Cancer de esofago
-
Upload
benny-osuna -
Category
Health & Medicine
-
view
1.698 -
download
2
Transcript of Cancer de esofago
HCC/CIDOCS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
CANCER DE ESOFAGO
BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
MIÉRCOLES 03 DE JUNIO DEL 2015
Epidemiologia mundial Europa 4.5%/100,000/año (43,700
casos)
EU 3%/100,000
France 10%/100,000
Mortalidad 5.4%/100,000 (20,750 casos) en hombres
Mortalidad 1.1%/100,000 (6,950 casos) en mujeres
Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.
Epidemiologia mundial 8vo de todos
5% al 7% tumores del TD
55 y 70 años
H 9:1 M Francia H 3.7:1 EU
Afroamericanos (CCE)
Raza blanca (Adenocarcinoma)
16/100,000 (1970) 40/100,000 (2012) Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.
Distribución geográfica“cinturón asiático del cáncer de esófago”
• China (norte)• Asia central• Irán• Afganistán
• Alta incidencia
• Finlandia• Islandia• África (sureste)• Francia (noroeste)
• Incidencia moderada
• argentina
Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19
Factores de riesgo Nitrosaminas Deficiencia de Zinc Tabaco Alcohol Ingestión de cáusticos Acalasia crónica Tilosis Esófago de Barret Mutación Gen P53, cromosa 17 Obesos Raza blanca y negra Masculino • Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg
Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485• Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.
Esófago de Barrett El esófago de Barrett es un factor
de riesgo claramente reconocido para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago.
Metaplasia (escamoso a cilíndrico)
1/52 casos a 1/694 casos
0.5% a 0.7%
Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485
Esófago de BarrettSegmento
Largo (3cms o mas)
Corto (2 a 3 cms)
Ultracorto (menos de 3 cms)
Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485
Esófago de BarrettSegmento
El cáncer de esófago se desarrolla en ambos segmentos cortos y largos de esófago de Barrett.
Estudios observacionales sugieren que a mayor longitud de esófago de barret es mayor el riesgo de displasia
Rudolph RE, Vaughan TL, Storer BE, et al. Effect of segment length on risk for, neoplastic progression in patients with Barrett esophagus. Ann Intern Med, 2000;132:612–20
Weston AP, Sharma P, Mathur S, et al. Risk stratification of Barrett’s esophagus: updated prospective multivariate analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:1657–66.
Longitud de 6cms o mas se asocio con mayor riesgo a desarrollar displasia de alto grado o Adenocarcinoma de esófago
Esófago de BarrettDisplasia
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Adenocarcinoma
La displasia sigue siendo el único factor útil para identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollo de adenocarcinoma de esófago en la practica clínica
Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485
Falk G. Risk Factors for esophageal cáncer development. Surg Oncol Clin N Am. 2009, (18): 469-485
Patogenia
Aumento a la exposición Contacto a la mucosa ante la ingesta de sustancias potencialmente
inductoras
Incremento de la susceptibilidad Irritación celular, difusión hacia las capas profundas y descontrol de la mitosis
Predisposición individual Estenosis por cáusticos, tilosis, VPH
Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19
Patologíacaracterísticas macroscópicas
Vegetante
- Crecen hacia la luz y adquieren gran tamaño
- Base de implantación amplia
- Focos de necrosis
- Cráteres de distintas extensiones y profundidadSeineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19
Patologíacaracterísticas macroscópicas
Ulcerado
- Menor extensión que el vegetante
- Forma de ulcera
- Bordes gruesos, evertidos e irregulares
- Fondo hemorrágico
- Su diámetro va en sentido longitudinal
Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19
Patologíacaracterísticas macroscópicas
Infiltrativo
- Casi exclusivo del esófago
- Perdida de elasticidad de la mucosa
- Estenosis por engrosamiento y retracción del tejido tumoral
Seineldin S, Seineldin C. Cancer de esófago. Cirugia digestiva, F. Galindo. 2009; I-184: 1-19
Patologíacarcinomas tempranos
Erosión inespecífica
Placa queratosica
Imagen polipoide
Mas común: placa erosiva (mucosa y submucosa)
• Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Et al. Oesophageal cáncer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology 24. 2013;(6): vi51-vi56.
Localización• Cervical: desde el
cricofaringeo hasta la proyección del borde superior del manubrio esternal.
• Toracico superior: desde el manubrio esternal hasta la bifurcación traqueal
• Toracico medio: desde la bifurcación traqueal, hasta una línea equidistante entre esta y la proyección de ambos hemidiafragmas
• Toracico inferior: desde el limite inferior del segmento medio hasta la línea de los hemidiafragmas
• Abdominal: desde ambos hemidiafragmas hasta la unión esofagogastrica
Localización
50% tercio medio
30% a 35% tercio inferior
1% superior
Vegetante
Ulcerado
Infiltrativo
- Columna vertebral- Cayado aórtico- Tráquea- Bronquios
Mediastino inferior
HistologíaAdenocarcinoma
EU 57% (MAS COMUN)
Áreas de Metaplasia intestinal
Islotes ectópicos de mucosa gástrica
Variantes: mucoepidermoide y adenocistico
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Histología Carcinoma de célulasescamosas
EU 37%
Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pobremente diferenciado Mas común
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Histología De células pequeñas o indiferenciado
EU 4%
Islotes pequeños de células con núcleos obscuros e irregulares
Semejan tumores bronquiales anaplasicos
Variante del epidermoide?
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Vías de diseminación intraesofagica
Plexos linfáticos submucosos
No es detectable a la palpación
Detectarse como otra neoformacion cuando es mayor a 2cms del margen tumoral, separado del primitivo por mucosa de aspecto normal “metástasis resurgente”.
Vías de diseminaciónExtraesofagica
Directa En su inicio en la mucosa, las células
neoplásicas inmediatamente comprometen el tejido submucoso pero la capa muscular las contiene como barrera
En un tiempo variable, esta es invadida siguiendo las vainas de los pedículos vasculares y al no encontrar una estructura serosa en su progresión externa, se disemina por los espacios celulo-adiposos o hacia las estructuras de la vecindad.
Vías de diseminación Extraesofagica
Directa
Neoplasias del tercio medio e inferior
Directa
Neoplasias del tercio superior
Vías de diseminaciónLinfática
El flujo linfático en el plexo submucoso es:- Longitudinal, con mínimo drenaje
transversal y segmentario
- Escasa respuesta curativa
- Flujo bidireccional
Vías de diseminaciónLinfática
Cadenas ganglionares- Paraesofagicas - Cervicales - Torácico superior - Torácico medio - Torácico inferior - Paracardiales
- Periesofagicos- Lateroesofagicos
Vías de diseminaciónSanguínea
Tardía Poco común
CUADRO CLINICODISFAGIA
Disfagia progresiva, permanente, selectiva (93% de los casos), oclusión de 2/3 o 75% de la luz
Carne, farináceos, verduras líquidos, fagofobia
Toda disfagia en menos de 1 año = antiespasmódico y neutralizador del ph gástrico
Intervalo disfagia - consulta 80%, 15% y 5%
CUADRO CLINICODISFAGIA
CUADRO CLINICOSINTOMAS PREDISFAGIA
CUADRO CLINICOSINTOMAS PREDISFAGIA
Regurgitación, Rumeacion
Odinofagia
Perdida de peso, desnutrición
Patología pulmonar derecha, accesos tusigenos, neumonitis, atelectasia, derrame pleural
Hematemesis
EXPLORACION FISICA
Signo de Claudios Bernard Horner
Signo de Poufour de Petit (pupilas dilatadas, exoftalmos, ensanchamiento de la henidura del parpado, irritacion del nervio simpatico cervical
Sx vena cava superior
Adenomegalias
Evaluación de las condiciones generales 65 – 70 años Comorbilidades
Estado funcional
0 a 2
Cirugía radical
Quimioterapia
Radioterapia
Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15
Evaluación de las condiciones generales
Test para función pulmonar
-Espirometria (%VC, VEF1)
- Gasometría arterial
- tele de tórax
- TC de torax
- % VC ≤ 40%
- VEF1 ≤ 50%
Test para función cardiaca
- Contraindicada la cirugía en falla cardiaca
- IAM menor a 3 meses
- EKG
- Hollter
- Pba. De esfuerzo
- ECO cardiograma
Test para función hepática
- Contraindicado en hepatitis fulminante
- Cirrosis (TP 15)
Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15
Evaluación de las condiciones generales
Test para función Renal
- EGO
- Creatinina, BUN
- Depuracion de creatinina
- ES
Test tolerancia ala glucosa
- Px DM
Otros
La cirugía para cáncer de esófago esta contraindicada en px con EVC agudo
Kuwano H, Nishimura Y, Oyama T, Et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma, of the Esophagus April 2012 edited by the Japan Esophageal, Society. Esophagus (12): 1-15
Estadificación
La Estadificación del cáncer de esófago es definido por la comité americano conjunto del cáncer (AJCC) y el sistema de Estadificación tumor-nodulo-metastasis (TNM).
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Elaboración del diagnostico y Estadificación
La Sociedad de Cirujanos Torácicos ha publicado directrices en el diagnóstico y la Estadificación de los pacientes con cáncer de esófago
Los estudios con medio de contraste muestran la estenosis esofágica
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Elaboración del diagnostico y Estadificación
La endoscopia identifica la localización del tumor, longitud y permite la biopsia para el estudio histopatológico.
Una vez comprobado el estudio histopatológico se lleva a cabo estudios para determinar el estadio clínico para iniciar el tratamiento.
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Elaboración del diagnostico y Estadificación
La TC de tórax y abdomen con contraste oral e intravenoso debe ser el primer estudio de Estadificación.
Limitación: en la definición de extensión local y afección ganglionar
Utilidad: metastasis a distancia
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Elaboración del diagnostico y Estadificación
La TC por emisión de positrones (PET), se realiza para mejorar la Estadificación detectando enfermedad metastásica no sospechada hasta en el 15% al 20%.
Si la TC y PET no demuestran enfermedad a distancia, la ecografía endoscópica (USE) se debe realizar para establecer el grado de la enfermedad loco regional
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Elaboración del diagnostico y Estadificación
Si la TC y PET no demuestran enfermedad a distancia, la ecografía endoscópica (USE) se debe realizar para establecer el grado de la enfermedad loco regional
Lesión T2 = invasión a la muscular propia
Proporciona una evaluación más precisa de la profundidad de la invasión tumoral y la extensión de los ganglios linfáticos.
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Elaboración del diagnostico y Estadificación
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
La especificidad y la sensibilidad para la identificación de enfermedad en ganglios linfáticos son mejores cuando se combina con el US endoscópico y la aspiración con aguja fina (PAAF) en comparación con la USE solo.
Elaboración del diagnostico y Estadificación
Berry M. Esophageal cáncer: staging system and guidelines for staging and treatment. J Thorac Dis 2014; (6): 289-297
Estudios adicionales
- Broncoscopia (1/3 sup)
- Toracoscopia
- Laparoscopia (Ca UGE)
Tratamiento
Resección de mucosa local
Terapias de ablación
Esofagectomía
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamiento El tratamiento recomendado es principalmente dictada por el
escenario, la localización del tumor, y los pacientes.
Sin embargo; los resultados en general son relativamente pobres con muchas estrategias de tratamiento, por lo que el establecimiento de un tratamiento óptimo para diferentes situaciones clínicas sigue siendo un área de mucha investigación.
TratamientoCáncer superficial Los pacientes con cáncer de esófago
T1-2N0 es recomendado someterse a cirugía sin inducción tratamiento.
Mejor pronostico T1
Mortalidad 1% a 3.5%
Mortalidad 8.8% a 14%
Tratamientos locales (T1a) T1b hasta 50% nódulos ocultos (terapia
de inducción)
El manejo ideal para esta neoplasia es cuando se encuentra en T2-N0-M0
MEJOR PRONOSTICO
Pacientes con buen estado físico
- Quimiorradioterapia- Esofagectomía-- Con o sin terapia de inducción
TratamientoEnfermedad locorregional o localmente avanzada
32% son de este grupo al momento del dx
Supervivencia a 5 años 10% a 30%
T3-4aN0, T1-4aN1M0; son potencialmente resecables
No hay datos definitivos
Esofagectomía mas quimiorradioterapia
Quimiorradioterapia definitiva
Sugiere QT-RT de inducción seguida de cirugía
QT-CX adencarcinoma
QT sola para T4b (irresecable)
TratamientoMetastásico o enfermedad irresecable
50% al momento del diagnostico
Disfagia, dolor y nauseas
Dilataciones y colocación de stents
Esofagectomía paliativa?
Mal pronostico con o sin cirugía
Papel de la esofagectomía en el cáncer de esofago
Quimiorradioterapia concurrente es un tratamiento eficaz para los pacientes con carcinoma de células escamosas en la región cervical.
Las guías de la NCCN recomiendan QT-RT definitiva para estos pacientes
La cirugía se recomienda como posible tratamiento en la mayoría de los otros canceres de esofago que no cuentan con invasión de estructuras no resecables o enfermedad metastásica a distancia.
Papel de la esofagectomía en el cáncer de esofago
La resección esofágica puede ser realizada por varias técnicas, siempre y cuando sea la técnica más adecuada para cualquier paciente individualizándolo y tener en cuenta las imitaciones del cirujano.
Se sugiere que la resección quirúrgica completa ofrece la mejor oportunidad de curación en pacientes que no tienen enfermedad a distancia.
Del estadio 1 al 3 que reciben tratamiento quirúrgico, la supervivencia a 5 años es del 28%, frente al 10% para aquellos tratados médicamente.