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S A R A L A P E Ñ A M A J Á N
M E R C E D E S B U E N O C A M P A Ñ A
H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O
F U N D A C I Ó N A L C O R C Ó N
CASO CLÍNICO
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Historia actual:
Lactante de 4 meses con
disminución de la ingesta de
3 días de evolución, acompañada
de tos húmeda y polipnea
intermitente.
Algún vómito escaso.
Afebril.
No ambiente epidémico familiar
Antecedentes personales:
RNP(28 + 5 s) en H. 12 de Octubre.
EC: 41 ddv. CPAPn en paritorio. PAEG (1440 g).
Ingreso en UCIn con diagnósticos de :
Insuficiencia respiratoria aguda( CPAP n 24 horas).
Ictericia no isoinmune. Hipercalcemia. Hiponatremia.
ROP( 2 derecha y 1 izquierda, en remisión). FOP.
Al alta: peso 2130, 36+4 semanas.
Alimentación con FI. Buena ganancia ponderal.
Vacunación según calendario( incluída vacuna
neumocócica conjugada 13, Prevenar 13 ®).
Profilaxis frente a VRS(Synagis, ® 1º dosis).
Antecedentes familiares: padres sanos. Hermanos de 10 y 13 años sanos. No ambiente epidémico familiar.
Exploración física:
Antropometría corregida: Peso: 3435 g ( p6, - 1,58 DE).
Talla: 51 cm ( p9, - 1,4 DE). PC: 36 cm (p 21, - 0,83 DE).
Tª 36 º. Sat O2 99 %. FR 50 rpm.
Aceptable estado general. Bien hidratada y perfundida. Tiraje subcostal e
intercostal moderado. No exantemas ni petequias. Fontanela anterior
normotensa.
AC: rítmico, sin soplos. AP: asimetría auscultatoria, con hipoventilación en
campos izquierdos. Sibilancias espiratorias, con espiración alargada.
Abd: blando y depresible, no doloroso. No masas ni megalias. Muguet oral. Resto
sin alteraciones.
¿ Cuál sería la actitud a seguir?
¿ Rx de tórax? ¿ Nebulización de adrenalina?
¿ Ingreso?
Def: 1º episodio de sibilancias, en
el contexto de una enfermedad
respiratoria en
<24 meses.
Diagnóstico: CLÍNICO
Historia compatible+ EF
Tratamiento:
A)De soporte ( lavados nasales, oxigenoterapia suplementaria si precisa, antitérmicos)
B)Broncodilatadores inhalados:
Salbutamol
Adrenalina
EFICACIA DUDOSA, recomendada prueba terapéutica
SOSPECHA DE BRONQUIOLITIS
Interpretación: Infiltración difusa campo pulmonar derecho, sin clara imagen de neumonía. Ingreso por sospecha de bronquiolitis para tratamiento con aerosoles de adrenalina, oxigenoterapia y sueroterapia iv.
Ante la asimetría auscultatoria, se decide realizar Rx de tórax.
A los 4 días: escasa mejoría clínica, con persistencia de hipoventilación en campo izquierdo, por lo que se repite la Rx.
Ante esta radiografía…
1. Es similar a la previa, se debe continuar con el tratamiento
broncodilatador.
2. Es recomendable realizar un lavado broncoalveolar.
3. Se debe iniciar tratamiento con amoxicilina( 80 mg/kg/día).
4. Es recomendable realizar un Mantoux como aproximación
diagnóstica.
1. Es similar a la previa, se debe continuar con el tratamiento
broncodilatador.
2. Es recomendable realizar un lavado broncoalveolar.
3. Se debe iniciar tratamiento con amoxicilina( 80 mg/kg/día).
4. Es recomendable realizar un Mantoux como aproximación
diagnóstica.
Informe radiológico: imagen compatible con TUBERCULOSIS MILIAR.
TUBERCULOSIS MILIAR
Diseminación del bacilo
tuberculoso durante la infección primaria.
Pacientes predispuestos: lactantes, inmunodeprimidos.
Clínica: comienzo insidioso, febrícula,
linfadenopatías generalizadas…
30-50% tienen también meningitis.
Rx: infiltrados diseminados.
Se inicia tratamiento con azitromicina a la espera del estudio de TBC.
Se realiza:
A) Mantoux: positivo
B) IGRAS: positivos
C) Mantoux a los padres y a los hermanos:psotivos. Rx de torax: normal
MANTOUX IGRAS
MECANISMO Hipersensibilidad retardada a Ag de MT.
Detección de producción de IFN-gamma por cél T sensibilizadas frente a MT
VENTAJAS Bajo coste, disponibilidad Especificidad no se afecta por BCG, M atípicas, no efecto booster.
¿ CASO ÍNDICE?
Convivencia en un piso de 70 m2 de 13 personas:
padres, 2 hermanos, 2 tías y sus parejas, abuela, 2
parejas de la abuela y una prima.
Pareja de la abuela: tosedor desde hace 10
meses.
En LSD se identifican opacidades nodulares e imágenes lineales cicatriciales con una lesión paramediastínica derecha cavitada de paredes finas, hallazgos compatibles con el diagnóstico de TBC.
¿ Cuál sería el siguiente paso?
Recogida de cultivos
Estudio de extensión Inicio
tratamiento antituberculoso
Recogida de jugos gástricos matutinos durante 3 días consecutivos.
TAC torácico Ecografía abdominal Punción lumbar Fondo de ojo Orina
LO ANTES POSIBLE
Patrón intersticial micronodular bilateral y dos consolidaciones parenquimatosas, una en LM y otra en LII( ésta última periférica y de morfología redondeada). Estrechamiento del bronquio principal izquierdo con compresión extrínseca por probables adenopatías mediastínicas.
Ecografía abdominal
• Se aprecian dos mínimos bazos accesorios. Resto sin alteraciones.
Estudio LCR
• Al realizar la PL, impresiona de
aumento de presión( no medida).
• LCR: Glu 61, Prot 59, Lac 1,5, ADA <
2. Leucocitos 68, (PMN 20%,
Linfos 80 %). Hematíes 20.
• Se recoge cultivo bacteriológico y de
micobacterias.
LCR LEUCOS/mm3 Tipo células Prot(mg/dl) Gluc(mg/dl)
NORMAL < 10 Linfocitos <45 35-130
TBC < 1000 Mononucleares Muy aumentadas Disminuida
A la vista de estos resultados
1. Se solicita ecografía abdominal de control de los bazos accesorios.
2. Es aconsejable realizar pruebas de imagen para valorar la afectación del SNC.
3. No existe clínica neurológica, así que no hay afectación del SNC.
4. Ninguna de las anteriores es verdadera.
A la vista de estos resultados
1. Se solicita ecografía abdominal de control de los bazos accesorios.
2. Es aconsejable realizar pruebas de imagen para valorar la afectación del SNC.
3. No existe clínica neurológica, así que no hay afectación del SNC.
4. Ninguna de las anteriores es verdadera.
RMN CRANEAL: Sutil aumento de la captación meníngea, difuso. Presencia de 3 captaciones puntiformes nodulares en lóbulo frontal izquierdo (2-3 mm) y 2 en el opérculo parietal izquierdo. Conclusión:
afectación meníngea difusa y pequeños granulomas en lóbulos frontal y parietal izquierdos.
TAC
• Útil para el diagnóstico inicial. • Hallazgos: exudados hiperdensos con
contraste, realce meningeo basal, hidrocefalia..
• INFERIOR A RMN.
RMN
• Superior a TAC en detección de realce
basal, granulomas y detección de infartos.
vs
Valoración por Oftamología Focos de coroiditis(3-4) en polo posterior de ojo izquierdo de 2/3 de diámetro papilar. Hallazgos compatibles con extensión ocular de TBC.
Se retira la azitromicina y se inicia tratamiento con 4 tuberculostáticos:
ISONIACIDA (5 mg/kg/día)
RIFAMPICINA (10 mg/kg/día)
ETAMBUTOL (20 mg/kg/día)
PIRAZINAMIDA (30 mg/kg/día)
durante 2 meses
TRATAMIENTO
PAUTA DE INDUCCIÓN ¿ Cuántos fármacos?
Recomendación actual: tratar empíricamente con 4 fármacos (posibilidad de cepa resistente)
¿ CORTICOIDES? Recomendados: reducción del riesgo de muerte y de la afectación neurológica. Pauta: 2 mg/kg/día de prednisona (max 60 mg/día) durante el primer mes; luego descender progresivamente.
Se añade metilprednisolona( estilsona®) a 2 mg/kg/día durante un mes, con posterior pauta descendente.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Nuestro caso: TBC miliar+ meningitis tuberculosa
4-7 meses HR 10 meses HR
En nuestro paciente, se completa pauta de 12 meses en total de tratamiento ( HRZ+ 10 HR)
Buena evolución clínica, permaneciendo afebril y sin tos significativa. Mejoría de la asimetría
auscultatoria, aunque persistencia de leve hipoventilación en campo izquierdo
Alta a los 15 días de ingreso, con seguimiento en consultas de Neumología, Neurología y
Oftalmología.
Jugos gástricos:
1º y 3º: no se observan BAAR.
2º: PCR positivo para M. Tuberculosis.
Cultivos jugo gástrico: los 3 positivos para M. Tuberculosis.
Estreptomicina S, Etambutol S, Isoniacia S, Rifampicina S, Pirazinamida S.
Micobacterias en orina: no se observan BAAR.
LCR: PCR negativa para M. Tuberculosis. Cultivo bacteriológico negativo.
PRUEBAS PENDIENTES
Acude de nuevo el 14/05 (15 días tras
el alta).
Dificultad respiratoria y tos seca de 12
horas de evolución. Afebril en todo
momento, con adecuada ingesta. No otra
sintomatología.
Refieren buen cumplimiento del
tratamiento antituberculoso y corticoideo.
EF: Sat 92%. FC: 130 lpm. Tª 36 º.
Normocoloreada, bien perfundida.
PC: 38 cm (aumento de 1,7 cm en 15
días).
Tiraje subcostal moderado.
Taquipnea (48 rpm). Sibilancias
espiratorias audibles sin fonendo. AP:
Hipoventilación izquierda, con
aceptable entrada de aire en campo
derecho. Sibilancias espiratorias bilaterales
dispersas.
Se ingresa para tratamiento con nebulizaciones de adrenalina ( buena respuesta inicial).
Diagnóstico diferencial
¿ Cumplimiento del tratamiento?
¿ Absorción del tratamiento?
¿ Mejoría clínica inicial?
¿ Sensibilidad al tratamiento?
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
¿ Coinfección?
Virus gripe y VRS negativos
Rx de tórax: desaparición de lesión redondeada basal izquierda. Imagen de atrapamiento aéreo bilateral ( bronquitis obstructiva).
Ecografía transfontanelar: no datos de hidrocefalia; resto sin alteraciones.
Patogenia:
No está clara en la actualidad.
Lisis de los bacilos,(2º a la eficacia de los fármacos antitTBC o al retorno de la actividad
inmune) liberación Ag bacilares estimulación de linfocitos, monocitos y
macrófagos liberación pirógenos, TNF fiebre y formación de granulomas.
REACCIÓN PARADÓJICA al tratamiento con
tuberculóstáticos (RPTT)
Def.:empeoramiento, tras mejoría inicial con tuberculostáticos, de las
manifestaciones clínicas y/o radiológicas de las lesiones tuberculosas o aparición de
nuevas formas de expresión de la
enfermedad ,no existentes previamente y no atribuibles al curso normal de la
enfermedad.
INTERVALO DE TIEMPO: VARIABLE.
Desde pocos días tras la instauración de la terapia, hasta varios meses después de haberla finalizado.
CLÍNICA: aumento tamaño de las adenopatías(fr), exacerbación de síntomas neurológicos, derrames pleurales o peritoneales,fiebre, e infiltrados miliares.
TRATAMIENTO: No existe específico. No modificar tratamiento tuberculostático. Añadir corticoides(1 mg/kg/día de prednisona o prednisolona oral) durante 4-6 semanas.
En nuestro caso:
Cambio de tratamiento corticoideo
se suspende la pauta con prednisolona (2 mg/kg/dia) y
se pasa a dexametasona( 0,6 mg/kg/dia).
Evolución:
Afebril durante el ingreso. Mejoría de la clínica respiratoria,
pudiendo espaciarse progresivamente las nebulizaciones de
adrenalina.; desaparición de la asimetría auscultatoria tras 24 horas
del inicio de la dexametasona.
ALTA tras 4 días de ingreso, con pauta de tratamiento:
1. Isoniacida, rifampicina pirazinamida ( el previo).
2. Dexametasona(0,6 mg/kg día durante 15 días y posteriormente ,pauta
de descenso)
SEGUIMIENTO
NEUMOLOGÍA Excelente evolución, con buen cumplimiento del
tratamiento. Buena ganancia ponderal.
Rx de tórax prácticamente normalizada. Pendiente de completar 12 meses de tratamiento.
NEUROLOGÍA Buen crecimiento PC.
Buen desarrollo psicomotor.
Pendiente repetir RMN en 2 años.
OFTALMOLOGÍA Coroiditis tuberculosa resuelta, dada de
alta.