UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DOCTORAND VASILE F. LIVIU

ACTUALITĂŢI TERAPEUTICE ŞI PROGNOSTICE ÎN CANCERUL COLO-RECTAL

- TEZĂ DE DOCTORAT -

REZUMAT

Conducător ştiinţific Prof. univ. dr. ION GEORGESCU

Craiova

2010

CUPRINS INTRODUCERE...........................................................................................pag.5 PARTEA I STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI ..............................................pag.8

CAPITOLUL I ANATOMIA CHIRURGICALĂ ŞI FIZIOLOGIA COLONULUI ŞI RECTULUI ..............................................................................................................................pag.9

I.1. Descriere anatomică generală ...........................................................pag.9 I.2. Anatomie chirurgicală .......................................................................pag.10 I.3. Noţiuni de fiziologie şi consecinţele exerezelor colo-rectale ...........pag.15 CAPITOLUL II

ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLO-RECTAL ...............................pag.16 II.1. Etiopatogenie ....................................................................................pag.16 CAPITOLUL III

ANATOMIA PATOLOGICĂ A CANCERULUI COLO-RECTAL ..........pag.24 III.1. Morfopatologia cancerului colo-rectal .........................................pag.24 III.2. Căile de diseminare ale cancerului colo-rectal ............................pag.26 III.3. Stadializare .....................................................................................pag.28 CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLO-RECTAL .................................pag.31 IV.1. Diagnosticul cancerului colo-rectal precoce (incipient) ............pag.32 IV.2. Diagnosticul cancerului colo-rectal avansat (manifest) .............pag.32 IV.3. Diagnosticul clinic al cancerului colo-rectal ...............................pag.32 IV.4. Diagnosticul paraclinic al cancerului colo-rectal .......................pag.36 CAPITOLUL V

TRATAMENTUL CANCERULUI COLO-RECTAL ................................pag.43 V.1. Tratamentul chirurgical ................................................................pag.43 V.2. Tipuri de operaţii în neoplasmul de colon ...................................pag.45 V.3. Tipuri de operaţii în neoplasmul rectal ........................................pag.49 V.4. Atitudinea faţă de metastazele hepatice .......................................pag.50 V.5. Tratamentul laparoscopic al CCR ................................................pag.51 V.6. Tratamentul complementar–adjuvant şi neoadjuvant.-al CCR

............................................................................................................................pag.52 PARTEA II-A CERCETĂRI PERSONALE .................................................................pag.54

CAPITOLUL VI IMPORTANŢA PROBLEMEI. MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE ...............pag.55

CAPITOLUL VII EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL ..............................pag.59

CAPITOLUL VIII STRATEGII DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL COLO-RECTAL ..........................................................................................................................pag.69

VIII.1. MATERIAL ŞI METODĂ ......................................................pag.70 VIII.2. REZULTATE ...........................................................................pag.76 VIII.3. DISCUŢII .................................................................................pag.102

CONCLUZII ..............................................................................................pag.163 BIBLIOGRAFIE ......................................................................................pag.169

2

INTRODUCERE

Actualitatea cercetărilor în domeniu cancerului colo-rectal (CCR) a fost impusă de

creşterea continuă a incidenţei bolii atât în ţările dezvoltate, care înregistrază deja nivele

ridicate de prevalenţă, cât şi în ţări în care CCR nu realiza altădată rate îngrijorătoare.

Necesitatea studierii, depistării şi profilaxiei CCR rămîne incontestabil o importantă

problemă de sănătate publică.

Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistării şi prevenţiei, iar deceniul 2000-

2010 reprezintă perioada aplicării noilor concepte diagnostice şi terapeutice.

Progresele însemnate în cunoaşterea carcinogenezei şi istoriei naturale a CCR, îndeosebi

stabilirea filiaţiei polip-cancer şi a timpului necesar acestei tranziţii, constituie premise

importante pentru o nouă abordare a diagnosticului. Mai mult, identificarea unui procent

însemnat de cancere în care este implicată transmiterea genetică, face posibilă delimitarea

populaţiei cu risc şi abordarea specifică a acesteia. [Voiosu R. şi colab., 2003]

Diagnosticul precoce în cancerul colo-rectal se dovedeşte limitat ca aplicabilitate şi dificil

de implementat la nivel naţional, din motive tehnice, demografice, organizatorice, dar şi

datorită costului ridicat. Diagnosticul şi depistarea precoce a CCR constituie unul din

obiectivele majore ale activităţii medicului şi trebuie să devină o prioritate şi pentru sistemul

de sănătate. Screeningul presupune identificarea cancerului inaintea apariţiei semnelor clinice

ale bolii prin aplicarea unui test medical populaţiei asimptomatice. Atunci când devin

simptomatice, cancerele de colon şi rect sunt avansate din punct de vedere morfologic.

Aceasta înseamnă că procesul de diagnostic trebuie demarat înainte de apariţia simptomelor,

prin ceea ce se înţelege şi cunoaşte sub numele de screening. [ABC of Colorectal Cancer,

2000; Pascu O. şi colab. 2003]

Cancerul colo-rectal recunoaşte o evoluţie naturală îndelungată compatibilă cu o perioadă

asimptomatică apreciabilă, estimată în general la peste cinci ani. Această perioadă corespunde

în general fazei de cancer precoce, de transformare a unui polip adenomatos în cancer şi în

care histologic leziunea a depăşit submucoasa. În acest context se apreciază că diagnosticul de

CCR este realizat cel mai adesea în stadii avansate, când amploarea leziunii şi sediul acesteia

se identifică ca principale elemente la care se raportează exprimarea simptomatică a

afecţiunii, iar histologic leziunea invazivă depăşeşte submucoasa.

3

Chirurgia a fost şi rămâne veriga de bază a strategiei terapeutice. Dacă principiile

tratamentului chirurgical şi elementele de tehnică nu au suferit modificări semnificative în

ultimii ani, ceea ce s-a schimbat se referă la tactică, în sensul abordării diferitelor cazuri

complicate, abordare bazată în primul rând pe progresele înregistrate în terapia intensivă, atât

de necesară acestor bolnavi. În ultimul deceniu, chirurgia laparoscopică a pătruns şi în abordul

CCR. Dezvoltarea acestei metode a condus la utilizarea ei în efectuarea recto-colectomiilor,

atât pentru leziuni benigne, cât şi pentru neoplasme.

În prognosticul bolnavilor cu CCR sunt implicaţi numeroşi factori cum ar fi: tipul

histologic de cancer, mărimea, localizarea, gradul de invazie tumorală, metastazarea loco-

regională (numărul ganglionilor interesaţi), cât şi în alte organe. Pentru îmbunătăţirea

prognosticului în CCR, cercetarea fundamentală genetică şi moleculară, alături de screeningul

colo-rectal şi practicarea pe scară largă a tehnicilor noninvazive (colonoscopie virtuală), sunt

câteva din direcţiile noi sau relativ noi care trebuie dezvoltate. [Ciurea T. şi colab., 2003;

Hamilton S.R., 2000; Jass J.R., 2001]

Preocuparea pentru cunoaşterea cauzelor şi mecanismelor care duc la transformarea

celulelor intestinului gros în celule maligne are la origine mai multe motivaţii.

Mai întâi, este vorba de incidenţa şi prevalenţa apreciabilă a acestei localizări a bolii

canceroase, chiar dacă numărul absolut şi relativ al pacienţilor pare a fi în scădere. Astfel,

dacă în urmă cu numai câţiva ani numărul estimat de cazuri de cancer colo-rectal în SUA era

de 150.000 de cazuri noi pe an, în 2003 acesta s-a redus la 130.000, deci o diminuare cu 12 –

13%.

Mai interesantă pare a fi reducerea deceselor de la 80.000 la 55.000 anual prin CCR, ceea

ce reprezintă totuşi 11% din totalul deceselor prin cancer. Cu toată scăderea morbidităţii şi

mortalităţii, CCR rămâne unul dintre cele mai frecvente cancere în momentul actual, fiind

plasat pe locul 3 între malignităţi, după cancerul pulmonar şi cel de sân. [GLOBOCAN, 2008]

Ţările avansate au o incidenţă crescută faţă de alte zone economice, 14% din toate cazurile

noi fiind diagnosticate în SUA, iar alte cinci ţări puternice economic mai adaugă 18%.

Deoarece previziunile pentru 2010 estimează în genere o creştere de 1 – 4% a incidenţei

anuale a CCR cu toate că s-au pus în operă programe de prevenţie şi depistare activă, este de

presupus că eforturile cercetătorilor se vor intensifica pentru lămurirea şi altor aspecte ale

etiopatogeniei acestei afecţiuni cu prognostic încă sumbru. [Voiosu R., 2003]

În tratarea oricărei forme de cancer, primordială este depistarea acestuia într-un stadiu

incipient sau chiar înainte de a deveni invaziv (stări precanceroase cum este şi cazul polipilor

adenomatoşi). Acest imperativ transferă însă diagnosticul din stadiul de cancer avansat, cu

4

expresie clinică bine definită, în stadiul de cancer incipient precoce, eventualitate în care

pacientul este asimptomatic. Screening-ul cancerului colo-rectal este definit ca o metodă

eficientă, simplă şi necostisitoare ce se aplică unui număr mare de persoane asimptomatice,

fără neoplazie.

Orice discomfort colo-rectal la un vârstnic trebuie supravegheat clinic, radiologic şi

endoscopic prin examinări repetate, chiar dacă primele explorări sunt negative. În faţa oricărui

bolnav trecut de 40 de ani, care acuză modificări recente ale tranzitului intestinal de tipul

constipaţiei, alternând eventual cu diareea, sindrom dispeptic fără explicaţie aparentă sau

prezintă semne clinice de anemie, trebuie să ne gândim la eventualitatea cancerului colo-

rectal. Diagnosticul clinic coroborat cu explorările paraclinice, imagistice �i mai nou cele

genetice, concură la abordarea unei strategii corecte de tratament �i la un prognostic bun în

această afec�iune.

Tratamentul chirurgical presupne respectarea unor principii care definesc caracterul de

radicalitate al intervenţiilor practicate (prin rezultatelor lor, apeciate în timp, acestea se

dovedesc a fi real radicale sau doar cu intenţie de radicalitate). [Popescu I., 2007] Aceste

principii sunt:

- prevenirea diseminării iatrogene prin izolarea la distanţă a tumorilor ce depăşesc seroasa,

excluderea segmentului purtător de tumoră (ligaturi proximal şi distal de tumoră), abordarea

iniţială a pediculilor vasculari la origine (posibilă doar pentru colonul stâng);

- rezecţia colonului şi rectului în limite oncologice;

- limfadenectomie regională obligatorie;

- exereza integrală a ţesuturilor şi structurilor invadate tumoral şi a diseminărilor la

distanţă (intervenţii lărgite, exereze pluriorganice).

Termenul de rezecţie curativă trebuie să se bazeze pe confirmare chirurgicală şi

histologică ale exciziei complete tumorale. Chirurgii trebuie să se aştepte să atingă o rată

globală de rezecţii curative de 60%, dar aceasta este influenţată şi de stadiul în care se

prezintă pacientul.[Guidelines for the Management of Colorectal Cancer, 3rd edition, 2007]

În ultimul deceniu, chirurgia laparoscopică monopolizează o parte din intervenţiile din

cavitatea abdominală şi a început să pătrundă şi în abordul cancerului colo-rectal. Dezvoltarea

acestei metode a condus la utilizarea ei şi în efectuarea recto-colectomiilor, atât pentru leziuni

benigne, cât şi pentru neoplasme.

Tratamentul complementar neoadjuvant completează actul chirurgical şi se compune din

radioterapie, polichimioterapie, imunoterapie şi alte metode care nu au intrat încă în uzul

curent (terapia genică).

5

Iată de ce teza noastră intitulată „ACTUALITĂŢI TERAPEUTICE ŞI

PROGNOSTCE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI COLO-RECTAL” îşi propune o

abordare cât mai completă a acestei problematici, realizând un studiu epidemiologic,

diagnostic şi terapeutic. Scopul cercetării a fost evidenţierea particularităţilor epidemiologice,

clinice, de tratament, evolutive şi prognostice ale acestui tip de cancer.

IMPORTANŢA PROBLEMEI. MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE

Cancerul reprezintă conceptual, o experienţă stresantă de viaţă. În multe comunităţi umane

această boală înseamnă condamnarea la moarte. În majoritatea ţărilor, populaţia este

insuficient informată despre curabilitatea diferitelor forme de cancer, apărând astfel programe

naţionale de sănătate, care includ depistarea organizată a unor cancere incipiente într-o

populaţie expusă riscului.

Cancerul de colo-rectal rămâne una din cauzele cele mai importante de mortalitate. Dintre

neoplasmele digestive privite în întreg mapamondul, rămâne totuşi mai puţin frecvent decât

cancerul gastric. Cu toate progresele realizate în ultimile decenii privind diagnosticul şi

tratamentul, mortalitatea prin cancer colo-rectal continuă să crească chiar şi în ţările

dezvoltate. Din aceste motive s-au întreprins şi se întreprind studii multiple care urmăresc

acelaşi scop şi anume ameliorarea prognosticului acestei afecţiuni..

Lucrarea prezintă în prima parte stadiul actual al problemei, analizândnd datele de

anatomie clasică şi modernă, epidemiologie şi etiopatogenie, morfopatologie, diagnostic şi

atitudine terapeutică în cancerul colo-rectal.

Partea II-a a lucrării intitulată „Cercetări personale” include studiul aspectelor propuse

privind strategiile terapeutice actual în cancerul colo-rectal, precum şi prognosticul acestora.

Obiectivele lucrării de faţă, intitulate ”Actualităţi terapeutice şi prognostice în cancerul

colo-rectal”, au fost:

1. cunoaşterea evoluţiei epidemiologice a cancerului de colo-rectal în ţară şi în regiune;

2. realizarea unui studiu prospectiv modern privind diagnosticul cancerului colo-rectal;

3. studiul retrospectiv al strategiilor diagnostice şi terapeutice privind cancerul colo-rectal,

4. studiu retrospectiv privind supravieţuirea lotului cu cancer colo-rectal în funcţie de

parametrii demografici, clinici, morfopatologici, de stadialitate şi terapeutici;

5. compararea rezultatelor cercetării proprii cu datele din literatură;

6. deducerea unor concluzii obiective rezultate din analiza cazuisticii studiate.

6

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL

În România la nivelul anului 2005, incidenţa cancerului de colon ocupa locul 5 din totalul

tumorilor maligne, pentru ca împreună cu joncţiunea recto-sigmoidiană să deţină locul trei.

Mortalitatea prin cancer de colon ocupă locul patru din decesele prin cancer în 2005 şi 2006,

iar împreună cu joncţiunea recto-sigmoidiană urcă mortalitatea pe locul trei.

�ara noastră, incidenţa CCR creşte de la 7,62/100.000 locuitori în 2003, la 8,23/100.000

locuitori în 2005. Numărul de cazuri noi depistate cu cancer colo-rectal sunt variabile de la un

an la altul, dar cu o tendinţă crescătoare pe termen mediu şi lung, în pofida faptului că

populaţia din România care generează aceşti bolnavi scade numeric în termeni absoluţi. Cu

alte cuvinte, incidenţa acestei neoplazii este în creştere la noi în ţară, estimându-se chiar că

această tendinţă de creştere a incidenţei se va manifesta cel puţin până se ajunge la valorile

raportate de ţările puternic industrializate.

În România în perioada 2003-2005, prevalenţa celor două tipuri de cancer urmăreşte

evoluţia ascendentă a incidenţei, de la 35,33 la 42,44/100.000 loc. în cancerul colic, respectiv

de la 53,61 la 64,49 / 100.000 loc. în cancerul rectal.

Cifrele mortalităţii prin CCR sunt medii, comparative cu celelalte state ale U.E. Valorea

acestui indicator este în creştere, de la 5,05 la 5,47/100.000 loc. în cancerul de colon,

respectiv de la 11,48 la 12,37 /100.000 loc. în cancerul rectal.

MATERIAL ŞI METODĂ

Am studiat prospectiv şi retrospectiv pacienţii cu neoplasm colo-rectal operaţi, la care s-a

practicat rezecţie tumorală, din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova în cele trei clinici

de chirurgie generală, din perioada ianuarie 2003 – decembrie 2005. Lotul de studiu a

reprezentat cohorta acestei perioade de trei ani calendaristici.

Centralizarea lotului, atât demografic cât şi morfopatologic a fost înlesnită de baza de date

a laboratorului de anatomie patologică al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova

(S.C.J.U. Craiova), realizând astfel acest studiu prospectiv cu scopul identificării cazurilor de

cancer colo-rectal, al evoluţiei acestora raportat la aspectele clinice, anatomo-patologice, şi

terapeutice evidenţiate.

Rezultatele prelucrate provin din foile de observaţie, biletele de ieşire ale pacienţilor şi

buletinele de examinare histopatologică.

7

Datele privind supravieţuirea la 01.07.2010 - dată la care se încheie urmărirea pacienţilor

din lot - au provenit din Registrul de Stare Civilă al Serviciul Român de Evidenţa Populaţiei

din municipiul Craiova.

Criteriile de includere au fost reprezentate de diagnosticul de neoplasm de colon sau

rectal, pre- sau postoperator, cu confirmare histopatologică, precum şi de intervenţia

chirurgicală de tip rezecţie.

Au fost excluse din studiu cazurile la care s-a practicat tratament endoscopic, cazurile la

care tumora colo-rectală nu a putut fi extirpată şi cele la care intervenţia de rezecţie colo-

rectală a fost realizată pentru afecţiuni cum ar fi polipoza adenomatoasă familială.

De asemenea, reintegrările în tranzit după intervenţii anterioare (Hartmann) şi cele fără

rezecţie urmată de anastomoză (gen colostomie laterală pentru cancere colo-rectale prezentate

în ocluzie intestinală) nu au fost incluse în studiu.

Din baza de date a intervenţiilor chirurgicale efectuate în S.C.J.U. Craiova, în perioada

studiată s-au extras �ase tipuri de procedee, şi anume;

1. Hemicolecomia dreaptă cu anastomoză ileo-transversă;

2. Colectomia de colon transvers cu anastomoză colo-colică;

3. Hemicolectomia stângă cu colo-recto / colo anastomoză;

4. Colectomia subtotală cu anastomoză ileo/colo- colo/rectală;

5. Rezecţia rectosigmoidiană pe cale anterioară Dixon cu colo-recto anastomoză;

6. Amputaţia de rect.

După selecţia primară, pacienţii au fost studiaţi pe grupuri, în funcţie de parametrul

urmărit:

· date demografice

- date clinice – stadializare

- aspecte morfologice

- date terapeutice .

Raportat la aceşti parametrii, s-a analizat prognosticul şi supravieţuirea pacienţilor din lot.

Pentru prelucrarea statistică a datelor s-au folosit următoarele tipuri de teste statistice:

teste pentru măsurarea dependenţei între parametri (testul chi squared x²) şi testele de

semnificaţie (Student, Anova, Wilcoxon şi log-rank).

Principalele programe cu pachete de analiză statistică au fost Microsoft Excel 2003 şi

Epi Info 2000. S-au trasat curbele de supravie�uire Kaplan-Meier.

8

Preoperator, pacienţii incluşi în studiu au fost investigaţi prin colono / rectoscopie,

completate de o biopsie tumorală recoltată endoscopic, iar în unele cazuri clismă baritată sau

irigografia cu dublu contrast. Ecografia abdominală, radiografia pulmonară şi examenul

computer tomografic abdominal întregesc bilanţul lezional preoperator, depistând eventualele

determinări secundare ale tumorii primare.

Rezonanţa magnetică nucleară şi echografia endorectală – explorări ce permit aprecierea

extensiei locale a neoplaziei - au fost efectuate la un număr limitat de pacienţi cu cancer rectal

datorită accesului de multe ori limitat la aceste investigaţii.

La cazurile internate şi operate de urgenţă cu complicaţii de tip stenozant, perforativ sau

hemoragic, investigaţiile s-au limitat la aprecierea bilanţului preoperator, investigaţiile

imagistice - cu excepţia radiografiei abdominale şi echografiei – nefiind disponibile în

serviciul de urgenţă.

Pregătirea preoperatorie generală a impus corectarea tuturor deficitelor biologice

(hipoproteinemie, anemie, dezechilibre hidro-electrolitice, tulburări de coagulare etc.) a

depistării, tratării şi compensării unor afecţiuni organice asociate. Pe primul plan s-au situat

afecţiunile cardiace, complicaţiile cardio-vasculare rămânând principala cauză de morbiditate

şi mortalitate după chirurgia abdominală. În al doilea rând, o atenţie deosebită s-a acordat

funcţiei respiratorii, deoarece complicaţiile pulmonare, în special la pacienţii vârstnici,

influen�ează evident morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie.

Tratamentul electiv al cancerului colo-rectal a presupus pregătirea preoperatorie mecanică

a colonului prin care se realizează o golire completă a acestuia de conţinutul de materii fecale.

Această măsură duce la o scădere a incidenţei fistulelor postoperatorii şi a supuraţiilor

parietale, fapt constatat pe mai multe serii de bolnavi operaţi consecutiv [Irving AD,1987].

* * *

Cercetarea clinico-statistică s-a bazat pe examinarea datelor din sistemul informatizat al

S.C.J.U. Craiova, a foilor de observaţie, a protocoalelor operatorii şi anatomo-patologice, din

care am identificat în perioada ianuarie 2003- decembrie 2005 un număr de 302 cazuri de

cancer colo-rectal.

Dintre acestea, 73 de pacienţi s-au adresat altor servicii onco-chirurgicale din ţară, la 67

pacienţi nu s-a putut efectua rezecţia chirurgicală tumorală, iar 28 de pacienţi prezentau clinic

şi imagistic stadii terminale de boală, intervenţia chirurgicală fiind paleativă. (graficul nr. 1)

9

Restul de 134 pacienţi au reprezentat lotul studiat prospectiv şi retrospectiv, aceştia

beneficiind de o rezecţie tumorală ce a putut fi interpretată morfopatologic, precum şi de

tratament oncologic adaptat fiecărui caz.

S-au extras din foile de observaţie aspecte privind istoricul bolii, simptomatologia şi

semnele clinice, antecedentele personale patologice (boli cardiace, respiratorii, diabet zaharat,

afecţiuni hepatice, renale, intervenţii chirurgicale, neoplazii). Datele privind localizarea

tumorii, gradul de extensie tumorală şi intervenţia chirurgicală s-au preluat din protocoalele

operatorii. Buletinele histopatologice au întregit studiul, permiţând aprecierea corelaţiilor

clinice, chirurgicale şi de prognostic. Din evidenţele serviciului de oncologie s-a urmărit

evoluţia pacienţilor postoperator.

Monitorizarea atentă a populaţiei cu antecedente de CCR a inclus periodic evaluarea CEA,

computer-tomografia, echografia abdominală / hepatică şi colonoscopia. După tratamentul

chirurgical al CCR, aceste determinări împreună cu examenul clinic pot duce la identificarea

timpurie şi gestionarea recurenţei bolii.

REZULTATE

Analiza celor 134 de cazuri de CCR internate şi rezecate în S.C.J.U. Craiova, în perioada

ianuarie 2003 – decembrie 2005 a permis evidenţierea unor aspecte demografice importante

privind supravieţuirea la 5 ani după intervenţia chirurgicală.

Analizând lotul iniţial de 302 pacienţi identificaţi cu CCR, remarcăm o creştere a

numărului de cazuri de la an la an. Astfel, dacă în 2003 erau diagnosticate şi internate 87 de

cazuri, în 2004 numărul lor a crescut la 102 cazuri, pentru ca în 2005 să identificăm 113

cazuri. Această creştere semnificativă a incidenţei cancerului colo-rectal cu 29,88% (p<0,05)

în anul 2005 faţă de 2003 poate fi explicată prin tendinţa generală de creştere a incidenţei şi

prevalenţei acestei neoplazii, dar şi prin faptul că adresabilitatea populaţiei la servicii de

specialitate gastro-eneterologice, chirurgicale şi oncologice este în creştere.

Cu toate acestea, în cohorta studiată se evidenţiază o tendinţă de scădere a numărului de

cazuri la care se practică rezecţii tumorale. Astfel, numărul pacienţilor rezecaţi scade de la 61

în 2003, la 40 în 2004 şi apoi la 33 în 2005. Această scădere semnificativă cu 45,9% (p<0,05)

în perioada 2003-2005 ar putea fi explicată de accesul mai larg al populaţiei la metodele de

diagnostic precoce ale CCR, precum şi a posibilităţilor de tratament endoscopic în stadii

incipiente, ori pacienţii se prezintă într-un stadiu avansat al bolii în care rezecţia tumorală nu

10

se poate practica cu viză curativă. Nu ar trebui neglijat ca raţionament nici înfiinţarea de

centre-pilot onco-chirurgicale specializate în terapia CCR (Bucureşti, Cluj-Napoca).(graficul

nr. 2)

Repartiţia pe sexe pe întreaga perioadă studiată, evidenţiază predominenţa cazurilor de sex

masculin (79 de bărbaţi - 58,95% şi 55 de femei - 41,04%)), cu un raport general B/F =

1,43:1. Remarcăm o evoluţie descrescătoare a sex-ratio în anii studiaţi (39 bărbaţi/22

femei=1,72 în 2003; 22 bărbaţi/18 femei=1,22 în 2004; 18 bărbaţi/15 femei=1,2 în 2005).

Această scădere a raportului B/F cu 43,33% între 2003 �i 2005 este semnificativă statistic

(p<0,05), existând în ultima perioadă studii care confirmă creşterea incidenţei neoplasmului

colo-rectal la femei.

Analizând cazurile din lot după mediul de provenienţă, am constatat un raport urban /

rural = 79 / 55= 1,43. Repartiţia este explicabilă prin gradul de adresabilitate la medic mai

ridicat al populaţiei urbane, fapt evidenţiat şi de alte numeroase studii clinice privind CCR.

Pe grupe de vârstă, lotul analizat a avut un interval de vârstă cuprins între 33 şi 91 de ani,

cu o medie de 65,3 +/- 11,37 ani. 82 de pacienţi (61,19%) au avut vârsta cuprinsă între 60-79

de ani. Decadele extreme de vărstă (30-39 de ani şi peste 90 de ani) au fost reprezentate de 4

cazuri (2,98%), iar vârstele medii (40-59 de ani) de 37 pacienţi (27,61%). (graficul nr. 3)

Simptomele cancerului colo-rectal - dureri abdominale intermitente, greaţă sau vărsături -

sunt de cele mai multe ori secundare unei complicaţii (sângerare, obstrucţie sau perforaţie). O

masă tumorală palpabilă este comună cancerului de colon drept. Sângerarea pot fi acută şi cel

mai frecvent apare ca sânge roşu amestecat cu scaun. Ocazional, melena poate fi asociată unui

cancer de colon drept. Sângerările cronice oculte se asociază frecvent cu anemia feriprivă.

Simptomatologia şi semnele clinice întâlnite în lotul studiat sunt redate în tabelul nr. 1.

Explorările biologice paraclinice au fost efectuate la toţi pacienţii şi au fost înregistrate

următoarele modificări patologice. Astfel, hemograma a înregistrat anemie cronică

hiprocromă microcitară la 112 pacienţi (83,58%%). Hiperleucocitoza cu neutrofilie datorită

inflamaţiei secundare a tumorii a fost întâlnită la 71 (52,98%%) cazuri. VSH s-a efectuat

numai la 37 (27,61%) pacienţi şi a înregistrat în toate cazurile valori crescute. Fosfataza

alcalină a evidenţiat la 44 (32,83%) pacienţi valori patologice. Explorarea funcţiei renale a

relevat creşterea valorilor ureei (53 pacienţi- 39,55%) şi a creatininei (47 pacienţi – 35,07%).

Ionograma serică a fost modificată la 84 pacienţi (62,68%), relevând hiponatremie,

hipocloremie, hipocalcemie şi hipopotasemie, fapt ce a impus corectarea acestor dezechilibre

electrolitice preoperator. Proteinele sanguine şi albuminele au fost scăzute la 56 pacienţi

(41,79%).

11

Cele mai uzitate explorări imagistice au fost radiografia pulmonară sau osoasă (100%),

urmată de radiografia abdominală (73,13%) şi echografia abdominală (55,22%). Numărul

relativ redus al recto-colonoscopiilor cu biopsie tumorală (43,28%) este explicabil prin faptul

că 69 (51,49%) pacienţi prezentau la internare semne de complicaţie a CCR, fapt ce nu a

permis efectuarea acestei investigaţii, aceştia fiind operaţi de urgenţă.

Irigografia standard sau cu dublu contrast (24,62%) s-a efectuat majoritar la pacienţii care

au provenit din serviciile de boli interne sau de gastro-enterologie, aceştia fiind operaţi

electiv. Explorările imagistice computerizate (T.C.-27,61% şi R.M.N.-13,43%) au permis

aprecierea extensiei locale şi la distanţă a procesului neoplazic, acestea completând

diagnosticul de etapă al pacientului.

Echografia endorectală s-a efectuat la 13 pacienţi (9,70%) internaţi şi investigaţi în clinica

de gastro-enterologie, aceştia fiind diagnosticaţi în prealabil în servicii chirurgicale. Patru

pacienţi, la care tabloul clinic şi investigaţiile paraclinice nu erau sugestive pentru CCR au

beneficiat de laparoscopie diagnostică, intervenţia chirurgicală fiind apoi convertită din

considerente tehnice.

Urmărind momentul intervenţiei chirurgicale am remarcat că 69 (51,49%) dintre acestea

au fost realizate în urgenţă ca urmare a complicaţiilor pe care pacienţii le prezentau la

internare, iar 65 (48,5%) de intervenţii au fost practicate electiv. Remarcăm numărul mare de

bărbaţi (n=40; 61,53%) operaţi programat, dar şi cei 39 de bărbaţi (56,52%) operaţi de

urgenţă. Pe grupe de vârstă, numai 4 cazuri (5,79%) sub 50 de ani au fost operate de urgenţă,

37 de pacienţi (53,62%) având vârsta între 50 – 70 de ani. Corelaţia stadializare - moment al

intervenţiei chirurgicale a arătat că 36 de pacienţi în stadiul IV (52,17%) au fost operaţi de

urgenţă, în timp ce electiv au fost operaţi numai 4 cazuri (6,15%).

Dintre pacienţii operaţi programat, 41 (63,07%) sunt în viaţă la încheierea prospecţiei, iar

dintre cei operaţi în urgenţă doar 10 (14,49%), valoare foarte înalt semnificativă statistic

(p<0,001).

Localizarea tumorii pe colon sau rect a evidenţiat următorul aspect: 88 (65,6%) de

pacienţi prezentau tumori de colon, iar 43 (34,3%) tumori rectale. Raportul localizării colon/

rect de 2,04/1 este asemănător cu cel din literatura de specialitate. Localizarea rectală a fost

întâlnită la 30 de bărbaţi (65,21%), mult mai mulţi statistic �i înalt semnificativ, decât cei 49

de bărbaţi (55,68%) cu localizări colice (p<0,01). La femei, 39 dintre acestea (44,31%) aveau

localizări ale neoplaziei la nivelul colonului, în timp ce numai 16 (34,78%) prezentau cancer

rectal.

12

Cancerul de colon este mai frecvent la pacienţii din mediul urban (54 de cazuri –

61,36%), în timp ce localizarea rectală prezintă distribuţii aproximativ egale în lotul analizat

(25 de cazuri din mediul urban – 54,34% şi 21 de cazuri din mediul rural – 45,65%).

Topografic, remarcăm numărul ridicat al localizărilor sigmoidiene (41 cazuri, 30,59%),

urmate în ordine de cele rectale (25 cazuri, 18,65%), recto-sigmoidiene (18 cazuri, 13,43%),

ceco-ascendente (16 cazuri, 11,94%), cec (6 cazuri, 4,47%), unghi splenic şi descendent (câte

5 cazuri, 3,73%), transvers (4 cazuri, 2,98%), unghi hepatic şi rect-anus (câte 3 cazuri,

2,23%). Restul localizărilor sunt în număr mai mic, întâlnind şi două localizări sincrone (cec-

ascendent-transvers şi transvers-descendent – imaginea nr.1). Neoplaziile recto-sigmoidiene şi

cele rectale joase extinse la anus au fost analizate ca şi localizări rectale.

Pentru a putea analiza eficient şi comparativ elementele clinice, terapeutice şi prognostice

în CCR, cadrul colo-rectal a fost împărţit pe criterii embriologice, anatomice, clinice, de

patogeneză şi terapeutice în trei segmente [Li et al., 2009]: colon drept (I) până la flexura

splenică, colon stâng (II) până la joncţiunea recto-sigmoidiană şi rect (III). Conform acestei

teorii, localizarea CCR în lotului analizat a fost: colon drept 32 de cazuri (23,88%), colon

stâng 56 cazuri (41,79%) şi rect 46 cazuri (34,32%).

Cei 69 de pacienţi la care s-a intervenit chirurgical în urgenţă au prezentat la internare

complicaţii stenotice în procent de 60,86% (42 cazuri), perforative 14,49% (10 cazuri),

hemoragice 7,24% (5 cazuri), iar restul diferite combinaţii ale acestora, după cu urmează: 6

cazuri (8,69%) asociere stenoză-perforaţie, 4 cazuri (5,79%) stenoză-hemoragie şi 2 cazuri

(2,89%) stenoză - hemoragie – perforaţie.

S-au practicat următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale cu viză curativă: 27 de

hemicolectomii drepte (20,14%), 4 colectomii de transvers (2,98%), 48 de hemicolectomii

stângi (35,82%), 38 de rezecţii recto-sigmoidiene (28,35%), 13 amputaţii de rect (9,70%) şi 4

colectomii subtotale (2,98%).

Aspectele macroscopice întâlnite sunt reprezentate în graficul numărul 18. Formele

infiltrative şi ulcero-vegetante sunt cel mai frecvent şi în număr egal întâlnite (câte 25,37%),

urmate de cele vegetante (18,65%), ulcerate şi infiltrativ-ulcerate (câte 13,43%), ultimele fiind

cele mixte, vegetant-infiltrativ-ulceroase şi vegetant-infiltrative.

Analizând din punct de vedere microscopic piesele de rezecţie, am întâlnit următoarele

tipuri de adenocarcinom: tubular 90 de cazuri (67,16%), mucipar 21 de cazuri (15,67%),

papilar 13 cazuri (9,7%) şi 10 cazuri (7,46%) de alte tipuri microscopice (tumori stromale,

sarcoame etc.).

13

Cel mai mare număr de pacienţi în viaţă la terminarea prospecţiei l-am întâlnit la formele

microscopice tubulare de CCR (32 de pacienţi – 35,55%), urmate de cele mucipare (11

pacienţi – 52,38%), formele papilare având numai 4 pacienţi în viaţă (30,76%), tot atâţia

pacienţi în viaţă numărând şi formele mai rare (4 cazuri – 40,0%). Statistic, supravieţuirea cea

mai mare o întâlnim la pacienţii cu forme mucipare, urmaţi în ordine de cei cu forme tubulare,

formele rare şi cele papilare.

După gradul de diferenţiere al neoplaziei, cazurile studiate au prezentat următoarea

distribuţie: ADK G1 10 cazuri (7,46%), ADK G2 86 cazuri (64,18%), ADK G3 19 cazuri

(14,18%) şi ADK G4 19 cazuri (14,18%). Procentul ridicat de adenocarcinoame colo-rectale

de tip G1 şi G2 (71,64%) explică şi rata de supravieţuire bună a lotului. Astfel, 9 din cei 10

pacienţi G1 (90,0%) sunt în via�ă la 01.07.2010; deasemenea, 35 de pacienţi G2 (40,69%) şi

7 pacienţi G3 (36,84%) supravieţuiesc la încheierea prospecţiei. În studiul nostru, nici un

pacient G4 nu este în viaţă la încheierea acestuia.

Stadializarea TMN a lotului analizat arată ponderea importantă a stadiului III (74 de

cazuri - 52,22%), urmată de stadiul IV (40 de cazuri - 29,85%), stadiul II (15 cazuri - 11.19%)

şi stadiul I, care reprezintă cel mai mic număr de cazuri (5 cazuri - 3,73%). (graficul nr.4)

În detaliu, pe substadii TNM, lotul analizat a avut distribuţia din tabelul nr.2. Remarcăm

faptul că aspectul intraoperator al tuturor tumorilor apreciate Tx a fost însoţit de N2 sau M1,

fapt ce a încadrat aceşti pacienţi în stadiile III şi IV de boală.

Rata generală a complicaţiilor locale a fost de 20,14%, iar a celor generale de 20,89%,

acestea fiind reprezentate în tabelul nr. 3.

În studiul nostru, din cei 134 de pacienţi, 103 (76,86%) au beneficiat de tratament chimio-

şi/sau radio-terapic în clinica oncologie a S.C.J.U. Craiova. După intervenţia chirurgicală şi

confirmarea histo-patologică a neoplaziei, toţi cei 134 de pacienţii studiaţi au fost declaraţi

oncologic şi unii au început sau continuat tratamentul chimio-radioterapic.

Chimioterapia a fost utilă în stadiile II, III, IV, respectiv în cazul metastazelor confirmate

intra- sau postoperator. Citostaticul electiv folosit în terapia adjuvantă este 5-fluorourocilul

(5-FU). Deoarece se preferă polichimioterapia, 5-FU a fost asociat cu alte citostatice, ca de

exemplu, mitomicina C, ciclofosfamida, metrotrexat, vincristină sau doxorubicina (FOLFOX,

FOLFIRI). În scopul modulării acţiunii 5-FU s-a mai încercat administrarea concomitentă de

leucovorină şi a interferonului. Radioterapia cu energii înalte – cobalt radioactiv (Co60) - s-a

efectuat preoperator la 23 de cazuri cu localizări tumorale rectale în treimea mijlocie şi

inferioară şi postoperator la 42 (31,34%) din totalul pacienţilor.

14

În cazul pacienţilor cu tratament neoadjuvant complex, intervenţia chirurgicală a fost

efectuată după 30-45 de zile de la terminarea seriilor de radio-chimioterapie. Am constatat cu

regret că din cei 46 pacienţii la care tratamentul neoadjuvant era indicat, numai 23 (50,0%) s-

au prezentat pentru efectuarea secvenţei chirurgicale.

Supravieţuirea generală a lotului analizat, la 01.07.2010, este reprezentată în graficul nr.

5. Durata medie de supravieţuire a întregului lot a fost de 44,35 +/- 28,94 luni, iar testul

D'Agostino-Pearson pentru distribuţia lotului a arătat o distribuţie anormală, cu două vârfuri,

separate de grupul celor 5 pacienţi care au supravieţuit între 37-48 de luni.

Majoritatea pacienţilor operaţi de urgenţă ca urmare a complicaţilor CCR, aflaţi în stadiul

IV de boală sau cu ADK G3 sau G4, se regăsesc în prima parte a graficului, pe primul vârf al

acestuia. Acest vârf al graficului cuprinde un număr de 62 de pacien�i şi reprezintă 46,26%

din cazuri.

Graficul este împărţit în două de cei 5 pacienţi cu supravieţuire de 37 – 48 de luni, aceştia

reprezentând numai 3,73% din lotul studiat.

Al doilea vârf al graficului cu supravieţuiri de peste 48 de luni este reprezentat de pacienţi

diagnosticaţi precoce, cu forme microscopice mai puţin agresive de adenocarcinom şi fără

complicaţii ocluzive, perforative sau hemoragice. Pe această curbă sunt 67 de pacienţi,

reprezentând 50,00% din lot.

În grafic se evidenţiază pe ultima curbă cei 51 de pacienţi din lot în viaţă la 01.07.2010,

aceştia având o supravieţuire ce depăşeşte 60 de luni, cei care au avut un interval liber de

boală de peste 84 de luni fiind operaţi în anul 2003.

DISCUŢII

În România, rata mortalităţii prin toate formele de cancer a înregistrat valori cuprinse între

167,90/0000 de locuitori în 1999, până la 181,40/0000 de locuitori în 2009, având valori medii în

Uniunea Europeană (figura nr.16). [Eurostat, 2010] Conform aceleiaşi statistici, regiunea Sud-

Vest Oltenia prezenta o mortalitate prin cancer în creştere, cu valori cuprinse între 138,5 0/0000

(1999) şi 146.7 0/0000 (2008).

Incidenţa CCR a crescut de la 7,62 0/0000 locuitori în 2003, la 8,230/0000 locuitori în 2005 şi

are un trend ascendent. Mortalitatea prin CCR are aceeaşi evoluţie, de la 5,050/0000 (2003) la

5,47 0/0000 (2005), dar valoarea incidenţei mai mare decât mortalitatea arată că terapeutic, se

poate interveni eficace în CCR.

15

Analizând lotul, cei 51 de pacienţi aflaţi în viaţă la 01.iulie.2010 au supravieţuit în medie

73,54+/-10,47 luni. Restul de 83 de pacienţii care au decedat până la această dată, au avut un

interval liber de boală de 26,4+/-20,88 luni.

Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier ale întregului lot analizat sunt reprezentate în

graficul nr. 6, luându-se ca reper principal cele de 60 de luni calendaristice după momentul

intervenţiei chirurgicale. Observăm că pacienţii în viaţă operaţi în anii 2003, 2004 şi în

primele luni ale lui 2005 depăşesc 60 de luni de supraveghere postoperatorie la 01. 07.2010.

Dintre cei 61 de pacienţi la care s-a intervenit chirurgical în 2003, mai erau în viaţă 22

(36,06%); din 2004, din cei 40 de pacienţi mai trăiau 14 (35,0%), iar din 2005, din 33 de

pacienţi supravieţuiau 15 (45,45%). Nu remarcăm diferenţe semnificative privind

supravieţuirea în primii doi ani de studiu, dar procentul pacienţilor în viaţă este semnificativ

mai mare (p<0,05) pentru cei operaţi în 2005, chiar dacă numărul acestora este mai mic faţă

de cei din celalţi ani analizaţi. În toată perioda calendaristică analizată, algoritmul terapeutic

nu s-a modificat.

Comparând durata supravieţuirii generale exprimată în luni calendaristice, raportată la

anul intervenţiei chirurgicale, observăm că cei 61 de pacienţi operaţi în 2003 au trăit în medie

47,19+/-33,39 luni, cei 40 din 2004, 43,37+/-26,8 luni, iar cei 33 din 2005, 40,27+/-21,96

luni, aceste valori neavând semnificaţie statistică (p<0,05).

Analizând supravieţuirea lotului din punct de vedere al repartiţiei pe sexe, constatăm un

procent mai mic al pacienţilor bărbaţi în viaţă (34,07%), comparativ cu femeile (43,63%).

Durata supravieţuirii medii a fost la bărbaţi de 47,61+/-3,65 luni, iar la femei de 49,8+/-4,59

luni, fără semnificaţie statistică.

După mediul de provenienţă, remarcăm că 41,77% dintre pacienţii din mediul urban sunt

în viaţă şi 32,72% dintre cei din mediul rural, semnificativ statistic (p<0,05). Durata

supravieţuirii medii a fost de 51,13+/-3,73 luni în urban şi 44,61+/-4,39 luni în rural,

nesemnificativă satistic.

Un aspect important l-a relevat analiza lotului pe decade de vârstă. Remarcăm procentul

mare de pacienţi în viaţă în decada 30-39 şi 40-49 de ani, precum şi procente de peste 34% ale

supravieţuirii în decadele 50-79 de ani. Cea mai bună durată medie a supravieţuirii am

întâlnit-o la decada 40-49 de ani (61,5+/-7,23 luni) urmată de decada 60-69 ani (55,0+/-5,23

luni), iar cea mai mică a fost la decada a VIII-a (16,63+/-3,82 luni). (tabelul nr. 4)

Analiza curbelor de supravieţuire şi a testelor de semnificaţie a acesteia, pe grupe de

vârstă, demonstrează că valorile obţinute pentru p prin testul Wilcoxon şi prin testul log-rank

sunt mult mai mici decât 0,0001, deci putem afirma că există diferenţe foarte înalt

16

semnificative ale supravieţuirii în funcţie de clasa de vârstă a pacienţilor. (graficul nr. 7;

tabelul nr. 5) Pacienţii cu vârste mici au un interval liber de boală mai mare decât al celor cu

vârste înaintate, acest fapt fiind relevat şi de curbele de supravieţuire Kaplan-Meier care arată

acest aspect pe decade.

Analizând corela�ia localizare - vârsta pacien�ilor, constatăm că în localizările pe

colonul drept, incidenţa cea mai mare este egal distribuită la persoanele cu vârste cuprinse

între 50 - 70 de ani şi peste 70 de ani, aceasta crescând odată cu vârsta; localizările stângi au o

incidenţă mai mare între 50-70 ani, în acelaşi interval de vârstă întâlnind mai frecvent şi

cancerul de rect. (tabelul nr. 6)

Testul Chi-pătrat are valoarea de 2,366, cu un p de 0,669, semnificativ mai mic decât

referinţa de 0,05. Aceasta denotă lipsa unei corelaţii statistice între intervalele de vârstă ale

pacienţilor şi localizarea neoplaziei. (tabelul nr. 7)

În lotul nostru nu am constatat corela�ii semnificative ale tumorilor proximale cu sexul

feminin (17 cazuri din 55; 30,90%), în schimb asocierea localizărilor colo-rectale distale cu

sexul masculin este evidentă ( 64 de cazuri din 79; 81,01%).

Deasemenea, nu constatăm asocieri semnificative ale vârstei înaintate (peste 70 de ani) cu

localizările proximale ale CCR (din 52 de pacien�i, 14 au localizări proximale ale CCR;

26,92%).

Intervenţiile chirurgicale s-au practicat electiv (programat) în 65 de cazuri, restul de 69

fiind efectuate în urgenţă. Procentul pacienţilor operaţi electiv, în viaţă la 01.07.2010, este

foarte înalt semnificativ statistic faţă de cel al operaţilor de urgenţă ( 63,07% faţă de 14,49%)

(p<0,001). (graficul nr. 8) Acelaşi aspect �i semnifica�ie le întâlnim şi la durata medie de

viaţă postoperatorie – 70,76+/-3,08 luni faţă de 28,76+/-3,36 luni (p<0,001).

Sistematizarea localizării neoplaziei pe cele trei segmente principale (colon drept, colon

stâng şi rect) a evidenţiat un procent înalt semnificativ mai ridicat al pacienţilor în viaţă pentru

localizările colice stângi şi drepte (44,64%, respectiv 43,75%) faţă de cele rectale (26,08%)

(p<0,01).

Durata medie a supravieţuirii a fost cuprinsă între 57,07+/-6,57 luni în hemicolectomia

dreaptă, 47,6+/-4,9 luni în hemicolectomia stângă, 46,3+/-8,26 luni în amputaţia de rect,

44,75+/-11,32 luni în colectomia subtotală, 41,15 +/-4,81 luni în rezecţiile recto-sigmoidiene

şi 31,75+/-11,76 luni în colectomia de transvers, aceste valori nefiind semnificative.

Procentul pacienţilor în viaţă a fost mai mare în formele extinse (41,02%) comparativ cu

cele localizate (36,55%), dar fără a avea semnificaţie statistică (p>0,05). Media generală a

supravieţuirii a fost asemănătoare, de aproximativ 47 – 49 luni. Cele două cazuri de cancer

17

sincron, dintre care un deces, au avut cea mai mică medie a duratei intervalului liber de boală,

de 17 luni.

Formele macroscopice ale tumorilor au evidenţiat numărul crescut al celor ulcerate şi

infiltrative, procentul cel mai mare al supravieţuirilor înregistrându-se la forma vegetantă

(46,66%), urmată de cele infiltrative (42,30%) şi ulcerate (28,86%). Cea mai bună durată

medie a supravieţuirii o întâlnim tot la forma vegetantă, fiind de 55,60 +/- 6,1 luni, urmată de

cea infiltrativă (47,88+/-4,79 luni) şi cele ulcerate (45,37+/-4,43 luni).

Raportat la numărul de cazuri, CCR papilar a avut cel mai bun procent al

supravie�uirilor (46,15%) �i cea mai mare durată medie de via�ă (48,23+/-6,07 luni).

Neoplasmele colo-rectale tubulare (91 de cazuri, 67,91%) – cele mai numeroase în studiul

nostru – au avut cel mai mic procentul de supravieţuire, dar o durată medie de viaţă ridicată

(47,92+/-3,44 luni), comparativă cu cea a formelor mucipare (46,07+/-7,50 luni) şi papilare

(48,23+/-6,07 luni). Formele ulcerate au avut cel mai mic interval liber de boală (22,5+/-2,37

luni).

Supravieţuirea cea mai bună au avut-o pacienţii cu ADK G1, fiind în medie de 81,33 luni,

urmaţi de cei cu ADK G2 cu o durată de viaţă medie postoperatorie de 55,64 +/- 2,96 luni,

ADK G3 (36,10+/-7,32 luni) şi ADK G4 (4,94+/-0,83 luni).(tabelul nr. 8) Diferenţele de

supravieţuire ale lotului după grading-ul tumoral sunt semnificative statistic, fapt semnalat şi

de curbele de supravieţuire Kaplan-Meier şi testele Wilcoxon şi Log-rank. (graficul nr. 9)

Constatăm că supravieţuirea pacienţilor cu ADK G1 este mai mare, foarte înalt semnificativ

statistic şi progresiv descrescătoare spre grading-urile G2, G3 şi G4, valoarea lui p (0.0001)

pentru testul Log-rank şi Wilcoxon fiind mult mai mică decât alpha de 0,05.

Analizând tumora (T), în lotul examinat nu am întâlnit nici un pacient cu T1, aceştia fiind

probabil trataţi prin metode endoscopice sau făcând parte din masa populaţională

asimptomatică ce nu a efectuat vreo explorare de specialitate (cazurile “latente”) . Cum era de

aşteptat, cel mai mare procent de pacienţi în viaţă îl au pacienţii T2 (44,44%), cu o durată

medie de supravieţuire de 57,43 +/-7,06 luni. Cu toate că procentul pacienţilor T4 (41,17%)

este mai mare decât T3 (36,11%), în valori absolute numărul acestora din urmă este mai mare.

Deasemenea, durata supravieţuirii medii a celor cu T3 (47,25 +/-4,01 luni) este semnificativ

mai bună decât a celor T4 (43,11 +/-5,15 luni) (p<0,05). Pacienţii a căror extensie tumorală

nu a putut fi apreciată (Tx) au avut un interval liber de boală de 44,60 +/- 8,02 luni.

Adenopatia întâlnită la cele 134 de cazuri a relevat faptul că 38,01% din pacienţii N0 şi

45,45% din cei N1 sunt în viaţă la 01.iulie.2010, precum şi faptul că nici un pacient N2 nu a

supravieţuit. Numărul cazurilor N0 este mult mai mare decât al celor N1, acest fapt

18

contribuind �i la procentul ridicat al pacienţilor în viaţă din lot. Durata medie de viaţă a fost

asemănătoare pentru pacienţii N0 şi N1 (aproximativ 49 de luni), iar cei N2 au supravieţuit în

medie 11,0 +/- 6,0 luni, această diferenţă fiind foarte înalt semnificativă statistic (p<0,001).

Metastazele pacienţilor cu CCR studiaţi au relevat că la 01.07.2010 nici un pacient cu M1

nu mai era în viaţă, durata de viaţă medie postoperatorie a acestora fiind de 13,37 +/- 2,34

luni. Pacienţii M0 au supravieţuit în proporţie de 54,25%, având o durată medie de viaţă de

63,8 +/- 2,77 luni.

Stadializarea TMN a celor 134 de pacienţi cu CCR la care s-a practicat rezecţie tumorală

a evidenţiat aşa cum era de aşteptat, procentul ridicat al supravieţuitorilor din stadiul I (4

pacienţi - 80,0%) urmat de cei din stadiul II (11 pacienţi - 73,33%). 48,64% dintre pacienţii în

stadiul III au supravieţuit la încheierea prospecţiei, în timp ce nici un pacient aflat în stadiul

IV nu a fost regăsit la 01.07.2010. (tabelul nr. 9)

Pe stadii, pacienţii în viaţă au avut o durată medie de supravieţuire de 75,2 luni (stadiul

I), 74,81+/-5,78 luni (stadiul II), 61,33+/-3,32 luni (stadiul III) şi 13,37 +/-2,34 luni (stadiul

IV). Remarcăm că media intervalului liber de boală este de peste 60 de luni pentru primele

trei stadii şi pentru cei 51 de pacienţi în viaţă, în timp ce pentru stadiul IV, unde nu avem nici

un supravieţuitor la încheierea prospecţiei, este de aproximativ un an.

Testele Log-rank şi Wilcoxon evidenţiază acelaşi diferenţe foarte înalt semnificative

statistic, supravieţuirea lotului fiind mai mare în stadiile incipiente, deoarece valoarea lui p

este sub 0,0001, mult mai mică decât alpha (0,050), iar curbele de supravieţuire Kaplan-

Meier relevă rata de supravieţuire mare a pacienţilor din stadiul I şi II. (graficul nr. 10)

Corelaţia stadiul neoplaziei - grupe de vârstă sub 50 de ani, 50-70 de ani şi peste 70 de ani

a demonstrat că 63,63% din pacienţii sub 50 de ani au fost în stadiul III de boală, aceleaşi

procente ridicate, corelate cu stadiul III întâlnindu-le şi la celelalte grupe de vârstă (59,15% la

grupa 50-70 de ani şi 48,07% la grupa peste 70 de ani).

S-au analizat şi aspectele privind relaţia localizare a neoplaziei pe segmente mari – stadiu.

Deoarece 74 de pacienţi (55,22%) au fost diagnosticaţi în stadiul III, pe toate cele trei

segmentele anatomice numărul acestor cazuri este proporţional mai mare. Localizările CCR în

stadiile I, II şi III sunt mai frecvente pe colonul stâng (3, 9, respectiv 29 de cazuri), în timp ce

stadiul IV are mai multe localizări rectale (17 cazuri). Nu există o diferenţă de distribuţie

semnificativă din punct de vedere statistic între localizarea carcinomului şi stadializarea TNM

a neoplasmului.

19

CONCLUZII 1. Cancerul colo-rectal este al treilea cancer ca frecvenţă la bărbaţi (663.000 de cazuri,

reprezentând 10,0% din totalul neoplaziilor) şi al doilea la femei (570.000 de cazuri, 9,4% din

totalul neoplaziilor) la nivel mondial.

2. Actualitatea cercetărilor în domeniu cancerului colo-rectal (CCR) este impusă de

creşterea continuă a incidenţei bolii atât în ţările dezvoltate, care înregistrază deja nivele

ridicate de prevalenţă, cât şi în ţări în care CCR nu realiza altădată rate îngrijorătoare. Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistării şi prevenţiei, iar deceniul 2000-

2010 reprezintă perioada aplicării noilor concepte diagnostice şi terapeutice.

3. Diagnosticul precoce în cancerul colo-rectal trebuie să devină facil ca aplicabilitate, cu

toate că este dificil de implementat la nivel naţional din motive tehnice, demografice,

organizatorice, dar şi datorită costului ridicat. Acest imperativ poate transfera diagnosticul din

stadiul de cancer avansat, cu expresie clinică bine definită, în stadiul de cancer incipient

precoce, eventualitate în care pacientul este asimptomatic.

4. Creşterea incidenţei CCR asociază creşteri atât ale prevalenţei cât şi ale mortalităţii

prin aceasta boală, ceea ce sugerează faptul că metodele actuale de tratament, doar în puţine

cazuri sunt curabile efectiv, cu tendinţă la vindecare , restul fiind doar intervenţii de limitare

temporară a extensiei bolii neoplazice.

5. În România, între anii 2003-2005, CCR ocupă al doilea loc între cancere la bărbaţi

(după cancerul bronho-pulmonar) şi locul al treilea la femei (după cancerul de sân şi cel de

col uterin). Incidenţa acestei neoplazii este considerată medie (33,7/100.000 locuitori, în

2008), constatându-se în ultimii 10 ani o creştere marcată a acesteia. Prevalenţa celor două

tipuri de cancer urmăreşte evoluţia ascendentă a incidenţei, de la 35,33 la 42,44/100.000 loc.

în cancerul colic, respectiv de la 53,61 la 64,49 / 100.000 loc. în cancerul rectal. Mortalitatea

este în creştere de la 5,05 la 5,47/100.000 loc. în cancerul de colon, respectiv de la 11,48 la

12,37 /100.000 loc. în cancerul rectal.

6. Cercetarea noastră a făcut o analiză prospectivă şi retrospectivă de actualitate a 134

de pacienţii cu neoplasm colo-rectal la care s-a practicat rezecţie tumorală, din cei 302

pacienţi cu CCR internaţi în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, în perioada ianuarie

2003 – decembrie 2005. Datele privind supravieţuirea la 01.07.2010 - dată la care se încheie

urmărirea pacienţilor din lot - au provenit din Registrul de Stare Civilă al Serviciul Român de

Evidenţa Populaţiei din municipiul Craiova.

20

7. Se constată o creştere a incidenţei cancerului colo-rectal cu 29,88% în anul 2005 faţă

de 2003 precum şi o o tendinţă de scădere a numărului de cazuri la care se practică rezecţii

tumorale cu 45,9% în perioada 2003-2005. Aceasta ar putea fi explicată de accesul mai larg

al populaţiei la metodele de diagnostic precoce ale CCR, la tratament endoscopic în stadii

incipiente ori pacienţii se prezintă într-un stadiu avansat al bolii, în care rezecţia tumorală nu

se poate practica.

8. Repartiţia pe sexe, pe întreaga perioadă studiată, evidenţiază predominenţa cazurilor

de sex masculin (79 de bărbaţi - 58,95% şi 55 de femei - 41,04%)), cu un raport general B/F =

1,43:1. Constatăm o scădere a raportului B/F cu 43,33% între 2003 �i 2005 semnificativă

statistic (p<0,05), existând în ultima perioadă studii care confirmă creşterea incidenţei

neoplasmului colo-rectal la femei. Supravieţuirea lotului pe sexe a arătat un procent mai mic

al bărbaţilor în viaţă (34,07%), comparativ cu femeile (43,63%). Supravieţuirea medie a fost

la bărbaţi de 47,61+/-3,65 luni, iar la femei de 49,8+/-4,59 luni, fără semnificaţie statistică.

9. După mediul de provenienţă, am constatat un raport urban / rural = 79 / 55= 1,43.

Această repartiţie este explicabilă prin gradul de adresabilitate la medic mai ridicat al

populaţiei urbane, fapt evidenţiat şi de alte numeroase studii clinice. La încheierea studiului,

41,77% dintre pacienţii din mediul urban sunt în viaţă şi 32,72% din cei din mediul rural

(p<0,05). Supravieţuirea medie a fost de 51,13+/-3,73 luni în urban şi 44,61+/-4,39 luni în

rural, fără diferen�e statistice semnificative (p>0,05).

10. Intervalul de vârstă a fost cuprins între 33 şi 91 de ani, cu o medie de 65,3 +/- 11,37

ani. 82 de pacienţi (61,19%) au avut vârsta cuprinsă între 60-79 de ani. Decadele extreme de

vărstă (30-39 de ani şi peste 90 de ani) au fost reprezentate de numai 4 cazuri (2,98%), iar

vârstele medii (40-59 de ani) de 37 pacienţi (27,61%). Remarcăm procentul mare de pacienţi

în viaţă în decada 30-39 şi 40-49 de ani (66,66%, respectiv 62,5%), precum şi procente de

peste 34% ale supravieţuirii în decadele 50-79 de ani. Cea mai bună durată medie a

supravieţuirii am întâlnit-o la decada 40-49 de ani (61,5+/-7,23 luni) urmată de decada 60-69

ani (55,0+/-5,23 luni), iar cea mai mică a fost la decada a VIII-a (16,63+/-3,82 luni). Vârsta

pacien�ilor reprezintă un factor de prognostic foarte înalt semnificativ statistic la pacien�ii

cu CCR.

11. 69 (51,49%) dintre intervenţiile chirurgicale au fost realizate în urgenţă ca umare a

complicaţiilor pe care pacienţii le prezentau la internare, iar 65 (48,5%) de intervenţii au fost

practicate electiv. Procentul supravieţuitorilor operaţi electiv este mai mare �i foarte înalt

semnificativ statistic faţă de cel al operaţilor de urgenţă ( 63,07% faţă de 14,49%; p<0,0001).

21

Acelaşi aspect îl întâlnim şi la durata medie de viaţă postoperatorie – 70,76+/-3,08 luni faţă de

28,76+/-3,36 luni (p<0,0001).

12. Localizarea tumorii a evidenţiat că 88 (65,6%) de pacienţi prezentau tumori de colon,

iar 43 (34,3%) tumori rectale. Raportul localizării colon/ rect de 2,04/1 este asemănător cu cel

din literatura de specialitate. Am evidenţiat un procent semnificativ mai ridicat al pacienţilor

în viaţă în localizările colice stângi şi drepte (44,64%, respectiv 43,75%) faţă de cele rectale

(26,08%) (p<0,001). Asocierea localizărilor colo-rectale distale cu sexul masculin este

evidentă ( 64 de cazuri din 79; 81,01%) în schimb nu s-au constatat corela�ii semnificative

ale tumorilor proximale cu sexul feminin (17 cazuri din 55; 30,90%). Deasemenea, nu am

constatat asocieri semnificative ale vârstei înaintate (peste 70 de ani) cu localizările proximale

ale CCR (din 52 de pacien�i, 14 au localizări proximale ale CCR; 26,92%) �i nici fenomenul

de ”migrare ” proximală al CCR.

13. Complicaţiile postoperatorii, locale - septice sau tehnice - şi generale sunt în mare

parte apanajul intervenţiilor chirurgicale practicate de urgenţă, dar şi al vârstei înaintate a

pacienţilor, aceştia prezentându-se cu ”un bagaj” de tare asociate, pe care actul anestezico-

chirurgical îl decompensează şi mai mult. Rata generală a complicaţiilor locale a fost de

20,14%, iar a celor generale de 20,89% .

14. Macroscopic, formele infiltrative şi ulcero-vegetante sunt cel mai frecvente şi în

număr egal întâlnite (25,37%), urmate de cele vegetante (18,65%), apoi cele ulcerate şi

infiltrativ-ulcerate (câte 13,43%), ultimele fiind cele mixte vegetant-infiltrativ-ulceroase şi

vegetant-infiltrative. Cea mai bună medie a supravieţuirii o întâlnim tot la forma vegetantă,

fiind de 55,60 +/- 6,1 luni, urmată de cea infiltrativă (47,88+/-4,79 luni) şi cele ulcerate

(45,37+/-4,43 luni, între toate formele descrise neexistând diferenţe semnificative.

15. Microscopic, piesele de rezecţie, am întâlnit următoarele tipuri de adenocarcinom:

tubular, 90 de cazuri (67,16%), mucipar 21 de cazuri (15,67%), papilar 13 cazuri (9,7%) şi 10

cazuri (7,46%) de alte tipuri microscopice (tumori stromale, sarcoame etc.). Cel mai ridicat

procent al pacienţilor în viaţă a fost înregistrat în formele ulcerate (50,0%), urmate de cele

papilare (46,15%), mucipare (41,66%) şi tubulare (35,16%). Media de supravieţuire cea mai

mare au avut-o formele papilare (48,23 +/- 6,07 luni), urmate de formele tubulare (47,92+/-

3,44 luni) în timp ce formele ulcerate au avut cel mai mic interval liber de boală (22,5+/-2,37

luni).

16. După gradul de diferenţiere al neoplaziei, cazurile studiate au prezentat următoarea

distribuţie: ADK G1 10 cazuri (7,46%), ADK G2 86 cazuri (64,18%), ADK G3 19 cazuri

(14,18%) şi ADK G4 19 cazuri (14,18%). Procentul ridicat de adenocarcinoame colo-rectale

22

de tip G1 şi G2 (71,64%) explică şi rata de supravieţuire bună a lotului. Gradul de diferenţiere

al adenocarcinomului colo-rectal a evidenţiat un număr mare al pacienţilor în viaţă cu ADK

G1 (90%), urmaţi de cei cu ADK G2 (64,62%%) şi cei cu ADK G3 (36,84%). Nici un pacient

cu ADK G4 nu a fost în viaţă la încheierea prospecţiei. Supravieţuirea cea mai mare au avut-o

pacienţii cu ADK G1, fiind în medie de 81,33 luni, urmaţi de cei cu ADK G2 cu o durată de

viaţă medie postoperatorie de 55,64 +/- 2,96 luni, ADK G3 (36,10+/-7,32 luni) şi ADK G4

(4,94+/-0,83 luni) (p<0,005). Gradul de diferenţiere tumorală se corelează semnificativ cu

stadiul bolii (p<0,0001) şi implicit cu supravieţuirea.

17. Stadializarea TMN arată ponderea importantă a stadiului III (74 de cazuri - 52,22%),

urmată de stadiul IV (40 de cazuri - 29,85%), stadiul II (15 cazuri - 11.19%) şi stadiul I, care

reprezintă cel mai mic număr de cazuri (5 cazuri - 3,73%).

Observăm procentul ridicat al supravieţuitorilor din stadiul I (4 pacienţi - 80,0%), urmaţi

de cei din stadiul II (11 pacienţi - 73,33%), stadiul III (48,64%), în timp ce nici un pacient

aflat în stadiul IV nu a supravieţuit la încheierea prospecţiei.

Supravieţuirea medie a întregului lot de 134 de cazuri a fost de 44,35+/-29,94 luni.

Pe stadii, durata medie de supravieţuire a fost de 75,2 luni (stadiul I), 74,81+/-5,78 luni

(stadiul II), 61,33+/-3,32 luni (stadiul III) şi 13,37 +/-2,34 luni (stadiul IV), aceste valori

având semnificaţie statistică (p< 0,0001).

18. Factorii care contribuie la un prognostic favorabil în CCR sunt sexul feminin, mediul

urban, vârsta sub 50 de ani, absenţa bolilor asociate sau ale complicaţiilor neoplaziei,

localizările colice, tratamentul chirurgical electiv, formele macroscopice vegetante şi

microscopice papilare, gradul de diferenţiere G1 şi G2, şi boală diagnosticată în stadiile I şi II

TNM.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

23

1. *** Oxford Textbook of Surgery, 1998 2. *** Rectal cancer – Congres Eurosurgery – Bruxelles, Juin, 1992 3. *** Rectal cancer. 1st International Conference ”European surgery in the third

milenium”, Budapesta, 16-17 martie 2000 4. *** World Congres of Gastrointestinal Cancer volum, pag. 97-145, Barcelona, 16-19

June, 2004. 5. *** WHO Mortality Database, 2005 6. *** 106eme Congres l’AFC, Paris, 2004 7. *** 107eme Congres l’AFC, Paris, 2004 8. ABC of Cancer Colorectal Cancer. BMJ 321, 2000. 9. Ahmedin J, Ram C Tiwary, Murray T – Cancer statistics 2004. CA Cancer J Surg,

2004, 54, 4, 8 – 29. 10. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008-2010.

Atlanta:American Cancer Society, 2008. 11. Andreoni B, Chiappa A, Bertani E, Bellomi M, Orecchia R, Zampino M, Fazio N,

Venturino M, Orsi F, Sonzogni A, Pace U, Monfardini L. Surgical outcomes for colon and rectal cancer over a decade: results from a consecutive monocentric experience in 902 unselected patients. World J Surg Oncol. 2007 Jul 4;5:73.

12. Andrew Luck - 21ST CENTURY MANAGEMENT OF COLORECTAL CANCER – A SURGEON’S VIEW, CANCER SOCIETY OF NEW ZEALAND, WELLINGTON June 2009

13. Andronescu P - Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia N. Angelescu, Ed. Medicală, 2001.

14. Angelescu N, Popa E, Angelescu M. Atitudinea terapeutică în cancerele rectosigmoidiene şi genitale, local avansate şi complicate. Chirurgia, 2004, 99, 1, 11–17.

15. Angelescu N.- Tratat de patologie chirurgicală - Ed. Medicală, Bucureşti, 2003. 16. Angelescu N., Popa E, Burcos T, Jitea N, Angelescu M – Cancerul de rect între

rezecţie şi amputaţie. Chirurgia (Buc), 2004, 99, 4, 11-17. 17. Anita Yeomans Kinney, Janna Harrell, Marty Slattery, Christopher Martin, Robert S

Sandler - Rural-urban differences in colon cancer risk in blacks and whites: the North Carolina Colon Cancer Study, The Journal of rural health official journal of the American Rural Health Association and the National Rural Health Care Association (2006) Volume: 22, Issue: 2, Pages: 124-130

18. Antić A, Kalezić V, Kecmanović D, Petrović M, Zuvela M, Matić S, Pavlov M, Ceranić M, Trivic A, Milovic V. Influence of tumor size and intestinal wall invasion on development of colorectal liver metastases. Acta Chir Iugosl. 2008;55(4):27-30.

19. Bădulescu F. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 2002.

20. Bărbulescu M. - SCREENINGUL ÎN CANCERUL COLORECTAL, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]

21. Bedine MS - Colorectal carcinomas: etiology, diagnosis and screening. Comp Ther 1999;25:163-8

22. Beltstan R.G.H., Beets G.L., Viesen R.F.A. - Accurracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour – free resection margin in rectal cancer surgery. The Lancet, 2001, 351, feb. 17, p. 497 – 504.

23. Berrino F, De AR, Sant M, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995–1999: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007;8:773–83.

24

24. Bolog N., Mateescu B.R., Voiosu R. – Diagnosticul şi stadializarea cancerelor colorectale, p. 272 – 284 în Gastro-eneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.

25. Bonithon-Kopp C, Piard F, Fenger C. – Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence, Dis Colon Rectum, 2004, 47:323-333

26. Busu I, Mogoş D, Nemeş R, Georgescu I, Vâlcea V, Munteanu M – Atitudinea chirurgicală în ocluziile prin neoplasme colice. Chirurgia, 1987, 36, 2, 95 – 100.

27. Center MM, Jemal A, Ward E. International trends in colorectal cancer incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jun;18(6):1688-94.

28. Centrul de Statistică al Ministerului Sănătăţii, 2005. 29. Champault G – Le Coelio Chirurgie „Le possible et le raisonable” – Chirurgia, 2000,

95, 5, 393 – 396. 30. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie şi hepatologie - actualităţi 2003,

Editura Medicală, 2003 31. Ciurea T., Rogoveanu – Cancerul colo-rectal – Tablou clinic în cancerul colorectal sub

redacţia Stanciu C., p. 170 – 178, Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003. 32. Cohen AMl. - CEA for monitoring colon cancer. JAMA 271; 346; 1994. 33. Coleman MP, Delia-Marina Alexe, Albreht T, McKee M, Responding to the challenge

of cancer in Europe, ISBN 978-961-6659-20-8, 2008 34. Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patologie chirurgicala (sub. red. N.

Angelescu), Ed. Medicala, 2001, p. 1664 – 1686. 35. COST: Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of

laparoscopically assisted and open colectomy or colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-2059

36. David L. – Anatomia chirurgicala a colonului, apendicelui, rectului si canalului anal. Ed. Medicala 2003, p. 9 – 23. – Chirurgia colonului, rectului si canalului anal.

37. de Gramont A, Boni C, Navarro M, et al. Oxaliplatin/5FU/LV in adjuvant colon cancer: updated efficacy results of the MOSAIC trial, including survival, with a median follow-up of six years [abstract]. J Clin Oncol 2007;25(Suppl 18S):Abstract 4007.

38. De Palma GD, Rega M, Masone S. – Conventional colonoscopy and magnified chromoendoscopy for the endoscopic histological prediction of diminutive colorectal polyps: a single operator study, W J Gastroenterol, 2006, 12(15):2402-2405

39. Ernstoff JJ, Howard DA, Marschall JB, Jumshyd A, A randomized clinical trial of a rapid colonic lavage solution (Golytely) compared with standard preparation for colonoscopy and barium enema, Gastroenterology 1983, 84:1512-1516

40. European Cancer Observatory, 2008 41. Eurostat, 2010 42. Fletcher AR. - Family history of colorectal cancer risk, pathogenesis and screening up

to 170 date. 2002: 1102. 43. Frye J, Bokey EL, Chapuis PH, Sinclair G, Dent OF. Anastomotic leakage after

resection of colorectal cancer generates prodigious use of hospital resources. Colorectal Dis. 2009 Nov;11(9):917-20. Epub 2008 Oct 28.

44. Georgescu I., Popescu I., Şurlin V. – Tratamentul chirurgical al cancerului colo-rectal, p. 296 – 325 în Gastro-eneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.

45. Georgescu Ş.O., Neacşu C.N., Vintilă D., Popa Paula, Ferariu D., Nistor A., Forţu Liliana, Momentul recidivei după tratamentul chirurgical al adenocarcinomului colo-rectal. Factori de risc. Arta Medica nr.6(27), 2007, 3-7

46. Gharbi O, Chabchoub I, Limam S, Hochlef M, Ben Fatma L, Landolsi A, Gahbiche S, Braham A, Mokni M, Ajmi S, Letaief R, Ben Hadj Hamida R, Ben Ahmed S. Prognostic

25

factors and survival of metastatic colorectal cancer in the Sousse University Hospital (Tunisia): comparative study of two treatment period of 200 patients. Bull Cancer. 2010 Apr;97(4):445-51.

47. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor. Tratat de Gastroenterologie. Bucureşti: Editura Medicala Naţională; 2001. p. 139-173.

48. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008, International Agency for Research on Cancer

49. Goel A, Anold CV, Niedzwiecki D. - Characterization of sporadic colon cancer by patterns of genomic instability. Cancer Research 2003; 63: 1608-1614.

50. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medicală Naţională, 2001 51. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer 3rd edition (2007) Issued by The

Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland at The Royal College of Surgeons of England

52. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AMH, Heath RM, Brown JM, for the MRC CLASSIC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-17276

53. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B - Tumors of the colon and rectum, în World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), IARC Press, Lyon, 2000,103145;

54. Heald J.R., Husband E.M., Ryall R.D.H. – The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic reccurence ? Br. J. Surg., 1982, 69, a – 613-616.

55. Heald J.R. - Rectal cancer - the surgical options. Euro J. Cancer, 1995, 31A, p. 1189-1192.

56. Iordache Sevastiţa, Săftoiu A, Ciurea T, Georgescu Valentina Claudia, Ghiluşi Mirela – Predictive parameters for advanced neoplastic adenomas and colorectal cancer in patients with colonic polyps – a study in a tertiary medical centre in the South-West region fo Romania. Romanian Journal Morphology end Embrylogy 2006, 478(3):239-243.

57. Jass RJ – Histopatology of early colorectal cancer. World J. Surg, 24, 1016-1021, 2000.

58. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; Kapiteijn Eulen, Marijnen Corrie, Nagtegaal Iris - Preoperative radiotherapy combined with total mesorectum excision for rezectable rectal cancer. N.E.J. Med. 2001, 345, 9., p. 638 – 646.

59. Kimura T, Tanaka S., Haruma K.: Clinical significance of MUC1 and E-cadherin expression, cellular proliferation, and angiogenesis at the deepest invasive portion of colorectal cancer, Int J Oncol, 16, 55-64, 2000.58:71-96.

60. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):439-44. Epub 2006 Jan 4.

61. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR. - Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view. Endoscopy 2001; 33: 367-373.

62. Li Feng-ying, Mao-de Lai. Colorectal cancer, one entity or three J Zhejiang Univ Sci B 2009 10(3):219-229

63. Lieberman DA, Weiss DG – Five-year surveillance of patients with adenomas or colorectal cancer at screening colonoscopy: results from the VA Cooperative Study #380, Gastroenterol, 2004, 126:A22

64. Mehrkhani F, Nasiri S, Donboli K, Meysamie A, Hedayat A. Prognostic factors in survival of colorectal cancer patients after surgery. Colorectal Dis. 2009 Feb;11(2):157-61. Epub 2008 May 3.

26

65. Melissa M. Center, MPH1, Ahmedin Jemal, PhD2, Robert A. Smith, PhD3 and Elizabeth Ward, PhD4 , Worldwide Variations in Colorectal Cancer, CA Cancer J Clin 2009; 59:366-378

66. Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo-rectal, p. 175 132 – 169 în Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003.

67. Miron L. – Standardele actuale de tratament şi urmărirea pacienţilor cu cancer colorectal, p. 241 – 249 în Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003.

68. Mismetti P, Laporte S, Darman JY, Cuchmuller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weigh heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg 2001; 88 (7): 913-930

69. Mogoş D, Ghelase F., Nemeş S. – Indicaţiile derivaţiilor temporare şi a rezecţiilor primare în chirurgia colică de urgenţă. Chirurgia 1989, Nr. 6, 341 – 345.

70. Mogoş D. – Studiul relaţiei polip adenomatos cancer colorectal precoce. Teză de doctorat, UMF Craiova, 2008.

71. Mogoş D., Vasile I. – Cancerul de colon, Editura AIUS, Craiova 2000. 72. Nascimbeni Riccardo, Hyginus Ngassa, Francesco Di Fabio, Eleonora Valloncini,

Ernesto Di Betta, Bruno Salerni. Emergency Surgery for Complicated Colorectal Cancer A Two-Decade Trend Analysis. Dig Surg 2008;25:133-139 (DOI: 10.1159/000128170)

73. Navaro A, Diaz MP, Munoz SE. - Characterization of meat consumption and risk of colorectal cancer in Cordoba, Argentina. Nutrition 2003; 19: 7 – 10.

74. Nelson H. - Laparoscopic colectomy for colon cancer - a trial update. Swiss Surg. 2001; 7: 248-251.

75. Oproiu Al. – Epidemiologia CCR şi factorii de mediu, p. 248 – 267 în Gastro-eneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.

76. Pabby A, Schoen RE, Weissfeld JL. – Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial, Gastrointest Endosc, 2005, 61:385-391

77. Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. şi Ped., Bucureşti.

78. Pascu O., Pojoga Cristina – Screeningul cancerului colo-rectal, p. 321 – 336 în Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iaşi 2003.

79. Patel HN, Jindal NR – The role of chemoembolisation in the treatment of colorectal hepatic metastases. Hepato – Gastroeneterol., 2001, 48, 448 – 452.

80. Pavlidis T.E., G. Marakis, K. Ballas, S. Rafailidis, K. Psarras, D. Pissas, A. K. Sakantamis Does Emergency Surgery Affect Resectability of Colorectal Cancer ? Acta chir belg, 2008, 108, 219-225

81. Păunescu M.G., Păunescu M.M. Life Style and Nutritional Aspects in the Development of Colorectal Cancer in Elderly Patients. TMJ 2008, Vol. 58, No. 3 – 4, 193-198.

82. Ponz de Leon M, Rossi G, di Gregorio C, De Gaetani C, Rossi F, Ponti G, Pecone L, Pedroni M, Roncucci L, Pezzi A, Benatti P. Epidemiology of colorectal cancer: the 21-year experience of a specialised registry. Intern Emerg Med. 2007 Dec;2(4):269-79. Epub 2007 Nov 29.

83. Popa Fl., Strâmbu V., Constantin C., and all. – Aspecte clinico-evolutive si terapeutice în perforatia diastatica de cec. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 5, p. 337-342.

84. Popescu I., Beuran M. – Manual de chirurgie, vol. II, p. 577 – 596, 617 – 630, Ed. Universitarp „CAROL DAVILA”, Bucureşti 2007.

85. Popescu I., Stroescu C., Dumitraşcu T., Herlea V., Pâslaru L., Lazăr V., Boissin H. - Digestive tumor bank protocol: from surgical specimens to genomic studies of digestive cancers. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:471.

27

86. Popovici A. – Patologia chirurgicală a colonului în „Chirurgia generală” sub redacţia N. Angelescu şi P. Andronescu, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000.

87. Rabeneck L, Davila JA, El-Serag HB.Is there a true "shift" to the right colon in the incidence of colorectal cancer? Am J Gastroenterol. 2003 Jun;98(6):1400-9.

88. Ranhoff D.F., Lander R.S. – Screening for colorectal cancer. New England J. Med. 2002; 346 – 40 – 44.

89. Rasmussen M, Ferger C, Kronberg O. - Diagnostic yield in a biennial Hemoccult II screening program compared to a once-only screning with flexibile sigmoidoscopy and Hemoccult II. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 114-118.

90. Reza Malekzadeh, Faraz Bishehsari, Mahboobeh Mahdavinia, Epidemiology and Molecular Genetics of Colorectal Cancer in Iran: A Review Arch Iranian Med 2009; 12 (2): 161 – 169

91. Schoenfeld P, Cash B., Flood A. – Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia, N Engl J Med, 2005, 352:2061-2068

92. Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, Schlumpf R, Mühlebach S, Stanga Z. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010 Jan;97(1):92-7.

93. ScienceDaily (Nov. 4, 2010) Five-Year Results Show Keyhole Bowel Cancer Surgery as Safe and Effective

94. Secen S, Moljević N, Vuković M, Somer L. Histopathological finding as a prognostic factor of the surgical treatment outcome in colorectal cancer. Vojnosanit Pregl. 2010 Aug;67(8):638-43

95. Shimizu N, Nagata C, Shimizu H. – Height, weight, and alcohol consumption in relation to the risk of colorectal cancer in Japan: a prospective study. Br J Cancer 2003; 1038 – 1043.

96. Siegel RL, Jemal A, Ward EM. Increase in incidence of colorectal cancer among young men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jun;18(6):1695-8.

97. Simici P., Angelescu N., Predoiu V., Popa Fl. – Consideratii asupra cancerelor multiple sincrone ale colonului si rectului. Chirurgia (Buc), 1984, 33, 6, p. 401-408.

98. Stanciu Carol – Cancerul colorectal. Epidemiologie clinică. Prevenţie. Ed. Gr.T.Popa, 2003, Iaşi.

99. Şandor Mircea Ioan, STUDIU CLINICO EXPERIMETAL CU PRIVIRE LA CANCERUL COLORECTAL, 2008

100. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, Haglind E, Pahlman L, Cuesta MA, Msika S,Morino M, Lacy AM; Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6: 477- 484

101. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, et al. Recent cancer survival in Europe: a 2000–2002 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol 2007;8:784–96.

102. Visser BC, Keegan H, Martin M, Wren SM. Death after colectomy: it's later than we think. Arch Surg. 2009 Nov;144(11):1021-7.

103. Voiosu R. – Etiopatogeneza cancerului colo-rectal, p. 239 – 248 în Gastro-eneterologie şi hepatologie sub redacţia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.

104. Williams P.L., Warwich R. – Gray’s anatomy 36 th. Ed. Chenchill Livingstone, 198, p. 197-2003.

105. Winawer S., Flectcher G. – Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale – update based on new evidence. GASTRO ENTEROLOGY 2003, 124: 544-560

28

ANEXA:

Graficul nr.1: Selecţia lotului de pacienţi cu CCR analizat - 2003-2005.

INTERNĂRI ŞI REZECŢII PENTRU CCR 2003- 2005

87 102

113

61 40 33

0 20 40 60 80

100 120

INTERNĂRIREZECŢII

SELECŢIA LOTULUI DE STUDIU 2003 - 2005

134

73

67 28

LOT STUDIU ALTE SPITALE DERIVAŢII STADIU TERMINAL

Graficul nr. 2: Internările şi rezecţiile practicate pentru CCR în lotul analizat, 2003-2005.

nr. cazuri

peste 90 80-8970-7960-6950-5940-49 30-39 0 5

10 15 20 25 30 35 40 45

1

11

40

29

8

3

REPARTIŢIA PE DECADE DE VÂRSTĂA LOTULUI STUDIAT

42

Graficul nr.3 : Repartiţia pe decade de vârstă a pacienţilor.

29

SIMPTOM / SEMN Nr. observaţii 134 cazuri

100%

Tulburări de tranzit 107 79,85% constipaţie 91 67,91% diaree 62 46,26% alternanţă constipaţie/diaree 84 62,68 Dureri surde (vagi) 111 82,83% colicative 67 50,0% Sindrom König 37 27,61% Hemoragie digestivă inferioară 56 41,79% Semne generale astenie 118 88,05% scădere ponderală 109 81,34% anemie 98 73,13% impregnare neoplazică 87 64,92% Tumoră palpabilă 69 51,49%

Tabelul nr.1: Simptomatologia şi semnele clinice întâlnite la lotul studiat.

Imaginea nr.1: Neoplasm sincron de colon transvers şi descendent. Tumoră stromală.

STADIALIZAREA TNM A LOTULUI STUDIAT

5 15

74

40

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Graficul nr.4: Stadializarea TNM a lotului studiat.

30

STADIU T N M Nr. Nr. STADIU 0 0 0 0 0 0 0 I 5T2 5N0 5M0 5 5 I

IIA 6T3 6N0 6M0 6 IIB 9T4 9N0 9M0 9

15 II

IIIA 10T2 10N1 10M0 10 IIIB 21T3+8T4 29N1 29M0 29 IIIC 6Tx+2T2+27T3 35N2 35M0 35

74 III

IV 4Tx+1T2+18T3+17T4 33N1+7N2 40M1 40 40 IV Tabelul nr.2: Stadializarea TNM a lotului studiat – detaliu.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

număr (%) TOTAL

LOCALE SUPURAŢII 8 cazuri (5,97%) SEPTICE / TEHNICE ABCESE 6 cazuri (4,47%)

FISTULE 5 cazuri (3,73%) PERITONITE 5 cazuri (3,73%) EVISCERAŢII 4 cazuri (2,98%) OCLUZII 7 cazuri (5,22%)

27 cazuri (20,14%)

GENERALE INF. URINARE 10 cazuri (7,42%) PNEUMOPATII 6 cazuri (4,47%) TROMBOEMBOLISM 4 cazuri (2,98%) CORONAROPATII 8 cazuri (5,97%) SEPSIS 6 cazuri (4,47%)

28 cazuri (20,89%)

Tabelul nr.3: Complicaţiile postoperatorii ale lotului de studiu.

SUPRAVIEŢUIREA GENERALĂ A LOTULUI STUDIAT

la 01.07.2010

17

12 12

21

5

16

22 21

8

0

5

10

15

20

25

0-6 luni 7-12 luni 13-24luni

25-36luni

37-48luni

49-60luni

61-72luni

73-84luni

peste 84luni

nr. cazuri

nr. cazuri

Graficul nr. 5: Supravieţuirea generală a întregului lot studiat.

31

Graficul nr. 6: Curbele Kaplan-Meier de supravieţuire a lotului la 60 de luni de la

momentul intervenţiei chirurgicale.

ANI Total Decedaţi În viaţă Medie

suprav. Dev. std.

Lim. inf.

Lim. sup.

30-39 3 1 2 (66,66%) 28.000 40-49 8 3 5 (62,5) 61.500 7.233 47.324 75.67650-59 29 19 10 (34,48%) 47.536 5.227 37.292 57.78060-69 42 23 19 (45,23%) 55.008 5.323 44.576 65.44170-79 40 26 14 (35,0%) 43.979 5.142 33.901 54.05880-89 11 10 1 (9,09%) 16.636 3.829 9.132 24.141>90 1 1 0 (0,0%) 0.000

Tabelul nr. 4 : Supravieţuirea lotului studiat pe decade de vârstă, la 01.07.2010.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96

SUPRAVIEŢUIRE

3 4 5 6 7 8 9 5 ani

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 SUPRAVIEŢUIRE

Graficul nr. 7: Curbele Kaplan-Meier de supravieţuire a lotului pe decade de vârstă, la

01.07.2011.

32

Statistică Valoare calculată

Valoare critică P alpha

Log-rank 48.625 12.592 < 0.0001 0.050 Wilcoxon 47.925 12.592 < 0.0001 0.050

Tabelul nr. 5: Testele de semnificaţie privind supravieţuirea pe decade de vârstă, la

01.07.2010.

SEGMENTE MARI <50 50-70 >70 Total Colon drept 4(12,5%) 14(43,75%) 14(43,75%) 32(23,88%) Colon stâng 3(5,35%) 31(55,35%) 22(39,28%) 56(41,79%)

Rect 4(8,69%) 26(56,52%) 16(34,78%) 46(34,32%) Total 11(8,20%) 71(52,98%) 52(38,80%) 134

Tabelul nr. 6: Corelaţia interval de vârstă – localizarea neoplaziei.

Chi pătrat 2.366Chi pătrat (val.prag) 9.488Grade de libertate 4p test Chi pătrat 0.669p semnificativ < 0.05

Tabelul nr. 7: Corelaţia interval de vârstă al pacienţilor – localizarea neoplaziei.

0 0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96

SUPRAVIEŢUIRE

Electiv Urgenţă 5 ani

Graficul nr. 8: Curbele Kaplan-Meier de supravieţuire a lotului după momentul

intervenţiei chirurgicale, la 01.07.2011.

Total Decedaţi În viaţă Medie

suprav.Dev. std.

Lim. inf.

Lim. sup.

ADK G1 10 1 9(90,0%) 81,333 ADK G2 86 51 35(64,62%) 55,642 2,963 49,835 61,45 ADK G3 19 12 7(36,84%) 36,105 7,321 21,757 50,453 ADK G4 19 19 0(0,0%) 4,947 0,839 3,302 6,592

Tabelul nr. 8: Supravieţuirea lotului studiat după gradul de diferenţiere al neoplaziei, la

01.07.2010.

33

Graficul nr. 9: Curbele Kaplan-Meier de supravieţuire după grading, la 01.07.2010.

Stadiu Total Decedaţi În viaţă Medie

suprav. Dev. std.

Lim. inf.

Lim. sup.

I 5 1 4(80,0%) 75.200 - - - II 15 4 11(73,33%) 74.813 5.780 63.486 86.141 III 74 38 36(48,64%) 61.334 3.327 54.814 67.855 IV 40 40 0(0,0%) 13.375 2.341 8.786 17.964

Tabelul nr. 9: Supravieţuirea lotului studiat după stadiul TNM, la 01.07.2010.

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 20 40 60 80 100

SUPRAVIEŢUIRE

1 2 3 4 5 ani

0 0.1

0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SUPRAVIEŢUIRE

ADK G1 ADK G2 ADK G3 ADK G4 5 ani

Graficul nr. 52: Curbele Kaplan-Meier de supravieţuire a lotului după stadializarea TNM,

la 01.07.2011.

34