Slide 1

ANAMNESA PRIBADINama: Panne M. PardedeUmur : 41tahunAgama: ProtestanStatus : MenikahPekerjaan : Supir trukPendidikan : Tamat SLTAAlamat: Jl. Turi GG. Manurung, No 84, Kecamatan Medan KotaTanggal Masuk: 17 Oktober 2013RM : 74.41.37Anamnesis Pribadi

ANANESA PENYAKIT Keluhan utama : MualTelaah : Mual dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan memberat dalam 3 hari ini. Namun tidak disertai dengan muntah. Muka pucat di alami oleh os sejak 1 bulan ini, muka pucat terjadi secara perlahan lahan. Perdarahan gusi tidak dijumpai, BAB hitam tidak dijumpai, riwayat kontak zat kimia tidak dijumpai. Luka pada kaki sebelah kiri dialami sejak 3 minggu yang lalu, awalnya terkena botol panas, melepuh dan pecah, luka semakin lama semakin luas disertai nanah dan berbau. BAK dengan volume 1500 cc/24jam.BAK seperti air cucian daging tidak dijumpai, BAK berpasir tidak dijumpai,riwayat BAK keluar batu tidak dijumpai,nyeri saat BAK tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai. Riwayat sering BAK di malam hari dijumpai, sering haus dijumpai, sering lapar dijumpai, berat badan menurun dijumpai ,kebas- kebas pada tangan dan kaki dijumpai. Os mempunyai riwayat penyakit diabtes mellitus 8 tahun yang lalu dan tidak terkontrol, KGD tertinggi 600 mg/dl. Selama ini os mengkonsumsi Metformin, tetapi os tidak rutin meminumnya.Riwayat hipertensi baru diketahui os sejak 1 bulan ini, namun os tidak minum obat dengan tekanan darah paling tinggi 180.RPT : Diabetes mellitus , Hipertensi. RPO : Metformin.STATUS PRESENS

Sensorium : Compos mentisTekanan darah: 180/90mmHgPols: 88x/iPernapasan: 22x/iSuhu: 36,60CAnemis: (+)Ikterus : (-)Sianose: (-)Dispnoe: (-)Edema: (-)Pancaran wajah: lemah Sikap Paksa: (-)Refleks fisiologis: (+)/(+)Reflek patologis : (-)/(-)BB: 62KgTB: 168 cmIMT: 62 : (1,682) X 100% = 21.96 %Kesan: Normal berat badan sesuai tinggi badan KU/KP/KG : sedang/ sedang/ baik

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Mata: Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3 mm, edema palpebra superior (/)Telinga: Dalam batas normalHidung : Dalam batas normalMulut : Dalam batas normalLeher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-/-)Thorax depanInspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF kiri = kanan Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paruBatas paru hati : R/A ICR V-VI dekstraBatas jantung : Atas : ICR III sinister Kanan : LSD Kiri : ICR V, 1 cm medial LMCSAuskultasi : SP : Vesikuler pada seluruh lapangan paru ST : - Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2Thorak BelakangInpeksi: Simetris FusiformisPalpasi: SF kiri = kananPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: SP : vesikuler pada seluruh lapangan paru ST : -AbdomenInspeksi: Simetris Palpasi: Soepel , H/L/R tidak teraba,Perkusi: tympaniAuskultasi : peristaltik usus (+) normalPinggang : Tapping pain (-)/(-)Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-)Genitalia: Laki-Laki, NormalEkstremitas : Superior: Akral hangat, Edema (-/-) Inferior : Akral hangat, Edema (-/-) pulsasi arteri dorsalis pedis ka=ki Tampak luka ukuran 4cm x 5cm ,pus (+), jaringan nekrotik (+).Hasil Pemeriksaan Laboratorium 17/10/2013

Darah Rutin Hasil

Nilai NormalWBC113004000-10000/ulRBC 3,524-5 x 106/ulHGB 10,112-14 gr/dlHCT27,736,0-42,0 %MCV78,780,0-97,0/flMCH28,727,0-33,7/pgMCHC36,531,5-35,0/dlPLT532000150000-440000/ulRESUMEBapak P usia 41 tahun datang dengan keluhan mual dialami sejak 1 minggu yang lalu, muka pucat dialami sejak 1 bulan ini. Riwayat perdarahan spontan tidak dijumpai, ulcus pada pedis sinistra sejak 3 minggu yang lalu, BAK normal, BAB normal.Keluhan tambahan : Mual, Lemas, muka pucat.RPT : DM dan HTRPO : Metformin.Dari pemeriksaan fisik di jumpai mata anemis (+) pada extremitas tampak ulcus diabeticum o/t plantar pedis grade 2 pus (+), darah (+), bau (+).Dari hasil laboratorium didapati Urinalisa reduksi +2, protein +4, urobilinogen (-), bilirubin (-).

DIAGNOSA BANDINGDIAGNOSA BANDING Diabetik Nefropati +Ulcus diabetikum grade 2 o/t plantar pedis sinistra +DM tipe 2 + hipertensi stage 2 Acute On CKD ec DN + Ulcus diabetikum grade 2 o/t plantar pedis sinistra + DM tipe 2 + hipertensi stage 2AKI + Ulcus diabetikum grade 2 o/t plantar pedis sinistra + DM tipe 2 + hipertensi stage 2

DIAGNOSA SEMENTARADiabetik Nefropati +Ulcus diabetikum grade 2 o/t plantar pedis sinistra +DM tipe 2 + hipertensi stage 2TerapiTirah baringDiet ginjal 1900 kkal +48 gr protein IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj. Ranitidine 1 Amp./12 jamInj. Ceftriaxone 1 Amp./12 jam (ST)Captopril 2x25 mgAmlodipin 1x5 mgGv luka 2x/hariAnjuran Urinalisa PK dan RuanganFeses RutinLipid ProfileFaal Hati/ faal ginjalKGD Nachter/KGD 2 Jam PP/HbA1cMorfologi Darah TepiSI/TIBC/serum feritin/reticulosit countHST -D. DimerFoto Thorax PAEKGFoto Plantae Pedis SinistraUSG Ginjal dan Saluran KemihfunduskopiKonsul Div. Nefrologi dan HipertensiKonsul Div. Endokrin, MetabolikKonsul Departemen Mata

Laboratorium IGD RSUP Pirngadi Medan

Follow Up ruangan tanggal 18 - 20 Oktober2013 Berat badan : 62 kg KGD adrandom : 290 mg/dlS: Luka Pada Telapak Kaki Kiri , mual (+)O: Sensorium : ComposmentisTD : 150-160/90-90 mmHgHR : 72 - 88 x/ menitRR : 22-24 x/menit T : 36,0- 36,5oCUOP : 1000-1500 cc/24jamPemeriksaan fisik sama seperti pemeriksaan fisik sebelumnya.A CKD stageIV ec DN + ulcus diabetikum grade 2 o/t plantar pedis sinistra +DM tipe 2 +dislipidemiaTerapiTirah baringDiet ginjal 1900 kkal +48gr proteinIVFD Nacl 0,9% 10 gtt/iInj. Ranitidine 1 Amp./12 jamInj. Ceftriaxone 1 gr /12 jamInj. Metroclopramid 1 amp / 8 jam Inj. Novorapid 10-10-10 IuInj. Levemir 8 Iu (malam jam 22.00)Captopril 2x25 mgAmlodipin 1x5 mgUlcicral syr 3xC1Laxadine syr 3xC1Simvastatin 1x20mg (malam)C. vitreolenta 3gtt/odsGv 2x/hari

Anjuran : KGDN/2jampp/ HbA1cLipid profileHasil Pemeriksaan Laboratorium 17/10/2013

KIMIA KLINIK Hasil

Nilai NormalGlukosa Ad Random342