Chaån ñoaùn vaøxöû trí hoân meâ

PGS. TS. NGUYEÃN THI HUØNG

CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ HOÂN MEÂ

THANG ÑIEÅM GLASSGOW:

• HOÂN MEÂ: KHOÂNG LÔØI NOÙI, KHOÂNG MÔÛ MAÉT, KHOÂNG ÑAÙP

ÖÙNG VAÄN ÑOÄNG.

• SINH LYÙ BEÄNH HOÂN MEÂ:

• Tình traïng yù thöùc phuï thuoäc vaøo söï nguyeân veïn cuûa hai baùn caàu

ñaïi naõo, naõo giöõa, haï ñoài, ñoài thò. Caùc sang thöông lan toûa hai

baùn caàu naõo phoái hôïp vôùi heä thoáng hoaït hoùa heä löôùi höôùng

taâm, hay taùc ñoäng ñeán heä thoáng hoaït hoùa heä löôùi laøm suy giaûm

tình traïng thöùc tænh.

CAÙC TOÅN THÖÔNG

• TOÅN THÖÔNG LAN TOÛA: Chaán thöông, thieáu maùu naõo, haï ñöôøng

huyeát, suy gan, suy thaän.

• TOÅN THÖÔNGÑOÀI THÒ HAI BEÂN: U teá baøo ñeäm hình sao.

• KHOÁI CHOAÙN CHOÃ GAÂY THOAÙT VÒ NAÕO QUA LEÀU VAØ CHEØN EÙP NAÕO

GIÖÕA.

• CHEØN EÙP THAÂN NAÕO DO KHOÁI CHOAÙN CHOÃ DÖÔÙI LEÀU HAY DO TUÏT

HAÏNH NHAÂN TIEÅU NAÕO.

• TOÅN THÖÔNG THAÂN NAÕO: Thieáu maùu cuïc boä, xuaát huyeát, u, thuoác (an

thaàn, thuoác nguû).

TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ

ÑAÙNH GIAÙ 5 CHÖÙC NAÊNG:

1) Tình traïng yù thöùc

2) Ñaëc ñieåm hoâ haáp

3) Ñoàng töû

4) Nhaõn caàu

5) Vaän ñoäng vaø phaûn xaï

TÌNH TRAÏNG YÙ THÖÙC (1)

I. ÑÒNH TÍNH:

• U aùm

• Luù laãn

• Lô mô

• Hoân meâ

II. THEO GIAI ÑOAÏN:

• GÑ 1: ñaùp öùng vôùi lôøi noùi vaø kích thích ñau chính xaùc.

• GÑ 2: ñaùp öùng thích hôïp vôùi kích thích ñau.

• GÑ 3: khoâng ñaùp öùng.

TÌNH TRAÏNG YÙ THÖÙC (2)

III. THEO TAÀNG:

• Do: Tuït naõo trung taâm, tuït naõo thuøy thaùo döông.

• GÑ gian naõo: ñaùp öùng vaän ñoäng tö theá gaäp – ñoàng töû nhoû – PX

aùnh saùng (+), vaän nhaõn ngang vaø doïc (+).

• GÑ cuoáng naõo: Ñaùp öùng vaän ñoäng tö theá duoãi – Vaän nhaõn doïc (–),

phaûn xaï giaùc maïc (+), thôû Cheynes – Stokes hay taêng thoâng khí –

PX aùnh saùng (–).

• GÑ caàu naõo: Ñaùp öùng vaän ñoäng tö theá duoãi – vaän nhaõn ngang (–),

phaûn xaï giaùc maïc (–).

• GÑ haønh naõo: Roái loaïn nhòp thôû, truïy hoâ haáp, tuaàn hoaøn, ñoàng töû

giaõn theo tình traïng thieáu döôõng khí.

TÌNH TRAÏNG YÙ THÖÙC (3)

IV. ÑÒNH TÍNH:

• Thang ñieåm GLASGOW:

Best Eye Response (E) Best Verbal response (V) Best Moter Response (M)

Töï nhieân 4 Thích hôïp 5 Theo lôøi noùi 6

Kích thích 3 Laãn loan 4 Chính xaùc 5

Kích thích ñau 2 Khoâng thích hôïp 3 Co 4

Maát 1 Khoâng hieåu ñöôïc 2 Gaäp 3

Khoâng lôøi 1 Duoãi 2

Khoâng 1

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (1)

Hoûi ngöôøi thaân, ñoäi caáp cöùu, khaùm toång quaùt vaø thaàn kinh.

A. BEÄNH SÖÛ:

• Chaán thöông ñaàu: chaán thöông soï naõo, maùu tuï trong soï.

• Tieàn caên chaán thöông ñaàu (Theo doõi 6 tuaàn): Tuï maùu döôùi maøng

cöùng maïn tính.

• Truïy maïch: Xuaát huyeát naõo.

• Co giaät, tieåu khoâng töï chuû: Ñoäng kinh.

• Trieäu chöùng xuaát hieän naëng daàn: Khoái choaùn choã, nguyeân nhaân bieán

döôõng hay nhieãm truøng.

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (2)

Hoûi ngöôøi thaân, ñoäi caáp cöùu, khaùm toång quaùt vaø thaàn kinh.

A. BEÄNH SÖÛ (tt):

Tieàn caên löu yù:

• Ñaùi thaùo ñöôøng Taêng/Haï ñöôøng huyeát

• Ñoäng kinh Tình traïng sau côn

• Nghieän röôïu Ngoä ñoäc röôïu

• Nhieãm sieâu vi Vieâm naõo

• Beänh lyù aùc tính Di caên

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (3)

B. KHAÙM TOÅNG QUAÙT:

• Traày raùch da ñaàu, hoäp soï, thoaùt dòch naõo tuûy Chaán thöông ñaàu

• Chaûy maùu oáng tay trong Chaán thöông ñaàu

• Chaûy muû oáng tai trong Abscess naõo, vieâm maøng naõo

• Taêng kích thöôùc voøng ñaàu, thoùp phoàng (ôû treû em) Taêng aùp löïc noäi soï.

• Coå cöùng goàng chi Tuït haïnh nhaân tieåu naõo

• Daáu Kernig (+) Vieâm maøng naõo, xuaát huyeát döôùi nheän

• Beänh lyù aùc tính gan, haïch Di caên naõo

• OÅ nhieãm truøng (Tai, xoang, phoåi, valve tim) + Soát: Abscess naõo, vieâm maøng naõo muû

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (4)

B. KHAÙM TOÅNG QUAÙT (tt):

Löu yù:

• Haï huyeát aùp, maát maùu Giaûm cung löôïng tim

• Loaïn nhòp tim

• Beänh van tim Thuyeân taéc naõo

• Suy hoâ haáp Thieáu Oxy

• Hôi thôû muøi Alcohol Ngoä ñoäc röôïu

• Daáu kim chích Duøng thuoác quaù lieàu

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (5)

C. KHAÙM LAÂM SAØNG THAÀN KINH:

Daáu taêng aùp löïc noäi soï (KP) Nguyeân nhaân

a. Phuø gai thò, thoùp phoàng (treû em) - Khoái choaùn choã noäi soï (a, b, c)

- Naõo uùng thuûy (a, b, c)

- Thieáu döôõng khí, duøng thuoác khaùng

Cholinergic, chaát choáng giao caûm (c)

- Ngoä ñoäc aù phieän, chaát gioáng ñoái giao

caûm, xuaát huyeát caàu naõo (d)

- Chaán thöông, thieáu maùu cuïc boä, xuaát

huyeát naëng (e1)

- Thieáu döôõng khí hoân meâ gan (e2)

- Toån thöông naõo khu truù (u naõo, chaán

thöông, tuï maùu, TBMMN) (f)

- Beänh naõo bieán döôõng hay ngoä ñoäc (g)

Daáu thaàn kinh

b. Ñoàng töû coá ñònh, giaõn moät beân

c. Ñoàng töû coá ñònh, giaõn hai beân

d. Ñoàng töû nhoû nhö kim guùt

e. Maát vaän ñoäng (töï phaùt/phaûn xaï)1. Ñoàng töû coá ñònh

2. Ñoàng töû phaûn öùng

f. Ñaùp öùng chi maát caân xöùng

g. Ñaùp öùng chi caân xöùng, phaûn öùng ñoàng

töû, vaän nhaõn (+)

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (6)

D. CAÄN LAÂM SAØNG:

Chaán thöông ñaàu, daáu

TALNS hay daáu thaàn kinh

khu truù, daáu maøng naõo

CT SCAN

(Caáp cöùu)AÂm tính

Choïc doø tuûy soáng (L.P)

Xeùt nghieäm dòch naõo tuûy

AÂm tính

XEÙT NGHIEÄM TAÀM SOAÙT

ROÁI LOAÏN BIEÁN DÖÔÕNG

Nghi ngôø ngoä ñoäc thuoác,

beänh bieán döôõng,

KHOÂNG daáu TALNS,

KHOÂNG daáu maøng naõo,

KHOÂNG daáu thaàn kinh

khu truùUrea vaø ñieän giaûi, ñöôøng

huyeát, khí maùu ñoäng

maïch, tìm thuoác, ñoäc

chaát, chöùc naêng gan, caáy

maùu (neáu soát)

Calcium, phosphate, Mangesium,

B1, B12, a. folic, amylase,

cortisol, chöùng naêng tuyeán giaùp,

porphyrine

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN (7)

D. CAÄN LAÂM SAØNG (boå tuùc):

• Xquang soï: ñöôøng nöùt, loõm soï, di leäch tuyeán tuøng, sang thöông voâi hoùa hay huûy

xöông.

• Xquang ngöïc: coù theå phaùt hieän u pheá quaûn phoåi.

• Ñieän naõo ñoà: coù theå phaùt hieän ñoäng kinh döôùi ngöôõng laâm saøng, traïng thaùi ñoäng kinh

khoâng co giaät… Vieâm naõo Herpes, beänh naõo do chuyeån hoùa.

• MRI: giaù trò giôùi haïn trong chaån ñoaùn hoân meâ, nhaïy hôn CT scan trong vieäc phaùt hieän

caùc oå nhoài maùu nhoû, nhoài maùu naõo giai ñoaïn toái caáp, phuø naõo, hay vieâm naõo giai

ñoaïn sôùm.

NGUYEÂN NHAÂN HOÂN MEÂ (1)

1. NGUYEÂN NHAÂN TRONG SOÏ:

• Chaán thöông: Toån thöông chaát traèng, tuï maùu ngoaøi maøng cöùng.

• U naõo: Phuø naõo do khoái u.

• Maïch maùu: Xuaát huyeát maøng naõo, abscess naõo, vieâm naõo.

• Nhieãm truøng: Vieâm maøng naõo, abscess naõo, vieâm naõo.

NGUYEÂN NHAÂN HOÂN MEÂ (2)

2. NGUYEÂN NHAÂN NGOAØI SOÏ:

• Noäi tieát

• Ñaùi thaùo ñöôøng

• Suy tuyeán yeân

• Suy thöôïng thaän

• Suy/Cöôøng tuyeán giaùp

• Chuyeån hoùa

• Taêng/Haï Kali maùu

• Taëng/Haï Natri maùu

• Taêng/Haï Calcium maùu.

• Taêng/Haï ñöôøng huyeát

• Taêng Keton maùu acid lactic

• Toan maùu do taêng

NGUYEÂN NHAÂN HOÂN MEÂ (3)

2. NGUYEÂN NHAÂN NGOAØI SOÏ (tt):

• Suy hoâ haáp:

Giaûm thoâng khí

Roái loaïn khuyeách taùn

Thieáu maùuTaêng CO2 – Giaûm O2

GIAÛM LÖU LÖÔÏNG MAÙU

Taéc ngheõn ñoäng

maïch, beänh lyù ñoäng

maïch soáng, ñoäng

maïch caûnh 2 beân

Phaûn xaï ñoái giao caûm

Maát maùu

Beänh van tim

Nhoài maùu cô tim

Loaïn nhòp tim

Thuoác haï aùp

Giaûm cung löôïng tim

NGUYEÂN NHAÂN HOÂN MEÂ (4)

2. NGUYEÂN NHAÂN NGOAØI SOÏ (tt):

• Thuoác:

• An thaàn, thuoác phieän, thuoác choáng traàm caûm, choáng ñoäng kinh, thuoác gaây meâ

• Ñoäc chaát:

• Alcohol, kim loaïi naëng, CO.

• Roái loaïn taâm thaàn:

• Hysteria, caêng tröông löïc.

MAÁT YÙ THÖÏC TAÏM THÔØI

• Giaûm cung caáp O2: loaïn nhòp tim, taéc löu löôïng maùu bôm töø tim,

phaûn xaï thaàn kinh X, thieáu maøu vuøng ñoäng maïch soáng-thaân neàn.

• ÖÙc cheá daãn truyeàn thaàn kinh: haï ñöôøng huyeát, Migraine thaân

neàn.

• Kích thích daãn truyeàn thaàn kinh: ñoäng kinh.

• Duøng thuoác quaù lieàu (Alcohol, Barbiturates)

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN

• BEÄNH SÖÛ QUAN TROÏNG cho chaån ñoaùn nguyeân nhaân.

• Tieàn trieäu xanh xao, vaõ moà hoâi, buoàn noân höôùng ñeán ngaát do phaûn xaï thaàn kinh X

• Côn co cöùng, co giaät coù theå thaáy trong ñoäng kinh ,côn Adam-Stokes, ngaát do

phaûn xaï thaàn kinh X.

• Hoài hoäp, vaû moà hoâi, roái loaïn haønh vi, côn co giaät coù theå xaûy ra tröôùc khi hoân meâ

do haï ñöôøng huyeát.

• Caùc xeùt nghieäm chaän ñoaùn: EEG, ECG, ñöôøng huyeát.

• Neáu khoâng tìm ra nguyeân nhaân Laøm EEG vaø ECG Holter 24h, nhòn ñoùi 72h,

neáu xuaát hieän trieäu chöùng Thöû ñöôøng huyeát vaø noàng ñoä Insulin.

HOÂN MEÂ: CAÙC NGUYEÂN NHAÂN

LAÀM LAÃN

• Beänh nhaân khoâng noùi, khoâng tuaân thuû y leänh lôøi noùi nhöng coøn cöû ñoäng vaø môû

maét:

• Maát ngoân ngöõ toaøn theå.

• Hysteria

• Beänh nhaân khoâng noùi, khoâng cöû ñoäng nhöng môû maét:

• Laëng thinh baát ñoäng (sang thöông cuoáng naõo hay traùn trong 2 beân).

• Hoäi chöùng khoùa trong (sang thöông vuøng caàu naõo thaáp).

• Beänh nhaân khoâng noùi khoâng cöû ñoäng khoâng môû maét:

• Hysteria

TÌNH TRAÏNG LUÙ LAÃN – SAÛNG RUN

Toång keát caùc tröôøng hôïp nhaäp vieän veà beänh noäi khoa ôû Anh, 5-10 % coù tình

traïng luù laãn yù thöùc. Ta tieáp caän chaån ñoaùn:

Nhieãm truøng: xeùt nghieäm nöôùc tieåu, Xquang ngöïc, caáy maùu

Roái loaïn chuyeån hoùa: Urea, Creatinin, Ñieän giaûi, Ñöôøng huyeát, Khí

maùu ñoäng maïch, Chöùc naêng gan, Calcium, Magnesium, Amylase,

Porphyrines

Ngoä ñoäc thuoác: Barbiturates, Opiates, Röôïu

Toån thöông heä TKTW: CT scan, Choïc doø tuûy soáng (L.P), EEG

Dinh döôõng: thieáu vitamin B1, B12, acid folic…

XÖÛ TRÍ HOÂN MEÂ:

• ABC

• Xöû trí nguyeân nhaân

• Ñaùnh giaù tieân löôïng