Ca de vesícula y

VBDra. M. Lorena Mireles RamírezAsesor: Dra. Ma Luz Caltzoncin

Ca de vesícula y vías biliares

Tumores

Benignos VB

•RAROS:•Adenomas, leiomiomas, lipomas, tumores de células granulosas, hemangiomas, y "seudotumores" hiperplásicos o inflamatorio (hiperplasia adenomatosa, pólipos de colesterol)

Tumores

Benignos del

colédoco

•RAROS•Papilomas (que pueden ser multi focales), cistadenomas y tumores de células granulosas

Carcinoma de

la vesícula Biliar

•Los adenocarcinomas representan el 90% de los cánceres de la vesícula biliar y pueden ser de tres tipos. •El carcinoma cirroso (65%) es infiltrativo y desmoplástico•El carcinoma papilar (15%)•El carcinoma coloide (mucinoso) (10%)

Tumores

Malignos de los CB

•Los tumores malignos de los conductos biliares extrahepático se asocian con la colitis ulcerosa crónica y la colangiti esclerosante (en los Estados Unidos) y con la duelas hepáticas (Clonorchis sinensis) en Oriente.

•ADENOCARCINOMAS:•Cirrosos (70,9%)•Papilares (6,8%)• Mucinosos (4,3%)

Tumores Benignos de la VB

Pólipos de colesterol• proyecciones pequeñas de la pared de la vesícula biliar y representan depósitos

de colesterol• A diferencia de los cálculos biliares, los pólipos no cambian con la posición

durante el examen ecográfico. No son verdaderas neoplasias

Adenomas (pólipos adenomatosos)• Habitualmente pólipos únicos• Pólipo como lesión precancerosa en la que el tamaño del adenoma (> 12 mm) e

el factor de predicción más importante de la presencia de cambios malignos

Hiperplasia adenomatosa• Pared engrosada con senos de Rokitansky-Aschoff rodeados por una

proliferación de tejido fibromuscular.• Tres tipos: el tipo fúndico, central y difuso

Tratamiento• Se recomienda la colecistectomía para los

pacientes con pólipos asintomáticos de tamaño superior a 1 cm. Los pacientes con pólipos de menor tamaño deben seguirse con estudios de imágenes cada 3 meses.

TUMORES BENIGNOSDEL COLÉDOCO

• Pueden producir síntomas de sangrado u obstrucción y se demuestran por colangiografía transhepática percutánea o por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.

• Debido a la alta tasa de recidiva del tumor después de la extirpación local se recomienda la resección del segmento afectado.

CARCINOMA DE LA VESÍCULABILIAR

• México ocupa el quinto lugar de acuerdo con la frecuencia de las neoplasias malignas gastrointestinales, si bien es la neoplasia más común del tracto biliar y la incidencia varía desde 51% (Debray) hasta 96% (Danzis); por región anatómica representa 0.5% de todas las neoplasias malignas, frecuencia similar a la del resto del mundo.

• Se relaciona con la presencia de litiasis vesicular en 75%.• Otros factores son:• a) hialinocalcinosis (vesícula en porcelana), en la cual el

riesgo de CVB es de 60% y, por lo tanto, en ausencia de síntomas está justificada la colecistectomía;

• b) relación con metilcolantreno, O aminoazotolueno y nitrosaminas; y

• c) alteraciones anatómicas de la unión ductal pancreatobiliar.

• Incidencia anual que oscila entre 2 y 13 por cada 100 000 habitantes

• Afecta con mayor frecuencia a la mujer en una relación de 2-4.5:1

• 90% de los individuos tiene más de 50 años al momento del diagnóstico

• 90% de los casos es el adenocarcinoma

• Los adenocarcinomas producen casi siempre engrosamiento difuso de la pared y se inician en el fondo vesicular a partir de la mucosa; a continuación infiltran la pared y penetran estructuras adyacentes, con diseminación por extensión directa e infiltración local a hígado, duodeno, colon, pared abdominal anterior y colédoco; también ocurre la infiltración directa a través del triángulo de Calot.

• La vía de diseminación linfática se reconoce en 50 a 75% de los casos al momento del diagnóstico y el primer ganglio afectado es el cístico, seguido por los pericoledocianos, pancreatoduodenales y celiacos.

DETECCIÓN CLÍNICA

• Casi la mitad de los sujetos tiene antecedentes de molestias episódicas crónicas que sugieren colelitiasis; en una tercera parte los síntomas previos atribuibles a la vesícula no aparecen hasta que se presentan con señales de un proceso maligno avanzado.

• Los síntomas más comunes que pueden reconocerse son dolor abdominal en el cuadrante superior (hipocondrio derecho) de tipo pungitivo (75%), ictericia (45%), náuseas, vómitos y pérdida de peso (40%).

• El pronóstico es malo una vez que se detecta, ya que en 63% de los casos la anomalía se halla en el estadio V

DIAGNÓSTICO• Labs: No• Sólo 5% se reconoce en el preoperatorio. El ultrasonido

es el mejor método para el diagnóstico y con él es posible identificar en un momento temprano lesiones polipoides, masas sólidas y engrosamiento de la pared vesicular.

• La TAC delinea la extensión de la afectación.• Ca 19-9: Inespecífico aunque cuando sus

concentraciones están elevadas como indicadores de enfermedad avanzada o en el seguimiento de pacientes sometidos a intervención quirúrgica con fines curativos

• La colangiopancreatografía retrógrada, colangiografía percutánea transhepática y colangiografía por resonancia magnética son de utilidad en la valoración del enfermo ictérico y pueden definir el nivel y la extensión de la obstrucción biliar

ESTADIFICACIÓN• Nevin y se basa en la profundidad de la invasión del

tumor y su diseminación.• Esta clasificación se correlaciona con la supervivencia y

por ello posee implicaciones pronósticas y terapéuticas.

• La clasificación TNM del American Join Committee on Cancer se utiliza en menor medida

Cáncer localizado (estadio I)• Se limita a la pared vesícula y puede resecarse en su

totalidad. Representa una minoría de los casos de cáncer de la vesícula biliar. La tasa de supervivencia de los sujetos con cáncer confinado a la mucosa es de casi 100%.

Cáncer irresecable (estadios II-IV)• La tumoración no puede resecarse por completo, a

excepción de la enfermedad en estadio focal IIA.• Representa la mayor parte de los casos de cáncer, la terapia

estándar se orienta hacia la paliación.

TRATAMIENTO

• La resección quirúrgica es la única modalidad terapéutica curativa conocida y la etapa clínica es la que dicta la extensión y radicalidad de la intervención quirúrgica.

• Los porcentajes de resecabilidad varían de 10 a 30% y los criterios absolutos de irresecabilidad son metástasis hematógenas y linfáticas a distancia, implantes peritoneales e invasión tumoral de estructuras vasculares, como tronco celiaco, arteria mesentérica superior, vena cava y aorta.

TRATAMIENTO

Nevin I

• Tumores confinados a la mucosa se recomienda la colecistectomía simple, aunque algunos autores proponen la linfadenectomía regional

Nevin II-IV

• Si existe afectación de la pared vesicular

• se recomienda la colecistectomía ampliada que consiste en colecistectomía, linfadenectomía regional, escisión en cuña del lecho vesicular con un margen no menor de 3 a 5cm del parénquima hepático y el ligamento hepatoduodenal, con esqueletización vascular

Nevin V

• No existe acuerdo y la terapéutica se instituye para aliviar la obstrucción del árbol biliar

TRATAMIENTO

• La radioterapia como adyuvante parece incrementar la supervivencia

TUMORES MALIGNOS

DE LOS CONDUCTOS

BILIARES

TUMORES MALIGNOS DE LOS CONDUCTOS

BILIARES• Los tumores malignos de los conductos biliares

extrahepáticos se asocian con la colitis ulcerosa crónica y la colangitis esclerosante (en los Estados Unidos) y con las duelas hepáticas (Clonorchis sinensis) en Oriente. Hay una preponderancia masculina de 2 : 1

• La mayor parte de los carcinomas de los conductos biliares son adenocarcinomas y pueden subclasificarse en cirrosos (70,9%), papilares (6,8%) o mucinosos (4,3%).

• Los tumores se encuentran la mayoría próximos al conducto cístico (46%), pero pueden aparecer entre el conducto cístico y el páncreas (25%) o dentro de la porción intrapancreática del colédoco distal (23%).

• En un pequeño número de casos (< 10%), el tumor es multifocal.

Estadificación y supervivencia

• Se estadifican según la profundidad de penetración a través de la pared del conducto y el compromiso de estructuras adyacentes, metástasis ganglionares regionales metástasis a distancia.

Estadio I se limitan ala pared de los conductos

biliares

II Penetran la pared, pero no invaden las estructuras

adyacentes

III han producidometástasis en los ganglios

linfáticos regionales

IV invaden las estructuras adyacentes o han producido

metástasis a distancia

Síntomas y hallazgos

• Habitualmente se presentan con ictericia obstructiva maligna que no se presenta con dolor o colangitis

• La pérdida de peso es frecuente

• El hígado puede estar agrandado y se palpable

Evaluación preoperatoria

• La determinación de la situación y la extensión proximal del tumor es crítica para planear el tratamiento quirúrgico

• Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada:

• Colangiografía transhepática percutánea

• Colangiografía por resonancia magnética

Tratamiento• La clasificación modificada de Bismuth- Corlette

proporciona un marco de referencia útil para enfocar el tratamiento de estos tumores.

Tumores localizados en los conductos biliares proximales pueden limitarse al conducto hepático común (tipo I)

Localizarse en la unión de los conductos hepáticos derecho e

izquierdo (tipo II),

Extenderse desde la unión de los conductos hepáticos principalmente hacia la derecha (tipo Illa) o hacia la

izquierda (tipo Illb)

Extenderse cierta distancia desde la unión hacia los conductos hepáticos

derecho e izquierdo (tipo IV)

Procedimientos quirúrgicos

Tumores malignos de la vesícula biliar

• El procedimiento quirúrgico estándar era la remoción de la vesícula biliar, resección de una cuña del hígado, resección del conducto biliar extrahepático y ablación de los ganglios linfáticos regionales (N1 y N2)

Resección• Una operación común de vesícula biliar y está

limitado a la mucosa o la capa muscular (T1), la mayoría de los pacientes se cura y no requiere intervención quirúrgica posterior.

• En individuos ictéricos (estadios III o IV), se debe pensar en la posibilidad de efectuar un drenaje biliar transhepático percutáneo preoperatorio para resolver la obstrucción biliar

Opciones terapéuticasbajo evaluación clínica

• El cáncer de la vesícula biliar irresecable se define mediante la clasificación TNM siguiente:

• • Cualquier T, N1, M0.• • Cualquier T, N0 o N1, M1.• • La mayoría de T3, N0, M0.• • T4, N0, M0.• Estos enfermos no son curables. A menudo puede

lograrse una gran mejoría de los síntomas tras la resolución de la obstrucción biliar.

Opciones de tratamientoestándar

• Terapéuticas paliativas:

Quimioterapia estándar: Casi

nunca es eficaz

Obstrucción biliar: Desvíopor catéter radiográfico

transhepático percutáneo o férulascolocadas por medios endoscópicos

Radioterapia estándar: Puede aliviar la obstrucción biliar en algunos

pacientesy complementar los procedimientos

de desviación

Cirugía paliativa: Resolver la obstrucción del

conducto biliar y se justifica cuando los síntomas que

induce un bloqueo biliar (prurito, disfunción hepática y

colangitis) son peores que otros síntomas secundarios a la

propia tumoración

Cáncer recurrentede la vesícula biliar

• La cuestión del tratamiento adicional y su selección dependen de varios factores: carga tumoral, tratamiento previo, sitio de recurrencia y consideraciones individuales del enfermo.

Procedimientos quirúrgicos

Tumores malignos en los conductos

biliares proximales

• En México, ocupan el 22° lugar en relación con todas las neoplasias maligna gastrointestinales.

• Estas malformaciones representan la tercer parte de los tumores originados en el árbol biliar extrahepático y la incidencia en series de necropsia varía de 0.01 a 0.46%.

• El cáncer que se origina en las vías biliares extrahepáticas es una enfermedad poco frecuente y sólo es curable por resección en menos de 10% de los casos. El pronóstico depende en parte de la ubicación anatómica del tumor, lo cual afecta la posibilidad de su extirpación.

• La resección total es posible en 25 a 30% de las lesiones que se originan en la vía biliar distal, una tasa de posibilidad de resección mucho mejor en comparación con las lesiones que ocurren en sitios más proximales.

Cáncer localizado

• Resecciones extendidas de tumores de la bifurcación de las vías hepáticas (tumores de Klatskin) con inclusión del hígado adyacente, ya sea por lobectomía o mediante la remoción de porciones de los segmentos cuarto y quinto del hígado

Cáncer irresecable

• Los tumores localizados en los tercios distal y medio del conducto biliar son resecables en porcentajes mayores y ello se logra mediante pancreatoduodenectomía o resección local en algunos tumores del tercio medio con hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

Cáncer irresecable

• Los tipos I y II de la clasificación de Bismuth se tratan con escisión local y disección de los ganglios linfáticos regionales con hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

• No es recomendable la resección del lóbulo caudado en forma sistemática, a menos que se demuestre invasión a éste.

• En los tipos IIIa y IIIb se realiza escisión local y hepatectomía derecha o izquierda, respectivamente, cuando esto sea posible. Las anomalías de tipo IV suelen ser tumores irresecables.

Vía de abordaje

Anastomosis colecisto-duodenal

Anastomosis colédo-

coduodenal

Y de Roux

Reconstrucción biliodigestiva

• La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una o varias anastomosis biliodigestivas con aposición mucomucosa en un asa en Y de Roux larga.

COMPLICACIONES PEROPERATORIAS

• Hemorragia peroperatoria• Desvascularización yatrogénica de una parte

del hígado residual, que es origen de necrosis y de sobreinfección local en el postoperatorio

• Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia frecuente de bilis sobreinfectada, comprendida en el hemihígado no drenado.

• Trombosis vascular que representa la complicación mayor peroperatoria del acto de reconstrucción vascular, la mayoría de veces relacionada con una mala praxis.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Será preciso hidratar correctamente al paciente, prevenir los episodios sépticos mediante un tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la bilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobre todo en caso de opacificación biliar preoperatoria por vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia renal. El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeH reside en que se produzca una insuficiencia hepática postoperatoria por un volumen hepático residual insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia necesario para una reconstrucción vascular asociada es prolongado.

FIN

• Tratado de Cirugía general. 2da edición Manual moderno.

• Cirugía del aparato digestivo. Volumen III• Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson,

París 2007