CAPITOLULI: NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE TUBULUI DIGESTIVI.1. ANATOMIA SISTEMULUI DIGESTIVSistemul digestivreprezinta ansamblul morfologic si functional de organe ce realizeaza digestia si absorbtia alimentelor ingerate precum si evacuarea reziduurilor neasimilabile.

Digestia este procesul de descompunere a alimentelor ingerate n componente simple ce pot fi absorbite de ctre organism pentru construirea i hrnirea celulelor, precum i pentru obinerea energiei necesare activitilor zilnice. Se realizeaz cu ajutorul secreiilor diferitelor organe implicate n digestie i al motilitii(activitatea muchilor SGI de amestecare i mpingere a hranei ctre captul tractului digestiv).Digestia are loc intr-un tub lung de 9 m, in tubul digestiv care incepe cu cavitatea bucala si se termina cu rectul.Partile principale sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul si intestinele. Gura, prima portiune a tubului se afla in cavitatea bucala. Aici au loc cele mai importante subprocese ale digestiei, incepnd cu descompunerea moleculelor mari in molecule mai mici, dizolvabile.

I.1.1 Componenta tubului digestiv

a)Cavitatea bucala este separata de fosele nazale prin bolta palatina, alcatuita din palatul dur si valul palatin. Limba este un organ musculos, alcatuit dintr-o radacina si un corp liber. Dintii sunt organe dure, fixate in cavitati numite alveole dentare. Colul face legatura dintre coroana si radacina. In consumarea alimentelor un rol important il au dintii.In partea din fata opt incisivi (patru in dantura superioara, patru in cea inferioara), patru canini (cate unul in partea superioara si inferioara, pe ambele laturi), opt premolari si doisprezece molari. Saliva este secretata de trei perechi de glande salivare. Infaringe,esofagul se incruciseaza cu caile respiratorii. b)Esofaguleste o conducta musculo-membranoasa ale carei capete sunt inchise de niste inele musculoase.

c)Stomaculeste un sac in forma de J, asemanator cu cimpoiul, ce se imparte in trei parti functionale: gura stomacului - cardia, fundul stomacului si portiunea terminala. Aceste parti produc sucuri gastrice diferite. Producerea sucului gastric este controlata in mare parte de nervi si in parte de hormoni. d)Pancreasulexocrin secreta sucul pancreatic (un lichid limpede si incolor), care este condus prin doua canale in duoden. Situat in spatele stomacului, imediat sub acesta, seamana cu o sticla culcata. Pancreasul incepe sa produca sucul imediat dupa ce hrana a fost introdusa in gura. O alta functie principala a pancreasului uman este producerea celor doi hormoni pancreatici, insulina si glucagonul. e)Vezica biliaraeste un sac in forma de para atasat de partea de jos a ficatului, functia ei fiind de a depozita bila care se produce in ficat si de a o elimina la nevoie. Bila este un lichid galben-verzui, avand in compozitia sa in cea mai mare parte apa, plus colesterol, saruri biliare si acizi biliari. Bila se elimina prin canalul biliar comun in duoden unde se amesteca cu chimul gastric. Corpul uman are nevoie de bila pentru a digera grasimile. f)Ficatul, cea mai mare glanda (1,5-2kg), este situat in partea dreapta superioara a abdomenului, sub diafragma. Pe fata superioara a ficatului se observa lobul drept si lobul stang. Lobul drept este mai mare , ocupnd toata partea dreapta de sus a abdomenului. La exterior exista o capsula conjuctiva - fibroasa din care pornesc spre interior pereti, care separa ficatul in lobuli. Ficatul produce zilnic aproximativ 1 litru de bila, care alimenteaza in permanenta vezica biliara. Este un adevarat centru de reciclare, in special pentru globulele sanguine rosii moarte. Durata normala de viata a globulelor sanguine rosii este de aproximativ 100 zile. e)Intestinul subtireeste partea din tubul digestiv care face legatura dintre stomac si intestinul gros. Este un tub elastic si moale de muschi si membrane intestinale, care sta strns rasucit in cavitatea abdominala, si care intins poate ajunge la o lungime de 6m. In intestinul subtire se disting trei parti: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul are forma literei C si este asezat in spatele abdomenului prin muschiul peritoneal, celelalte parti fiind acoperite de peritoneu numai pe fata lor anterioara. f)Intestinul grosare o lungime de 1,5m si o latime de 6,5 cm. Este impartit in 4 sectiuni principale: cecum, colon, rect si canalul anal.

Prima portiune a intestinului gros este colonul, care incepe in partea dreapta a abdomenului. Ileonul se varsa in colon deasupra capatului sau inferior. Segmentul inchis de sub aceasta jonctiune - cecum, de forma unei pungi din care se prelungeste apendicele. Colonul traverseaza abdomenul pe sub stomac, inainte sa se curbeze din nou brusc in jos. Partea din colon care ajunge la pelvis se numeste rect, care este o portiune de trecere de aproximativ 12 cm lungime, ce se termina in canalul anal. Unit cu partea superioara a stomacului, duodenul este portiunea initiala a intestinului subtire cu rol in digestia eficienta a hranei. Are o forma de potcoava ce inconjoara capul glandei pancreatice. Peretele duodenului are doua straturi musculare care se contracta si se relaxeaza alternativ, contribuind la deplasarea continutului alimentar in timpul digestiei. Deasupra stratului muscular se gaseste submucoasa ce contine multe glande care secreta mucusul protective, care previne autodigestia duodenului sau lezarea lui de catre compusi acizi. In stratul superficial al duodenului, mucoasa, se gasesc glande care secreta un suc alcalin ce contine unele dintre enzimele necesare pentru digestie. Sucul actioneaza, de asemenea, pentru a neutraliza secretia gastrica acida. Celulele mucoasei necesita o reinoire constanta. Ele se multiplica mai rapid decat oice alte celulue ale organismului: din o suta de celule, una este inlocuita la fiecare ora pe tot parcursul vietii.

Fig.1.1. Anatomia tubului digestiv

I.2. ANATOMIA COLONULUIIntestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecala, pana la nivelul canalului anal, dar aceasta definitie morfofunctionala trebuie sa includa apendicele si valvula Bauhin. Aceasta conceptie cauta sa respinga o unitate functionala integratoare, dar individualitatea morfofunctionala si patologica a diferitelor portiuni colice impun studiul anatomic si patologic pe portiuni separate.

Lungimea intestinului gros variaza intre 100 150 cm, cu o medie de 130 150 cm, cresterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.

Fig.1.2. ColonulAceste alungiri pot fi congenitale sau castigate dea lungul vietii, ducand la dificultati in investigatia radiologica atat in plenitudine cat si in dublu contrast astfel incat sigmoidul si transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 17 cm, iar descendentul 14 20 cm. Calibrul intestinului gros prezinta o scadere progresiva incepand de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau conditii patologice, exista modificari de calibru prin spasme sau dilatari, creand astfel dificultati in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.I.2.1. CeculAre forma de sacinchis in interior, iar superior se continua cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se afla jonctiunea ileocecala prevazuta cu un sfincter, numita valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afla insertia apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit in intregime de catre peritoneu, situatie intraperitoneala sau poate fi acoperit numai pe fata anterioara, situatie cand cecul este situat retroperitoneal; cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile parti ale colonului alaturi de transvers si sigmoid.

Cecul este situat de obicei in fosa iliaca dreapta dar poate fi situat si inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin. Ca aspect exterior el prezinta trei benzi musculare inguste care isi au punctul de plecare la nivelul insertiei apendicelui si insotesc colonul pe toata intinderea lui.

Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero- intern si extern.Aceste benzi determina formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflaturi.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impartit in doua:

-fundul cecal

-corpul cecului.I.2.2. Configuratia interioaraIn interior la nivelul cecului si intregului colon se gasesc:

-pliurile submucoasesau falciforme create de bandeletele longitudinale si apar ca niste despartituri dispuse transversal fata de axul intestinului si constituie adevarate diafragme incomplete.

-logile haustralecare sunt corespunzatoare boselurilor de pe suprafata organului.

A) Colonul ascendentEste situat intre insertia valvulei ileocecale si a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal si prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu patratul lombelor si polul inferior al rinichiului drept. In afara, interior si anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale.

Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe portiuni ale colonului. Configuratia exterioara este asemanatoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaza boselurile iar in interior ele determina formarea pliurilor falciforme si a cavitatilor haustrale.

B) Unghiul hepatic al colonuluiFace trecerea intre colonul ascendent si transvers, este situat in hipocondrul drept si lasa o amprenta marcata pe fata interioara a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se invecineaza cu rinichiul si portiunea a doua a duodenului iar anterior vine in contact cu ficatul care il acopera.

C) Colonul transversEste partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, departea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.

Acest mezocolon la extremitate da nastere la doua formatiuni peritoneale si anume ligamentul frenocolic drept si ligamentul frenocolic stang care fixeaza cele doua unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic ilsolidarizeazade stomac. Configuratia interioara si exterioara este asemanatoare cu cea de la cec si colon ascendent cu singura deosebire ca borelurile si haustrele diminua ca volum.

D) Unghiul splenic al colonuluiEste predominent ascutit, este situat aproape in plan anteroposterior fiind asezat adanc in hipocondrul stang, se invecineaza cu splina deasupra, cu marginea exterioara a rinichiului stang intern si inainte cu marea curbura.E) Colonul descendentEste situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subtire, se intinde de la unghiul splenic pana la o limita de demarcatie conventionala corespunzatoare crestei iliace stangi. Este segmentul cel mai stramb al colonului si dispune de o musculatura puternica.

F)Colonul sigmoidAlaturi de cec si transvers este una dintre cele mai mobile portiuni a colonului iar prima portiune are o dispunere fixa ca a descendentului.

Prezinta un mezocolon sigmoidal care are o insertie colica de doua ori dand inflectiuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se gaseste in fosa iliaca stanga iar portiunea pelvina vine in raport cu vezica si rectul.

La nivelul sigmoidului exista numai bandelete musculare longitudinale si atunci el prezinta doua serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc si de asemenea numarul si volumul haustrelor interne.G) Rectul si canalul analRectul se intinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pana la linia anorectala care este circulara si desparte zona mucoasa de zona cutanata a rectului.

Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele si apare fuziform dilatat in portiunea mijlocie si ingustat la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene si la nivelul portiunii perirenale.

In sens sagital, rectul descrie o curbura superioara cu concavitatea anterior si o curbura inferioara cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioara cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul si coccisul, fetele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la barbat este separat de vezica urinara tot prin acelasi fund de sac.

Portiunea perineala vine in raport cu fosa isteorectala si uretra la barbat si vaginul la femei. Rectul nu mai prezinta bandeletele musculare lipsind astfel boselurile si haustrele. Canalul anal are olungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.I.2.3. Structura intestinului gros

Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.

A) MucoasaEste mai groasa, lipita de valvule conivente, vilozitati si placi Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme. Corionul este tesut conjunctiv dens, contine elemente limfoide si glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei contine doua straturi de fibre netede, unul interior circular si al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de doua tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale si de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.

B) SubmucoasaEste formata din tesut conjunctiv, prezinta plexuri vasculare, capilare, limfatice si plexuri nervoase.C) MusculoasaPrezinta un strat interior de fibre circulare si exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii intre care se gasesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezinta o musculatura deosebita si anume prezinta sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezinta un fascicol profund, gros si mult mai superficial subcutanat. Mai prezinta si muschiul ridicator anal care intareste sfincterul extern.I.2.4. Vascularizatia intestinului grosPartea dreapta a colonului este vascularizata prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colica dreapta si cea mijlocie.

Partea stanga este vascularizata prin artera mezenterica superioara care da ramuri, artera colica superioara stanga si artera inferioara stanga ce da ramuri sigmoidiene si rectale superioare.

Sistemul venos al colonului este asigurat de catre venele mezenterice superioare si inferioare, care urmeaza traiectul arterei mezenterice.I.2.5. Vascularizatia rectuluiEste asigurata de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii si inferioare iar vascularizatia venoasa a rectului isi are originea intr-un plex venos din stratul submucos care va da nastere venelor rectale sau hemoroidale care se varsa atat in interiorul venei porte cat si in interiorul venei cave inferioare.

Vasele limfatice isi au originea in plexul mucos si submucos formand pediculi care urmeaza traiectul venelor.

Inervatia colonului este predominant vegetativa provenind din simpatic si parasimpatic.

Colonul drept primeste fibre simpatice din ganglionii colici si mezenterici superiori si fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stang primeste fibre simpatice din plexul mezenteric superior si fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. In peretii intestinului gros se gaseste plexul micuteris Auerbach si plexul submucos Maissner. Inervatia rectala provine din ramurile colaterale ale plexului rusinos si ale plexului sacrococcigian.I.2.6. Sistemul limfaticIsi are originea in stratul mucos, submucos, zona intravasculara si reteaua vasculara. Aceste retele se aduna in ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsa in ganglionii mezenterici superiori si inferiori.I.3. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE RECTOCOLICA

I.3.1. Functiamotorieaintestinuluigros

Functia intestinului gros este determinata de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia si in fine evacuarea materiilor fecale. In acest scop, colonul drept indeplineste rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbtie si reducere a volumului, pe cand colonul stang are rol de stocare si evacuare.

Fig. 1.3. Probleme corelate cu constipatia .

Fig. 1.4. Comparatia dintre tranzit normal si prezenta fecalomuluiA)Miscariledesegmentare

Apar la distante regulate, ca expresie a contractiilor muschiului circular si sunt stationare, realizand doar deplasari ale continutului intestinal pe distante mici, in ambele directii, favorizand reabsorbtia hidrosalina.1.Miscarileperistaltice

Sunt lente, mai putin frecvente si mai atipice, realizand contractii in valuri si favorizand transportul continutului colic pe distante mici.2. Miscarile antiperistalticeSunt rare, predominand la nivelul cecului.3. Miscarile in masaApar de doua, patru ori pe zi, dupa micul dejun sau sub impulsul unor emotii sau stresuri, sunt specifice colonului si intereseaza contractia a peste 2 cm de colon.B)Tipuri variate de activitate motorie ale colonului1.CeculPrezinta o activitate antiperistaltica in cicluri, imediat ce primeste continutul ileal. In conditii fiziologice, aceste miscari nu produc reflex in ileon si au scopul de a favoriza brasajul reabsorbtiei hidrice si saline.2.Colonul proximalPrezinta miscari de segmentare, ritmice, asimetrice, stationare, miscari de transport care sunt rare. Se inregistreaza si functii de stocare, metabolism, bacteriene si absorbtie.3.Colonul distalPrezinta o intensa activitate motorie sub forma miscarilor de segmentare, nu atat in scopul de reabsorbtie, ci cat mai mult de continenta. Propulsia se face datorita miscarilor de transport initiate in colonul proximal.

4.Rectul

Prezinta in portiunea superioara, contractii care au ca scop sa intarzie trecerea continutului colic in rect. In general, functia colonului sigmoid si a rectului este de continenta si in foarte mica masura de reabsorbtie. Timpul de tranzit al colonului arata ca, in toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie mentionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt:-ingestia alimentelor,-volumul si constitutia alimentelor,-activitatea fizica,-factorii psihoemotionali.1.3.2. Functiile de digestie si absorbtie a colonuluiColonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbtie. Totusi sub actiunea enzimelor bacteriene continua degradarea unor reziduuri, glucide neabsorbite in insuficiente pancreatice, deconjugarea sarurilor iliace neabsorbite in intestinul subtire, etc. Flora microbiana a colonului are si o proprietate de sinteza: permite absorbtia unor substante medicamentoase.

A)Functia secretorie a colonului se refera la mucus care are multiple roluri:

-adunarea particulelor si formarea bolului fecal;-protectia mucoasei fata de agenti chimici si fizici;-lubrefiant pentru deplasarea continutului colic.B)Functia de absorbtiePredominanta in colonul proximal se exercita asupra apei si a electrolitilor (Na, K, Cl, etc.), datorita acestei proprietati , in colonul proximal are loc o intensa activitate de absorbtie hidrica si salinica cu scopul de a modifica progresiv consistenta continutului colic si transformarii acestuia in materii fecale.I.4. METODE DE INVESTIGATIE RADIOLOGICA

Comparativ cu intestinul subtire, colonul pare mai accesibil investigatiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv ramane grevat de o serie de dificultati tehnice si de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca si importanta solicitare a bolnavului impun o informare competenta si completa din partea clinicianului, referitor la afectiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului.

Lungimea colonului si complexitatea structurala a diferitelor segmente reclama o conturare cat mai precisa a sediului suferintei intestinului gros. Din pacate se mai gasesc indicatii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizata, cancer al rectului fara verificare rectoscopica etc. Clinicianul este obligat sa verifice foarte bine argumentele clinice inainte de a le solicita. In perioada actuala, asistam la o explozie metodologica de investigare a intestinului gros si este anacronic si condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni sa se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiatie inutila, fara obtinerea unor informatii concrete).I.4.1 Aspectul radiologic al intestinului gros, normal in lumina diferitelor metode de investigatieI.4.1.1. Investigatia radiologica a colonului prin tranzit baritatExplorarea baritataper dos se face prin examinarea, la 6-8 ore si la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic ca pasajul baritat, permite cu precadere, aprecieri asupra comportamentului functional, durata tranzitului, aspectele radiofunctionale spastice, hipotonii sau atonii.Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrari de fiziologie si fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip si I. Miscwicz confirma constatarea ca modificarile radiologice de ordin functional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercurenti ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se gasesc sub influenta unei suferinte digestive. Majoritatea autorilor moderni si a radiologilor cu experienta sustin ca aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente si chiar periculoase prin falsa securitate diagnostica, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigatieI.4.1.2. Examenul radiologic al colonului prin clisma baritata Clisma baritata sau irigoscopia, reprezinta metoda fundamentala si de selectie pentru investigatia afectiunilor colonului.a)Modalitati si conditii de realizare a clismei baritate Pregatirea bolnavuluipentru clisma baritata reprezinta conditia esentiala pentru o realizare optima a investigatiei irigografice. Curatirea colonului se face prin mai multe mijloace:administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipati sau dupa examinari baritate per os, substanta de contrast persista timp indelungat la nivelul colonului.

Fig. 1.5.Investigatia radiologica a colonului prin tranzit baritatClismele evacuatorii pot realiza o golire idealaa intestinului gros in vederea irigografiei. In mod normal, irigoscopia este precedata de o radiografie simpla care constata stadiul de pregatire a bolnavului. In cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai executa o clisma evacuatorie chiar in serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste masuri de pregatire, daca la introducerea substantei de contrast se constata inca reziduuri colice, trebuie sa se renunte in mod categoric la investigatie si sa se reinceapa pregatirea corecta a bolnavului. Se considera ca numarul si valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: inalte, executate cu rabdare, fara introduceri brutale de lichid.Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac in celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) inainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri . Un bun control in vederea pregatirii bolnavului se face numai in conditii de spitalizare, experienta demonstrand ca la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului.

b)Modul de executare a clismei baritatePrintre primele modalitati de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continua, brutala si invaziva a clismei baritate, fara control radioscopic, exceptand astfel durerile provocate de distensia brusca a colonului, riscul perforatiilor, examinarea acestui colon umflat cu Ba nu poate evidentia decat stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase.O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograda, cu deosebirea ca inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatarilor de diagnostic i-si pastreaza si aici caracterul grosolan si superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.Aceste doua modalitati de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestari fine ale mucoasei dinboala Crohn, tuberculoza sau rectocolita hemoragica.

Fig.1.6. Boala Crohn-aspect endoscopicAparitia colonoscopiei a pus in discutie valoarea clismei baritate, in acest mod radiologii au cautat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul intre radiologie si endoscopie.O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului in stare de colaps, dupa evacuarea unei importante cantitati de bariu. Se realizeaza sub control radioscopic, repletiunea totala a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros .

Fig.1.7. Boala Crohn-ulceratii vizibile in semn de sfoara

Fig.1.8. Boala Crohn-piesa extirpata-ileonectomieSe evacueaza din cantitatea de bariu introdusa, colonul isi reia functionalitatera proprie si prezinta zone de plisaj grosolan. Executarea de rotatii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse si aplicarea compresiunii dozate ajuta la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.I.4.1.3. Clisma baritata executata morfo-functional

Este cunoscut faptul ca irigoscopia reprezinta o trauma mecanica pentru colon, care atrage dupa sine tulburarea tonusului si a peristaltismului intestinal odata cu declansarea senzatiei de defecare, provocata de distensia anselor. Pentru a inlatura aceste inconveniente si in scopul de a permite colonului sa-si revina la un tonus, peristaltism si autoplastica, s-au folosit doua procedee de administrare a clismei baritate:-o introducere moduatacu multa prudenta a bariului pe segmente si asteptarea aparitiei aspectelor radiologice functional motorii.-o evacuare treptata si partialaa bariului dupa o umplere masiva cu substanta de contrast. Odata cu evacuarea treptata a bariului apar si aspecte functionale de tonus, peristaltism si autoplastica.Aceste doua modalitati se pot combina in raport cu necesitatile diagnosticului, in general preferandu-se prima varianta care nu este asa traumatizanta pentru colon.

Prin inregistrarea tonusului , in cadrul clismei baritate, intelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe continut. Urmarirea dinamica seriografica a instalarii tonusului colic ne furnizeaza informatii asupra integritatii sau infiltratiei peretelui intestinal.I.4.1.4. Clisma baritata in dublu contrastReprezinta o ultima modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezinta modalitatea ideala de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care difera in raport cu ordinea introducerii substantelor de contrast(bariu, aer, apa), calitatea si cantitatea substantei baritate, etc. Aerul se poate introduce dupa evacuarea unei clisme baritate executata standard, efectuata cu un bariu mai mult sau mai putin consistent. Majoritatea autorilor sustin astazi ca aceasta modalitate de efectuare a dublului contrast da rezultate mediocre.

Tehnica dublului contrast colicin prima intentie recunoaste o procedura radiologica speciala: se introduce substanta de contrast pana la nivelul unghiului splenic al colonului, fara a-l depasi si sa contina ingrediente impotriva precipitarii. Inaintarea substantei de contrast in restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotatiilor bolnavuluiin sens orar, iar pe de alta parte prin insuflatii de aer sub control radioscopic, in final executandu-se o importanta insuflatie de aer, dupa necesitatile diagnosticianului. Realizarea in bune conditii a irigoscopiei, in general, si a clismei baritate in dublu contrast necesita aparatura mai mult sau mai putin specializata, in orice caz simpla si comoda, cu scopul de a introduce si evacua cu usurinta diversele substante de contrast.

Pentru reusita unei irigografii in dublu contrast de prima intentie se recomanda respectarea unor conditii: realizarea uniforma a substantei de contrast la nivelul intregului colon; constatarea de reziduuri (datorita unei insuficiente pregatiri) trebuie sa-l determinam pe radiolog sa renunte la examinare; pelicula de substanta de contrast trebuie sa fie de o duritate potrivita; distensiile de aer ale colonului trebuie sa fie progresive pana in momentul ce substanta de contrast a ajuns la nivelul cecului. In fazele urmatoare, distensia colonului trebuie sa fie completa pentru a realiza asa numita perete de sticla a colonului; degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie sa fie corect executata, cu ajutorul rotatiilor, decubitelor, oblicelor sau incidentelor laterale;

fiecare segment important al colonului trebuie sa apara in dublu contrast pe cel putin unul dintre clisee.

Aspectul normal al colonului in dublu contrastdepinde de gradul de umplere cu substanta baritata si de cantitatea de aer insuflata in colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizeaza pe segmente un perete destins si mulat cu un fin lizereu de substanta de contrast, fara aparitia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea peretelui de sticla permite studiul celor mai mici imagini protruzive si ulcerate. Studiul peretilor mulati cu pelicula de bariu permite si descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. Clisma baritata a colonuluisub toate variantele ei si mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsita de accidente si anume: perforatiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforatiei, in afara de manuirea brutala a canulei intrarectale, in unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezinta fisuri rectale sau mici discontinuitati mucoase (relevate la interventiile chirurgicale). La batrani si la bolnavii cu o stare generala precara introducerea clismei baritate trebuie facuta cu atentie, prudenta si blandete.I.4.1.5.Endoscopia Rectoscopia, rectosigmoidoscopia si colonoscopia reprezinta principalele examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice.Rectoscopia si rectosigmoidoscopia realizeaza de regula investigatia radiologica a colonului, pe cand colonoscopia este precedata de clisma baritata a intestinului gros.Colonoscopia da o valoare inestimabila in leziunile morfologice ale colonului, marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice.Atat in rectoscopie cat si colonoscopie biopsia ramane virtutea capitala a examenului endoscopic.In concluzie, in relatiile dintre radiologie si endoscopia rectocolonului ramane valabil principiul colaborarii, al completarii reciproce a celor doua metode paraclinice in scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecarei investigatii.CAPITOLUL II. CANCERUL DE COLONII.1. DEFINITIA CANCERULUI

Cancerul este un termen general cuprinzand variate tipuri de tumori maligne, caracterizate printr-o crestere anrahica autonoma celulara, strabatand mai multe faze de la invazia locala, la cea regionala, cu distrugerea tesuturilor din jur, urmata de raspandirea la distanta prin metastaze, ducand la o boala progresiva, generalizata.Cancerul este o grupare de celule anormale. Este cunoscut sub numele de tumora (maligna), care creste fara a putea fi controlata. Tumorile canceroase invadeaza si distrug tesuturile care le inconjoara. Nu toate tumorile sunt canceroase (exista si tumori benigne). Tumorile benigne, care nu sunt canceroase, nu invadeaza si nu distrug tesuturi. O tumoarebenigna poate creste, insa, foarte mult. Tumorile canceroase pot raspandi celule canceroase in alte parti ale corpului, fenomen numit metastaza, spre deosebire de tumorile benigne, care nuse raspandesc in acest fel.II.2. DEFINITIA CANCERULUI DE COLONCancerul de colon ocupa locul al treilea intre cancerele tubului digestiv, dupa cel gastric, si rectal reprezentand 8-10 % din cadrul tumorilor maligne dezvoltate pe organismul uman, Frecventa mare a localizarii canceruluila nivelul colonului se datoreste specificitatii fiecarui teritoriu sau segment, colic, dispozitiei vasculo-limfatice, aparitiei bolii la oamenii varstnici. Cancerul de colon are o viata latenta destul de lunga, asimptomatic la inceput, fapt care ingreuneaza punerea diagnosticului infazele primare. Depistarile precoce beneficiaza de posibilitati terapeutice care pot duce la vindecare.Se intalneste in mod egal la ambele sexe, mai frecvent peste50de ani dar nu rare sunt cazurile, mai ales in ultimul timp de aparitie a cancerului de colon la tineri. Cancerul colic se poate focaliza pe orice segment, colonul cuprinde55%din localizari, iar dintre 75 % sunt localizari la nivelul colonului sigmoid.II.3. CLASIFICAREA CANCERELOR DE COLONStudiile epidemiologiceau cautat sa stabileasca legaturi intre frecventa cancerului de colon si factorul geografic, factor alimentari, relatia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragica, etc. Radiologul trebuie sa cunoasca si sa recunoasca concentrarea acestor factori la un caz dat, in vederea focalizarii eforturilor diagnostice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.Radiodiagnosticul, in cadrul eforturilor sale investigative, va trebui sa tina seama de urmatoarele puncte de vedere: examinarea radiologica trebuie sa-si indrepte atentia spre fazele de inceput ale neoplaziilor sau cel putin spre fazele utile din punct de vedere chirurgical; descoperirea la timp a leziunilor protruziv-polipoide ar coincide cu depistarea neoplasmului colic in faza de cancer intraepitelial sau intramucos; investigatia radiologica va cauta sa puna in evidenta toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avand in vedere faptul ca ele se intrica. principiul conform careia este mai usor sa descoperim neoplasmul colic punand in evidenta unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat; suprainfectia, necroza si ulceratiile mucoasei in ulceratie, complica destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice; radiologul este astfel pus in situatia de a decodifica imbinarea greu descifrabila radiologic intre caracterul inflamator-reactional al reliefului si peretelui colic pe de o parte, iar pe de alta parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazica reflectata in autoplastica mucoasei, tonus si peristaltism; structura anatomo-histologica apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazice; invazia locala a neoplasmului rectocolic se face circumferential ducand progresiv la stenoza; invazia in grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasa la seroasa si propagarea la organele vecine; invazia ganglionara este decisiva pentru exereza si cu mult mai semnificativa decat invazia parietala; clarificarea TNM sau clarificarea Dukes raman orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijina pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de alta parte ofera date continue fara a exista un consens unanim; investigatia radiologica poate descoperi cancere colice in stadii mucoase sau submucoase prin evidentierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal; radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalitatile investigatiei radiologice pentru care opteaza radiologul si de faza evolutiva in care este depistat procesul tumoral.

Fig.2.1. Stadializarea cancerelor de colonII.4. LOCALIZAREA CANCERELOR DE COLONII.4.1. LOCALIZAREA CECALAAspectele radiologice depind de sediul localizarii la nivelul cecului. Localizarile bas-fondului si ale cecului propriu zis se caracterizeaza prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizand amputarea polului inferior. Dificultatile de interpretare radiologica sunt: relieful bogat al cecului; absenta sau raritatea elementelor peristaltice; opacifieri incomplete cu Ba, simuland amputerea; lipsa de rabdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul; compresiuni de origine extrinseca.Localizarile cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin si a ileonului terminal se prezinta sub forma imaginilor lacunare si a stenozelor.Investigatia radiologica a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie sa foloseasca atat tranzitul baritat cat si irigoscopia sub diferitele ei forme care se completeaza reciproc. Tranzitul baritat evidentiaza mai bine comportamentul morfo-functional al valvulei Bauhin si al polului inferior al cecului. Imaginea lacunara si stenoza sunt principalele combinatii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-functional ar putea aduce indicii pentru benignitate. II.4.2. Localizarile tumorale ale colonului ascendentSe caracterizeaza radiologic prin stramtare (stenoza), neregulat, anfractuoasa, imagine lacunara excentrica si perivisceritica maligna. Caracteristic pentru aceste localizari sunt tendintele de propagare spre extremitatea superioara, spre spatiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului si a duodenului, periviscerita maligna si invadarea spatiului laterocolic drept, provoaca staza si dilatare importanta amonte de leziune.

II.4.3. Localizarile tumorilor la nivelul unghiului hepatic si splenic al colonului Sunt dominate de stenoze si infiltratii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerita maligna.Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retractii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative genereaza dificultati de diagnostic din cauza suprapunerii si angularii ansei unghiurilor colonului.

Fig. 2.2. Subocluzie intestinala-Sindrom Koenig-ileonul terminal cu stop complet la 8 cm de valva ileo-cecala.Dificultatile topografice sunt: desfasurarea corecta a celor doua fluxuri colice este dificila si reprezinta cheia diagnosticului; proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaza dificultati de diagnostic diferential in localizarile tumorilor hepatice; relatiile stranse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatica stanga acuza o simptomatologie comuna regiunii toraco-abdominale.II.4.4. Localizarea cancerului la nivelul transversuluiApare radiologic sub forma predominant lacunara si ulcerata, infiltratia reprezentand mai mult fondul general de evolutie al procesului malign.Aspectul vegetant si ulcerant realizeaza stramtori cu perimiscenta maligna, dar lungimea excesiva, mobilitatea relativ mare si accentuata, activitatea peristaltica a transversului creeaza conditii favorabile invaginatiei la cele doua extremitati ale procesului tumoral, realizand aspectul de imaginein pantalon de golf.II.4.5. Localizarea tumorala la nivelul colonului descendentRealizeaza aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domina insa stenoza anfractuos-neregulata, staza si dilatarea, intens proces de periviscenta, tendinta la ocluzie si infectie.II.4.6. Localizarile tumorale ale colonului sigmoidReprezinta cele mai frecvente cancere ale colonului si ocazioneaza cele mai dificile probleme de diagnostic diferential:a) cancerele localizate la nivelul jonctiunii dintre sigmoid si descendent sunt predominent stenozant infiltrant vegetanteb)cancerele sigmoidului mijlociu intampina dificultati tehnice desebite desfacerea si etalarea buclelor obtinerea unui strat subtire dificultatile compresiunii dozate si ale unui dublu contrast efectuat imprimarea corecta a oblicelor si a decubitelor, reprezinta piatra de incercare aradiologului.c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezinta capcana diagnostica de prim rang a radiologului incepator si dificultatea esentiala pentru radiodiagnosticianul experimentat: jonctiunea recto-sigmoidiana necesita impunerea de oblice si decubite pentru desfasurarea ei; forme predominant vegetante intralumen, dar si excentrice, muscand din peretele colic; formele incipiente ocazioneaza un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamica modificata, microulceratii diseminate.d) diagnosticul diferential al localizarilor sigmoidiene: procese inflamatorii rectosigmoidiene procese de periviscerita benigna si maligna de origine extrinsecaII.4.7. Localizarea rectalaCancerele rectale intampina mari dificultati de evidentiere radiologica.Aceste dificultati sunt: utilizarea cat mai ingenioasa a incidentelor si decubitelor pentru evitarea suprapunerilor si etalarea optima a peretilor rectali investigatia radiologica in strat subtire sondeaza mai bine perilizionalul morfofunctionala din vecinatatea regiunilor mici protuzive investigatia in dublu contrast probeaza elasticitatea peretilor rectali, posibilitatea de distensie in totalitate a ampulei rectale, corespunzatoare morfologic a mucoasei in studiul celor mai mici leziuni polipoide si a microulceratiilor investigatia radiologica a rectului are valoare in starile de dupa tratament radioterapeutic, constata diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei si gradul de retractie prin scleroza obligativitatea radiologului de a face tuseul rectal inaintea irigoscopiei constata permiabilitatea canalului anal si tonusul sfincterian repereaza directia canalului anorectal si descopera formatiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinseca descopera materii fecale intrarectale si recomanda noi clisme evacuatoriiII.5. CAUZELE CANCERULUI DE COLON

La baza dezvoltrii cancerului colorectalst procesul transformriimalignea celulelor din diferite esuturi ale colonului. n 75% de cazuri, cauzele dezvoltrii cancerului colorectal rmn nedepistate. Celelalte 25% de cazuri le revin persoanelor cu riscul sporit de dezvoltare a acestei boli.

Unele studii au artat c riscul de dezvoltare a cancerului colorectal se afl ntr-o legtur direct cu modul de alimentaie a persoanei.

n special, riscul de dezvoltare a cancerului colorectal este mrit la persoanele care consum mult carne i multe grsimi animale.

i invers, diminuarea riscului dezvoltrii cancerului colorectal este posibil datorit unei diete bogate n fibre vegetale i antioxidani (fructe i legume proaspete), pete i uleiuri vegetale nesaturate (ulei de floarea-soarelui, ulei de msline).

Conform studiilor recent efectuate, consumul regulat al buturilor alcoolice (n cantitate de peste 30 ml de alcool pe zi) sporete riscul dezvoltrii cancerului rectal i, mai puin, a cancerului n alte zone ale colonului. n plus la aceasta, riscul dezvoltrii cancerului colorectal este mai mare la persoanele care consum berea, n comparaie cu cei care consum vinul. Fumatul (n special, la vrsta fraged), de asemenea, sporete riscul mbolnvirii de cancer colorectal.II.6. TABLOUL CLINIC. SEMNE SI SIMPTOMEIn evaluarea clinica a pacientilor cu cancer de colon este necesar sa se tina seama de doua aspecte esentiale:

1.Existenta unui larg interval clinic asimptomatic datorat cresterii tumorale lente;2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aparand ca urmare a modificarilor de la nivelul tumorii si tendintei de dezvoltare intralumenare sau intraparietale.II.6.1. Semne si simptome care sugereaza o suferinta cronicaTulburari de tranzit sau modificarea tranzitului habitual:-diareecare apare fara cauza aparenta;-constipatiecare se accentueaza progresiv;-alternante perioade de constipatie si diaree;-falsa diaree, caracterizata prin materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacientii cu neoplasme stenozante colonice;-tenesme rectale;-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. In neoplasmele penetrante durerea devina continua si iradiaza posterior. Tumorile de cec perforate mimeaza simptomatologia unei apendicite acute. In cancerele obstructive durerea este initial localizata pe traiectul colonului pana la nivelul tumorii si se percepe intermitent sub forma de crampe insotite de balonare la acelasi nivel. Uneori ea creste in intensitate, devine colicativa si se asociaza cu zgomote hidroaerice produse la propulsia continutului fecal prin zona stenozanta. Durerea dispare temporar dupa emisia de gaze si evacuarea materiilor fecale.II.6.2. Semne si simptomespecifice pentru o suferinta cronicaII.6.2.1.Hemoragiile digestive superioare

Pot fi acute sau mai frecvent cronice.Sangerarile acute se manifesta diferit in functie de localizarea tumorii care s-a ulcerat. In cazul neoplasmelor de colon distal si de rect, hemoragia se manifesta carectoragie -sange rosu amestecat cu materii fecale sau izolat la inceputul scaunului, fie cahematochezie emisia de sange partial digerat de aspect rosu-caramiziu. In tumorile stenozante de cec si ascendent, ca urmare a stagnarii intralumenare a sangelui, hemoragia se poate exterioriza si sub forma demelena. Sangerarile cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea avand un caracter ocult si determina aparitiaanemiei hipocrome microcitare.II.6.2.1.Ocluzia intestinala incompleta

Constituie una din complicatiile majore ale cancerului de colon. Se manifesta sub forma de dureri intense insotite de balonari ale segmentului supradiacent leziunii, zgomote hidroaerice si eventual accentuarea peristaltismului.Masa tumorala palpabila este dura, neregulata, mata,un caracter distinctiv reprezintandu-l neoplasmul de colon transvers la care masa palpabila poate fi mobila.II.6.3. Semnele si simptomele generale nespecificeApar deobicei tardiv in evolutia cancerului de colon. Starea generala a pacientului este mult timp nealterata, astenia si anorexia caracterizand stadiile avansate. Scaderea in greutate, desi prezenta la 2/3 din pacienti este in general nesemnificativa. Febra apare in cancerele cu necroza intinsa si cele cu obstructii incomplete, traducand infectia supraadaugata. Paloarea cutaneo-mucoasa este intalnita la pacientii cu sangerari oculte sau microscopice.II.6.4. Semnele si simptomele datorate complicatiilor

Apar in stadiile tardive, limiteaza posibilitatile de interventie chirurgicala si agraveaza prognosticul. Complicatiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicatii datorateinvaziei tumoralecatre lumenul digestiv,ocluzia intestinala joasa catre mucoasa,perforatiain vasele sanguine intratumorale,hemoragia digestiva inferioarasau in organele vecine,fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprima clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorala si icter sau ascita.De o importanta particulara este depistareasindroamelor paraneoplazicesi poate fi unica expresie clinica manifestata chiar in stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburariendocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate.II.7. EXPLORARILE PARACLINICEExplorarile endoscopicereprezinta cele mai utile investigatii paraclinice pentru dovedirea existentei cancerului rectal, impactul lor crescand permanent pe seama progreselor tehnologice.

II.7.1. Polipectomia rectala dificila EMR

Localizarea polipilor adenomatosi la nivelul ultimei portiuni a intestinului gros este intr-o proportie cuprinsa intre 40-60%1. Procesul de transformare carcinomatosa (in cancer) a acestor polipi se produce intr-o proportie variabila, intr-un interval de timp de 5-9 ani, astfel ca indepartarea lor constituie cea mai buna strategie pentru prevenirea cancerului de intestin gros. Relatia dintre dimensiunea polipului la primul diagnostic si probabilitatea ca acesta sa fie deja transformat canceros este urmatoarea: daca are 2cm probabilitatea este situata intre 10-50%.

In afara polipilor adenomatosi, exista si alte tipuri de polipi benigni (non-cancerosi): mezenchimali, neurogenici, inflamatori, hamartomatosi, limfoizi etc. Polipii transformati cancerosi provin din aceleasi structuri celulare ca si cei benigni prezentati anterior: epitelial adenocarcinom, carcinoid, melanom; mezenchimal leiomiosarcoma, sarcom, GIST.

Obiectivul principal al unui medic care efectueaza colonoscopie este de a indeparta toti polipii cu risc de transformare canceroasa pe care ii gaseste la nivelul intestinului gros. Polipectomia este operatia de indepartare endoscopica a polipilor. Dificultatea efectuarii acestei manopere este legata in general de dimensiunile, forma si localizarea polipilor, precum si de conditia pacientului(alterarea coagularii, patologie cardiaca/respiratorie/neurologica asociate).

Indepartarea polipilor plati cu localizarea cecala sau valva ileocecala are risc mai mare de perforatie datorita grosimii reduse a peretelui colonic comparativ cu restul segmentelor. Dimensiunea, configuratia (are sau nu pedicul) si arhitectura (tubular, vilos, tubulovilos, serat) au importanta in decizia de indepartare endoscopica sau de indrumare a pacientului catre chirurgie.

Daca polipii au mai putin de 1,5cm au risc neglijabil de a fi transformati malign (canceros) si pot fi indepartati in majoritate pe cale endoscopica, ceilalti cu dimensiuni mai mari de 2cm pot sa fie deja transformati. Polipii transformati canceros doar la nivelul stratului superficial celular (in situ) pot fi indepartati endoscopic prin tehnicile speciale de EMR rezectie mucoasa endoscopica sau ESD- Disectie mucoasa endoscopica.

Decizia de indepartare a unui polip pe cale endoscopica trebuie sa aiba la baza doua mari argumente: rezectia sa fie completa in procent de 100%, iar polipul sa nu prezinta semne de invazie in straturile profunde. In cazul unui polip malignizat este foarte importanta distanta fata de marginea anala externa. Cu cat aceasta este mai mica cu atat sansele ca pacientul sa-si mentina continuitatea tubului digestiv(evitarea anusului contra naturii)sunt mai reduse. De aceea e foate importanta masurarea exacta a dimensiunilor polipului/tumorii, localizarea acestuia anterioara/posterioara, precum si caracterul circumferential/semicircumferential. II.7.2. Ecoendoscopia rectala flexibila 360

Poate preciza cu exactitate dimensiunile, localizarea, distanta precisa fata de marginea anala externa, dar cel mai important daca polipul este limitat la stratul mucoasei si poate fi indepartat endoscopic prin EMR(nu prezinta invazie in straturile profunde si nu exista ganglioni cancerosi ).

II.7.3. Rectosigmoidoscopia

Este justificata ca examen de prima alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinului gros. Exista doua modalitati tehnice de efectuare a acestei explorari:A)Rectosigmoidoscopia rigidaPermite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului si asigura:

- aprecierea distantei de la orificiul anal pana la tumora;-descrierea pozitiei pe peretele acesteia si a gradului de extensie circumferentiala;

Fig. 2.3. Rezectie mucoasa endoscopica-precizarea aspectului macroscopic;-prelevarea de endobiopsii dirijate multiple si plasarea unei sonde de endografie endorectala.B)Rectosigmoidoscopia flexibila

Reprezinta o metoda ce inlocuieste treptat rectosigmoidoscopia rigida ca urmare a posibilitatilor superioare de explorare a vizualizarii mai clare a mucoasei si a disconfortului mai redus. II.7.4. Colonoscopia Reprezinta cea mai valabila metoda de diagnosticare a CRC.Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse : masa vegetanta cu sau fara ulceratii; masa polipoida senila sau pediculata; zona de stenoza inelara circumferentiala sau zona cu stricturi neregulate; lumen tubular ce nu se destinde la insuflatia de aer ca urmare a infiltrarii neoplazice.

Fig.2.4. Colonoscopie

Fig.2.5. Aspecte ale cancerului de colon in diferite stadii de colon, vizibile la colonoscopie

Fig. 2.6. Explorari imagisticeII.7.5. Irigografia (clisma baritata)

Se realizeaza cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea in umplere dupa evacuarea partiala sau totala cu insuflatie.Imaginile radiologice difera in functie de aspectul macroscopic al tumorii : formele vegetative dau o imagine de lacuna; cele ulcerovegetative dau o imagine de nisa in lacuna; cele infiltrante dau o imagine de stenoza.

Fig.2.7. Vizualizarea colonului prin clisma baritataLa nivelul rectului imaginea relevanta este de rect amputat; pe colonul sigmoid si descendent aspectul radiologic este de lacuna sau de stenoza: imaginile lacunare sunt bine circumscrise; stenoza poate fi partiala sau completa si se intinde in sens longitudinal dand aspect tipic de cotor de mar.Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub forma de stenoza(imagine in pantalon bufant). Cancerele de cec au imaginea radiologica lacunara localizata la nivelul unui perete sau circumferential.II.7.6. Alte examinari radiologice

Examenul pe gol in ortostatism este folosit doar in urgenta, pentru diagnosticul complicatiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforatii).

Radiografia toracica poate evidentia metastaze pulmonare.

Radiografia sau scintigrafia osoasa folosita pentru depistarea metastazelor osoase.Ecografia abdominala este utila pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.

Ecografia endorectala asigura explorarea peretelui rectal si al spatiului perirectal si se realizeaza fie cu sonda rigida fie cu un endoscop.Tomografia computerizata permite analiza completa a cadrului colic, nu este un examen de prima intentie pentru diagnostic. TC este mai viabila decat ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolica la debut. Este utila pentru depistarea metastazelor viscerale.

II.7.7. Tuseul rectal

Tuseul rectal este o manevra clinica obligatorie la orice suspiciune de cancer de colon, doar 510% din tumori sunt accesibile la aceste explorari. Pe langa evidentierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea prezentei invaziei perirectale. Importanta tuseului rectal ca test de screening a fost infirmata pe studii statistic.II.8. DIAGNOSTICUL POZITIVExista 3 moduri de diagnostic a pacientilor :

1.Depistarea cazurilor izolate datorita adresabilitatii pacientilor la medic, fie pentru o simptomatologie sugestiva, fie ca urmare a examinari clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza si examenul clinic ridica suspiciunea de cancer de colon, explorarile endoscopice si/sau imagistice detecteaza tumora, iar histopatologia confirma natura maligna a acestuia.2. Screeningul populatiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizeaza in cadrul profilaxiei secundare si identifica indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fara semne sau simptome de boala.3. Supravegherea, adica monitorizarea indivizilor cu antecedente de boala rectocolonica predispozanta la cancer de colon.II.9. DIAGNOSTICUL DIFERENTIALNr.BoalaCriteriile de diagnostic diferential

1Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohn colonica

-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifica

2Diverticuloza colonica-aspecte radiologice si imagistice caracteristice

3Angiodisplazie-imagine arteriografica sugestiva

4Diaree HIV-teste urologice pozitive-manifestari clinice sugestive-date epidemiologice

5Colita pseudomembranoasa-dupa administrarea de antibiotice-identificarea toxinei clostridium in scaun-endoscopie sugestiva

6Colita ischemica-batrani-manifestari clinice: rectoragie, durere-rect indemn endoscopic-imagine arteriografica sugestiva

7Tuberculoza colonica-asociere cu tuberculoza pulmonara (deseori)-identificare BK in scaun-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifica

8Colon iritabil-excluderea tuturor cauzelor organice

Tab.2.1. Diagnosticul diferential

Fig.2.3. Diverticuloza sigmoidianaII.9. EVOLUTIE SI PROGNOSTICSupravietuirea la 5 ani de la diagnostic a pacientilor cu CRC a cunoscut in ultimii 30 ani o imbunatatire evidenta ca urmare a diagnosticarii in stadii mai precoce si a imbunatatirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacienti decedeaza in primii 5 ani.Exista o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.Indicatorii histologici cel mai folosit este stadiul tumoral:-supravietuirea la 5 ani in stadiu A este de 90 100%B175 90%

B265 80%

C140 65%

C29 50%

D1 30%

Fig.2.4. Repartitia pe medii de viata a bolnavilor de cancerAceasta distributie semnifica situarea in parametri inregistrati ca medie specifica nationala multianuala pentru categoria de varsta 15-64 ani, ca si pastrarea tendintei la nivel anual. La lotul de bolnavi din categoria de varsta > 65 ani se inregistreaza valori comparabile cu cele inregistrate la nivel national, datorita unor fenomene nesemnificative statistic. Se inregistreaza o distributie diferentiata a grupurilor provenind din mediul urban care sunt mai numeroase fata de bolnavii din mediul rural, ceea ce denota o mai buna depistare din partea medicilor de familie din urban.II.10. TRATAMENTUL CANCERELOR DE COLONII.10.1. Tratamentul chirurgicalI.10.1.1. Indicatii teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical: pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), interventia are scop curativ; pentru extensia la CRC regional si la distanta (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigura excizia tumorii prorative si incearca indepartarea cat mai completa a tumorilor invadate si a metastazelor; pentru CRC complicat (obstructie, hemoragie) si/sau cu metastaze la distanta (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical initial , are in general , un rol paleativ; ulterior se poate completa cu o interventie curativa.II.10.1.2. Contraindicatii in unele situatii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca in CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze in organe diferite (ficat si plaman), sau in conditii patologice asociate care contraindica interventia chirurgicala.II.10.1.3. Principii generale

1. Extensia rezectiei scopul principal al chirurgului in CRC este rezectia completa a tumorii. Tratamentul chirurgical consta din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvata distal si proximal al tumorii.

2. Disectia ganglionilor limfatici interventia chirurgicala curativa necesita obligatoriu evitarea larga a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzator. Vizual se indeparteaza ganglionii paracolici si cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau in consideratie varsta pacientului conditiile medicaleasociate precum si particularitatile depistate intraoperator .II.10.1.4. Tipul de interventie chirurgicala curativa Factorul decisiv in alegerea tipului de interventie curativa este localizarea tumorii . In cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practicahemicolectemie stanga.In cazul cancerului de colon localizat in partea dreapta a cadrului colic se practica hemicolectomie dreapta extensia fiind in functie de localizarea exacta a CRC.

Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.Exereza curativa a CRC, depinde de distanta fata de orificiul anal: 12-18 cm rezectie rectala pe cale abdominala; sub 6 cm amputatie rectala; 6-12 cm decizia este hotarata intraoperator.Exereza pe cale endoanala este rezolvata doar chirurgical in stadiul T1 sau T2.II.10.1.5. Tratamentul chirurgical complicatTraditional ocluzia pe colonul stang se rezolva in trei timpi:1.Cecostoma sau colostoma pe transvers la 10 14 zile.

2.Rezectia tumorii .3.Indicarea colostomei in repunerea in tranzit a colonului.Perforatia acuta in cavitatea peritoneala conduce la peritonita generalizata sau la abcese care impune pe langa cura chirurgicala si lavajul periboseal.II.10.1.6.Situatii particulare tratamentul cancerului in polip variaza in functie de extensia terenului malign. Daca acesta nu depaseste muscularis mucosae se poate practica fie polipectomia endoscopica fie cea chirurgicala. Daca tumora invadeaza membrana se indica cura chirurgicala.

Fig.2.4. Chirurgie laparoscopica minim invazivaII.10.2. Tratamentul adjuvant al cancerului de colonSe efectueaza in continuarea interventiei chirurgicale curative. Efectele agentilor chimioterapeutici folositi in tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe baza de5-Fluorouracilsau dovedit eficienti in clinici controlate. Chimioterapia poate fi efectuata pe cale sistemica sau portala.

A)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal sunt folosite aceleasi combinatii chimioterapice, dar exista o serie de diferente in eficacitatea diferentelor : - administrarea de 5-FU izolata sau in asociere cu metil-CCNU determina cresterea supravetuirii dar nu scade rata recurentilor locali.

- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefica pentru reducerea recidivelor locale in stadiile 2 si 3 TNM.Tab.2.2. Recomandarile de tratament adjuvant interventiei chirurgicale in CRCCancerdecolonTratamentul adjuvant recomandat*

Stadiile 1 si 2 TNMStadiul 3 TNMStabilitAlternativaStadiul 4 TNMFara5-FU +Levamisole5-FU +Leucovorin?(Fara/5-FU +Leucovorin)

Cancer de rectTratamentul adjuvant recomandat*

Stadiul 1 TNMStadiile 2 si 3 TNMStabilitAlternativaStadiul 4 TNMFara5-FU (bolus) + iradiere pelvina5-FU (perfuzie continua) + iradiere pelvina? (Fara /5-FU + Leucovorin)

*Aceste recomandari sunt supuse schimbarilor datorita acumularilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune in acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.II.10.3. Chimioterapia CRC avansat se efectueaza in stadiul Dukes(4 TNM) cu scopul imbunatatirii supravetuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:-Administrarea izolata a pirimidelor fluorinate nu este utila-Inundarea biochimica a 5-FU determina prelungirea semnificativa a ratei de regresie tumorala, a intervalului dintre tratament si progresia bolii si a calitatii vietii in comparatie cu utilizarea izolata de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic in doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze.

Se considera ca in ciuda dificultatilor tehnice terapia genica va deveni intr-un viitor apropiat componenta esentiala a tratamentului bolii canceroase.II.10.4. Profilaxia CRC

II.10.4.1. Profilaxia primara

Obiectivul profilaxiei primare este evitarea initierii procesului patogenic prin identificarea si eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc doua cai pentru atingerea acestui scop:

1.Chemoterapia are la baza constatarea inca nefundamentata patogenic .Studiile statistice si analistice efectuate ulterior au dovedit ca aspirina administrata timp de maximum 1 decada in dozele indicate in profilaxia bolilor cardiovasculare diminueaza substantial riscul de aparitie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel putin 4 luni scade semnificativ numarul si dimensiunea polipilor adenomatosi la pacientii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este importanta.

2.Dieta protectiva are recomandarile : diminuarea consumului de lipide alimentare (animale si vegetale) la numai 20% din totalul caloric; cresterea cantitatii de fibre ingerate cel putin 25 g/zi; consumul zilnic de fructe si legume; evitarea consumului caloric excesiv si a excesului ponderal.II.10.4.2. Profilaxia secundaraObiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, inainte ca trauma sa depaseasca mucoasa si sa metastazeze, pentru ca interventia terapeutica sa aiba eficacitate maxima.

III. CANCERUL DE COLON STANG

III.1. TABLOUL CLINICColonul stng are diametru mai mic dect cel drept i aici materiile fecale au deja consisten solid. Ele depesc cu dificultate obstacolele aprute la acest nivel, prin urmare tumorile de colon descendent i sigmoid i semnaleaz mai repede prezena, fiind diagnosticate de regul n stadiu incipient. Primele semne in de modificarea progresiv a tranzitului intestinal. n special la vrstnici, orice constipaie recent instalat trebuie atent investigat, pentru a elimina cancerul colonic dintre cauzele posibile. Alteori, pacienii devin diareici sau au scurte perioade de constipaie, alternnd cu perioade de diaree neexplicat prin diet. Cnd apar, durerile cresc progresiv n intensitate i semnific nu att invazia organelor vecine, ct mai ales distensia colonului n amonte de obstacol. Uneori pot mima o apendicit acut, chiar dac motivul real al obstruciei se afl pe sigmoid. Tumorile de colon stng nu ating dimensiuni impresionante, ca pe dreapta, ci determin mai frecvent gtuirea peretelui colonic(se spune medical c stenozeaz lumenul colonic). La nceput trec uor de obstacol i materiile fecale, i gazele, apoi numai gazele, pentru ca n stenozele severe s nu mai treac nimic. Abdomenul se umfl ca un cimpoi, pacientul nu mai are poft de mncare, simte c vars dup numai dou guri de ap. Pot aprea chiar vrsturi abundente. Vorbim n acest caz de o ocluzie intestinal prin cancer de colon stng. Aceast complicaie este o mare urgen chirurgical, fiind letal n lipsa tratamentului. Cnd tumora se ulcereaz, scaunul poate fi amestecat cu snge, de regul mai nchis la culoare. Mai rar n cancerul de descendent i sigmoid, mai frecvent n cancerele situate la limita cu rectul, materiile fecale pot conine mucoziti amestecate cu snge. Cteodat presiunea gazelor din interior este att de mare, nct peretele colonului cedeaz i se perforeaz. Obinuit, perforaia se produce la nivelul cecului, unde presiunea e mai mare, peretele mai subire i vascularizaia mai proast. Fecalele se revars n abdomen, genernd o foarte grav form de peritonit.

Fig.3.1. Tomografia computerizata cancerul de colon stangIII.2. DIAGNOSTICUL PARACLINICIII.2.1. EXAMENE DE LABORATORSe ncepe printr-un consult medical i un minim set de analize. Destul de frecvent, n snge apar substane specifice, numite markeri tumorali (CEA, CA 19-9 etc). Determinarea lor nu se face de rutin, ci doar dac se suspicioneaz prezena unui cancer. Markerii tumorali sunt utili i pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei reapar n snge cu mult timp nainte ca eventuala recidiv sau metastaz s fie vizibile prin alte investigaii.Diagnosticul de certitudine se pune prin examen histopatologic, analiznd la microscop fragmente de tumor prelevate colonoscopic sau din piesa extirpat chirurgical.III.2.2. EXAMENE RADIOLOGICE

Ecografia abdominal este practic inutil pentru diagnosticul tumorii propriu-zise. Totui, ea deceleaz metastazele din ficat, elimin alte cauze ale simptomatologiei, nu doare, nu iradiaz i se poate repeta ori de cte ori este nevoie, fiind folosit de rutin. Cu ceva timp n urm, se folosea ca metod de diagnostic irigografia cu bariu. Prin clism se introducea n colon sulfat de bariu, pacientului efecundu-i-se apoi o radiografie. Irigografia a fost aproape complet nlocuit cu metode imagistice moderne colonoscopie i examen CT. Colonoscopia vizualizeaz tumora i ofer posibilitatea biopsierii ei. Uneori, starea pacientului nu permite efectuarea acestei investigaii, ea fiind nlocuit cu o tomografie computerizat. Examenul CT cu substan de contrast ajut i la stadializarea bolii, prin identificarea eventualelor metastaze.III.3. SCREENING-UL SI PROGNOSTICUL PACIENTILOR CU CANCER DE COLON STANGDintre toti pacientii care au avut recurenta dupa rezectia curative a carcinomului de colon si rect, 80% din aceste recurente au aparut in primii 2 ani. In present se considera ca locul unde se gasesc recidivele neoplazice sunt: linia de sutura, mai putin frecvent in ficat si plamani, iar odata ce sunt depistate sunt supuse rezectiei.Contributia endoscopiei sau a testului guainac in materiile fecale in diagnosticarea recurentei pe linia de sutura este mica. Ratiunea majora a colonoscopiei este depistarea tumorilor colonice sincrone sau metacrone de obicei polipoide.

Sigmoidoscopia rigida este definita de Gilbertson ca un screning adecvat preoperator si postoperator ca o parte importanta a unui program de supraveghere a pacientilor cu cancer colo-rectal.Tehnicile utilizate in screening sunt: CEA(antigen carcioembrionar), proctosigmoidoscopia fibrooptica flexibila sau rigida, examinarile cu contrast de bariu si testele de hemoragie oculta fecala.

Cele mai frecvente paterne de metastazare conform relatarilor lui Whiteley sunt locale(33%), intraabdominale(14%), hepatice(33%) si sistemice(20%). Metastazele sistemice invadeaza plamanul si ficatul, iar in plus alte locuri de metastazare sunt:ovarul(20-25%), osul si creierul.Pacientii vor fi urmariti la fiecare 3 luni printr-o examinare fizica atenta,CEA si examinari rectale si colonoscopice. Radiografia toracica va fi facuta la fiecare 6 luni. Dupa 2 ani de tratament,frecventa urmaririi poate fi scazuta la 6 luni. Valorile seriate in dinamica ale CEA concluzioneaza ca aceasta este un indicator timpuriu al bolii recurente, dirijand procedeele de second-look.

Fig.3.2. Anatomia intestinului gros

Fig.3.3. Tumora de colon descendent-piesa anatomo-patologicaIII.4. PREGATIREA PREOPERATORIEInterventia chirurgicala constituie o forma de agresiune, determinand din partea organismului un raspuns caracterizat fie prin manifestari minore fie printr-un sindrom reactionar sistemic, denumit sindrom postoperator sau boala postoperatorie.Reactia organismului operat si traducerea ei clinica sunt variabile in intensitate in functie de amploarea si durata interventiei, calitatea anesteziei, terenul individual, varsta, afectiunea de baza pentru care s-a intervenit, calitatea ingrijirilor preoperatorii, preoperatorii si postoperatorii.Ingrijirea bolnavilor inainte de interventiile chirurgicale, in scopul pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu starea generala a bolnavului si cu timpul avut la dispozitie pana in momentul operatiei.O buna pregatire a bolnavului consta intr-o serie de masuri luate cu scopul de a intari capacitatea de rezistenta a organismului si a preveni complicatiile postoperatorii.Asistenta medicala va discuta foarte incurajator in zilele de dinaintea operatiei si mai ales in ziua premergatoare operatiei. Ea nu va da insa nici un detaliu deosebit asupra tipului de operatie, decat daca are o indicatie speciala din partea medicului. Va asigura bolnavul ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul pentru ca operatia sa se desfasoare bine.III.4.1. Pregatirea generala preoperatoriePregatirea la care sunt supusi toti bolnavii inainte de operatie consta din: menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de reactivitate si de rezistenta fata de socul operator intarirea organismului prin reechilibrare hidro - electrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea si la nevoie alimentarea speciala; stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului; golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului, stomacul, colonul, vezica urinara si toaleta bolnavului.Inima, plamanii, creierul, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult in timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei operatorii se vor executa cateva examene obligatorii si anume: radiografie a plamanilor, pentru depistarea unei eventuale boli pulmonare. Cu aceasta ocazieseva controla si aspectul globalalcordului; se vaexecutaoelectrocardiograma, se va masura TA., se va numara frecventa pulsului; asistenta se va interesa despre scaunele simictiunile bolnavului,despreritmulsiaspectul,acestora; se controleaza temperatura bolnavuluipetot timpul internarii; se va efectuaanalizasimpla de urina; examinarea sangelui da relatii multiple; tuturor persoanelor carora li se va face interventie chirurgicala li se va determina grupul sanguin si factorul RhDe mare importanta este sa se cunoasca si sa se testeze daca bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca acestea sa nu fie intrebuintate.III.4.1.2. Examenul clinicAcesta este efectuat de catre medicul chirurg ajutat de asistenta si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavei, dand posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si a unor boli insotitoare.Examenul va fi completat de examinarile paraclinice.

III.4.2.2. Pregatirea psihicaMedicul va informa bolnava in ceea ce priveste interventia chirurgicala.Pregatirea psihica a bolnavei se va face cu multa atentie si solicitudine. Se va suprima tot ceea ce ar putea sa-i produca bolnavei o stare de neliniste. Starea de anxietate se va reduce prin informatii sumare privind interventia chirurgicala. I se va crea un cadru de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. Se va asigura legatura cu apartinatorii care au o mare influenta benefica asupra sa, incurajand-o si sustinandu-i moralul.,La indicatia medicului se vor administra calmante.II.4.2.3. Ingrijiri igieniceDaca starea pacientei permite, va fi indrumata zilnic sa faca baie sau dus, urmate de ingrijirea parului, igiena cavitatii bucale, taierea unghiilor, daca nu igiena va fi efectuata de cadrul medical.La recomandarea mediculuiseva efectua control stomatologic, iar daca va fi cazul se va face tratament stomatologic.III.4.3. Ingrijirile din preziua operatieiA)Pregatirea generalaSe va asigura repausul fizic, intelectual si psihic. Pentru asigurarea unui somn bun siinlaturareastarii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, inainte de culcare cate o tableta de Romergan si Fenobarbital. Se va asigura igiena corporala, efectuandu-se baie, dus sau baie pe regiuni.B)Regimul alimentar

In preziua operatiei, bolnavul va lua numai masa de pranz si nu in cantitate mare, pentru ca tractul digestiv sa fie cat mai liber. Va avea grija sa bea o cantitate normala de lichide.C)Clisma evacuatorieIn seara de dinaintea interventiei chirurgicale se va efectua clisma evacuatoare (daca nu sunt contraindicatii); la indicatia medicului se va efectua o clisma si in dimineata zilei in care va fi operatia.D)Pregatirea localaSe va asigura igiena corporala, efectuandu-se baie, dus sau baie pe regiuni. Se curata pielea, sapunind regiunea, insistandu-se la pliuri si ombilic, in cazul in care operatia urmeaza a se efectua in apropierea sau intr-o zona cu par, acesta va fi ras pe o suprafata mai larga (circa 5-10 cm) fata de limitele inciziei. Se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate in eter, se dezinfecteaza cu un antiseptic (alcool), iar campul operator se va acoperi la indicatia medicului.III.4.4.Ingrijirile din ziua operatieiEste bine ca bolnavul sa nu fie trezit prea devreme, mai ales daca este sub influenta somniferului administrat cu o seara inainte. Pregatirile preoperatorii imediate constau in:-efectuarea unei clisme, care este obligatorie la bolnavii operati pe tractul digestiv; Purgative se administreaza, la indicatia medicului pentru bolnavii la care se fac interventii mari pe tractul digestiv, pentru ca purgativele saracesc organismul de lichide si saruri minerale.-se vor taia unghiile, proteza dentara se va indeparta ( cand este cazul);-bolnavii vor fi invitati sa urineze, inainte de a fi dusi in sala de operatie;-femeile vor fi imbracate cu camasa de noapte, iar barbatii cu pijama; la femei se va strange parul lung intr-o boneta sau basma;-se va administra, inainte de intrarea in sala de operatie, medicatia preanestezica indicata de medicul preanestezist, in injectie intramusculara Mialgin, Romergan si Atropina.III.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TIMPUL RECUPERARII PACIENTULUI POSTOPERATORIII.5.1. Ingrijiri acordate pana la instalarea la patPrima grija este ca bolnavii sa fie tinuti in blocul operator, in camera de urmarire postoperatorie, pana cand sunt constienti si au functiile vitale stabilite. Chirurgul si anestezistul vor vizita apoi frecvent pacientul operat in primele ore dupa operatie in sectia de terapie intensiva sau in salon.Dupa plecarea bolnavului la operatie, asistenta medicala de salon va da dispozitii pentru schimbarea lenjeriei de pat si aleza de cauciuc acoperita cu o aleza de panza, pentru ca intors de la operatie, bolnavul sa gaseasca patul curat si pregatit corect. Camera va fi aerisita si se va controla temperatura camerei ce trebuie sa fie de18-20C. Se vor asigura materialele in vederea reanimarii postoperatorii si pentru supravegherea bolnavului.Transportul va fi efectuat silentios, pacientul fiind asezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte, supraveghindu-se pulsul, eventuala varsatura, aparitia cianozei, perfuzia si drenurile.III.5.2. Supravegherea si ingrijirile imediateBolnavul odata ajuns in salon, va fi luat in primire de asistenta medicala, care va ajuta ca acesta sa fie pus in pat, se va ingriji sa fie bine acoperit, sa stea comod. Asistenta va controla in mod frecvent starea pansamentelor, atat pe ale celor care au tuburi de dren, cat si pe cele ale celor care nu au asfel de tuburi.Dupa sosirea bolnavului in salon, asistenta ii va verifica T.A., pulsul, respiratia notand valorile acestora. Ca regula generala, pentru toti bolnavii operati, se va face o urmarire sistematica (monitorizare), in acest scop functiile vitale vor fi notate in prima ora la fiecare 15 min si apoi la 3 ore, in prima zi postoperator, dupa care o data pe zi in zilele urmatoare.Se va controla si nota debitul urinar, eventuala staza gastrica, precum si cantitatea si calitatea de secretii care se evacueaza din tuburile de dren.Asistenta nu va parasi nici un moment bolnavul atata vreme cat el este inca sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina chiar daca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele revenite, acesta poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat, limba poate sa-i cada astupand glota iar bolnavul sa moara asfixiat.Odata ce prima perioada postoperatorie a trecut, asistenta va sfatui bolnavul sa faca miscari in pat, pentru a preveni o staza venoasa ca si complicatiile pulmonare sau de decubit. In cazul in care bolnavul a transpirat, i se va schimba camasa sau pijamaua, daca cearsaful s-a imbibat de transpiratie sau cu secretie va fi schimbat.Se va crea bolnavului cea mai buna pozitie in pat, asezandu-i perna, ridicandu-i spatarul patului, ajutandu-1 sa se miste de pe o parte pe alta.Cei care nu sunt complet constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau uretrale, ei trebuind imobilizati la pat si supravegheati indeaproape.Ingrijirea mucoasei bucale se va face cu tampoane imbibate in solutii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, o lingurita de glicerina la un pahar cu apa. Pentru asigurarea unui somn odihnitor se va administra seara un hipnotic usor.III.5.3. Ingrijiri speciale dupa rahianesteziea. Transportul se efectueaza in pozitia decubit dorsal.b. Bolnavul va fi instalat in pat in aceeasi pozitie, fara perna cel putin24de ore.c. Se vor supraveghea functiile vitale si vegetative, pulsul putand fi usor bradicardic, T.A. poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor moton.d. Prima mictiunede dupaoperatie areodeosebita insemnatate,eatrebuindsa apara indecursdecatevaore de lainterventie.e. Revenirea sensibilitatiiin membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati.Depistarea incidentelor: daca apare cefaleea, aceasta se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrare de antialgice. Aparitia greurilor, a redorii cefei trebuie anuntate medicului.III.5.4. Calmarea dureriiTrebuie sa fie una din preocuparile importante ale asistentei. Durerea postoperatorie este inerenta si rar sunt pacienti care sa fie atat de bine pregatiti psihic, incat sa nu reactioneze cu intensitate si care sa nu se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. Perceperea durerii are roluri importante in luarea de masuri pentru evitarea cauzelor care o provoaca si in tratamentul multor boli. Durerile postoperatorii, ofera semnale importante pentru stabilirea unor eventuale complicatii, dar daca nu este vorba de complicatii, ele sunt o sursa inutila de suferinta si frica permanenta. Bolnavul evita sa se miste, sa respire adanc sau sa tuseasca, ceea ce ar putea crea complicatii ulterioare importante.Inainte de a folosi medicamentele analgezice, asistenta medicala va trebui sa poarte o discutie blanda si incurajatoare cu bolnavul, asigurandu-1 ca poate cu vointa sa invinga sau sa-si atenueze durerea si ca aceasta durere nu se datoreaza unor eventuale complicatii putandu-se evita administrarea frecventa de droguri.III.5.5. Rolul asistentei medicale in ingrijirea stomelor digestive

Dispozitivele pentru protezarea stomiilor sunt indicate celor care au stome cutanate temporare sau permanente.

Pungile sunt fabricate din folie tristratificata care nu fosneste, iar adezivul hidrocoloid hipoalergenic asigura o fixare foarte buna si o protectie maxima a pielii (acest tip de adeziv are efect maxim dupa ce preia temperatura corpului). Orificiul placii este decupabil intre 20 70 mm. Pe fata pungilor care vine in contact cu pielea este aplicat un strat protector Vlies, care are rolul sa impiedice aparitia iritatiilor. Filtrul de carbune ce se afla incorporat in toate tipurile de pungi colectoare absoarbe 100% mirosurile neplacute si ajuta eliminarea gazelor.

Fig.3.4. INGRIJIREA STOMELOR

A)Regim alimentar- 3 mese pe zi la ore fixe (previn apariia diareii i a gazelor);- alimentatie bogata in legume, fructe i zarzavaturi proaspete, cum ar fi: cartofi fieri, piure, morcovi, elin, ptrunjel, pstrnac, sfecl roie, banane, portocale, mere (coapte eventual), cpuni (nu n cantitate mare) piersici, pere, prune (n special n constipaie);- introducei alimentele noi treptat, cte unul nu la cteva zile pentru a putea observa modul n care-l tolerai; - consumarea de pine integral, aceasta ajut la formarea i eliminarea fr dificultate a materiilor fecale;- consumai zilnic iaurt, lapte btut, brnz de vaci proaspt, brnz telemea desrat, margarin;- evitai sau consumai n cantiti mici urmtoarele alimente: varz (produce diaree, miros neplcut), fasole uscat (produce diaree, miros neplcut), conopid (n cantiti mici), brnzeturi de fermentaie (brnz de burduf, cacaval, brnz topit), mazre, ou (n cantiti mici), ciocolat (produce diaree), fructe uscate (produce diaree), alune, nuci, condimente (produce balonare, miros neplcut), ciuperci (produce miros neplcut, constipaie, balonare), semine (produce balonare, miros neplcut), castravei, pepene (produce miros neplcut), spanac (produce miros neplcut, diaree);- consumai carne de pui, vit, porc slab, pete;- mncai ncet i mestecai bine alimentele;- evitai: vorbitul in timpul mesei, utilizarea paiului pentru bauturi, mestecarea de guma, fumatul - se previne apariia gazelor intestinale;- evitai: porumbul, ciupercile, castraveii, mazrea, ridichile, spanacul, varza, conopida, buturile gazoase produc gaze in exces (flatulen);- consumai iaurt natural acesta poate reduce gazele i mirosul!- bei lichide 1-1,5 litri/zi iar n caz de tendin spre constipaie 2-2,5 litri/zi; - activitate fizic n fiecare zi.

B)Indicatii- folosii pungi care conin filtru de crbune;- schimbai punga regulat;- splai fanta de evacuare a pungii drenabile dup evacuarea coninutului;- utilizai deodorante pentru pung;- pentru reducerea mirosului consumai: iaurt, patrunjel, suc de portocale.C)Vestimentatia- utilizai husele din material textil pentru pungi;- utilizai centurile abdominale cu rol cosmetic;- evitai hainelor mulate; evitai folosirea curelelor / cordoanelor;- utilizai bretelele; evitai hainele transparente.D)Igiena tegumentului- splai stoma i tegumentele peristomale cu ap i spun neutru, prin micri blnde, apoi uscai cu un prosop din bumbac special destinat;- putei face baie sau du cu punga aplicat sau fr pung; datorit faptului c exist posibilitatea ca stoma s evacueze materii fecale, este bine s cunoatei ritmul eliminrilor dvs., zilnice i atunci vei putea alege momentul potrivit din zi n care s facei du fr punga aplicat;- evitai folosirea uleiurilor i a cremelor pentru baie acestea pot diminua aplicarea sigur a pungii de colostom;- protejai stoma cu un erveel de hrtie i radei periodic firele de pr de la nivelul pielii peristomale (prevenii apariia inflamaiei foliculilor de pr);- folosii erveele de unic folosin destinate curirii pielii de adeziv ct si cele pentru protejarea pielii;- NU folosii produse pe baz de alcool, aceton sau alte produse pentru curirea stomei;- n caz de reacii alergice manifestate prin : eritem, edem, eroziuni, scurgeri, prurit, senzaie de arsur la piele- se folosete crema cu corticosteroizi pentru controlul pruritului;- pe perioada cnd zona este iritat acoperii stoma cu un tampon nu folosii pungile de colostom.E)Complicaii ale tegumentului din jurul stomeiDescriereCauze

Inflamaii ale foliculilor de pr din zona tegumentar a stomei-indepartarea brutal a dispozitivelor stomice

Escoriaii - zone de roea, umede, posibil sngernde ndeprtarea brutal a dispozitivelor stomice

-scurgeri ale continutului intestinal

-alergii

-infectii

+-

Candida Albicans pete de roea, senzaii de mncrime, cldur localf

-fungi prezeni n tractul gastrointestinal

Hiperplazie tegumentul peristomal este ngroat

e - -urostomii i este provocat de scurgeri ale urinei pe tegumentul peristomal

F)Control de urgenta cand:- apar neregulariti pe marginea stomei- pielea este inflamat,- macerat orificiul s-a dilatat, intestinul bombeaz n afar- orificiul s-a strmtorat- stoma sngereaz n permanen- apar formaiuni noi pe stom- apare un canal de scurgere ntre intestin i piele- evacuarea scaunului este dureroas- sngerri la evacuarea scaunului;- constipaie, colici.

57