CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MÊ SẢNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MÊ SẢNG TRONG THỰC HÀNH ĐA KHOATRONG THỰC HÀNH ĐA KHOA

BS Ngô Văn LươngBS Ngô Văn Lương

Khoa Tâm Thần, Bệnh viện TW HuếKhoa Tâm Thần, Bệnh viện TW Huế

ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ

- Mê sảng (Delirium) là một hội chứng thường gặp trong trong thực hành đa khoa

- Trong thực hành thường chưa được phân biệt với các trạng thái loạn thần khác

- Hầu hết xử trí chưa phù hợp với nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

ĐỊNH NGHĨAĐỊNH NGHĨA

- Mê sảng là sự lú lẫn cấp nghiêm trọng, làm thay đổi nhanh chóng các chức năng của não; xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh về cơ thể hoặc tâm thần.

- Còn gọi là tình trạng lú lẫn cấp (Acute confusional state), hội chứng não cấp (Acute brain syndrome).

LỊCH SỬ - Hội chứng này đã được mô tả từ thời

Hippocrates.

- Năm 1813, Sutton đã mô tả về Delirium tremens.

- Sau đó, Wernicke đã mô tả về Encephalopathy.

- Thuật ngữ Mê sảng (Delirium) được Harley sử dụng từ thế kỷ XVIII để mô tả trạng thái bệnh lý này, mà gần đây trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD –10) của WHO cũng như tài liệu thống kê, chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hoa Kỳ xuất bản lần thứ 4 (DSM-IV) đều thống nhất.

Mê sảng có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau. Điều quan trọng nhất là cần phải xác định rõ ràng các nguyên nhân đó để làm cho quá trình hồi phục trọn vẹn hơn, tránh được các biến chứng

PHÂN LOẠI THEO DSM-IVPHÂN LOẠI THEO DSM-IV

DSM-IV-TR classification of delirium:– Delirium due to general medical condition– Substance intoxication delirium– Substance withdrawal delirium– Delirium due to multiple etiologies– Delirium not otherwise specified

PHÂN LOẠI THEO ICD-10PHÂN LOẠI THEO ICD-10

+ Mê sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác (F05)

- Mê sảng không gối lên mất trí (F05.0)

- Mê sảng gối lên mất trí (F05.1)

- Mê sảng khác (F05.8)

- Mê sảng không biệt định (F05.9)

+ Các RL tâm thần và hành vi do sử dụng

chất tác động tâm thần với mê sảng (F1x.03)

+ Trạng thái cai với mê sảng (F1x.4)

DỊCH TỂ HỌCDỊCH TỂ HỌC - Robinson (1956): nghiên cứu ở một BV tâm thần kinh

40% bệnh nhân trên 60 tuổi có mê sảng - Bedford (1959): nghiên cứu ở một bệnh viện lão khoa

60% bệnh nhân có mê sảng - Anderson (1976): 8 % các bệnh nhân tâm thần nằm viện

có mê sảng - Simon, Caban: 13 – 17% bệnh nhân trên 60 tuổi có mê

sảng - Mê sảng gặp với tỉ lệ cao ở các chuyên khoa: 10 – 15%

ở BN ngoại khoa; 15-25% ở BN nội khoa; 30% bệnh nhân ở khoa hồi sức cấp cứu; 30% bệnh nhân AIDS…

- Tuổi cao; tổn thương não cũ; nghiện rượu, đái đường, ung thư, tổn thương các giác quan và cả thiếu dinh dưỡng là những yếu tố nguy cơ bị mê sảng.

NGUYÊN NHÂNNGUYÊN NHÂN- Nhiễm độc: Thuốc hướng thần, trấn kinh, thuốc mê, rượu, ma

tuý,...- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn nội sọ, nhiễm khuẩn toàn thân.- Rối loạn chuyển hoá: Tăng urê máu, suy gan, rối loạn nước-

điện giải,..- Thiếu oxy não: Suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế

quản,...- Các rối loạn mạch máu não: Đột quị, viêm tắc mạch não - Chấn thương sọ não- Rối loạn nội tiết: Basedow, đái tháo đường...- Các bệnh gây thoái hoá hệ thống thần kinh: Alzheimer,

Parkinson..- Các tổn thương choán chỗ: U não, não nước...- Thiếu vitamin: Vitamin B12, axit folic, vitamin B1, vitamin PP...

CƠ CHẾ BỆNH SINHCƠ CHẾ BỆNH SINH

- Chất dẫn truyền thần kinh trung gian được giả thiết có liên quan đến mê sảng là Acetylcholin. Các nghiên cứu cho thấy rằng nhân tố gây mê sảng làm giảm hoạt tính của Acetylcholin trong não.

- Các chất dẫn truyền thần kinh khác cũng được nêu ra là: Dopamin, Serotonin, GABA, Cortisol and Beta-endorphins …

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNGĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Mê sảng thường xuất hiện đột ngột, cấp diễn. • Triệu chứng cốt lõi để nhận diện mê sảng là sự

rối loạn ý thức, thường là một sự rối loạn toàn bộ các chức năng nhận thức.

• Các triệu chứng tâm thần thường gặp nhất là các rối loạn về cảm xúc, tri giác và hành vi tác phong.

• Bệnh cảnh thường nặng lên rõ rệt vào lúc hoàng hôn và về ban đêm.

Hội chứng mê sảngHội chứng mê sảng

- Định hướng không gian, thời gian, xung quanh rối loạn nặng; còn định hướng bản thân.- Có ảo ảnh kỳ lạ, ảo thị rùng rợn ,ghê sợ - Có hoang tưởng cảm thụ cấp - Hoạt động tự vệ, tấn công, đôi lúc kích động nguy hiểm.- Cảm xúc căng thẳng, hốt hoảng, lo âu- Sau cơn thường quên hoặc nhớ từng mảng không đều về cảnh sảng, cảnh thực.

Các thể lâm sàngCác thể lâm sàng

• Mê sảng tăng động: thường do cai rượu hay nhiễm độc chất.

• Mê sảng giảm động: thường do bệnh não-gan, thiếu oxy não.

• Mê sảng hỗn hợp: thường an dịu vào ban ngày, kích động vào ban đêm.

CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁNĐể chẩn đoán mê sảng cần phải có:

- Rối loạn ý thức: rối loạn các năng lực định hướng

- Rối loạn nhận thức: giảm trí nhớ; rối loạn ngôn ngữ; giảm khả năng tập trung, duy trì và di chuyển sự chú ý.

Các rối loạn này xuất hiện cấp diễn (trong vài giờ đến vài ngày) và có khuynh hướng dao động trong ngày.

- Có các bằng chứng của một bệnh nguyên (có một bệnh nội khoa, một trạng thái nhiễm độc, một hội chứng cai …)

Chẩn đoán phân biệtChẩn đoán phân biệt

- Mất trí (Dementia): thường khởi phát từ từ, kín đáo; các thay đổi về nhận thức ổn định, bệnh nhân vẫn tỉnh táo.

- Loạn thần cấp (acute psychosis): các triệu chứng ảo giác, hoang tưởng nỗi bật và có tính chất hệ thống; không có rối loạn ý thức.

- Trầm cảm (Depression): cần phân biệt trong trường hợp mê sảng giảm hoạt động.

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNGTIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

- Các triệu chứng của mê sảng thường tồn tại đến khi yếu tố căn nguyên được giải quyết

- Mê sảng là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Tỷ lệ chết sau 3 tháng ở những người đã có một giai đoạn mê sảng là 23 – 33%. Tỷ lệ chết sau một năm có thể tới 50%.

XỬ TRÍXỬ TRÍ• Vấn đề cơ bản là phát hiện và điều trị bệnh lý gây mê

sảng.• Nếu mê sảng giảm vận động không cần dùng thuốc• Nếu do nhiễm độc các anticholinergic dùng

Physostigmine salicylate 1 – 2 mg,TM hoặc TB 15 – 30 phút một lần.

• Nếu kích động, thuốc CLT được chọn là nhóm Butyrophenol (Haloperidol 1 – 2 mg,TB; có thể đến 5mg), có thể tăng gấp đôi sau mỗi 30 phút cho đến khi hết kích động. Có thể dùng thuốc CLT không điển hình như Risperidone, Olanzapine, Quetiapine.

• Mất ngủ được điều trị bằng Benzodiazepin có thời gian bán hủy ngắn (Diazepam, Clonazepam).

XỬ TRÍXỬ TRÍ (tt) (tt)• Tránh dùng các thuốc chống loạn thần an dịu

(hủy Cholin) như Chlopromazine…, hạn chế sử dụng thuốc gây ngủ như Benzodiazepin…, ngoại trừ để điều trị hội chứng cai rượu hay cai các thuốc an dịu.

• Đặt bệnh nhân trong môi trường yên tĩnh, đầy đủ ánh sáng, loại bỏ các kích thích.

• Cần có một người thân hoặc nhân viên y tế ở bên cạnh để trấn an bệnh nhân.

• Chú ý dinh dưỡng và vệ sinh cơ thể.

ĐỀ NGHỊĐỀ NGHỊ- Cần có chẩn đoán chính xác hội chứng mê

sảng trước khi xử trí bằng thuốc.

- Hạn chế việc sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc.

- Hạn chế việc sử dụng thuốc an dịu (sedative) và thuốc chống loạn thần (antipsychotic) an dịu trong xử trí mê sảng.

- Nên có sẳn Haloperidol trong cơ số thuốc cấp cứu ở các Khoa điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢOTÀI LIỆU THAM KHẢO

• Burns A, Gallagley A, Byrne J (2004). "Delirium". J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 75 (3): 362–7. doi:10.1136/jnnp.2003.023366. PMC 1738952. PMID 14966146.

• Greer N, Rossom R, Anderson P, et al. Delirium: Screening, Prevention, and Diagnosis; A Systematic Review of the Evidence [Internet].Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2011 Sep.

• Inouye Sk. Delirium and other mental status problems in the older patient. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 26.

• Macdonald, Alastair; Lindesay, James; Rockwood, Kenneth (2002). Delirium in old age. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press. ISBN 0-19-263275-2.

Chân thành cảm ơn

quý đồng nghiệp

đã quan tâm theo dõi !