CASOS CLÍNICOS

SESIONES INTERHOSPITALARIAS DEL

GRUPO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA DE MADRID

LUCÍA MORÁN ROLDÁN M. MERCEDES BUENO CAMPAÑA

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

LACTANTE VARON 58 días de vida.

Fiebre (máxima 38,3ºC) 1 hora de evolución. Rechazo de tomas desde hace 24 horas. No vómitos/Deposiciones normales. No cuadro catarral. No ambiente epidemiológico familiar.

ANAMNESIS

Hermanos de 6 años sanos. Padres sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

MOTIVO DE CONSULTA

Embarazo normal y controlado. SGB: negativo, BR: 8 horas, no fiebre materna. Parto eutócico a término. PRN: 3,5 Kg. Periodo perinatal sin incidencias ( 1ª dosis

VHB). No hospitalizaciones previas. No enf crónicas. LM a demanda.

P: 4.32 kg(p11), T: 55.5 (p25), Tª: 38.4ºC, Sat:100%

Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Sonrosado. Extremidades calientes. No lesiones cutáneas. No ictericia. No dificultad respiratoria.

ACP: sin hallazgos patológicos. ABD: blando y depresible. No impresiona de dolor a la palpación. No adenopatías significativas. ORL: normal. Neurológico: Fontanela anterior normotensa. Muy alerta y reactivo. Buena

actividad espontánea. Llanto vigoroso, consolable.

EXPLORACIÓN FÍSICA

¿QUÉ HARÍAIS CON ESTE PACIENTE?

ESCALA DE YIOS: 3

Solicitamos pruebas complementarias

Iniciamos tratamiento ABT empírico

Dejamos en observación para ver evolución de la fiebre

Alta a domicilio con control

en 24 horas

3

4 2

1

º Lactante 1-3 meses Fiebre > 38ºC SIN FOCO + BEG PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA L: 20530/µL (C 1%, S 83%, L10 %), Hb: 11.4 g/dL, Hto:34.7%, plaquetas 621000/µL.

BIOQUÍMICA: - Glucosa 149mg/dl, Urea 16 mg/dl, Creatinina 0,5 mg/dl. Na: 133 mmol/L - GPT 29 U/L, GOT 51 U/L, GGT: 86 U/L, LDH 244 U/L, FA: 114 U/L - PCR:36.8 mg/L, PCT: 1.11 ng/ml. Tira de orina ( sonda): ph: 5.5, d: 1011, Leucoc: 1-5/campo, Proteinas : 10

mg/dl, Nitritos : negativo. Urocultivo/Hemocultivo.

¿Y CON ESTOS RESULTADOS?

Lo más probable es que sea ITU febril, por lo que iniciamos tratamiento empírico

Solicitaría alguna pruebas más

Alta a domicilio con control en 24

horas sin tto ABT

Ingresamos para

observación sin ABT

3

2 4

1

Leucocitos 9 cel/mm3 Hematíes:3 cel/mm3 Glucosa 83 mg/dl Proteínas 48 mg/dl

PL

COMO NO CUMPLÍA TODOS LOS “CRISTERIOS DE ROCHESTER” DE

BAJO RIESGO IBG

º Lactante 1-3 meses Fiebre > 38ºC SIN FOCO + BEG

NO RELAVANTES

AP -Leucocitos 20530/µL

-Cayados 1%

-Sedimento orina <10L/C

ANALÍTICA NORMAL

EF

NORMAL

PCR:36.8 mg/L

PCT: 1.11 ng/ml

¿CUÁL ES LA SIGUIENTE MEDIDA?

Ingreso en observación sin ABT

Ingreso con dx FSF con Ampicilina + Cefotaxima

Alta a domicilio con control en 24 horas

Ingreso con dx FSF con Ampicilina y Gentamicina

3

2 4

1

INGRESO POR SDME FEBRIL SIN FOCO a la espera de cultivos y ver evolución

º

58 días de vida Fiebre 1 hora evolución Rechazo toma AP sin interés EF normal

- L: 20530/µL (C 1%, S 83%)

- Hb: 11.4 g/dL,

- Plaquetas 621000/µL

- PCR:36.8 mg/L, PCT: 1.11 ng/ml

- Orina: <10L/C

- PL normal

FIEBRE (48 horas evolución) Muy buen estado general Exantema generalizado puntiforme

micromacular no confluyente en tronco y miembros afectando a plantas

Aumento de secreción vías altas Aumento secreción ocular

2º ddi

L: 14340/µL (C 4%, S 67%, L18 %),Hb: 10.8 g/dL,Hto:34.7%, plaquetas 540000/µL

PCR:109 mg/L

Lo más probable es que sea un cuadro viral concomitante, por lo que no haría ninguna PPCC manteniendo conducta expectante

Solicitaría control analítico, la cual nos puede ayudar en el dx y conducta a

seguir

Debemos cambiar pauta ABT porque puede que sea una reacción alérgica

2

3

Lo que tiene el niño es un cuadro vírico por lo que se suspenden ABT 4

¿QUÉ CONDUCTA SERÍA LA CORRECTA?

1

DMSA

Áreas focales de

hipocaptación difusa en

ambos polos RIÑÓN

IZQUIERDO.

Lesión focal parénquima

riñon izquierdo

Ecografía

-Aumento de ecogenicidad

en ambos polos RIÑON

IZQUIERDO

CONFIRMACIÓN PNFA RIÑÓN IZQUIERDO

30 HORAS DE INGRESO

UROCULTIVO : E. COLI BLEE: 50-100000 UFC/ML LCR CULTIVO: Negativo

CAMBIO A GENTAMICINA SEGÚN ANTIBIOGRAMA

PROTOCOLO ITU FEBRIL

HUFA

Días ingreso/analítica

1º 2º 3º 4º 5º

LT/uL 20530 14314 19870

NT %

83

67 48

CAYADOS% 1 4

Hb mg/dl 11,4

10.8 9.2

Pllaquetas 621000 540000 822000

PCR mg/L 36.8 109.3 252

PCT ng/ml 1.1 0,24

GPT U/L 51 14

GOT U/L 29 16

FIEBRE

A + C GENTAMICINA

EXANTEMA IRVA

0

100

200

300

1 2 5

PCR mg/L

,0

5000,0

10000,0

15000,0

20000,0

25000,0 Leucocitos

,0

200000,0

400000,0

600000,0

800000,0

1000000,0

1 2 5

Plaquetas

EVOLUCIÓN 1º 5 DÍAS 5 días fiebre

º

63 días de vida – 5º día ingreso •Fiebre diaria (5ºdde) •PNF A riñón izquierdo •Exantema micromacular •Cuadro catarral •Madre con IRVA •BEG •Buenas tomas

PCR

¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?

Evolución natural de una PIELONEFRITIS AGUDA

Lo más probables es una IRVA concomitante de origen vírico

Debemos realizar EF exhaustiva y valorar solicitud pruebas

complementarias 1

2

3

Debemos plantearnos nuevos diagnósticos alternativos 4

5º d fiebre

RX TÓRAX

UROCULTIVO intratto: negativo HEMOCULTIVO x 2 intratto: negativos

Detección Ag: GRIPE A/B Y VRS: negativos

CONTROLES ANALÍTICOS SERIADOS

5º d Fiebre

EF: BEG. Leve palidez mucocutánea. Disminución exantema. Mínima rinorrea.

ACP: normal. Resto sin hallazgos

LO MÁS PROBABLE IRVA CONCOMITANTE

PERO……..

0

50

100

150

200

250

300

1 2 5 7 8

PCR mg/L

,0

5000,0

10000,0

15000,0

20000,0

25000,0

1 2 5 7 8

Leucocitos

,0

200000,0

400000,0

600000,0

800000,0

1000000,0

1200000,0

1 2 5 7 8

Plaquetas

5º-8º día

fiebre

Fiebre

CONTROLES ANALÍTICOS SERIADOS

Pérdida ponderal últimas 72 horas. Excelente estado general. Palidez mucocutánea

Dudosa irritabilidad a la movilidad (abducción) cadera izquierda DESAPARICIÓN EXANTEMA

RESTO SIN HALLAZGOS

REEVALUACIÓN COMPLETA

ECOGRAFÍA DE CADERAS: normal

º

65 días de vida – 8º día ingreso •Fiebre diaria (8ºdde) •PNF A RI

• Exantema micromacular en

resolución

• Cuadro catarral compatible con

viriasis

• BEG

• Buenas tomas

8º d fiebre

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: RI tenue aumento de hiperecogenicidad PNF

(no abscesos)

• Leucocitosis

• Trombocitosis

• PCR elevada

• Anemia

¿ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de fiebre mantenida?

Tira reactiva intratto -

Urocultivo intratto –

Ecoabdominal 8ºddi: Normal

(no abscesos)

TTO

PNF complicada

Leve cuadro catarral

BEG

Rx normal

Estudio Ag virales neg

Inf. Resp. Nosocomial

Leucocitosis y fiebre

MBEG

HD estable

HC x3 negativos

TTO

SEPSIS (SRIS)

9º d fiebre

Movilidad articular dolorosa

No puntos óseos dolorosos

Leucocitosis/PCR elevada

Eco articular normal

VSG no realizada

Artritis /Osteomielitis

Gammagrafía ósea

No soplos

Endocarditis

Ecocardiograma

Kawasaki

Criterios clínicos/analíticos

Ecocardiograma

Fiebre 9 días

Exantema micromacular

Leucocitosis

Tombocitosis progresiva

Anemia progresiva

Elevación PCR

Soplos sistólico II/VI en BEI Resto sin hallazgos

REEXPLORACIÓN COMPLETA

MEROPENEM + GENTAMICINA

9º d fiebre

ECOCARDIOGRAMA

- VI de dimensiones en limite normalidad ( 1,8 ZS)

- Función VI normal - Coronarias normales en su origen

con ectasia evidente en ambas arterias en su trayecto proximal:

ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS)

- CIA pequeña

ECOCARDIOGRAMA

- VI de dimensiones en limite normalidad ( 1,8 ZS)

- Función VI normal - Coronarias normales en su origen

con ectasia evidente en ambas arterias en su trayecto proximal:

ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña

- Leucocitosis mantenida - Tombocitosis progresiva - Anemia progresiva - Elevación PCR - Hipoalbuminemia

- Fiebre 8 dde - Exantema micromacular

en tronco y miembros resuelto

FORMA INCOMPLETA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

CON ANEURISMAS PRESENTES

Criterios Mayores ausentes: hiperemia conjuntival, afectación cavidad oral, afectación partes distales, adenopatías

9º d fiebre

- IG: 2g/Kg

- AAS 100mg/Kg/día - SUSPENSIÓN MEROPENEM

Lactante 68ddv PNFA RI SOSPECHA E.K.I ANEURISMAS CORONARIOS

GENTAMICINA (9º día) + Dosis Ig (2g/Kg) + AAS (100mg/Kg/día)

Desaparición

fiebre 1ª 24

horas

¿VOSOTROS HARÍAS ALGO MÁS?

REVISAR ÚLTIMAS RECOMENDACIONES

INICIO TTO CON

CORTICOIDES + AAS +

Ranitidina

11º ddi

,0

5000,0

10000,0

15000,0

20000,0

25000,0

1 2 5 7 8 12 18

Leucocitos

,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1 2 5 7 8 12 18

Hemoglobina

,0

200000,0

400000,0

600000,0

800000,0

1000000,0

1200000,0

1400000,0

Plaquetas

0

50

100

150

200

250

300

1 2 5 7 8 12 18

PCR mg/L

VSG 79mg/dl

AFEBRIL DESDE 1ª 24 HORAS INICIO TRATAMIENTO IG ( 9ºdía ingreso)

EVOLUCIÓN ANALÍTICA

EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA Y CARDIOLÓGICA

METILPREDNISOLONA iv 5días 0.8 mg/Kg/día

1ª semana:2mg/Kg/día

2ª semana:1mg/Kg/día

3ª semana:0,5mg/Kg/día

PREDNISOLONA vo

AAS 100mg/Kg 2 días

IG 2g/Kg

AAS 50 mg/Kg 2 días

AAS 4 mg/Kg

Ranitidina

- VI limite alto normalidad ( 1,8 ZS) - Función VI normal - Ectasia evidente en ambas AC : ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña

Sin cambios - VI normal - Disminución ectasia ACI: 1º 10mm : 2.5 mm ( +2.3 ZS) ADA: normal ACD: 1º 7 mm: 2.6 mm (+4 ZS)

Gentamicina

RÁPIDA MEJORÍA PROGRESIVA

- VI normal - Disminución ectasia ACI: 1.9mm (+1.1 ZS) ADA: normal ACD: 2.2 mm (+ 2.7 ZS)

9 semanas del tto (21/1/15)

VSG: 16

ASINTOMÁTICO DESDE PUNTO CARDIOVASCULAR Mantiene AAS a 4mg/Kg

10 DÍAS DESPUÉS

6 sem del tto: Hb:12.2, Plaquetas:646000, PCR:0.1 mg/L

4 Días

CONCLUSIONES DEL CASO

• Fiebre mantenida > 7 días Reevaluar al paciente

• Debemos pensar en E. Kawasaki lactante < 6 meses con fiebre >7 días, que

pese a no cumplimiento de criterios clínicos típicos, presente leucocitos,

elevación RFA ( PCR/VSG), anemización, y/o hipoalbuminemia progresiva.

• La irritabilidad, pese a ser un síntoma característico, puede estar ausente.

• La trombocitosis típicamente presente a partir de 2 semanas, en ocasiones puede

estar presente inicialmente ( peor px).

• Ante sospecha de EK debemos iniciar tratamiento con Ig y AAS y realizar

ecocardiograma para descartar AAC.

• El uso de corticoides en paciente con diagnóstico de EK y factores de riesgo

puede disminuir el riesgo y progresión de AAC.

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE ESTE CASO?

Sospechar EK en lactante < 7 meses con fiebre > 7

días sin foco

Ante sospecha EK realiza ecocardiograma Debut

con ANEURISMAS

Posible utilidad de GC en casos de EK con fc de

riesgo

Sospechar EK en aquel paciente que pese a

identificación de foco, una vez descartada

complicación y adecuado tratamiento,

persiste con fiebre

Edad

Debut

Respuesta terapéutica

MUCHAS GRACIAS