứng liên quan đến vận động.

Vận động viên


Vận động viên, đặc biệt là người tranh tài ở trình độ cao, có tỉ lệ mắc các bệnh hô hấp khác nhau cao hơn

so với người không phải vận động viên. Họ có tỉ lệ mắc hen, EIB, viêm mũi dị ứng hoặc không dị ứng, ho

mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng và nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại cao hơn. Phản ứng quá mức

đường dẫn khí thường gặp ở vận động viên đỉnh cao, thường không có các triệu chứng được báo cáo. Hen

ở vận động viên đỉnh cao thường có đặc điểm là tương quan kém giữa triệu chứng và chức năng hô hấp;

thể tích phổi và lưu lượng thở ra cao hơn; viêm đường dẫn khí tăng bạch cầu ái toan ít hơn; khó khăn hơn

trong việc kiểm soát triệu chứng; có một số cải thiện trong rối loạn chức năng đường dẫn khí sau khi ngưng

tập luyện.

Xử trí

Các biện pháp phòng ngừa để tránh phơi nhiễm cao với ô nhiễm không khí, dị nguyên (nếu nhạy cảm) và

nồng độ chlor trong hồ bơi, nhất là trong đợt tập luyện, nên được bàn bạc với vận động viên. Họ nên tránh

tập luyện trong thời tiết cực lạnh hoặc ô nhiễm (Chứng cứ C) và tác dụng của bất kỳ điều trị thử thuốc hen

nào cũng nên được ghi nhận. Liệu pháp kháng viêm đầy đủ, nhất là ICS, được khuyên dùng; giảm tối thiểu

việc sử dụng đồng vận beta2 sẽ giúp tránh việc lờn thuốc.19

Thông tin về điều trị hen do vận động ở vận

động viên có thể tìm thấy trong Joint Task Force Report soạn thảo bởi European Respiratory Society,

European Academy of Allergy and Clinical Immunology và GA(2)LEN 442

và trang web World Anti-Doping

Agency (www.wada-ama.org).

Thai kỳ


Kiểm soát hen thường thay đổi trong thai kỳ; khoảng một phần ba triệu chứng hen trở nặng, một phần ba cải

thiện và một phần ba còn lại không thay đổi. 443

Đợt kịch phát thường gặp ở thai kỳ, nhất là trong ba tháng

thứ hai.91

Đợt kịch phát và kiểm soát hen kém trong thai kỳ có thể do thay đổi thể chất hoặc hormone, hoặc

http://www.wada-ama.org/

100

do ngưng hoặc giảm thuốc hen vì bà mẹ và/hoặc nhân viên y tế quan ngại. Thai phụ có vẻ đặc biệt dễ bị tác

động do nhiễm vi rút hô hấp,444

bao gồm cúm. Đợt kịch phát và kiểm soát triệu chứng kém đi cùng với kết

quả xấu hơn đối với bé (sinh sớm, thiếu cân khi sinh, tăng tỉ lệ tử vong chu sinh) và mẹ (tiền sản giật).91

Nếu

hen được kiểm soát tốt trong suốt thai kỳ, có ít hoặc không gia tăng nguy cơ các biến chứng xấu cho mẹ

hoặc cho con.42

Xử trí

Dù có quan ngại chung về việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ, lợi ích của việc tích cực

điều trị hen trong thai kỳ rõ ràng vƣợt qua bất kỳ nguy cơ nào có thể có của thuốc kiểm soát và

thuốc giảm triệu chứng thƣờng dùng 42

(Chứng cứ A). Vì lý do này, sử dụng thuốc để đạt được kiểm soát

triệu chứng tốt và phòng ngừa đợt kịch phát là đúng, ngay cả khi sự an toàn của chúng chưa được chứng

minh rõ ràng. Sử dụng ICS, đồng vận beta2, montelukast hoặc theophylline không làm tăng số lần xuất hiện

các bất thường của thai nhi.445

Điều quan trọng là ICS làm giảm nguy cơ các đợt kịch phát hen trong suốt thai kỳ 42,446,447

(Chứng cứ A), và

ngưng ICS trong thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với đợt kịch phát 91

(Chứng cứ A). Một nghiên

cứu sử dụng dữ liệu quản lý báo cáo rằng hen ở bà mẹ không kiểm soát làm tăng nguy cơ hen khởi phát

sớm ở trẻ sinh ra.448

Một nghiên cứu báo cáo rằng điều trị phụ nữ có thai không hút thuốc lá theo FeNO và

ACQ hàng tháng đi cùng với việc các đợt kịch phát ít hơn đáng kể và kết quả thai nhi tốt hơn so với qui trình

dựa vào ACQ.449

Tuy nhiên, lưu đồ dùng ACQ đơn thuần không phản ánh các khuyến cáo lâm sàng hiện

nay, bởi vì LABA chỉ được giới thiệu sau khi ICS đã được tăng đến liều trung bình, và ICS có thể được

ngưng; 58% phụ nữ trong nhóm chỉ dùng ACQ được điều trị không có ICS vào cuối thai kỳ. Trong một

nghiên cứu theo dõi sau 4-6 năm, tần suất hen là hơn 50% cả trong trẻ con của bà mẹ thuộc nhóm FeNO

lẫn trong trẻ con của bà mẹ nhận ICS thuộc nhóm ACQ, so sánh với bà mẹ thuộc nhóm lâm sàng không

nhận ICS.450

Việc sử dụng ICS vào đầu thai kỳ (trước khi ngẫu nhiên dùng vào tuần 12-20) cũng có vẻ

phòng ngừa được hen ở trẻ.450

Để cân bằng, xét về chứng cứ trong thai kỳ và lúc sơ sinh đối với kết quả xấu từ các đợt kịch phát khi mang

thai 42

(Chứng cứ A), kể cả do không có ICS hoặc tuân thủ kém,91 và chứng cứ đối với sự an toàn của liều

ICS và LABA thông thường 445

(Chứng cứ A), một ƣu tiên thấp nên đặt ra với việc hạ bậc (dù đƣợc

hƣớng dẫn) cho đến khi sanh xong, và ICS không nên ngƣng trong lúc chuẩn bị mang thai hoặc

trong lúc mang thai (Chứng cứ C).

Dù thiếu chứng cứ đối với tác dụng xấu của điều trị hen trong thai kỳ, nhiều thai phụ và bác sĩ vẫn quan

ngại.451

Bệnh nhân hen mang thai nên được khuyên rằng hen kiểm soát kém và đợt kịch phát mang đến

nguy cơ to lớn hơn nhiều cho trẻ so với các điều trị hen hiện dùng. Các tài liệu giáo dục về điều trị hen trong

thai kỳ sẽ giúp thai phụ an tâm hơn 452

. Trong thai kỳ, theo dõi hen hàng tháng được khuyến cáo.452

Điều

này có thể thực hiện được bằng sự phối hợp giữa dược sĩ và thầy thuốc, với việc theo dõi việc kiểm soát

triệu chứng hen hàng tháng qua điện thoại.453

Một nghiên cứu quan sát thấy rằng thai phụ, vốn có hen kiểm

soát tốt mà không điều trị thuốc kiểm soát và vốn không có tiền sử đợt kịch phát trước đây, có nguy cơ các

đợt kịch phát thấp trong lúc mang thai.454

Tuy nhiên, họ nên được theo dõi sát sao.

Nhiễm trùng hô hấp nên được theo dõi và xử trí phù hợp trong thai kỳ.444

Trong các đợt kịch phát hen cấp

tính, phụ nữ mang thai nhiều khả năng được điều trị không phù hợp hơn so với những bệnh nhân không

mang thai.91

Để tránh hạ oxy đe dọa mạng sống, điều quan trọng là phải điều trị mạnh các đợt kịch phát cấp

tính trong thai kỳ với SABA, oxy và dùng corticosteroid toàn thân sớm.

Trong lúc chuyển dạ và sinh con, nên sử dụng các thuốc kiểm soát, cùng với thuốc giảm triệu chứng nếu

cần. Các đợt kịch phát cấp tính lúc chuyển dạ và sinh con hiếm gặp, nhưng co thắt phế quản có thể bị kích

phát do tăng thông khí lúc chuyển dạ, và nên được xử trí với SABA. Hạ đường huyết sơ sinh có thể gặp,

nhất là ở trẻ sinh non, khi đã cho kích thích beta liều cao trong vòng 48 giờ trước khi sinh. Nếu đã cho SABA

liều cao trong lúc chuyển dạ và sinh con, nồng độ đường huyết của trẻ nên được theo dõi (nhất là nếu sinh

non) trong 24 giờ đầu tiên.455

101

Một tổng quan mới đây của các hướng dẫn hen đối với việc xử trí hen trong thai kỳ nhấn mạnh nhu cầu

minh bạch hơn trong các khuyến cáo và cần thêm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

trong số những bệnh nhân hen đang mang thai.456

Hen phụ nữ quanh lúc có kinh


Trong khoảng 20% phụ nữ, hen trở nặng quanh lúc có kinh. Những phụ nữ này có khuynh hướng lớn tuổi

hơn, hen nặng hơn, chỉ số khối cơ thể cao hơn, thời gian hen kéo dài hơn, và nhiều khả năng bị bệnh hô

hấp do kịch phát do aspirin hơn. Họ thường bị đau bụng kinh hơn, hội chứng tiền kinh, vòng kinh nguyệt

ngắn hơn, và chảy máu kinh dài hơn. Vai trò của nồng độ hormone và viêm toàn thân vẫn không rõ.457

Xử trí

Ngoài các phương pháp thông thường để xử trí hen, thuốc ngừa thai uống và/hoặc kháng thụ thể

leukotriene có thể hữu ích 457

(Chứng cứ D). Cần nghiên cứu thêm.

Hen nghề nghiệp


Trong phương diện nghề nghiệp, viêm mũi thường xuất hiện trước hen (xem tr.101 về chẩn đoán hen nghề

nghiệp). Khi bệnh nhân đã nhạy cảm với một dị nguyên nghề nghiệp, mức độ phơi nhiễm cần thiết để kích

hoạt các triệu chứng có thể cực kỳ thấp; các đợt kịch phát sinh ra trở nên ngày càng nặng, và nếu phơi

nhiễm tiếp tục, có thể đưa đến triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí không hồi phục được.38

Xử trí

Thông tin chi tiết có trong các hướng dẫn dựa trên chứng cứ về điều trị hen nghề nghiệp.38

Tất cả các bệnh

nhân hen khởi phát lúc trưởng thành nên được hỏi về tiền sử làm việc và các phơi nhiễm khác (Chứng cứ

A). Xác định sớm và loại bỏ các chất kích ứng nghề nghiệp và di chuyển bệnh nhân nhạy cảm khỏi bất kỳ

phơi nhiễm thêm nào là các khía cạnh quan trọng của xử trí hen nghề nghiệp (Chứng cứ A). Các nỗ lực làm

giảm phơi nhiễm nghề nghiệp đã thành công, nhất là trong các cơ sở công nghiệp.38

Việc giảm tối thiểu sự

nhạy cảm latex một cách tiết kiệm-hiệu quả có thể đạt được bằng cách sử dụng bao tay không bột ít dị

nguyên thay vì các bao tay latex có tẩm bột.38

Bệnh nhân hen còn nghi ngờ hoặc đã khẳng định nên được

chuyển đến chuyên gia đánh giá và tư vấn, nếu có sẵn, bởi vì các tác động kinh tế và pháp lý của chẩn đoán

này (Chứng cứ A).

Ngƣời lớn tuổi


Chức năng hô hấp nói chung giảm khi hen kéo dài hơn và tuổi tăng lên, do thành ngực cứng, chức năng cơ

hô hấp giảm, mất tính đàn hồi và có sự tái tạo thành đường dẫn khí. Bệnh nhân lớn tuổi có thể không báo

cáo các triệu chứng hen và có thể cho rằng khó thở là do tuổi già là bình thường, hoặc không báo cáo bệnh

đồng mắc như là bệnh tim mạch và béo phì.458-460

Viêm khớp kèm theo có thể góp phần làm giảm khả năng

vận động và thể hình kém, và khiến việc sử dụng ống hít khó khăn. Chi phí điều trị hen tăng cao ở người lớn

tuổi bởi vì tỉ lệ nhập viện và giá thuốc cao hơn.459

Xử trí

Quyết định xử trí hen ở người lớn tuổi cần tính đến cả các mục đích thông thường của kiểm soát triệu

chứng, giảm thiểu nguy cơ và tác động của bệnh đồng mắc, các điều trị đồng thời và thiếu kỹ năng tự xử

trí.458,459

Số liệu về hiệu quả của thuốc hen ở người lớn tuổi còn hạn chế bởi vì họ thường bị loại ra khỏi các

thử nghiệm lâm sàng. Tác dụng phụ của đồng vận beta2 trên tim, và tác dụng phụ của corticosteroid như

tím bầm da, loãng xương và đục thủy tinh thể thường gặp hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ.458

Thanh

thải theophylline cũng giảm.458

Bệnh nhân lớn tuổi nên được hỏi về tất cả các thuốc đang sử dụng, bao gồm

thuốc nhỏ mắt, và các tương tác thuốc có thể có nên được xem xét. Các yếu tố như viêm khớp, yếu cơ, thị

lực và luồng khí hít vào giảm nên được xem xét khi chọn ống hít cho người bệnh lớn tuổi.459,461

Kỹ thuật hít

102

thuốc nên được kiểm tra mỗi lần thăm khám. Bệnh nhân lớn tuổi có thể gặp khó khăn với toa thuốc phức

tạp, nên tránh kê nhiều loại ống hít khác nhau nếu được. Có thể cần đến bản in khổ lớn đối với thông tin

như các bản kế hoạch hành động. Bệnh nhân có nhận thức suy giảm cần đến người chăm sóc để giúp họ

sử dụng các thuốc hen. Xem Chương 5, tr.138 về chẩn đoán và xử trí ban đầu của bệnh nhân bị chồng lấp

hen-COPD.

Phẫu thuật và hen


Không có chứng cứ của nguy cơ chu phẫu tăng lên đối với nhóm dân số hen nói chung.462

Tuy nhiên, nguy

cơ chu phẫu tăng lên đối với COPD,462

và điều này cũng áp dụng cho bệnh nhân hen có FEV1 giảm. Tỉ lệ

xuất hiện co thắt phế quản nặng chu phẫu ở người bệnh hen thấp nhưng có thể đe dọa tính mạng.463

Xử trí

Đối với phẫu thuật theo chương trình, nên quan tâm trước mổ cẩn thận để đạt kiểm soát hen tốt, như đã mô

tả chi tiết ở đoạn khác trong chương này, nhất là đối với bệnh nhân hen nặng, triệu chứng không kiểm soát,

bệnh sử đợt kịch phát hoặc giới hạn luồng khí cố định 463

(Chứng cứ B). Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật

cấp cứu, nguy cơ tiến hành phẫu thuật mà không đạt được kiểm soát hen tốt trước đó nên được cân nhắc

so sánh với nhu cầu phẫu thuật tức thì. Bệnh nhân sử dụng ICS liều cao dài hạn hoặc người đã sử dụng

OCS hơn 2 tuần trong 6 tháng vừa qua nên được cho hydrocortisone chu phẫu vì họ có nguy cơ suy thượng

thận cấp trong bối cảnh phẫu thuật 464

(Chứng cứ B). Những vấn đề tức thì trong phẫu thuật liên quan đến

xử trí hen được xem xét chi tiết ở bài khác.463

Đối với tất cả các bệnh nhân, duy trì liệu pháp kiểm soát đều

đặn trong suốt giai đoạn chu phẫu là quan trọng.

Bệnh hô hấp kịch phát do aspirin


Hình ảnh và diễn tiến lâm sàng của bệnh hô hấp kịch phát do aspirin (AERD, trước đây gọi là hen do aspirin

kích hoạt) được hiểu rõ.311

Bệnh bắt đầu với nghẹt mũi và mất khứu giác, và tiến triển tới viêm mũi xoang

mạn tính với polyp mũi, vốn tái phát nhanh chóng sau phẫu thuật. Hen và quá mẫn với aspirin phát sinh sau

đó. Sau khi uống aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), cơn hen cấp tính phát sinh trong

vòng vài phút đến 1-2 giờ. Nó thường kèm theo chảy mũi, nghẹt mũi, kích thích kết mạc, và cơn đỏ mặt cổ,

và đôi khi có thể tiến triển đến co thắt phế quản nặng, sốc, mất tri giác, và ngưng hô hấp.465,466

AERD nhiều

khả năng đi cùng với chức năng hô hấp thấp và hen nặng.467,468

và với tăng nhu cầu cấp cứu.468

Tỉ lệ mắc

AERD là 7% trong nhóm hen người lớn nói chung và 15% trong hen nặng.468,469

Chẩn đoán

Bệnh sử đợt kịch phát sau khi uống aspirin hoặc NSAID khác gợi ý nhiều AERD. Test kích thích bằng

aspirin (qua đường miệng, phế quản hoặc mũi) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán 470,471

bởi vì không có các

test trong phòng thí nghiệm đáng tin cậy, nhưng test kích thích bằng aspirin qua đường miệng phải được

tiến hành ở một trung tâm chuyên khoa có năng lực hồi sức hô hấp – tim mạch do nguy cơ cao các phản

ứng nặng.470,471

Test kích thích phế quản (hít) và mũi với lysine aspirin an toàn hơn so với kích thích qua

miệng và có thể tiến hành một cách an toàn tại các trung tâm dị ứng.471,472

Xử trí

Bệnh nhân AERD nên tránh aspirin hoặc sản phẩm chứa NSAID và các loại thuốc khác ức chế

cycloxygenase-1 (COX-1), nhưng điều này không ngăn được sự tiến triển của bệnh. Khi cần chỉ định NSAID

cho các bệnh khác, thuốc ức chế COX-2 (vd. celocoxib hoặc etoricoxib), hoặc paracetamol (acetaminophen)

có thể được xem xét 473,474

với sự chỉ đạo và giám sát của nhân viên y tế ít nhất 2 giờ sau khi sử dụng 475

(Chứng cứ B). ICS là phần quan trọng nhất trong điều trị hen trên AERD, nhưng đôi khi cần đến OCS; LTRA

cũng có thể hữu ích 466,475

(Chứng cứ B), nhưng hãy lưu ý cảnh báo mới đây của FDA về các tác dụng phụ

với montelukast.205

Một lựa chọn bổ sung là giải mẫn cảm, được tiến hành dưới sự chăm sóc của chuyên

gia tại phòng khám hoặc bệnh viện.476

Giải mẫn cảm aspirin, sau đó điều trị aspirin hàng ngày có thể cải

103

thiện đáng kể các triệu chứng chung và chất lượng cuộc sống, giảm sự hình thành polyp mũi và nhiễm trùng

xoang, giảm nhu cầu OCS và phẫu thuật xoang, và cải thiện điểm số mũi và hen.471,474

Nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA)


Nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) là một bệnh phổi phức tạp, có đặc điểm của các giai

đoạn thở khò khè tái đi tái lại, các đám mờ phổi thoáng qua và phát sinh giãn phế quản, đôi khi mệt mỏi, mất

cân và ho ra máu. Một số bệnh nhân ho ra các cục đàm màu nâu. ABPA thường gặp nhất ở hen hoặc phổi

xơ nang, do một đáp ứng quá mẫn với Aspergillus fumigatus, một loại nấm thường gặp trong nhà và ngoài

trời.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ABPA dựa trên tiêu chuẩn kết hợp, kể cả phản ứng quá mẫn tức thời với A. fumigatus, IgE huyết

thanh toàn phần, IgG đặc hiệu với A. fumigatus, các tính chất X quang và bạch cầu ái toan trong máu.478

Nhạy cảm với các dị nguyên nấm, nhưng không có đầy đủ các đặc điểm của ABPA, thường gặp ở hen, nhất

là ở hen nặng, đôi khi được gọi là „hen nặng với nhạy cảm nấm‟.

Xử trí

Liệu pháp hàng đầu hiện nay là corticosteroid dạng uống (vd. liệu trình giảm dần 4 tháng), với itraconazole

dự phòng cho những người có đợt kịch phát hoặc cần đến OCS lâu dài.478,479

Một nghiên cứu nhãn mở so

sánh itraconazole và OCS thấy rằng những bệnh nhân được điều trị với itraconazole có tốc độ đáp ứng hơi

thấp hơn ở 6 tuần nhưng tốc độ đáp ứng lâu dài tương tự, với nguy cơ các phản ứng phụ thấp hơn so với

OCS.480

Một nghiên cứu giả dược có đối chứng mù đôi ngẫu nhiên ở những bệnh nhân hen nặng và ABPA

thấy giảm đáng kể các đợt kịch phát với omalizumab (anti-IgE) so với giả dược.481

Ở những bệnh nhân

ABPA bị giãn phế quản, vật lý trị liệu đều đặn và kích thích lấy đàm hàng ngày được khuyến cáo.

Hen khó trị và hen nặng được bàn trong chương sau, Chương 3 Phần E.

104

PHẦN E. HEN KHÓ TRỊ VÀ HEN NẶNG Ở NGƢỜI LỚN VÀ THIẾU NIÊN

ĐIỂM THEN CHỐT

Hen khó trị và hen nặng là gì?

+ Hen khó trị là hen không được kiểm soát dù điều trị GINA Bậc 4 hoặc 5, hoặc là hen cần được điều trị ở

mức này để duy trì kiểm soát triệu chứng tốt và làm giảm các đợt kịch phát. Hen khó trị không có nghĩa là

một „bệnh nhân khó trị‟.

+ Hen nặng là hen không được kiểm soát dù tuân thủ với liệu pháp Bậc 4 hoặc Bậc 5 đã tối ưu hóa tối đa và

đã điều trị các yếu tố góp phần, hoặc là hen trở nặng khi giảm điều trị liều cao. Khoảng 3-10% người bệnh

hen bị hen nặng.

+ Hen nặng đặt một gánh nặng to lớn về thể chất, tinh thần, cảm xúc, xã hội và kinh tế lên bệnh nhân.

Những bệnh nhân này nên đƣợc đánh giá thế nào?

+ Hãy đánh giá tất cả những bệnh nhân bị hen khó trị để khẳng định chẩn đoán hen và để tìm ra và xử trí

các yếu tố có thể góp phần vào các triệu chứng, chất lượng cuộc sống kém hoặc các đợt kịch phát.

+ Chuyển chuyên gia để tư vấn ở bất kỳ giai đoạn nào, hoặc nếu hen không cải thiện đáp ứng với điều trị tối

ưu.

+ Đối với những triệu chứng dai dẳng và/hoặc các đợt kịch phát dù sử dụng ICS liều cao, kiểu hình lâm

sàng hoặc viêm nên được đánh giá, bởi vì điều này có thể hướng dẫn chọn lựa điều trị bổ sung.

Xử trí hen nặng

+ Các điều trị bổ sung đối với hen nặng gồm có tiotropium, LTRA và macrolide liều thấp, và các thuốc sinh

học dành cho hen dị ứng nặng hoặc hen loại 2 nặng. Nên tránh OCS duy trì nếu các cách khác có sẵn, bởi

vì các tác dụng phụ nặng nề của OCS.

+ Đánh giá đáp ứng với bất kỳ điều trị bổ sung nào, ngưng các điều trị không hiệu quả và xem xét các tùy

chọn khác.

+ Sử dụng chăm sóc của nhóm nhiều chuyên ngành đối với hen nặng, nếu có sẵn.

+ Đối với những bệnh nhân hen nặng, tiếp tục tối ưu hóa chăm sóc bệnh nhân, phối hợp với thầy thuốc

chăm sóc ban đầu, và xem xét các nhu cầu xã hội và cảm xúc của bệnh nhân.

+ Mời những bệnh nhận hen nặng đăng ký tham gia thử nghiệm lâm sàng, nếu có sẵn và có liên quan, để

có thêm chứng cứ.

Mặc dù đa số bệnh nhân đạt được mục đích hen kiểm soát tốt, một số bệnh nhân sẽ không được kiểm soát

hen tốt thậm chí với điều trị tối ưu. Tài liệu sau đây trích từ Sổ Tay Hướng Dẫn GINA dành cho nhân viên y

tế về Chẩn đoán và Xử trí Hen Khó trị và Hen Nặng ở Thiếu niên và Người lớn 2.0, xuất bản tháng 4 năm

2019. Có thể tải về Sổ Tay Hướng Dẫn tại trang web GINA www.ginasthm.org.

Các nguồn tài liệu khác về hen nặng bao gồm một bộ công cụ trực tuyến do Australian Centre of Excellence

in Severe Asthma xuất bản (www.toolkit.severeasthma.org.au).

ĐỊNH NGHĨA: HEN KHÔNG KIỂM SOÁT, KHÓ TRỊ VÀ NẶNG

Việc thông hiểu các định nghĩa hen khó trị và hen nặng nên bắt đầu bằng khái niệm hen không kiểm soát.

Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc cả hai điều sau đây:

+ Kiểm soát triệu chứng kém (nhiều triệu chứng hoặc sử dụng thuốc giảm triệu chứng thường xuyên, hoạt

động bị hạn chế vì hen, thức giấc do hen).

+ Các đợt kịch phát thường xuyên (≥2/năm) cần phải dùng corticosteroid dạng uống (OCS) hoặc các đợt

kịch phát nghiêm trọng (≥1/năm) cần phải nhập viện.

http://www.ginasthm.org/

http://www.toolkit.severeasthma.org.au/

105

Hen khó trị 138

là hen không kiểm soát được dù đã điều trị GINA Bậc 4 hoặc 5 (vd. corticosteroid dạng hít

(ICS) liều trung bình hoặc cao cộng với một thuốc kiểm soát thứ hai; OCS duy trì), hoặc cần đến mức điều

trị như trên để duy trì kiểm soát triệu chứng tốt và giảm nguy cơ các đợt kịch phát. Nó không có nghĩa là một

„bệnh nhân khó trị‟. Trong nhiều trường hợp, hen giống hen khó trị bởi các yếu tố thay đổi được như kỹ thuật

hít không đúng, tuân thủ kém, hút thuốc lá hoặc bệnh đồng mắc, hoặc chẩn đoán không đúng.

Hen nặng 138 l

à một nhóm trong hen khó trị (Bảng 3-15). Nó có nghĩa là hen không kiểm soát được dù tuân

thủ với liệu pháp tối ưu và đã điều trị các yếu tố góp phần, hoặc là hen trở nặng khi giảm điều trị liều cao.138

Vì vậy „hen nặng‟ được xác định qua hồi cứu. Nó đôi khi được gọi là „hen nặng không đáp ứng‟ 138

bởi vì nó

được định nghĩa là tương đối không đáp ứng với liệu pháp hít liều cao. Tuy nhiên, với sự xuất hiện của các

liệu pháp sinh học, từ „không đáp ứng‟ hiện không còn phù hợp.

Hen không được phân loại nặng nếu nó cải thiện rõ rệt khi các yếu tố góp phần như kỹ thuật hít và tuân thủ

được xử lý.138

TỶ LỆ: CÓ BAO NHIÊU NGƢỜI BỊ HEN NẶNG?

Một nghiên cứu ở Hà Lan ước tính khoảng 3,7% bệnh nhân hen bị hen nặng, dựa trên số lượng bệnh nhân

được kê toa điều trị Bậc 4 hoặc 5, vốn kiểm soát triệu chứng kém (theo Bản câu hỏi Kiểm soát Hen) dù tuân

thủ tốt và kỹ thuật hít tốt (Bảng 3-15).482

Bảng 3-15. Tỉ lệ ngƣời lớn bị hen khó trị hoặc hen nặng là bao nhiêu?

TẦM QUAN TRỌNG: TÁC ĐỘNG CỦA HEN NẶNG

Quan điểm bệnh nhân

Những bệnh nhân bị hen nặng chịu gánh nặng về triệu chứng, đợt kịch phát và tác dụng phụ của thuốc.

Thường xuyên khó thở, khò khè, tức ngực và ho tác động đến cuộc sống hàng ngày, giấc ngủ và hoạt động

thể chất; và những bệnh nhân thường các đợt kịch phát kinh hoàng hoặc không ngờ trước (cũng được gọi

là đợt tấn công (attack) hoặc cơn bùng nổ (flare-up) của hen).

Các tác dụng phụ đặc biệt thường gặp và gây rắc rối với OCS,263

vốn là điều trị chủ lực đối với hen nặng

trong quá khứ. Các tác dụng phụ của OCS dài hạn gồm có béo phì, tiểu đường, loãng xương, đục thủy tinh

thể, tăng huyết áp và ức chế thượng thận; các tác dụng phụ tâm lý như trầm cảm và lo âu đặc biệt quan

ngại với bệnh nhân.483

Ngay cả sử dụng OCS ngắn hạn cũng đi kèm với rối loạn giấc ngủ, và tăng nguy cơ

nhiễm trùng, gãy xương và thuyên tắc mạch.484

Phương pháp làm giảm tới mức tối thiểu nhu cầu OCS do

đó là một ưu tiên hàng đầu.

106

Hen nặng thường tác động đến cuộc sống gia đình, xã hội và việc làm, hạn chế các lựa chọn nghề nghiệp

và các lựa chọn du lịch, và ảnh hưởng đến sức khỏe tình cảm và tinh thần. Bệnh nhân hen nặng thường

cảm thấy cô đơn và bị hiểu lầm, bởi vì trải nghiệm của họ khác xa với hầu hết bệnh nhân hen.483

Thiếu niên với hen nặng

Tuổi thiếu niên là một thời gian phát triển tâm lý và sinh lý to lớn, có thể tác động đến việc xử trí hen. Điều

sống còn là phải bảo đảm để người trẻ hiểu biết tốt tình trạng, điều trị của họ, có hiểu biết phù hợp để có thể

tự xử trí có hỗ trợ. Qui trình chuyển từ chăm sóc trẻ đến chăm sóc người lớn nên hỗ trợ người trẻ trong việc

nhận lấy việc tự chăm sóc và trách nhiệm lớn hơn đối với sức khỏe và lành mạnh của chính họ.

Sử dụng chăm sóc y tế và chi phí

Hen nặng có chi phí chăm sóc y tế rất cao do thuốc men, thăm khám bác sĩ, nhập viện và các chi phí của

tác dụng phụ của OCS. Trong một nghiên cứu ở Anh, chi phí chăm sóc y tế cho mỗi bệnh nhân cao hơn cho

tiểu đường loại 2, đột quỵ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).485

Trong một nghiên cứu ở Canada,

hen không kiểm soát nặng được ước tính chiếm hơn 60% chi phí hen.486

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ VÀ HEN NẶNG

Lưu đồ quyết định lâm sàng bắt đầu từ trang 95, cung cấp thông tin ngắn gọn về những gì nên được xem

xét trong mỗi giai đoạn chẩn đoán và điều trị hen khó trị và hen nặng. Lưu đồ quyết định được chia làm ba

vùng lớn:

+ Phần 1-4 (xanh lá cây) được dùng trong chăm sóc ban đầu và/hoặc chăm sóc chuyên gia.

+ Phần 5-7 (xanh da trời) chủ yếu có liên quan đến các chuyên gia hô hấp.

+ Phần 8 (nâu) về việc duy trì chăm sóc phối hợp giữa bệnh nhân, thầy thuốc tổng quát, chuyên gia và các

nhân viên y tế khác.

Việc biên soạn Sổ tay Hướng dẫn và lưu đồ quyết định bao gồm việc phối hợp rộng rãi với các chuyên gia

trong thiết kế lấy bệnh nhân làm trung tâm, nhằm tăng cường việc sử dụng các nguồn lực cho người dùng.

Điều này bao gồm việc chuyển dịch các lưu đồ và thông tin dựa vào văn bản cao cấp sang một dạng dễ

nhìn hơn, và áp dụng các nguyên cấu trúc thông tin và sơ đồ hóa.

Thông tin chi tiết đó theo sau lưu đồ quyết định.

107

Bảng 3-16A. Lƣu đồ - khảo sát và xử trí bệnh nhân ngƣời lớn và thiếu niên bị hen khó trị

108

Bảng 3-16B. Lƣu đồ - đánh giá và điều trị các kiểu hình hen nặng

109

Bảng 3-16C. Lƣu đồ - xem xét điều trị trúng đích Loại 2 sinh học bổ sung

110

Bảng 3-16D. Lƣu đồ - theo dõi và xử trí điều trị hen nặng

111

KHẢO SÁT VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NGƢỜI LỚN VÀ THIẾU NIÊN BỊ HEN KHÓ TRỊ

1. XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN (HEN HOẶC CHẨN ĐOÁN KHÁC)

Hen từ bậc 1 đến 5 có thể được tiến hành ở chăm sóc ban đầu hoặc chăm sóc chuyên gia. Hen khó trị được

xác định nếu bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù đã kê toa điều trị GINA Bậc 4-

5 (vd. ICS liều trung bình hoặc cao với một thuốc kiểm soát khác như LABA, hoặc corticosteroid dạng uống

(OCS) duy trì. Nó không có nghĩa là một „bệnh nhân khó‟.

Xem xét chuyển đến chuyên gia hoặc phòng khám hen nặng ở bất cứ bậc nào, đặc biệt nếu:

+ Có khó khăn trong việc xác định chẩn đoán hen

+ Bệnh nhân cấp cứu thường xuyên

+ Bệnh nhân cần OCS thường xuyên hoặc duy trì

+ Có nghi ngờ hen nghề nghiệp

+ Dị ứng hoặc sốc phản vệ thức ăn, bởi vì điều này làm tăng nguy cơ tử vong

+ Triệu chứng nghi ngờ do nguyên nhân nhiễm trùng hoặc tim mạch

+ Triệu chứng nghi ngờ có các biến chứng như giãn phế quản

+ Có nhiều bệnh đồng mắc

Các triệu chứng có phải do hen không?

Tiến hành hỏi tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng cẩn thận để xác định có phải các triệu chứng là điển hình

của hen không, hoặc có nhiều khả năng hơn là của chẩn đoán khác hoặc của bệnh đồng mắc. Khảo sát tùy

theo nghi ngờ lâm sàng.

+ Khó thở: COPD, béo phì, bệnh tim, kém hoạt động thể chất

+ Ho: tắc nghẽn thanh quản cảm ứng (còn được gọi là rối loạn chức năng dây thanh VCD), hội chứng ho do

đường hô hấp trên (còn được gọi là chảy mũi sau), bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD), giãn phế

quản, ức chế ACE

+ Khò khè: béo phì, COPD, bệnh mềm khí phế quản, VCD

Xác định chẩn đoán hen bằng cách nào?

Xác định chẩn đoán hen là quan trọng, bởi vì trong 12-50% người được cho là bị hen nặng, hen không phải

là chẩn đoán đúng.487

Tiến hành đo hô hấp ký, trước và sau khi thử thuốc giãn phế quản, để đánh giá chức

năng hô hấp căn bản và tìm kiếm chứng cứ khách quan của giới hạn luồng khí thở ra dao động. Nếu test hồi

phục ban đầu là âm tính (FEV1 tăng lên <200mL hoặc <12%), xem xét lập lại test khi có triệu chứng. Kiểm

tra đường cong lưu lượng – thể tích đầy đủ để đánh giá tắc nghẽn đường hô hấp trên. Nếu hô hấp ký bình

thường hoặc không có sẵn, hãy cho bệnh nhân một bản nhật ký lưu lượng đỉnh để đánh giá sự dao động;

xem xét test kích thích phế quản nếu bệnh nhân có thể ngưng được thuốc giãn phế quản (đồng vận beta2

tác dụng ngắn hạn (SABA) trong >6 giờ, LABA đến 2 ngày tùy theo thời hạn tác dụng) 488

. Các phương pháp

xác định chẩn đoán hen ở những bệnh nhân đã sử dụng điều trị thuốc kiểm soát được trình bày trong Bảng

1-4 (tr.37).

Giới hạn luồng khí có thể dai dẳng ở những bệnh nhân bị hen lâu dài, do tái cấu trúc đường dẫn khí, hoặc

phát triển phổi bị giới hạn lúc còn nhỏ. Điều quan trọng là ghi chép chức năng hô hấp khi chẩn đoán hen lần

đầu. Nên có lời khuyên của chuyên gia nếu tiền sử nghi ngờ hen, nhưng chẩn đoán không thể được xác

định bằng hô hấp ký.

112

2. TÌM KIẾM CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN VÀO TRIỆU CHỨNG VÀ ĐỢT KỊCH PHÁT

Xem xét một cách hệ thống các yếu tố có thể góp phần vào các triệu chứng không kiểm soát hoặc các đợt

kịch phát, hoặc chất lượng cuộc sống kém và những gì có thể điều trị được. Các yếu tố thay đổi được quan

trọng nhất gồm:

+ Kỹ thuật hít không đúng (gặp trong đến 80% bệnh nhân): yêu cầu bệnh nhân trình bày cách họ sử dụng

ống hít; so sánh với bản kiểm hoặc video.

+ Tuân thủ không đúng mức (đến 75% bệnh nhân hen): hỏi một cách thông cảm về số lần sử dụng (ví dụ:

„Nhiều bệnh nhân không sử dụng ống hít như đã kê toa. Trong 4 tuần vừa qua, có bao nhiêu ngày trong một

tuần bạn sử dụng nó? Không lần nào, 1 ngày một tuần? 2,3 hay hơn?‟ hoặc „Bạn thấy dễ nhớ đến ống hít

vào buổi sáng hay buổi chiều?‟ (xem Bảng 3-13, tr.91). Hỏi những trở ngại khi dùng thuốc, kể cả chi phí, và

những quan ngại về sự cần thiết hay tác dụng phụ. Kiểm tra hạn sử dụng trên ống hít và xem dữ liệu về sử

dụng thuốc đã mua, nếu có sẵn.

+ Bệnh đồng mắc: Xem tiền sử và thăm khám của các bệnh đồng mắc, vốn có thể góp phần vào các triệu

chứng hô hấp, đợt kịch phát, hoặc chất lượng cuộc sống kém. Chúng bao gồm lo âu và trầm cảm, béo phì,

kém hoạt động thể chất, viêm mũi xoang mạn tính, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng (thường được gọi là

VCD), GERD, COPD, ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ, giãn phế quản, bệnh tim, gù lưng do loãng xương. Khảo

sát tùy theo nghi ngờ lâm sàng.

+ Các yếu tố nguy cơ thay đổi đƣợc và các chất kích phát: Xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ đợt

kịch phát, vd. hút thuốc lá, phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường, các phơi nhiễm môi trường khác trong

nhà hoặc tại nơi làm việc kể cả dị nguyên (nếu nhạy cảm), ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời, nấm

mốc và hóa chất độc hại, và các thuốc như chẹn beta hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Đối

với dị nguyên, kiểm tra việc nhạy cảm bằng cách sử dụng test lẫy da hoặc IgE đặc hiệu.

+ Sử dụng SABA đều đặn hoặc quá mức khiến hạ điều hòa thụ thể beta và thiếu đáp ứng, 489

dẫn đến

việc sử dụng nhiều hơn. Sử dụng quá mức cũng có thể là thói quen. Sử dụng ≥3 ống SABA mỗi năm (trung

bình 1,5 nhát mỗi ngày hoặc hơn) đi kèm với tăng nguy cơ khám cấp cứu hoặc nhập viện không tùy theo

mức độ nặng,490

và sử dụng 12 ống mỗi năm (1 ống mỗi tháng) làm tăng nguy cơ tử vong.84

Nguy cơ cao

hơn với SABA phun sương.

+ Lo âu, trầm cảm và các vấn đề xã hội – kinh tế: Rất thường gặp trong hen, nhất là hen khó 483

và góp

phần vào triệu chứng, giảm chất lượng cuộc sống và tuân thủ kém.

+ Tác dụng phụ của thuốc: Các tác dụng toàn thân, nhất là với OCS thường xuyên hoặc liên tục, hoặc ICS

liều cao dài hạn có thể góp phần vào chất lượng cuộc sống kém và làm tăng khả năng tuân thủ kém. Các

tác dụng phụ tại chỗ như khàn tiếng hoặc nhiễm nấm có thể xảy ra với ICS liều cao hay mạnh, nhất là kỹ

thuật hít kém. Xem xét tương tác thuốc, kể cả nguy cơ ức chế thượng thận với sử dụng ức chế P450 như là

itraconazole.

3. XEM LẠI VÀ TỐI ƢU HÓA XỬ TRÍ

Hãy xem lại và tối ưu hóa việc xử trí đối với hen và đối với các bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ được

xác định trong Phần 2. Xem chi tiết tại Chương 3D, tr.95.

+ Cung cấp việc giáo dục tự xử trí hen, và khẳng định rằng bệnh nhân đã có (và biết cách sử dụng) một bản

kế hoạch hành động hen của cá nhân bản viết hay bản điện tử. Chuyển đến người giáo dục hen, nếu có.

+ Tối ưu hóa các thuốc kiểm soát hít: Khẳng định rằng ống hít là phù hợp với bệnh nhân; kiểm tra và sửa lỗi

kỹ thuật hít với cách biểu diễn cụ thể và phương pháp dạy trở lại, kiểm tra kỹ thuật hít lại mỗi lần thăm

khám.491

Đề cập đến những rào cản cố ý hoặc không cố ý đối với việc tuân thủ.387

Đối với những bệnh nhân

có tiền sử đợt kịch phát, chuyển sang liệu pháp ICS-formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn nếu có, để làm giảm

nguy cơ đợt kịch phát.181

+ Điều trị các bệnh đồng mắc và các yếu tố thay đổi được xác định trong Phần 2 của lưu đồ quyết định, có

nêu các chứng cứ lợi ích; tuy nhiên, không có chứng cứ để ủng hộ điều trị thường qui chứng GERD không

113

triệu chứng (xem tr.96). Tránh các thuốc khiến hen trở nặng (ức chế beta kể cả thuốc nhỏ mắt; aspirin và

các NSAID khác ở bệnh nhân bị bệnh hô hấp kịch phát do aspirin, tr.102). Chuyển để xử trí các vấn đề sức

khỏe tâm thần nếu có liên quan.

+ Xem xét các liệu pháp bổ sung không dùng thuốc, vd. cai thuốc lá, tập luyện thể chất, thực đơn lành

mạnh, giảm cân, các phương pháp làm sạch đàm, tiêm ngừa cúm, tập luyện hô hấp, tránh dị nguyên nếu

được đối với bệnh nhân nhạy cảm và bị phơi nhiễm. Xem chi tiết tại Bảng 3-9, tr.80.

+ Xem xét thử nghiệm thuốc không sinh học bổ sung vào ICS liều trung bình/cao, vd. LABA, tiotropium, biến

đổi leukotriene nếu chưa thử.

+ Xem xét thử nghiệm ICS liều cao nếu chưa sử dụng.

4. XEM LẠI ĐÁP ỨNG SAU 3-6 THÁNG

Xếp lịch tái khám để đánh giá đáp ứng đối với các can thiệp kể trên. Thời điểm tái khám tùy thuộc vào mức

độ khẩn cấp lâm sàng và tùy vào các thay đổi điều trị đã thực hiện.

Khi đánh giá đáp ứng đối với điều trị, hãy đặc biệt xem lại:

+ Kiểm soát triệu chứng: tần số triệu chứng, sử dụng thuốc giảm triệu chứng, thức giấc do hen, giới hạn

hoạt động.

+ Các đợt kịch phát từ lần khám trước và cách chúng được xử trí.

+ Các tác dụng phụ của thuốc.

+ Kỹ thuật hít và tuân thủ.

+ Chức năng phổi.

+ Sự hài lòng và quan ngại của bệnh nhân.

Có phải hen vẫn không kiểm soát được dù điều trị tối ưu?

ĐÖNG: Nếu hen vẫn không kiểm soát được, chẩn đoán hen nặng được khẳng định. Nếu hiện không khẳng

định, chuyển bệnh nhân đến chuyên gia hoặc phòng khám hen nặng, nếu được.

KHÔNG: Nếu hen hiện được kiểm soát tốt, xem xét hạ bậc điều trị. Bắt đầu bằng cách giảm/ngưng OCS

đầu tiên (nếu đã sử dụng), sau đó loại bỏ các điều trị bổ sung khác, sau đó hạ liều ICS (không được ngưng

ICS). Xem Bảng 3-7 (tr.76) về cách hạ dần mức độ điều trị.

Có phải hen trở thành không kiểm soát được khi hạ bậc điều trị?

ĐÖNG: Nếu các triệu chứng hen trở nên không kiểm soát được hoặc một đợt kịch phát xảy ra khi hạ bậc

điều trị liều cao, chẩn đoán hen nặng được khẳng định. Phục hồi liều dùng trước đây của bệnh nhân để lấy

lại kiểm soát hen tốt, và chuyển đến chuyên gia hoặc phòng khám hen nặng nếu được, nếu chưa thực hiện.

KHÔNG: Nếu các triệu chứng và các đợt kịch phát vẫn kiểm soát tốt dù đã hạ bậc điều trị, bệnh nhân không

bị hen nặng. Tiếp tục tối ưu hóa điều trị.

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC KIỂU HÌNH HEN NẶNG

5. ĐÁNH GIÁ KIỂU HÌNH HEN NẶNG VÀ CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN

Đánh giá và xử trí thêm nên được chuyên gia thực hiện, nên tại một phòng khám hen nặng đa chuyên khoa

thì tốt hơn, nếu có. Tổ này có thể gồm một nhà giáo dục hen có chứng nhận và các nhân viên y tế từ những

lãnh vực như bệnh học về phát âm, tai mũi họng, xã hội học và sức khỏe tinh thần.

Đánh giá bao gồm:

+ Đánh giá kiểu hình viêm của bệnh nhân: Loại 2 hoặc không phải Loại 2?

+ Đánh giá chi tiết hơn các bệnh đồng mắc và các chẩn đoán phân biệt.

114

+ Nhu cầu hỗ trợ xã hội / tâm lý.483

+ Mời bệnh nhân tham gia đăng ký dữ liệu (nếu có) hoặc thử nghiệm lâm sàng (nếu phù hợp).

Viêm Loại 2 là gì?

Viêm Loại 2 được thấy trong ~50% người bị hen nặng, có đặc điểm là có các cytokine như là interleukin (IL)-

4, IL-5 và IL-13, vốn được hệ thống miễn dịch thích nghi sản xuất khi nhận biết các dị nguyên. Viêm Loại 2

cũng được kích hoạt bởi vi rút, vi khuẩn và chất kích thích, vốn kích thích hệ thống miễn dịch bẩm sinh

thông qua việc các tế bào thượng bì sản xuất IL-33, IL-25 và thymic stromal lymphopoietin (TSLP) . Việm

Loại 2 thường có đặc điểm là có bạch cầu ái toan hoặc FeNO tăng lên, và có thể đi kèm với viêm da dị ứng,

trong khi viêm không phải Loại 2 thường có đặc điểm là có bạch cầu trung tính.492

Trong nhiều bệnh nhân

hen, viêm Loại 2 nhanh chóng cải thiện khi sử dụng ICS đều đặn và đúng cách; nó được phân loại là hen

nhẹ hoặc trung bình. Trong hen nặng, viêm Loại 2 có thể tương đối không đáp ứng với ICS liều cao. Nó có

thể đáp ứng với OCS nhưng do các tác dụng phụ nghiêm trọng của nó 263

, nên cần tìm các điều trị thay thế

khác.

Có phải bệnh nhân bị hen không đáp ứng hoặc viêm Loại 2 tiềm ẩn?

Khả năng viêm Loại 2 không đáp ứng nên được xem xét nếu có bất kỳ điều nào sau đây khi bệnh nhân

đang sử dụng ICS liều cao hoặc OCS hàng ngày:

+ Bạch cầu ái toan máu ≥150/µl, và/hoặc

+ FeNO ≥20ppb, và/hoặc

+ Hen là do dị nguyên gây ra về mặt lâm sàng

+ Bệnh nhân cần OCS duy trì cũng có thể có viêm Loại 2 tiềm ẩn. Tuy nhiên, các chỉ dấu của viêm Loại 2

(bạch cầu ái toan trong máu, bạch cầu ái toan đàm và FeNO) thường bị OCS ức chế. Do đó nếu có thể, các

test này nên được tiến hành trước khi bắt đầu OCS (một thời gian ngắn, hoặc điều trị duy trì), hoặc với liều

OCS thấp nhất có thể được.

Các tiêu chuẩn trên gợi ý đánh giá ban đầu; tiêu chuẩn đối với bạch cầu ái toan trong máu và FeNO được

dựa vào nồng độ thấp nhất đi kèm với đáp ứng với một số thuốc sinh học. Chúng không phải là tiêu chuẩn

đối với việc đủ điều kiện điều trị sinh học hướng đến Loại 2, vốn có thể khác hơn – xem phần 6b và các tiêu

chuẩn địa phương. Xem xét lập lại bạch cầu ái toan và FeNO đến 3 lần (vd. khi hen trở nặng, trước khi cho

OCS), trước khi giả định hen là không phải Loại 2.

Tại sao kiểu hình viêm được đánh giá khi sử dụng ICS?

+ Hầu hết chứng cứ RCT về các thuốc sinh học hướng Loại 2 là trên những bệnh nhân này.

+ Hiện nay, giá cao của các liệu pháp sinh học đã cản trở việc sử dụng chúng rộng rãi trên lâm sàng ở

những bệnh nhân vốn có các triệu chứng hoặc cơn kịch kịch phát và dấu sinh học Loại 2 nhưng có đáp ứng

với ICS khi được sử dụng đúng.

+ Các vấn đề điều trị ICS thay đổi được như tuân thủ kém và kỹ thuật hít không đúng là các nguyên nhân

thường gặp của viêm Loại 2 không kiểm soát được.

Các test khác có thể được xem xét ở mức chuyên gia là gì?

Khảo sát bổ sung có thể phù hợp để xác định các bệnh đồng mắc ít gặp hơn và chẩn đoán phân biệt góp

phần vào triệu chứng và/hoặc đợt kịch phát. Test nên dựa vào nghi ngờ lâm sàng và gồm có:

+ Test máu: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, precipitin nấm kể cả Aspergillus.

+ Test dị dứng đối với các dị nguyên có liên quan trên lâm sàng: test lẫy da hoặc IgE đặc hiệu; nếu chưa

làm.

+ Các khảo sát phổi khác: DLCO; X quang ngực hoặc CT ngực phân giải cao.

115

+ Các test định hướng, vd. ANCA, CT xoang, BNP, siêu âm tim.

+ Xem xét test tìm nhiễm ký sinh trùng, nếu liệu pháp sinh học hướng Loại 2 được xem xét; bởi vì nhiễm ký

sinh trùng có thể là nguyên nhân của bạch cầu ái toan trong máu, và bởi vì điều trị hướng Loại 2 trên một

bệnh nhân bị nhiễm ký sinh trùng không được điều trị có thể có khả năng dẫn đến bệnh lan tỏa.

Xem xét nhu cầu hỗ trợ xã hội/tâm lý

Chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ hỗ trợ nơi có sẵn, để giúp họ đối phó với gánh nặng về tâm lý, xã hội và

tài chính của hen và điều trị hen, kể cả trong khi và sau khi có đợt kịch phát nặng.483

Xem xét nhu cầu đối

với việc chuyển đến dịch vụ hỗ trợ tâm lý hoặc tâm thần kể cả những bệnh nhân bị lo âu và/hoặc trầm cảm.

Tham gia vào việc được chăm sóc bởi tổ đa chuyên ngành (nếu có)

Lượng giá và điều trị bởi tổ đa chuyên ngành cho các bệnh nhân hen nặng sẽ tăng việc xác định các bệnh

đồng mắc và cải thiện kết quả điều trị. 493

Mời bệnh nhân đăng ký tham gia dữ liệu (nếu có sẵn) hoặc thử nghiệm lâm sàng (nếu phù hợp)

Việc sưu tập hệ thống dữ liệu sẽ giúp hiểu được cơ chế và gánh nặng của hen nặng. Có nhu cầu các thử

nghiệm lâm sàng thực dụng về hen nặng, kể cả các nghiên cứu so sánh hai hoặc nhiều hơn các điều trị tích

cực. Người tham gia trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đối với các mục đích điều

hành (regulatory purposes) không nhất thiết đại diện cho những bệnh nhân gặp trong thực hành lâm sàng.

Thí dụ, một nghiên cứu đăng ký thấy rằng 80% những bệnh nhân bị hen nặng nên được loại ra khỏi các

nghiên cứu mới đây đánh giá liệu pháp sinh học.246

6A. NẾU KHÔNG CÓ CHỨNG CỨ VIÊM LOẠI 2

Nếu bệnh nhân không có chứng cứ viêm Loại 2 dai dẳng (phần 5):

+ Xem lại các điều cơ bản đối với các yếu tố có thể góp phần vào triệu chứng hoặc đợt kịch phát: chẩn đoán

phân biệt, kỹ thuật hít, tuân thủ, bệnh đồng mắc, tác dụng phụ của thuốc (Phần 2).

+ Khuyến cáo tránh các phơi nhiễm có liên quan (khói thuốc lá, ô nhiễm, dị nguyên nếu nhạy cảm và có

chứng cứ lợi ích từ việc phòng tránh chúng, tránh chất kích thích, tránh nhiễm trùng). Hỏi về các phơi nhiễm

ở nhà và tại nơi làm việc.

+ Xem xét các khảo sát chẩn đoán bổ sung (nếu có sẵn và chưa được thực hiện): kích thích lấy đàm để

khẳng định kiểu hình viêm, CT ngực phân giải cao, soi phế quản để loại trừ các bệnh đồng mắc ít gặp hoặc

các chẩn đoán như mềm khí phế quản hoặc hẹp dưới thanh môn; khảo sát chức năng thanh quản để tìm

tắc nghẽn thanh quản cảm ứng.

+ Xem xét thử nghiệm điều trị bổ sung không sinh học nếu chưa được thử, vd. tiotropium, thuốc thay đổi

leukotriene, macrolide liều thấp, 248,249

nhưng xem xét kháng kháng sinh tiềm tàng). Xem xét OCS liều thấp

bổ sung, nhưng áp dụng các phương pháp như là điều trị cách ngày để hạn chế đến mức thấp nhất các tác

dụng phụ. Ngưng các liệu pháp bổ sung không hữu hiệu.

+ Xem xét tạo hình phế quản bằng nhiệt, với đăng ký vào cơ sở dữ liệu. Tuy nhiên, chứng cứ hiệu quả và

an toàn lâu dài còn hạn chế.115,298

Hiện không có các tùy chọn sinh học đối với hen nặng không phải Loại 2.

6a Các tùy chọn không sinh học nếu có chứng cứ của viêm Loại 2

Đối với những bệnh nhân có dấu sinh học Loại 2 tăng cao dù sử dụng ICS liều cao (Xem phần 5), xem xét

các tùy chọn không sinh học đầu tiên, do hiện nay chi phí điều trị sinh học còn cao:

+ Đánh giá tuân thủ một cách khách quan bằng cách theo dõi việc kê toa hoặc dữ liệu mua thuốc, nồng

độ prednisone trong máu,494

hoặc theo dõi ống hít điện tử.374

Trong một nghiên cứu, giảm FeNO từ mức cao

sau 5 ngày điều trị được quan sát trực tiếp là một chỉ dấu của tuân thủ kém trong quá khứ.495

116

+ Xem xét kiểu hình Loại 2 lâm sàng mà điều trị bổ sung đặc hiệu có sẵn (xem Chương 3D, tr.95). Vd., đối

với bệnh hô hấp kịch phát do aspirin (AERD), xem xét thuốc thay đổi leukotriene và có thể là giải mẫn cảm

aspirin (tr.102). Đối với nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA), xem xét OCS bổ sung ± chất

kháng nấm (tr.103). Đối với viêm mũi xoang mạn tính và/hoặc polyp mũi, xem xét corticosteroid xịt mũi tích

cực; có thể cần tư vấn phẫu thuật (tr.97). Đối với bệnh nhân bị viêm da dị ứng, điều trị tại chỗ với steroid

hoặc không steroid có thể hữu ích.

+ Xem xét tăng liều ICS trong 3-6 tháng và xem lại lần nữa.

6B XEM XÉT ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG THUỐC HƢỚNG ĐÍCH SINH HỌC LOẠI 2

Nếu có sẵn và chi trả được, xem xét một thuốc sinh học hướng đích Loại 2 bổ sung đối với những bệnh

nhân có đợt kịch phát hoặc kiểm soát triệu chứng kém dù sử dụng ít nhất ICS-LABA liều cao, và người có

dấu hiệu sinh học dị ứng hoặc bạch cầu ái toan hoặc cần OCS duy trì. Ở nơi phù hợp, test tìm nhiễm ký

sinh trùng và điều trị nếu có, trước khi bắt đầu điều trị hướng đích Loại 2 (xem chương 5).

Luôn luôn kiểm tra các tiêu chuẩn địa phương đối với tính đủ tiêu chuẩn và chi trả.

Xem xét khi nào bắt đầu đầu tiên với anti-IgE, anti-IL5/5R hoặc anti-IL4R. Khi chọn giữa các điều trị có

sẵn, xem xét:

+ Bệnh nhân có đáp ứng các tiêu chuẩn đủ điều kiện của bên chi trả tại địa phương không?

+ Các yếu tố dự đoán của đáp ứng hen (xem đoạn dưới).

+ Chi phí.

+ Tần số liều dùng.

+ Đường cung cấp (tĩnh mạch hoặc dưới da; tiềm năng tự quản lý)

+ Ưa thích của bệnh nhân.

Tiêu chuẩn đủ điều kiện của bên chi trả tại địa phương đối với điều trị sinh học có thể dao động lớn. Đối với

bất kỳ điều trị sinh học nào, hãy bảo đảm rằng chỉ dẫn của nhà sản xuất và/hoặc cơ quan quản lý về việc

lưu trữ, quản lý và thời gian theo dõi sau khi dùng thuốc được tuân theo. Cung cấp cho bệnh nhân lời

khuyên về việc cần làm nếu họ có bất kỳ tác dụng phụ nào, kể cả các phản ứng quá mẫn.

Hiện có nhu cầu khẩn cấp đối với việc so sánh đối đầu của các thuốc sinh học khác nhau ở bệnh

nhân đủ điều kiện với hơn một thuốc sinh học.

Anti-IgE bổ sung đối với hen dị ứng nặng

Hiện được chấp thuận: Omalizumab đối với tuổi ≥6, tiêm dưới da mỗi 2-4 tuần, liều tùy theo cân nặng và IgE

huyết thanh. Tự chích là một tùy chọn.

Cơ chế: Gắn với phần FC của IgE tự do, ngăn chận sự kết nối IgE vào các thụ thể FcƐR1, làm giảm IgE tự

do và điều chỉnh giảm sự thể hiện của thụ thể.

Tiêu chuẩn đủ điều kiện dao động giữa những bên chi trả tiền, nhưng thường bao gồm:

+ Nhạy cảm với (các) dị nguyên hít với test lẫy da hoặc IgE đặc hiệu, và

+ Tổng IgE huyết thanh và cân nặng cơ thể trong giới hạn liều dùng của địa phương, và

+ Có nhiều qui định về số đợt kịch phát trong năm vừa qua.

Lợi ích: RCT về hen nặng: giảm 34% các đợt kịch phát, 496

nhưng không khác biệt đáng kể về các triệu

chứng hoặc chất lượng cuộc sống.250

Trong những nghiên cứu mở nhãn mở ở những bệnh nhân bị hen dị

ứng nặng và ≥1 đợt kịch phát nặng trong 12 tháng vừa qua, giảm 50-65% đợt kịch phát,497,498

một cải thiện

đáng kể chất lượng cuộc sống, 497

và giảm 40-45% liều OCS.497,498

117

Các yếu tố dự đoán tiềm năng đáp ứng hen tốt đối với omalizumab:

+ Nồng độ IgE căn bản không dự đoán khả năng đáp ứng 497

+ Trong các RCT: Các đợt kịch phát giảm nhiều hơn so với giả dược nếu bạch cầu ái toan trong máu

≥260/µl 499,500

hoặc FeNO ≥20ppb, 499

nhưng trong một nghiên cứu quan sát lớn, các đợt kịch phát được làm

giảm với cả bạch cầu ái toan trong máu cao lẫn thấp 498,501

+ Hen khởi phát lúc nhỏ

+ Tiền sử lâm sàng gợi ý các triệu chứng do dị nguyên

Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm; sốc phản vệ trong ~0,2% các bệnh nhân 250

Thử nghiệm ban đầu được khuyến cáo: ít nhất 4 tháng

Anti-IL5 hoặc anti-IL5R bổ sung đối với hen bạch cầu ái toan nặng

Hiện được chấp thuận: Đối với tuổi ≥12: mepolizumab (anti-IL5), 100mg tiêm dưới da 4 tuần một lần, và

benralizumab (anti-IL5 thụ thể α), 30mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần đối với 3 liều, sau đó mỗi 8 tuần. Đối với

tuổi ≥18: reslizumab (anti-IL5), 3mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 4 tuần.

Cơ chế: mepolizumab và relizumab kết với IL-5 tuần hoàn; benralizumab kết với tiểu đơn vị alpha của thụ

thể IL-5 dẫn đến việc chết của bạch cầu ái toan.

Tiêu chuẩn đủ điều kiện: Dao động tùy theo sản phẩm và giữa các bên chi trả, nhưng thường gồm:

+ Nhiều hơn số lượng được quy định của các đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua, và

+ Bạch cầu ái toan trong máu cao hơn nồng độ quy định (vd. ≥300/µl). Trong một số trường hợp, có các

điểm cắt khác nhau đối với bạch cầu ái toan ở những bệnh nhân sử dụng OCS.

Kết quả: Các RCT trong những bệnh nhân hen nặng có các đợt kịch phát trong năm vừa qua, với các tiêu

chuẩn bạch cầu ái toan dao động: anti-IL5 và anti-IL5R đưa đến sự sụt giảm ~55% các đợt kịch phát nặng,

và chất lượng cuộc sống, chức năng hô hấp và kiểm soát triệu chứng cải thiện.256

Tất cả đều làm giảm bạch

cầu ái toan; hầu như là hoàn toàn với benralizumab.256

Trong những bệnh nhân sử dụng OCS, liều OCS

trung vị có thể giảm đến ~50% với mepolizumab hoặc benralizumab so với giả dược. Mepolizumab có thể

cải thiện polyp mũi.502

Dữ liệu hiệu quả đối với mepolizumab ở trẻ em giới hạn vào một nghiên cứu nhãn mở

không đối chứng rất nhỏ.257

Các yếu tố dự đoán tiềm năng của đáp ứng hen tốt:

+ Bạch cầu ái toan trong máu cao hơn (dự đoán mạnh mẽ) 503

+ Số lượng các đợt kịch phát nặng cao trong năm vừa qua (dự đoán mạnh mẽ) 503

+ Hen khởi phát khi trưởng thành 504

+ Polyp mũi 505

+ Cần duy trì OCS ở mức căn bản 505

Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm; sốc phản vệ hiếm gặp; các sự cố thường tương tự giữa nhóm thuốc

thật và nhóm giả dược.


Anti-IL4R bổ sung đối với hen bạch cầu ái toan nặng/Loại 2 hoặc bệnh nhân cần OCS duy trì

Hiện được chấp thuận: Đối với tuổi ≥12: dupilumab (kháng thụ thể α của IL4), 200mg hoặc 300mg tiêm dưới

da mỗi 2 tuần đối với hen bạch cầu ái toan/Loại 2 nặng; 300mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần đối với hen nặng lệ

thuộc OCS hoặc đồng thời có viêm da dị ứng trung bình/nặng. Tự chích là một tùy chọn.

Cơ chế: kết với thụ thể alpha của IL4, chặn cả tín hiệu IL-4 và IL-13.

118

Tiêu chuẩn đủ điều kiện: Dao động giữa các bên chi trả, nhưng thường gồm:

+ Nhiều hơn một số lượng được quy định về các đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua, và

+ Chỉ dấu sinh học Loại 2 cao hơn mức qui định (vd. bạch cầu ái toan trong máu ≥300/µl hoặc ≥FeNO

25ppb); HOẶC

+ Yêu cầu có OCS duy trì.

Dupilumab cũng có chỉ định đối với điều trị viêm da dị ứng trung bình – nặng 506 và có thể cải thiện polyp

mũi.507

Kết quả: Các RCT trong những bệnh nhân hen nặng không kiểm soát (ACQ-5 ≥1,5) với ít nhất một đợt kịch

phát trong năm vừa qua: anti-IL4R đưa đến sự sụt giảm ~50% trong các đợt kịch phát nặng, và chất lượng

cuộc sống, kiểm soát triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể.258,260

Trong những bệnh nhân bị

hen nặng lệ thuộc OCS, không có yêu cầu số bạch cầu ái toan trong máu hoặc FeNO tối thiểu. Việc điều trị

với anti-IL4R làm giảm liều OCS đến 50% so với giả dược.508

Các yếu tố dự đoán tiềm năng của đáp ứng hen tốt:

+ Bạch cầu ái toan trong máu cao (dự đoán mạnh mẽ) 258

+ FeNO cao 258

Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm; bạch cầu ái toan trong máu thoáng qua


Xem lại đáp ứng đối với thử nghiệm ban đầu của việc điều trị bổ sung thuốc hướng đích Loại 2

+ Hiện tại không có các tiêu chuẩn được định nghĩa rõ ràng đối với một đáp ứng tốt, nhưng xem xét các đợt

kịch phát, kiểm soát triệu chứng, chức năng hô hấp, tác dụng phụ, mức độ điều trị (kể cả liều OCS), và sự

hài lòng của bệnh nhân.

+ Nếu đáp ứng không rõ ràng, xem xét mở rộng thử nghiệm đến 6-12 tháng.

+ Nếu không có đáp ứng, ngưng điều trị sinh học, và xem xét chuyển sang một thử nghiệm của điều trị

hướng đích Loại 2 khác, nếu có sẵn và bệnh nhân đủ điều kiện;498,509

xem lại đáp ứng như trên.

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ HEN NẶNG

7. XEM LẠI ĐÁP ỨNG VÀ TÁC ĐỘNG CỦA ĐIỀU TRỊ

Xem lại đáp ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp sinh học bổ sung sau 3-4 tháng, và mỗi 3-6 tháng đối với

chăm sóc hiện tại, bao gồm:

+ Hen: kiểm soát triệu chứng, vd. test kiểm soát hen, bản câu hỏi kiểm soát hen; tần số và độ nặng của các

đợt kịch phát (vd. có cần OCS không), chức năng hô hấp.

+ Các bệnh đồng mắc Loại 2, vd. polyp mũi, viêm da dị ứng.

+ Thuốc: mức độ điều trị, kể cả liều dùng OCS, tác dụng phụ, khả năng chi trả.

+ Sự hài lòng của bệnh nhân

Nếu bệnh nhân đã từng có đáp ứng tốt với liệu pháp hướng đích Loại 2:

Đánh giá lại nhu cầu đối với từng loại thuốc hen mỗi 3-6 tháng, nhưng không ngưng hoàn toàn liệu pháp hít.

Đặt thứ tự giảm hoặc ngưng các điều trị bổ sung dựa trên lợi ích quan sát được khi bắt đầu điều trị, các yếu

tố nguy cơ của bệnh nhân, các tác dụng phụ của thuốc, chi phí và sự hài lòng của bệnh nhân.

Đối với điều trị uống, xem xét giảm dần hoặc ngưng hẳn OCS đầu tiên, bởi vì các tác dụng phụ đáng kể

của chúng. Việc giảm dần có thể được hỗ trợ bằng cách theo dõi dựa trên internet việc kiểm soát triệu

119

chứng và FeNO.510

Theo dõi bệnh nhân có nguy cơ ức chế thượng thận, và cung cấp cho bệnh nhân và

thầy thuốc tổng quát lời khuyên về liều corticosteroid bổ sung khi bị chấn thương, bệnh lý hoặc phẫu thuật

đến 6 tháng sau khi ngưng OCS dài hạn. Tiếp tục đánh giá tìm loãng xương, và xem lại nhu cầu đối với các

phương pháp phòng ngừa, kể cả bisphosphonates.264

Đối với điều trị hít, xem xét giảm liều ICS sau 3-6 tháng, nhưng không ngưng hẳn điều trị hít. Lời khuyên

đồng thuận hiện nay là tiếp tục ít nhất ICS liều trung bình. Bệnh nhân nên được nhắc nhở về tầm quan trọng

của việc tiếp tục thuốc kiểm soát dạng hít.

Đối với điều trị sinh học, lời khuyên đồng thuận hiện này là nói chung, đối với một bệnh nhân có đáp ứng

tốt, một thử nghiệm ngưng thuốc sinh học không nên được xem xét cho đến ít nhất 12 tháng điều trị, và chỉ

khi hen vẫn được kiểm soát tốt với điều trị liều ICS trung bình, và (đối với hen dị ứng) không có tiếp tục phơi

nhiễm với yếu tố kích phát dị ứng đã ghi nhận rõ trước đây. Ít có các nghiên cứu về việc ngưng liệu pháp

sinh học, 511,512

trong những nghiên cứu này, kiểm soát triệu chứng trở nặng và/hoặc các đợt kịch phát tái

phát đối với nhiều (nhưng không phải tất cả) bệnh nhân sau khi ngưng thuốc sinh học.

Nếu bệnh nhân không có đáp ứng tốt với bất kỳ điều trị hướng đích Loại 2 nào:

Xem lại các căn bản đối với các yếu tố góp phần vào triệu chứng, đợt kịch phát và chất lượng cuộc sống

kém (xem Chương 2): chẩn đoán, kỹ thuật hít, tuân thủ, các yếu tố nguy cơ thay đổi được và các yếu tố kích

phát, kể cả hút thuốc lá và các phơi nhiễm môi trường khác ở nhà hoặc nơi làm việc, các bệnh đồng mắc kể

cả béo phì, tác dụng phụ của thuốc hoặc sự tương tác thuốc, các vấn đề kinh tế - xã hội và sức khỏe tinh

thần.

Xem xét các khảo sát bổ sung (nếu chưa tiến hành): CT ngực phân giải cao; đàm kích thích để xác định

kiểu hình viêm, xem xét chuyển tuyến nếu được, bao gồm để chẩn đoán các tình trạng khác.

Đánh giá lại các kiểu điều trị (nếu chưa tiến hành): như bổ sung macrolide liều thấp 248

(ngoài thông tin kê

toa; xem xét tiềm năng kháng kháng sinh); xem xét OCS duy trì liều thấp bổ sung, nhưng áp dụng các

phương pháp như liệu pháp cách ngày và bisphosphonate bổ sung 264

để làm giảm đến mức tối thiểu các

tác dụng phụ, và cảnh báo bệnh nhân về nhu cầu điều trị corticosteroid bổ sung trong lúc bệnh hoặc phẫu

thuật. Xem xét tạo hình phế quản bằng nhiệt (+ lưu trữ dữ liệu).

Ngƣng các điều trị bổ sung không hiệu quả, nhƣng không ngƣng hẳn ICS

8. TIẾP TỤC TỐI ƢU HÓA CHĂM SÓC BỆNH NHÂN MỘT CÁCH PHỐI HỢP

Xử trí hiện tại của một bệnh nhân bị hen nặng liên quan đến một sự phối hợp giữa bệnh nhân, thầy thuốc

tổng quát, (các) chuyên gia, và nhân viên y tế khác để tối ưu hóa các kết quả lâm sàng và sự hài lòng của

bệnh nhân.

Tiếp tục xem lại bệnh nhân mỗi 3-6 tháng, bao gồm:

+ Đo lường hen trên lâm sàng (kiểm soát triệu chứng; đợt kịch phát; chức năng hô hấp).

+ Các bệnh đồng mắc.

+ Các yếu tố nguy cơ bị kịch phát của bệnh nhân.

+ Các điều trị (kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ; xem lại nhu cầu đối với các điều trị bổ sung; đánh giá các tác

dụng phụ kể cả của OCS; tối ưu hóa xử trí bệnh đồng mắc và các phương pháp không dùng thuốc).

+ Các nhu cầu xã hội và cảm xúc của bệnh nhân.

Tần số và địa điểm xem lại tối ưu (thầy thuốc tổng quát hoặc chuyên gia) sẽ tùy thuộc vào mức kiểm soát

hen, yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của bệnh nhân và sự tự tin của họ về việc tự xử trí, và có thể tùy

thuộc vào các yêu cầu của bên chi trả địa phương và sự có sẵn của thầy thuốc chuyên gia.

Trao đổi đều đặn về:

120

+ Kết quả của các lần tái khám (như trên).

+ Các quan ngại của bệnh nhân.

+ Kế hoạch đối với hen trở nặng hoặc các nguy cơ khác.

+ Các thay đổi thuốc (hen hoặc không phải hen); các tác dụng phụ tiềm tàng.

+ Các chỉ định và chi tiết liên lạc đối với việc tái khám khẩn cấp.

121

Chƣơng 4. XỬ TRÍ HEN TRỞ NẶNG VÀ ĐỢT KỊCH PHÁT


Thuật ngữ

+ Đợt kịch phát biểu hiện bởi một đợt trở nặng các triệu chứng và chức năng hô hấp cấp hoặc bán cấp so

với tình trạng thường ngày của bệnh nhân, hoặc trong một số trường hợp, bệnh nhân đến khám lần đầu tiên

trong đợt kịch phát.

+ Các từ „đợt‟, „cơn‟ và „hen cấp nặng‟ cũng thường được dùng, nhưng có nghĩa khác nhau. Từ „bùng phát”

được ưa chuộng hơn khi sử dụng để bàn bạc với hầu hết các bệnh nhân.

+ Bệnh nhân có nguy cơ tử vong có liên quan đến hen cần được xác định, được đánh dấu hồ sơ để khám

lại thường xuyên hơn.


+ Tất cả những bệnh nhân cần được cung cấp một bản kế hoạch hành động hen phù hợp với mức kiểm

soát hen và hiểu biết y tế, để họ biết cách nhận biết và đối phó khi hen trở nặng.

+ Trên bản kế hoạch hành động, chỉ rõ khi nào và cách thay đổi thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát,

sử dụng corticosteroid dạng uống và tìm đến cơ sở chăm sóc y tế nếu triệu chứng không đáp ứng với điều

trị.

+ Khuyên những bệnh nhân có tiền sử hen xấu đi nhanh chóng đi cấp cứu hoặc gặp bác sĩ ngay lập tức khi

hen bắt đầu trở nặng.

+ Đặt kế hoạch hành động dựa vào những thay đổi triệu chứng hoặc lưu lượng thở ra đỉnh (chỉ ở người

lớn).

Xử trí các đợt kịch phát tại cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc cơ sở cấp cứu:

+ Đánh giá độ nặng của đợt kịch phát nên dựa vào mức khó thở, nhịp thở, nhịp tim, độ bão hòa oxy và chức

năng hô hấp, trong khi bắt đầu thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) và liệu pháp oxy.

+ Nên chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu nếu có dấu hiệu đợt kịch phát nặng, hoặc đến chăm sóc đặc biệt

nếu bệnh nhân buồn ngủ, lẫn lộn hoặc ngực im lặng. Trong khi chuyển, nên cho SABA, oxy có kiểm soát và

corticosteroid toàn thân.

+ Bắt đầu điều trị với cho SABA lặp đi lặp lại (ở hầu hết bệnh nhân bằng ống hít định liều và buồng đệm),

sớm cho corticosteroid dạng uống, và oxy có kiểm soát nếu có sẵn. Xem lại đáp ứng của triệu chứng, độ

bão hòa oxy và chức năng hô hấp sau 1 giờ. Ipratropium bromide chỉ dành cho các đợt kịch phát nặng. Xem

xét sulfate magnesium tĩnh mạch đối với những bệnh nhân có đợt kịch phát nặng không đáp ứng với điều trị

ban đâu.

+ Không thường qui yêu cầu X quang ngực, và không kê toa kháng sinh thường qui đối với các đợt kịch

phát hen.

+ Quyết định nhập viện nên dựa trên tình trạng lâm sàng, chức năng hô hấp, đáp ứng với điều trị, bệnh sử

các đợt kịch phát gần đây, trong quá khứ và khả năng xử trí tại nhà.

Xử trí xuất viện

+ Thu xếp điều trị tiếp tục trước khi bệnh nhân về nhà. Điều này bao gồm bắt đầu điều trị với thuốc kiểm

soát hoặc nâng bậc liều điều trị với thuốc kiểm soát hiện tại trong 2-4 tuần, và chỉ dùng thuốc giảm triệu

chứng khi cần.

+ Thu xếp tái khám sớm sau bất kỳ đợt kịch phát nào, bất kể nơi đã xử trí.

* Xem lại việc kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát tiếp theo.

* Đối với hầu hết bệnh nhân, kê toa liệu pháp thuốc kiểm soát đều đặn để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát

tiếp theo. Tiếp tục liều dùng thuốc kiểm soát đã tăng lên trong 2-4 tuần.

+ Kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ.

Đối với xử trí đợt kịch phát ở trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn, xem Chương 6, tr.146

122

TỔNG QUÁT

Định nghĩa đợt kịch phát hen

Đợt kịch phát hen là đợt tăng dần các triệu chứng khó thở, ho, khò khè hoặc nặng ngực và giảm dần chức

năng hô hấp, nghĩa là chúng biểu hiện một thay đổi từ trạng thái thường ngày của bệnh nhân đủ để cần phải

thay đổi điều trị.17

Đợt kịch phát có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như là biểu

hiện đầu tiên của hen.

Điều gì kích phát đợt kịch phát hen?

Đợt kịch phát thường xảy ra khi phản ứng với việc phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (vd. nhiễm vi rút đường

hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém; tuy nhiên, một phân nhóm

bệnh nhân biểu hiện cấp tính hơn và không hề phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ đã biết.513,514

Đợt kịch phát

nặng có thể xảy ra ở những bệnh nhân hen đã kiểm soát trung bình hoặc tốt11,188

Bảng 2-2B (tr.45) liệt kê

các yếu tố làm tăng nguy cơ đợt kịch phát của bệnh nhân, không tùy thuộc vào mức độ kiểm soát triệu

chứng.

Các yếu tố kích phát đợt kịch phát thường gặp bao gồm:

+ Nhiễm trùng vi rút hô hấp. 515

+ Phơi nhiễm dị nguyên, vd. phấn cỏ,516

bụi đậu nành,517

bào tử nấm.

+ Dị ứng thức ăn. 90

+ Ô nhiễm không khí ngoài trời. 95,513

+ Thay đổi mùa và/hoặc trở lại trường vào mùa thu. 518

+ Tuân thủ ICS kém.519

+ Các đợt dịch đợt kịch phát hen nặng có thể xảy ra đột ngột, gây áp lực lớn lên các đáp ứng của hệ thống y

tế địa phương. Các đợt dịch như vậy đã được báo cáo liên quan đến sấm chớp mùa xuân và phấn hóa cỏ

hoặc bào tử nấm, 520

và với phơi nhiễm môi trường với bụi đậu nành.517

Xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong có liên quan đến hen

Ngoài các yếu tố đã biết làm tăng nguy cơ đợt kịch phát hen (Bảng 2-2, tr.45), một số tính chất đặc hiệu đi

kèm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen (Bảng 4-1). Sự hiện diện của một hoặc hơn các yếu tố nguy cơ

này nên được nhanh chóng xác định trong bệnh án, và những bệnh nhân này nên được khuyến khích đi cấp

cứu sớm khi bị đợt kịch phát.

Bảng 4-1. Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen

+ Bệnh sử hen gần tử vong, cần đặt nội khí quản và thở máy. 521

+ Nhập viện 521

hoặc thăm khám cấp cứu do hen trong năm vừa qua.

+ Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid dạng uống (một chỉ dấu mức độ nặng của biến cố). 521

+ Hiện không sử dụng corticosteroid dạng hít. 85,521

+ Sử dụng SABA quá mức, nhất là sử dụng hơn một ống salbutamol (hoặc tương đương) mỗi tháng. 102,522

+ Tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý – xã hội.96

+ Tuân thủ thuốc hen kém và/hoặc tuân thủ kém (hoặc thiếu) bản kế hoạch hành động hen.96

+ Dị ứng thức ăn ở bệnh nhân hen.425,523

Thuật ngữ về đợt kịch phát

Từ hàn lâm đợt kịch phát (exacerbation) thường được dùng trong y văn và trên lâm sàng, dù các nghiên

cứu dựa vào bệnh viện thường đề cập đến đợt cấp nặng (acute severe asthma) hơn. Tuy nhiên, từ đợt kịch

123

phát (exacerbation) không phù hợp với việc sử dụng trong lâm sàng bởi vì đối với nhiều bệnh nhân, nó khó

phát âm và khó nhớ.524,525

Từ bùng phát (flare-up) đơn giản hơn và có nghĩa đang có hen thậm chí khi

không có các triệu chứng. Từ cơn hen (attack) được nhiều bệnh nhân và nhân viên y tế sử dụng nhưng với

các nghĩa khác nhau nhiều, và nó có thể không được hiểu là cơn hen có bao gồm trở nặng từ từ.524,525

Trong y văn nhi khoa, từ đợt hen (episode) thường được sử dụng, nhưng việc cha mẹ/người chăm sóc hiểu

từ này thế nào lại không rõ.

CHẨN ĐOÁN ĐỢT KỊCH PHÁT

Đợt kịch phát biểu hiện một sự thay đổi triệu chứng và chức năng hô hấp từ trạng thái thường ngày của

bệnh nhân.17

Giảm lưu lượng thở ra có thể được định lượng bằng số đo chức năng hô hấp như lưu lượng

thở ra đỉnh (PEF) hoặc thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu (FEV1),526

so sánh với chức năng hô hấp trước

đó của bệnh nhân hoặc trị số dự đoán. Trong cơ sở cấp cứu, các số đo này là chỉ dấu đáng tin cậy về độ

nặng của đợt kịch phát hơn là triệu chứng. Tần số xảy ra các triệu chứng tuy nhiên có thể là một số đo nhạy

cảm hơn của việc khởi phát đợt kịch phát so với PEF.527

Một số ít bệnh nhân có thể cảm nhận các triệu chứng kém, chức năng hô hấp giảm đáng kể mà không có

thay đổi cảm nhận được về triệu chứng.126,127,135

Tình trạng này đặc biệt ảnh hưởng đến bệnh nhân có bệnh

sử hen gần tử vong và cũng có vẻ xuất hiện thường hơn ở nam giới.

Đợt kịch phát nặng có khả năng đe dọa tính mạng và đòi hỏi đánh giá cẩn thận và theo dõi sát. Bệnh nhân

có đợt kịch phát nặng nên được khuyên đến gặp nhân viên y tế ngay lập tức hoặc, tùy theo cách tổ chức

dịch vụ y tế tại chỗ, đến cơ sở cấp cứu gần nhất.

TỰ XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN

Tất cả các bệnh nhân hen nên được giáo dục tự xử trí theo hướng dẫn như mô tả trong Chương 3 (tr.52),

bao gồm theo dõi các triệu chứng và/hoặc chức năng hô hấp, bản kế hoạch hành động, và được xem lại

đều đặn bởi nhân viên y tế.399

(Đối với trẻ 5 tuổi hoặc nhỏ hơn, xem Chương 6, tr.146) Mẫu Kế hoạch hành

động hen bao gồm trong hộp công cụ GINA, có tại trang web GINA www.ginasthma.org/gina-

implementation-guide.

Các cách điều trị đối với bản kế hoạch hành động hen

Bản kế hoạch hành động hen giúp bệnh nhân nhận biết và đối phó phù hợp với hen trở nặng. Bản này nên

bao gồm các chỉ dẫn cụ thể dành cho bệnh nhân về cách thay đổi thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm

soát, cách sử dụng corticosteroid dạng uống (OCS) nếu cần (Bảng 4-2) và khi nào, cách nào đến cơ sở

chăm sóc y tế.

Tiêu chuẩn để bắt đầu thuốc kiểm soát thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Đối với bệnh nhân

điều trị với thuốc có chứa ICS duy trì truyền thống, thuốc nói chung nên được tăng lên khi có sự thay đổi

quan trọng về mặt lâm sàng khỏi mức kiểm soát hen thường ngày của bệnh nhân, vd. như nếu triệu chứng

hen tác động đến hoạt động bình thường hoặc PEF giảm >20% trong hơn 2 ngày.404

Thuốc giảm triệu chứng hít

Đối với những bệnh nhân bị hen nhẹ đã được kê toa kết hợp ICS-formotero liều thấp khi cần (xem Bảng 3-

5A, tr.64), tăng liều ICS-formeterol khi cần khi hen trở nặng sẽ làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng cần tới

OCS đến hai phần ba so với điều trị chỉ với SABA,177

và không thua kém đối với việc tiến triển tới đợt kịch

phát nặng so với ICS hàng ngày cộng với SABA khi cần.177,180

Những bệnh nhân đã được kê toa ICS-

formoterol khi cần nên được khuyên tìm chăm sóc y tế nếu họ cần đến hơn 12 nhát (nghĩa là hơn 72mcg

formoterol) trong một ngày.

Đối với những bệnh nhân đã được kê toa thuốc giãn phế quản đồng vận beta2 tác dụng ngắn hạn (SABA)

để làm thuốc giảm triệu chứng, liều SABA lặp đi lặp lại cung cấp giảm nhẹ tạm thời cho đến khi nguyên

nhân của các triệu chứng trở nặng qua đi hoặc việc điều trị với thuốc kiểm soát tăng lên đã có thời gian phát

huy tác dụng. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc giảm triệu chứng SABA kém hiệu quả hơn trong việc ngăn

http://www.ginasthma.org/gina-implementation-guide

http://www.ginasthma.org/gina-implementation-guide

124

chận việc tiến triển đến đợt kịch phát nặng cần đến OCS so với việc sử dụng thuốc giảm triệu chứng ICS-

formoterol liều thấp, hoặc có 181

hoặc không có 177,180

thuốc kiểm soát duy trì hàng ngày (xem Chương 3).

Nhu cầu liều SABA lặp đi lặp lại trong hơn 1-2 ngày báo hiệu nhu cầu tái khám và có thể tăng điều trị thuốc

kiểm soát nếu nó đã được sử dụng. Điều này đặc biệt quan trọng nếu đã từng có đáp ứng kém đối với việc

tăng liều đồng vận beta2.

Kết hợp ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) với liệu pháp formoterol duy trì và giảm

triệu chứng

Việc kết hợp LABA khởi tác dụng nhanh (formoterol) với ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone)

trong một ống hít đơn độc như là thuốc vừa kiểm soát vừa giảm triệu chứng có hiệu quả trong việc cải thiện

kiểm soát triệu chứng hen,159

và làm giảm các đợt kịch phát cần OCS và nhập viện 181,219-222

so với thuốc

kiểm soát cùng một liều hay liều cao hơn cộng với thuốc giảm triệu chứng SABA khi cần (Chứng cứ A).

Tổng liều tối đa được khuyến cáo của formoterol trong 24 giờ với liệu pháp này là 72 mcg. Lợi ích của liệu

pháp này trong việc phòng ngừa đợt kịch phát có vẻ do sự can thiệp vào lúc rất sớm của hen trở nặng. 528,529

Liệu pháp này cũng có hiệu quả trong việc làm giảm các đợt kịch phát ở trẻ em ở độ tuổi 4-11, 234

(Chứng

cứ B), nhưng nó không được chấp thuận cho nhóm tuổi này ở nhiều quốc gia. Phương pháp này không nên

cố gắng thực hiện với các kết hợp liệu pháp thuốc kiểm soát ICS-LABA với một LABA khởi tác dụng chậm,

hoặc với loại thuốc thiếu chứng cứ về hiệu quả và an toàn với liệu pháp vừa duy trì vừa giảm triệu chứng.

Các liệu pháp thuốc kiểm soát duy trì ICS và ICS-LABA khác

Trong một tổng quan hệ thống của các nghiên cứu tự xử trí, kế hoạch hành động, trong đó liều ICS ít nhất là

nhân đôi, đi kèm với kết quả hen được cải thiện và làm giảm việc sử dụng chăm sóc y tế 404

(Chứng cứ A).

Trong các thử nghiệm giả dược có đối chứng, nhân đôi tạm thời liều ICS không có hiệu quả 530

(Chứng cứ

A); tuy nhiên, sự trì hoãn trước khi tăng liều ICS (trung bình 5-7 ngày 531,532

) có thể góp phần. Có chứng cứ

ở người lớn 533

và trẻ nhỏ 534

rằng liều ICS cao hơn có thể giúp ngăn chận hen trở nặng diễn tiến đến một

đợt kịch phát nặng. Những bệnh nhân, nhân gấp bốn liều ICS (đến 2.000 mcg/ngày BDP tương đương) sau

khi PEF của họ giảm xuống, rất ít khả năng cần đến OCS.535

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối

chứng ở chăm sóc ban đầu mở nhãn mở của những bệnh nhân người lớn và thiếu niên sử dụng ICS có

hoặc không có LABA, sớm tăng gấp bốn lần liều ICS (đến 3.200 mcg/ngày BDP tương đương) đi kèm với

một sụt giảm khiêm tốn trong việc kê toa OCS.536

Tuy nhiên, một nghiên cứu giả dược có đối chứng mù đôi

ở trẻ em 5-11 tuổi với tuân thủ cao với ICS liều thấp được thấy không khác biệt về tỷ lệ các đợt kịch phát

nặng cần đến OCS nếu ICS duy trì được nhân lên gấp năm lần (đến 1.600 mcg BDP tương đương) so với

liệu pháp liều thấp duy trì liên tục.537

Do dạng của đường cong liều-đáp ứng ICS, tác dụng của việc tăng ICS

duy trì khi hen trở nặng có thể lớn hơn khi người bệnh có tuân thủ thấp hơn. Ở những bệnh nhân người lớn

có đợt trở nặng cấp tính, ICS liều cao trong 7-14 ngày (500 – 1.600 mcg DBP-HFA tương đương) có một lợi

ích tương đương với OCS trong một thời hạn ngắn 533

(Chứng cứ A).

Đối với những người lớn sử dụng ICS-LABA kết hợp như là một thuốc kiểm soát duy trì, liều ICS có thể tăng

lên bằng cách bổ sung một thuốc hít ICS riêng lẻ 533,536

(Chứng cứ D). Cần nghiên cứu thêm để tiêu chuẩn

hóa phương pháp này.

Đối vận thụ thể leukotriene

Đối với những bệnh nhân sử dụng đồng vận thụ thể leukotriene (LTRA) như là một thuốc kiểm soát, không

có nghiên cứu đặc hiệu nào về cách xử trí hen trở nặng. Đánh giá của thầy thuốc lâm sàng nên được sử

dụng (Chứng cứ D).

Corticosteroid dạng uống

Đối với hầu hết những bệnh nhân, kế hoạch hành động hen viết nên cung cấp các chỉ dẫn về khi nào và

cách bắt đầu OCS. Một cách điển hình, một đợt ngắn OCS được sử dụng (vd. 40-50 mg/ngày thông thường

trong 5-7 ngày, 533

Chứng cứ B) đối với những bệnh nhân:

+ Không đáp ứng với việc tăng thuốc giảm triệu chứng và kiểm soát trong 2-3 ngày.

125

+ Trở nặng nhanh hoặc có PEF hoặc FEV1 <60% của trị số tốt nhất của cá nhân hoặc được dự đoán.

+ Có tiền sử các đợt kịch phát nặng đột ngột.

Đối với trẻ em 6-11 tuổi, liều khuyến cáo của OCS là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa 40 mg/ngày (Chứng cứ B),

thông thường trong 3-5 ngày. Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ thường gặp, kể cả rối loạn

giấc ngủ, tăng khẩu vị, trào ngược và các thay đổi trạng thái tâm lý.538

Bệnh nhân nên liên lạc với bác sĩ nếu

bắt đầu sử dụng OCS (Chứng cứ D).

Xem lại đáp ứng

Những bệnh nhân nên gặp bác sĩ ngay lập tức hoặc đến một đơn vị chăm sóc cấp cứu nếu hen của họ tiếp

tục trở nặng dù theo đúng bản kế hoạch hành động hen, hoặc nếu hen của họ trở nặng đột ngột.

Theo dõi sau đợt kịch phát tự xử trí

Sau một đợt kịch phát tự xử trí, bệnh nhân nên gặp nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu để tái khám

bán cấp (vd. trong 1-2 tuần, lý tưởng là trước khi ngưng corticosteroid dạng uống nếu đã kê toa), để đánh

giá kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ bổ sung đối với các đợt kịch phát (Bảng 2-2, tr.45) và để

xác định nguyên nhân tiềm tàng của đợt kịch phát.

Lần khám này tạo cơ hội cho một nhà giáo dục hen đã được huấn luyện hoặc một nhân viên y tế không

chuyên đã được huấn luyện giáo dục hen bổ sung.

Kế hoạch hành động hen nên được xem lại để xem nó có đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân không. Điều trị

thuốc kiểm soát duy trì sau đợt kịch phát nói chung có thể được đưa trở lại mức trước đây 2-4 tuần (Chứng

cứ D), trừ khi tiền sử gợi ý rằng đợt kịch phát xảy ra trên một nền hen kiểm soát kém dài hạn. Trong tình

huống này, miễn là kỹ thuật hít và tuân thủ đã được kiểm tra, nâng bậc điều trị là có chỉ định (Bảng 3-5,

tr.64).

Bệnh nhân người lớn và thiếu niên có hơn 1-2 đợt kịch phát mỗi năm dù được điều trị Bậc 4-5 nên được

chuyển đến một trung tâm chuyên gia để đánh giá (xem lưu đồ quyết định ở Chương 3E, tr.104).

126

Bảng 4-2. Tự xử trí hen trở nặng ở ngƣời lớn và thiếu niên với bản kế hoạch hành động hen

Thuốc Thay đổi ngắn hạn (1-2 tuần) đối với hen trở nặng Mức

chứng cứ

Tăng thuốc giảm triệu chứng

thƣờng ngày:

ICS-formoterol liều thấp †

Tăng tần số sử dụng ICS-formoterol khi cần †

A

Đồng vận beta2 tác dụng ngắn

(SABA)

Tăng tần số sử dụng SABA

Đối với pMDI, bổ sung buồng đệm

A

A

Tăng thuốc kiểm soát thƣờng

ngày:

ICS-formoterol † duy trì và giảm

triệu chứng

ICS duy trì với SABA là thuốc giảm

triệu chứng

ICS-formoterol duy trì với SABA là

thuốc giảm triệu chứng

ICS duy trì-LABA khác với SABA là

thuốc giảm triệu chứng

Tiếp tục ICS-formoterol duy trì và tăng thuốc giảm triệu chứng

ICS-formoterol khi cần †

Ở người lớn và thiếu niên, nhân bốn liều ICS. Ở trẻ em tuân thủ

cao, tăng liều ICS gấp 5 lần không hiệu quả

Nhân bốn ICS-formoterol duy trì †

Nâng bậc đến liều cao hơn ICS cộng với một LABA khác

Ở người lớn, xem xét cho thêm một ống hít ICS riêng lẻ để tăng

gấp 4 lần liều ICS

A

B

B

D

Cho thêm corticosteroid dạng uống (OCS) và gặp bác sĩ; xem lại trƣớc khi ngƣng

OCS (prednisone hoặc

prednisolone)

Cho thêm OCS đối với đợt kịch phát nặng (vd. PEF hoặc FEV1

<60% trị số cá nhân tốt nhất hoặc dự đoán), hoặc bệnh nhân

không đáp ứng với điều trị sau 48 giờ. Khi bắt đầu, nên dùng liều

buổi sáng

Người lớn: prednisolone 40-50 mg/ngày, thường trong 5-7 ngày.

Trẻ em 6-11 tuổi: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 40 mg) thường trong 3-5

ngày.

Giảm dần không cần thiết nếu OCS được kê toa trong <2 tuần

A

D

B

BDP: beclometasone dipropionate; FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu; ICS: corticosteroid dạng hít; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh;

SABA: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Các cách điều trị được liệt kê theo thứ tự chứng cứ.

* hoặc liều prednisone tương đương

† ICS-formoterol khi cần để giảm triệu chứng ở hen nhẹ, hoặc là một phần của liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng với budesonide

hoặc beclometasone liều thấp với formoterol. Dựa theo thông tin sản phẩm, liều được khuyến cáo tối đa của ICS-formoterol trong một

ngày riêng lẻ là 48 mcg formoterol đối với beclometasone-formoterol, và 72 mcg formoterol đối với budesonide-formoterol.

Giáo dục tự xử trí hen hiệu quả cần:

+ Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc chức năng hô hấp + Bản kế hoạch hành động hen + Tái khám đều đặn

Tất cả các bệnh nhân

Tăng thuốc giảm triệu chứng Tăng sớm thuốc kiểm soát như bên dưới Xem lại đáp ứng

Nếu PEF hoặc FEV1 <60% trị số tốt nhất hoặc không cải thiện sau 48 giờ

Tiếp tục thuốc giảm triệu chứng Tiếp tục thuốc kiểm soát Thêm prednisolone 40-50 mg/ngày Gặp bác sĩ

SỚM HAY NHẸ TRỄ HAY NẶNG

127

XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC BAN ĐẦU

Đánh giá độ nặng đợt kịch phát

Bệnh sử tập trung ngắn gọn và khám thực thể các bộ phận liên quan nên được tiến hành cùng lúc với bắt

đầu điều trị ngay, và các phát hiện được ghi nhận trong hồ sơ. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu đợt kịch phát

nặng hoặc đe dọa sinh mạng, hãy điều trị với SABA, oxy có kiểm soát và corticosteroid toàn thân nên được

bắt đầu trong khi thu xếp chuyển gấp bệnh nhân đến cơ sở chăm sóc cấp cứu, nơi sự theo dõi và chuyên

sâu có sẵn hơn. Đợt kịch phát nhẹ hơn thường được điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu, tùy thuộc vào

nguồn lực và trình độ chuyên môn.

Bệnh sử

Bệnh sử nên gồm có:

+ Thời điểm bắt đầu và nguyên nhân (nếu có) của đợt kịch phát hiện tại.

+ Độ nặng của triệu chứng hen, bao gồm bất kỳ vận động bị hạn chế nào hoặc rối loạn giấc ngủ.

+ Bất kỳ triệu chứng nào của sốc phản vệ.

+ Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với tử vong liên quan đến hen (Bảng 4-1, tr.122).

+ Tất cả các thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát hiện tại, bao gồm liều dùng và ống hít đã kê toa, kiểu tuân thủ, bất kỳ thay đổi liều dùng hiện tại nào, và đáp ứng với liệu pháp hiện tại.

Khám thực thể

Khám thực thể nên đánh giá:

+ Dấu hiệu của độ nặng đợt kịch phát (Bảng 4-3, tr.128) và dấu hiệu sinh tồn (vd. mức độ tỉnh táo, thân

nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, năng lực phát âm, việc sử dụng các cơ hô hấp phụ, khò khè).

+ Yếu tố làm phức tạp (vd. sốc phản vệ, viêm phổi, tràn khí màng phổi).

+ Dấu hiệu của bệnh trạng khác có thể giải thích sự khó thở cấp (vd. suy tim, tắc nghẽn thanh quản cảm

ứng, dị vật đường thở hoặc thuyên tắc phổi).

Số đo khách quan

+ Đo oxy mạch đập. Mức bão hòa <90% ở trẻ em hoặc người lớn báo hiệu nhu cầu điều trị tích cực.

+ PEF ở bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi (Bảng 4-3, tr.128).

Điều trị đợt kịch phát tại cơ sở chăm sóc ban đầu

Điều trị ban đầu chủ yếu gồm thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn lặp đi lặp lại, sớm cho corticosteroid

toàn thân, và cung cấp oxy có kiểm soát lưu lượng.526

Mục đích là nhanh chóng làm giảm tắc nghẽn luồng

khí và hạ oxy trong máu, quan tâm sinh lý bệnh viêm và ngăn ngừa tái phát.

Đồng vận beta2 tác dụng ngắn dạng hít

Đối với các đợt kịch phát nhẹ đến trung bình, cho SABA dạng hít lập đi lập lại (tới 4-10 nhát mỗi 20 phút

trong giờ đầu tiên) là một cách hữu hiện (effective and efficient) để đạt được sự hồi phục giới hạn luồng khí 539

(Chứng cứ A). Sau giờ đầu tiên, liều SABA cần đến thay đổi từ 4-10 nhát mỗi 3-4 giờ đến 6-10 nhát mỗi

1-2 giờ, hoặc thường hơn. Không cần SABA bổ sung nếu có đáp ứng tốt với điều trị ban đầu (vd. PEF >60-

80% dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân trong vòng 3-4 giờ).

Cho SABA thông qua một pMDI và buồng đệm, hoặc qua một DPI dẫn đến cải thiện tương tự về chức năng

phổi giống như qua máy phun sương 539,540

(Chứng cứ A); tuy nhiên, những bệnh nhân bị hen nặng cấp

không có trong các nghiên cứu này. Đường cho hiệu quả, tiết kiệm nhất là pMDI và buồng đệm,541

miễn là

bệnh nhân có thể sử dụng thiết bị này. Do tĩnh điện, các buồng đệm nhựa mới nên được rửa trước bằng

chất tẩy và phơi khô để sẵn sàng sử dụng ngay; đối với buồng đệm polycarbonate, giấy bìa hoặc kim loại thì

không cần.

128

Bảng 4-3. Xử trí đợt kịch phát hen tại cơ sở chăm sóc ban đầu (ngƣời lớn, thiếu niên, trẻ em 6–11

tuổi)

129

Liệu pháp oxy có kiểm soát (nếu có)

Liệu pháp oxy nên được định chuẩn theo nồng độ oxy trong máu (nếu có) để duy trì độ bão hòa oxy ở 93-

95% (94-98% đối với trẻ em 6-11 tuổi). Liệu pháp oxy có kiểm soát hoặc định chuẩn cho kết quả lâm sàng

tốt hơn so với liệu pháp oxy lưu lượng cao 100% 542-545

(Chứng cứ B). Không nên ngừng oxy nếu máy đo

nồng độ oxy không có sẵn, nhưng bệnh nhân nên được theo dõi diễn tiến xấu, lơ mơ hoặc mệt lả vì nguy cơ

tăng carbonic huyết và suy hô hấp.542-545

Nếu cho thở oxy, độ bão hòa oxy nên được duy trì không cao hơn

96% ở người lớn.546

Corticosteroid toàn thân

OCS nên được cho ngay, nhất là khi bệnh nhân diễn tiến xấu, hoặc đã nâng liều thuốc giảm triệu chứng và

thuốc kiểm soát trước khi đến cấp cứu (Chứng cứ B). Liều khuyến cáo đối với người lớn là 1 mg

prednisolone/kg/ngày hoặc tương đương đến tối đa 50 mg/ngày, và 1-2 mg/kg/ngày đối với trẻ 6-11 tuổi, tối

đa 40 mg/ngày. OCS thường nên được dùng trong 5-7 ngày ở người lớn, 547,548

và 3-5 ngày ở trẻ em 549

(Chứng cứ B). Bệnh nhân nên được tư vấn về các tác dụng phụ thường gặp, bao gồm rối loạn giấc ngủ,

tăng thèm ăn, đỏ mặt và thay đổi trạng thái tâm lý.538

Thuốc kiểm soát

Bệnh nhân đã được kê toa thuốc kiểm soát nên được khuyên tăng liều trong 2-4 tuần sắp đến, như tóm tắt

trong Bảng 4-2 (tr.126). Bệnh nhân hiện không sử dụng thuốc kiểm soát thường xuyên nên bắt đầu theo liệu

pháp có ICS đều đặn, bởi vì điều trị chỉ một mình SABA không còn được khuyến cáo. Một đợt kịch phát đòi

hỏi chăm sóc y tế chỉ ra rằng bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ đợt kịch phát trong tương lai (Bảng 2-2, tr.45).

Kháng sinh (không khuyến cáo)

Chứng cứ không ủng hộ vai trò của kháng sinh trong đợt kịch phát hen trừ khi có chứng cứ vững chắc về

chức năng hô hấp (vd. sốt và đàm mủ hoặc chứng cứ X quang của viêm phổi).550


Trong lúc điều trị, bệnh nhân nên được theo dõi sát và điều trị được định chuẩn theo đáp ứng của họ. Bệnh

nhân có mặt với dấu hiệu đợt kịch phát nặng hoặc đe dọa sinh mạng (Bảng 4-3, tr.128), không đáp ứng với

điều trị, hoặc tiếp tục diễn tiến xấu nên được chuyển ngay đến cơ sở chăm sóc cấp cứu. Bệnh nhân đáp

ứng ít hoặc chậm với điều trị SABA nên được theo dõi sát.

Đối với nhiều bệnh nhân, chức năng hô hấp có thể được theo dõi sau khi bắt đầu điều trị SABA. Điều trị bổ

sung nên tiếp tục cho đến khi PEF hoặc FEV1 đạt đến bình nguyên hoặc (lý tưởng) trở về mức tốt nhất của

bệnh nhân trước đó. Kế đó có thể quyết định cho bệnh nhân về nhà hoặc chuyển họ đến cơ sở chăm sóc

cấp cứu.

Theo dõi

Các thuốc xuất viện nên gồm có thuốc giảm triệu chứng khi cần, OCS và, đối với hầu hết bệnh nhân, nên

điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn. Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ nên được xem lại trước khi xuất viện.

Hẹn tái khám nên được sắp xếp trong vòng 2-7 ngày sau, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và hoàn cảnh xã

hội.

Lúc thăm khám xem lại, nhân viên y tế nên đánh giá mức kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ của bệnh

nhân; tìm nguyên nhân có thể có của đợt kịch phát; và xem lại bản kế hoạch hành động hen (hoặc cung cấp

một bản nếu bệnh nhân chưa có). Điều trị với thuốc kiểm soát duy trì thường được tái lập ở mức trước đó

sau đợt kịch phát 2-4 tuần, trừ khi trước đợt kịch phát có các triệu chứng gợi ý đến hen kiểm soát kém.

Trong tình huống này, khi đã kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, có chỉ định nâng bậc điều trị (Bảng 3-5,

tr.64).

130

XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN TẠI KHOA CẤP CỨU

Đợt kịch phát hen nặng là cấp cứu đe dọa mạng sống, được xử trí an toàn nhất tại cơ sở chăm sóc cấp

cứu, vd. khoa cấp cứu (Bảng 4-4). Xử trí hen tại khoa săn sóc đặc biệt ngoài phạm vi của báo cáo này và

người đọc nên tham khảo một tổng quan toàn diện gần đây.551

Đánh giá

Bệnh sử

Bệnh sử vắn tắt và khám thực thể nên được tiến hành cùng lúc với bắt đầu điều trị ngay.

+ Thời điểm khởi phát và nguyên nhân (nếu biết được) của đợt kịch phát hiện tại.

+ Độ nặng các triệu chứng, bao gồm bất kỳ hạn chế vận động nào hoặc rối loạn giấc ngủ nào.

+ Bất kỳ triệu chứng nào của sốc phản vệ.

+ Yếu tố nguy cơ đối với tử vong liên quan đến hen (Bảng 4-1, tr.122).

+ Tất cả các thuốc giảm triệu chứng và thuốc kiểm soát hiện dùng, bao gồm liều dùng và ống hít đã kê toa,

kiểu tuân thủ, bất kỳ thay đổi liều dùng mới đây nào, và đáp ứng với điều trị hiện tại.

Khám thực thể Khám thực thể nên đánh giá:

+ Dấu hiệu độ nặng đợt kịch phát (Bảng 4-4), bao gồm các dấu hiệu sinh tồn (vd. mức độ tỉnh táo, thân

nhiệt, nhịp mạch, nhịp thở, huyết áp, khả năng hoàn tất câu nói, sử dụng cơ hô hấp phụ).

+ Yếu tố gây phức tạp (vd. sốc phản vệ, viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất).

+ Dấu hiệu của tình trạng khác có thể giải thích việc khó thở cấp tính (vd. suy tim, rối loạn chức năng đường

hô hấp trên, hít phải dị vật hoặc thuyên tắc phổi).

Đánh giá khách quan

Đánh giá khách quan cũng cần bởi vì chỉ một mình khám thực thể không chỉ ra độ nặng của đợt kịch

phát.552,553

Tuy nhiên, chính bệnh nhân, chứ không phải các trị số phòng thí nghiệm, nên là tâm điểm của

điều trị.

+ Đo chức năng hô hấp: được khuyến cáo mạnh mẽ. Nếu được và không làm trì hoãn điều trị, PEF hoặc

FEV1 nên được ghi nhận trước khi bắt đầu điều trị, mặc dù hô hấp ký có thể không thực hiện được ở trẻ em

có hen cấp tính. Chức năng hô hấp nên được theo dõi sau một giờ và cách khoảng cho đến khi đáp ứng rõ

ràng với điều trị đã xảy ra hoặc đã ổn định.

+ Độ bão hòa oxy: nên được theo dõi sát, nên bằng đo oxy mạch đập. Điều này đặc biệt hữu ích ở trẻ em

nếu chúng không thể tiến hành PEF. Ở trẻ em, độ bão hòa oxy bình thường >95% và độ bão hòa <92% là

một dự báo nhu cầu nhập viện 554

(Chứng cứ C). Mức bão hòa <90% ở trẻ em hoặc người lớn báo hiệu nhu

cầu điều trị tấn công. Do yêu cầu cấp cứu lâm sàng, độ bão hòa nên được đánh giá trước khi cho oxy, hoặc

5 phút sau khi ngưng oxy hoặc khi độ bão hòa đã ổn định.

+ Đo khí máu động mạch không được yêu cầu một cách thường qui:555

Test này nên được xem xét đối với

bệnh nhân có PEF hoặc FEV1 <50% dự đoán,556

hoặc đối với người không đáp ứng với điều trị ban đầu

hoặc đang diễn tiến xấu. Oxy có kiểm soát bổ sung nên được tiếp tục trong khi chờ kết quả khí máu. Trong

đợt kịch phát hen PaCO2 thường dưới mức bình thường (<40 mmHg). Mệt lã và lơ mơ gợi ý rằng pCO2 có

thể đang tăng và can thiệp đường thở có thể cần đến. PaO2 <60 mmHg (8 kPa) và PaCO2 bình thường

hoặc tăng (nhất là >45 mmHg, 6 kPa) báo hiệu suy hô hấp.

+ X quang ngực (CXR) không được khuyến cáo một cách thường qui: Ở người lớn, CXR nên được xem xét

nếu có nghi ngờ một bệnh lý tim-hô hấp khác hoặc gây phức tạp (nhất là ở người lớn tuổi), hoặc đối với

bệnh nhân không đáp ứng với điều trị vì tràn khí màng phổi khó được chẩn đoán trong thực hành lâm

sàng.557

Tương tự, ở trẻ em, X quang ngực thường qui không được khuyến cáo trừ khi có các dấu hiệu thực

131

thể gợi ý đến tràn khí màng phổi, bệnh nhu mô phổi hoặc hít phải dị vật. Tính chất đi kèm với các phát hiện

CXR dương tính ở trẻ em bao gồm sốt, không tiền sử gia đình của hen, hoặc các phát hiện khu trú khi thăm

khám phổi.558

Điều trị tại khoa cấp cứu

Các điều trị sau đây thường được tiến hành đồng thời để đạt được cải thiện nhanh chóng.559

Oxy

Để đạt được độ bão hòa oxy động mạch 93-95% (94-98% đối với trẻ em 6-11 tuổi), oxy nên được cho qua

ống thông mũi hoặc mặt nạ. Trong đợt kịch phát nặng, liệu pháp oxy lưu lượng thấp có kiểm soát sử dụng

đo oxy mạch đập để duy trì độ bão hòa 93-95% đi cùng với kết quả sinh lý tốt hơn so với liệu pháp oxy

100% lưu lượng cao 542-544

(Chứng cứ B). Tuy nhiên, liệu pháp oxy không nên ngưng nếu máy đo oxy mạch

đập không có sẵn (Chứng cứ D). Khi bệnh nhân đã ổn định, xem xét cai oxy, sử dụng máy đo oxy mạch đập

để hướng dẫn nhu cầu tiếp tục liệu pháp oxy.

Đồng vận beta2 hít tác dụng ngắn - SABA

Liệu pháp SABA hít nên được cho thường xuyên đối với bệnh nhân hen cấp tính. Cách cho hiệu quả tiết

kiệm và có hiệu quả là bằng pMDI với buồng đệm 539,541

(Chứng cứ A). Chứng cứ không mạnh bằng trong

hen nặng và gần tử vong. Các tổng quan hệ thống về SABA ngắt quảng so với phun sương liên tục ở hen

cấp tính cho kết quả mâu thuẫn nhau. Việc sử dụng máy phun sương có thể phát tán các giọt bắn và có

tiềm năng góp phần vào việc lây lan các nhiễm vi rút hô hấp.560

Không có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thường qui đồng vận beta2 tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân với đợt

kịch phát hen nặng 561

(Chứng cứ A).

Epinephrine (cho sốc phản vệ)

Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được chỉ định thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn đối với hen cấp tính đi cùng

với sốc phản vệ và phù mạch. Thuốc này không được chỉ định thường qui đối với các đợt kịch phát hen

khác.

Corticosteroid toàn thân

Corticosteroid toàn thân đẩy nhanh việc giải quyết đợt kịch phát và ngăn ngừa tái phát, và nên được sử

dụng trong tất cả các đợt kịch phát trừ cơn nhẹ nhất ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi.562-564

(Chứng cứ A). Ở nơi có thể, corticosteroid toàn thân nên được cho bệnh nhân trong vòng 1 giờ sau khi

đến.563,565

Việc sử dụng corticosteroid toàn thân là đặc biệt quan trọng trong khoa cấp cứu nếu:

+ Điều trị SABA ban đầu không đạt được cải thiện bền vững các triệu chứng.

+ Đợt kịch phát phát sinh trong khi bệnh nhân đang sử dụng OCS.

+ Bệnh nhân có bệnh sử đợt kịch phát cần đến OCS.

Đường cung cấp: Uống cũng hiệu quả như tiêm tĩnh mạch. Đường uống được ưa thích hơn bởi vì nhanh

hơn, ít xâm hại hơn và rẻ tiền hơn.566,567

Đối với trẻ em, dạng nước được ưa thích hơn dạng viên. OCS cần

ít nhất 4 giờ để cải thiện lâm sàng. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch có thể được cho khi bệnh nhân quá khó

thở để nuốt; nếu bệnh nhân đang ói; hoặc khi bệnh nhân cần thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí

quản. Ở bệnh nhân xuất viện khỏi khoa cấp cứu, corticosteroid tiêm bắp có thể là một thay thế cho một đợt

OCS để phòng ngừa tái phát,531

nhất là nếu quan ngại về tuân thủ đối với liệu pháp uống.569

Tuy nhiên,

không có đủ chứng cứ để khuyến cáo corticosteroid tiêm bắp tốt hơn uống.564

Liều dùng: Liều hàng ngày của OCS tương đương với 50 mg prednisolone liều duy nhất buổi sáng, hoặc

200 mg hydrocortisone chia nhiều lần, là đủ với hầu hết các bệnh nhân (Chứng cứ B). Đối với trẻ em, liều

OCS 1-2 mg/kg đến tối đa 40 mg/ngày là đủ.570

Thời gian: Các đợt 5 ngày và 7 ngày ở người lớn đã được thấy là hữu hiệu như các đợt 10 ngày và 14

ngày,547,548

(Chứng cứ B) và một đợt 3-5 ngày ở trẻ em thường được xem là đủ. Một số lượng nhỏ các

132

nghiên cứu xem xét dexamethasone uống 0,6 mg/kg , cho một lần mỗi ngày trong 1-2 ngày ở trẻ em và

người lớn; tỉ lệ tái phát là tương tự với prednisolone trong 3-5 ngày, với nguy cơ ói thấp hơn, nhưng không

có quan ngại về tác dụng phụ chuyển hóa nếu thay vì dexamethasone được tiếp tục quá 2 ngày.571-573

Nếu

thất bại, hoặc tái phát triệu chứng, nên xem xét chuyển sang prednisolone. Chứng cứ từ các nghiên cứu,

trong đó tất cả các bệnh nhân sử dụng ICS duy trì sau khi xuất viện, cho thấy không có lợi ích trong việc hạ

dần liều dùng OCS, cả trong ngắn hạn 574

lẫn qua vài tuần 575 (

Chứng cứ B).

133

Bảng 4-4. Xử trí đợt kịch phát hen tại cơ sở chăm sóc cấp cứu, vd. khoa cấp cứu

134

Corticosteroid dạng hít

Trong khoa cấp cứu: ICS liều cao cho trong vòng một giờ đầu sau khi nhập khoa cấp cứu làm giảm nhu cầu

nhập viện đối với bệnh nhân không dùng corticosteroid toàn thân 565

(Chứng cứ A). Khi cho kèm

corticosteroid toàn thân, chứng cứ đang mâu thuẫn nhau 565

(Chứng cứ B). Nói chung, ICS được dung nạp

tốt; tuy nhiên, chi phí là một yếu tố đáng kể, loại thuốc, liều dùng và thời gian điều trị với ICS trong xử trí hen

ở khoa cấp cứu vẫn không rõ.

Khi xuất viện về nhà: Đa số bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị ICS đều đặn bởi vì đợt kịch phát nặng là

một yếu tố nguy cơ đối với các đợt kịch phát trong tương lai (Chứng cứ B) (Bảng 2-2, tr.45), và các thuốc

ICS làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen 190

(Chứng cứ A). Việc sử dụng

SABA đơn thuần cho hen nay không còn được khuyến cáo. Đối với kết quả ngắn hạn như tái phát phải nhập

viện, triệu chứng và chất lượng cuộc sống, một tổng quan hệ thống thấy rằng không có khác nhau đáng kể

khi ICS được cho thêm vào corticosteroid toàn thân sau khi xuất viện.576

Tuy nhiên có một vài chứng cứ cho

thấy ICS sau khi xuất viện cũng hữu hiệu như corticosteroid toàn thân đối với đợt kịch phát nhẹ hơn, nhưng

các khoảng tin cậy là rộng.576

(Chứng cứ B). Chi phí có thể là một yếu tố đáng kể đối với bệnh nhân trong

việc sử dụng ICS liều cao, và cần các nghiên cứu sâu hơn để thiết lập vai trò của chúng.576

Điều trị khác

Ipratropium bromide

Đối với người lớn và trẻ em bị đợt kịch phát trung bình-nặng, điều trị trong khoa cấp cứu với cả SABA và

ipratropium, một loại kháng cholinergic tác dụng ngắn sẽ làm giảm nhập viện và cải thiện PEF và FEV1

nhiều hơn so với SABA đơn thuần.577-579

Đối với trẻ em nhập viện vì hen cấp tính, cho thêm ipratropium vào

SABA không mang lại thêm lợi ích nào, kể cả không giảm số ngày nằm viện.580

Aminophylline và theophylline

Aminophylline và theophylline tiêm tĩnh mạch không nên sử dụng trong xử trí đợt kịch phát hen, do hiệu quả

và an toàn kém, và sự hiệu quả và an toàn tương đối lớn hơn của SABA.581

Việc sử dụng aminophylline tiêm

tĩnh mạch đi cùng với tác dụng phụ nặng và có thể chết người, nhất là ở bệnh nhân đã được điều trị với

theophylline phóng thích chậm. Ở người lớn với đợt kịch phát hen nặng, điều trị bổ sung với aminophylline

không cải thiện kết quả so với SABA đơn thuần.581

Magnesium

Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường qui trong đợt kịch phát hen; tuy

nhiên, khi cho truyền dịch một liều 2 g trong 20 phút, magnesium sulfate làm giảm số lần nhập viện ở một số

bệnh nhân, bao gồm người lớn với FEV1 <25-30% dự đoán lúc nhập khoa cấp cứu; người lớn và trẻ em

không đáp ứng với điều trị ban đầu và hạ oxy máu dai dẳng; và trẻ em FEV1 không đạt đến 60% dự đoán

sau 1 giờ điều trị 582-584

(Chứng cứ A). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, vốn loại trừ những bệnh

nhân hen nặng hơn, cho thấy không có lợi ích với việc cho thêm magnesium tiêm tĩnh mạch hoặc phun

sương so với giả dược trong chăm sóc thường qui đợt kịch phát hen ở người lớn và thiếu niên 585-587

hoặc

trẻ em. 586,588

(Chứng cứ B).

Liệu pháp helium-oxy

Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu so sánh helium-oxy với không khí-oxy gợi ý rằng không có vai trò

của can thiệp này trong chăm sóc thường qui (Chứng cứ B) nhưng nó có thể được xem xét đối với bệnh

nhân không đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn; tuy nhiên, việc có sẵn, chi phí và vấn đề kỹ thuật nên được

xem xét đến.589

Đối kháng thụ thể leukotriene

Có ít chứng cứ hỗ trợ vai trò của LTRA uống hoặc tiêm tĩnh mạch trong hen cấp tính. Các nghiên cứu nhỏ

đã cho thấy cải thiện trong chức năng hô hấp 590,591

nhưng vai trò lâm sàng của các thuốc này cần được

nghiên cứu thêm.

135

Kết hợp ICS-LABA

Vai trò của các thuốc này trong khoa cấp cứu hoặc bệnh viện chưa rõ. Một nghiên cứu cho thấy

budesonide-formoterol liều cao ở các bệnh nhân trong khoa cấp cứu, trong đó tất cả bệnh nhân đều đã dùng

prednisolone, có hiệu quả và an toàn tương tự như SABA,592

nhưng cần nghiên cứu thêm. Một nghiên cứu

khác khảo sát việc cho thêm salmeterol vào OCS đối với các bệnh nhân nhập viện, nhưng cỡ mẫu không đủ

lớn để có thể ủng hộ cho một khuyến cáo.593

Kháng sinh (không khuyến cáo)

Chứng cứ không hỗ trợ vai trò của các kháng sinh trong đợt kịch phát trừ khi có chứng cứ mạnh mẽ của

nhiễm trùng phổi (vd. sốt hoặc đàm mủ hoặc chứng cứ X quang của viêm phổi).550

An thần

Thuốc an thần phải được tránh nghiêm ngặt trong đợt kịch phát bởi vì tác dụng ức chế hô hấp của các thuốc

chống lo âu và gây ngủ. Sự kết hợp giữa việc sử dụng những thuốc này và các trường hợp tử vong do hen

lẽ ra có thể tránh được đã được báo cáo.594,595

Thông khí không xâm lấn (NIV)

Chứng cứ về vai trò của NIV trong hen là yếu. Một tổng quan hệ thống xác định 5 nghiên cứu liên quan đến

206 người tham gia bị hen nặng cấp tính điều trị với NIV hoặc giả dược.596

Hai nghiên cứu cho thấy không

có sự khác nhau trong nhu cầu đặt nội khí quản nhưng một nghiên cứu xác định số nhập viện ít hơn trong

nhóm NIV. Không tử vong nào được báo cáo trong các nghiên cứu. Do các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ,

không khuyến cáo nào được đưa ra. Nếu NIV được tiến hành, bệnh nhân nên được theo dõi sát (Chứng cứ

D). Không nên thử trên các bệnh nhân bị kích động, và bệnh nhân không nên được chỉ định thuốc an thần

để sử dụng NIV (Chứng cứ D).


Tình trạng lâm sàng và độ bão hòa oxy nên được đánh giá lại thường xuyên, với điều trị tiếp theo tùy thuộc

vào đáp ứng của bệnh nhân (Bảng 4-4, tr.133). Chức năng hô hấp nên được đo mỗi giờ, nghĩa là sau ba lần

điều trị thuốc giãn phế quản, nếu bệnh nhân vẫn diễn tiến xấu dù đã điều trị thuốc giãn phế quản và

corticosteroid tích cực, nên được đánh giá lại để chuyển đến khoa săn sóc đặc biệt.

Tiêu chuẩn nhập viện và xuất viện từ khoa cấp cứu

Từ các phân tích hồi cứu, tình trạng lâm sàng (bao gồm khả năng nằm trên mặt phẳng ngang) và chức năng

hô hấp 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị là những dự báo đáng tin cậy hơn cho nhu cầu nhập viện so với tình

trạng lúc đến.597,598

Tiêu chuẩn hô hấp ký được đề nghị để xem xét xuất viện khỏi khoa cấp cứu gồm có:599

+ Nếu FEV1 hoặc PEF trước khi điều trị <25% dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân, hoặc FEV1 hoặc PEF

sau điều trị <40% dự đoán hoặc cá nhân tốt nhất, khuyến cáo nhập viện.

+ Nếu chức năng hô hấp sau điều trị ở mức 40-60% dự đoán, có thể xuất viện sau khi xem xét các yếu tố

nguy cơ của bệnh nhân (Bảng 4-1, tr.122) và được chăm sóc theo dõi.

+ Nếu chức năng hô hấp sau điều trị >60% dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân, khuyến cáo xuất viện sau

khi xem xét các yếu tố nguy cơ và sự có sẵn của chăm sóc theo dõi.

Các yếu tố đi cùng với khả năng tăng cao của nhu cầu nhập viện gồm:600-602

+ Nữ giới, lớn tuổi và dân tộc không da trắng.

+ Sử dụng hơn 8 nhát đồng vận beta2 trong 24 giờ vừa qua.

+ Độ nặng của đợt kịch phát (Vd. cần hồi sức hoặc can thiệp y tế nhanh lúc đến khoa cấp cứu, nhịp thở >22

lần/phút, độ bão hòa oxy <95%, PEF lần cuối <50% dự đoán).

136

+ Bệnh sử đợt kịch phát nặng (Vd. đặt nội khí quản, nhập viện do hen).

+ Cần sử dụng OCS lúc thăm khám ngoài lịch hẹn và tại khoa cấp cứu trước đó.

Nói chung, các yếu tố nguy cơ này nên được thầy thuốc xem xét khi ra quyết định nhập viện/xuất viện đối

với bệnh nhân hen xử trí ở cơ sở chăm sóc cấp cứu.

Kế hoạch xuất viện

Trước khi xuất viện khỏi khoa cấp cứu hoặc bệnh viện, nên sắp xếp hẹn tái khám trong vòng một tuần, và

phương pháp cải thiện xử trí hen bao gồm các loại thuốc, kỹ năng hít thuốc và bản kế hoạch hành động hen

nên được đề cập (Bảng 4-5).268

Theo dõi sau khi đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện do hen

Sau khi xuất viện, bệnh nhân nên được nhân viên y tế xem lại đều đặn trong những tuần lễ sau, cho đến khi

kiểm soát triệu chứng tốt đạt được và chức năng hô hấp cá nhân tốt nhất đạt được hoặc cao hơn. Các

khuyến khích như vận chuyển miễn phí và nhắc nhở bằng điện thoại cải thiện sự theo dõi chăm sóc ban đầu

nhưng cho thấy không tác dụng trên kết quả dài hạn.268

Bệnh nhân xuất viện sau khi đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện do hen nên được tập trung đặc biệt vào một

chương trình giáo dục hen, nếu có sẵn. Bệnh nhân đã nhập viện có thể đặc biệt dễ tiếp nhận thông tin và lời

khuyên về bệnh của họ. Nhân viên y tế nên nhân cơ hội này xem lại:

+ Hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân của đợt kịch phát của họ.

+ Yếu tố nguy cơ thay đổi được của đợt kịch phát (bao gồm hút thuốc lá, nếu có liên quan) (Bảng 3-8, tr.77).

+ Hiểu biết của bệnh nhân về mục đích và việc sử dụng đúng cách các loại thuốc.

+ Các hành động bệnh nhân cần thực hiện để đối phó với triệu chứng hoặc lưu lượng thở ra đỉnh trở nặng.

Sau khi đến khoa cấp cứu, chương trình can thiệp toàn diện bao gồm xử trí thuốc kiểm soát tối ưu, kỹ thuật

hít thuốc, và các thành phần của giáo dục tự xử trí (tự theo dõi, bản kế hoạch hành động và xem lại đều đặn 142

) là hiệu quả-tiết kiệm và đã cho thấy cải thiện đáng kể kết quả hen 268

(Chứng cứ B).

Nên xem xét chuyển đến chuyên gia tư vấn đối với bệnh nhân đã từng nhập viện do hen, hoặc người đến

cơ sở chăm sóc cấp cứu lặp đi lặp lại dù có người chăm sóc ban đầu. Không có các nghiên cứu gần đây,

nhưng các nghiên cứu trước đây gợi ý rằng việc theo dõi bởi chuyên gia đi cùng với việc nhập khoa cấp cứu

hoặc nhập viện ít hơn và kiểm soát hen tốt hơn.268

137

Bảng 4-5. Xử trí xuất viện sau khi nhập viện hoặc khoa cấp cứu đối với hen

Thuốc

Corticosteroid dạng hít (ICS)

Bắt đầu ICS trước khi xuất viện, nếu trước đó không kê toa (Bảng 3-4, tr.60). Bệnh nhân hiện được kê toa thuốc

có chứa ICS thường nên được nâng bậc điều trị trong 2-4 tuần (Bảng 4-2, tr.126) và nên được nhắc nhở về tầm

quan trọng của tuân thủ sử dụng hàng ngày.

Corticosteroid dạng uống (OCS)

Kê toa ít nhất 5-7 ngày OCS đối với người lớn (prednisolone hoặc tương đương 40-50 mg/ngày) 576

và 3-5 ngày

đối với trẻ em (1-2 mg/kg/ngày tới tối đa 40 mg) 603

. Xem lại sự cải thiện trước khi ngưng OCS. Nếu OCS là

dexamethasone, điều trị chỉ 1-2 ngày.571

nhưng nếu giải quyết thất bại, hoặc tái phát triệu chứng, nên xem xét

chuyển sang prednisolone. Đối với bệnh nhân được xem có nguy cơ tuân thủ kém, có thể xem xét corticosteroid

tiêm bắp 564

(Chứng cứ B).

Thuốc giảm triệu chứng

Chuyển bệnh nhân về sử dụng thuốc khi cần hơn là thuốc giảm triệu chứng đều đặn, dựa trên sự cải thiện

triệu chứng và khách quan. Nếu ipratropium bromide được sử dụng trong khoa cấp cứu hoặc bệnh viện, có thể

nhanh chóng cắt, bởi vì nó có lẽ không tiếp tục mang lại lợi ích.

Yếu tố nguy cơ góp phần vào đợt kịch phát

Xác định các yếu tố có thể đã góp phần vào đợt kịch phát và áp dụng các phương pháp làm giảm các yếu tố

nguy cơ thay đổi được (Bảng 3-8, tr.77). Một đợt kịch phát nặng đủ để phải nhập viện có thể theo sau phơi

nhiễm chất kích thích hoặc dị nguyên, điều trị dài hạn không đúng mức, các vấn để về tuân thủ, và/hoặc thiếu

bản kế hoạch hành động, cũng như các yếu tố không tránh được như nhiễm vi rút hô hấp.

Kỹ năng tự xử trí và bản kế hoạch hành động

+ Xem lại kỹ thuật hít thuốc (Bảng 3-12, tr.90).

+ Xem lại kỹ thuật sử dụng lưu lượng đỉnh kế nếu có sử dụng.

+ Cung cấp bản kế hoạch hành động (Bảng 4-2, tr.126) hoặc xem lại bản kế hoạch hiện có của bệnh nhân, lúc

xuất viện hoặc sau đó càng sớm càng tốt. Bệnh nhân xuất viện khỏi khoa cấp cứu với bản kế hoạch hành động

và lưu lượng đỉnh kế có kết quả tốt hơn so với bệnh nhân xuất viện không có những phương tiện này.604

+ Đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân đối với đợt kịch phát. Nếu không đáp ứng đủ, xem lại kế hoạch hành

động và cung cấp bản hướng dẫn để hỗ trợ khi hen trở nặng lại.604,605

+ Xem lại việc sử dụng thuốc kiểm soát của bệnh nhân trước và trong lúc đợt kịch phát. Thuốc này có được tăng

lên ngay lập tức không và tăng bao nhiêu? Có cho thêm OCS không và nếu không thì tại sao? Xem xét cho sẵn

một liều OCS ngắn hạn dành cho các đợt kịch phát tiếp theo.

Hẹn tái khám theo dõi

Nên hẹn tái khám theo dõi trong vòng 2-7 ngày sau xuất viện với nhân viên y tế thường ngày của bệnh nhân, để

bảo đảm điều trị được tiếp tục, các triệu chứng hen được kiểm soát tốt, và chức năng hô hấp của bệnh nhân đạt

đến trị số cá nhân tốt nhất (nếu đã biết).

ICS: corticosteroid dạng hít; OCS: corticosteroid dạng uống; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh

138

Chƣơng 5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Ở NGƢỜI LỚN HEN,

COPD HOẶC CẢ HAI („CHỒNG LẤP HEN-COPD‟)


Hen và COPD là những tình trạng đa dạng và chồng lấp

+ „Hen‟ và „COPD‟ là nhãn che đối với các tình trạng đa dạng, có đặc điểm là bệnh của đường thở và/hoặc

phổi mạn tính. Hen và COPD mỗi thứ bao gồm một vài kiểu hình lâm sàng khác nhau và có lẽ có một số cơ

chế nền tảng khác nhau, một số chung cho cả hen và COPD.

+ Các triệu chứng của hen và COPD có thể giống nhau, và các tiêu chuẩn chẩn đoán chồng lấp.

Tại sao các nhãn „hen‟ và „COPD‟ vẫn quan trọng?

+ Có những khác nhau cực kỳ quan trọng trong các khuyến cáo điều trị dựa vào chứng cứ đối với hen và

COPD, với điều trị chỉ một mình thuốc dãn phế quản tác dụng dài hạn (vd. không có corticosteroid dạng hít)

được khuyến cáo như là điều trị ban đầu trong COPD nhưng chống chỉ định trong hen do nguy cơ các đợt

kịch phát nặng và tử vong.

+ Những nguy cơ này cũng gặp ở bệnh nhân có chẩn đoán cả hen và COPD, khiến cho điều quan trọng là

xác định bệnh nhân người lớn không nên được điều trị với chỉ một mình thuốc dẫn phế quản tác dụng dài

hạn, cho an toàn.

+ Trong COPD, ICS liều cao không nên dùng vì nguy cơ viêm phổi.

Nhiều bệnh nhân có tính chất của cả hen lẫn COPD

+ Phân biệt hen với COPD có thể khó khăn, nhất là ở người hút thuốc lá và người lớn tuổi. Một số bệnh

nhân có các đặc điểm của cả hen lẫn COPD.

+ Từ „chồng lấp hen-COPD‟ (ACO) hoặc „hen+COPD‟ là các từ mô tả đối với bệnh nhân có các tính chất của

cả hen và COPD.

+ Các từ này không mô tả một bệnh riêng lẻ. Chúng bao gồm những bệnh nhân có một vài dạng lâm sàng

có lẽ gây ra bởi một loạt các cơ chế sinh bệnh khác nhau.

+ Cần nghiên cứu thêm để định nghĩa tốt hơn các dạng và các cơ chế này, nhưng trong hiện tại, sự an toàn

của điều trị thuốc là ưu tiên cao.

Chẩn đoán

+ Chẩn đoán trong những bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp mạn tính theo từng bước, đầu tiên công

nhận rằng những bệnh nhân có lẽ có bệnh đường thở mạn tính, kế tiếp phân loại theo hội chứng là hen điển

hình, COPD điển hình, với các tính chất của cả hai hoặc có các tình trạng khác như là giãn phế quản

(bronchiectasis).

+ Hô hấp ký là thiết yếu để xác định giới hạn luồng khí dai dẳng, nhưng nghẽn tác luồng khí dao động có thể

được phát hiện với các số đo lưu lượng đỉnh kế tiếp và/hoặc các số đo trước và sau khi dùng thuốc giãn

phế quản.

Điều trị ban đầu để hữu hiệu và an toàn trên lâm sàng là:

+ Đối với hen: corticosteroid dạng hít (ICS) là thiết yếu cả một mình hoặc kết hợp với một thuốc giãn phế

quản tác dụng dài hạn (LABA), để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát và tử vong. Không điều trị với LABA

và/hoặc LAMA đơn độc không có ICS.

+ Đối với những bệnh nhân có tính chất cả hen và COPD: điều trị như hen. Liệu pháp có ICS là quan

trọng để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và tử vong. Không cho LABA và/hoặc LAMA đơn độc không

có ICS.

+ Tất cả bệnh nhân nên được giáo dục có cấu trúc, đặc biệt là tập trung vào kỹ thuật hít và tuân thủ cũng

như được đánh giá và nhận được điều trị thích hợp đối với các vấn đề lâm sàng khác, kể cả lời khuyên về

ngưng hút thuốc, miễn dịch, hoạt động thể chất và xử trí các bệnh đồng mắc.

139

+ Chuyển đến chuyên gia để khảo sát thêm được khuyến khích, bởi vì những bệnh nhân hen+COPD

thường có kết quả xấu hơn so với chỉ một mình hen hoặc COPD.

MỤC TIÊU

Mục tiêu của chương này là:

+ Giúp các thầy thuốc chăm sóc ban đầu xác định hen điển hình và COPD điển hình, và nhận biết được khi

bệnh nhân có tính chất của cả hai. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân lớn tuổi (40 tuổi hoặc

hơn).

+ Cung cấp lời khuyên về điều trị ban đầu an toàn và hiệu quả.

+ Cung cấp hướng dẫn về các chỉ định chuyển cho chuyên gia đánh giá.

NỀN TẢNG CỦA CHẨN ĐOÁN HEN VÀ/HOẶC COPD Ở BỆNH NHÂN NGƢỜI LỚN

Tại sao các nhãn „hen‟ và „COPD‟ vẫn quan trọng?

Hen và COPD là các tình trạng đa dạng, có đặc điểm là nghẽn tắc đường thở. Mỗi các nhãn „ô dù‟ này bao

gồm một số các kiểu tính chất lâm sàng khác nhau, có thể chồng lấp. Mỗi cái cũng bao gồm các kiểu viêm

khác nhau và các cơ chế sinh bệnh khác nhau, một số có thể chung cho cả hen và COPD.606

Các kiểu hen và COPD dễ nhận biết nhất, như là hen dị ứng ở trẻ em/người trẻ và khí thủng phổi ở người

hút thuốc lá lớn tuổi, có thể được phân biệt rõ ràng. Các nghiên cứu qui phạm (regulatory) về liệu pháp dùng

thuốc ở hen và COPD phần lớn giới hạn trong những bệnh nhân có hen và COPD được xác định rất rõ

ràng. Tuy nhiên, trong cộng đồng, các tính chất của hen và COPD có thể chồng lấp, nhất là ở người lớn

tuổi.

Có những khác nhau cực kỳ quan trọng trong các khuyến cáo điều trị hen và COPD. Đặc biệt, điều trị

với thuốc dẫn phế quản tác dụng dài hạn đơn độc (vd. không có corticosteroid dạng hít (ICS)) được khuyến

cáo điều trị ban đầu trong COPD 47

nhưng chống chỉ định trong hen do nguy cơ đợt kịch phát và tử

vong.116,198,607,608

Một vài nghiên cứu cũng cho thấy những bệnh nhân có chẩn đoán cả hen và COPD có

nguy cơ nhập viện hoặc tử vong tăng lên nếu họ được điều trị với LABA so với ICS-LABA.609-611

Thách thức trong chẩn đoán lâm sàng của hen và COPD

Mặc dù hen có đặc điểm giới hạn luồng khí thở ra dao động, ít nhất vào lúc ban đầu (Bảng 1-2, tr.32), và

COPD có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng,47

các định nghĩa hen và COPD không loại trừ lẫn nhau

(Bảng 5-1, tr.140). Điều này có nghĩa là các đặc tính lâm sàng cũng quan trọng trong chẩn đoán.

Ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi có các triệu chứng hô hấp mạn tính hoặc tái đi tái lại, chẩn đoán phân biệt

khác với ở người lớn tuổi. Khi bệnh nhiễm trùng và các bệnh trạng không-hô hấp khác (vd. bệnh tim bẩm

sinh, tắc nghẽn thanh quản cảm ứng) đã được loại trừ, bệnh đường dẫn khí mạn tính ở trẻ em nhiều khả

năng nhất là hen.

Tuy nhiên, ở người lớn có tiền sử hen lâu dài,612,613

giới hạn luồng khí dai dẳng có thể được tìm thấy 614-618

.

Việc phân biệt họ với những bệnh nhân COPD là có vấn đề, nhất là nếu họ là người hút thuốc lá hoặc có

các yếu tố nguy cơ khác đối với COPD.619-622

Mặt khác, những bệnh nhân COPD có thể cho thấy chứng cứ

của tắc nghẽn luồng khí hồi phục được khi được cho một thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, một đặc tính

có liên quan mạnh mẽ với hen. Trong bệnh án, những bệnh nhân như vậy được gán cho cả hai chẩn

đoán.49,623

Để phù hợp với việc thường sử dụng từ “chồng lấp” trong các văn bản khác, vd. đối với việc đi kèm giữa

COPD với các rối loạn giấc ngủ, và trong các hội chứng chồng lấp của bệnh mạch máu collagen, từ mô tả

„chồng lấp hen-COPD‟ thường được dùng. Một từ mô tả thường gặp khác là „hen+COPD‟. Tuy nhiên, hiện

nay không có được sự đồng ý chung về các từ cụ thể hơn hoặc về các tính chất định nghĩa đối với những

bệnh nhân có sự kết hợp hai chẩn đoán này.

140

„Chồng lấp hen-COPD‟ là một từ mô tả đối với những bệnh nhân thường gặp trong thực hành lâm sàng, vốn

gồm có một nhóm đa dạng. Nó không có nghĩa là một khái niệm bệnh đơn độc.

Tần suất và tử vong của chồng lấp hen-COPD

Trong các nghiên cứu dịch tễ, tỉ lệ mắc chồng lấp hen-COPD nằm giữa 9% và 55% của những người có một

trong hai chẩn đoán đã được báo cáo, với dao động theo giới tính và tuổi;617,624-626

khoảng dao động rộng

này phản ánh các tiêu chuẩn khác nhau đã được áp dụng bởi các nhà khảo sát khác nhau. Hen do bác sĩ

chẩn đoán cùng với COPD được báo cáo nằm giữa 15 và 20% số bệnh nhân có chẩn đoán này hoặc chẩn

đoán kia.623,627,628

Có một đồng thuận rộng rãi là những bệnh nhân có tính chất của cả hen lẫn COPD chịu các đợt kịch phát

thường xuyên,49,615

có chất lượng cuộc sống kém,49,624

chức năng hô hấp suy giảm nhanh hơn và tỉ lệ tử

vong cao,615,623

và tiêu tốn một số lượng không tương xứng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe 49,629

hơn hen

hoặc COPD đơn thuần.

Bảng 5-1. Định nghĩa hiện tại của hen và COPD, và mô tả lâm sàng của chồng lấp hen-COPD

Hen

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm đường dẫn khí mạn tính. Hen được định nghĩa bởi bệnh sử các triệu chứng

hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra

dao động.[GINA 2020]

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh thường gặp có thể phòng ngừa được và điều trị được, đặc trưng bởi

các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng, do bất thường của đường dẫn khí và/hay phế nang, thường do

phơi nhiễm nhiều với các phần tử hoặc khí độc hại, và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố chủ thể kể cả việc phát triển phổi

không bình thường. [GOLD 2020] 47

Chồng lấp hen–COPD, còn gọi là hen+COPD

„Chồng lấp hen-COPD‟ và hen+COPD là các từ dùng để mô tả chung những bệnh nhân có giới hạn luồng khí dai dẳng

cùng với các tính chất lâm sàng phù hợp với cả hen lẫn COPD.

Đây không phải là một định nghĩa của một khái niệm bệnh đơn độc, nhưng là một từ mô tả để sử dụng trong lâm sàng, bao

gồm một vài kiểu hình lâm sàng khác nhau, phản ánh các cơ chế sinh bệnh khác nhau.

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP MẠN TÍNH

BƢỚC 1: Đánh giá tiền sử và lâm sàng để thiết lập:

+ Tính chất và kiểu hình các triệu chứng hô hấp (dao động và/hoặc dai dẳng)

+ Tiền sử chẩn đoán hen; lúc còn trẻ và/hoặc hiện tại

+ Tiền sử phơi nhiễm: hút thuốc lá và/hoặc các phơi nhiễm khác đối với các yếu tố nguy cơ COPD

Các tính chất hữu ích nhất trong việc xác định và phân biệt hen với COPD, và các tính chất gợi ý điều trị hen

để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát và tử vong, được trình bày trong Bảng 5-2.

Lưu ý: Xem xét các chẩn đoán khác: Các bệnh đường thở khác, như là giãn phế quản và viêm phế quản

mạn tính, và các dạng bệnh phổi như là bệnh phổi mô kẽ có thể hiện diện cùng với một số tính chất kể trên.

Phương pháp chẩn đoán được cung cấp nơi đây không thay thế nhu cầu đánh giá đầy đủ những bệnh nhân

có các triệu chứng hô hấp, để đầu tiên là loại trừ các chẩn đoán như là suy tim.9 Khám thực thể có thể cung

cấp thông tin hỗ trợ.

141

Bảng 5-2. Phƣơng pháp điều trị ban đầu ở những bệnh nhân hen và/hoặc COPD

KIỂU HÌNH LÂM SÀNG – NGƢỜI LỚN VỚI TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP MẠN TÍNH (khó thở, ho, nặng ngực, khò khè)

NHIỀU KHẢ NĂNG LÀ HEN

nếu có một vài tính chất sau

ĐIỀU TRỊ NHƯ HEN

TÍNH CHẤT CỦA CẢ HEN + COPD

ĐIỀU TRỊ NHƯ HEN

NHIỀU KHẢ NĂNG LÀ COPD

nếu có một vài tính chất sau

ĐIỀU TRỊ NHƯ COPD

TIỀN SỬ

+ Triệu chứng thay đổi theo thời gian

và theo cường độ

- Yếu tố kích phát bao gồm cười,

vận động, dị nguyên, đổi mùa

- Khởi phát trước 40 tuổi

- Triệu chứng cải thiện tự nhiên

hoặc với thuốc giãn phế quản (phút)

hoặc ICS (ngày đến tuần)

+ Chẩn đoán hen hiện nay, hoặc chẩn

đoán hen lúc còn trẻ

CHỨC NĂNG PHỔI

+ Giới hạn luồng khí thở ra dao động

+ Giới hạn luồng khí dai dẳng có thể

hiện diện

TIỀN SỬ

+ Triệu chứng gián đoạn hoặc từng

lúc

- Có thể đã khởi phát trước hoặc

sau 50 tuổi

+ Có thể có tiền sử hút thuốc lá

và/hoặc các phơi nhiễm độc hại khác,

hoặc tiền sử sinh thiếu cân hoặc bệnh

hô hấp như lao

+ Bất cứ tính chất hen bên trái nào

(vd. các yếu tố kích phát chung; triệu

chứng cải thiện tự nhiện hoặc với

thuốc giãn phế quản hoặc ICS; chẩn

đoán hen hiện nay, hoặc chẩn đoán

hen lúc còn trẻ)

CHỨC NĂNG PHỔI

+ Giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

+ Có hoặc không có hồi phục sau

thuốc giãn phế quản

TIỀN SỬ

+ Khó thở dai dẳng (gần như mọi

ngày)

- Khởi phát sau tuổi 40

- Hạn chế hoạt động thể chất

- Có thể có ho/đàm trước

+ Tiền sử hút thuốc lá và/hoặc các

phơi nhiễm độc hại khác, hoặc tiền sử

sinh thiếu cân hoặc bệnh hô hấp như

lao

+ Không có chẩn đoán hen trong quá

khứ hoặc hiện tại

CHỨC NĂNG PHỔI

+ Giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

+ Có hoặc không có hồi phục sau

thuốc giãn phế quản

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC BAN ĐẦU (cũng nhƣ các bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ. Xem Bảng 3-5A)

+ ĐIỀU TRỊ CÓ ICS LÀ THIẾT YẾU

để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát

nặng và tử vong. Xem Bảng 3-5A

- ICS-formoterol liều thấp khi cần có

thể dùng như là thuốc giảm triệu

chứng. Xem Bảng 3-5A

+ KHÔNG CHO LABA và/hoặc LAMA

mà không có ICS

+ Tránh OCS duy trì

+ ĐIỀU TRỊ CÓ ICS LÀ THIẾT YẾU

để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát

nặng và tử vong. Xem Bảng 3-5A

+ LABA và/hoặc LAMA bổ sung cũng

thường cần đến

+ Các điều trị COPD bổ sung theo

GOLD

+ KHÔNG CHO LABA và/hoặc LAMA

mà không có ICS

+ Tránh OCS duy trì

+ ĐIỀU TRỊ NHƯ COPD (xem báo

cáo GOLD)

- LAMA và/hoặc LABA ban đầu

- Bổ sung ICS theo GOLD đối với

những bệnh nhân từng nhập viện, ≥2

đợt kịch phát/năm cần đến OCS, hoặc

bạch cầu ái toan huyết 300/µl

+ Tránh ICS liều cao, tránh OCS duy

trì

+ Thuốc giảm triệu chứng có ICS

không được khuyến cáo

XEM LẠI BỆNH NHÂN SAU 2-3 THÁNG, CHUYỂN ĐẾN CHUYÊN GIA TƢ VẤN NẾU CHẨN ĐOÁN KHÔNG CHẮC

CHẮN HOẶC ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐỦ

GOLD: Chiến lược Toàn cầu Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính; ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài hạn;

LAMA: đối vận muscarinic tác dụng dài hạn

Bƣớc 2: Hô hấp ký là thiết yếu để xác định:

+ Sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng

+ Giới hạn luồng khí thở ra dao động

Hô hấp ký nên được tiến hành lúc đánh giá ban đầu. Trong trường hợp cấp cứu nó có thể được hoãn lại

đến lần khám sau, nhưng xác định chẩn đoán có thể khó khăn hơn khi bệnh nhân đã bắt đầu điều trị có

chứa ICS (xem Bảng 1-3, tr.36). Xác định sớm (hoặc loại trừ) sự hiện diện của giới hạn luồng khí thở ra dai

dẳng có thể tránh được các thử nghiệm điều trị không cần thiết, hoặc trì hoãn trong việc bắt đầu các kiểm

142

tra khác. Hô hấp ký có thể xác định cả giới hạn luồng khí dai dẳng lẫn sự hồi phục (Bảng 5-2, tr.141, Bảng

5-3, tr.142)

Số đo lưu lượng thở ra đỉnh (PEF), nếu được tiến hành lập lại trên cùng một máy đo trong 1-2 tuần, có thể

giúp xác định giới hạn luồng khí hồi phục được và xác định chẩn đoán hen bằng cách cho thấy sự dao động

quá mức (Bảng 1-2, tr.32). Tuy nhiên, PEF không được tin cậy như hô hấp ký, và một PEF bình thường

không loại trừ cả hen lẫn COPD.

Bảng 5-3. Hô hấp ký trong hen và COPD

Hô hấp ký dao động Hen COPD Hen+COPD

FEV1/FVC bình thường

trước hoặc sau test giãn phế

quản

Phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp với COPD Không phù hợp

Sau test giãn phế quản

FEV1/FVC giảm (< giới hạn

thấp của bình thường, hoặc

<0,7 (GOLD))

Chỉ ra giới hạn luồng

khí nhưng có thể cải

thiện tự nhiên hoặc do

điều trị

Cần thiết để chẩn đoán

COPD

Cần thiết để chẩn đoán

hen+COPD


FEV1 ≥80% dự đoán

Phù hợp với chẩn đoán

hen (kiểm soát hen tốt

hoặc giữa những lúc

có triệu chứng)

Phù hợp với giới hạn luồng

khí nhẹ nếu FEV1/FVC sau

test giãn phế quản giảm

Phù hợp với giới hạn luồng

khí nhẹ nếu FEV1/FVC sau

test giãn phế quản giảm


FEV1 <80% dự đoán

Phù hợp với chẩn đoán

hen. Yếu tố nguy cơ

của đợt kịch phát hen

Một chỉ dấu của độ nặng

giới hạn luồng khí và nguy

cơ các sự kiện trong tương

lai (Vd. tử vong và đợt kịch

phát COPD)

Như đối với COPD và hen

Sau test giãn phế quản, tăng

FEV1 ≥12% và 200 ml từ trị

số cơ bản (giới hạn luồng

khí hồi phục được).

Thường có tại một thời

điểm nào đó trong quá

trình hen, nhưng có thể

không có khi hen kiểm

soát tốt hoặc đang sử

dụng thuốc kiểm soát

Thường gặp và nhiều khả

năng hơn khi FEV1 thấp

Thường gặp và nhiều khả

năng hơn khi FEV1 thấp

Sau test giãn phế quản, tăng

FEV1 >12% và 400 ml từ trị

số cơ bản (hồi phục đáng

kể).

Khả năng bị hen cao Không thường gặp trong

COPD

Phù hợp với hen+COPD

BD: thuốc giãn phế quản; FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu; FVC: dung tích sống gắng sức; GOLD: Chiến lược Toàn cầu Bệnh

phổi Tắc nghẽn Mạn tính.

Bƣớc 3: Chọn điều trị ban đầu (Xem Bảng 5-2, tr.141)

Đối với hen:

Bắt đầu điều trị như mô tả trong Chương 3 (Bảng 3-4,A-D, tr.60 – tr.63). Liệu pháp dùng thuốc dựa trên ICS

để làm giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và tử vong và để cải thiện kiểm soát triệu chứng, với điều trị bổ

sung khi cần, vd. LABA và/hoặc LAMA bổ sung. ICS-formoterol liều thấp khi cần có thể được sử dụng như

là thuốc giảm triệu chứng, chỉ một mình trong hen nhẹ hoặc bổ sung vào ICS-formoterol ở những bệnh nhân

hen trung bình đến nặng, đã được kê toa điều trị thuốc giảm triệu chứng và duy trì (xem Bảng 3-5A, tr.64).

Liệu pháp dạng hít nên được tối ưu hóa để giảm đến tối thiểu nhu cầu corticosteroid dạng uống (OCS).

143

Đối với COPD:

Bắt đầu điều trị như trong báo cáo chiến lược GOLD hiện tại.47

Liệu pháp dùng thuốc bắt đầu với điều trị

triệu chứng bằng các thuốc giãn phế quản tác dụng dài hạn (LABA và/hoặc LAMA). ICS có thể được bổ

sung theo GOLD đối với những bệnh từng nhập viện, ≥2 đợt kịch phát/năm cần OCS, hoặc bạch cầu ái toan

huyết ≥300/µL, nhưng không dùng đơn độc không có LABA và/hoặc LAMA. Liệu pháp dạng hít nên được tối

ưu hóa để giảm đến mức tối thiểu nhu cầu OCS. Trong những bệnh nhân có tính chất của COPD, ICS liều

cao nên tránh vì nguy cơ viêm phổi.630,631

Đối với bệnh nhân có tính chất của hen và COPD:

Bắt đầu điều trị như hen (Bảng 3-4,A-D, tr.60 – tr.63) cho đến khi đã khám xét thêm.

ICS giữ vai trò then chốt trong việc phòng ngừa tổn hại và thậm chí tử vong ở những bệnh nhân có triệu

chứng hen không kiểm soát, đối với họ ngay cả các triệu chứng có vẻ „nhẹ‟ (so với người COPD trung bình

hoặc nặng) có thể báo hiệu nguy cơ đáng kể của một đợt kịch phát đe dọa tính mạng.632

Đối với những bệnh

nhân bị hen+COPD, ICS nên được sử dụng lúc ban đầu ở liều thấp hoặc trung bình (xem Bảng 3-6, tr.66),

tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và nguy cơ của các tác dụng phụ, kể cả viêm phổi.

Bệnh nhân có các tính chất hoặc chẩn đoán cả hen và COPD thường cũng cần điều trị bổ sung với LABA

và/hoặc LAMA để kiểm soát triệu chứng đúng mức.

Bệnh nhân có bất cứ tính chất nào của hen không nên đƣợc điều trị với một mình LABA và/hoặc

LAMA, mà không có ICS. Một nghiên cứu trường hợp có đối chứng rộng lớn trong cộng đồng bệnh nhân

mới được chẩn đoán COPD thấy rằng người cũng có chẩn đoán hen có nguy cơ nhập viện và tử vong vì

COPD thấp hơn nếu được điều trị kết hợp ICS-LABA so với LABA một mình.609

Một nghiên cứu đoàn hệ cắt

dọc hồi cứu rộng lớn khác những bệnh nhân ≥66 tuổi, vốn được ghi nhận có hen với COPD, có tỉ lệ tử vong

và nhập viện thấp hơn nếu họ được điều trị ICS; một lợi ích tương tự được thấy ở người COPD bị thêm

hen.611

Tất cả những bệnh nhân có giới hạn luồng khí mạn tính

Cung cấp lời khuyên, như mô tả trong báo cáo GINA và GOLD về:

+ Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được, kể cả lời khuyên về ngưng hút thuốc lá

+ Điều trị các bệnh đồng mắc

+ Các phương pháp không dùng thuốc kể cả hoạt động thể chất; và đối với COPD hoặc chồng lấp hen-

COPD, phục hồi chức năng phổi và tiêm vắc xin.

+ Các phương pháp tự xử trí phù hợp

+ Tái khám thường xuyên

Trong đa số bệnh nhân, xử trí ban đầu của hen và COPD có thể tiến hành một cách tốt đẹp tại cơ sở chăm

sóc ban đầu. Tuy nhiên, cả báo cáo GINA và GOLD đều khuyến cáo chuyển tuyến để chẩn đoán thêm tại

các điểm liên quan trong xử trí bệnh nhân (xem bên dưới). Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh

nhân có tính chất của cả hen và COPD, do đi kèm với kết quả xấu hơn và chăm sóc y tế nhiều hơn.

Bƣớc 4: Chuyển tuyến để thăm khám chuyên khoa (nếu cần)

Chuyển tuyến để được tư vấn của chuyên gia và đánh giá chẩn đoán thêm được khuyên trong các bối cảnh

sau đây:

+ Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc có đợt kịch pháp dù điều trị

+ Chẩn đoán không chắc chắn, nhất là một chẩn đoán khác (vd. giãn phế quản, xẹo do lao, viêm tiểu phế

quản, xơ phổi, tăng áp phổi, bệnh tim mạch và các nguyên nhân khác của triệu chứng hô hấp) cần phải

được khám xét.

144

+ Bệnh nhân nghi ngờ bị hen hoặc COPD, có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không điểm hình hoặc cộng

thêm (vd. ho ra máu, sút cân nhiều, đổ mồ hôi đêm, sốt, dấu hiệu giãn phế quản hoặc bệnh cấu trúc phổi

khác) gợi ý một chẩn đoán phổi bổ sung. Nên đề nghị chuyển tuyến ngay, không chờ điều trị thử hen hoặc

COPD.

+ Khi nghi ngờ bệnh đường thở mạn tính nhưng ít có các tính chất hội chứng của cả hen và COPD.

+ Bệnh nhân có bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá và xử trí hen, COPD hoặc chồng lấp

hen-COPD, như tóm tắt trong báo cáo chiến lược GINA và GOLD.

Bảng 5-4 (tr.144) tóm tắt các khám xét chuyên khoa đôi khi được sử dụng để phân biệt hen và COPD

Bảng 5-4. Khám xét chuyên khoa đôi khi đƣợc sử dụng để phân biệt hen và COPD

Hen COPD

Test chức năng phổi

DLCO Bình thường (hoặc tăng ít) Thường giảm

Khí máu động mạch Bình thường giữa các đợt kịch phát Có thể bất thường mạn tính giữa các

đợt kịch phát trong các dạng COPD

nặng hơn

Đáp ứng quá mức đường thở (AHR) Bản thân nó không hữu ích trong việc phân biệt hen với COPD, nhưng mức

AHR cao hơn ủng hộ hen

Hình ảnh

CT độ phân giải cao Thường bình thường, nhưng có thể

thấy được bẫy khí và tăng độ dày

thành phế quản

Các vùng cản quang thấp biểu hiện

hoặc bẫy khí hoặc thay đổi khí phế

thủng có thể định lượng được; dày

thành khí quản và các tính chất tăng

áp phổi có thể thấy.

Dấu ấn của viêm

Test cơ địa dị ứng dương tính (IgE

đặc hiệu và/hoặc test lẫy da với dị

nguyên không khí

Tăng mức độ khả năng hen dị ứng;

không thiết yếu đối với chẩn đoán hen

Thay đổi theo xuất xứ; không loại trừ

COPD

FeNO Nồng độ cao (>50 ppb) ở người

không hút thuốc lá đi kèm ở mức

trung bình với viêm đường dẫn khí ái

toan

Thường bình thường.

Thấp ở người đang hút thuốc lá

Bạch cầu ái toan huyết Ủng hộ chẩn đoán viêm đường dẫn

khí ái toan

Có thể có ở COPD, kể cả trong đợt

kịch phát

Phân tích tế bào viêm trong đàm Vai trò trong việc chẩn đoán phân biệt không được thiết lập trong những nhóm

dân số lớn

DLCO: khả năng khuếch tán của phổi đối với monoxid carbon; FeNO: nồng độ phần của oxid nitric thở ra; IgE: immunoglobulin E

HƢỚNG NGHIÊN CỨU TƢƠNG LAI

Cần cấp bách nghiên cứu thêm về chủ đề này, nhằm hướng dẫn nhận biết tốt hơn và điều trị an toàn và hữu

hiệu. Những bệnh nhân không có các tính chất „cổ điển‟ của hen hoặc của COPD, hoặc người có tính chất

của cả hai, thường bị loại ra khỏi các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên của hầu hết các can thiệp điều trị

đường dẫn khí và khỏi nhiều nghiên cứu cơ chế.

145

Nghiên cứu trong tương lai nên bao gồm nghiên cứu về các đặc tính lâm sàng và sinh lý, các chất đánh dấu

sinh học, kết quả và cơ chế sinh bệnh, với các nhóm bệnh nhân lớn có triệu chứng hô hấp hoặc giới hạn

luồng khí mạn tính. Hiện nay, chương này đưa ra lời khuyên tạm thời về chẩn đoán và điều trị ban đầu,

hướng đến các thầy thuốc, đặc biệt là các thầy thuốc chăm sóc ban đầu và không phải chuyên khoa phổi.

Cần nghiên cứu thêm để đưa ra các định nghĩa dựa vào chứng cứ và một phân loại chi tiết hơn những bệnh

nhân có các tính chất chồng lấp của hen và COPD, và để thúc đẩy việc phát triển các can thiệp đặc hiệu để

sử dụng trên lâm sàng.

146

MỤC 2. TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

Chƣơng 6. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HEN Ở TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

PHẦN A. CHẨN ĐOÁN


+ Khò khè tái đi tái lại xảy ra ở một tỉ lệ lớn trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn, điển hình với nhiễm vi rút đường hô hấp

trên. Khó quyết định khi nào đó là biểu hiện ban đầu của hen.

+ Các phân loại trước đó của dạng khò khè (khò khè từng đợt và khò khè đa kích phát; hoặc khò khè thoáng

qua, khò khè dai dẳng và khò khè khởi phát muộn) có vẻ không xác định được các dạng bền vững, và lợi

ích lâm sàng của chúng không rõ ràng. Tuy nhiên, nghiên cứu đang tiến hành gợi ý rằng các kiểu hình bền

vững hơn sẽ được mô tả và liệu pháp theo kiểu hình sẽ có thể thực hiện.

+ Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ có bệnh sử khò khè là có thể nếu chúng có:

* Khò khè hoặc ho xảy ra khi vận động, cười hoặc khóc khi không có một nhiễm trùng hô hấp rõ ràng.

* Tiền sử một bệnh dị ứng khác (chàm hoặc viêm mũi dị ứng), nhạy cảm với dị nguyên hoặc hen ở bà con

trực hệ.

* Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị với thuốc kiểm soát hen, và trở nặng sau khi ngưng thuốc.

HEN VÀ KHÕ KHÈ Ở TRẺ NHỎ

Hen là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân hàng đầu của tổn thất ở trẻ em do bệnh

mạn tính, tính theo số lần nghỉ học, khám cấp cứu và nhập viện.633

Hen thường bắt đầu trong thời trẻ nhỏ;

có đến phân nửa số người bị hen có các triệu chứng khởi phát trong thời kỳ này.634

Khởi phát hen ở nam

sớm hơn ở nữ.635-637

Chưa có can thiệp nào được trình bày để ngăn ngừa sự phát sinh hen hoặc thay đổi quá trình tự nhiên dài

hạn của nó. Cơ địa dị ứng có ở phần lớn trẻ em hen lớn hơn 3 tuổi, và nhạy cảm với dị nguyên đặc hiệu (và

nhất là đa nhạy cảm lúc đầu đời) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát triển

hen.638

Khò khè do vi rút kích phát

Khò khè tái đi tái lại xảy ra ở một tỉ lệ lớn trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn. Khò khè thường xuyên đi cùng với

nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI), vốn xảy ra trong lứa tuổi này khoảng 6-8 lần mỗi năm.639

Một số

nhiễm trùng vi rút (vi rút hợp bào hô hấp và rhinovirus) đi cùng với khò khè tái đi tái lại suốt thời thơ ấu. Tuy

nhiên, khò khè trong nhóm tuổi này là một tình trạng rất đa dạng, và không phải tất cả khò khè trong nhóm

tuổi này là do hen. Nhiều trẻ nhỏ có thể khò khè do nhiễm vi rút. Do đó, khó mà quyết định khi nào khò khè

với nhiễm trùng hô hấp thật sự là một biểu hiện lâm sàng ban đầu hoặc tái đi tái lại của hen trẻ em.637,640

Kiểu hình khò khè

Trong quá khứ, hai kiểu phân loại khò khè chính (gọi là „dạng khò khè‟) được khuyến cáo.

+ Phân loại theo triệu chứng: 641

dựa trên hoặc trẻ chỉ có khò khè từng đợt (khò khè trong những đợt cụ thể,

thường đi cùng với URTI, không có các triệu chứng giữa các đợt) hoặc khò khè đa kích phát (khò khè từng

đợt với các triệu chứng cũng xuất hiện giữa các đợt, vd. trong lúc ngủ hoặc với các kích phát như vận động,

cười, hoặc khóc).

+ Phân loại theo xu hướng thời gian: dựa trên phân tích dữ liệu từ một nghiên cứu quần thể.637

Nó gồm khò

khè thoáng qua (các triệu chứng bắt đầu và chấm dứt trước 3 tuổi); khò khè dai dẳng (các triệu chứng bắt

đầu trước 3 tuổi và tiếp tục vượt qua lúc 6 tuổi), và khò khè khởi phát muộn (các triệu chứng bắt đầu sau 3

147

tuổi). Những kiểu hình chung này đã được khẳng định trong những nghiên cứu tiếp theo sử dụng phương

pháp thống kê không quản lý.642,643

Tuy nhiên, gán từng trẻ tương ứng vào các dạng này không đáng tin cậy trong các tình huống lâm sàng „đời

thật‟, sự hữu ích lâm sàng của chúng, sự phân loại và các hệ thống tiên đoán hen vẫn là một chủ đề nghiên

cứu hiện nay.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG HEN

Có thể khó chẩn đoán vững chắc hen ở trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn, bởi vì các triệu chứng hô hấp từng đợt như

khò khè và ho cũng thường gặp ở trẻ không hen, nhất là trẻ 0-2 tuổi,644,645

và không thể đánh giá thường qui

giới hạn đường thở hoặc sự đáp ứng giãn phế quản ở nhóm tuổi này. Một phương pháp dựa theo xác suất,

dựa trên kiểu các triệu chứng trong lúc và giữa các nhiễm trùng vi rút hô hấp,646

có thể hữu ích để bàn luận

với cha mẹ/người chăm sóc (Bảng 6-1 & 2). Phương pháp này cho phép các quyết định cá nhân về việc có

cho điều trị thử thuốc kiểm soát hay không. Điều quan trọng là quyết định cho từng trẻ một cách cá thể hóa,

tránh điều trị lố hoặc sót.

Bảng 6-1. Xác suất chẩn đoán hen hoặc đáp ứng điều trị hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

KIỂU TRIỆU CHỨNG

(có thể thay đổi theo thời gian)

Triệu chứng (ho, khò khè,

thở nặng) trong <10 ngày

trong lúc nhiễm trùng

đường hô hấp trên


thở nặng) trong >10 ngày

trong lúc nhiễm trùng đường

hô hấp trên


thở nặng) trong >10 ngày

trong lúc nhiễm trùng đường

hô hấp trên

2-3 đợt mỗi năm →

←

>3 đợt mỗi năm, hoặc các

đợt nặng và/hoặc trở nặng

về đêm

→

←

>3 đợt mỗi năm, hoặc các

đợt nặng và/hoặc trở nặng

về đêm

Không triệu chứng giữa

các đợt Giữa các đợt, trẻ có thể

thỉnh thoảng ho, khò khè

hoặc thở nặng

Giữa các đợt, trẻ có ho, khò

khè hoặc thở nặng trong lúc

chơi hoặc khi cười

Nhạy cảm dị nguyên, viêm

da dị ứng, dị ứng thức ăn

hoặc tiền sử gia đình hen

Ít trẻ bị hen Vài trẻ bị hen Hầu hết bị hen

Triệu chứng gợi ý hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Như trình bày ở Bảng 6-1 và 2/2A, chẩn đoán hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn thường có thể dựa trên:

+ Kiểu triệu chứng (khò khè, ho, khó thở (biểu hiện điển hình bằng hạn chế hoạt động), và các triệu chứng

về đêm hoặc thức giấc).

+ Có các yếu tố nguy cơ phát sinh hen, như tiền sử gia đình cơ địa dị ứng, nhạy cảm dị nguyên, dị ứng hoặc

hen, hoặc tiền sử cá nhân dị ứng thức ăn hoặc viêm da dị ứng.

+ Đáp ứng khi điều trị với thuốc kiểm soát hen.

+ Loại trừ chẩn đoán thay thế.

Bảng 6-1 là một sơ đồ trình bày xác suất chẩn đoán hen 647,648

ở trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn, có ho, khò khè

hoặc thở nặng do vi rút kích phát, dựa trên kiểu các triệu chứng. Nhiều trẻ nhỏ khò khè với nhiễm trùng vi

rút, và quyết định khi nào một trẻ nên được điều trị với thuốc kiểm soát hen là khó khăn. Tần số và độ nặng

148

của các đợt khò khè và kiểu theo thời gian các triệu chứng (với cảm lạnh do vi rút hoặc trong phản ứng với

các yếu tố kích phát khác) nên được tính đến. Bất kỳ điều trị với thuốc kiểm soát hen nào cũng nên được

xem lại như là một điều trị thử, được lên lịch theo dõi sau 2-3 tháng để xem lại đáp ứng. Xem lại cũng quan

trọng bởi vì kiểu các triệu chứng có khuynh hướng thay đổi theo thời gian ở một tỉ lệ lớn trẻ em.

Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ do đó dựa một cách rộng rãi trên kiểu triệu chứng kết hợp với đánh giá lâm sàng

cẩn thận về tiền sử gia đình và các phát hiện thực thể với xem xét cẩn thận các khả năng chẩn đoán phân

biệt. Tiền sử gia đình có các bệnh lý dị ứng hoặc có cơ địa dị ứng hoặc nhạy cảm dị ứng sẽ sự ủng hộ tiên

đoán hen, bởi vì sự nhạy cảm dị ứng làm tăng khả năng phát sinh hen dai dẳng ở một trẻ khò khè.638

Bảng 6-2. Tính chất gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Tính chất Đặc điểm gợi ý hen

Ho

Ho khan tái đi tái lại hoặc dai dẳng, có thể trở nặng về đêm hoặc đi

cùng với một số khò khè và khó thở

Ho xảy ra với vận động, cười, khóc hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá mà

không có nhiễm trùng hô hấp rõ ràng

Khò khè

Khò khè tái đi tái lại, bao gồm lúc ngủ hoặc với các yếu tố kích phát như

hoạt động, cười, khóc hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá hoặc ô nhiễm

không khí

Thở khó hoặc thở nặng hoặc thở hụt hơi Xảy ra với vận động, cười hoặc khóc

Giảm hoạt động Không chạy, chơi hoặc cười ở cùng mức độ với trẻ em khác; mệt sớm

hơn trong lúc đi bộ (muốn được bồng)

Bệnh sử hoặc tiền sử gia đình Bệnh dị ứng khác (viêm da dị ứng hoặc viêm mũi dị ứng)

Hen ở bà con trực hệ

Thử nghiệm điều trị với corticosteroid dạng

hít liều thấp (Bảng 6-5, tr.158) và SABA khi

cần

Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị với thuốc kiểm soát hen và

trở nặng khi ngưng điều trị

SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn

Bảng 6-2A. Các câu hỏi có thể đƣợc sử dụng để làm sáng tỏ các tính chất gợi ý chẩn đoán hen

+ Con bạn có khò khè không? Khò khè là một âm thanh tần số cao, xuất phát từ lồng ngực và không phải từ họng. Sử dụng một bản câu hỏi trên video,622 hoặc yêu cầu cha mẹ ghi lại một đoạn trên điện thoại thông minh nếu có, có thể giúp khẳng định sự hiện diện của khò khè và phân biệt với các bất thường đường thở trên.

+ Con bạn có thức giấc vào ban đêm vì ho, khò khè hoặc „khó thở‟, „thở nặng‟, hoặc „không thở được‟ không?

+ Con bạn có phải ngưng chạy hoặc chơi kém hơn vì ho, khò khè hoặc „khó thở‟, „thở nặng‟ hoặc „hụt hơi‟ không?

+ Con bạn có ho, khò khè hoặc „khó thở‟, „thở nặng‟ hoặc „hụt hơi‟ khi cười, khóc, chơi với thú cưng hoặc khi phơi nhiễm mùi nồng gắt hoặc khói thuốc không?

+ Con bạn có bao giờ bị chàm, hoặc được chẩn đoán dị ứng với thức ăn không?

+ Có ai trong gia đình bạn bị hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn, chàm hoặc bất cứ bệnh gì có vấn đề về hô hấp không?

149

Khò khè

Khò khè là triệu chứng thường gặp nhất với hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn. Khò khè xảy ra theo một vài

kiểu khác nhau, nhưng khò khè xảy ra tái đi tái lại, trong lúc ngủ, hoặc với các yếu tố kích phát như hoạt

động, cười hoặc khóc, là phù hợp với chẩn đoán hen. Khẳng định của thầy thuốc là quan trọng, bởi vì cha

mẹ có thể mô tả bất kỳ một hô hấp ồn ào nào cũng là „khò khè‟.650

Một số nền văn hóa không có từ cho khò

khè.

Khò khè có thể được giải thích khác nhau dựa trên:

+ Ai quan sát nó (Vd. cha mẹ/người chăm sóc – nhân viên y tế).

+ Hoàn cảnh môi trường (Vd. quốc gia phát triển – vùng với tỉ lệ ký sinh trùng có liên quan đến phổi cao).

+ Hoàn cảnh văn hóa (Vd. tầm quan trọng tương đối của một số triệu chứng nào đó có thể khác nhau giữa các nền văn hóa, cũng như chẩn đoán và điều trị bệnh đường dẫn khí nói chung).

Ho

Ho do hen là ho khan, tái đi tái lại và/hoặc dai dẳng, và thường đi cùng với một số đợt khò khè và khó thở.

Viêm mũi dị ứng có thể đi cùng với ho mà không có hen. Ho về đêm (khi trẻ đang ngủ) hoặc ho xảy ra với

vận động, cười hoặc khóc, mà không có một nhiễm trùng hô hấp rõ ràng, ủng hộ chẩn đoán hen. Cúm và

các bệnh hô hấp thường gặp khác cũng có thể đi cùng với ho. Ho kéo dài ở nhũ nhi, và ho không có các

triệu chứng cảm lạnh, trẻ sau này sẽ bị hen do bác sĩ chẩn đoán và do cha mẹ báo cáo lại, độc lập với khò

khè nhũ nhi. Đặc điểm các ho ở nhũ nhi có thể là các dấu hiệu của việc mắc bệnh hen, đặc biệt là ở trẻ có

cha mẹ bị hen.651

Khó thở

Cha mẹ cũng có thể sử dụng các từ như „khó thở‟, „thở nặng‟, hoặc „thở hụt hơi‟. Khó thở xảy ra trong lúc

vận động và tái đi tái lại làm tăng khả năng chẩn đoán hen. Ở trẻ nhỏ và trẻ mới biết đi, khóc và cười tương

đương với vận động ở trẻ lớn hơn.

Hoạt động và hành vi xã hội

Hoạt động thể chất là một nguyên nhân quan trọng gây ra các triệu chứng hen ở trẻ nhỏ. Trẻ nhỏ với hen

kiểm soát kém thường tránh trò chơi gắng sức hoặc vận động để tránh các triệu chứng, nhưng nhiều cha

mẹ không biết các thay đổi như vậy trong cách sống của con mình. Tham gia trò chơi là quan trọng đối với

sự phát triển xã hội và thể chất bình thường. Vì lý do này, xem xét cẩn thận hoạt động hàng ngày của trẻ,

bao gồm mong muốn đi bộ và chơi đùa của chúng, là quan trọng khi chẩn đoán hen có thể có ở trẻ nhỏ. Cha

mẹ có thể báo cáo về kích động, mệt mỏi và thay đổi trạng thái ở con họ, vốn là các vấn đề chính khi hen

không được kiểm soát tốt.

TEST ĐỂ HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN

Trong lúc không có test nào chẩn đoán hen chắc chắn ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, sau đây là các bổ sung

hữu ích.

Điều trị thử

Điều trị thử trong ít nhất 2-3 tháng với đồng vận beta2 tác dụng ngắn khi cần (SABA) và corticosteroid dạng

hít (ICS) liều thấp đều đặn có thể cho vài hướng về chẩn đoán hen (Chứng cứ D). Đáp ứng nên được đánh

giá bởi kiểm soát triệu chứng (ban ngày và ban đêm), và tần số các đợt khò khè và đợt kịch phát. Cải thiện

lâm sàng đáng kể trong lúc điều trị, và diễn tiến xấu đi khi ngưng điều trị ủng hộ một chẩn đoán hen. Do tính

chất dao động của hen ở trẻ nhỏ, điều trị thử có thể cần được lặp lại để khẳng định chắc chắn chẩn đoán.

Test cơ địa dị ứng

Nhạy cảm với dị nguyên có thể được đánh giá bằng test lẩy da hoặc immuglobulin E đặc hiệu đối với dị

nguyên. Cơ địa dị ứng hiện diện ở đa số trẻ em hen khi chúng quá 3 tuổi; tuy nhiên việc không có cơ địa dị

ứng không loại trừ chẩn đoán hen. Cơ địa dị ứng là yếu tố dự báo tốt nhất đối với phát sinh hen dai dẳng.652

150

X quang phổi

X quang hiếm khi là một chỉ dấu; tuy nhiên nếu có nghi ngờ về chẩn đoán hen ở một trẻ khò khè hoặc ho, X

quang phổi thường có thể giúp loại trừ các bất thường cấu trúc (Vd. khí phế thủng thùy bẩm sinh, vòng

mạch máu), nhiễm trùng mạn tính như lao, hít phải dị vật, hoặc chẩn đoán khác. Các xét nghiệm hình ảnh

khác có thể phù hợp, tùy thuộc vào tình trạng được xem xét.

Test chức năng hô hấp

Do hầu hết trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn không có khả năng tiến hành các cách thở ra lặp lại được, test chức

năng hô hấp, test kích thích phế quản, và các test sinh lý khác không có một vai trò chính trong chẩn đoán

hen ở tuổi này. Tuy nhiên, vào lúc 5 tuổi, trẻ em thường có khả năng tiến hành hô hấp ký lặp lại được nếu

được huấn luyện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm và với các hình ảnh hỗ trợ.

Oxid nitric thở ra

Đo oxid nitric thở ra (FeNO) không có sẵn một cách rộng rãi đối với hầu hết trẻ ở nhóm tuổi này và hiện vẫn

chủ yếu là một công cụ nghiên cứu. FeNO có thể được đo ở trẻ nhỏ với hô hấp bình thường và các trị số

tham khảo đã được công bố đối với trẻ em 1-5 tuổi.653

Ở trẻ trước tuổi đến trường với ho và khò khè tái đi

tái lại, nếu FeNO tăng lên sau URTI hơn 4 tuần có thể báo trước hen do bác sĩ chẩn đoán vào tuổi đi học,654

và làm tăng tỷ lệ khò khè, hen và sử dụng vào tuổi đi học, độc lập với tiền sử lâm sàng và sự hiện diện của

IgE đặc hiệu.655

Tập hợp các yếu tố nguy cơ

Một số công cụ tập hợp các yếu tố nguy cơ để xác định trẻ em khò khè 5 tuổi và nhỏ hơn, vốn có nguy cơ

cao phát sinh các triệu chứng hen dai dẳng, đã được đánh giá để sử dụng trong lâm sàng.643

Chỉ số Dự

đoán Hen (Asthma Predictive Index - API), dựa trên Nghiên cứu Hô hấp Trẻ em Tucson, được thiết kế để sử

dụng ở trẻ em với bốn hoặc nhiều hơn các đợt khò khè trong một năm.656

Một nghiên cứu cho thấy rằng trẻ

em với API dương tính có nguy cơ phát sinh hen giữa độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần so với trẻ API âm tính,

và 95% trẻ với API âm tính vẫn không bị hen.656

Phiên bản API bổ sung việc nhạy cảm với một chất hít là

một tiêu chuẩn chính và đối với một thức ăn là một tiêu chuẩn phụ và loại bỏ viêm mũi dị ứng là một tiêu

chuẩn phụ 657

đã được kiểm định trong một quần thể riêng như là một dự báo đối với sự phát sinh hen dai

dẳng.658

Khả năng áp dụng và kiểm định của API trong các hoàn cảnh khác, và sự phát triển các công cụ

dự báo tốt hơn, để sử dụng trong một nhiều cơ sở hơn cần được nghiên cứu thêm. API bao gồm nhạy cảm

với dị nguyên không khí đo được bằng test lẫy da hoặc test máu và nồng độ bạch cầu ái toan; các test này

có thể không có sẵn ở tất cả các cơ sở chăm sóc. Hơn nữa, việc sử dụng API ở những vùng mà bạch cầu

ái toan thường gặp do nhiễm giun sán cũng chưa được đánh giá.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán xác định hen trong nhóm tuổi trẻ em này là thách thức, nhưng có các hậu quả lâm sàng quan

trọng. Nó đặc biệt quan trọng ở nhóm tuổi này để xem xét và loại trừ các nguyên nhân khác, vốn có thể dẫn

đến các triệu chứng khò khè, ho, và khó thở trước khi xác định chẩn đoán hen (Bảng 6-3).644

Chỉ định chính để chuyển một trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn đến thăm khám để chẩn đoán thêm hoặc

quyết định điều trị

Bất kỳ tính chất nào sau đây gợi ý một chẩn đoán khác và chỉ định thăm khám thêm:

+ Trẻ không phát triển.

+ Khởi phát triệu chứng lúc mới sinh hoặc rất sớm (nhất là đi cùng với không phát triển).

+ Ói đi cùng với các triệu chứng hô hấp.

+ Khò khè liên tục.

+ Không đáp ứng với thuốc kiểm soát hen (ICS hít, steroid uống hoặc SABA).

+ Triệu chứng không đi cùng với các yếu tố kích phát, như là URTI do vi rút.

151

+ Triệu chứng phổi hoặc tim mạch khu trú, hoặc ngón tay dùi trống.

+ Hạ oxy trong máu lúc không có bệnh cảnh vi rút.

Bảng 6-3. Chẩn đoán phân biệt của hen thƣờng gặp ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Tình trạng Tính chất tiêu biểu

Nhiễm vi rút đường hô hấp

tái đi tái lại

Chủ yếu là ho, chảy mũi nghẹt mũi trong <10 ngày; khò khè thường nhẹ; không có triệu

chứng giữa các đợt nhiễm trùng

Trào ngược dạ dày – thực

quản

Ho khi ăn; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; dễ ói nhất là sau khi ăn no; đáp ứng kém với

các thuốc hen

Hít phải dị vật Đợt ho đột ngột, nặng và/hoặc co kéo cơ hô hấp trong lúc ăn hoặc chơi; nhiễm trùng

phổi tái đi tái lại và ho; dấu hiệu phổi khu trú

Viêm phế quản nhiễm

khuẩn dai dẳng

Ho có đàm dai dẳng; đáp ứng kém với thuốc hen

Xẹp sụn khí quản Thở ồn ào khi khóc hoặc ăn; hoặc trong lúc nhiễm trùng đường hô hấp trên (hít vào ồn

ào nếu ngoài ngực hoặc thở ra ồn ào nếu trong ngực); ho dữ dội; co kéo lúc hít vào

hoặc thở ra; triệu chứng thường có từ lúc sinh; đáp ứng kém với thuốc hen

Lao Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng; sốt không đáp ứng với kháng sinh bình thường; hạch

bạch huyết to; đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít; tiếp

xúc với người mắc bệnh lao

Bệnh tim bẩm sinh Tiếng thổi tim; tím tái khi ăn; không phát triển; nhịp tim nhanh; nhịp thở nhanh hoặc gan

to; đáp ứng kém với thuốc hen

Xơ nang Ho khởi phát sớm sau khi sinh; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; không phát triển (suy dinh

dưỡng); phân nhiều, lỏng, có mỡ

Loạn động lông chuyển

nguyên phát

Ho và nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; suy hô hấp sơ sinh, nhiễm trùng tai mạn tính và

chảy mũi mủ dai dẳng từ lúc sinh; đáp ứng kém với thuốc hen; nội tạng nghịch chuyển

xảy ra trong khoảng 50% trẻ em mắc bệnh này

Vòng mạch máu Hô hấp thường ồn ào dai dẳng; đáp ứng kém với thuốc hen

Dị sản phế quản phổi Trẻ sinh non; cân nặng khi sinh rất thấp; cần phải thở máy hoặc thở oxy lâu dài; khó thở

từ lúc sinh

Suy giảm miễn dịch Sốt và nhiễm trùng tái đi tái lại (bao gồm nhiễm trùng không phải hô hấp); không phát

triển

152

PHẦN B. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ


+ Mục đích của xử trí hen ở trẻ nhỏ tương tự như ở bệnh nhân lớn tuổi hơn:

* Đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

* Hạn chế đến mức tối thiểu các đợt kịch phát, sự phát triển phổi bị tổn hại và các tác dụng phụ của thuốc.

+ Các đợt khò khè ở trẻ nhỏ nên được điều trị ban đầu với đồng vận beta2 tác dụng ngắn dạng hít, bất kể

chẩn đoán hen đã có hay chưa.

+ Nên điều trị thử với thuốc kiểm soát hen, nếu kiểu triệu chứng gợi ý hen và các triệu chứng hô hấp không

kiểm soát và/hoặc các đợt khò khè thường xuyên hoặc nặng.

+ Đáp ứng điều trị nên được xem lại trước khi quyết định có tiếp tục hay không. Nếu không thấy đáp ứng,

hãy xem xét các chẩn đoán khác.

+ Sự lựa chọn ống hít nên dựa vào tuổi và năng lực của trẻ. Ống hít được ưa thích hơn là bình xịt định liều

áp suất và buồng đệm, với mặt nạ mặt đối với trẻ <3 tuổi và ống ngậm đối với hầu hết trẻ 3-5 tuổi. Trẻ em

nên được chuyển từ mặt nạ mặt sang ống hít khi chúng có thể thể hiện kỹ thuật tốt.

+ Thường xuyên xem lại nhu cầu điều trị hen, bởi vì các triệu chứng giống hen tái phát ở nhiều trẻ nhỏ.

MỤC ĐÍCH XỬ TRÍ HEN

Như với các nhóm tuổi khác, mục đích của điều trị hen ở trẻ nhỏ là:

+ Đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

+ Hạn chế nguy cơ tương lai; nghĩa là giảm nguy cơ đợt kịch phát, duy trì chức năng hô hấp và sự phát triển

phổi càng gần bình thường càng tốt, và hạn chế đến mức tối thiểu các tác dụng phụ của thuốc.

Duy trì mức độ hoạt động bình thường là đặc biệt quan trọng ở trẻ nhỏ bởi vì tham gia chơi đùa là quan

trọng đối với sự phát triển xã hội và thể chất của chúng. Điều quan trọng là cũng làm rõ các mục đích của

cha mẹ/người chăm sóc, bởi chúng có thể khác các mục đích y tế thông thường.

Các mục đích của xử trí hen đạt được thông qua sự cộng tác giữa cha mẹ/người chăm sóc và tổ nhân viên

y tế, theo chu kỳ:

+ Đánh giá (chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, kỹ thuật hít thuốc, tuân thủ, ưa thích của cha

mẹ).

+ Điều chỉnh điều trị (thuốc, phương pháp không dùng thuốc, và điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được).

+ Xem lại đáp ứng bao gồm hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

Điều này được tiến hành với sự kết hợp với:

+ Giáo dục cha mẹ/người chăm sóc, và trẻ (tùy theo tuổi của trẻ).

+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng ống hít hiệu quả và khuyến khích tuân thủ tốt.

+ Theo dõi các triệu chứng bởi cha mẹ/người chăm sóc.

+ Bản kế hoạch hành động hen.

ĐÁNH GIÁ HEN

“Kiểm soát hen” nghĩa là gì?

Kiểm soát hen có nghĩa là tình trạng mà các biểu hiện hen được kiểm soát, có hoặc không điều trị.17,59

Nó

gồm hai thành phần (Bảng 6-4, tr.153): tình trạng hen của trẻ trong bốn tuần lễ vừa qua (kiểm soát triệu

153

chứng), và cách hen có thể ảnh hưởng trong tương lai (nguy cơ tương lai). Ở trẻ nhỏ, cũng như ở bệnh

nhân lớn tuổi hơn, khuyến cáo cả kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ tương lai nên được theo dõi (Chứng cứ

D). Lý lẽ đối với điều này được mô tả trên tr.47.

Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen

Định nghĩa kiểm soát triệu chứng đạt yêu cầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn tùy thuộc vào báo cáo của thành

viên gia đình và người chăm sóc, họ có thể không biết trẻ có các triệu chứng hen thường xuyên đến mức

nào, hoặc các triệu chứng hô hấp của chúng có biểu hiện hen không kiểm soát hay không. Ít có biện pháp

khách quan đánh giá kiểm soát triệu chứng nào được công nhận đối với trẻ em <4 tuổi. Test Kiểm soát Hen

Trẻ em đã được sử dụng cho trẻ em 4-11 tuổi.75

Test Kiểm soát Hô hấp và Hen Trẻ em (Test for Respiratory

and Asthma Control in Kids TRACK) là một bản câu hỏi đã được kiểm định để người chăm sóc đối với trẻ

em trước tuổi đi học có các triệu chứng hen dai dẳng điền vào; nó bao gồm cả kiểm soát triệu chứng lẫn các

đợt corticosteroid toàn thân trong năm trước đó.79

Bảng 6-4 trình bày một sơ đồ làm việc để đánh giá kiểm soát hen ở trẻ em ≤5 tuổi, dựa trên ý kiến chuyên

gia hiện nay. Nó phối hợp với đánh giá các triệu chứng, mức độ hoạt động của trẻ và nhu cầu của chúng đối

với thuốc giảm triệu chứng/điều trị cấp cứu, và đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với kết quả xấu (Chứng

cứ D).

Bảng 6-4. Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

A. Kiểm soát triệu chứng Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, trẻ đã:

+ Có các triệu chứng hen ban ngày trong hơn một vài phút, hơn một lần một tuần?

+ Có bất kỳ hạn chế hoạt động do hen nào không? (Chạy/chơi ít hơn trẻ em khác, dễ mệt trong lúc đi bộ/chơi?)

+ Cần thuốc giảm triệu chứng* hơn một lần một tuần?

+ Có lần nào thức giấc ban đêm hoặc ho ban đêm do hen không?

Có Không

Có Không

Có Không

Có Không

Kiểm soát tốt

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát

Không cái nào

1-2 trong số này

3-4 trong số này

B. Nguy cơ tƣơng lai đối với kết quả hen xấu

Các yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát hen trong vòng vài tháng sắp tới

+ Các triệu chứng hen không kiểm soát

+ Một hoặc hơn một đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua (cấp cứu, nhập viện hoặc đợt OCS) trong năm vừa qua

+ Bắt đầu mùa „kịch phát‟ thông thường của trẻ (nhất là nếu mùa thu)

+ Phơi nhiễm: khói thuốc lá; ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời; dị nguyên trong nhà (Vd. con mạt bụi nhà, con

gián, thú nuôi, nấm mốc), nhất là kết hợp với nhiễm vi rút 659

+ Các vấn đề tâm lý hoặc xã hội – kinh tế chính đối với trẻ hoặc gia đình

+ Tuân thủ kém với thuốc kiểm soát, hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng

+ Ô nhiễm ngoài trời (NO2 và các hạt) 95

Yếu tố nguy cơ đối với giới hạn luồng khí cố định

+ Hen nặng với vài lần nhập viện

+ Bệnh sử viêm tiểu phế quản


+ Toàn thân: Các đợt OCS thường xuyên; ICS liều cao và/hoặc mạnh

+ Tại chỗ: ICS liều trung bình/cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít thuốc không đúng; không bảo vệ da hoặc mắt khi sử dụng ICS phun sương hoặc buồng đệm có mặt nạ

ICS = corticosteroid dạng hít; OCS = corticosteroid dạng uống * Không kể thuốc giảm triệu chứng trước khi vận động

Trước khi nâng bậc điều trị, hãy bảo đảm rằng triệu chứng của trẻ là do hen, và rằng trẻ có kỹ thuật hít thuốc tốt và tuân thủ tốt với điều

trị hiện tại.

154

Đánh giá nguy cơ tƣơng lai của kết quả xấu

Mối liên quan giữa kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai của kết quả xấu như đợt kịch phát (Bảng 6-4,

tr.153) không được nghiên cứu đầy đủ ở trẻ nhỏ. Dù đợt kịch phát có thể xảy ra ở trẻ sau hàng tháng có vẻ

kiểm soát triệu chứng tốt, nguy cơ sẽ lớn hơn nếu kiểm soát triệu chứng hiện nay kém. Trẻ em trước tuổi đi

học được điều trị với ICS liều thấp hàng ngày có ít ngày có triệu chứng hen, cùng với giảm nguy cơ các đợt

kịch phát.660

Nguy cơ tương lai của tổn hại do liều dùng quá cao của corticosteroid dạng hít hoặc toàn thân cũng phải

được tránh. Điều này có thể được hạn chế tới mức tối thiểu bằng cách bảo đảm điều trị được kê toa là phù

hợp và giảm đến liều thấp nhất mà vẫn duy trì được kiểm soát triệu chứng và hạn chế đến mức thấp nhất

các đợt kịch phát. Chiều cao của trẻ nên được đo và ghi nhận ít nhất hàng năm, bởi vì tốc độ tăng trưởng có

thể thấp hơn trong 1-2 năm đầu điều trị ICS,113

và hen kiểm soát kém có thể ảnh hưởng đến sự tăng

trưởng.112

Liều hữu hiệu thấp nhất của ICS để duy trì kiểm soát hen tốt nên được sử dụng. Nếu thấy tốc độ

tăng trưởng giảm, các yếu tố khác nên được xem xét, bao gồm hen kiểm soát kém, sử dụng OCS thường

xuyên, dinh dưỡng kém và nên xem xét chuyển tuyến.

Nếu ICS được cung cấp thông qua mặt nạ mặt hoặc phun sương, da trên mũi và quanh miệng nên được

làm sạch ngay sau khi hít vào để tránh tác dụng phụ tại chỗ như phát ban steroid (đỏ và teo).

THUỐC KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ GIẢM NGUY CƠ

Chọn thuốc cho trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Kiểm soát hen tốt có thể đạt được ở đa số trẻ nhỏ với phương pháp can thiệp dùng thuốc.661

Điều này nên

được triển khai trong sự cộng tác giữa gia đình/người chăm sóc và nhân viên y tế. Như đối với trẻ lớn hơn

và người lớn, thuốc chỉ là một thành phần của xử trí hen ở trẻ nhỏ; các thành phần then chốt khác bao gồm

giáo dục, huấn luyện kỹ năng sử dụng ống hít và tuân thủ, phương pháp không dùng thuốc bao gồm kiểm

soát môi trường nơi phù hợp, theo dõi đều đặn, và tái khám (xem các phần sau trong chương này).

Khi khuyến cáo điều trị một trẻ nhỏ, dùng cả các câu hỏi tổng quát và cá nhân (Bảng 3-3, tr.56).

+ Loại thuốc nào „được ưa thích‟ tại mỗi bậc điều trị để kiểm soát triệu chứng hen và hạn chế tới mức thấp

nhất nguy cơ tương lai? Các quyết định này dựa trên dữ liệu đối với tính hiệu quả, hiệu quả thực tế và sự an

toàn từ các thử nghiệm lâm sàng, và dựa trên dữ liệu quan sát. Các nghiên cứu mới khuyến cáo xem xét

các yếu tố như cơ địa dị ứng và/hoặc kết quả đếm máu ngoại biên có thể giúp xác định tốt hơn trẻ em nào

nhiều khả năng có đáp ứng ngắn hạn với ICS.662

Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để đánh giá việc áp dụng

những tìm thấy này trong nhiều dạng cơ sở hơn, nhất là ở những vùng mà bạch cầu ái toan trong máu có

thể phản ánh nhiễm giun sán hơn vì hen hoặc cơ địa dị ứng.

+ Đứa trẻ cụ thể này khác với trẻ hen „trung bình‟ như thế nào theo:

* Đáp ứng với điều trị trước đây.

* Ưa thích của cha mẹ (mục đích, niềm tin và quan ngại về thuốc).

* Vấn đề thực tế (chi phí, kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ)?

Các khuyến cáo điều trị sau đây đối với trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn dựa trên chứng cứ có sẵn và trên ý kiến

chuyên gia. Mặc dầu các chứng cứ đang gia tăng, chúng vẫn hạn chế, bởi vì hầu hết các thử nghiệm trong

nhóm tuổi này không xác định đặc điểm của người tham gia về kiểu triệu chứng, và các nghiên cứu khác

nhau đã sử dụng các kết cục khác nhau và các định nghĩa đợt kịch phát khác nhau.

Phương pháp điều trị từng bậc được khuyến cáo (Bảng 6-5, tr.158), dựa trên kiểu triệu chứng, nguy cơ đợt

kịch phát và tác dụng phụ, và đáp ứng với điều trị ban đầu. Một cách tổng quát, điều trị bao gồm việc sử

dụng hàng ngày, lâu dài các thuốc kiểm soát để giữ hen kiểm soát tốt, các thuốc giảm triệu chứng để làm

giảm triệu chứng khi cần. Chọn ống hít cũng là một xem xét quan trọng (Bảng 6-7, tr.160).

155

Trẻ em nào nên được kê toa điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn?

Khò khè ngắt quảng hoặc theo đợt bất kỳ độ nặng nào có thể là biểu hiện của một đợt khò khè do vi rút kích

phát, một đợt hen theo mùa hoặc do dị nguyên kích phát, hoặc hen không kiểm soát mà không được nhận

biết. Điều trị ban đầu của khò khè giống nhau đối với tất cả - SABA mỗi 4-6 giờ khi cần trong một ngày hoặc

hơn cho đến khi các triệu chứng biến mất. Điều trị tiếp theo của chính các đợt khò khè cấp tính được mô tả

bên dưới (xem Đợt kịch phát hen cấp tính ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, tr.161). Tuy nhiên, vẫn có sự không

chắc chắn trong việc cho thêm các thuốc khác ở những trẻ em này, nhất là khi bản chất của đợt này còn

chưa rõ. Nói chung, các nguyên tắc sau đây được áp dụng.

+ Nếu kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen (Bảng 6-2, tr.148; Bảng 6-2A, tr.148) và các triệu chứng hô hấp

không kiểm soát (Bảng 6-4, tr.153) và/hoặc thường xuyên có các đợt khò khè (Vd. ba hoặc nhiều hơn các

đợt trong một mùa), điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn nên được bắt đầu (Bậc 2, Bảng 6-5, tr.158) và đáp

ứng được đánh giá (Chứng cứ D). Điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn cũng có thể được chỉ định ở một trẻ

với các đợt kịch phát ít thường xuyên hơn, nhưng khò khè nặng hơn do vi rút khởi phát (Chứng cứ D).

+ Nếu chẩn đoán hen bị nghi ngờ, và liệu pháp SABA hít cần được lặp lại thường xuyên, vd. nhiều hơn mỗi

6-8 tuần, điều trị thử thuốc kiểm soát đều đặn nên được xem xét để khẳng định các triệu chứng có phải do

hen không (Chứng cứ D). Chuyển đến chuyên gia xin ý kiến nên được xem xét ở giai đoạn này.

Điều quan trọng là thảo luận về quyết định kê toa điều trị với thuốc kiểm soát và lựa chọn điều trị với cha mẹ

hoặc người chăm sóc của trẻ. Họ nên biết các lợi ích tương đối và các nguy cơ điều trị, và tầm quan trọng

của việc duy trì mức độ hoạt động bình thường đối với sự phát triển thể chất và xã hội bình thường của con

cái của họ. Mặc dù các ảnh hưởng của ICS lên sự phát triển được nhìn thấy ở trẻ trước tuổi dậy thì trong 1-

2 năm điều trị đầu tiên, nó không tiến triển hoặc tích tụ, và một nghiên cứu khảo sát kết quả dài hạn cho

thấy sự khác biệt chỉ 0,7% ở chiều cao lúc trưởng thành.113,663

Hen kiểm soát kém mới ảnh hưởng xấu đến

chiều cao lúc trưởng thành.112

Xem chi tiết ở Phụ lục Chương 5B.

Bậc điều trị để kiểm soát triệu chứng hen và hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tƣơng lai ở trẻ em

5 tuổi và nhỏ hơn

Điều trị hen ở trẻ nhỏ theo phương pháp từng bậc (Bảng 6-5), với thuốc điều chỉnh lên hoặc xuống để đạt

kiểm soát triệu chứng tốt và hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tương lai của đợt kịch phát và tác dụng

phụ của thuốc. Nhu cầu điều trị với thuốc kiểm soát nên được đánh giá lại đều đặn. Chi tiết thêm về các

thuốc hen cho trẻ em 0-5 tuổi được cung cấp trong Phụ lục Chương 5, Phần C.

Trước khi nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát

Nếu kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát dai dẳng dù đã 3 tháng điều trị với thuốc kiểm soát

đầy đủ, hãy kiểm tra như sau trước khi xem xét nâng bậc điều trị.

+ Khẳng định các triệu chứng là do hen thay vì do một bệnh cùng lúc hoặc bệnh lý khác (Bảng 6-3, tr.151).

Chuyển bệnh đến chuyên gia đánh giá nếu nghi ngờ chẩn đoán.

+ Kiểm tra và chỉnh sửa kỹ thuật hít thuốc.

+ Khẳng định tuân thủ tốt liều dùng đã kê toa.

+ Xem xét thử nghiệm một trong các cách điều trị cho bậc này, bởi vì nhiều trẻ em đáp ứng với một trong

các cách này.

+ Hỏi về các yếu tố nguy cơ như dị nguyên hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá (Bảng 6-4, tr.153).

CÁC BẬC ĐIỀU TRỊ HEN CHO TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

BẬC 1: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít (SABA) khi cần

Cách được ưa thích: Đồng vận beta2 tác dụng ngắn hít (SABA) khi cần

Tất cả những trẻ có các đợt khò khè nên được cung cấp SABA hít để làm giảm triệu chứng (Chứng cứ D),

mặc dù nó không hiệu quả ở tất cả các trẻ. Xem Bảng 6-7 (tr.160) về lựa chọn ống hít. Sử dụng SABA làm

156

thuốc giảm triệu chứng trung bình hơn hai lần mỗi tuần trong một tháng chỉ ra có nhu cầu dùng thử thuốc

kiểm soát hen.

Các cách khác

Liệu pháp thuốc giãn phế quản uống không được khuyến cáo do khởi động chậm hơn và mức tác dụng phụ

cao hơn so với SABA hít (Chứng cứ D).

Đối với trẻ có khò khè do vi rút kích phát từng đợt và không có triệu chứng giữa các đợt, nhất là trẻ có cơ

địa dị ứng (mAPI dương tính), ở trẻ mà thuốc SABA hít là không đủ, ICS từng đợt có thể được xem xét 534,664,665

(xem Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát, tr.161), nhưng do nguy cơ tác dụng phụ, điều này chỉ

nên được xem xét nếu thầy thuốc tin rằng điều trị sẽ được sử dụng phù hợp.

BẬC 2: Điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu, với SABA khi cần

Cách được ưa thích: ICS liều thấp đều đặn hàng ngày cộng với SABA khi cần

ICS liều thấp, hàng ngày đều đặn (Bảng 6-6, tr.159) được khuyến cáo là điều trị ban đầu được ưa thích để

kiểm soát hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn (Chứng cứ A).660,666-668

Điều trị ban đầu này nên được cho trong ít

nhất 3 tháng để hiệu quả của nó được thiết lập trong việc đạt đến kiểm soát hen tốt.

Các cách khác

Ở trẻ nhỏ có hen dai dẳng, điều trị đều đặn với đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA) làm giảm các triệu

chứng và nhu cầu corticosteroid so với giả dược một cách khiêm tốn.669

Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ có khò khè do

vi rút kích phát tái đi tái lại, một tổng quan mới đây kết luận rằng LTRA đều đặn hoặc từng đợt các đợt kịch

phát cần đến OCS không làm giảm các đợt kịch phát cần đến OCS (Chứng cứ A).670

Một tổng quan hệ

thống nữa thấy rằng đối với trẻ trước tuổi đi học có hen hoặc khò khè tái đi tái lại, ICS hàng ngày hiệu quả

hơn trong việc cải thiện kiểm soát triệu chứng và làm giảm các đợt kịch phát so với liệu pháp đơn độc

LRTA.671

Cha mẹ nên được tư vấn về nguy cơ của tác động lên giấc ngủ và hành vi với montelukast, và

nhân viên y tế nên xem xét các lợi ích và nguy cơ tác dụng ph ụ trước khi ke toa; FDA đã yêu cầu có một

một bảng cảnh báo về các vấn đề này.205

Đối với trẻ trước tuổi đi học có khò khè do vi rút kích phát thường xuyên và có triệu chứng hen giữa các đợt,

ICS khi cần (prn) 672

hoặc từng đợt 673

có thể được xem xét, nhưng nên thử ICS đều đặn trước tiên. Ảnh

hưởng lên nguy cơ đợt kịch phát đối với ICS liều thấp đều đặn hàng ngày và từng đợt liều cao có vẻ tương

tự.668

Xem thêm Xử trí tại nhà ban đầu các đợt kịch phát hen, tr.162.

Nếu kiểm soát tốt không đạt được với một cách điều trị đã cho, thử dùng các liệu pháp Bậc 2 khác được

khuyến cáo trước khi sang Bậc 3.

BẬC 3: Điều trị với thuốc kiểm soát bổ sung, với SABA khi cần

Nếu 3 tháng liệu pháp ban đầu với ICS liều thấp không kiểm soát các triệu chứng, hoặc nếu có các đợt kịch

phát dai dẳng, hãy kiểm tra như sau trước khi xem xét bất kỳ nâng bậc điều trị nào.

+ Khẳng định các triệu chứng là do hen thay vì do một bệnh cùng lúc hoặc bệnh lý khác (Bảng 6-3, tr.151).

+ Kiểm tra và chỉnh sửa kỹ thuật hít thuốc. Xem xét các hệ thống cung cấp thuốc khác nếu có chỉ định.

+ Khẳng định tuân thủ tốt với liều dùng đã kê toa.

+ Hỏi về các yếu tố nguy cơ như là dị nguyên hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá (Bảng 6-4, tr.153).

Cách được ưa thích: ICS liều trung bình (nhân đôi liều „thấp‟ hàng ngày)

Nhân đôi ICS liều thấp ban đầu có thể là tùy chọn tốt nhất (Chứng cứ C). Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng.

Trẻ này nên được chuyển đến chuyên gia đánh giá nếu kiểm soát triệu chứng vẫn kém và/hoặc đợt kịch

phát dai dẳng, hoặc nếu thấy có hoặc nghi ngờ các tác dụng phụ của việc điều trị.

157

Các cách khác

Bổ sung một LTRA vào ICS liều thấp có thể được xem xét, dựa trên dữ liệu từ trẻ lớn tuổi hơn (Chứng cứ

D). Chi phí tương đối của các cách điều trị khác nhau ở một số quốc gia có thể có liên quan đến cách chọn

lựa thuốc kiểm soát đối với trẻ em. Xem ghi chú bên trên về cảnh báo FDA đối với montelukast.205

Không khuyến cáo

Không có đủ dữ liệu về hiệu quả và an toàn của ICS-LABA ở trẻ em <4 tuổi để khuyến cáo sử dụng chúng.

Một nghiên cứu giả dược có đối chứng ngắn hạn (8 tuần) không cho thấy bất cứ khác biệt đáng kể nào về

triệu chứng giữa kết hợp fluticasone propionate – salmeterol so với fluticasone propionate đơn độc; không

có dấu hiệu an toàn bổ sung nào trong nhóm nhận LABA.674

BẬC 4: Tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát và chuyển đến chuyên gia đánh giá

Cách được ưa thích: chuyển trẻ đến chuyên gia tư vấn và xem xét thêm (Chứng cứ D).

Nếu nhân đôi liều ban đầu của ICS không đạt được và không duy trì kiểm soát hen tốt, đánh giá cẩn thận kỹ

thuật hít thuốc và tuân thủ thuốc, bởi vì chúng là các vấn đề thường gặp ở nhóm tuổi này. Ngoài ra, cần

đánh giá và đề cập việc kiểm soát các yếu tố môi trường nơi có liên quan, và xem xét lại chẩn đoán hen.

Các cách khác

Điều trị tốt nhất đối với nhóm dân số này chưa được thiết lập. Nếu chẩn đoán hen đã được khẳng định, các

cách để xem xét với tư vấn chuyên gia là như sau:

+ Tiếp tục tăng liều ICS (có lẽ tăng thường xuyên hơn) trong vài tuần đến khi kiểm soát hen của trẻ cải thiện

(Chứng cứ D). Theo dõi các tác dụng phụ.

+ Cho thêm LTRA (dữ liệu dựa trên các nghiên cứu ở trẻ em lớn tuổi hơn, Chứng cứ D). Các lợi ích, nguy

cơ tác dụng phụ nên được xem xét như mô tả trước đây.205

+ Cho thêm đồng vận beta tác dụng dài hạn (LABA) kết hợp với ICS; dữ liệu dựa trên các nghiên cứu ở trẻ

≥4 tuổi.

+ Cho thêm corticosteroid dạng uống liều thấp (chỉ trong một vài tuần) cho đến khi kiểm soát hen cải thiện

(Chứng cứ D); theo dõi các tác dụng phụ.

+ Cho thêm ICS liều cao từng đợt lúc khởi phát bệnh hô hấp vào ICS hàng ngày đều đặn nếu đợt kịch phát

là vấn đề chính (Chứng cứ D).

Nhu cầu điều trị với thuốc kiểm soát bổ sung nên được đánh giá lại mỗi lần thăm khám và được duy trì trong

thời gian càng ngắn càng tốt, cần tính đến các yếu tố nguy cơ và lợi ích có thể có. Mục đích điều trị và tính

khả thi nên được xem xét lại và được thảo luận với gia đình/người chăm sóc của trẻ.

158

Bảng 6-5. Xử trí hen theo từng cá nhân ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

159

Bảng 6-6. Liều hàng ngày thấp của corticosteroid dạng hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Đây không phải là một bảng của sự tƣơng đƣơng, nhưng là các đề nghị đối với tổng liều hàng ngày

„thấp‟ của khuyến cáo điều trị ICS đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn trong Bảng 6.5 (tr.158), dựa trên các

nghiên cứu hiện có và thông tin sản phẩm. Dữ liệu về hiệu lực (potency) so sánh không có, nhất là ở trẻ

em, và bảng này KHÔNG có nghĩa tương đương hiệu lực. Liều liệt kê ở đây là liều được duyệt thấp

nhất, mà an toàn và hiệu quả đã được nghiên cứu đầy đủ trong nhóm tuổi này.

ICS liều thấp cung cấp hầu hết các lợi ích lâm sàng đối với hầu hết các trẻ em bị hen. Liều cao hơn đi

kèm với nguy cơ tăng lên của các tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân, nên phải được cân bằng với các lợi

ích tiềm tàng.

Corticosteroid dạng hít Liều hàng ngày thấp (mcg)

(nhóm tuổi với dữ liệu an toàn và hiệu quả đầy đủ)

BDP (pMDI, phần tử tiêu chuẩn, HFA)

BDP (pMDI, phần tử siêu mịn, HFA)

Budesonide phun sương

Fluticasone propionate (pMDI, phần tử tiêu chuẩn, HFA)

Flucticasone furoate (DPI)

Mometasone furoate (pMDI, phần tử tiêu chuẩn, HFA)

Ciclesonide (pMDI, phần tử siêu mịn, HFA)

100 (5 tuổi và lớn hơn)




Không nghiên cứu đầy đủ ở trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn


Không nghiên cứu đầy đủ ở trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn

BDP: beclometasone dipropionate; DPI: ống hít bột khô; HFA: hydrofluoralkane propellant; ICS: corticosteroid dạng hít; pMDI: bình xịt

định liều (không chlorofluorocarbon); ở trẻ em, pMDI luôn luôn nên được dùng với buồng đệm

XEM LẠI ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

Đánh giá tại mỗi lần thăm khám nên bao gồm kiểm soát triệu chứng hen và các yếu tố nguy cơ (Bảng 6-4,

tr.153), và các tác dụng phụ. Chiều cao của trẻ nên được đo mỗi năm, hoặc thường xuyên hơn. Các triệu

chứng giống hen tái phát ở một tỉ lệ lớn trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn,675-677

do đó nhu cầu tiếp tục điều trị với

thuốc kiểm soát nên được đánh giá đều đặn (Vd. mỗi 3-6 tháng) (Chứng cứ D). Nếu ngưng điều trị, lên lịch

khám theo dõi 3-6 tuần sau để kiểm tra xem các triệu chứng có tái phát không, bởi vì có thể cần được tái

điều trị (Chứng cứ D).

Triệu chứng và đợt kịch phát trong nhóm tuổi này có thể dao động theo mùa. Đối với trẻ em có triệu chứng

theo mùa, mà điều trị với thuốc kiểm soát dài hạn hàng ngày đã được cắt (Vd. 4 tuần sau khi mùa của

chúng chấm dứt), cha mẹ/người chăm sóc nên được cung cấp một bản kế hoạch hành động hen, trình bày

chi tiết các dấu hiệu đặc thù của hen trở nặng, các thuốc nên được bắt đầu để điều trị, và khi nào và cách

nào liên lạc với cơ sở chăm sóc y tế.

CHỌN ỐNG HÍT

Liệu pháp hít là hòn đá tảng của điều trị hen ở trẻ em 5 tuổi và trẻ hơn. Bình xịt định liều (pMDI) với buồng

đệm có van (có hay không có mặt nạ, tùy vào tuổi của trẻ) là hệ thống cung cấp được ưa chuộng 678

(Bảng

6-7, tr.160) (Chứng cứ A). Khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu với thuốc đồng vận beta2. Buồng đệm

nên được ghi nhận tính hiệu quả ở trẻ nhỏ. Liều dùng được cung cấp có thể dao động đáng kể giữa các

buồng đệm, do đó hãy xem xét đến điều này nếu thay đổi từ buồng đệm này sang buồng đệm khác.

Kỹ thuật hít duy nhất ở trẻ nhỏ là hô hấp bình thường. Số lần hô hấp tối ưu cần để làm trống buồng đệm tùy

thuộc vào thể tích lưu thông, và khoảng chết và thể tích buồng đệm. Nói chung 5-10 lần hít thở sẽ đủ để hít

thuốc vào. Cách sử dụng buồng đệm có thể ảnh hưởng đáng kể đến số lượng thuốc được cung cấp:

+ Kích cỡ buồng đệm có thể ảnh hưởng đến số lượng thuốc có sẵn để hít vào theo một cách phức tạp tùy

thuộc vào loại thuốc được kê toa và pMDI được sử dụng. Trẻ nhỏ có thể sử dụng buồng đệm với tất cả các

kích cỡ, nhưng theo lý thuyết một buồng đệm thể tích nhỏ hơn (<350 mL) thì tiện lợi hơn cho trẻ rất nhỏ.

160

+ Một lần xịt pMDI với ống hít được lắc giữa hai lần xịt. Nhiều nhát thuốc xịt vào buồng đệm trước khi hít vào

sẽ làm giảm đáng kể số lượng thuốc được hít.

+ Sự trì hoãn lúc xịt pMDI vào buồng đệm đến lúc hít vào có thể làm giảm số lượng thuốc có sẵn. Điều này

thay đổi giữa các buồng đệm, nhưng để cung cấp tối đa thuốc, nên bắt đầu hít ngay sau khi xịt càng sớm

càng tốt. Nếu nhân viên y tế hoặc người chăm sóc xịt thuốc cho trẻ, họ chỉ nên xịt pMDI khi trẻ đã sẵn sàng

và khi buồng đệm đã ở trên miệng trẻ.

+ Nếu mặt nạ được sử dụng, nó phải vừa khít quanh miệng và mũi của trẻ, để tránh mất thuốc.

+ Bảo đảm van di động khi trẻ hít qua buồng đệm.

+ Tĩnh điện tích tụ trên một số buồng đệm nhựa, thu giữ các phần tử thuốc và làm giảm sự cung cấp đến

phổi. Tĩnh điện này có thể được làm giảm bằng cách rửa buồng đệm bằng thuốc tẩy (không súc rửa) và

phơi khô trong không khí, nhưng nó có thể tái tích tụ theo thời gian. Buồng đệm chế tạo bằng vật liệu chống

tĩnh điện hoặc kim loại ít bị vấn đề này hơn. Nếu một bệnh nhân hoặc nhân viên y tế dùng buồng đệm nhựa

mới để sử dụng cấp cứu, nó nên được rửa đều đặn với thuốc tẩy (Vd. hàng tháng) để làm giảm tĩnh điện.

+ Máy phun sương, hệ thống cung cấp duy nhất khác có thể hoạt động ở trẻ em, được để dành cho số ít trẻ

không thể được dạy cách sử dụng buồng đệm. Nếu máy phun sương được sử dụng để cung cấp ICS, nên

được sử dụng với ống ngậm để tránh thuốc vào mắt.

Bảng 6-7. Chọn ống hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Tuổi Thiết bị ưa thích Thiết bị khác

0-3 tuổi Bình xịt định liều cộng với buồng đệm có mặt nạ Phun sương với mặt nạ

4-5 tuổi Bình xịt định liều cộng với buồng đệm có ống ngậm Bình xịt định liều cộng với buồng đệm với mặt nạ hoặc máy phun sương với ống ngậm hoặc mặt nạ

GIÁO DỤC TỰ XỬ TRÍ HEN ĐỐI VỚI NGƢỜI CHĂM SÓC TRẺ NHỎ

Giáo dục tự xử trí hen nên được cung cấp cho thành viên gia đình và người chăm sóc trẻ khò khè 5 tuổi và

nhỏ hơn, khi khò khè bị nghi ngờ do hen gây ra. Chương trình giáo dục nên gồm:

+ Giải thích cơ bản về hen và các yếu tố ảnh hưởng đến hen.

+ Huấn luyện về kỹ thuật hít thuốc đúng.

+ Thông tin về tầm quan trọng của tuân thủ theo toa thuốc được kê của trẻ.

+ Bản kế hoạch hành động hen.

Yếu tố quyết định thành công đối với chương trình giáo dục hen là sự cộng tác giữa cha mẹ/người chăm

sóc với nhân viên y tế, với sự đồng thuận cao về các mục đích điều trị đối với trẻ và theo dõi tích cực

(Chứng cứ D).18


Kế hoạch hành động hen nên được cung cấp cho gia đình/người chăm sóc của tất cả trẻ em bị hen, bao

gồm trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn (Chứng cứ D). Kế hoạch hành động hen, soạn thảo thông qua sự hợp tác

giữa một nhà giáo dục hen, nhân viên y tế và gia đình, đã được chứng minh có giá trị ở trẻ lớn tuổi hơn,679

mặc dù chúng chưa được nghiên cứu sâu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn. Bản kế hoạch hành động hen gồm:

+ Mô tả cách cha mẹ hoặc người chăm sóc nhận biết khi nào kiểm soát triệu chứng diễn tiến xấu.

+ Các thuốc được cho.

+ Khi nào và cách nào để được chăm sóc y tế, gồm các số điện thoại của dịch vụ cấp cứu có sẵn (Vd.

phòng mạch bác sĩ, phòng cấp cứu và bệnh viện, dịch vụ xe cứu thương và nhà thuốc cấp cứu). Chi tiết về

điều trị có thể bắt đầu tại nhà được cung cấp trong phần sau, Phần C: Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát ở

trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, tr.161

161

PHẦN C. XỬ TRÍ HEN TRỞ NẶNG VÀ ĐỢT KỊCH PHÁT Ở TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ

HƠN


Triệu chứng của đợt kịch phát ở trẻ nhỏ

+ Các triệu chứng sớm của đợt kịch phát ở trẻ nhỏ có thể bao gồm các triệu chứng tăng lên: ho tăng lên,

nhất là về đêm; lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động; hoạt động hàng ngày kể cả ăn uống bị suy giảm; và

đáp ứng kém với thuốc giảm triệu chứng.

Xử trí tại nhà trong bản kế hoạch hành động hen

+ Cho cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen một bản kế hoạch hành động hen để họ có thể nhận biết đợt kịch

phát nặng, cách bắt đầu điều trị, và xác định khi nào cần đến cấp cứu tại bệnh viện.

+ Điều trị ban đầu tại nhà với thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA), xem lại mỗi 1 giờ hoặc sớm hơn.

+ Cha mẹ/người chăm sóc nên tìm đến chăm sóc y tế cấp cứu nếu trẻ bị nguy ngập cấp, lừ đừ, không đáp

ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu, hoặc đang trở nặng, nhất là trẻ <1 tuổi.

+ Nên tìm đến chăm sóc y tế ngay trong ngày nếu cần đến SABA hít thường xuyên hơn mỗi 3 giờ hoặc hơn

24 giờ.

+ Không có chứng cứ thuyết phục để hỗ trợ việc cha mẹ tự sử dụng corticosteroid dạng uống.

Xử trí đợt kịch phát tại cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc cơ sở cấp cứu

+ Đánh giá độ nặng của đợt kịch phát trong khi bắt đầu điều trị với SABA (2-6 nhát mỗi 20 phút trong giờ

đầu tiên) và oxy (để duy trì độ bão hòa 94-98%).

+ Khuyến cáo chuyển viện ngay nếu không đáp ứng với SABA hít trong vòng 1-2 giờ; nếu trẻ không thể nói

được hoặc không uống được hoặc có co kéo liên sườn hoặc tím tái; nếu phương tiện tại nhà thiếu; hoặc

nếu độ bão hòa oxy <92% với không khí phòng.

+ Xem xét cho prednisone/prednisolone uống 1-2 mg/kg/ngày trong vòng 5 ngày đối với trẻ em trong khoa

cấp cứu hoặc nhập viện, đến tối đa 20 mg/ngày cho trẻ 0-2 tuổi, và 30 mg/ngày cho trẻ 3-5 tuổi; hoặc

dexamethasone 0,6 mg/kg/ngày trong 2 ngày. Nếu không dứt hoặc nếu các triệu chứng tái phát với

dexamethasone, xem xét chuyển sang prednisolone.

Tái khám sớm sau đợt kịch phát

+ Trẻ em từng bị đợt kịch phát hen có nguy cơ các đợt kịch phát tiếp theo. Nên theo dõi tiếp trong vòng 1

tuần của đợt kịch phát để lập kế hoạch điều trị hen đang diễn tiến.

CHẨN ĐOÁN ĐỢT KỊCH PHÁT

Đợt kịch phát hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn được định nghĩa là một diễn tiến xấu cấp hoặc bán cấp về mặt

kiểm soát triệu chứng, đủ để gây ra nguy hiểm hoặc nguy cơ đến sức khỏe, và cần đến nhân viên y tế thăm

khám hoặc cần phải điều trị corticosteroid toàn thân. Trong y văn nhi khoa, từ „cơn‟ thường được dùng,

nhưng cha mẹ/người chăm sóc hiểu từ này ra sao lại không được biết.

Các triệu chứng của đợt kịch phát có thể gồm bất kỳ triệu chứng nào sau đây:

+ Khởi phát các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp.

+ Tăng khò khè hoặc khó thở cấp tính hoặc bán cấp.

+ Ho tăng lên, nhất là khi trẻ đang ngủ.

+ Lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động.

+ Suy giảm hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống.

+ Đáp ứng kém với thuốc giảm triệu chứng.

162

Trong một nghiên cứu trẻ em 2-5 tuổi, sự kết hợp của việc tăng ho ban ngày, khò khè về đêm, sử dụng

thuốc đồng vận beta2 về đêm là một dự báo mạnh mẽ ở mức độ nhóm của một đợt kịch phát sắp đến (1

ngày sau). Sự kết hợp này dự báo khoảng 70% các đợt kịch phát, với tỉ lệ dương tính giả, thấp là 14%.

Ngược lại, không một triệu chứng riêng lẻ nào dự báo được đợt kịch phát hen sắp đến.680

Các triệu chứng hô hấp trên thường xuyên xuất hiện trước lúc khởi phát đợt kịch phát hen, chỉ ra vai trò

quan trọng của URTI vi rút trong việc đột ngột gây ra các đợt kịch phát ở nhiều, dù không phải tất cả, trẻ em

bị hen. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của acetaminophen so với ibuprofen, sử dụng do

đau hoặc sốt ở trẻ em có hen nhẹ dai dẳng, không có chứng cứ về sự khác biệt về nguy cơ của đợt kịch

phát hoặc kiểm soát triệu chứng kém sau đó.662

XỬ TRÍ BAN ĐẦU TẠI NHÀ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN

Xử trí ban đầu bao gồm một kế hoạch hành động để giúp thành viên gia đình và người chăm sóc của trẻ

nhận biết hen trở nặng và bắt đầu điều trị, nhận biết khi nào nó nặng, xác định khi nào điều trị cấp cứu tại

bệnh viện là cần thiết, và cung cấp khuyến cáo đối với việc theo dõi (Chứng cứ D). Kế hoạch hành động nên

bao gồm thông tin cụ thể về các thuốc và liều dùng, khi nào và cách nào tiếp cận chăm sóc y tế.

Nhu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp

Cha mẹ/người chăm sóc nên biết cần tìm đến chăm sóc y tế ngay lập tức nếu:

+ Trẻ bị nguy ngập cấp.

+ Các triệu chứng của trẻ không giảm ngay bởi thuốc giãn phế quản hít.

+ Giai đoạn thuyên giảm sau các liều SABA ngày càng trở nên ngắn hơn.

+ Trẻ nhỏ hơn 1 tuổi cần đến SABA hít lặp đi lặp lại trong vài giờ.

Điều trị ban đầu tại nhà

SABA hít thông qua mặt nạ hoặc buồng đệm, và xem lại đáp ứng

Cha mẹ/người chăm sóc nên bắt đầu điều trị với hai nhát SABA hít (200 mcg salbutamol hoặc tương

đương), cho một nhát một lần qua buồng đệm có hoặc không có mặt nạ (Chứng cứ D). Có thể lặp lại hai lần

nữa mỗi 20 phút, nếu cần thiết. Trẻ nên được quan sát bởi gia đình/người chăm sóc và, nếu cải thiện, hãy

duy trì trong một khung cảnh yên tĩnh và trấn an trong một giờ hoặc hơn. Nên khẩn cấp tìm đến chăm sóc y

tế nếu bất kỳ một trong số các tính chất liệt kê phía trên xuất hiện; hoặc trong cùng ngày nếu cần hơn 6 nhát

SABA hít để làm giảm triệu chứng trong vòng 2 giờ đầu tiên, hoặc nếu trẻ không hồi phục sau 24 giờ.

Corticosteroid do gia đình/người chăm sóc bắt đầu sử dụng

Mặc dù được thực hiện ở một số nơi trên thế giới, chứng cứ để ủng hộ việc gia đình/người chăm sóc tự sử

dụng corticosteroid dạng uống (OCS) trong xử trí đợt kịch phát hen tại nhà ở trẻ em là yếu.681-685

ICS từng

đợt liều cao có thể làm giảm các đợt kịch phát ở trẻ bị khò khè từng đợt do vi rút kích phát.668

Tuy nhiên, do

khả năng có tác dụng phụ cao, nhất là nếu điều trị được tiếp tục một cách không phù hợp hoặc được cho

thường xuyên, OCS do gia đình quản lý hoặc ICS liều cao chỉ nên được xem xét khi nhân viên y tế tin chắc

rằng các thuốc sẽ được sử dụng phù hợp, và trẻ được theo dõi tác dụng phụ sát (xem tr.166. Điều trị cấp

cứu và liệu pháp dùng thuốc ban đầu).

Đối kháng thụ thể leukotrien

Ở trẻ em tuổi từ 2 – 5 có khò khè do vi rút từng đợt, một nghiên cứu cho thấy rằng một đợt ngắn LTRA uống

(trong 7 – 20 ngày, bắt đầu lúc khởi phát URTI hoặc dấu hiệu đầu tiên của các triệu chứng hen) làm giảm

các triệu chứng, việc sử dụng chăm sóc y tế và thời gian phải nghỉ việc của người chăm sóc.686

Ngược lại,

một nghiên cứu khác cho thấy không có tác dụng đáng kể đối với những ngày không có cơn (kết quả chính),

sử dụng OCS, sử dụng chăm sóc y tế, chất lượng cuộc sống hoặc nhập viện ở trẻ có hoặc không có Chỉ số

Dự đoán Hen (API) dương tính. Tuy nhiên, giới hạn hoạt động và điểm số triệu chứng được cải thiện đáng

kể, đặc biệt là ở trẻ em có API dương tính.687

Cha mẹ nên được tư vấn về nguy cơ ảnh hưởng lên giấc ngủ

và hành vi của montelukast.205

163

Bảng 6-8. Xử trí chăm sóc ban đầu hen cấp tính hoặc khò khè ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

164

XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN CẤP TẠI CƠ SỞ CHĂM SÓC BAN ĐẦU HOẶC TẠI BỆNH VIỆN

Đánh giá độ nặng đợt kịch phát

Lấy bệnh sử vắn tắt và tiến hành khám cùng lúc với bắt đầu điều trị (Bảng 6-8, Bảng 6-9). Sự có mặt của bất

kỳ điểm nào trong các đặc điểm của đợt kịch phát nặng liệt kê trong Bảng 6-9 là một chỉ dấu của nhu cầu

điều trị khẩn cấp và chuyển viện ngay (Chứng cứ D). Độ bão hòa oxy mạch đập <92% lúc đến (trước khi

điều trị oxy hoặc thuốc giãn phế quản) đi cùng với tổn hại cao và có lẽ cần nhập viện; độ bão hòa oxy 92-

95% cũng đi cùng với nguy cơ cao hơn.554

Kích động, buồn ngủ và lẫn lộn là các dấu hiệu của hạ oxy trong

máu não. Ngực im lặng khi nghe cho biết thông khí ở mức tối thiểu, không đủ để tạo ra khò khè.

Một vài hệ thống điểm số lâm sàng như là PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) và PASS

(Pediatric Asthma Severtity Score) đã được soạn thảo để đánh giá độ nặng của đợt kịch phát hen cấp tính ở

trẻ em.688

Bảng 6-9. Đánh giá ban đầu đợt kịch phát hen cấp tính ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Triệu chứng Nhẹ Nặng *

Tri giác thay đổi

Độ bão hòa oxy lúc đến (SaO2)**

Lời nói †

Nhịp tim

Nhịp thở

Tím tái trung ương

Độ nặng của khò khè

Không

>95%

Từng câu

<100 nhịp/phút

≤40/phút

Không

Dao động

Kích động, lẫn lộn hoặc buồn ngủ

<92%

Từng chữ

>200 nhịp/phút (0-3 tuổi)

>180 nhịp/phút (4-5 tuổi)

>40/phút

Có thể có

Ngực có thể im lặng

* Bất kỳ tính chất nào trong số này cũng chỉ ra đợt kịch phát hen nặng. ** Độ bão hòa oxy trước khi điều trị oxy hoặc thuốc giãn phế

quản.

† Khả năng phát triển bình thường của trẻ phải được tính đến.

Chỉ định chuyển viện ngay lập tức

Trẻ em với các tính chất đợt kịch phát nặng không giải quyết được trong vòng 1-2 giờ dù đã sử dụng SABA

hít lặp đi lặp lại, có hoặc không OCS, phải được chuyển viện để thăm khám và điều trị tiếp (Chứng cứ D).

Các chỉ định khác là ngưng hoặc dọa ngưng hô hấp; thiếu sự hướng dẫn ở nhà hoặc ở phòng mạch bác sĩ;

và xuất hiện các dấu hiệu đợt kịch phát nặng trong vòng 48 giờ (nhất là nếu điều trị OCS đã được sử dụng).

Ngoài ra, nên tìm đến chăm sóc y tế đối với trẻ có tiền sử đợt kịch phát đe dọa tính mạng nặng và trẻ nhỏ

hơn 2 tuổi khi nguy cơ mất nước và suy hô hấp tăng lên (Bảng 6-10, tr.165).

Điều trị cấp cứu và liệu pháp thuốc ban đầu

Oxy

Điều trị hạ oxy trong máu khẩn cấp với oxy qua mặt nạ để đạt được và duy trì độ bão hòa qua da 94-98%

(Chứng cứ A). Để tránh hạ oxy trong máu trong lúc thay đổi điều trị, trẻ em đang nguy cấp nên được điều trị

ngay với oxy và SABA (2,5 mg salbutamol hoặc tương đương hòa trong 3 mL nước muối sinh lý tiệt trùng)

cung cấp qua máy phun sương oxy (nếu có). Điều trị này không nên bị trì hoãn, và có thể được cho trước

khi hoàn tất đánh giá đầy đủ. Hạ oxy trong máu thoáng qua do không tương xứng thông khí/tưới máu có thể

xảy ra trong lúc điều trị với SABA.

165

Bảng 6-10. Chỉ định chuyển viện ngay lập tức đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Chuyển viện ngay nếu trẻ bị hen ≤5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:

+ Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó

* Trẻ không thể nói hoặc uống

* Tím tái

* Nhịp thở >40/phút

* Độ bão hòa oxy <92% khi hít thở không khí trong phòng

* Ngực im lặng khi nghe

+ Thiếu đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản ban đầu

* Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (2 nhát riêng, lặp lại 3 lần) trong vòng 1-2 giờ

* Thở nhanh dai dẳng* dù đã cho 3 lần SABA hít, ngay cả khi trẻ có các dấu hiệu lâm sàng cải thiện khác

+ Môi trường xã hội giới hạn việc cung cấp điều trị cấp, hoặc cha mẹ/người chăm sóc không thể xử trí hen cấp tính tại

nhà

Trong lúc chuyển viện, tiếp tục cho SABA hít, oxy (nếu có sẵn) để duy trì độ bão hòa 94-98% và cho corticosteroid

toàn thân (xem Bảng 6-8, tr.163)

* Nhịp thở bình thường: <60 nhịp/phút ở trẻ em 0-2 tháng; <50 nhịp/phút ở trẻ em 2-12 tháng; <40 nhịp/phút ở trẻ em 1-5 tuổi.

Liệu pháp thuốc giãn phế quản

Liều SABA ban đầu có thể được cho qua pMDI với buồng đệm và mặt nạ hoặc ống ngậm hoặc máy phun

sương không khí; hoặc nếu độ bão hòa oxy thấp, bằng máy phun sương oxy (như mô tả bên trên). Đối với

hầu hết trẻ em, pMDI với buồng đệm được ưa thích bởi vì nó hữu hiệu hơn so với máy phun sương đối với

việc cho thuốc giãn phế quản 689

(Chứng cứ A). Liều SABA ban đầu là hai nhát salbutamol (100 mcg mỗi

nhát) hoặc tương đương, nhưng ở hen cấp tính nặng thì nên cho sáu nhát. Khi sử dụng máy phun sương,

liều salbutamol 2,5 mg được khuyến cáo. Tần số liều tùy thuộc vào đáp ứng quan sát được qua 1-2 giờ

(xem phía dưới).

Đối với trẻ em có đợt kịch phát vừa-nặng và đáp ứng kém với SABA ban đầu, ipratropium bromide có thể

được cho thêm, 2 nhát 80 mcg (hoặc 250 mcg phun sương) mỗi 20 phút chỉ trong một giờ.689

Magnesium sulfate

Vai trò magnesium sulfate chưa được thiết lập đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, bởi vì các ít nghiên cứu

trong nhóm tuổi này. Magnesium sulfate đẳng trương được phun sương có thể được xem xét như là một bổ

sung vào điều trị tiêu chuẩn với salbutamol và ipratropium phun sương trong giờ đầu điều trị đối với trẻ ≥2

tuổi bị hen nặng cấp tính (Vd. độ bão hòa oxy <92%, Bảng 6-9, tr.164), nhất là khi trẻ có các triệu chứng kéo

dài <6 giờ.690

Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất 40-50 mg/kg (tối đa 2 g) bằng cách truyền

chậm (20-60 phút) cũng đã được sử dụng.691

Đánh giá đáp ứng và điều trị thuốc giãn phế quản bổ sung

Trẻ em với đợt kịch phát hen nặng phải được quan sát trong ít nhất 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị, tại thời

điểm này điều trị tiếp theo có thể được lên kế hoạch.

+ Nếu các triệu chứng dai dẳng sau thuốc giãn phế quản ban đầu: 2-6 nhát salbutamol nữa (tùy theo độ

nặng) có thể được cho 20 phút sau liều đầu tiên và lặp lại mỗi 20 phút trong vòng một giờ. Không đáp ứng

lúc 1 giờ, hoặc diễn tiến xấu sớm hơn, nên nhập viện khẩn cấp và nên cho một đợt ngắn corticosteroid dạng

uống (Chứng cứ D).

+ Nếu các triệu chứng cải thiện lúc 1 giờ nhưng tái phát trong vòng 3-4 giờ: Trẻ có thể được cho thêm nhiều

liều thuốc giãn phế quản hơn (2-3 nhát mỗi giờ), và nên cho corticosteroid dạng uống. Trẻ có thể cần được

tiếp tục ở phòng cấp cứu, hoặc, nếu ở nhà, nên được quan sát bởi gia đình/người chăm sóc và sẵn sàng

đến cơ sở chăm sóc cấp cứu. Trẻ em không đáp ứng với 10 nhát SABA hít trong vòng 3-4 giờ nên được

chuyển viện (Chứng cứ D).

166

+ Nếu các triệu chứng tan biến nhanh sau thuốc giãn phế quản ban đầu và không tái phát trong 1-2 giờ:

Không cần điều trị tiếp tục. SABA tiếp theo có thể được cho mỗi 3-4 giờ (đến tổng cộng 10 nhát/24 giờ) và,

nếu các triệu chứng dai dẳng quá 1 ngày, các điều trị khác bao gồm corticosteroid dạng hít hoặc uống được

chỉ định (Chứng cứ D), như trình bày phía dưới.

Bảng 6-11. Xử trí đợt kịch phát hen ban đầu tại khoa cấp cứu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Liệu pháp Liều dùng và cách cho thuốc

Oxy bổ sung 24% được cung cấp qua mặt nạ (thường 1 L/phút) để duy trì độ bão hòa oxy 94-98%

Đồng vận beta2 tác

dụng ngắn (SABA)

2-4 nhát salbutamol qua buồng đệm, hoặc 2,5 mg salbutamol qua phun sương, mỗi 20 phút

trong giờ đầu tiên*, sau đó đánh giá lại độ nặng. Nếu các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát,

cho 2-3 nhát bổ sung mỗi giờ. Nhập viện nếu cần >10 nhát trong 3-4 giờ.

Corticosteroid toàn

thân

Cho liều ban đầu prednisolone uống (1-2 mg/kg đến tối đa 20 mg đối với trẻ em <2 tuổi;

30 mg đối với trẻ em 2-5 tuổi)

HOẶC, methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 1 mg/kg mỗi 6 giờ của ngày đầu

Tùy chọn bổ sung trong giờ điều trị đầu tiên

Ipratropium bromide

Đối với trẻ em có đợt kịch phát trung bình – nặng, 2 nhát iprotropium bromide 80 mcg (hoặc

250 mcg qua phun sương) mỗi 20 phút chỉ trong 1 giờ

Magnesium sulfate Xem xét magnesium sulfate phun sương (150 mg) 3 liều trong giờ đầu tiên điều trị đối với trẻ

em ≥2 tuổi có đợt kịch phát nặng (Bảng 6-8, tr.163)

* Nếu không thể hít, terbutaline tiêm tĩnh mạch 2 mcg/kg có thể được cho trong 5 phút, theo sau bởi truyền liên tục 5 mcg/kg/giờ (483)

(Chứng cứ C). Trẻ nên được theo dõi sát, và liều dùng nên được điều chỉnh theo cải thiện lâm sàng và tác dụng phụ. Xem phần dưới

về điều trị bổ sung và tiếp tục, bao gồm liệu pháp thuốc kiểm soát.

Điều trị bổ sung

Khi cần điều trị bổ sung vào SABA đối với đợt kịch phát, các tùy chọn có sẵn cho trẻ em ở nhóm tuổi này

bao gồm ICS; một đợt ngắn corticosteroid dạng uống; và/hoặc LTRA (xem tr.162). Tuy nhiên, lợi ích lâm

sàng của các can thiệp này - nhất là kết cục như nhập viện và kết quả dài hạn – thì không ấn tượng.

Duy trì điều trị với thuốc kiểm soát hiện tại (nếu đã kê toa)

Trẻ em đã được kê toa liệu pháp duy trì với ICS, LTRA hoặc cả hai nên tiếp tục sử dụng liều đã kê toa trong

lúc và sau đợt kịch phát (Chứng cứ D).

Corticosteroid dạng hít

Đối với trẻ em trước chưa sử dụng ICS, liều ICS đầu tiên gấp đôi liều thấp hàng ngày trong Bảng 6-6

(tr.159) có thể được cho và tiếp tục trong vài tuần hoặc vài tháng (Chứng cứ D). Một số nghiên cứu đã sử

dụng ICS liều cao (1600 mcg/ngày, nên được chia thành bốn liều trong ngày và cho trong 5-10 ngày) bởi vì

điều này có thể làm giảm nhu cầu OCS.534,664,665,693,694

Trong một nghiên cứu ở các trẻ em trước tuổi đến

trường bị nhập viện, cho thêm budesonide phun sương vào điều trị hiện tại (bao gồm OCS) làm giảm thời

gian nằm viện.695

Tuy nhiên, các tác dụng phụ có thể có với ICS liều cao nên được tính đến, nhất là nếu

được sử dụng lặp đi lặp lại và trẻ nên được theo dõi sát. Đối với những trẻ đã sử dụng ICS, nhân đôi liều

dùng không hữu hiệu trong một nghiên cứu các đợt kịch phát nhẹ đến vừa ở trẻ em 6-14 tuổi,696

và cũng

không hữu hiệu ở trẻ 5-11 tuổi tuân thủ tốt. Phương pháp này nên được dành cho chủ yếu các trường hợp

riêng lẻ, và bao giờ cũng nên tái khám và theo dõi đều đặn các tác dụng phụ (Chứng cứ D).

Corticosteroid dạng uống

Đối với trẻ có đợt kịch phát nặng, liều OCS tương đương với prednisolone 1-2 mg/kg/ngày, tối đa 20

mg/ngày đối với trẻ em dưới 2 tuổi và 30 mg/ngày đối với trẻ em 2-5 tuổi, được khuyến cáo hiện nay

(Chứng cứ A),697

mặc dù một vài nghiên cứu không trình bày bất kỳ lợi ích nào khi cho sớm hơn (Vd. bởi

cha mẹ) trong các đợt khò khè trở nặng được xử trí tại cơ sở ngoại trú (Chứng cứ D).681-684,698,699

Một phân

tích gộp mới đây cho thấy nguy cơ nhập viện giảm xuống khi corticosteroid dạng uống được cho trong khoa

167

cấp cứu, nhưng không có lợi ích rõ ràng trong nguy cơ nhập viện khi cho tại cơ sở ngoại trú.700

Một đợt 3-5

ngày là đủ ở hầu hết các trẻ và có thể ngưng đột ngột (Chứng cứ D), nhưng trẻ phải được xem lại sau khi

xuất viện (như sau) để xác định rằng chúng đang hồi phục.

Ở trẻ em từ khoa cấp cứu xuất viện, corticosteroid tiêm bắp có thể là một thay thế cho một đợt OCS để

ngăn ngừa tái phát.564

Không đủ chứng cứ để khuyến cáo tiêm bắp hơn là corticosteroid dạng uống.564

Bất kể điều trị gì, độ nặng của các triệu chứng cũng phải được theo dõi cẩn thận. Liệu pháp bắt đầu càng

sớm so với lúc khởi phát triệu chứng, càng nhiều khả năng đợt kịch phát sắp đến có thể được làm yếu đi

hoặc được ngăn chận.

Xuất viện và theo dõi sau đợt kịch phát

Trước khi xuất viện, tình trạng của trẻ phải được ổn định (Vd. bé ra khỏi giường và có thể ăn và uống không

có vấn đề).

Trẻ em gần đây có đợt kịch phát hen có nguy cơ sẽ bị các cơn tiếp theo và cần được theo dõi. Mục đích là

để bảo đảm hồi phục hoàn toàn, để tìm ra nguyên nhân đợt kịch phát, và khi cần, để thiết lập điều trị duy trì

phù hợp và tuân thủ (Chứng cứ D).

Trước khi xuất viện khỏi khoa cấp cứu hoặc bệnh viện, gia đình/người chăm sóc nên nhận được lời khuyên

và thông tin sau (tất cả là Chứng cứ D).

+ Hướng dẫn cách nhận biết các dấu hiệu tái phát và trở nặng của hen. Các yếu tố đột ngột gây nên đợt

kịch phát nên được xác định, và phương pháp tránh các yếu tố này trong tương lai cần được thực hiện.

+ Bản kế hoạch hành động cho từng cá thể, bao gồm các chi tiết về dịch vụ cấp cứu có thể tiếp cận.

+ Xem lại cẩn thận kỹ thuật hít thuốc.

+ Lời khuyên điều trị tiếp theo giải thích rằng:

* SABA nên được sử dụng trên cơ sở nhu cầu, nhưng nhu cầu hàng ngày nên được ghi nhận để bảo đảm

nó đang được giảm dần theo thời gian về mức trước đợt kịch phát.

* ICS đã được bắt đầu khi phù hợp (gấp đôi liều thấp ban đầu trong Bảng 6-6 (tr.159) trong tháng đầu tiên

sau khi xuất viện, sau đó điều chỉnh khi cần) hoặc tiếp tục đối với trẻ trước đây đã được kê toa thuốc kiểm

soát.

+ Cung cấp SABA và, nếu áp dụng được, số còn lại của đợt corticosteroid dạng uống, ICS hoặc LTRA.

+ Hẹn tái khám theo dõi trong vòng 1-2 ngày và một lần khác trong vòng 1-2 tháng, tùy theo hoàn cảnh lâm

sàng, xã hội và thực tế của đợt kịch phát.

168

Chƣơng 7. PHÕNG NGỪA HEN BAN ĐẦU


+ Sự phát triển và kéo dài của hen được điều khiển bởi tương tác gen-môi trường. Đối với trẻ em, một „cửa

sổ cơ hội‟ hiện diện trong tử cung và trong lúc mới sinh, nhưng các nghiên cứu can thiệp còn hạn chế.

+ Đối với các phương pháp can thiệp bao gồm tránh dị nguyên:

* Phương pháp hướng đến một dị nguyên riêng lẻ chưa hiệu quả.

* Phương pháp đa phương diện có thể hiệu quả, nhưng các thành phần chủ yếu chưa được xác định.

+ Khuyến cáo hiện tại, dựa trên chứng cứ chất lượng cao hoặc đồng thuận, bao gồm:

* Tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường lúc mang thai và năm đầu đời.

* Khuyến khích sinh qua âm đạo.

* Khuyên nuôi bằng sữa mẹ vì các lợi ích sức khỏe chung (không nhất thiết vì phòng ngừa hen).

* Nơi có thể, tránh sử dụng paracetamol (acetaminophen) và kháng sinh phổ rộng trong năm đầu đời.

YẾU TỐ GÓP PHẦN PHÁT TRIỂN HEN Ở TRẺ EM

Một cách tổng quát hen là bệnh đa dạng, sự bắt đầu và kéo dài được điều khiển bởi các tương tác gen-môi

trường. Quan trọng nhất trong các tương tác này có thể xảy ra lúc đầu đời và thậm chí trong tử cung. Có sự

đồng thuận rằng „cửa sổ cơ hội‟ hiện diện lúc mang thai và lúc mới sinh khi các yếu tố môi trường có thể

ảnh hưởng đến sự phát triển hen. Nhiều yếu tố môi trường, cả sinh học lẫn xã hội học, có thể quan trọng

trong phát triển hen. Dữ liệu ủng hộ vai trò của các yếu tố nguy cơ môi trường đối với sự phát triển hen tập

trung vào: dinh dưỡng, dị nguyên (cả hít vào lẫn ăn uống), chất ô nhiễm (nhất là khói thuốc lá trong môi

trường), vi khuẩn, và các yếu tố tâm lý – xã hội. Thông tin bổ sung về các yếu tố góp phần vào sự phát triển

hen, kể cả hen nghề nghiệp, được tìm thấy ở Phụ lục Chương 2.

„Phòng ngừa ban đầu‟ nói về phòng ngừa sự khởi phát bệnh. Chương này tập trung vào phòng ngừa ban

đầu ở trẻ em. Xem tr.101 và các bài báo tổng quan 38

về phương pháp phòng ngừa hen nghề nghiệp.

YẾU TỐ ĐI CÙNG VỚI NGUY CƠ TĂNG LÊN HOẶC GIẢM XUỐNG CỦA HEN Ở TRẺ EM

Dinh dƣỡng của mẹ và trẻ

Nuôi con bằng sữa mẹ

Đã có lúc, ăn uống của người mẹ trong thai kỳ tập trung vào quan ngại việc phát triển dị ứng và hen ở trẻ.

Không có chứng cứ vững chắc rằng ăn bất kỳ một loại thức ăn cụ thể nào trong thai kỳ làm tăng nguy cơ

hen. Tuy nhiên, một nghiên cứu mới đây trên một nhóm trước sinh nhận xét rằng mẹ ăn các thức ăn thường

được xem là sinh dị ứng (đậu phộng và sữa) đi cùng với giảm dị ứng và hen ở trẻ sinh ra.701

Dữ liệu tương

tự đã được trình bày trong một nhóm rất lớn trẻ sinh ở Đan Mạch, với việc đi kèm giữa ăn đậu phộng, hạt

và/hoặc cá trong thai kỳ với giảm nguy cơ hen ở trẻ sinh ra.702,703

Các nghiên cứu dịch tễ và các thử nghiệm

đối chứng ngẫu nhiên về việc người mẹ ăn cá hoặc axit béo đa-không-bão-hòa chuỗi dài trong thai kỳ cho

thấy không ảnh hưởng nhất quán đến nguy cơ khò khè, hen hoặc cơ địa dị ứng trên trẻ.704-707

Do đó việc

thay đổi ăn uống trong thai kỳ không được khuyến cáo để phòng ngừa dị ứng hoặc hen.

Béo phì và tăng cân của mẹ trong thai kỳ

Dữ liệu cho thấy béo phì và tăng cân của mẹ trong thai kỳ làm tăng nguy cơ hen ở trẻ. Một phân tích gộp 708

cho thấy tăng cân của mẹ trong thai kỳ đi cùng với tỉ lệ từng hen hoặc khò khè trong quá khứ, hoặc với tỉ lệ

169

hen hoặc khò khè hiện tại; mỗi 1 kg/m2 tăng lên BMI của người mẹ đi cùng với 2% đến 3% tăng lên trong tỉ

lệ hen của trẻ. Tăng cân nặng trong thai kỳ cao đi cùng với tăng tỉ lệ từng bị hen hoặc khò khè. Tuy nhiên,

do hiện nay không có khuyến cáo nào, nên giảm cân không được hướng dẫn trong thai kỳ không được

khuyến khích.

Nuôi con bằng sữa mẹ

Dù có nhiều nghiên cứu báo cáo tác động có lợi của nuôi con bằng sữa mẹ đối với phòng ngừa hen, kết quả

còn đối nghịch,432

và nên cẩn thận khi khuyên các gia đình rằng nuôi con bằng sữa mẹ sẽ ngăn ngừa hen.709

Nuôi con bằng sữa mẹ làm giảm các đợt khò khè lúc mới sinh; tuy nhiên, nó không ngăn được sự phát triển

hen dai dẳng (Chứng cứ D). Bất kể ảnh hưởng của nó lên sự phát triển hen, nuôi con bằng sữa mẹ nên

được khuyến khích vì tất cả các lợi ích tích cực khác của nó (Chứng cứ A).

Thời điểm cho ăn đặc

Bắt đầu từ những năm 1990, nhiều cơ quan và hội nhi khoa quốc gia khuyến cáo trì hoãn cho ăn thức ăn

đặc, nhất là đối với trẻ em có nguy cơ cao phát triển dị ứng. Tuy nhiên, các phân tích gộp đã không tìm thấy

chứng cứ rằng việc này làm giảm nguy cơ bệnh dị ứng (kể cả hen).710

Trong trường hợp đậu phọng, cho ăn

sớm có thể phòng ngừa dị ứng đậu phọng ở trẻ em nguy cơ cao. 710

Thực phẩm bổ sung đối với mẹ và/hoặc trẻ

Vitamin D

Vitamin D có thể thu nhận qua thức ăn, thuốc uống bổ sung hoặc ánh sáng mặt trời. Một tổng quan hệ thống

của các nghiên cứu nhóm, trường hợp đối chứng và cắt ngang kết luận rằng mẹ tiếp nhận vitamin D và

vitamin E đi cùng với nguy cơ khò khè thấp hơn ở trẻ em.711

Điều này không được khẳng định trong hai

nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên về bổ sung vitamin D trong thai kỳ, mặc dù vẫn có một ảnh hưởng đáng

kể.712,713

Khi kết quả của hai thử nghiệm này được kết hợp, có 25% giảm nguy cơ hen/khò khè tái đi tái lại ở

tuổi 0-3.714

Tác dụng lớn nhất được thấy ở nhóm phụ nữ được duy trì ở nồng độ 25(OH) vitamine D ít nhất

30ng/ml từ thời điểm tham gia nghiên cứu đến lúc sinh, gợi ý rằng nồng độ đầy đủ trong khi mới mang thai

có thể quan trọng trong việc giảm nguy cơ đối với các thời kỳ khò khè lúc mới sinh.714

Dầu cá và các acid béo đa không bão hòa chuỗi dài

Các tổng quan hệ thống của các nghiên cứu nhóm về việc mẹ ăn cá hoặc hải sản trong lúc mang thai 704,715

và của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc mẹ ăn cá hoặc các acid béo đa không bão hòa

trong lúc mang thai 704

cho thấy không có ảnh hưởng nhất quán trên nguy cơ khò khè, hen hoặc cơ địa dị

ứng ở trẻ. Một nghiên cứu mới đây cho thấy khò khè/hen ở trẻ em trước tuổi đi học bị nguy cơ hen cao giảm

đi khi các bà mẹ được cho dầu cá bổ sung liều cao ở quý ba;716

tuy nhiên „dầu cá‟ không được định nghĩa

rõ, và liều dùng tối ưu vẫn chưa được thiết lập.

Chế phẩm lợi khuẩn

Một phân tích gộp cung cấp chứng cứ không đầy đủ để khuyến cáo sử dụng chế phẩm lợi khuẩn phòng

ngừa bệnh dị ứng (hen, viêm mũi, chàm hoặc dị ứng thức ăn).717

Dị nguyên hít

Nhạy cảm với dị nguyên không khí trong nhà thường quan trọng hơn nhạy cảm với dị nguyên ngoài trời đối

với sự hiện diện của hen và/hoặc phát triển hen. Trong khi có vẻ có mối quan hệ tuyến tính giữa phơi nhiễm

và nhạy cảm với mạt bụi nhà,718,719

mối quan hệ đối với dị nguyên động vật phức tạp hơn.432

Một số nghiên

cứu thấy rằng phơi nhiễm dị nguyên thú nuôi đi cùng với nguy cơ tăng lên của nhạy cảm với các dị nguyên

này,720,721

và của hen và khò khè.722,723

Ngược lại, các nghiên cứu khác trình bày một nguy cơ giảm xuống

của phát triển dị ứng với phơi nhiễm thú nuôi.724,725

Một tổng quan của hơn 22.000 trẻ em tuổi đi học từ 11

tập thể ở Châu Âu không tìm thấy sự liên quan giữa phơi nhiễm thú nuôi trong nhà lúc mới sinh và tỉ lệ mắc

170

bệnh hen cao hơn hoặc thấp hơn ở trẻ em.726

Đối với trẻ có nguy cơ hen, ẩm ướt, nấm mốc thấy được và

mùi mốc trong môi trường nhà ở đi cùng với nguy cơ tăng phát triển hen.727

Nói tóm tắt, có không đủ dữ liệu

để khuyến cáo nỗ lực hoặc giảm hoặc tăng phơi nhiễm trước sinh hoặc mới sinh với các dị nguyên gây

nhạy cảm thường gặp, bao gồm thú nuôi, để phòng ngừa dị ứng và hen.

Các nghiên cứu đoàn hệ từ khi sinh cung cấp một số chứng cứ để xem xét. Một phân tích gộp thấy rằng các

nghiên cứu can thiệp tập trung vào việc giảm phơi nhiễm một dị nguyên riêng lẻ không ảnh hưởng đáng kể

đến sự phát triển hen, nhưng các can thiệp nhiều mặt như nghiên cứu Isle of Wight,728

nghiên cứu Canadian

Asthma Primary Prevention,729

và nghiên cứu Prevention of Asthma in Children 730

làm giảm nguy cơ chẩn

đoán hen ở trẻ em nhỏ hơn 5 tuổi.731

Hai nghiên cứu đa diện theo dõi trẻ em đến quá 5 tuổi minh họa một

tác động bảo vệ đáng kể cả trước và sau 5 tuổi.728,732

Nghiên cứu Isle of Wight cho thấy lợi ích tích cực liên

tục đối với can thiệp sớm suốt đến 18 tuổi;733

tuy nhiên, các thành phần can thiệp chính xác nào là quan

trọng và thay đổi cơ chế riêng biệt nào được kích hoạt vẫn khó biết được.

Điều trị với SLIT cỏ trong 3 năm không làm giảm tần số mới mắc của chẩn đoán hen (kết quả ban đầu) trong

một thử nghiệm giả dược có đối chứng mù đôi ngẫu nhiên rộng ở trẻ em 5-12 tuổi bị viêm kết mạc mũi dị

ứng cỏ, nhưng các triệu chứng hen và sử dụng thuốc hen giảm. Hiện tại, SLIT dành cho trẻ em bị viêm kết

mạc mũi dị ứng cỏ không được khuyến cáo để phòng ngừa hen.734

Cần nghiên cứu thêm.

Chất ô nhiễm

Hút thuốc lá của mẹ trong thai kỳ là đường trực tiếp nhất của phơi nhiễm khói thuốc lá môi trường trước

sinh.735

Một phân tích gộp kết luận rằng hút thuốc lá trước sinh có tác động mạnh nhất lên trẻ nhỏ, trong khi

hút thuốc lá của mẹ sau sinh có vẻ chỉ liên quan đến sự phát triển hen ở trẻ lớn hơn.736

Phơi nhiễm các chất

ô nhiễm ngoài trời, như sống gần đường chính, đi cùng với nguy cơ hen tăng lên.737,738

Một nghiên cứu mới

đây đề nghị rằng đến 4 triệu ca hen trẻ em mới (13% tần suất toàn câu) có thể do phơi nhiễm không khí giao

thông (TRAP).739

Phơi nhiễm NO2, SO2 và PM10 trước sinh đi kèm với nguy cơ hen tăng lên ở thời trẻ

em,708

nhưng khó tách rời phơi nhiễm trước và sau sinh.

Tác dụng vi sinh

„Thuyết vệ sinh‟, và „thuyết quần thể vi sinh‟ và „thuyết đa dạng sinh học‟ mới được đặt ra,741

khuyến cáo

rằng tương tác người với quần thể vi sinh có thể có lợi trong việc phòng ngừa hen. Ví dụ, có nguy cơ hen

thấp hơn ở trẻ được nuôi ở trang trại tiếp xúc với chuồng ngựa và uống sữa tươi so với trẻ em của không

phải nông dân.742

Nguy cơ hen cũng giảm ở trẻ mà phòng ngủ của chúng có nồng độ nội độc tố

lipopolysaccharide từ vi khuẩn cao hơn.734,744

Tương tự, trẻ em ở nhà với ≥2 con chó hoặc mèo ít khả năng

dị ứng hơn so với trẻ ở nhà không có chó hoặc mèo.725

Phơi nhiễm của trẻ đối với vi khuẩn âm đạo của mẹ

lúc sinh qua ngả âm đạo cũng có thể có lợi; tỉ lệ mắc bệnh hen cao hơn ở trẻ sinh mổ so với trẻ sinh qua

ngả âm đạo.745,746

Điều này có thể liên quan đến sự khác nhau trong vi sinh đường ruột trẻ tùy theo kiểu sinh

của chúng.747

Nhiễm vi rút hợp bào hô hấp đi kèm với khò khè tái đi tái lại sau đó, và điều trị phòng ngừa các trẻ em sinh

non với chích kháng thể đơn dòng hàng tháng, palivizumag, (được kê toa để phòng ngừa vi rút hợp bào hô

hấp) đi kèm với việc giảm khò khè tái đi tái lại trong năm đầu đời.748

Tuy nhiên, có ít chứng cứ để gợi ý rằng

tác dụng này là bền vững. Mặc dù nguy cơ hen do cha mẹ báo với khò khè không thường xuyên đã giảm lúc

6 tuổi, biện pháp này không có tác dụng lên hen do bác sĩ chẩn đoán hoặc chức năng hô hấp.749

Do đó, tác

dụng lâu dài của palivizumab trong việc phòng ngừa hen vẫn còn chưa chắc chắn.

Thuốc và các yếu tố khác

Việc sử dụng kháng sinh lúc mang thai và ở trẻ nhỏ và trẻ tập đi cùng với sự phát triển hen sau này,750-752

mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều cho thấy mối liên quan này.753

Sử dụng thuốc giảm đau,

paracetamol (acetaminophen), có thể đi cùng với hen ở cả trẻ em lẫn người lớn 754

, mặc dù việc phơi nhiễm

ở trẻ có thể bị trùng lấp với việc sử dụng paracetamol để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp.754

Việc thai phụ

171

thường xuyên sử dụng paracemol đi cùng với hen ở con cái của họ.755

Không có chứng cứ rằng tiêm ngừa

làm tăng nguy cơ phát sinh hen ở trẻ.

Yếu tố tâm lý

Môi trường xã hội mà trẻ em sống cũng góp phần vào sự phát triển và độ nặng của hen. Căng thẳn tâm lý

của mẹ lúc mang thai 756

hoặc lúc trẻ mới sinh 750

đi cùng với tăng nguy cơ phát sinh hen ở trẻ.

Béo phì

Một tổng quan hệ thống 18 nghiên cứu thấy rằng quá cân lẫn béo phì là yếu tố nguy cơ đối với hen trẻ em

và khò khè, nhất là ở trẻ gái.411

Ở người lớn, có chứng cứ đề nghị rằng béo phì ảnh hưởng đến nguy cơ

hen, nhưng hen không ảnh hưởng đến nguy cơ béo phì.757

LỜI KHUYÊN VỀ PHÕNG NGỪA HEN BAN ĐẦU

Dựa trên kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ và quan sát,758

và một phân tích dựa vào GRADE đối với

Viêm mũi Dị ứng và Tác động đối với Hen,432

cha mẹ thắc mắc về cách làm giảm nguy cơ phát sinh hen của

con cái có thể được cung cấp lời khuyên tóm tắt ở Bảng 7-1.

Có thể yếu tố quan trọng nhất là tạo một môi trường tích cực, hỗ trợ và thảo luận, vốn làm giảm stress, và

khuyến khích gia đình chọn lựa điều họ cảm thấy dễ chịu.

Bảng 7-1. Lời khuyên về phòng ngừa hen ban đầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Cha mẹ thắc mắc về cách nào làm giảm nguy cơ phát sinh hen của con cái họ có thể được cung cấp các lời

khuyên sau:

+ Trẻ không nên phơi nhiễm với khói thuốc lá trong môi trường lúc mang thai và sau khi sinh

+ Sinh qua ngả âm đạo nên được khuyến khích nếu có thể

+ Nuôi con bằng sữa mẹ được khuyên, vì các lý do khác hơn là phòng ngừa dị ứng và hen

+ Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng trong năm đầu đời không nên được khuyến khích

172

MỤC 3. ÁP DỤNG VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Chƣơng 8. ÁP DỤNG CÁC CHIẾN LƢỢC XỬ TRÍ HEN VÀO HỆ THỐNG Y TẾ


+ Nhằm cải thiện chăm sóc hen và các kết cục của bệnh nhân, các khuyến cáo dựa trên chứng cứ không

chỉ được soạn thảo, mà còn phải được phổ biến và áp dụng ở cấp độ quốc gia và địa phương, và tích hợp

vào thực hành lâm sàng.

+ Các khuyến cáo về việc áp dụng các chiến lược chăm sóc hen dựa trên nhiều chương trình đã thành công

trên toàn thế giới.

+ Việc áp dụng đòi hỏi chiến lược dựa trên chứng cứ bao gồm những nhóm chuyên môn và những người

hỗ trợ, và nên tính đến các điều kiện văn hóa và kinh tế - xã hội tại chỗ.

+ Chi phí – hiệu quả của các chương trình áp dụng nên được đánh giá để có quyết định theo đuổi hoặc điều

chỉnh chúng.

+ Điều chỉnh và áp dụng các phương pháp chăm sóc hen tại chỗ được hỗ trợ bởi việc sử dụng các công cụ

được soạn thảo cho mục đích này.

GIỚI THIỆU

Do sự tăng trưởng theo cấp số nhân của các bài báo nghiên cứu y học, cần các tổng hợp thực hành để

hướng dẫn người hoạch định chính sách và nhân viên y tế trong việc chăm sóc dựa vào chứng cứ. Khi

chăm sóc hen phù hợp với các khuyến cáo dựa vào chứng cứ, kết quả được cải thiện.153,759,760

Chiến lược

Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen là một văn bản nguồn đối với nhân viên y tế để thiết lập các mục đích

chính của điều trị hen và các hành động cần thiết để bảo đảm hoàn thành các mục đích này, cũng như tạo

thuận lợi cho việc đạt được các tiêu chuẩn chăm sóc hen có chất lượng.

Việc chấp nhận gần đây các phương pháp nghiêm túc như là GRADE 2 để biên soạn các khuyến cáo thực

hành lâm sàng, và ADAPTE 761

và các tiếp cận tương tự để hỗ trợ việc cải biên các khuyến cao sao cho phù

hợp với các điều kiện quốc gia và khu vực tại chỗ, đã giúp làm giảm các ý kiến thiên lệch, là cơ sở của các

chương trình hen toàn cầu. Việc cải biên các khuyến cáo thực hành lâm sàng theo điều kiện tại chỗ, sử

dụng phương pháp GRADE là tốn kém và thường đòi hỏi sự chuyên sâu vốn không có sẵn tại chỗ; ngoài ra,

cập nhật đều đặn là cần thiết để duy trì hướng dẫn sát hợp với các tiến bộ, bao gồm thuốc sẵn có và chứng

cứ mới, và điều này không dễ dàng đạt được.762

Hơn nữa, nói chung chứng cứ chất lượng cao rất hạn chế,

đối với nhiều điểm quyết định trong hướng dẫn thực hành lâm sàng toàn diện, nhất là ở các nước đang phát

triển.

CẢI BIÊN VÀ ÁP DỤNG HƢỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG HEN

Áp dụng các chiến lược xử trí hen có thể được tiến hành ở quốc gia, khu vực hay địa phương.763

Một cách

lý tưởng, áp dụng nên là một nỗ lực đa ngành liên quan đến nhiều người, và sử dụng các phương pháp có

chi phí hiệu quả hợp lý trong diễn dịch kiến thức.763-765

Mỗi sáng kiến áp dụng cần xem xét đến tính chất hệ

thống y tế tại chỗ và nguồn lực của nó (vd. nhân lực, cơ cở hạ tầng, điều trị hiện có) (Bảng 8-1). Hơn nữa,

mục đích và phương pháp áp dụng cần thay đổi từ nước này sang nước khác và trong từng nước, dựa trên

kinh tế, văn hóa và môi trường vật chất và xã hội. Ưu tiên nên được dành cho các can thiệp có ảnh hưởng

lớn.

Các bước cụ thể cần được theo trước khi các khuyến cáo thực hành lâm sàng có thể đưa vào thực hành

lâm sàng tại chỗ và trở thành tiêu chuẩn chăm sóc, nhất là ở cơ sở nguồn lực thấp. Các bước riêng lẻ được

tóm tắt trong Bảng 8-2, và mô tả chi tiết các qui trình liên quan trong từng bước có thể tìm thấy trong Phụ lục

Chương 6 của GINA, và tại www.ginasthma.org.


173

Bảng 8-1. Phương pháp áp dụng Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen

TOÀN CẦU Cập nhật chẩn đoán và xử trí hen

Sản phẩm của Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen và các công cụ

TẠI CHỖ Đánh giá nhu cầu tại chỗ

Cải biên các khuyến cáo hướng dẫn theo hoàn cảnh địa phương

Soạn thảo khung áp dụng và kế hoạch từng bước

Đánh giá sự tiếp thu, tính hiệu quả và tính bền vững

Bảng 8-2. Các yếu tố thiết yếu cần để áp dụng phƣơng pháp có liên quan đến y tế

Các bƣớc áp dụng phƣơng pháp hen vào hệ thống y tế

1. Phát triển nhóm làm việc đa ngành

2. Đánh giá tình trạng hiện tại của việc cung cấp chăm sóc hen, các thiếu sót trong chăm sóc và những nhu cầu hiện

tại

3. Chọn tài liệu để áp dụng, đồng ý các mục đích chính, xác định các khuyến cáo then chốt để chẩn đoán, điều trị, và

điều chỉnh chúng theo hoàn cảnh hoặc môi trường tại chỗ

4. Xác định các rào cản và các yếu tố thuận lợi đối với việc áp dụng

5. Chọn khung áp dụng và các chiến lược của từng phần

6. Soạn thảo một kế hoạch áp dụng từng bước:

* Chọn các nhóm dân số mục tiêu và các kết quả đánh giá được

* Xác định nguồn lực tại chỗ để hỗ trợ việc áp dụng

* Đặt mốc thời gian

* Phân nhiệm vụ cho các thành viên

* Đánh giá kết quả

7. Liên tục xem lại tiến triển và các kết quả để quyết định xem có cần điều chỉnh lại chiến lược không

THUẬN LỢI VÀ THÁCH THỨC

Có nhiều rào cản và nhiều thuận lợi đối với các qui trình áp dụng đã mô tả.765-768

Một số rào cản đối với việc

áp dụng xử trí hen dựa vào chứng cứ liên quan đến việc chăm sóc, trong khi các rào cản khác lại liên quan

đến thái độ của bệnh nhân (xem Bảng 8-3, và ví dụ trong Phụ lục Chương 6, Bảng 6-1). Các rào cản văn

hóa và kinh tế có thể đặc biệt ảnh hưởng đến việc áp dụng các khuyến cáo.

Bảng 8-3. Ví dụ các rào cản đối với việc áp dụng các khuyến cáo dựa vào chứng cứ

Nhân viên y tế Bệnh nhân

Không đủ kiến thức về các khuyến cáo

Thiếu đồng thuận với các khuyến cáo hoặc thiếu mong

muốn chúng sẽ có hiệu quả

Chống lại sự thay đổi

Rào cản bên ngoài (hạn chế về tổ chức, chính sách y tế,

tài chính)

Thiếu thời gian và nguồn lực

Vấn đề pháp lý y khoa

Hiểu biết y tế kém

Không đủ hiểu biết về hen và xử trí hen

Thiếu đồng thuận với các khuyến cáo

Rào cản văn hóa và kinh tế

Ảnh hưởng của người chung quanh

Thái độ, niềm tin, ưa thích, sợ hãi và hiểu lầm

174

VÍ DỤ CỦA CÁC CAN THIỆP ÁP DỤNG TÁC ĐỘNG MẠNH

Lý tưởng là các can thiệp nên được áp dụng ở mức độ cả người bệnh lẫn nhân viên y tế, và hệ thống y tế

khi có liên quan. Nghiên cứu về các phương pháp giáo dục hữu hiệu nhất cho thấy có thể khó dẫn đến các

thay đổi trong thực hành lâm sàng. Ví dụ của các can thiệp hữu hiệu được trình bày trong Bảng 8-4.

Bảng 8-4. Ví dụ của các can thiệp tác động mạnh trong xử trí hen

+ ICS miễn phí đối với những bệnh nhân từng mới bị nhập viện và/hoặc hen nặng.769

+ Điều trị sớm với ICS, tự xử trí theo hướng dẫn, giảm phơi nhiễm khói thuốc lá, cải thiện tiếp cận với giáo dục hen.153

+ Tem tự dán nhắc nhở việc đánh giá kiểm soát hen và các chiến lược điều trị.770

+ Sử dụng các bản kế hoạch hành động hen đã cá thể hóa như là một phần của giáo dục tự xử trí.404

+ Mô hình qui trình chăm sóc dựa trên chứng cứ đối với xử trí hen trẻ em cấp và mạn tính, được áp dụng tại nhiều bệnh

viện.771

ICS: corticosteroid dạng hít

ĐÁNH GIÁ QUI TRÌNH ÁP DỤNG

Một phần quan trọng của qui trình áp dụng là thiết lập một phương pháp đánh giá hiệu quả chương trình và

bất kỳ cải thiện nào trong chất lượng chăm sóc (xem Phụ lục Chương 6, Bảng A6-3). Cochrane Effective

Practice and Organization of Care Group (EPOC) đưa ra các khuyến cáo về cách đánh giá hiệu quả của các

can thiệp.772

Đánh giá liên quan đến khảo sát các chỉ số dịch tễ truyền thống, như là tỉ lệ tổn thất và tỉ lệ tử vong, cũng

như kiểm toán đặc biệt cho cả quá trình và kết quả trong các bộ phận khác nhau của hệ thống y tế. Mỗi

quốc gia nên quyết định bộ dữ liệu tối thiểu của mình để kiểm toán thành quả y tế.

GINA HỖ TRỢ ÁP DỤNG NHƢ THẾ NÀO?

GINA, thông qua công việc của Ủy ban Phổ biến và Áp dụng, hỗ trợ trong quá trình điều chỉnh và áp dụng

các khuyến cáo trong báo cáo Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen. GINA cung cấp một bản tóm

tắt cập nhật hàng năm các chứng cứ liên quan đến chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa hen, có thể được sử

dụng trong việc viết và điều chỉnh các hướng dẫn tại chỗ; nơi thiếu chứng cứ, GINA cung cấp phương pháp

để xem xét. „Bộ dụng cụ‟ áp dụng dựa trên web sẽ cung cấp một khuôn mẫu và hướng dẫn việc điều chỉnh

và áp dụng tại chỗ của các khuyến cáo này, cùng với các tài liệu và lời khuyên từ các gương thành công về

phát triển và áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng hen tại các cơ sở khác nhau.

Tài liệu và công cụ giáo dục dựa vào Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen có ở nhiều dạng và có

thể tìm thấy tại trang web GINA (www.ginasthma.org).


References 175

REFERENCES

1. National Heart Lung and Blood Institute N. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma

management and prevention. NHBLI/WHO workshop. 1995:NIH Publication no. 95-3659.

2. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, Bria WF, El-Solh AA, Ernst A, Fahy BF, et al. An official ATS

statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and

recommendations. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:605-14.

3. Asher I, Bissell K, Chiang CY, El Sony A, Ellwood P, Garcia-Marcos L, Marks GB, et al. Calling time on

asthma deaths in tropical regions-how much longer must people wait for essential medicines? Lancet

Respir Med 2019;7:13-5.

4. Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, Enarson DA. Management of asthma in resource-limited settings:

role of low- cost corticosteroid/beta-agonist combination inhaler. Int J Tuberc Lung Dis 2015;19:129-36.

5. Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med 2004;10:44-50.

6. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li X, D'Agostino R, Jr., et al. Identification of

asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit

Care Med 2010;181:315-23.

7. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med

2012;18:716-25.

8. Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, Weersink EJ, Bel EH. Clinical predictors of remission and

persistence of adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2018;141:104-9.e3.

9. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory

Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J

2006;15:20-34.

10. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, Enright PL, et al. Multi-ethnic reference

values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J

2012;40:1324-43.

11. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma

exacerbations and poor asthma control [erratum in Lancet 1999;353:758]. Lancet 1999;353:364-9.

12. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemiere C, Field SK, et al. Reevaluation

of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma. JAMA 2017;317:269-79.

13. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, Hallstrand TS, et al.

Standardization of spirometry 2019 update. An official American Thoracic Society and European

Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70-e88.

14. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, et al. Standardisation of

spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.

15. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Interpretative

strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.

16. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, Mannino DM, Jithoo A, Nizankowska-Mogilnicka E, Mejza F, et al.

Worldwide patterns of bronchodilator responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung

Disease study. Thorax 2012;67:718-26.

17. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. An official

American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations:

standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med

2009;180:59-99.

18. Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to work. Paediatr Respir

Rev 2008;9:193-9.

19. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, Storms WW, et al. An

official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J

Respir Crit Care Med 2013;187:1016-27.

20. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, MacIntyre NR, et al. Guidelines

for methacholine and exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29.

21. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B, DiMaria G, et al. Indirect airway

challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68.

22. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in

176 References

rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985;75:573-7.

23. van Haren EH, Lammers JW, Festen J, Heijerman HG, Groot CA, van Herwaarden CL. The effects of the

inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bronchial hyperresponsiveness in adult patients

with cystic fibrosis. Respir Med 1995;89:209-14.

24. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, Drayton M, Williams EM, Kotecha S. Exercise-induced

bronchoconstriction in school-aged children who had chronic lung disease in infancy.[Erratum in J

Pediatr. 2013 Jun;162(6):1298]. J Pediatr 2013;162:813-8.e1.

25. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to methacholine in

chronic bronchitis: relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness. Thorax 1984;39:912-8.

26. Ahlstedt S, Murray CS. In vitro diagnosis of allergy: how to interpret IgE antibody results in clinical

practice. Prim Care Respir J 2006;15:228-36.

27. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, Cohen JF, Spijker R, Sterk PJ, Bel EH, et al. Diagnostic accuracy

of minimally invasive markers for detection of airway eosinophilia in asthma: a systematic review and

meta-analysis. Lancet Respir Med 2015;3:290-300.

28. Fahy JV. Type 2 inflammation in asthma--present in most, absent in many. Nature Reviews Immunology

2015;15:57-65.

29. American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS Recommendations for

Standardized Procedures for the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric

Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-30.

30. Haccuria A, Michils A, Michiels S, Van Muylem A. Exhaled nitric oxide: a biomarker integrating both lung

function and airway inflammation changes. J Allergy Clin Immunol 2014;134:554-9.

31. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, McIvor RA, Fitzgerald JM, Hernandez P, Lemiere C, et al.

Overdiagnosis of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ 2008;179:1121-31.

32. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, van Schayck CP. Overtreatment with inhaled corticosteroids and

diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract 2008;25:86-91.

33. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. How often is the diagnosis bronchial asthma correct? Fam Pract

1999;16:112-6.

34. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, Lindholm LH, Nyberg P, Lofdahl CG, Adelroth E. Accuracy of a first

diagnosis of asthma in primary health care. Fam Pract 2002;19:365-8.

35. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, Holmes PW, Katelaris P, Kemp AS, Landau LI, et al. CICADA:

Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary

statement. Med J Aust 2010;192:265-71.

36. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, Bush A, Cantarella G, Friedrich G, Herth FJF, et al. Inducible

laryngeal obstruction: an official joint European Respiratory Society and European Laryngological Society

statement. Eur Respir J 2017;50.

37. Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic

bronchitis. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:123-30.

38. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P, et al. Guidelines for

the management of work-related asthma.[Erratum appears in Eur Respir J. 2012 Jun;39(6):1553]. Eur

Respir J 2012;39:529- 45.

39. Tarlo SM, Malo JL. An official ATS proceedings: asthma in the workplace: the Third Jack Pepys

Workshop on Asthma in the Workplace: answered and unanswered questions. Proc Am Thorac Soc

2009;6:339-49.

40. Levy ML, Nicholson PJ. Occupational asthma case finding: a role for primary care. Br J Gen Pract

2004;54:731-3.

41. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J, et al. Exercise-

induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and

diagnosis: Part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and

the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN. Allergy

2008;63:387-403.

42. Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med 2011;32:93-110, ix.

43. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, Taylor A, Dal Grande E, Chittleborough CR, Ruffin RE.

Underdiagnosed asthma in South Australia. Thorax 2003;58:846-50.

44. Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Asthma morbidity, comorbidities, and modifiable factors among older adults.

J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:236-43.e7.

References 177

45. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, Calverley PM, et al. An

Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and

Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-52.

46. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, et al. The N-

terminal Pro- BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol

2005;95:948-54.

47. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis,

Management and Prevention of COPD Fontana, WI, USA 2020.

48. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ. Bronchodilator reversibility in COPD. Chest

2011;140:1055-63.

49. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, Dairi M, FitzGerald JM. Asthma and COPD overlap syndrome

(ACOS): A systematic review and meta analysis. PLoS One 2015;10:e0136065.

50. Boulet LP. Asthma and obesity. Clin Exp Allergy 2013;43:8-21.

51. van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, Mannaerts GH, Njo TL, Taube C, Hiemstra PS, et

al. Underdiagnosis and overdiagnosis of asthma in the morbidly obese. Respir Med 2013;107:1356-64.

52. English RG, Bachmann MO, Bateman ED, Zwarenstein MF, Fairall LR, Bheekie A, Majara BP, et al.

Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guideline in identifying patients with respiratory

symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Pulm Med

2006;6:22.

53. Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-

resource settings. WHO, 2010. at

www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/.)

54. Ait-Khaled N, Enarson DA, Chiang C-Y, Marks G, K B. Management of asthma: a guide to the essentials

of good clinical practice. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease;

2008.

55. Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M, Andreazzi MA, Cruz AA. Prevalence of

asthma symptoms among adolescents in Brazil: National Adolescent School-based Health Survey

(PeNSE 2012). Revista Brasileira de Epidemiologia 2014;17 Suppl 1:106-15.

56. To T, Stanojevic S, Moores G, Gershon AS, Bateman ED, Cruz AA, Boulet LP. Global asthma prevalence

in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health 2012;12:204.

57. Jose BP, Camargos PA, Cruz Filho AA, Correa Rde A. Diagnostic accuracy of respiratory diseases in

primary health units. Rev Assoc Med Bras 2014;60:599-612.

58. Burney P, Jithoo A, Kato B, Janson C, Mannino D, Nizankowska-Mogilnicka E, Studnicka M, et al.

Chronic obstructive pulmonary disease mortality and prevalence: the associations with smoking and

poverty--a BOLD analysis. Thorax 2014;69:465-73.

59. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, Chanez P, et al. A new

perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32:545-54.

60. Aroni R, Goeman D, Stewart K, Thien F, Sawyer S, Abramson M, Douglass J. Enhancing validity: what

counts as an asthma attack? J Asthma 2004;41:729-37.

61. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, Mastronarde JG, Hanania NA, Castro M, Anthonisen NR. Predicting

episodes of poor asthma control in treated patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1226-

33.

62. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, Belozeroff V, Weng HH, Feng J, Chon Y, et al. Use of the Asthma

Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol 2011;127:167-

72.

63. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, Chen W, Crawford W, Sajjan S, Allen-Ramey F. The relationship of

asthma impairment determined by psychometric tools to future asthma exacerbations. Chest

2012;141:66-72.

64. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, Peterson S, Sears MR, Jenkins C, et al. Measuring

asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J 2010;36:269-76.

65. Thomas M, Kay S, Pike J, Williams A, Rosenzweig JR, Hillyer EV, Price D. The Asthma Control Test

(ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional

survey. Prim Care Respir J 2009;18:41-9.

66. LeMay KS, Armour CL, Reddel HK. Performance of a brief asthma control screening tool in community

http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/.)

178 References

pharmacy: a cross-sectional and prospective longitudinal analysis. Prim Care Respir J 2014;23:79-84.

67. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, Colman N. Validation of The 30 Second Asthma Test as a measure of

asthma control. Can Respir J 2007;14:105-9.

68. Pinnock H, Burton C, Campbell S, Gruffydd-Jones K, Hannon K, Hoskins G, Lester H, et al. Clinical

implications of the Royal College of Physicians three questions in routine asthma care: a real-life

validation study. Prim Care Respir J 2012;21:288-94.

69. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, Jacques L, Lay-Flurrie J, Leather DA, Vestbo J, et al. Patient-

reported outcomes with initiation of fluticasone furoate/vilanterol versus continuing usual care in the

Asthma Salford Lung Study. Respir Med 2018;141:198-206.

70. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire

to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902-7.

71. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three

shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553-8.

72. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED, The GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and

'not well- controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006;100:616-21.

73. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, et al. Development of the

asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65.

74. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, Hanlon J, Watson ME, Jhingran P. The minimally important difference

of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2009;124:719-23 e1.

75. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, Mahr T, Ostrom N, Burgess S, Rosenzweig JC, et al. Development and

cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2007;119:817-25.

76. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, Svensson K. Asthma Control Questionnaire in children:

validation, measurement properties, interpretation. Eur Respir J 2010;36:1410-6.

77. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, Gerald LB, Teague WG, Wise RA, American Lung Association Asthma

Clinical Research C. Validation and psychometric properties of the Asthma Control Questionnaire among

children. J Allergy Clin Immunol 2014;133:91-7.e1-6.

78. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, Mellon M, Schatz M, Kosinski M, Lampl K, et al. Longitudinal validation

of the Test for Respiratory and Asthma Control in Kids in pediatric practices. Pediatrics 2011;127:e737-

47.

79. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, Chipps B, Mellon M, Schatz M, Lampl K, et al. Test for respiratory

and asthma control in kids (TRACK): a caregiver-completed questionnaire for preschool-aged children. J

Allergy Clin Immunol 2009;123:833-9 e9.

80. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, Murphy KR, Schatz M, Kosinski M, Lampl K, et al. Test for Respiratory

and Asthma Control in Kids (TRACK): clinically meaningful changes in score. J Allergy Clin Immunol

2011;128:983-8.

81. Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, Mitchell HE, Calatroni A, Kattan M, Szefler SJ, et al. Development

and validation of the Composite Asthma Severity Index--an outcome measure for use in children and

adolescents. J Allergy Clin Immunol 2012;129:694-701.

82. Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS, Szefler SJ, Miller DP, Chipps BE, Simons FER, et al. Consistently very

poorly controlled asthma, as defined by the impairment domain of the Expert Panel Report 3 guidelines,

increases risk for future severe asthma exacerbations in The Epidemiology and Natural History of

Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol 2009;124:895-

902.e1-4.

83. Patel M, Pilcher J, Reddel HK, Pritchard A, Corin A, Helm C, Tofield C, et al. Metrics of salbutamol use as

predictors of future adverse outcomes in asthma. Clin Exp Allergy 2013;43:1144-51.

84. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz RI, Habbick B, Cockroft D, Blais L, et al. A cohort analysis of excess

mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604-10.

85. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, Cockcroft D, Habbick B, Horwitz RI, Boivin JF, et al. Risk of fatal and

near-fatal asthma in relation to inhaled corticosteroid use. JAMA 1992;268:3462-4.

86. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, Serra M, et al. Inhaler mishandling remains

common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011;105:930-8.

87. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesity is associated with increased asthma severity and

exacerbations, and increased serum immunoglobulin E in inner-city adults. Clin Exp Allergy 2012;42:747-

59.

88. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, Ross K, Bhakta NR, Cardet JC, Castro M, et al. Inflammatory

References 179

and comorbid features of patients with severe asthma and frequent exacerbations. Am J Respir Crit Care

Med 2017;195:302-13.

89. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, et al. Allergic Rhinitis

and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,

GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160.

90. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, Fiocchi A, et al. ICON: food

allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906-20.

91. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association

with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.

92. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, Ettinger KM, Stibolt T, Buist AS, Vollmer WM. Assessing future

need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma Risk Study: a prospective health

maintenance organization-based study. Chest 2007;132:1151-61.

93. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, Choi JH, Ha M, Hwang SS, Choi WJ. Short-term effect of fine particulate matter

on children's hospital admissions and emergency department visits for asthma: A systematic review and

meta-analysis. J Prev Med Public Health 2016;49:205-19.

94. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, Chen SW, Zheng JP, Qiu M, Zhou YX, et al. Association between air

pollutants and asthma emergency room visits and hospital admissions in time series studies: A

systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0138146.

95. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, Charpin D, Viudes G, Noel G. City housing atmospheric pollutant impact

on emergency visit for asthma: A classification and regression tree approach. Respir Med 2017;132:1-8.

96. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, Bland JM, Butland BK, Harrison BD, Peckitt C, et al. Psychological,

social and health behaviour risk factors for deaths certified as asthma: a national case-control study.

Thorax 2002;57:1034-9.

97. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, Dockery DW, Weiss ST. FEV1 is

associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol 2001;107:61-7.

98. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortality and markers of risk of asthma death among 1,075 outpatients with asthma.

Chest. 1995;108:10-15.

99. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti EM, Cohen RT, Wood RA, Khurana Hershey GK, et al.

Distinguishing characteristics of difficult-to-control asthma in inner-city children and adolescents. J Allergy

Clin Immunol 2016;138:1030-41.

100. Belda J, Giner J, Casan P, Sanchis J. Mild exacerbations and eosinophilic inflammation in patients with

stable, well-controlled asthma after 1 year of follow-up. Chest 2001;119:1011-7.

101. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, Crawford WW, Kaplan MS, Roth RM, Chen W. Elevated exhaled nitric

oxide is a clinical indicator of future uncontrolled asthma in asthmatic patients on inhaled corticosteroids.

J Allergy Clin Immunol 2011;128:412-4.

102. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, FitzGerald JM. Risk factors for near-fatal asthma. A

case-control study in hospitalized patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804-9.

103. Miller MK, Lee JH, Miller DP, Wenzel SE. Recent asthma exacerbations: a key predictor of future

exacerbations. Respir Med 2007;101:481-9.

104. Buelo A, McLean S, Julious S, Flores-Kim J, Bush A, Henderson J, Paton JY, et al. At-risk children with

asthma (ARC): a systematic review. Thorax 2018;73:813-24.

105. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, Anessi-Maesano I, Arshad SH,

Barros H, Beardsmore CS, et al. Early growth characteristics and the risk of reduced lung function and

asthma: A meta-analysis of 25,000 children. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1026-35.

106. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in

adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

107. Ulrik CS. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur Respir J 1999;13:904-18

108. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in lung

function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.

109. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, Szefler SJ. Inhaled corticosteroids in lung diseases. Am J Respir Crit

Care Med 2013;187:798-803.

110. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, van der Meijden MJ, Schraa G, Postma DS, van der Molen T.

Higher patient perceived side effects related to higher daily doses of inhaled corticosteroids in the

community: a cross-sectional analysis. Respir Med 2006;100:1318-36.

180 References

111. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding

and review of the literature. Chest 2004;126:213-9.

112. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? Am J Respir Crit Care Med

2001;164:521-35.

113. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AM. Impact of inhaled corticosteroids on growth in children

with asthma: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0133428.

114. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, Dutile S, Marigowda G, Kirsch I, Israel E, et al. Active albuterol or

placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011;365:119-26.

115. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade Lima M, Shah PL, Fiss E, et al. Effectiveness

and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized,

double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24.

116. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Kraft M, et al. Long-

acting beta2- agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with

persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2583-93.

117. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, Snoeck-Stroband JB, Assendelft WJ, Schermer TR, Chung KF,

et al. Identifying patients at risk for severe exacerbations of asthma: development and external validation

of a multivariable prediction model. Thorax 2016;71:838-46.

118. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history of

chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit

Care Med 2009;180:3-10.

119. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, Guo F, Sternberg AL, Van Natta ML, Wise RA, et al. Patterns of

growth and decline in lung function in persistent childhood asthma. N Engl J Med 2016;374:1842-52.

120. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Influence of treatment on peak expiratory

flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Dutch CNSLD Study Group.

Thorax 1994;49:1109-15.

121. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in

childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-

term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54:103-7.

122. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, Pedersen SE. Can guideline-

defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care

Med 2004;170:836-44.

123. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, Reddel HK. Traditional and patient-centred outcomes with three

classes of asthma medication. Eur Respir J 2005;26:36-44.

124. Li D, German D, Lulla S, Thomas RG, Wilson SR. Prospective study of hospitalization for asthma. A

preliminary risk factor model. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:647-55.

125. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. A single measure

of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term follow-up. Chest 2004;126:1875-82.

126. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O'Byrne PM. Symptom perception during acute

bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:490-6.

127. Rosi E, Stendardi L, Binazzi B, Scano G. Perception of airway obstruction and airway inflammation in

asthma: a review. Lung 2006;184:251-8.

128. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM, Badcock CA, et al. Optimal asthma

control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur Respir J 2000;16:226-35.

129. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, Reiss TF, Barber BL. What are minimal important changes for asthma

measures in a clinical trial? Eur Respir J. 1999;14:23-7.

130. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, Craig TJ, et al. Significant

variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol

2002;109:410-8.

131. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal best peak flow be determined for asthma action

plans? Thorax 2004;59:922-4.

132. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, Taylor DR, Town GI, Silverman M, Suki B. Risk of severe asthma

episodes predicted from fluctuation analysis of airway function. Nature 2005;438:667-70.

133. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Perception of intrinsic and extrinsic respiratory loads in children

with life-threatening asthma. Pediatr Pulmonol 2002;34:425-33.

134. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K, Takishima T. Chemosensitivity and

References 181

perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 1994;330:1329-34.

135. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. The risk of hospitalization and near-fatal and fatal asthma in

relation to the perception of dyspnea. Chest 2002;121:329-33.

136. Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, Sterk PJ, Duiverman AE, Cato Study G. Perception of

bronchoconstriction: a complementary disease marker in children with asthma. J Asthma 2013;50:560-4.

137. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, Ma D, Reddel HK. Impact of graphic format on perception of change in

biological data: implications for health monitoring in conditions such as asthma. Prim Care Respir J

2012;21:94-100.

138. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, Adcock IM, et al. International ERS/ATS

Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73.

139. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-Khaled N, Baena-Cagnani CE, Bleecker ER, Brightling CE, et

al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World

Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.

140. Boulet L-P, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med

2012;33:405- 17.

141. Taylor YJ, Tapp H, Shade LE, Liu TL, Mowrer JL, Dulin MF. Impact of shared decision making on asthma

quality of life and asthma control among children. J Asthma 2018;55:675-83.

142. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, et al. Self-

management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst

Rev 2003:CD001117.

143. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self management of

asthma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1308-9.

144. Wilson SR, Strub P, Buist AS, Knowles SB, Lavori PW, Lapidus J, Vollmer WM. Shared treatment

decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care

Med 2010;181:566-77.

145. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, Kaciroti N, et al. Impact of physician

asthma care education on patient outcomes. Pediatrics 2006;117:2149-57.

146. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education,

training and self-management. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working

Group. Eur Respir J 2000;16:333-48.

147. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ 2002;325:697-700.

148. Clark NM, Cabana MD, Nan B, Gong ZM, Slish KK, Birk NA, Kaciroti N. The clinician-patient partnership

paradigm: outcomes associated with physician communication behavior. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:49-57.

149. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, Celedon JC. Health literacy and asthma. J Allergy Clin Immunol

2012;129:935-42.

150. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, Han YY, Acosta-Perez E, Alvarez M, Colon-Semidey A, et

al. Parental numeracy and asthma exacerbations in Puerto Rican children. Chest 2013;144:92-8.

151. Apter AJ, Wan F, Reisine S, Bender B, Rand C, Bogen DK, Bennett IM, et al. The association of health

literacy with adherence and outcomes in moderate-severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2013;132:321-

7.

152. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, Rootman I, Schulzer M, Kuramoto L, FitzGerald JM.

Effectiveness of educational interventions on asthma self-management in Punjabi and Chinese asthma

patients: a randomized controlled trial. J Asthma 2012;49:542-51.

153. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, Klaukka T, Erhola M, Kaila M, Nieminen MM, et al. A 10 year

asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663-70.

154. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, Boulahdib F, Camara LM, Dagli E, Djankine TK, et al.

Implementation of asthma guidelines in health centres of several developing countries. Int J Tuberc Lung

Dis 2006;10:104-9.

155. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, Molina J, Bergonon S, Garcia-Alonso F, Espinosa C. [Cost-

effectiveness of an intervention based on the Global INitiative for Asthma (GINA) recommendations using

a computerized clinical decision support system: a physicians randomized trial]. Med Clin (Barc)

2005;124:201-6.

156. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, Wardlaw AJ, et al. Cluster analysis

and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:218-24.

182 References

157. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Differential effects of maintenance long-acting beta-agonist and

inhaled corticosteroid on asthma control and asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol

2007;119:344-50.

158. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, Postma DS, Barnes PJ. Increasing doses of inhaled corticosteroids

compared to adding long-acting inhaled beta2-agonists in achieving asthma control. Chest

2008;134:1192-9.

159. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, Peterson S, Ostlund O, Sears MR, Jenkins C, et al. Overall asthma

control: the relationship between current control and future risk. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.

160. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, Tan WC, Chen YZ, Jorup C, Lythgoe D, et al. Should

recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom

frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet 2017;389:157-66.

161. Petsky HL, Li A, Chang AB. Tailored interventions based on sputum eosinophils versus clinical symptoms

for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;8:Cd005603.

162. Gibson PG. Using fractional exhaled nitric oxide to guide asthma therapy: design and methodological

issues for ASthma TReatment ALgorithm studies. Clin Exp Allergy 2009;39:478-90.

163. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, Olin A-C, et al. An official ATS

clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am

J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15.

164. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with asthma.

Cochrane Database Syst Rev 2016;11:Cd011439.

165. Petsky HL, Kew KM, Turner C, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for adults with

asthma. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:Cd011440.

166. Roche N, Reddel HK, Agusti A, Bateman ED, Krishnan JA, Martin RJ, Papi A, et al. Integrating real-life

studies in the global therapeutic research framework. Lancet Respir Med 2013;1:e29-e30.

167. Chung KF. New treatments for severe treatment-resistant asthma: targeting the right patient. Lancet

Respir Med 2013;1:639-52.

168. Drazen JM. Asthma: the paradox of heterogeneity. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1200-1.

169. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O'Byrne PM. The Inhaled Steroid

Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early

intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74.

170. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled

corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228-34.

171. Selroos O. Effect of disease duration on dose-response of inhaled budesonide in asthma. Respir Med

2008;102:1065-72.

172. Price DB, Buhl R, Chan A, Freeman D, Gardener E, Godley C, Gruffydd-Jones K, et al. Fractional

exhaled nitric oxide as a predictor of response to inhaled corticosteroids in patients with non-specific

respiratory symptoms and insignificant bronchodilator reversibility: a randomised controlled trial. Lancet

Respir Med 2018;6:29-39.

173. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, et al. Controlled trial

of budesonide-formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med 2019;380:2020-30.

174. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, Reddel HK, Hancox RJ, Harwood M, Corin A, et al. Budesonide-

formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with

mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised

controlled trial. The Lancet 2019;394:919-28.

175. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, Bacharier LB, Becker A, Brusselle G, Buhl R, et al. GINA 2019:

a fundamental change in asthma management: Treatment of asthma with short-acting bronchodilators

alone is no longer recommended for adults and adolescents. Eur Respir J 2019;53:1901046.

176. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, Suarez EA, Stempel D, Everard ML, Barnes N.

Effect of inhaled corticosteroid particle size on asthma efficacy and safety outcomes: a systematic

literature review and meta- analysis. BMC Pulm Med 2017;17:31.

177. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, et al. Inhaled combined

budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-76.

178. Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, Devillier P, et al. Mild asthma: an

expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy

2007;62:591-604.

References 183

179. Barnes CB, Ulrik CS. Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future

perspectives. Respir Care 2015;60.

180. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, et al. As-needed

budesonide- formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-

87.

181. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, Blake KV, et al. Association of

inhaled corticosteroids and long-acting beta-agonists as controller and quick relief therapy with

exacerbations and symptom control in persistent asthma: A systematic review and meta-analysis. JAMA

2018;319:1485-96.

182. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, Tattersfield A.

Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial.

Am J Respir Crit Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7.

183. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, Bjermer L, Dahlén B, Pullerits T, Hedlin G, et al. Combination of

budesonide/formoterol on demand improves asthma control by reducing exercise-induced

bronchoconstriction. Thorax 2014;69:130-6.

184. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro PL, Olivieri D, Pozzi E, Crimi N, et al. Rescue use of

beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med 2007;356:2040-52.

185. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF, Jr., Mauger DT, Strunk RC, et al.

Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma

(TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:650-7.

186. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, Icitovic N, Bleecker ER, Castro M, Cherniack RM, et al.

Comparison of physician-, biomarker-, and symptom-based strategies for adjustment of inhaled

corticosteroid therapy in adults with asthma: the BASALT randomized controlled trial. JAMA

2012;308:987-97.

187. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, Chadwick-Mansker K, Curtis V, Nash A, Jackson-Triggs S, et al. A

pragmatic trial of symptom-based inhaled corticosteroid use in African-American children with mild

asthma. The journal of allergy and clinical immunology In practice 2019.

188. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, Ullman A, et al. Early intervention

with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.

189. Crompton G. A brief history of inhaled asthma therapy over the last fifty years. Prim Care Respir J

2006;15:326- 31.

190. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of

death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6.

191. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Regular use of inhaled corticosteroids and the long term prevention of

hospitalisation for asthma. Thorax 2002;57:880-4.

192. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, Peters MJ. Risks associated with managing asthma without a

preventer: urgent healthcare, poor asthma control and over-the-counter reliever use in a cross-sectional

population survey. BMJ open 2017;7:e016688.

193. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Selroos O, Sovijarvi A, et al. Comparison of a

b2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J

Med 1991;325:388-92.

194. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus short-acting beta-agonists as relief medication for adults and

children with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008418.

195. Tattersfield AE, Lofdahl CG, Postma DS, Eivindson A, Schreurs AG, Rasidakis A, Ekstrom T.

Comparison of formoterol and terbutaline for as-needed treatment of asthma: a randomised trial. Lancet

2001;357:257-61.

196. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, Petermann W, et al. Formoterol as

relief medication in asthma: a worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003;22:787-94.

197. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with

formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study.

Lancet 2006;368:744-53.

198. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma:

clearing the air. Thorax 2012;67:342-9.

199. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for

184 References

chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.

200. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma

in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD003135.

201. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, Chadwick-Mansker K, Curtis V, Nash A, Jackson-Triggs S, et al. A

pragmatic trial of symptom-based inhaled corticosteroid use in African-American children with mild

asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:176-85.e2.

202. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the

management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev

2012;5:CD002314.

203. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, Reiss TF. The effect of montelukast on

rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin

2004;20:1549-58.

204. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral

montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001;31:616-24.

205. FDA requires Boxed Warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug

montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. FDA, 2020. (Accessed 04 March 2020,

2020, at https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-

serious-mental-health-side- effects-asthma-and-allergy-drug.)

206. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists

to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children.

Cochrane Database Syst Rev 2009:CD005307.

207. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on

lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med 2002;96:432-8.

208. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, Kreisman H, Small DI, Alexander M, Day A, et al. Efficacy of Uniphyl,

salbutamol, and their combination in asthmatic patients on high-dose inhaled steroids. Am J Respir Crit

Care Med 1995;151:325-32.

209. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Clinical trial of low-dose theophylline and

montelukast in patients with poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:235-42.

210. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Theophylline toxicity: update. Ann Allergy 1990;64:241-57.

211. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids versus sodium

cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003558.

212. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev

2006:CD004108.

213. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, Tasche MJ, de Jongste JC, Ducharme F. Inhaled sodium

cromoglycate for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD002173.

214. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, Sayer B, Waterson S. Inhaled steroids with and without regular

salmeterol for asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:Cd006922.

215. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, Kelly HW, O'Byrne PM, Rabe KF, Chinchilli VM. Combined

analysis of asthma safety trials of long-acting beta2-agonists. N Engl J Med 2018;378:2497-505.

216. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, Park YB, Ramirez R, Hollis S, Fjallbrant H, et al. Serious asthma

events with budesonide plus formoterol vs. budesonide alone. N Engl J Med 2016;375:850-60.

217. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, Yeakey AM, Emmett AH, Prazma CM, Buaron KS, et al. Serious asthma

events with fluticasone plus salmeterol versus fluticasone alone. N Engl J Med 2016;374:1822-30.

218. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, New J, Gibson JM, McCorkindale S, Jones R, et al. Effectiveness of

fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group,

randomised controlled trial. Lancet 2017;390:2247-55.

219. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus

current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children.

Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD007313.

220. Kew KM, Karner C, Mindus SM, Ferrara G. Combination formoterol and budesonide as maintenance and

reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children.


221. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, Fabbri LM, et al.

Beclometasone– formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-

blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:23-31.

https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug



References 185

222. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, Holt S, et al. Efficacy and safety of

maintenance and reliever combination budesonide/formoterol inhaler in patients with asthma at risk of

severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:32-42.

223. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, Jenkins CR, et al. Overall asthma

control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different

treatment steps. Respir Res 2011;12:38.

224. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in adolescent

patients with asthma. Eur Respir J 2018;51.

225. Virchow JC, Backer V, Kuna P, Prieto L, Nolte H, Villesen HH, Ljorring C, et al. Efficacy of a house dust

mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial.

Jama 2016;315:1715-25.

226. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, et al.

Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled

corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

J Allergy Clin Immunol 2014;134:568- 75.e7.

227. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to

inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma.


228. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust

2003;178:223-5.

229. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-

leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD003137.

230. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose

inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J

Med 1997;337:1412-8.

231. Adams NP, Jones PW. The dose-response characteristics of inhaled corticosteroids when used to treat

asthma: an overview of Cochrane systematic reviews. Respir Med 2006;100:1297-306.

232. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, Brackel HJ, Gerrits GP, Hop WC, Duiverman

EJ. Combination therapy salmeterol/fluticasone versus doubling dose of fluticasone in children with

asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:1221-7.

233. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, Zeiger RS, Yeakey AM, Lee LA, Liu AH, et al. Safety of adding

salmeterol to fluticasone propionate in children with asthma. N Engl J Med 2016;375:840-9.

234. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/formoterol

maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43.

235. Rodrigo GJ, Neffen H. Efficacy and safety of tiotropium in school-age children with moderate-to-severe

symptomatic asthma: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2017;28:573-8.

236. Kew KM, Dahri K. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long-acting beta2-

agonists and inhaled corticosteroids (LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma. Cochrane

Database Syst Rev 2016:Cd011721.

237. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, Weeda ER, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, et al. Association of

inhaled corticosteroids and long-acting muscarinic antagonists with asthma control in patients with

uncontrolled, persistent asthma: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2018;319:1473-84.

238. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, Trudeau C, Morris J, Jennings B. Comparison of four-times-a-day and

twice-a-day dosing regimens in subjects requiring 1200 micrograms or less of budesonide to control mild

to moderate asthma. Respir Med 1995;89:537-43.

239. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Influence of dosing frequency and

schedule on the response of chronic asthmatics to the aerosol steroid, budesonide. J Allergy Clin

Immunol 1982;70:288-98.

240. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, Finn AF, Seidenberg BC, et al. Randomised,

placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled

corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90.

241. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG, Konstantopoulos S, et al.

Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled

budesonide in adult patients with asthma. Thorax 2003;58:211-6.

186 References

242. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V, Valencia A, et al. Effect of

montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-

10.

243. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast improves asthma control in patients

receiving high-dose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:578-85.

244. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, Nakata J, Takemura H, Nagai A, Takizawa T, et al. Leukotriene antagonist

prevents exacerbation of asthma during reduction of high-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-

Idai Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1235-40.

245. Travers J, Marsh S, Williams M, Weatherall M, Caldwell B, Shirtcliffe P, Aldington S, et al. External

validity of randomised controlled trials in asthma: to whom do the results of the trials apply? Thorax

2007;62:219-23.

246. Brown T, Jones T, Gove K, Barber C, Elliott S, Chauhan A, Howarth P. Randomised controlled trials in

severe asthma: selection by phenotype or stereotype. Eur Respir J 2018;52.

247. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, Dekkers OM. Adrenal insufficiency in corticosteroids use:

Systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2171-80.

248. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, Reynolds PN, Hodge S, James AL, Jenkins C, et al. Effect of

azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma

(AMAZES): a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017;390:659-68.

249. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, Deman R, Slabbynck H, Ringoet V, Verleden G, et al.

Azithromycin for prevention of exacerbations in severe asthma (AZISAST): a multicentre randomised

double-blind placebo-controlled trial. Thorax 2013;68:322-9.

250. Normansell R, Walker S, Milan SJ, Walters EH, Nair P. Omalizumab for asthma in adults and children.


251. Rodrigo GJ, Neffen H. Systematic review on the use of omalizumab for the treatment of asthmatic

children and adolescents. Pediatr Allergy Immunol 2015;26:551-6.

252. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Sousa A, Marshall RP, et al. Mepolizumab

and exacerbations of refractory eosinophilic asthma. N Engl J Med 2009;360:973-84.

253. Pavord ID, Korn S, Howarth P, Bleecker ER, Buhl R, Keene ON, Ortega H, et al. Mepolizumab for severe

eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012;380:651-9.

254. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, Bateman ED, Brusselle GG, Bardin P, Murphy K, et al. Reslizumab

for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil counts: results from two multicentre,

parallel, double- blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med 2015;3:355-66.

255. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, Bourdin A, Lugogo NL, Kuna P, Barker P, et al. Oral glucocorticoid-sparing

effect of benralizumab in severe asthma. N Engl J Med 2017;376:2448-58.

256. Farne HA, Wilson A, Powell C, Bax L, Milan SJ. Anti-IL5 therapies for asthma. Cochrane Database Syst

Rev 2017;9:Cd010834.

257. Gupta A, Ikeda M, Geng B, Azmi J, Price RG, Bradford ES, Yancey SW, et al. Long-term safety and

pharmacodynamics of mepolizumab in children with severe asthma with an eosinophilic phenotype. J

Allergy Clin Immunol 2019;144:1336-42.e7.

258. Castro M, Corren J, Pavord ID, Maspero J, Wenzel S, Rabe KF, Busse WW, et al. Dupilumab efficacy

and safety in moderate-to-severe uncontrolled asthma. The New England journal of medicine

2018;378:2486-96.

259. Wenzel S, Castro M, Corren J, Maspero J, Wang L, Zhang B, Pirozzi G, et al. Dupilumab efficacy and

safety in adults with uncontrolled persistent asthma despite use of medium-to-high-dose inhaled

corticosteroids plus a long- acting b2agonist: a randomised double-blind placebo-controlled pivotal phase

2b dose-ranging trial. The Lancet 2016;388:31-44.

260. Zayed Y, Kheiri B, Banifadel M, Hicks M, Aburahma A, Hamid K, Bachuwa G, et al. Dupilumab safety and

efficacy in uncontrolled asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J

Asthma 2018:1-10.

261. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, McEvoy C, Bansal S, Shifren A, Khatri S, et al. Long-term outcomes of

bronchial thermoplasty in subjects with severe asthma: a comparison of 3-year follow-up results from two

prospective multicentre studies. Eur Respir J 2017;50.

262. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, Cooper S, Lewis SA, Pringle M, Hubbard R, et al. Adverse effects of oral

corticosteroids in relation to dose in patients with lung disease. Thorax 2001;56:279-84.

263. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille M-H, Gozalo L, Desai U, Robitaille M-N, Albers F, et al. Acute and chronic

References 187

systemic corticosteroid–related complications in patients with severe asthma. J Allergy Clin Immunol

2015;136:1488-95.

264. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR, et al. American College

of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced

osteoporosis. Arthritis Care Res 2010;62:1515-26.

265. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE. The correlation between

asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J 2007;29:56-62.

266. Sont JK. How do we monitor asthma control? Allergy 1999;54 Suppl 49:68-73.

267. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, Ziemiecki R, Stanford RH, Lincourt W, Ortega H. Assessment of asthma

control in primary care. Curr Med Res Opin 2009;25:2523-31.

268. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Follow-up after acute asthma episodes: what improves future

outcomes? Proc Am Thorac Soc 2009;6:386-93.

269. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Approaches to stepping up and stepping down care in

asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol 2011;128:915-24.

270. Boulet LP. Perception of the role and potential side effects of inhaled corticosteroids among asthmatic

patients. Chest 1998;113:587-92.

271. Usmani OS, Kemppinen A, Gardener E, Thomas V, Konduru PR, Callan C, McLoughlin A, et al. A

randomized pragmatic trial of changing to and stepping down fluticasone/formoterol in asthma. J Allergy

Clin Immunol Pract 2017;5:1378-87.e5.

272. DiMango E, Rogers L, Reibman J, Gerald LB, Brown M, Sugar EA, Henderson R, et al. Risk factors for

asthma exacerbation and treatment failure in adults and adolescents with well-controlled asthma during

continuation and step- down therapy. Annals of the American Thoracic Society 2018;15:955-61.

273. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, Anderson SD, Xuan W, Marks GB, Koskela H, et al. Predictive

markers of asthma exacerbation during stepwise dose reduction of inhaled corticosteroids. Am J Respir

Crit Care Med 2001;163:406-12.

274. Rogers L, Sugar EA, Blake K, Castro M, Dimango E, Hanania NA, Happel KI, et al. Step-down therapy for

asthma well controlled on inhaled corticosteroid and long-acting beta-agonist: A randomized clinical trial.

J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:633-43.e1.

275. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial: a 1-year, multicenter, randomized,double-

blind, double-dummy comparison of a stable dosing regimen of salmeterol/fluticasone propionate with an

adjustable maintenance dosing regimen of formoterol/budesonide in adults with persistent asthma. Clin

Ther 2005;27:393-406.

276. Rank MA, Hagan JB, Park MA, Podjasek JC, Samant SA, Volcheck GW, Erwin PJ, et al. The risk of

asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-

analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2013;131:724-9.

277. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, Rank MA. The risk of asthma

exacerbation after reducing inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized

controlled trials. Allergy 2014;69:510-6.

278. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Stopping long-acting beta2-agonists (LABA) for adults with asthma

well controlled by LABA and inhaled corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd011306.

279. Rank MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, Volcheck GW, Li JT, Hagan CR, Erwin PJ, et al. Stepping down

from inhaled corticosteroids with leukotriene inhibitors in asthma: a systematic review and meta-analysis.

Allergy Asthma Proc 2015;36:200-5.

280. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide once versus twice-daily administration: meta-

analysis. Respirology 2004;9:528-34.

281. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, Timar M, Knight A, Engelstatter R, Fabbri L. Comparative efficacy of

once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of persistent asthma. Respir Med 2006;100:785-94.

282. Rice JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, Brigham EP, Lin SY, Ramanathan M, Jr., Robinson KA, et al.

Allergen-specific immunotherapy in the treatment of pediatric asthma: A systematic review. Pediatrics

2018;141.

283. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, Ramanathan M, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, Ward D, et al.

Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma: a systematic

review. JAMA 2013;309:1278- 88.

188 References

284. Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, Di Lorenzo G, Caiaffa MF, Macchia L. Efficacy and safety of allergen

immunotherapy in patients with allergy to molds: A systematic review. Clin Exp Allergy 2018;48:1391-401.

285. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database

Syst Rev 2010:CD001186.

286. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT with a high-dose house dust mite allergoid is well tolerated:

safety data from pooled clinical trials and more than 10 years of daily practice analyzed in different

subgroups. Allergo journal international 2018;27:131-9.

287. Xu K, Deng Z, Li D, Yuan H, Liu C, Chen Z, Zhu L. Efficacy of add-on sublingual immunotherapy for adults

with asthma: A meta-analysis and systematic review. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:186-94.

288. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma:

systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy

2006;61:1162-72.

289. Normansell R, Kew KM, Bridgman A. Sublingual immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst

Rev 2015.

290. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Berra D, Zanon P, Chiodini E, Canonica GW, et al. Long-term

comparison of sublingual immunotherapy vs inhaled budesonide in patients with mild persistent asthma

due to grass pollen. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75.

291. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, Canonica GW, Passalacqua G. Will sublingual

immunotherapy offer benefit for asthma? Curr Allergy Asthma Rep 2013.

292. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, Nelson H, et al. Update on allergy

immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and

Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1288-96.e3.

293. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, Huissoon A, Fry-Smith A, Meads C. Subcutaneous and sublingual

immunotherapy for seasonal allergic rhinitis: a systematic review and indirect comparison. J Allergy Clin

Immunol 2013;131:1361-6.

294. Cates CJ, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst

Rev 2013;2:CD000364.

295. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, El Ferkh K, von Wissmann B, McMenamin J, Ritchie L, et al.

Effectiveness of Influenza Vaccines in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis

2017;65:1388-95.

296. Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E, Halasa NB, Arbogast PG, Poehling KA, Schaffner W, et al. Asthma as a

risk factor for invasive pneumococcal disease. N Engl J Med 2005;352:2082-90.

297. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Pneumococcal vaccine for asthma. Cochrane Database Syst Rev

2002:CD002165.

298. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J, Lapa ESJR, Shah PL, Fiss E, et al. Bronchial

thermoplasty: Long- term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy

Clin Immunol 2013;132:1295-302.e3.

299. Cassim R, Russell MA, Lodge CJ, Lowe AJ, Koplin JJ, Dharmage SC. The role of circulating 25

hydroxyvitamin D in asthma: a systematic review. Allergy 2015;70:339-54.

300. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, Griffiths CJ, Camargo CA, Jr., Kerley CP, Jensen ME, et al. Vitamin

D supplementation to prevent asthma exacerbations: a systematic review and meta-analysis of individual

participant data. Lancet Respir Med 2017;5:881-90.

301. Riverin BD, Maguire JL, Li P. Vitamin D supplementation for childhood asthma: A systematic review and

meta- analysis. PLoS One 2015;10:e0136841.

302. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, O'Hearn K, Kovesi T, Menon K, McNally JD. Efficacy of high-dose

vitamin D in pediatric asthma: a systematic review and meta-analysis. J Asthma 2015;52:382-90.

303. Castro M, King TS, Kunselman SJ, Cabana MD, Denlinger L, Holguin F, Kazani SD, et al. Effect of

vitamin D3 on asthma treatment failures in adults with symptomatic asthma and lower vitamin D levels:

the VIDA randomized clinical trial. Jama 2014;311:2083-91.

304. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, Deykin A, et al. Smoking

affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir

Crit Care Med 2007;175:783-90.

305. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Lafferty J, Fraser I, Spears M, McSharry CP, et al. Effects of

smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit

Care Med 2006;174:127- 33.

References 189

306. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, Lee S, Moser DK, Mannino D, Hahn EJ. Reduction in asthma-related

emergency department visits after implementation of a smoke-free law. J Allergy Clin Immunol

2008;122:537-41.

307. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma.


308. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, Wium Geiker NR, Jensen CB, Porsbjerg C, Astrup A, et al. Effects

of exercise and diet in nonobese asthma patients-a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol

Pract 2018;6:803-11.

309. Beggs S, Foong YC, Le HC, Noor D, Wood-Baker R, Walters JA. Swimming training for asthma in

children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009607.

310. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, et al. Exposure to

substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study

(ECRHS-II). Lancet 2007;370:336- 41.

311. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Natural history of aspirin-induced asthma. AIANE Investigators.

European Network on Aspirin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000;16:432-6.

312. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Medications as asthma triggers. Immunol Allergy Clin North Am

2005;25:169-90.

313. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, Hernandez A, Cannon CP. Current use of beta blockers in patients

with reactive airway disease who are hospitalized with acute coronary syndromes. Am J Cardiol

2009;103:295-300.

314. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, Donnan PT, Guthrie B. Adverse respiratory effect of acute beta-

blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest

2014;145:779-86.

315. Gotzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst

Rev 2008:CD001187.

316. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, Bryant-Stephens T, Lynch MP, Kaczmarek JL, Umscheid CA.

Effectiveness of indoor allergen reduction in asthma management: A systematic review. J Allergy Clin

Immunol 2018;141:1854-69.

317. Sheffer AL. Allergen avoidance to reduce asthma-related morbidity. N Engl J Med 2004;351:1134-6.

318. Platts-Mills TA. Allergen avoidance in the treatment of asthma and rhinitis. N Engl J Med 2003;349:207-8.

319. Rabito FA, Carlson JC, He H, Werthmann D, Schal C. A single intervention for cockroach control reduces

cockroach exposure and asthma morbidity in children. J Allergy Clin Immunol 2017;140:565-70.

320. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, Ligon CB, Herman EJ, Ferdinands JM, Hopkins DP, et al.

Effectiveness of home-based, multi-trigger, multicomponent interventions with an environmental focus for

reducing asthma morbidity: a community guide systematic review. Am J Prev Med 2011;41:S5-32.

321. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O'Connor GT, Kattan M, Evans R, 3rd, Stout J, et al. Results of a

home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med

2004;351:1068-80.

322. Murray CS, Foden P, Sumner H, Shepley E, Custovic A, Simpson A. Preventing severe asthma

exacerbations in children. A randomized trial of mite-impermeable bedcovers. Am J Respir Crit Care Med

2017;196:150-8.

323. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, Woodcock A. Domestic

allergens in public places. II: Dog (Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens in dust and mite, cat, dog

and cockroach allergens in the air in public buildings. Clin Exp Allergy 1996;26:1246-52.

324. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, Hedren M, Malmberg P, Wickman M. School as a risk environment

for children allergic to cats and a site for transfer of cat allergen to homes. J Allergy Clin Immunol

1999;103:1012-7.

325. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71.

326. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA. The effect of cat removal on allergen content

in household-dust samples. J Allergy Clin Immunol 1989;83:730-4.

327. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, Platts-Mills TA. Animal danders. Immunol Allergy Clin North Am

2003;23:469- 81.

328. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, Williams PB, Barnes C, Kennedy K, Bernstein D, et al.

Environmental assessment and exposure reduction of rodents: a practice parameter. Ann Allergy Asthma

190 References

Immunol 2012;109:375-87.

329. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, Wise RA, Balcer-Whaley S, Newman M, Cunningham A, et al.

Effect of an integrated pest management intervention on asthma symptoms among mouse-sensitized

children and adolescents with asthma: A randomized clinical trial. Jama 2017;317:1027-36.

330. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of

allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112-5.

331. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, Nixon WJ, Chen PH, Lukk P. Removal of cockroach allergen from

inner-city homes. J Allergy Clin Immunol 1999;104:842-6.

332. Denning DW, O'Driscoll B R, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. The link between fungi and severe

asthma: a summary of the evidence. Eur Respir J 2006;27:615-26.

333. Hirsch T, Hering M, Burkner K, Hirsch D, Leupold W, Kerkmann ML, Kuhlisch E, et al. House-dust-mite

allergen concentrations (Der f 1) and mold spores in apartment bedrooms before and after installation of

insulated windows and central heating systems. Allergy 2000;55:79-83.

334. Wood LG, Garg ML, Smart JM, Scott HA, Barker D, Gibson PG. Manipulating antioxidant intake in

asthma: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012;96:534-43.

335. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in

moderate asthma. Respir Med 2007;101:2240-7.

336. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, Cartier A, Ditto B. Higher BMI is associated with worse asthma

control and quality of life but not asthma severity. Respir Med 2006;100:648-57.

337. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, Daures JP, Godard P. Are overweight asthmatics more difficult to

control? Allergy 2006;61:79-84.

338. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Body mass and glucocorticoid response in

asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:682-7.

339. Okoniewski W, Lu KD, Forno E. Weight loss for children and adults with obesity and asthma. A systematic

review of randomized controlled trials. Annals of the American Thoracic Society 2019;16:613-25.

340. Adeniyi FB, Young T. Weight loss interventions for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev

2012;7:CD009339.

341. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, Bonini S, Del Giacco SR, Agache I, Fonseca J, et al. Weight loss

interventions in asthma: EAACI Evidence-Based Clinical Practice Guideline (Part I). Allergy 2013;68:425-39.

342. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function

in obese subjects with asthma. Respir Med 2012;106:651-60.

343. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, Kaminsky DA, Whittaker-Leclair LA, Griffes LA, Garudathri J, et al.

Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and

inflammation. J Allergy Clin Immunol 2011;128:508-15 e1-2.

344. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, Pretto JJ, Morgan PJ, Callister R, Wood LG. Dietary restriction and

exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a

randomized trial. Clin Exp Allergy 2013;43:36-49.

345. Freitas DA, Holloway EA, Bruno SS, Chaves GS, Fregonezi GA, Mendonca KP. Breathing exercises for

adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD001277.

346. Bruton A, Lee A, Yardley L, Raftery J, Arden-Close E, Kirby S, Zhu S, et al. Physiotherapy breathing

retraining for asthma: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2018;6:19-28.

347. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, Belousova EG, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ, Thien FC, et al.

Double blind randomised controlled trial of two different breathing techniques in the management of

asthma. Thorax 2006;61:651-6.

348. Upham JW, Holt PG. Environment and development of atopy. Curr Opin Allergy Clin Immunol

2005;5:167-72.

349. Belanger K, Holford TR, Gent JF, Hill ME, Kezik JM, Leaderer BP. Household levels of nitrogen dioxide

and pediatric asthma severity. Epidemiology 2013;24:320-30.

350. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, Gillespie-Bennett J, Viggers H, Cunningham M, Phipps R, et

al. Effects of improved home heating on asthma in community dwelling children: randomised controlled

trial. BMJ 2008;337:a1411.

351. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Psychological characteristics associated with the onset and

course of asthma in children and adolescents: a systematic review of longitudinal effects. Patient Educ

Couns 2011;82:11-9.

References 191

352. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Stress-induced breathlessness in asthma. Psychol Med

1999;29:1359-66.

353. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, McCann DC, McGuinness D, Hillary CR, Oja H. The role of acute and

chronic stress in asthma attacks in children. Lancet 2000;356:982-7.

354. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asthma and emotion: a review. J Asthma 1993;30:5-21.

355. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, Boulet LP. Psychological factors associated with emergency room

visits among asthmatic patients. Behav Modif 1999;23:217-33.

356. Newson R, Strachan D, Archibald E, Emberlin J, Hardaker P, Collier C. Acute asthma epidemics, weather

and pollen in England, 1987-1994. Eur Respir J 1998;11:694-701.

357. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, Darvall J, Hew M, Davies JM, Bardin PG, et al. The Melbourne epidemic

thunderstorm asthma event 2016: an investigation of environmental triggers, effect on health services,

and patient risk factors. The Lancet Planetary Health 2018;2:e255-e63.

358. Li Y, Wang W, Wang J, Zhang X, Lin W, Yang Y. Impact of air pollution control measures and weather

conditions on asthma during the 2008 Summer Olympic Games in Beijing. Int J Biometeorol 2011;55:547-54.

359. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, Nordlee JA, Wiener MB, Holden K, Koepke JW, et al. Sensitivity to

sulfited foods among sulfite-sensitive subjects with asthma. J Allergy Clin Immunol 1988;81:1159-67.

360. Ahmed S, Steed L, Harris K, Taylor SJC, Pinnock H. Interventions to enhance the adoption of asthma

self- management behaviour in the South Asian and African American population: a systematic review.

NPJ primary care respiratory medicine 2018;28:5.

361. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education. Respir

Care 2005;50:1360-74; discussion 74-5.

362. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, Roman-Rodriguez M, van der Molen T, van Boven JFM. Effectiveness

and success factors of educational inhaler technique interventions in asthma & COPD patients: a

systematic review. NPJ primary care respiratory medicine 2017;27:24.

363. Newman SP. Spacer devices for metered dose inhalers. Clin Pharmacokinet 2004;43:349-60.

364. Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ. Improved asthma outcomes with a simple

inhaler technique intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1537-8.

365. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Inhaler technique and asthma: feasability and acceptability of training by

pharmacists. Respir Med 2011;105:1815-22.

366. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, van Herwaarden CL, Seydel ER. Evaluation of the long-term

effectiveness of three instruction modes for inhaling medicines. Patient Educ Couns 1997;32:S87-95.

367. Almomani BA, Mokhemer E, Al-Sawalha NA, Momany SM. A novel approach of using educational

pharmaceutical pictogram for improving inhaler techniques in patients with asthma. Respir Med

2018;143:103-8.

368. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Effect of novel inhaler technique reminder labels on the retention of

inhaler technique skills in asthma: a single-blind randomized controlled trial. NPJ primary care respiratory

medicine 2017;27:9.

369. Armour CL, Reddel HK, LeMay KS, Saini B, Smith LD, Bosnic-Anticevich SZ, Song YJC, et al. Feasibility

and effectiveness of an evidence-based asthma service in Australian community pharmacies: a pragmatic

cluster randomized trial. J Asthma 2013;50:302-9.

370. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, Van Aalderen WM. Nurse versus physician-led care for

the management of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:Cd009296.

371. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, Hoy-Rosas J, Hauser D, Lurio J, Shroff N, et al. Effect of a self-

management support intervention on asthma outcomes in older adults: The SAMBA study randomized

clinical trial. JAMA Intern Med 2019.

372. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C, Corbetta L, Dekhuijzen R, Dubus JC, et al. The need

to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement

Team. Respir Med 2006;100:1479-94.

373. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, Ashok M, Blalock SJ, Wines RC, Coker-Schwimmer EJ, et al.

Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United

States: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:785-95.

374. Chan AH, Harrison J, Black PN, Mitchell EA, Foster JM. Using electronic monitoring devices to measure

inhaler adherence: a practical guide for clinicians. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:335-49.e1-5.

375. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, Home R, Leventhal H, Musumeci-Szabo TJ, Halm EA. Assessing

192 References

the validity of self-reported medication adherence among inner-city asthmatic adults: the Medication

Adherence Report Scale for Asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:325-31.

376. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, Devarakonda R, Hatch J, FitzGerald JM. A systematic review of

asthma and health literacy: a cultural-ethnic perspective in Canada. MedGenMed 2007;9:40.

377. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy and health outcomes:

an updated systematic review. Ann Intern Med 2011;155:97-107.

378. Zeni MB. Systematic review of health literacy in Cochrane database studies on paediatric asthma

educational interventions: searching beyond rigorous design. Int J Evid Based Healthc 2012;10:3-8.

379. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Understanding patients with asthma and COPD: insights from a

European study. Prim Care Respir J 2011;20:315-23, 17 p following 23.

380. Foster JM, Usherwood T, Smith L, Sawyer SM, Xuan W, Rand CS, Reddel HK. Inhaler reminders

improve adherence with controller treatment in primary care patients with asthma. J Allergy Clin Immunol

2014;134:1260-8.

381. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, Camargo CA, Jr., Black PN, Mitchell EA. The effect of an electronic

monitoring device with audiovisual reminder function on adherence to inhaled corticosteroids and school

attendance in children with asthma: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2015;3:210-9.

382. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, Daw WJ, King DA, Smith LJ, Everard ML. STAAR: a randomised

controlled trial of electronic adherence monitoring with reminder alarms and feedback to improve clinical

outcomes for children with asthma. Thorax 2017;72:347-54.

383. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, Butz AM, Hsu VD, Zuckerman IH, Ogborn J, et al. Adherence feedback to

improve asthma outcomes among inner-city children: a randomized trial. Pediatrics 2009;124:1513-21.

384. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Campbell J, Wang M, Chowdhry VK, Walsh M, et al. A cluster-

randomized trial to provide clinicians inhaled corticosteroid adherence information for their patients with

asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:225-31, 31 e1-4.

385. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, Lowe R, Nuanes HA, Rand C, Shetterly S, et al. Pragmatic trial of

health care technologies to improve adherence to pediatric asthma treatment: a randomized clinical trial.

JAMA pediatrics 2015;169:317-23.

386. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, Tremblay P, Wang H, Butz A, Perry TT, et al. Effect of the School-

Based Telemedicine Enhanced Asthma Management (SB-TEAM) program on asthma morbidity: A

randomized clinical trial. JAMA pediatrics 2018;172:e174938.

387. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Interventions to improve adherence to inhaled steroids for asthma.


388. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, Usherwood T, Sawyer SM, Rand CS, Reddel HK. Identifying

patient- specific beliefs and behaviours for conversations about adherence in asthma. Intern Med J

2012;42:e136-44.

389. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, Lange P, Harving H, Plaschke PP. The patient's perspective:

adherence or non-adherence to asthma controller therapy? J Asthma 2006;43:701-4.

390. Price D, Robertson A, Bullen K, Rand C, Horne R, Staudinger H. Improved adherence with once-daily

versus twice- daily dosing of mometasone furoate administered via a dry powder inhaler: a randomized

open-label study. BMC Pulm Med 2010;10:1.

391. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Lay-led and peer support interventions for adolescents with asthma.


392. Clark NM, Shah S, Dodge JA, Thomas LJ, Andridge RR, Little RJ. An evaluation of asthma interventions

for preteen students. J Sch Health 2010;80:80-7.

393. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, et al. Limited

(information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev

2002:CD001005.

394. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, Tringali CA, Bucher JA, Localio RA. Using pictographs to enhance

recall of spoken medical instructions. Patient Educ Couns 1998;35:83-8.

395. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Educating patients with limited literacy skills: the effectiveness of

printed and videotaped materials about colon cancer. Am J Public Health 1994;84:119-21.

396. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, Krska J. A cluster randomised control trial to evaluate the effectiveness

and cost- effectiveness of the Italian medicines use review (I-MUR) for asthma patients. BMC Health Serv

Res 2017;17:300.

397. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, Robinson J, Song L, Krieger J. Community health worker home

References 193

visits for medicaid-enrolled children with asthma: Effects on asthma outcomes and costs. Am J Public

Health 2015;105:2366-72.

398. Partridge MR, Caress AL, Brown C, Hennings J, Luker K, Woodcock A, Campbell M. Can lay people

deliver asthma self-management education as effectively as primary care based practice nurses? Thorax

2008;63:778-83.

399. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, Daines L, Pearce G, Epiphaniou E, Bower P, et al. Systematic meta-

review of supported self-management for asthma: a healthcare perspective. BMC Med 2017;15:64.

400. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, Gibson PG, Ducharme FM, Haby M. Interventions for educating

children who are at risk of asthma-related emergency department attendance. Cochrane Database Syst

Rev 2009:CD001290.

401. Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane

Database Syst Rev 2003:CD004107.

402. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, Liu J, Pagliari C, Car J, Sheikh A. Telehealthcare for asthma.


403. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: what does it

mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it?

Patient Educ Couns 1997;32:S21-33.

404. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components.

Thorax 2004;59:94-9.

405. Holt S, Masoli M, Beasley R. The use of the self-management plan system of care in adult asthma.

Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group 2004;13:19-27.

406. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, Partridge MR. Development of an electronic pictorial asthma action

plan and its use in primary care. Patient Educ Couns 2010;80:141-6.

407. Ring N, Malcolm C, Wyke S, Macgillivray S, Dixon D, Hoskins G, Pinnock H, et al. Promoting the use of

Personal Asthma Action Plans: a systematic review. Prim Care Respir J 2007;16:271-83.

408. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, Fagnano M, Lynch K, Marky A, Szilagyi PG. Improved preventive care

for asthma: a randomized trial of clinician prompting in pediatric offices. Arch Pediatr Adolesc Med

2006;160:1018-25.

409. Kneale D, Harris K, McDonald VM, Thomas J, Grigg J. Effectiveness of school-based self-management

interventions for asthma among children and adolescents: findings from a Cochrane systematic review

and meta- analysis. Thorax 2019.

410. Boulet LP. Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir J 2009;33:897-906.

411. Deng X, Ma J, Yuan Y, Zhang Z, Niu W. Association between overweight or obesity and the risk for

childhood asthma and wheeze: An updated meta-analysis on 18 articles and 73 252 children. Pediatr

Obes 2019;14:e12532.

412. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A. Improvement in pulmonary function in asthmatic patients after

bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis 2018.

413. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, Mayos M, Lopez-Vina A, Picado C, Vigil L. Asthma outcomes

improve with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Allergy 2017;72:802-12.

414. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. The efficacy of proton pump inhibitors for the

treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620-9.

415. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, Holbrook JT, Leone FT, Teague WG, Wise RA. Efficacy of

esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med 2009;360:1487-99.

416. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson HS, Ekelund J, Illueca M, et al. Effects of

esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care

Med 2006;173:1091-7.

417. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Does treatment with proton pump inhibitors for gastroesophageal reflux

disease (GERD) improve asthma symptoms in children with asthma and GERD? A systematic review. J

Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:1-5.

418. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, Blake K, Brown ED, Castro M, Dozor AJ, et al. Lansoprazole for children

with poorly controlled asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:373-81.

419. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mental disorders and asthma in the community. Arch Gen Psychiatry

2003;60:1125-30.

420. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, Bacon SL, Lemiere C, Malo JL, Lacoste G, et al. Are psychiatric

194 References

disorders associated with worse asthma control and quality of life in asthma patients? Respir Med

2005;99:1249-57.

421. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, Williams LK. Examining the relationship between depression and

asthma exacerbations in a prospective follow-up study. Psychosom Med 2013;75:305-10.

422. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Psychological interventions for adults with asthma. Cochrane

Database Syst Rev 2009.

423. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, Yadegarfar G, Campbell MJ, Esmonde L, Morice AH, et al. Cognitive

behavioural intervention for adults with anxiety complications of asthma: prospective randomised trial.

Respir Med 2012;106:802- 10.

424. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food,

2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1016-8.

425. Pumphrey RSH, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006.

J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9.

426. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, Wood RA, Bock SA, Burks AW, Massing M, et al. National prevalence

and risk factors for food allergy and relationship to asthma: results from the National Health and Nutrition

Examination Survey 2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806.e13.

427. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena-Cagnani CE, Bachert C, Bonini S, et al.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy

Clin Immunol 2012;130:1049-62.

428. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, Annesi-Maesano I, Fokkens W, Kemp J, Ohta K, et al. Common

characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma: ARIA update, in collaboration with

GA(2)LEN. Allergy 2007;62 Suppl 84:1-41.

429. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, et al. EPOS 2012: European

position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinol

2012;50:1-12.

430. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, Kato A, Conley DB, Peters AT, Grammer LC, et al. Incidence and

associated premorbid diagnoses of patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol

2013;131:1350-60.

431. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol

2011;128:693-707.

432. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van Wijk RG, et al.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol

2010;126:466-76.

433. Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Rhinitis therapy and the prevention of

hospital care for asthma: a case-control study. J Allergy Clin Immunol 2004;113:415-9.

434. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impact of intranasal corticosteroids on asthma outcomes in allergic

rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2013;68:569-79.

435. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, Gerald LB, Holbrook JT, Irvin CG, Mohapatra S, et al. Efficacy of nasal

mometasone for the treatment of chronic sinonasal disease in patients with inadequately controlled

asthma. J Allergy Clin Immunol 2015;135:701-9.e5.

436. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues LC, Bousquet J, et

al. Rapid reduction in hospitalisations after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J

2010;35:515-21.

437. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, Santos AC, Souza-Machado C, Ponte EV, Souza-Machado A, et al.

The economic impact of severe asthma to low-income families. Allergy 2009;64:478-83.

438. Bahadori K, Quon BS, Doyle-Waters MM, Marra C, Fitzgerald JM. A systematic review of economic

evaluations of therapy in asthma. J Asthma Allergy 2010;3:33-42.

439. Fairall L, Bateman E, Cornick R, Faris G, Timmerman V, Folb N, Bachmann M, et al. Innovating to

improve primary care in less developed countries: towards a global model. BMJ Innovations 2015.

440. Patton GC, Viner R. Pubertal transitions in health. Lancet 2007;369:1130-9.

441. Michaud P-A, Suris JC, Viner R. The adolescent with a chronic condition : epidemiology, developmental

issues and health care provision. Geneva: WHO; 2007.

442. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, Cummiskey J, et al. Treatment

of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping:

References 195

Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European

Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy

2008;63:492-505.

443. Gluck JC, Gluck PA. The effect of pregnancy on the course of asthma. Immunol Allergy Clin North Am

2006;26:63- 80.

444. Murphy VE, Powell H, Wark PA, Gibson PG. A prospective study of respiratory viral infection in pregnant

women with and without asthma. Chest 2013;144:420-7.

445. Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Systematic review of the safety of regular preventive asthma

medications during pregnancy. Ann Pharmacother 2011;45:931-45.

446. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a

randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;175:150-4.

447. Schatz M, Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Annals of Allergy, Asthma

& Immunology 2005;95:234-8.

448. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, Wright RJ, Li J, Munk-Olsen T. Maternal asthma severity and control

during pregnancy and risk of offspring asthma. J Allergy Clin Immunol 2018;141:886-92 e3.

449. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, Hensley MJ, McCaffery K, Giles W, Clifton VL, et al. Management of

asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind,

randomised controlled trial. Lancet 2011;378:983-90.

450. Morten M, Collison A, Murphy VE, Barker D, Oldmeadow C, Attia J, Meredith J, et al. Managing Asthma

in Pregnancy (MAP) trial: FENO levels and childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2018;142:1765-

72.e4.

451. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Ryan K, George J. Asthma during pregnancy: the experiences,

concerns and views of pregnant women with asthma. J Asthma 2012;49:474-9.

452. National Heart Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma

and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy:

recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46.

453. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Walker SP, Smith CL, George J. Multidisciplinary Approach to

Management of Maternal Asthma (MAMMA): a randomized controlled trial. Chest 2014;145:1046-54.

454. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Determinants of low risk of asthma exacerbation during pregnancy. Clin Exp

Allergy 2018;48:23-8.

455. Nelson-Piercy C. Asthma in pregnancy. Thorax 2001;56:325-8.

456. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, Murphy VE. Review and appraisal of guidelines for the

management of asthma during pregnancy. Women and birth : journal of the Australian College of

Midwives 2018;31:e349-e57.

457. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, Maldonado-Perez JA, Svanes C, Gomez-Real

F. Risk factors for premenstrual asthma: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Respir Med

2017;11:57-72.

458. Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 2010;126:681-7.

459. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults. Lancet 2010;376:803-13.

460. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, Zheng B, Deniz Y, Wenzel SE, Group TS. Asthma in older adults:

observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens

(TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:406-14.

461. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, on behalf of the ADMIT Working Group. The ADMIT series -

Issues in inhalation therapy. 4) How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care

Respir J 2010;19:10-20.

462. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic

surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144:581-95.

463. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J

Anaesth 2009;103 Suppl 1:i57-65.

464. Wakim JH, Sledge KC. Anesthetic implications for patients receiving exogenous corticosteroids. AANA

Journal 2006;74:133-9.

465. Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal

anti- inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22.

466. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B. Aspirin intolerance and the

cyclooxygenase- leukotriene pathways. Curr Opin Pulm Med 2004;10:51-6.

196 References

467. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, Miller DP, Bleecker ER, Borish L, Group TS. Aspirin sensitivity and

severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to-treat

asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;116:970-5.

468. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. NSAID-exacerbated

respiratory disease: a meta-analysis evaluating prevalence, mean provocative dose of aspirin and

increased asthma morbidity. Allergy 2015;70:828-35.

469. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory

disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol

2015;135:676-81.e1.

470. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Oral and bronchial provocation tests with

aspirin for diagnosis of aspirin-induced asthma. Eur Respir J 2000;15:863-9.

471. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J

Allergy Clin Immunol 1999;104:5-13.

472. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Nasal provocation test with lysine-aspirin for

diagnosis of aspirin- sensitive asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;101:581-6.

473. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Safety of etoricoxib, a specific cyclooxygenase-2

inhibitor, in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Annals of Allergy, Asthma &

Immunology 2006;97:105- 9.

474. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, Jackson C, Donnan PT, Santiago VH. Safety risks for patients with

aspirin- exacerbated respiratory disease after acute exposure to selective nonsteroidal anti-inflammatory

drugs and COX-2 inhibitors: Meta-analysis of controlled clinical trials. J Allergy Clin Immunol

2014;134:40-5.

475. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M, Lumry WR, et al.

Improvement of aspirin-intolerant asthma by montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized,

double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:9-14.

476. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS. Aspirin desensitization in

aspirin- sensitive asthmatic patients: clinical manifestations and characterization of the refractory period. J


477. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, Strek P, Cmiel A, Gielicz A, Plutecka H, et al. Aspirin

desensitization in patients with aspirin-induced and aspirin-tolerant asthma: a double-blind study. J

Allergy Clin Immunol 2014;134:883- 90.

478. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis JF, Guleria R, Moss R, et al. Allergic

bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification

criteria. Clin Exp Allergy 2013;43:850- 73.

479. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, Aggarwal AN. Developments in the diagnosis and treatment of allergic

bronchopulmonary aspergillosis. Expert Rev Respir Med 2016;10:1317-34.

480. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, Aggarwal AN, Garg M, Saikia B, Behera D, et al. A Randomized

Trial of Itraconazole vs Prednisolone in Acute-Stage Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

Complicating Asthma. Chest 2018;153:656-64.

481. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, Sandrini A, Rolland JM, O'Hehir RE, Douglass JA. Clinical efficacy

and immunologic effects of omalizumab in allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin

Immunol Pract 2015;3:192- 9.

482. Hekking PP, Wener RR, Amelink M, Zwinderman AH, Bouvy ML, Bel EH. The prevalence of severe

refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015;135:896-902.

483. Foster JM, McDonald VM, Guo M, Reddel Helen K. “I have lost in every facet of my life”: the hidden

burden of severe asthma. Eur Respir J 2017;50:1700765.

484. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM, Ayanian JZ, et al. Short term use of oral

corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ

2017;357:j1415.

485. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A, Niven R, Mansur AH, Bucknall C, et al. The cost of

treating severe refractory asthma in the UK: an economic analysis from the British Thoracic Society

Difficult Asthma Registry. Thorax 2015;70:376-8.

486. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, Carleton B, Tan WC, Sullivan S, FitzGerald JM. Direct health care costs

associated with asthma in British Columbia. Can Respir J 2010;17:74-80.

487. Hashimoto S, Bel EH. Current treatment of severe asthma. Clin Exp Allergy 2012;42:693-705.

References 197

488. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, Hall GL, Carlsen KH, Kaminsky DA, Coates AL, et al. ERS technical

standard on bronchial challenge testing: pathophysiology and methodology of indirect airway challenge

testing. Eur Respir J 2018;52.

489. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance

and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767-

71.

490. Stanford RH, Shah MB, D’Souza AO, Dhamane AD, Schatz M. Short-acting β-agonist use and its ability

to predict future asthma-related outcomes. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2012;109:403-7.

491. Basheti IA, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ, Reddel HK. Evaluation of a novel educational strategy,

including inhaler-based reminder labels, to improve asthma inhaler technique Patient Educ Couns

2008;72:26-33.

492. Israel E, Reddel HK. Severe and difficult-to-treat asthma in adults. N Engl J Med 2017;377:965-76.

493. Clark VL, Gibson PG, Genn G, Hiles SA, Pavord ID, McDonald VM. Multidimensional assessment of

severe asthma: A systematic review and meta-analysis. Respirology 2017;22:1262-75.

494. Gamble J, Stevenson M, McClean E, Heaney LG. The prevalence of nonadherence in difficult asthma.

Am J Respir Crit Care Med 2009;180:817-22.

495. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, Heaney LG. The utility of fractional exhaled nitric oxide

suppression in the identification of nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med

2012;186:1102-8.

496. Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, Condemi JJ, Reyes-Rivera I, Zhu J, Rosen KE, et al. Omalizumab in

severe allergic asthma inadequately controlled with standard therapy: a randomized trial. Ann Intern Med

2011;154:573-82.

497. Brusselle G, Michils A, Louis R, Dupont L, Van de Maele B, Delobbe A, Pilette C, et al. "Real-life"

effectiveness of omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma: The PERSIST study.

Respir Med 2009;103:1633-42.

498. Humbert M, Taille C, Mala L, Le Gros V, Just J, Molimard M. Omalizumab effectiveness in patients with

severe allergic asthma according to blood eosinophil count: the STELLAIR study. Eur Respir J 2018;51.

499. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, Hsieh HJ, Mosesova S, Choy DF, Lal P, et al. Exploring the effects of

omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J Respir Crit Care

Med 2013;187:804-11.

500. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, Trzaskoma B, Haselkorn T, Omachi TA, Greenberg S, et al. Response

to omalizumab using patient enrichment criteria from trials of novel biologics in asthma. Allergy

2018;73:490-7.

501. Busse WW. Are peripheral blood eosinophil counts a guideline for omalizumab treatment? STELLAIR

says no! Eur Respir J 2018;51:1800730.

502. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, Van Steen K, Van Zele T, Acke F, De Ruyck N, et al.

Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin

Immunol 2011;128:989-95.e8.

503. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, Gunsoy NB, Keene ON, Bleecker ER, Brightling CE, et al. Severe

eosinophilic asthma treated with mepolizumab stratified by baseline eosinophil thresholds: a secondary

analysis of the DREAM and MENSA studies. Lancet Respir Med 2016;4:549-56.

504. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, Zangrilli J. Reslizumab in patients with inadequately controlled late-

onset asthma and elevated blood eosinophils. Pulm Pharmacol Ther 2017;43:39-45.

505. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, Zangrilli JG, Hirsch I, Metcalfe P, Newbold P, et al.

Predictors of enhanced response with benralizumab for patients with severe asthma: pooled analysis of

the SIROCCO and CALIMA studies. Lancet Respir Med 2018;6:51-64.

506. Simpson EL, Akinlade B, Ardeleanu M. Two Phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic

dermatitis. N Engl J Med 2017;376:1090-1.

507. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, Mullol J, Ferguson BJ, Gevaert P, Hellings P, et al. Effect of

subcutaneous dupilumab on nasal polyp burden in patients with chronic sinusitis and nasal polyposis: A

randomized clinical trial. Jama 2016;315:469-79.

508. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, Maspero JF, Castro M, Sher L, Zhu H, et al. Efficacy and safety of

dupilumab in glucocorticoid-dependent severe asthma. N Engl J Med 2018;378:2475-85.

198 References

509. Chipps BE, Newbold P, Hirsch I, Trudo F, Goldman M. Benralizumab efficacy by atopy status and serum

immunoglobulin E for patients with severe, uncontrolled asthma. Ann Allergy Asthma Immunol

2018;120:504-11.e4.

510. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, van Veen IH, Moller GM, Sont JK, Weersink EJ, et al. Internet-

based tapering of oral corticosteroids in severe asthma: a pragmatic randomised controlled trial. Thorax

2011;66:514-20.

511. Haldar P, Brightling CE, Singapuri A, Hargadon B, Gupta S, Monteiro W, Bradding P, et al. Outcomes

after cessation of mepolizumab therapy in severe eosinophilic asthma: a 12-month follow-up analysis. J


512. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, Omachi TA, Rosen K, Chipps BE, Luskin AT, et al. A randomized

multicenter study evaluating Xolair persistence of response after long-term therapy. J Allergy Clin

Immunol 2017;140:162-9.e2.

513. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, Balbi B, Vasquez J. Effect of outdoor air pollution on asthma

exacerbations in children and adults: Systematic review and multilevel meta-analysis. PLoS One

2017;12:e0174050.

514. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Multicenter study of clinical features of sudden-onset versus

slower-onset asthma exacerbations requiring hospitalization. Respir Care 2007;52:1013-20.

515. Jackson DJ, Johnston SL. The role of viruses in acute exacerbations of asthma. J Allergy Clin Immunol

2010;125:1178-87.

516. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, Katelaris CH, Prendergast LA, Tham R, Parrodi MJ, et al. Outdoor

pollen is a trigger of child and adolescent asthma emergency department presentations: A systematic

review and meta-analysis. Allergy 2018;73:1632-41.

517. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, Sabria J, Martinez F, Morell F, Codina R, et al. Preventing asthma

epidemics due to soybeans by dust-control measures. N Engl J Med 1993;329:1760-3.

518. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, Harris KM. Interventions for autumn exacerbations of asthma in children.


519. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Ahmedani BK, Kumar R, Burchard EG, Chowdhry VK, et al.

Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid

nonadherence. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1185-91.e2.

520. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, Abramson MJ, Newbigin E, Piper B, Dunlop J, et al. Stormy weather: a

retrospective analysis of demand for emergency medical services during epidemic thunderstorm asthma.

BMJ 2017;359:j5636.

521. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. A systematic review of risk factors associated with near-

fatal and fatal asthma. Can Respir J 2005;12:265-70.

522. Suissa S, Blais L, Ernst P. Patterns of increasing beta-agonist use and the risk of fatal or near- fatal

asthma. Eur Respir J 1994;7:1602-9.

523. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G. Food allergy as a risk factor for life-threatening

asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168-74.

524. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, Meltzer EO, Murphy KR, Doherty DE. Patient and physician asthma

deterioration terminology: results from the 2009 Asthma Insight and Management survey. Allergy Asthma

Proc 2012;33:47-53.

525. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. "Exasperations" of asthma. A qualitative study

of patient language about worsening asthma. Med J Aust 2006;184:451-4.

526. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in

allergy, immunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996:p. 63-7.

527. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score,

and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med

1996;154:889-93.

528. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, Magnussen H, Quiralte J, Martinez-Aguilar NE, Carlsheimer A.

Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose

salmeterol/fluticasone. Respir Med 2007;101:2437-46.

529. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, Andersson TL, Naya IP, Peterson S, Rabe KF. The effect of

budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on the risk of severe asthma exacerbations

following episodes of high reliever use: an exploratory analysis of two randomised, controlled studies with

comparisons to standard therapy. Respir Res 2012;13:59.

References 199

530. Kew KM, Quinn M, Quon BS, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for

exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2016:Cd007524.

531. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, Mink S, Chung K, Lee J, Canadian Asthma Exacerbation Study

Group. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax

2004;59:550-6.

532. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent

asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:271-5.

533. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur

Respir J 2006;28:182-99.

534. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, Davis GM, Alos N, Leblond H, Savdie C, et al. Preemptive use of

high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med 2009;360:339-53.

535. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Quadrupling the dose of inhaled

corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-

group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:598-602.

536. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, Walker S, Brightling C, Skeggs A, Pavord I, et al. Quadrupling inhaled

glucocorticoid dose to abort asthma exacerbations. N Engl J Med 2018;378:902-10.

537. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Chmiel JF, Fitzpatrick AM, et al.

Quintupling inhaled glucocorticoids to prevent childhood asthma exacerbations. N Engl J Med

2018;378:891-901.

538. Richards RN. Side effects of short-term oral corticosteroids. J Cutan Med Surg 2008;12:77-81.

539. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment

of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013.

540. Selroos O. Dry-powder inhalers in acute asthma. Ther Deliv 2014;5:69-81.

541. Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose

inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department

with acute asthma. Chest 2002;121:1036-41.

542. Chien JW, Ciufo R, Novak R, Skowronski M, Nelson J, Coreno A, McFadden ER, Jr. Uncontrolled oxygen

administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000;117:728-33.

543. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on

PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7.

544. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, Wadsworth K, Bowditch R, Bibby S, Baker T, et al. Randomised

controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma.

Thorax 2011;66:937-41.

545. Patel B, Khine H, Shah A, Sung D, Medar S, Singer L. Randomized clinical trial of high concentration

versus titrated oxygen use in pediatric asthma. Pediatr Pulmonol 2019;54:970-6.

546. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Guell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, et al.

Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018;363:k4169.

547. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M, Katakami N, et al. Duration of

systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med

2000;39:794-7.

548. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge RE, Hopkinson L, Rayner C, O'Driscoll BR. Prospective,

placebo- controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med

2002;96:950-4.

549. Chang AB, Clark R, Sloots TP, Stone DG, Petsky HL, Thearle D, Champion AA, et al. A 5- versus 3-day

course of oral corticosteroids for children with asthma exacerbations who are not hospitalised: a

randomised controlled trial. Med J Aust 2008;189:306-10.

550. Normansell R, Sayer B, Waterson S, Dennett EJ, Del Forno M, Dunleavy A. Antibiotics for exacerbations

of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2018;6:Cd002741.

551. Leatherman J. Mechanical ventilation for severe asthma. Chest 2015;147:1671-80.

552. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluation of the severity of asthma: patients versus physicians. Am J Med

1980;68:11- 3.

553. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, Borgiani MT, Fiorenza RF, Martins MA. Patient and

physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004;37:1321-30.

554. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluation of SaO2 as a predictor of outcome in 280 children

200 References

presenting with acute asthma. Ann Emerg Med 1994;23:1236-41.

555. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial blood gases and pulmonary

function testing in acute bronchial asthma. Predicting patient outcomes. JAMA 1983;249:2043-6.

556. Carruthers DM, Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute

asthma? Thorax 1995;50:186-8.

557. White CS, Cole RP, Lubetsky HW, Austin JH. Acute asthma. Admission chest radiography in hospitalized

adult patients. Chest 1991;100:14-6.

558. Roback MG, Dreitlein DA. Chest radiograph in the evaluation of first time wheezing episodes: review of

current clinical practice and efficacy. Pediatr Emerg Care 1998;14:181-4.

559. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asthma. Clin Evidence 2000;3:686-700.

560. Hui DS, Chow BK, Chu LC, Ng SS, Hall SD, Gin T, Chan MT. Exhaled air and aerosolized droplet

dispersion during application of a jet nebulizer. Chest 2009;135:648-54.

561. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Addition of intravenous beta(2)-agonists to

inhaled beta(2)-agonists for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010179.

562. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients.

Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

563. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse

following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000195.

564. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Intramuscular versus oral corticosteroids to

reduce relapses following discharge from the emergency department for acute asthma. Cochrane

Database Syst Rev 2018;6:Cd012629.

565. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in

the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev

2012;12:CD002308.

566. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous corticosteroids required in status

asthmaticus? JAMA 1988;260:527-9.

567. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Need for intravenous

hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without

ventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4.

568. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, Carter ER. A single dose of intramuscularly administered dexamethasone

acetate is as effective as oral prednisone to treat asthma exacerbations in young children. J Pediatr

2000;136:298-303.

569. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, et al. Corticosteroid

use after hospital discharge among high-risk adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med

2004;170:1281-5.

570. Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treatment for acute exacerbation of asthma in

children: a comparison of two doses of oral steroids. Chest 2002;122:624-8.

571. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, Gorelick MH, et al. Dexamethasone

for acute asthma exacerbations in children: a meta-analysis. Pediatrics 2014;133:493-9.

572. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, Fisher J, Giraldo P. Two days of dexamethasone versus 5 days of

prednisone in the treatment of acute asthma: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58:200-

4.

573. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, An Fhaili SN, Wakai A, Hayden J, Crispino G, et al. A randomized trial

of single- dose oral dexamethasone versus multidose prednisolone for acute exacerbations of asthma in

children who attend the emergency department. Ann Emerg Med 2016;67:593-601.e3.

574. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double-blind trial of steroid

tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7.

575. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, Niewoehner DE. Tapering of corticosteroid therapy following

exacerbation of asthma. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Intern Med

1987;147:2201-3.

576. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma

following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002316.

577. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute

asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6.

578. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial

References 201

treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD000060.

579. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, Nikel T, Campbell S, Rowe BH. Combined inhaled beta-

agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma. Cochrane

Database Syst Rev 2017;1:Cd001284.

580. Vezina K, Chauhan BF, Ducharme FM. Inhaled anticholinergics and short-acting beta(2)-agonists versus

short- acting beta2-agonists alone for children with acute asthma in hospital. Cochrane Database Syst

Rev 2014;7:Cd010283.

581. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults

with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742.

582. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating

exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

583. FitzGerald JM. Magnesium sulfate is effective for severe acute asthma treated in the emergency

department. West J Med 2000;172:96.

584. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium

sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm

Pharmacol Ther 2010;23:432-7.

585. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Gray A, Benger J, Coats T. Intravenous or nebulised magnesium

sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised

controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:293-300.

586. Griffiths B, Kew KM. Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the

emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:Cd011050.

587. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, Knopp-Sihota JA, Rowe BH, Normansell R, Powell C. Inhaled

magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:Cd003898.

588. Turker S, Dogru M, Yildiz F, Yilmaz SB. The effect of nebulised magnesium sulphate in the management

of childhood moderate asthma exacerbations as adjuvant treatment. Allergol Immunopathol (Madr)

2017;45:115-20.

589. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven beta2-agonists nebulization for children and adults with

acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:29-34.

590. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a

randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax 2011;66:7-11.

591. Watts K, Chavasse RJ. Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute asthma in

adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:Cd006100.

592. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with

salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther 2006;19:139-47.

593. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr., Lawson RW, Davis CP, LeGrand TS. A randomized, placebo-

controlled study to evaluate the role of salmeterol in the in-hospital management of asthma. Chest

2000;118:313-20.

594. Joseph KS, Blais L, Ernst P, Suissa S. Increased morbidity and mortality related to asthma among

asthmatic patients who use major tranquillisers. BMJ 1996;312:79-82.

595. FitzGerald JM, Macklem P. Fatal asthma. Annu Rev Med 1996;47:161-8.

596. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, Rowe BH, et al.

Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute

exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004360.

597. Kelly A-M, Kerr D, Powell C. Is severity assessment after one hour of treatment better for predicting the

need for admission in acute asthma? Respir Med 2004;98:777-81.

598. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, Linden C, Manno MM. A prospective evaluation of the 1-hour

decision point for admission versus discharge in acute asthma. J Intensive Care Med 2003;18:275-85.

599. Grunfeld A, FitzGerald J. Discharge considerations for adult asthmatic patients treated in emergency

departments. Can Respir J 1996;3:322 - 7.

600. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, Smith SR, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA, et al. A

prospective multicenter study of patient factors associated with hospital admission from the emergency

department among children with acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:934-40.

601. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, Stenstrom R, Mackey D, Stiell IG, Campbell S, et al. Admissions

to Canadian hospitals for acute asthma: a prospective, multicentre study. Can Respir J 2010;17:25-30.

202 References

602. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, Pollack CV, Woodruff PG, Clark S, Camargo CA, Jr. A

prospective multicenter study of factors associated with hospital admission among adults with acute

asthma. Am J Med 2002;113:371-8.

603. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, Villa-Roel C, Newton A, Ducharme FM, Rowe BH. Evaluating

the effectiveness of systemic corticosteroids to mitigate relapse in children assessed and treated for

acute asthma: A network meta-analysis. J Asthma 2018:1-12.

604. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. The effect of a peak flow-based action plan in the

prevention of exacerbations of asthma. Chest 1997;112:1534-8.

605. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, McGillivray D, Noya FJ, Resendes S, Khomenko L, et al. Written

action plan in pediatric emergency room improves asthma prescribing, adherence, and control. Am J

Respir Crit Care Med 2011;183:195-203.

606. Postma DS, Rabe KF. The Asthma-COPD Overlap Syndrome. N Engl J Med 2015;373:1241-9.

607. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma

Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus

salmeterol. Chest 2006;129:15-26.

608. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, Mosholder AD, Murphy D. Age and risks of FDA-approved

long-acting 2-adrenergic receptor agonists. Pediatrics 2011;128:e1147-54.

609. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, et al. Combination long-acting β-agonists and inhaled

corticosteroids compared with long-acting β-agonists alone in older adults with chronic obstructive

pulmonary disease. JAMA 2014;312:1114-21.

610. Suissa S, Ernst P. Observational studies of inhaled corticosteroid effectiveness in COPD: Lessons

learned. Chest 2018;154:257-65.

611. Kendzerska T, Aaron SD, To T, Licskai C, Stanbrook M, Vozoris NT, Hogan ME, et al. Effectiveness and

safety of inhaled corticosteroids in older individuals with chronic obstructive pulmonary disease and/or

asthma. A population study. Annals of the American Thoracic Society 2019;16:1252-62.

612. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Risk factors associated

with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma

after 26 years of follow up. Thorax 2003;58:322-7.

613. Lange P, Celli B, Agusti A, Boje Jensen G, Divo M, Faner R, Guerra S, et al. Lung-function trajectories

leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2015;373:111-22.

614. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Accuracy of asthma and

COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir J 2012;21:167-

73.

615. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how

important is it? Thorax 2009;64:728-35.

616. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in adults in

the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch

Intern Med 2000;160:1683-9.

617. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, Williams MV, Aldington S, Shirtcliffe PM, Hansell AL, et al.

Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7.

618. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall M, Beasley R. Childhood asthma and GOLD-defined chronic

obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2012;42:83-8.

619. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, Venker C, Halonen M, Quan SF, Martinez FD. The course of

persistent airflow limitation in subjects with and without asthma. Respir Med 2008;102:1473-82.

620. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study.

Chest 2004;126:59-65.

621. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, Isonaka S, Halbert RJ. Coordinated diagnostic approach for adult

obstructive lung disease in primary care. Prim Care Respir J 2004;13:218-21.

622. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common

clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926.

623. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, To TM, Lougheed MD, FitzGerald JM, Gershon AS. Concurrent

physician- diagnosed asthma and chronic obstructive pulmonary disease: A population study of

prevalence, incidence and mortality. PLoS One 2017;12:e0173830.

624. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, Tammilehto L, Kilpelainen M, Kinnula VL, Haahtela T, et al. Overlap

syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.

625. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, Marsh SE, Williams MV, Nowitz MR, Aldington S, et al. Distinct

References 203

clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.

626. Inoue H, Nagase T, Morita S, Yoshida A, Jinnai T, Ichinose M. Prevalence and characteristics of asthma-

COPD overlap syndrome identified by a stepwise approach. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis

2017;12:1803-10.

627. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiology of asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap

(ACO). Allergol Int 2018;67:165-71.

628. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, Price D, Bateman ED, Bjermer L, van Boven JFM, et al. Prevalence

and characteristics of Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap in routine primary care

practices. Annals of the American Thoracic Society 2019;16:1143-50.

629. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, Saynajakangas O, Keistinen T. High hospital burden in overlap

syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.

630. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary

disease. Cochrane Database Syst Rev 2014;3:CD010115.

631. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious

pneumonia. Thorax 2013;68:1029-36.

632. Louie S, Zeki AA, Schivo M, Chan AL, Yoneda KY, Avdalovic M, Morrissey BM, et al. The asthma-chronic

obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin

Pharmacol 2013;6:197-219.

633. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA

Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78.

634. Simpson CR, Sheikh A. Trends in the epidemiology of asthma in England: a national study of 333,294

patients. J R Soc Med 2010;103:98-106.

635. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol

2007;42:723-8. 636. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, Brooke AM, Silverman M. Wheeze and asthma

prevalence and related health- service use in white and south Asian pre-schoolchildren in the United

Kingdom. Clin Exp Allergy 2007;37:1738-46.

637. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the

first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332:133-8.

638. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, Bush A, Custovic A, Eigenmann PA, Gern JE, et al. Early identification of

atopy in the prediction of persistent asthma in children. Lancet 2008;372:1100-6.

639. Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003;361:51-9.

640. Caudri D, Wijga A, CM AS, Hoekstra M, Postma DS, Koppelman GH, Brunekreef B, et al. Predicting the

long-term prognosis of children with symptoms suggestive of asthma at preschool age. J Allergy Clin

Immunol 2009;124:903-10 e1- 7.

641. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J, et al. Definition,

assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach.

Eur Respir J 2008;32:1096-110. 642. Belgrave DCM, Simpson A, Semic-Jusufagic A, Murray CS,

Buchan I, Pickles A, Custovic A. Joint modeling of parentally reported and physician-confirmed wheeze

identifies children with persistent troublesome wheezing. J Allergy Clin Immunol 2013;132:575-83.e12.

643. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, Postma DS. Predicting who will have asthma at school age

among preschool children. J Allergy Clin Immunol 2012;130:325-31.

644. Doherty G, Bush A. Diagnosing respiratory problems in young children. Practitioner 2007;251:20, 2-5.

645. Pedersen S. Preschool asthma--not so easy to diagnose. Prim Care Respir J 2007;16:4-6.

646. Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, et al. Classification and

pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J 2014;43:1172-7.

647. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Group SS. Early patterns of wheezing in asthmatic and

nonasthmatic children. Eur Respir J 2013;42:1020-8.

648. Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, Boutin B, Panayotopoulos V, Chebahi N, Ousidhoum-Zidi A, et

al. Wheeze phenotypes in young children have different courses during the preschool period. Ann Allergy

Asthma Immunol 2013;111:256-61.e1.

649. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, Payne DN. A video questionnaire identifies upper airway abnormalities

in preschool children with reported wheeze. Arch Dis Child 2005;90:961-4.

650. Mellis C. Respiratory noises: how useful are they clinically? Pediatr Clin North Am 2009;56:1-17, ix.

651. Oren E, Rothers J, Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL. Cough during infancy and subsequent

204 References

childhood asthma. Clin Exp Allergy 2015;45:1439-46.

652. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, Dytnerski AM, Kozyrskyj AL, Ramsey C, Becker AB. Wheezing

patterns in early childhood and the risk of respiratory and allergic disease in adolescence. JAMA

pediatrics 2016;170:393-5.

653. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, Van Der Pol P, Merkus PJ. Reference values of exhaled

nitric oxide in healthy children 1-5 years using off-line tidal breathing. Pediatr Pulmonol 2014;49:291-5.

654. Singer F, Luchsinger I, Inci D, Knauer N, Latzin P, Wildhaber JH, Moeller A. Exhaled nitric oxide in

symptomatic children at preschool age predicts later asthma. Allergy 2013;68:531-8.

655. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, Kerkhof M, Koppelman GH, Brunekreef B, Smit HA, et al. Prediction

of asthma in symptomatic preschool children using exhaled nitric oxide, Rint and specific IgE. Thorax

2010;65:801-7.

656. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in

young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.

657. Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, Larsen G, et al. The

Prevention of Early Asthma in Kids study: design, rationale and methods for the Childhood Asthma

Research and Education network. Control Clin Trials 2004;25:286-310.

658. Chang TS, Lemanske RF, Jr., Guilbert TW, Gern JE, Coen MH, Evans MD, Gangnon RE, et al.

Evaluation of the modified asthma predictive index in high-risk preschool children. J Allergy Clin Immunol

Pract 2013;1.

659. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, Morris J, Woodcock A, Johnston SL, Custovic A. Study of modifiable

risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma

hospital admissions in children. Thorax 2006;61:376-82.

660. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, Bacharier LB, et al. Long-term

inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97.

661. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willits L, Davies P. Twelve-month safety and efficacy of

inhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics

2004;113:e87-94.

662. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ, Moy JN, et al.

Individualized therapy for persistent asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2016;138:1608-

18.e12.

663. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, Raissy HH, et al. Effect of

inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367:904-12.

664. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in

infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.

665. Wilson NM, Silverman M. Treatment of acute, episodic asthma in preschool children using intermittent

high dose inhaled steroids at home. Arch Dis Child 1990;65:407-10.

666. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and

methacholine responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med

2000;162:1500-6.

667. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, Goldman M, Silkoff PE. Comparative study of budesonide inhalation

suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol

2007;120:1043-50.

668. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, Cabana MD. Preventing

exacerbations in preschoolers with recurrent wheeze: A meta-analysis. Pediatrics 2016;137.

669. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, Michele TM, et al.

Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2

to 5 years. Pediatrics 2001;108:E48.

670. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA, Ducharme FM, McKean MC.

Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in

children. Cochrane Database Syst Rev 2015:Cd008202.

671. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Daily inhaled corticosteroids or

montelukast for preschoolers with asthma or recurrent wheezing: A systematic review. Pediatr Pulmonol

2018;53:1670-7.

672. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, Boner AL, Cutrera R, Rossi GA, Fabbri LM, et al. Regular vs prn nebulized

treatment in wheeze preschool children. Allergy 2009;64:1463-71.

References 205

673. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., Strunk RC, et al. Daily

or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing. N Engl J Med 2011;365:1990-

2001.

674. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, Lenney W, Tomiak R, Hattori T, Hashimoto K, et al. The efficacy and

safety of fluticasone/salmeterol compared to fluticasone in children younger than four years of age.

Pediatr Allergy Immunol 2019;30:195-203.

675. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asthma and lung function 20 years

after wheezing in infancy: results from a prospective follow-up study. Arch Pediatr Adolesc Med

2004;158:1070-6.

676. Wennergren G,Hansson S, Engstrom I, Jodal U, Amark M, Brolin I, Juto P.Characteristics and prognosis of

hospital-treated obstructive bronchitis in children aged less than two years. Acta Paediatr 1992;81:40-5.

677. Goksor E, Amark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. Asthma symptoms in early childhood--what

happens then? Acta Paediatr 2006;95:471-8.

678. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding

chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age:

a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7.

679. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Systematic review of randomized controlled trials examining

written action plans in children: what is the plan? Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:157-63.

680. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, Bisgaard H. Predicting an asthma exacerbation in children 2 to 5 years of

age. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:626-30.

681. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Childhood asthma: prevention of attacks with short-term

corticosteroid treatment of upper respiratory tract infection. Pediatrics 1988;81:624-9.

682. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Treatment of recurrent acute wheezing episodes in infancy with oral

salbutamol and prednisolone. Eur J Pediatr 1996;155:512-6.

683. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Independent parental administration of prednisone in acute asthma:

a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Pediatrics 1995;96:224-9.

684. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efficacy of a short course of parent-initiated oral prednisolone for viral

wheeze in children aged 1-5 years: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1433-8.

685. Vuillermin P, South M, Robertson C. Parent-initiated oral corticosteroid therapy for intermittent wheezing

illnesses in children. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005311.

686. Robertson CF, Price D, Henry R, Mellis C, Glasgow N, Fitzgerald D, Lee AJ, et al. Short-course

montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med

2007;175:323-9.

687. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, et al.

Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with

moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1127-35 e8.

688. Gouin S, Robidas I, Gravel J, Guimont C, Chalut D, Amre D. Prospective evaluation of two clinical scores

for acute asthma in children 18 months to 7 years of age. Acad Emerg Med 2010;17:598-603.

689. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, Rowe BH, Schreiber S, Fernandes RM. Inhaled short-acting bronchodilators

for managing emergency childhood asthma: an overview of reviews. Allergy 2017;72:183-200.

690. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, Boland A, Petrou S, Doull I, Hood K, et al. Magnesium sulphate

in acute severe asthma in children (MAGNETIC): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir

Med 2013;1:301-8.

691. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, Dunder T, Pokka T, Uhari M, Renko M. Intravenous magnesium

sulfate for acute wheezing in young children: a randomised double-blind trial. Eur Respir J 2018;51.

692. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Dose-response relationships of intravenously administered

terbutaline in children with asthma. J Pediatr 1989;114:315-20.

693. Connett G, Lenney W. Prevention of viral induced asthma attacks using inhaled budesonide. Arch Dis

Child 1993;68:85-7.

694. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, Asbrink-Nilsson E, Hedlin G. Prophylactic intermittent treatment with

inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Paediatr

1999;88:42-7.

206 References

695. Razi CH, Akelma AZ, Harmanci K, Kocak M, Kuras Can Y. The addition of inhaled budesonide to

standard therapy shortens the length of stay in hospital for asthmatic preschool children: A randomized,

double-blind, placebo-controlled trial. Int Arch Allergy Immunol 2015;166:297-303.

696. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an

increased dose of inhaled steroid. Arch Dis Child 1998;79:12-7.

697. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of

acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002178.

698. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, Kenia P, Stephenson T, Smyth A, Grigg J. Oral prednisolone for

preschool children with acute virus-induced wheezing. N Engl J Med 2009;360:329-38.

699. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Oral corticosteroids for wheezing attacks under 18 months. Arch Dis

Child 1986;61:15-9.

700. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efficacy of oral corticosteroids in the treatment of acute

wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol

2016;51:868-76.

701. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, Workman L, Sordillo JE, Camargo CA, Jr., Gillman

MW, et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy is associated with reduced allergy and

asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014;133:1373-82.

702. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, Petersen SB, Strom M, Willett WC, Olsen SF. Peanut and tree nut

consumption during pregnancy and allergic disease in children-should mothers decrease their intake?

Longitudinal evidence from the Danish National Birth Cohort. J Allergy Clin Immunol 2012;130:724-32.

703. Maslova E, Strom M, Oken E, Campos H, Lange C, Gold D, Olsen SF. Fish intake during pregnancy and

the risk of child asthma and allergic rhinitis - longitudinal evidence from the Danish National Birth Cohort.

Br J Nutr 2013;110:1313- 25.

704. Best KP, Gold M, Kennedy D, Martin J, Makrides M. Omega-3 long-chain PUFA intake during pregnancy

and allergic disease outcomes in the offspring: a systematic review and meta-analysis of observational

studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2016;103:128-43.

705. Best KP, Sullivan T, Palmer D, Gold M, Kennedy DJ, Martin J, Makrides M. Prenatal fish oil

supplementation and allergy: 6-year follow-up of a randomized controlled trial. Pediatrics 2016;137.

706. Hansen S, Strom M, Maslova E, Dahl R, Hoffmann HJ, Rytter D, Bech BH, et al. Fish oil supplementation

during pregnancy and allergic respiratory disease in the adult offspring. J Allergy Clin Immunol

2017;139:104-11.e4.

707. Best KP, Sullivan TR, Palmer DJ, Gold M, Martin J, Kennedy D, Makrides M. Prenatal omega-3 LCPUFA

and symptoms of allergic disease and sensitization throughout early childhood - a longitudinal analysis of

long-term follow- up of a randomized controlled trial. The World Allergy Organization journal 2018;11:10.

708. Forno E, Young OM, Kumar R, Simhan H, Celedon JC. Maternal obesity in pregnancy, gestational weight

gain, and risk of childhood asthma. Pediatrics 2014;134:e535-46.

709. Chan-Yeung M, Becker A. Primary prevention of childhood asthma and allergic disorders. Curr Opin


710. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. The effects of early nutritional interventions on the development of

atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, hydrolyzed

formulas, and timing of introduction of allergenic complementary foods. Pediatrics 2019;143.

711. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and

allergy: systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:724-33.e1-30.

712. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, Wolsk HM, et al. Effect

of vitamin D3 supplementation during pregnancy on risk of persistent wheeze in the offspring: A

randomized clinical trial. Jama 2016;315:353-61.

713. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, Harshfield BJ, McElrath TF, O'Connor GT, Sandel M, et al. Effect of

prenatal supplementation with Vitamin D on asthma or recurrent wheezing in offspring by age 3 years:

The VDAART randomized clinical trial. Jama 2016;315:362-70.

714. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, Carey VJ, O'Connor G, Sandel M, Strunk RC, et al. Vitamin D

supplementation in pregnancy, prenatal 25(OH)D levels, race, and subsequent asthma or recurrent

References 207

wheeze in offspring: Secondary analyses from the Vitamin D Antenatal Asthma Reduction Trial. J Allergy

Clin Immunol 2017;140:1423-9.e5. 715. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, Ballester F, Barros H,

Basterrechea M, Cordier S, et al. Fish and seafood consumption during pregnancy and the risk of asthma

and allergic rhinitis in childhood: a pooled analysis of 18 European and US birth cohorts. Int J Epidemiol

2017;46:1465-77.

716. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, Vissing NH, Bjarnadottir E, Schoos AM, Wolsk HM, et al. Fish oil-

derived fatty acids in pregnancy and wheeze and asthma in offspring. N Engl J Med 2016;375:2530-9.

717. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, Field CJ, Ramsey CD, Becker AB, Friesen C, et al. Probiotic

supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic

review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f6471.

718. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, Litonjua AA, Ryan L, Platts-Mills TAE, Gold DR. Exposure to dust

mite allergen and endotoxin in early life and asthma and atopy in childhood. J Allergy Clin Immunol

2007;120:144-9.

719. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, Hill DJ, Hosking CS, Khalafzai RU, Hopper JL, et al. House dust mite

sensitization in toddlers predicts current wheeze at age 12 years. J Allergy Clin Immunol 2011;128:782-8.e9.

720. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A, NAC Manchester Asthma Allergy Study

Group. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and

atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358:188-93.

721. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, Johnson A, Goldstein IF, Garfinkel RS, Hoepner LA, et al. Cat

ownership is a risk factor for the development of anti-cat IgE but not current wheeze at age 5 years in an

inner-city cohort. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1047-52.

722. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, van Hage-Hamsten M, Lindfors A. Influence of early and current

environmental exposure factors on sensitization and outcome of asthma in pre-school children. Allergy

2001;56:646-52. 723. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, Fitzgerald M. Exposure to

furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2008;63:857-64.

724. Bufford JD, Gern JE. Early exposure to pets: good or bad? Current Allergy & Asthma Reports

2007;7:375-82. 725. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs and cats in the first

year of life and risk of allergic sensitization at 6 to 7 years of age. JAMA 2002;288:963-72.

726. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, Mowinckel P, Wijga AH, Brunekreef B, Torrent M, et al. Does pet

ownership in infancy lead to asthma or allergy at school age? Pooled analysis of individual participant

data from 11 European birth cohorts. PLoS One 2012;7:e43214.

727. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, Heikkinen SA, Jaakkola JJ. Residential dampness and molds and

the risk of developing asthma: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource]

2012;7:e47526.

728. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Primary prevention of asthma and atopy during childhood by

allergen avoidance in infancy: a randomised controlled study. Thorax 2003;58:489-93.

729. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. The Canadian asthma primary

prevention study: outcomes at 2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2004;113:650-6.

730. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, Maas T, Muris JWM, van Weel C, van Schayck CP.

The PREVASC study: the clinical effect of a multifaceted educational intervention to prevent childhood

asthma. Eur Respir J 2005;25:660-70.

731. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJA, Sheikh A. Is there any role for allergen avoidance

in the primary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2007;119:1323-8.

732. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, Dimich-Ward H, Rousseau R, Lilley M, Dybuncio A, et al. The

Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin

Immunol 2005;116:49-55.

733. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Multifaceted allergen

avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years.

Thorax 2012;67:1046-51.

734. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, Laursen MK, Andersen JS, Sorensen HF, Klink R. Results from

the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass

pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2018;141:529-38.e13.

208 References

735. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, Roman J, Spindel ER. Prenatal nicotine exposure alters lung function

and airway geometry through 7 nicotinic receptors. Am J Respir Cell Mol Biol 2012;46:695-702.

736. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, et al. Prenatal and

passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis.

Pediatrics 2012;129:735-44.

737. Bowatte G, Lodge C, Lowe AJ, Erbas B, Perret J, Abramson MJ, Matheson M, et al. The influence of

childhood traffic-related air pollution exposure on asthma, allergy and sensitization: a systematic review

and a meta-analysis of birth cohort studies. Allergy 2015;70:245-56.

738. Khreis H, Kelly C, Tate J, Parslow R, Lucas K, Nieuwenhuijsen M. Exposure to traffic-related air pollution

and risk of development of childhood asthma: A systematic review and meta-analysis. Environ Int

2017;100:1-31.

739. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, Anenberg SC. Global, national, and urban burdens of paediatric

asthma incidence attributable to ambient NO2 pollution: estimates from global datasets. Lancet Planet

Health 2019;3:e166-e78. 740. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, Qijun W, Yuhong Z. The impact of

prenatal exposure to air pollution on childhood wheezing and asthma: A systematic review. Environ Res

2017;159:519-30.

741. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Akdis CA, Benjaponpitak S, Caraballo L, Demain J, et al. The

biodiversity hypothesis and allergic disease: world allergy organization position statement. World Allergy

Org J 2013;6:3.

742. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, Schreuer M, Waser M, Maisch S, Carr D, et al. Exposure to

farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey. Lancet

2001;358:1129-33.

743. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, Maisch S, et al. Environmental

exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002;347:869-77.

744. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, Korppi M, Doekes G, Riedler J, Braun-Fahrlander C, et al.

Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in

early childhood: a birth cohort study in rural areas. Clin Exp Allergy 2012;42:1246-56.

745. Huang L, Chen Q, Zhao Y, Wang W, Fang F, Bao Y. Is elective cesarean section associated with a

higher risk of asthma? A meta-analysis. J Asthma 2015;52:16-25.

746. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for

mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med

2018;15:e1002494.

747. Azad MB, Konya T, Maughan H, Guttman DS, Field CJ, Chari RS, Sears MR, et al. Gut microbiota of

healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months. CMAJ 2013;185:385-94.

748. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL, Bont L, et al.

Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med

2013;368:1791-9.

749. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, Blanken MO, Rovers MM, Naaktgeboren CA, Mazur NI, et al.

Respiratory syncytial virus prevention and asthma in healthy preterm infants: a randomised controlled

trial. Lancet Respir Med 2018;6:257-64.

750. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, Hayglass KT, Becker AB, Macneil B. Continued exposure to maternal

distress in early life is associated with an increased risk of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med

2008;177:142-7.

751. Marra F, Marra CA, Richardson K, Lynd LD, Kozyrskyj A, Patrick DM, Bowie WR, et al. Antibiotic use in

children is associated with increased risk of asthma. Pediatrics 2009;123:1003-10.

752. Stensballe LG, Simonsen J, Jensen SM, Bonnelykke K, Bisgaard H. Use of antibiotics during pregnancy

increases the risk of asthma in early childhood. J Pediatr 2013;162:832-8.e3.

753. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, Weiss ST, Finkelstein JA. Antibiotic use in the first year of life

and asthma in early childhood. Clin Exp Allergy 2004;34:1011-6.

754. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, Lowe AJ. Paracetamol

exposure in pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review

and meta-analysis. Arch Dis Child 2015;100:81-9.

References 209

755. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R. Paracetamol in pregnancy and the risk of wheezing in

offspring: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2011;41:482-9.

756. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, Brew BK, Almqvist C, Nwaru BI. Prenatal maternal psychosocial

stress and offspring's asthma and allergic disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Exp

Allergy 2018;48:403-14.

757. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Elucidation of causal direction between asthma and obesity: a bi-directional

Mendelian randomization study. Int J Epidemiol 2019.

758. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Risk factors for asthma: is prevention possible? Lancet

2015;386:1075-85. 759. Burgers J, Eccles M. Clinical guidelines as a tool for implementing change in

patient care. Oxford: Butterworth- Heinemann; 2005.

760. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations,

and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30.

761. ADAPTE Framework. Available from http://www.adapte.org. 2012.

762. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, et al. AGREE II:

advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.

763. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz AA, Pedersen S, Haahtela T, Bateman ED. A guide to the

translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J

2012;39:1220-9.

764. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic

concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines.

CMAJ 1997;157:408-16.

765. Harrison MB, Legare F, Graham ID, Fervers B. Adapting clinical practice guidelines to local context and

assessing barriers to their use. CMAJ 2010;182:E78-84.

766. Partridge MR. Translating research into practice: how are guidelines implemented? Eur Respir J Suppl

2003;39:23s-9s.

767. Baiardini I, Braido F, Bonini M, Compalati E, Canonica GW. Why do doctors and patients not follow

guidelines? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:228-33.

768. Boulet LP, Becker A, Bowie D, Hernandez P, McIvor A, Rouleau M, Bourbeau J, et al. Implementing

practice guidelines: a workshop on guidelines dissemination and implementation with a focus on asthma

and COPD. Can Respir J 2006;13 Suppl A:5-47.

769. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF, Souza-Machado C, Ponte E, Souza-Machado A, Loureiro S, et

al. Cost- effectiveness analysis of a state funded programme for control of severe asthma. BMC Public

Health 2007;7:82.

770. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, Dorval E, Thivierge RL. Paper stamp checklist tool enhances asthma

guidelines knowledge and implementation by primary care physicians. Can Respir J 2006;13:193-7.

771. Nkoy F, Fassl B, Stone B, Uchida DA, Johnson J, Reynolds C, Valentine K, et al. Improving pediatric

asthma care and outcomes across multiple hospitals. Pediatrics 2015;136:e1602-10.

772. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC). Available at

http://epoc.cochrane.org. 2013.

the GINA website at www.ginasthma.org

http://www.adapte.org/

http://epoc.cochrane.org/


CHIẾN LƢỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN...Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn...

Documents

Transcript of CHIẾN LƢỢC TOÀN CẦU VỀ XỬ TRÍ HEN...Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn...