CÁNCER INVASIVO DE CUELLO UTERINO

CERVIX O CUELLO UTERINO: segmento cilíndrico y estrecho del útero, que se

observa a través de la vagina. Mide de 2 a 4 cm

Cuello uterino

Utero

Vagina

EPIDEMIOLOGIA

• PRIMERA CAUSA DE MUERTE POR CÁNCER EN MUJERES.

• MUNDIAL: De un total de 8.7 millones DEFUNCIONES

• La mayoría ocurre entre los 25 y los 54 años.

• Supervivencia relativa a 5años: 74%

OMS: en el mundo se presentan alrededor de 500.000 nuevos casos por año y se producen alrededor de 250.000

muertes por esta causa.

En el Ecuador se presentan alrededor de 1200 nuevos casos por año y mueren alrededor de 400 según los datos

tomados del INEC.

Aproximadamente de este número la mitad son infiltrantes y la

otra mitad intra epiteliales

Importante número de casos avanzados y la

mortalidad aún es alta.

Desde la lámina basal hasta la capa más externa de células del epitelio cervical se nota una creciente maduración celular

Lo reviste un epitelio escamoso y no queratinizante

Causas o factores de riesgo

Tabaco

alcohol

Múltiples compañeros sexuales

Relaciones sexuales a

edad temprana

Verrugas genitales

Papiloma humano

OTROS FACTORES DE RIESGO

OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

VARIOS EMBARAZOS. USO DE ANTICONCEPTIVOS

ORALES. INFECCIÓN POR EL HIV. DÉFICIT DE VITAMINAS A Y C. BAJO NIVEL SOCIOCULTURAL

ALTO RIESGO: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,

51, 52, 56, y 58.

BAJO RIESGO: 6, 11, 42, 43, 44.

FAC

TO

RES

DE

RIE

SG

O

LA INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC) DE LA OMS LOS CLASIFICA COMO :

•"carcinogénicos" (tipos 16 y 18)

•"probablemente carcinogénicos" (tipos 31 y 33).

•"posiblemente carcinogénicos" (otros excepto 6 y 11) 

La infección por HPV clínica y subclínica es la enfermedad de

transmisión sexual

el DNA del HPV se divide funcionalmente en 2 tipos de genes: (E) (L).

(E) replicación del DNA, regulación transcripcional, y transformación del DNA de la célula infectada.

(L)codifican las proteínas de la cápside viral

ACTÚAN COMO ONCOPROTEÍNAS.

expresadas en todos los tumores, inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y pRb

causando proliferación celular descontrolada

CONCLUSIÓN•El riesgo relativo de la asociación entre infección por HPV y neoplasia cervicouterina es de alta magnitud, en el rango de 20 a 70.

•tests con reacción de cadena de polimerasa en una gran colección de especímenes de cáncer cervicouterino ha mostrado que el DNA del HPV está presente en el 99,7% de los casos-

•Este hallazgo indica que la infección por HPV podría constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias implicancias para la prevención primaria y secundaria.

Neoplasias malignas epiteliales que se dan a expensas del epitelio escamoso, columnar o glandular que lo revisten.

Es el segundo tipo de cáncer más común en países en vías de desarrollo, diagnosticándose más de 400,000 casos nuevos cada año por consecuencia de no haberlo diagnosticado oportunamente.

Cáncer Invasivo De Cuello Uterino

Aspecto granular

Ulcerado

Fácilmente sangrante

Cuando la enfermedad avanza se

encontrará un aspecto exofítico

(vegetante, coliflor),

Cercano al orificio cervical externo. Endofítico (úlcera

destructiva roedora, ulcus

rodens).

Características

LA UNIÓN ENTRE EL ENDOCERVIX Y ECTOCERVIX ES UN SITIO DE CONTINUOS CAMBIOS METAPLASICOS.

LA UNIÓN ENTRE EL ENDOCERVIX Y ECTOCERVIX ES UN SITIO DE CONTINUOS CAMBIOS METAPLASICOS.

Este cambio es más activo en:1. Pubertad.2. Embarazo.3. Decae durante la menopausia.

La mayoría de los carcinomas cervicales invasivos se originan de cambios epiteliales.

Estos precursores son conocidos como: NIC.

El examen citológico puede detectar el NIC, mucho antes de que se encuentre una lesión visible.

La gravedad y extensión de la atipia se gradúa:

1. NIC I: Displasia leve.

2. NIC II: Displasia moderada.

3. NIC III: Displasia grave y carcinoma in situ.

La metaplasia escamosa atípica inducida por virus puede progresar a lesiones intraepiteliales de mas alto grado.

El mayor riesgo de trasformación neoplásica coincide con los periodos de mayor actividad metaplasica.

La mayoría de los carcinomas surgen en esta unión escamocelular.

La edad media de las mujeres con NIC es de 15.6 años mas joven que las mujeres con cáncer invasivo sugiriendo una lenta progresión de NIC invasivo.

Una vez que el tumor ha roto la membrana basal, podría penetrar en el estroma cervical.

LOS TUMORES INVASIVOS PUEDEN DESARROLLAR:

1. Crecimiento exofiticos.

2. Lesiones endocervicales.

Desde el cervix el tumor puede extenderse a varios

sitios:

1. Superiormente hacia la parte inferior del útero.

2. Inferiormente hacia el segmento proximal de la vagina.

3. Al interior de los espacios paracervicales.

4. Puede fijarse a la pared pélvica.

PUEDE AFECTAR VEJIGA.

El cervix tiene un aporte rico de linfáticos organizados en tres plexos,

lo cual explica su posible diseminación:

1. Superior.2. Media.3. Inferior.

NIC I

1. La atipia celular es mínima.

2. Afecta el tercio o cuarto inferior del epitelio.

3. Las células presentan una angulación nuclear con una vacuolización perinuclear.

 

NIC II

1. La displasia se hace mas grave y afecta la mitad inferior del epitelio.

2. Existen variaciones en el tamaño de la célula.

 

NICIII

1. Notable variación de tamaño de las células.

2. Mitosis anormales.

3. Afecta todas las capas del epitelio.

4. Denominado carcinoma in situ. 

El carcinoma invasivo adopta tres formas macroscópicas

distintas:

1. Fungiforme.

2. Ulcerativa.

3. Infiltrativa. 

FUNGIFORME:

1. Engrosamiento nodular del epitelio.

2. Forma una masa similar a una coliflor. 

ULCERATIVA:

1. Caracterizada por un esfacelamiento de la superficie central del tumor.

  

  

INFILTRATIVO.

1. Presenta un crecimiento hacia el estroma subyacente.

 

El carácter histológico de los carcinomas del cervix puede ser clasificado de la sig. manera:

1. Carcinoma de células escamosas,2. Adenocarcinoma y,3. Adenoescamoso.

 

  

Equivale del 80-90% de los carcinomas cervicales. Podemos categorizar al carcinoma en:

1. Células queratinizantes.

2. Células grandes no queratinizantes.

3. Células pequeñas.

CARCINOMA DE CÉLULAS

ESCAMOSAS

1. 80% de los adenocarcinomas están formadas por células con características glandulares.

2. El resto celular puede ser

Endometrial. Claras. Intestinales.

ADENOCARCINOMAS

EN RARAS OCASIONES PODEMOS ENCONTRAR OTROS SUBTIPOS DE ADENOCARCINOMAS:

1. Papilar velloglandular.

2. Adenoide basal.

3. Adenoide quisticos.

SARCOMA•Rabdomiosarcoma embrionario , que se produce en niñas y mujeres adultas jovenes.

•Tumor con nódulos polipoides como racimos de uvas ( botrioides) , diagnostico depende que se le reconozcan los rabdomioblastos.

•Los leiomiosarcomas y los tumores mesodermicos mixtos que afectan al cuello uterino pueden ser primarios.

•Se le ah descrito al adenosarcoma cervicouterino como tumor de bajo grado y buen pronóstico.

Melanoma maligno•Se parece a los melanomas de otros sitios del cuerpo.

• pronóstico dependerá de la profundidad de la invasión del estroma cervical.

Carcinoma De Células

Escamosas (60-80 %)

Adenocarcinoma (15 %)

PROPAGACION

CELULAS GRANDES

Queratinizante

No queratinizante

CELULAS PEQUEÑAS

Carcinomas

pobremente

diferenciados:

tamaño pequeño,

nucléolos chicos y

largos, abundante

citoplasma

Tumor

anaplásico :esca-

So citoplasma

cromatina

granular ,nucléolo

poco evidente

Pueden ser duros o compuestos con pavimentosos y cilíndricos (adenoacantocarcinoma )- Células de tipo endocervicalmucina- Endometroides- Células claras- Células de tipo

intestinal- Otros:

carcinoma basal adenoide y adenoideo quístico

a)Hacia la vagina

b) Hacia los parametriosc) Invasión vesicald) Extensión al rectoe) Crecimiento hacia el cuerpof) Invasión de los linfáticos

g) Propagación a distancia

+ frec, vía continua o embolismo retrogradoX los vasos linfáticos colectoresCarcinoma endofítico

X continuidad o linfáticaImportancia pronóstica y terapéutica

VARIEDADES HISTOLÓGICAS DEL CARCINOMA DEL CÉRVIX

VARIANTES ANATOMOPATOLÓGICAS DEL CÁNCER DE CUELLO

INVASOR  TUMORES EPITELIALES DEL CERVIX1.Tumor de células grandes no queratinizado (el más frecuente)2.Tumor de células pequeñas indiferenciado (el 2º más frecuente)3.Tumor queratinizante (variante: verrucoso) (3º en frecuencia, no muy agresivo)4.Tumor de células pequeñas en avena5. Linfoepitelioma6.Tumor papilar escamoso transicional7. Adenoescamoso

GLANDULARES (desarrollado en el epitelio cilíndrico)1. Adenocarcinoma2.Múltiples variantes muy raras

Clasificación

Carcinoma In situ

Carcinoma escamoso micro invasor

Carcinoma escamoso invasor

Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino.

El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano.

Carcinoma In Situ – Displasia leveMorfología

Morfología

Escamoso in situ micro invasor

Foco de microinvasión estromal

Menos de 3mm de profundidad

Se acompaña de reacción

desmoplásica

CARCINOMA MICROINVASOR. FIGO

IA1: tumor microinvasor con dimensiones en profundidad menor de 3 mm en extensión lateral menor de 7 mmIA2: tumor microinvasor con dimensiones en profundidad de 3 a 5 mm en extensión lateral hasta 7 mm

Escamoso Invasor

Presencia de nidos de márgenes irregulares

Rodeados por estroma desmoplásico.

Nidos están formados por células atípicas, con diferenciación escamosa

Focalmente se evidencia alguna disqueratosis.

CANCER METASTÁSICOEL CANCER DEL CUELLO UTERINO SE DISEMINA POR:

•INVASIÓN DIRECTA HACIA EL ESTROMA CERVICAL, CUERPO UTERINO, VAGINA Y PARAMETRIOS.

•METASTASIS A DISTANCIA

•METASTASIS HEMATÓGENA

•IMPLTACIÓN INTRAPERITONEAL.

Síntomas del cáncer invasor del cérvix

Asintomático

Hemorragia genital anormalHemorragia postcoito

Leucorrea serohemática fétidaDolor pélvicoPérdida de pesoSíntomas urinariosSíntomas rectalesEdema de una extremidad inferior

CLINICA

HEMORRAGIA vaginal

1. Poscoital2. Metrorragias

CLINICA

ENFERMEDAD AVANZADA:

•SECRECIÓN VAGINAL MALOLIENTE •PERDIDA DE PESO •UROPATÍA OBSTRUCTIVA

DOLORSíntoma tardío

Loc. en el flanco hidronefrosis

Lumbalgia compresión

del plexo sacro

Miembros inferiores

CLINICA

La tríada Ciatalgia Edema de pierna Hidronefrosis

afectación de la pared pélvica

CLINICA

En tumores muy avanzados:

Hematuria fístula Incontinencia vesicovaginal

Estreñimiento compresión rectal Uropatia obstructiva

Tenesmo

Sangrado rectal

CLINICA

Tinción de Papanicolaou

Colposcopia -Biopsia

Métodos de Diagnóstico

• PALPAR LOS GANGLIOS LINFÁTICOS SUPRACLAVICULARES E INGUINALES.

• ESPECULO EN VAGINA INSPECCIONA CUELLO EN BUSCA DE ZONAS SOSPECHOSAS.

• EL TACTO RECTAL AYUDA A ESTABLECER CONISTENCIA Y TAMAÑO DEL CUELLO UTERINO, SOBRE TODO EN PACIENTES CON CARCINOMAS ENDOCERVICALES

• SE REQUIERE CONIZACIÓN CERVICAL PARA VALORAR PROFUNDIDAD Y EXTENSIÓN LINAL DE LA MICROINVASIÓN.(SIENDO LA INVASIÓN MÁS TEMPRANA PROTRUSIÓN A PARTIR DE LA UNIÓN ESTROMOEPITELIAL).

PARA RECORDAR EN E.F:

Clasificación de las etapas clínicas del cáncer de cérvix: Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia (FIGO).

Estadio IConfinado al cuello del útero

Estadio II

Se extiendeAfecta a la

vagina (parte

superior)

Estadio III

Se extiende a la pared pelviana

Alcanza tercio inferior de la

vagina

Estadio IV

Infiltra la pared de la vagina, rectMetástasis a

distancia

Cirugía

Extirpación de tejido anormal

Cérvix completo

Útero completo y estructura adyacentes

Radiación

Matar células cancerosas

postoperación

Quimioterapia usada para

destruir células que hayan en el

cuerpo

TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN DE KAMURAPARA EL PRONÓSTICO DEL CÁNCER

INVASOR DEL CUELLO UTERINO

FAVORABLE RESERVADO MALO

Carcinoma epidermoide hasta

de 2 cm Sin metástasis a

ganglios linfáticos

Carcinoma epidermoide hasta

de 4 cm Con ganglios

positivos en un solo grupo

Adenocarcinoma hasta de 2 cm

Sin metástasis a ganglios linfáticos

Carcinoma epidermoide

mayor a 4 cmCon ganglios

positivos en más de un grupo

Adenocarcinomas con ganglios

positivos

Prevención

Vacuna contra el VPH

NO FUMARNO BEBER

Papanicolaou regular

Uso de preservativo

Evitar múltiples

compañeros sexuales

Papanicolaou cada 6 meses

Gracias