CASE%REPORT%FORM% - ecri.no NOR-CRAOS_v1.2.pdf · 8(...

NOR-CRAOS CRF 2016-12-20, versjon 1.2 1

CASE REPORT FORM for

NOR-‐CRAOS The Norwegian Central Retinal Artery Occlusion Study

REK Nord 2012/401

2014-‐07-‐01

#

NOR-CRAOS Pasient nr.

Personnummer.

Senter navn.


Flytskjema

Visit No 1 2 3 4 5 5 6

Timepoint à Procedure ¯

Baseline

<4,5 h

+ 2 h

after Rp/

+ 24 h

22-‐36 h

+ 48 h

42-‐54 h

Day 3-‐6

Day 7 or earlier discharge

Day 90

± 20 d Gender, age X

Timepoints onset / admission / treat X

Visus x x X1 X1 x X

Field of view X1 X

NIHSS score (optional) X1 X1 X1 X1 X1

Vital signs X X X X X

Blood samples * X X

CT / CTA ** X

ECG X

Etiological investigation x x x x

Informed consent X

Thrombolytic treatment (alteplase) X

Demographics & medical history X

Concomitant medication X X X

Modified Rankin Scale (mRS) X ¤ X X

Barthel Index (BI) X

Check Adverse events § X X X X X

Check Recurrent stroke / TIA X

Check Acute coronary heart disease X

1 optional * Blood samples Standard stroke package according to local definitions ** CT/CTA Classify hemorrhagic transformations (CT control) *** MR/MRA Classify hemorrhagic transformations (MR control) # Control imaging Taken as close as possible to 24 hours ¤ Modified Rankin Scale Estimated pre-‐stroke mRS § Adverse events Reports according to protocol


Innleggelse

Kvinne

Mann

Alder (år)

Dato (dag, måned, år) Kl. (time:minutt) Symptomdebut

. . : Våknet med hjerneslag (ca. kl.)

. . : Ankomst akuttmottak

. : Diagnose (endelig diagnose ICD10)

Permanent non-arteritisk sentralarterieokklusjon (CRAO) Transitorisk non-arteritisk CRAO Annen, spesifiser: _____________________________ ICD-10 kode: _______

Overvåking / observasjon

Visit 1 2 3 4 5 6 Baseline +2 t +24 t +48 t Dag 7 Dag 90 22-‐36 t ± 6 t (ut-‐dag) ± 7 d

Dato

Kl.

Blodtrykk systolisk mmHg

diastolisk mmHg

Puls /min

SaO2 %

Temperatur °C

Glucose µmol/l

Visus Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7

Høyre

Venstre

Begge

Synsfelt dag 1 (punktperimetri)

Rekanalisering bedømt ved fundoskopi?

Ja

Nei

Delvis


NIHSS er valgfritt NIH Stroke Scale NIHSS Baseline

+2 h

+24 h (22-36 h)

+48 h (± 6 h)

Day 7 (discharge)

Dato

Kl.

1a Bevissthetsnivå 0 = Våken 1 = Døsig, reagerer adekvat ved lett stimulering 2 = Døsig, reagerer ved kraftigere stimulering 3 = Reagerer ikke, eller ikke-målrettet 1b Orientering (spør om måned + alder) 0 = Rett svar på 2 spørsmål 1 = Rett svar på 1 spørsmål (og v/alvorlig dysartri) 2 = Svarer ikke rett på noe spørsmål 1c Respons på kommando (lukke øyne + knyte hånd) 0 = Utfører begge kommandoer korrekt 1 = Utfører en kommando korrekt 2 = Utfører ingen korrekt 2 Blikkbevegelse (horisontal til begge sider) 0 = Normal 1 = Delvis blikkparese (eller v/øyenmuskelparese) 2 = Fiksert blikkdreining til siden, total blikkparese 3 Synsfelt (bevegelse i laterale synsfelt) 0 = Normalt 1 = Delvis hemianopsi 2 = Total hemianopsi 3 = Bilateral hemianopsi / blind 4 Ansikt (vise tenner, lukke øynene, løfte øyenbryn ) 0 = Normal 1 = Utvisket nasolabialfure, asymmetri ved smil 2 = Betydelig lammelse i nedre ansiktshavdel 3 = Paralyse i halve ansiktet (eller ved coma) 5 Kraft i armen (holde arm utstrakt 45o i 10 sek.) 0 = Normal (også ved "ikke testbar") hø 1 = Drifter til lavere posisjon 2 = Drifter til sengen 3 = Faller til sengen ve 4 = Ingen bevegelse 6 Kraft i benet (holde benet utstrakt 30o i 5 sek.) 0 = Normal (også ved "ikke testbar") hø 1 = Drifter til lavere posisjon 2 = Drifter til sengen 3 = Faller til sengen ve 4 = Ingen bevegelse 7 Koordinasjon / ataxi (finger-nese- / hæl-kne-prøve) 0 = Normal (og ved "ikke testbar" eller ved coma) 1 = Ataksi i arm eller ben 2 = Ataksi i arm og ben 8 Hudfølelse (sensibilitet for stikk) 0 = Normal 1 = Lettere sensibilitetsnedsettelse 2 = Markert sensibilitetstap (også ved coma) 9 Språk /afasi (spontan tale, taleforståelse) 0 = Normal 1 = Moderat afasi, samtale mulig 2 = Markert afasi, samtale vanskelig eller umulig 3 = Ikke språk (også ved coma) 10 Tale / dysartri (spontan tale) 0 = Normal 1 = Mild - moderat dysartri 2 = Nær uforståelig tale eller anartri (og ved coma) 11 "Neglect" (bilateral simultan stimulering syn / hud) 0 = Normal (+ ved hemianopsi m/normal hudfølelse) 1 = Neglect i en sansemodalitet 2 = Neglect i begge sansemodaliteter

Total NIHSS-Score


IV trombolytisk behandling

Ja Nei Dato Kl. (bolus)

. . :

Actilyse

dose

ml =

mg

Annen akutt-behandling

Ja Nei Dato Kl. LMWH lav dose : LMWH høy dose : IV antihypertensiv behandling : Vasopressor-behandling : Antiødem-behandling : Hemikraniektomi : Hematom-evakuering : Trombektomi :

Karkirurgisk behandling (carotis)

Ja Nei Dato Operert . . Endarterektomi Stenting Komplikasjoner Cerebral tromboemboli Cerebral hyperperfusjon Annet


Komplikasjoner i sykehus

Ja Nei Tilstede ved Under Dato Komplikasjoner innleggelsen oppholdet

Nasogastrisk sonde :

PEG-sonde :

Urinretensjon :

Urininkontinens :

Urinveisinfeksjon :

Pneumoni :

Dyp venetrombose :

Epileptisk anfall :

Lungeemboli :

Hjerteinfarkt :

Hjertesvikt :

Hjerneinfarkt :

Malignt ødem :

Hjerneblødning :

Hydrocephalus :

Infeksjon NUD :

Fall :

Fraktur :

Liggesår :


Utskriving

Utskrevet dato / /

Utskrevet til

Egen bolig uten hjemmesykepleie/hjelp

Egen bolig med hjemmesykepleie/hjelp

Omsorgsbolig med døgnkontinuerlig hjep

Sykehjem

Annen sykehusavdeling

Rehabiliteringsavdeling/-institusjon

Opptreningssenter

Annet

Død dato / / Kl. :

Bakgrunnsopplysninger – tidligere sykdom Tidligere cerebrovaskulær sykdom Ja Nei Antall Debutår mnd/år for siste Hjerneinfarkt / Hjerneblødning / Uspesifisert / TIA /

Tidligere sykdommer

Ja Nei Debutår Hjerteinfarkt Angina pectoris Koronar intervensjon Aortaventil Annen hjertesykdom Carotisstenose Carotisoperasjon/stent Perifer karsykdom Perifer karkirurgi/intervensjon Lungeemboli Dyp venetrombose Hypertensjon Diabetes mellitus Dyslipidemi Atrieflimmer – paroksystisk Atrieflimmer – kronisk


Bakgrunnsopplysninger – før sykehusinnleggelsen

Røykevaner

Aldri

Eks-røyker Sluttet år

Røyker Antall sigaretter per dag

Ukjent

Alkoholvaner

Avholdende

Alkoholmisbruk nå

Alkoholmisbruk tidligere: Sluttet år

Høyde og vekt

Høyde (cm)

Kroppsvekt (kg)

Funksjonsstatus (modifisert Rankin Scale)

0 = Ingen symptomer og ingen begrensninger i dagliglivet 1 = Lette symptomer, men i stand til å utføre alle vanlige aktiviteter 2 = Begrensninger i sosiale aktiviteter, men uavhengig i ADL 3 = Har behov for noe hjelp (instrumental ADL), men kan gå uten hjelp 4 = Kan ikke gå uten hjelp, trenger hjelp i daglige aktiviteter (basic ADL) 5 = Sengeliggende, inkontinent, avhengig av kontinuerlig hjelp

Boligforhold

Egen bolig

Egen bolig med hjemmesykepleie/-hjelp

Omsorgsbolig

Sykehjem

Ingen fast bopel

Sivil status / arbeidsstatus Ja Nei Gift/samboende Enke/enkemann Enslig I arbeid/utdanning (hel eller deltid)


Medikamenter ved utreise

Medikament Inn = medikament før slaget;; Medikament Ut = medikament ved utskrivning.

Medikament

Inn

Ut

Medikamenter Ja Nei Ja Nei Acetylsalicylsyre

Albyl E, Asasantin, Aspirin, Dispril, Globoid, Magnyl-‐E, Novid

Clopidogrel Plavix, Klopidogrel, Ticlid

Dipyridamol Persantin, Persantin Retard, Asasantin

Warfarin Marevan

Lavmolekylært heparin

Fragmin, Klexane

Faktor Xa inhibitor Xarelto

Trombin inhibitor Angiox, Eliquis, Novastan, Pradaxa, Refludan

Diureticum Aldactone, Atakand Plus, Burinex, Centyl, CoAprovel, Cozaar Comp, Diovan Comp, Diural, Enilapril Comp, Esidrex, Furix, Furosemid, Inspra, Lasix, Lisinopril/Hydroklorotiazid, Lodoz, Moduretic, Normorix, Renitec Comp, Samsca, Spirix, Zestoretic

ACE-hemmer Capoten, Captopril, Enalapril, Gopten, Lisinopril, Ramipril, Renitec, Triatec, Zanipress, Zestoretic, Zestril

A2-antagonist Amias, Aprovel, Atacand, Cozaar, Diovan, Exforge, Irbesartan, Losartan, Micardis, Olmetec, Sevikar, Teveten, Valsartan

Beta-blokker Atenolol, Carvedilol, Bisoprolol, Brevibloc, Emconcor, Inderal, Lodoz, Metoprolol, Pranolol, Seloken, Selo-‐zok, Sotacor, Sotalol, Tenormin, Trandate, Uniloc

Calcium-antagonist Adalat, Amlodipin, Cardizem, Exforge, Felodipin, Isoptin, Lerkanidipin, Lomir, Nimotop, Norvasc, Plendil, Sevikar, Verakard, Zanidip

Alfa-blokker Carduran, Doxazosin

Statin Atorvastatin, Crestor, Lescol, Lipitor, Lovastatin, Mevacor, Pravachol, Pravastatin, Sortis, Simvastatin, Zocor

Annen lipidsenkende

Cholestagel, Ezetrol, Inegy, Lestid, Niaspan, Omacor, Questran, Tredaptive

Insulin

Antidiabeticum po Actos, Amaryl, Competact, Eucras, Euglucon, Galvus, Glibenclamid, Glimepirid, Glucobay, Glucophage, Janumet, Januvia, Metformin, Mindiab, NovoNorm, Onglyza, Starlix,


Cerebral CT ved innleggelse

Ja Nei Dato Kl.

. . :

Ja Nei Nytt infarkt?

Cerebral CT kontroll

Ja Nei Dato Kl.

. . :

Ja nei Nye infarkter

Ja nei Hemorrhagisk transformasjon • Hemorrhagisk infarkt HI1 Små petekier langs infarktkanten • Hemorrhagisk infarkt HI2 Konfluerende petekier uten masseeffekt • Parenkymatøs blødning PH1 Blødning <30% av infarktområdet;; lett masseeffekt • Parenkymatøs blødning PH2 Blødning >30% av infarktområdet;; tydelig masseeffekt • Parenkymatøs fjernblødning PHr PH lokalisert fjernt (remote) fra infarktområdet

Cerebral MR

Ja Nei Dato Kl.

. . :

Ja nei Normal Infarkt

Ja nei Hemorrhagisk transformasjon • Hemorrhagisk infarkt HI1 Små petekier langs infarktkanten • Hemorrhagisk infarkt HI2 Konfluerende petekier uten masseeffekt • Parenkymatøs blødning PH1 Blødning <30% av infarktområdet;; lett masseeffekt • Parenkymatøs blødning PH2 Blødning >30% av infarktområdet;; tydelig masseeffekt • Parenkymatøs fjernblødning PHr PH lokalisert fjernt (remote) fra infarktområdet

Ekstrakranial ultralydundersøkelse

Ja Nei Dato

. .

Ja nei


Normal Plaque

Høyre Minimal IMT

Maksimal IMT

Venstre Minimal IMT

Maksimal IMT

Stenosegrad %

Høyre 20-49

50-69

70-99

okklusjon Venstre 20-49

50-69

70-99

okklusjon

Communis

Communis

Bulbus

Bulbus

Interna

Interna

EKG Ja Nei Dato Ja Nei

. . Normal

Atrieflimmer Venstre grenblokk Atrieflutter Høyre grenblokk Sick sinus Annen grenblokk Supraventrikulær tachycardi Ve. ventr. hypertrofi (S5+R2 >3,5 cm) Ventrikulær tachycardi Uspesifikk ST-T patologi Pacemaker Fremreveggsinfarkt nytt gammelt Nedreveggsinfarkt nytt gammelt Annen patologi (beskriv)

24 timer EKG Ja Nei Dato Ja Nei

. . Normal

Atrieflimmer Supraventrikulær tachycardi Atrieflutter Ventrikulær tachycardi Sick sinus Annen patologi (beskriv)


Ekkokardiografi transthorakal (TTE) Ja Nei Dato Ja Nei

. . Normal

Ve.ventrikkel hypertrofi Infarktsekvele fremrevegg nedrevegg Ve ventrikkel remodellering Aneurysme Ve ventrikkel dilatert Ventrikkel trombe Aortaklaffefeil Atrietrombe Mitralklaffefeil Vegetasjoner Patent foramen ovale Atrieseptumaneurysme Annen patologi (beskriv)

Ekkokardiografi transøsofagal (TØE) Ja Nei Dato Ja Nei

. . Normal

Ve.ventrikkel hypertrofi Infarktsekvele fremrevegg nedrevegg Ve ventrikkel remodellering Aneurysme Ve ventrikkel dilatert Ventrikkel trombe Aortaklaffefeil Atrietrombe Mitralklaffefeil Vegetasjoner Patent foramen ovale Atrieseptumaneurysme Annen patologi (beskriv)

MR av hjertet Ja Nei Dato Ja Nei

. . Normal

CT av hjertet Ja Nei Dato Ja Nei

. . Normal


Blodprøver

Innleggelse Kontroll 1 Kontroll 2 Dato

. . . . Kl.

: : :

Hb

TPK

LPK

Natrium

Kalium

Kalsium

Kreatinin

GFR

Urat

ALAT

GT

CRP

SR

Glukose , , ,

HbA 1c , , ,

Kolesterol , , ,

HDL-kol , , ,

LDL-kol , , ,

Triglycerider , , ,

Fibrinogen , , ,

D-dimer , , ,

Albumin

CK

Troponin T , , ,

INR , , ,

TSH , , ,


APTT

Koagulasjonsutredning av unge pasienter

Protein C

,

Protein S ,

AT III ,

APC resistens ,

Antikardiolipin antistoff IgG

Antikardiolipin IgM

Lupus antikoagulant Positiv Negativ

Homocystein ,

ANA ,

Antifosfolipid antistoffer ,

Faktor V Leyden Neg heterozygot homozygot

G20210A mutasjon Negativ Positiv


3-månders kontroll Ja Nei Dato

. ..

Klinisk konsultasjon

Telefonkonsultasjon

Pasienten ønsker ikke å svare

Får ikke tak i pasienten

Pasienten er død mors dato . .

Annet:

Kliniske endepunkter (siden utskrivningen) Ja Nei

Hjerneinfarkt Hjerneblødning TIA Carotis-kirurgi/stent Hjerteinfarkt Koronar intervensjon Perifer vaskulær intervensjon Epilepsi Andre komplikasjoner/sykdommer

Visus Dag 90

Høyre

Venstre

Begge

Synsfelt (punktperimetri)

:

Rankin Scale (mRS) 3 mnd

Ja Nei

Score:

CASE%REPORT%FORM% - ecri.no NOR-CRAOS_v1.2.pdf · 8(...

Documents

Transcript of CASE%REPORT%FORM% - ecri.no NOR-CRAOS_v1.2.pdf · 8(...