Cancer de pulmon de celulas no pequeñas
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“PATOLOGIA DEL CANCER PULMONAR DE CELULA NO
PEQUEÑA”
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INTRODUCCION
• El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) comprende alrededor del 80 por ciento de todos los cánceres de pulmón.
• La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es el sistema más utilizado para categorizar estos tumores.
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EVALUACION CLINICA
• Tos, es el síntoma inicial del 35 al 75% de los casos.
• La disnea, a menudo es un signo ominoso que indica extensión o diseminación intratorácica. Presente en un 26 al 60% de los casos.
• Dolor torácico, secundario a la invasión directa o el compromiso metastastasico de estructuras intratorácicas sensibles al dolor. Se presenta en el 20 al 45% de los casos.
• Hemoptisis, es el único motivo de consulta en la presentación del 5 al 10% de los casos de CPCNP, pero puede ser uno de los síntomas iniciales hasta en el 50% de los casos nuevos.
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• Disfonía (ronquera), es una queja inicial en el 5 al 18% de los casos de CPNCP y a menudo acompaña a la tos. (Afectacion del nervio laríngeo recurrente).
• Otros síntomas.
• Debidos a enfermedad metastatica: dolor óseo; cefaleas, nauseas y vómitos (por aumento de presión intracraneal).
• Perdida de peso: anorexia, trastornos metabólicos, trabajo aumentado para respirar. Más de 55 Kg ó el 5% del peso corporal.
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• Examen físico.
• Debe ser meticuloso.
• El estridor, un signo de presentación en extremo raro, debe reconocerse de inmediato, dado que la obstrucción de la vía aérea superior puede progresar con sorprendente rapidez.
• Las sibilancias localizadas deben distinguirse de la generalizadas de la obstrucción crónica al flujo de aire.
• La matidez y la ausencia de ruidos respiratorios en un pulmón pueden acompañarse por la desviación homolateral de la tráquea, en caso de atelectasia; y un desplazamiento contralateral en caso de derrame pleural masivo.
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FORMAS DE PRESENTACIÓN. • Compromiso mediastínico.
• 40% de los casos de CPCNP hay compromiso del mediastino, ya sea por la presencia de metástasis en ganglios o por extensión directa, lo cual plantea un problema clínico crítico.
• Los que tienen diseminación mediastínica pueden estar completamente asintomáticos, pero muchos refieren tos o dolor torácico vago.
• Pueden presentar síntomas y signos que reflejan el compromiso de estructuras mediastínicas contiguas.
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• Estructuras afectadas:
• N. frénico.
• N. recurrente izquierdo.
• Pericardio y corazón.
• V y A pulmonares.
• A. aorta.
• V. cava superior.
• Esófago.
• Las adenopatías masivas también pueden causar bloqueo linfático que produce derrames pleurales o diseminación linfangítica.
• Lo anterior obliga a mediastinoscopia o toracotomía para establecer compromiso.
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• Neumonia, neumonitis obstructiva y atelectasia.
• Una sospecha de CPCNP es que exista un infiltrado crónico y que represente una forma difusa de carcinoma de células broncoalaveolares.
• Una masa hiliar o una lesión endobronquial no detectables en la radiografía pueden causar una verdadera neumonitis obstructiva.
• Frecuentemente, la atelectasia es la característica predominante del CPCNP obstructiva, en particular en ausencia de infección y pueden variar de subsegmentaria a colapso de todo el pulmón.
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• Derrame pleural.
• Puede detectarse en el 7 al 24% de los casos de cáncer pulmonar, en el momento de la presentación.
• Es una causa frecuente de disnea en los pacientes con CPCNP.
• Puede asociarse con dolor torácico y tos, o bien no produce síntoma alguno.
• En alrededor del 60%, dependiendo de su tipo histológico, en una sola toracocentesis de gran volumen pueden demostrarse células malignas.
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• La biopsia con pleura cerrada aumenta el rendimiento diagnóstico.
• El hallazgo de células malignas en el líquido confirma un estadio IIIb de la enfermedad y un pronóstico relativamente malo.
• Síndrome de vena cava superior.
• Aunque puede ser resultado de un carcinoma de células pequeñas, de un linfoma, de un carcinoma metastatico y de gran cantidad de causas benignas, sigue siendo una forma importante de presentación del CPCNP
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• Atrapamiento del N. frénico.
• Puede producirse por extensión mediastínico y producir parálisis hemidiafragmática del lado afectado.
• Los afectados pueden referir disnea, . La afectación frénica se clasifica como enfermedad T3 (estadio IIIa), sí ésta la única estructura afectada no contraindica la resección quirúrgica.
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• Scar cáncer (cáncer de la cicatriz).
• Algunos autores lo definen como un tumor periférico localizado, sin evidencia de origen bronquial y ocurre alrededor de verdadero tejido cicatricial hialinizado.
• Otros, incluyen tumores superpuestos en áreas de fibrosis crónicas intersticial difusa o fibrosis crónica regional.
• Tienden a desarrollarse en los lóbulos superiores, frecuentemente con síntomas extrapulmonares.
• La mayoría son adenocarcinomas.
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• Metástasis extratorácicas.
• Se presentan con frecuencia metástasis a órganos distantes. Sin embargo su potencial metastatico es menor que el de células pequeñas.
• Los sitios habituales de metástasis distantes son suprarrenales, cerebro, hígado, pulmón y hueso, aunque cualquier órgano puede estar afectado.
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• Metástasis suprarrenales.
• Están presentes en alrededor del 35% de los pacientes que mueren por CPCNP.
• Son la localización más frecuente de metástasis en los pacientes que mueren dentro del mes de la resección quirúrgica con fines curativos.
• Es más, éstas metástasis son el único compromiso metastático hasta en el 5% de los casos.
• Generalmente son clínicamente asintomáticas.
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• Metástasis en el sistema nervioso central.
• Son más frecuente en el sub tipo histológico de adenocarcinoma que con el escamoso y tienen mal pronóstico.
• El cáncer pulmonar es, por mucho, la causa más frecuente de metástasis en el cerebro.
• Por lo general son múltiples, pero de vez en cuando aparecen como lesiones solitarias.
• El síntoma más frecuente es la cefalea y las características neurológicas le mayoría de veces sugieren un aumento de la presión intracraneana.
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• Metástasis hepáticas.
• Se encuentran en un 30 al 45% de los casos de CPCNP que llegan a la autopsia.
• Lamentablemente, los antecedentes, el examen físico y las pruebas bioquímicas de función hepática de rutina son indicadores inestables de metástasis hepáticas.
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• Metástasis esqueléticas.
• Las metástasis óseas del CPCNP tienden a desarrollarse en el hueso trabecular y casi siempre son osteóliticas, pero en ocasiones el adenocarcinoma se asocia con metástasis osteoblásticas.
• Estas metástasis pueden ser asintomáticas o producir dolor y sensibilidad al tacto.
• Los sitios favoritos son las costillas, las vertebras y los huesos largos de piernas y brazos.
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• Metástasis linfáticas.
• Las estaciones de ganglios linfáticos inciales involucradas por el CPCNP metastático son la intratorácicas, e incluye 13 sitios Intrapulmonares, hiliares y mediastínicos definidos en el sistema de la American Joint Commitee on Cancer (AJCC).
• No obstante, hay diseminación linfática más allá de los sitios hasta en el 42% de ,los casos en el momento de la presentación, sobre todo en ganglios supra claviculares que se consideran un sitio N3 (estadio IIIb).
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08/20/2010
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
• Adenocarcinoma sustituye el carcinoma de células escamosas como el principal cáncer de pulmón entre hombres y mujeres en los Estados Unidos por la década de 1990.
• Sin embargo, este subtipo histológico de carcinoma de células escamosas es todavía muy fuerte correlacionada con el tabaquismo y es más frecuente en los hombres.
• Cerca de dos tercios de los carcinomas de células escamosasse producen de forma centralizada, donde la participación de un bronquio principal, lobular, o bronquios segmentarios se puede demostrarse.
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
• Los carcinomas de células escamosas con frecuencia son asociados a obstrucción bronquial y neumonía postobstructiva.
• La cavitación se ve con más frecuencia en el carcinoma de células escamosas que en los otros subtipos histológicos.
• También puede presentarse como un nódulo periférico
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
• Incidencia del 38.4% de todos los tumores pulmonares.
• 2/3 partes se presentan como tumores centrales del pulmón y 1/3 parte lo hace de forma periférica.
• Morfológicamente hay diferenciación del tipo escamosa en puentes intercelulares, formación escamosa aperlada y queratinización celular individual.
• Estos tumores generalmente tienen un crecimiento bronquial de tipo exofítico
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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
• Este carcinoma se define como un tumor maligno epitelial mostrando queratinización y / o puentes intercelulares.
• Queratinización puede ser en forma de perlas escamosas o células individuales con citoplasma eosinófilo denso.
• Puentes intercelulares se ven en las secciones de parafina, debido a la contracción celular causado por la fijación.
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ADENOCARCINOMA.
• En Estados Unidos, los estudios epidemiológicos han demostrado que el adenocarcinoma es el más frecuente tipo histológico de cáncer de pulmón.
• También es el subtipo más frecuente en las mujeres, así como en los no fumadores, aunque la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma son fumadores.
• En general , se cree que la más probable explicación de la mayor proporción de adenocarcinoma entre los fumadores se relaciona con el cambio a bajo contenido de alquitrán durante los años 1960 y 1970.
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ADENOCARCINOMA
• La mayoría de los adenocarcinomas se presentan en la periferia del pulmón y se asocia típicamente con arrugas en pleura visceral o cicatrización del parénquima.
• El aspecto histológico de adenocarcinoma es extremadamente diverso y presenta esta heterogeneidad histológica, un problema importante cuando el diagnóstico diferencial incluye metástasis o mesotelioma maligno.
• El aspecto histológico puede ser igualmente confuso, que requieren el uso de inmunohistoquímica.
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CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR
• Si se identifican invasiones estromales, vasculares o pleurales en un adenocarcinoma que tiene un componente extenso se denomina carcinoma bronquioloalveolar.
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ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO, TIPO BRONQUIOLOALVEOLAR MUCINOSO MULTICÉNTRICO
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ADENOCARCINOMA BRONQUÍOLO-ALVEOLAR MÚLTIPLES FOCOS NEOPLÁSICOS BILATERALES.
![Page 35: Cancer de pulmon de celulas no pequeñas](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022103010/5889f1711a28ab32458b6d3f/html5/thumbnails/35.jpg)
ADENOCARCINOMA BRONQUÍOLO-ALVEOLAR.CÉLULAS NEOPLÁSICAS HIPERCROMÁTICAS, DE
DISPOSICIÓN ALVEOLAR Y ESTRUCTURAS PAPILARES
![Page 36: Cancer de pulmon de celulas no pequeñas](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022103010/5889f1711a28ab32458b6d3f/html5/thumbnails/36.jpg)
CARCINOMA ADENOESCAMOSO
• Este tumor está formado por carcinoma escamoso y componentes de adenocarcinoma, con cada componente que comprende por lo menos 10 por ciento de todo el tumor.
• Las áreas de diferenciación glandular y escamoso puede ser localizado en diferentes áreas del tumor o puede estar íntimamente mezclados.
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CARCINOMA ADENOESCAMOSO
Incidencia del 0.6 al 2.3% de los CAPs.
Se define como un carcinoma de pulmón que tenga por lo menos 10% de células escamosas y adenocarcinoma.
![Page 38: Cancer de pulmon de celulas no pequeñas](https://reader037.fdocuments.net/reader037/viewer/2022103010/5889f1711a28ab32458b6d3f/html5/thumbnails/38.jpg)
CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES • Representan un poco menos del 10 por ciento de todos los cánceres de
pulmón.
• Se define en la clasificación de la OMS 1999/2004 como "un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de citología característica del carcinoma de células pequeñas y diferenciación del glandular o escamoso ".
• Las células suelen tener núcleos grandes, nucleolos prominentes, y una cantidad moderada de citoplasma
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• El melanoma maligno y linfoma de células grandes también pueden simular carcinoma de células grandes, por lo general requieren el uso de inmunohistoquímica para excluir estos diagnósticos.
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CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE TUMOR ENDOCRINO DE CÉLULAS GRANDES
• Células grandes, poligonales, que muestran núcleos con nucleolos prominentes y frecuentes figuras de mitosis .
• La inmunohistoquímica demuestra positividad para marcadores neuroendocrinos como cromogranina, sinaptofisina, Leu-7 o bombesina
• También puede observarse positividad para ACTH, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), calcitonina, alfa-subunidad de hormona coriogonadotropa, serotonina, polipéptido pancreático, somatostatina y péptido liberador de gastrina (pGRP).
• Más del 90% de los casos presentan actividad proliferativa superior al 50% .
• Hasta un 60% muestran secreción de mucina.
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CARCINOMA SARCOMATOIDE
• Los tumores que tienen elementos como el sarcoma, tales como células malignas fusiformes o gigantes o tienen un componente sarcomatoso que consiste en una neoplasia, diferenciadas de tejido conjuntivo como el hueso neoplásico, el cartílago, y músculo estriado se han descrito en muchos órganos de sitio primario, incluyendo el pulmón.
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CARCINOMA SARCOMATOIDE
• Estos tumores se han reportado tanto en zonas centrales y periféricas.
• Con la excepción del blastoma pulmonar, que parece ser más frecuente en la cuarta década y afecta por igual a las mujeres y los hombres, otras variantes se presentan principalmente en los hombres en la sexta y séptima década de la vida y esta asociado a tabaquismo.
• Los carcinomas sarcomatoide tienen un pronóstico peor que otros carcinomas de células no pequeñas en estadio I curable quirúrgicamente
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TUMORES CARCINOIDES
• Los tumores carcinoides pulmonares representan cerca de 1 a 5 por ciento de todos los cánceres de pulmón.
• Las revisiones OMS 1999/2004 reconocen dos subtipos: tumores carcinoides típicos y atípicos.
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CARCINOIDE TÍPICO
• Se pueden dividir en centrales y variantes periféricas.
• Ambas variantes pueden ser asintomáticos, pero el carcinoide central, crecen como masa endobronquial, puede presentarse clínicamente con neumonías recurrentes o hemoptisis.
• Hay una incidencia más o menos igual entre hombres y mujeres, con una amplia gama de edades en la presentación.
• No están asociadas con el tabaco.
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CARCINOIDE TÍPICO
• Aparecen como masas polipoides amarillas o carnosas
• El tumor suele tener un componente exofítico pero el tumor endobronquial puede infiltrarse entre los anillos cartilaginosos que involucran a la submucosa bronquial.
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CARCINOIDE TÍPICO
• Aunque los tumores carcinoides tienen un pronóstico excelente con tasas de sobrevida a 5 años de 87 a 100 por ciento, es fundamental entender que los carcinoides típicos son bajo grado de tumores malignos.
• Metástasis en los ganglios hiliares y mediastínicos ocurren en 5 a 10 por ciento de los casos, pero no necesariamente indica un mal pronóstico.
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CARCINOIDE ATÍPICO
• Atípica, dado el comportamiento biológico agresivo en su serie con 30 por ciento de muertos de la enfermedad a los 3 años, una incidencia del 70% de las metástasis, y una supervivencia media de 27 meses.
• Al igual que los tumores carcinoides típicos, los tumores atípicos pueden son centrales, así como en la periferia.
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CARCINOIDE ATÍPICO
• Es conveniente considerar los tumores carcinoides atípicos como un grado intermedio de malignidad con una mayor capacidad de progresión.
• Tienen una mayor incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos y a diferencia de los carcinoides típicos, la enfermedad ganglionar es un factor pronóstico negativo para la supervivencia.
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CARCINOIDE ATÍPICO
• Un tamaño del tumor de 3,5 cm o superior y una mayor tasa mitótica es también son indicadores de mal pronóstico.
• La tasas de supervivencia de 5 a 10 años se informó es del 61 al 73 por ciento y de 35 a 59 % respectivamente.
• La QT y RT no se han demostrado ser eficaces.
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TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
• Representan menos del 1 % de todos los carcinomas de pulmón, el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide quístico son los subtipos más comunes.
• Son mezclas de glándulas seromucosas que se encuentran en la tráquea y grandes bronquios de submucosa y se cree que dan lugar a unavariedad de tumores salivales.
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• El pulmón es un sitio común para los tumores primarios y metástasis y el patólogo debe tener en cuenta un diagnóstico diferencial amplio en el análisis de una preparación citológica o de tejido.
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TINCIONES HISTOQUÍMICAS
• Las más comúnmente utilizados son los que demuestran ácido mucinas intracelular de Schiff (PAS) que son característicos de los adenocarcinomas.
• Como se discutió en el capítulo sobre el pleura, manchas de mucinas neutras se utilizan a menudo para distinguir adenocarcinoma de mesotelioma epitelial.
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INMUNOHISTOQUIMICA
• Se basa en anticuerpos primarios que reaccionan con anticuerpos secundarios-complejo enzimático que interactúa con un cromógeno visible al microscopio .
• Desde su introducción en la patología de diagnóstico en la década de 1980, la inmunohistoquímica se ha convertido en parte integrante del diagnóstico.
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BIBLIOGRAFIA
• Fishman, pulmonary