第八 特定保健指導

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第八 特定保健指導

目的

被保険者の糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防するとともに、内臓脂肪症

候群(メタボリックシンドローム)の該当者及び予備群の減少を図ることを目的として

実施します。

１ 利用資格の確認

※事前申込の時点でもご確認下さい。

⑴ 対象者

札幌市国保が実施する特定健診の受診者で、階層化の結果「積極的支援」「動

機付け支援」「動機付け支援相当」と判定され、特定健診を実施する年度に40歳以

上(実施年度中に40歳になる者を含む)75歳未満（保健指導の初回面接日が75歳の誕

生日の前日まで）の方が対象です。

※特定健診を実施する年度において65歳以上の方は（実施年度中に65歳になる

者を含む）積極的支援の対象となった場合でも、動機付け支援を実施します。

（厚生労働省令）

⑵ 利用券

ア 特定保健指導を利用するには、「特定保健指導利用券」(以下「利用券」)と

「被保険者証(または「被保険者資格証明書(負担割合10割)」、以下「被保険者

証等」という)」が必要です。

保険者により特定保健指導の委託料・請求先が異なりますので、必ず保険者

を確認し、被保険者証等の保険者と一致しているかを確認します。

イ 「利用券」と「被保険者証等」の氏名・生年月日・性別が一致しているか確認

します。

「利用券」の保険者名・保険者コードは居住区にかかわらず、札幌市国保は共通で

す。…「札幌市／00010017」

ウ 「利用券」及び「被保険者証等」の両方が有効期限内であるかを確認します。

特定保健指導の実施については、特定健診とは別に契約が必要になります。

実施についてのお問い合わせは、国保健康推進担当課へお願いいたします。

第八 特定保健指導

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⑶ 対象者の選定と階層化

※ 厚生労働省令(平成19年12月28日)では、階層化の基準を次のように定めています。

ステップ１ 内臓脂肪に着目してリスクを判定

・腹囲 Ｍ≧85cm、Ｆ≧90cm →(1)

・腹囲 Ｍ＜85cm、Ｆ＜90cm かつ ＢＭＩ≧25 →(2)

ステップ２ 検査結果、質問票より追加リスクをカウント

①血糖 a 空腹時血糖 100mg/dl 以上または b ヘモグロビンＡ1ｃ 5.6％ 以上

または c 薬剤治療を受けている場合(質問票より)

※血糖について、空腹時血糖とＨｂＡ１ｃの両方を測定している場合は、空腹時血糖の結果を優先し

判定に用いる。

②脂質 a 中性脂肪 150mg/dl 以上 または b ＨＤＬコレステロール 40mg/dl 未満

または c 薬剤治療を受けている場合(質問票より)

③血圧 a 収縮期 130㎜Hg 以上 または b 拡張期 85mmHg 以上

または c 薬剤治療を受けている場合(質問票より)

④質問票 喫煙歴あり(①から③のリスクが1つ以上の場合にのみカウント)

ステップ３ ステップ１、２から保健指導レベルをグループ分け

(1)の場合 ①～④リスクのうち

追加リスクが 2以上の対象者は 積極的支援レベル（下記※）

1の対象者は 動機付け支援レベル

0の対象者は 情報提供レベル とする。

(2)の場合 ①～④のリスクのうち

追加リスクが 3以上の対象者は 積極的支援レベル（下記※）

1または2の対象者は 動機付け支援レベル

0の対象者は 情報提供レベル とする。

ステップ４

○ 服薬中の者については、医療保険者による特定保健指導の対象としない。

○ 前期高齢者(65歳以上75歳未満)については、積極的支援の対象となった場合でも動

機付け支援とする。

※健診受診年度が平成 30 年度以降で、札幌市国保健康推進担当課での階層化作業において積極的支援レベルに該

当した者のうち、前年度も積極的支援レベルに該当し かつ積極的支援を終了した人で、腹囲及び体重の値が前年

度の特定健康診査の結果に比べ改善（基準あり）している人は、保健指導区分を「動機付け支援相当」とする。

（但し、初回相談早期実施及び分割実施する者は除く。）

第八 特定保健指導

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特定保健指導事業の基本的な流れ（フロー図）

札幌市役所

（国保健康推進担当課）

対象者の抽出（階層化）

・動機付け支援 ・積極的支援

・動機付け支援相当

第八 特定保健指導

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２ 実施機関

各区保健センター、各区保健福祉課または札幌市が契約を締結する特定保健指導

実施機関で実施します。

３ 実施方法

実施にあたっては、平成29年8月1日付け厚生労働省通知「特定健康診査及び特定

保健指導の実施に関する基準第七条第一項及び第八条第一項の規定に基づき厚生労

働大臣が定める特定保健指導の実施方法」、平成30年4月付け厚生労働省健康局「標

準的な健診・保健指導プログラム【平成30年度版】」に則した内容とし、対象者の

特性やニーズに応じた指導方法を組み入れていくこととします。

⑴ 保健指導の内容

特定保健指導は、施設型、訪問型、運動型（積極的支援のみ）とし、下記のとお

り実施します。

施設型：実施機関の施設内で保健指導を実施

訪問型：対象者の自宅、地域の会館等に実施者が出向き保健指導を実施

運動型：健康運動指導士による運動プログラムを取り入れた保健指導を実施

特定保健指導支援プログラムの作成、実施

動機付け支援 積極的支援

申込受付 実施機関の保健指導を希望した者の受付を行う。

健診当日に初回面接を実施しない場合は、予約を受付後、概ね２週間以内

に初回面接を実施できる体制を整えること。

健診結果デー

タ

健診結果（検査及び質問票結果）は、健診機関が作成したもの、または特

定保健指導利用券に記載されたデータを活用する。

初回面接 下記の 3種類の方法のうち、いずれかの方法で実施すること。

・「早期実施」

健診当日等、特定保健指導利用券がまだ発行されていない時期でも血液検

査結果を含む全ての健診結果が揃った段階で、特定保健指導実施機関にて

階層化を実施して特定保健指導の対象者であることが判断できた場合は、

利用券が無くても初回面接を実施できる。

・「分割実施」（健診受診年度が平成 31 年度（2019 年度）である者に限る）

健診当日の BMI・腹囲・血圧・質問票（喫煙歴、服薬中）から特定保健指導

実施機関にて階層化した結果、特定保健指導の対象となった場合、健診当日

に初回面接分割実施１回目として面接指導を実施して行動計画を9割方作成

する。後日 血液検査等のすべての健診結果が揃った段階であらためて階層

化を実施し、保健指導区分が「動機付け支援」と「積極的支援」のどちらに

なるかを確定させ、さらに医師が総合的な判断を行った上で、初回面接分割

実施２回目として面接または電話等で指導を実施し、行動計画を完成させ

る。

第八 特定保健指導

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動機付け支援 積極的支援

初回面接 ※ 初回面接分割実施ができる機関は、「積極的支援と動機付け支援の両

方」を受託している機関のみとする。「動機付け支援」のみを受託してい

る機関においては、血液検査等のすべての健診結果が揃った段階で再度

階層化したときに「積極的支援の対象」となった場合、初回面接分割２

回目を実施することができないため。

・「通常実施」（上記以外の方法）

特定保健指導利用券発行後に実施。

支援の内容 自らの健康状態、生活習慣の改善すべき点を自覚し、生活習慣の改善に向

けた自主的な取組を継続して行うことができる内容であること。

プログラムの

作成

（ア） 初回の面接による支援から、３か月以上経過後の評価のスケジュー

ル

（イ）支援形態（個別支援、グループ支援、電話、電子メール等）及び支

援時間

（ウ）支援内容

（エ）支援教材、学習教材

（オ）保健指導実施者の職種と人数

以上について明記した具体的なプログラム内容であること。

保健指導の量を支援Ａの方法で 160 ポ

イント以上、合計で 180 ポイント以上

行うことを最低条件とする。

支援計画の作

成

初回の面接による支援において、利用者が選択した具体的に実践可能な行

動目標・行動計画を、対象者が継続できるよう、必要な介入・支援等の内

容をとりまとめた計画書を作成する。

支援期間 初回の面接後（初回面接分割実施

の場合は、分割実施 2回目から）

３か月以上経過後に評価を行う。

初回の面接後（初回面接分割実施の場

合は、分割実施 2回目の後）、３か月以

上の継続的な支援を行い、（初回面接分

割実施の場合は、分割実施 2回目から）

３か月以上経過後に評価を行う。

実施・評価 特定健康診査の結果並びに運動習慣、食習慣、喫煙習慣、その他の生活習

慣の状況に関する調査の結果を踏まえ、面接または通信等による支援及び

実績評価を行う。

実施機関が、利用者から評価結果データが得られないために終了評価がで

きない場合は、利用者への度重なる督促・評価等の実施記録をもって代え

られることとする。なお、不在など連絡がとれない場合の確認回数は３回

以上とする。

第八 特定保健指導

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動機付け支援 積極的支援

脱落者の認定 初回面接による支援終了後、３か月を経過しない期間において、利用者か

ら保健指導辞退の申出があった者及び資格喪失をした者については、脱

落・終了として実施機関から市（必要な場合は利用者へも）に確定通知を

行う。

最終利用日から未利用のまま２か月を

経過した場合には、受託事業者から市

及び利用者に脱落認定の通知を行い、

さらに、２週間以内に利用者から再開

依頼がなければ、脱落・終了とする

【注意事項】

保健指導区分が 2 年連続積極的支援レベルに該当した者のうち、1 年目に積極的支援を実施し、1年目に比べ 2 年目の健診結果が下記基準の通り改善している者について、2 年目は「動機付け支援相

当」レベルとして、積極的支援ではなく動機付け支援を実施した場合でも特定保健指導を実施したと

みなすことが可能になる。（但し、利用者や特定保健指導実施機関の事情・状況により、積極的支援

として実施することも可能。この場合の委託料の請求については、64 ページの（6）イのとおりとな

ります。）

【「改善した」と判断する基準】

BMI<30 の場合、腹囲 1.0cm 以上かつ体重 1.0kg 以上減少している者

BMI≧30 の場合、腹囲 2.0cm 以上かつ体重 2.0kg 以上減少している者

但し、初回面接を早期実施または分割実施する場合は、保健指導区分を変更せず、積極的支援のま

ま実施する。

☆「積極的支援」での支援ポイントについては次のとおり

基本的なポイント 最低限の介入量 1 回のポイントの上限

個別支援Ａ 5 分 20 ポイント 10 分 120 ポイント

個別支援Ｂ 5 分 10 ポイント 5 分 20 ポイント

グループ支援 10 分 10 ポイント 40 分 120 ポイント

電話Ａ 5 分 15 ポイント 5 分 60 ポイント

電話Ｂ 5 分 10 ポイント 5 分 20 ポイント

e-mailＡ

(e-mail、

FAX、手紙等）

1 往復 40 ポイント 1 往復

e-mailＢ

(e-mail、

FAX、手紙等)

1 往復 5 ポイント 1 往復

第八 特定保健指導

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支援Ａ（積極的関与タイプ）

○積極的支援対象者の過去の生活習慣及び行動計画の実施状況を踏まえ、積極的支援

対象者の必要性に応じた支援をすること。

○食事、運動等の生活習慣の改善に必要な事項について実践的な指導をすること。

○進捗状況に関する評価として、積極的支援対象者が実践している取組内容及びその

結果についての評価を行い、必要があると認めるときは、行動目標及び行動計画の

再設定を行うこと。

○行動計画の実施状況について記載したものの提出を受け、それらの記載に基づいて

支援を行うこと。

支援Ｂ（励ましタイプ）

○初回の面接の際に作成した行動計画の実施状況を確認し、行動計画に掲げた取組を

維持するために励ましや賞賛を行うものとすること。

第八 特定保健指導

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実施機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市国保診療所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

１　対象者情報 ２　担当者

姓 名

〒 区

３　行動目標・行動計画

kg

/

４　初回の面接による支援

□ 個別　 □ グループ □ 無関心期：意志なし □食生活　　□身体活動　　□たばこ

分 □ 関心期 ：意志あり（6か月以内） □ （ ）

□

□ 実行期 ：取組済み（6か月未満）

/ mmHg □ 維持期 ：取組済み（6か月以上）

□訪問(自宅、職場）

実施機関コード （ 様式　C ）

特定保健指導個人票(動機付け支援・動機付け支援相当－動機付け支援) 被保険者証 記号 国札チ 番号 9871234

利用券番号 フリガナ担当者名 医師・保健師・管理栄養士・看護師

15310111111 氏名 札幌 国保

サッポロ コクホ

支援コース 施設型　・　訪問型 住所 電話番号

利用券有効期限 平成　31年　　9　月　　30　日 性別 男　・ 女 生年月日 昭和 49 年 1 月 1 日

目標値 行動目標 行動計画

腹囲 cm

行動変容ステージ 保健指導実施内容

体重

血圧　 mmHg

1日の削減目標エネルギー量 ｋcal

運動による削減エネルギー量 ｋcal

128

支援形態

実施時間

身体状況

腹囲

25

食事による削減エネルギー量

実施年月日 平成　31　年　6　月　1　日

cm 準備期 ：意志あり（概ね１か月以内）

体重 kg

血圧

86

68

140 85

実施者 健診　一子 医師・保健師・管理栄養士・看護師

健診　一子

060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目2-3 011-211-2887

83

65

年齢 45 　歳

60

60

体重を3kg減らす

血圧を正常値にする

夕食後の間食をやめる

麺類のスープは必ず残す

毎日速足で15分歩くｋcal

78

120

生活習慣チェック票に記入し、生活習慣を振り返った。体重コントロールや血圧のコントロールの重要性について説明。食事や間食のコントロールはすでに行われているため継続を進めた。

いずれかに○を付ける

５　実績評価

【食生活】 □ 食生活 □ 身体活動 □ たばこ

□ （ ）

cm 【身体活動】

kg

【たばこ】

/

□ 訪問(自宅、職場）

６　行動目標・行動計画の再設定 【目標を再設定した場合に記入】

kg

/

７　終了

□ 完了 契約単価区分 契約単価

□ 資格喪失 初回 １　施設利用型 □　8,381円

□ 途中脱落 ２　訪問型 □　12,355円

理由： 評価 １　施設利用型 □　2,095円

２　訪問型 □　3,089円

体重 変化なし / 改善 / 悪化

BMI

血圧

実施年月日 平成　31　年　9　月　9　日 生活習慣改善の状況

禁煙中断 / 禁煙の意思なし

実績評価ができない場合の確認（督促）回数 電話（　　　　　　回） 　FAX・手紙送付（　　　　　回）

支援形態面接：□個別　□グループ

通信：□電話 □FAX・手紙 変化なし / 改善 / 悪化

身体状況

腹囲

　　その他（　　　　　　回）

実施者（評価実施） 医師・保健師・管理栄養士・看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※対象者から評価データが得られないために実績評価が完了できない場合は確認（督促）回数を記入。その場合、実施年月日は最終の確認を行った日付とする。

目標値 行動目標 行動計画

健診　一子

腹囲 cm

体重

血圧　 mmHg

1日の削減目標エネルギー量 ｋcal

運動による削減エネルギー量 ｋcal

食事による削減エネルギー量 ｋcal

決済情報請求区分

終了

平成　31　年　9　月　9　日

83

62

25

135 80

夕食後の間食をやめ、甘いものを控えた。

15分の早歩きもほぼ毎日行っていた。

mmHg 吸わない/ 禁煙継続

保健指導実施内容及び評価

特定保健指導個人票記載例（動機付け支援） 初回面接分割実施の場合は 59ページをご覧下さい

第八 特定保健指導

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実施機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市国保診療所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

１　対象者情報 ２　担当者

姓 名

〒

３　支援計画

☑ 積極的関与タイプ □ 積極的関与タイプ □ 積極的関与タイプ ☑ 積極的関与タイプ □ 積極的関与タイプ

□ 励ましタイプ ☑ 励ましタイプ ☑ 励ましタイプ □ 励ましタイプ □ 励ましタイプ

☑ 個別

□ グループ

分 20 分（　　　回） 5 分（　　　回） 5 分（　　　回） 20 分（　　　回） 分（　　　回）

※総実施時間(往復回数）の欄は、個別、グループ、電話は時間（分）数を、FAX、手紙は1往復を1回として回数を記入。

４　行動目標・行動計画

83

65 kg 体重を3kg減らす 夕食後の間食をやめる

1 28 / 78 麺類のスープは、必ず残す

1 20 血圧を正常値にする 毎日30分～1時間散歩する

60

60

サッポロ コクホ

060-8611

運動による削減エネルギー量 ｋcal

食事による削減エネルギー量 ｋcal

腹囲 cm

体重

血圧　 mmHg

1日の削減目標エネルギー量 ｋcal

総実施時間

（往復回数）

目標値 行動目標 行動計画

面接：□個別 □グループ 面接：□個別 □グループ

通信：□電話□FAX・手紙 通信：☑電話 □FAX・手紙 通信：☑電話 □FAX・手紙 通信：□電話 □FAX・手紙 通信：□電話 □FAX・手紙 通信：□電話□FAX・手紙支援形態

面

接

面接：☑個別 □グループ 面接：□個別 □グループ 面接：□個別 □グループ 面接：☑個別 □グループ

　　年 　 月　 日　 　　年 　 月　 日　

支援の種類

初回の面接による支援

3か月以上の継続的な支援

6か月経過後実績評価

支援予定日 31年　6月　1日 31年 　　6月　　15日 　　31年 　 7月　 1日 　　31年 　 8月　 1日 　　31年 　 9月　 1日

年齢 45　　　歳

支援コース 施設型　・　訪問型　・　運動型 住所 電話番号札幌市中央区北1条西2丁目2-3 011-211-2887

利用券有効期限 平成 31 年 9 月 30 日 性別 男　・ 女 生年月日 昭和 49 年 1 月 1 日

利用券番号 フリガナ 担当者名 健診　一子 保健師・管理栄養士・その他

15310111111 氏名 札幌 国保

実施機関コード （ 様式　D ）

特定保健指導個人票(積極的支援・動機付け支援相当－積極的支援) 被保険者証 記号 国札チ 番号 9871234

いずれかに○を付ける

５　初回の面接による支援

□ 個別　 □ グループ □ 食生活 □ 身体活動 □ たばこ

30 分 □ （ ）

生活習慣チェック票に記入し、生活習慣を振り返った

68 体重コントロールや血圧コントロールの重要性について説明

/ mmHg 食事や間食のコントロールはすでに行われているため継続を勧めた。

□ 無関心期：意志なし

□ 関心期 ：意志あり（6か月以内）

□ 準備期 ：意志あり（概ね１か月以内）

□ 実行期 ：取組済み（6か月未満）

□ 維持期 ：取組済み（6か月以上） □ 訪問(自宅、職場）

６-①　支援A（積極的関与タイプ） □　中間評価

【食生活】 □ 食生活 □ 身体活動 □ たばこ

□ （ ）

【身体活動】 運動がなかなか継続できていなかったが、頑張って続けてみたいとのこと。

毎日ではなくても、少しずつ継続するよう励ます。

cm 【たばこ】

kg

/ □ 訪問(自宅、職場）

※実施時間の欄は、個別、グループ、電話は時間（分）数を、FAX、手紙は1往復を1回として回数を記入。

85

120

86

64.5

26

80140 mmHg

実施者（評価実施） 医師・保健師・管理栄養士・看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　健診　一子

支援ポイント ポイント 変化なし / 改善 / 悪化

身体状況

腹囲

体重 吸わない/ 禁煙継続

BMI 禁煙中断 / 禁煙の意思なし

血圧

支援形態面接：□個別　□グループ

通信：□電話 □FAX・手紙 変化なし / 改善 / 悪化

実施時間 30　　　分（回）

kg

血圧

行動変容ステージ

実施者 医師・保健師・管理栄養士・看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

実施年月日 平成　31　年　6　月　15　日 生活習慣改善の状況 保健指導実施内容及び評価

140

保健指導実施内容

支援形態

実施時間

身体状況

腹囲 86 cm

体重

実施年月日 平成　31　年　6　月　1　日

特定保健指導個人票記載例（積極的支援） 初回面接分割実施の場合は 59ページをご覧下さい

第八 特定保健指導

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６-②　支援A（積極的関与タイプ） □　中間評価

【食生活】 □ 食生活 □ 身体活動 □ たばこ

□ （ ）

【身体活動】

cm 【たばこ】

kg

/ □ 訪問(自宅、職場）

※実施時間の欄は、個別、グループ、電話は時間（分）数を、FAX、手紙は1往復を1回として回数を記入。

７　行動目標・行動計画の変更 【目標を変更した場合に記入】

kg/

８　支援B（励ましタイプ）

5 分 （ 回 ） 5 分 （ 回 ） 分 （ 回 ）

ポイント10 10

医師・保健師・管理栄養士・看護師

※実施時間の欄は、個別、グループ、電話は時間（分）数を、FAX、手紙は1往復を1回として回数を記入。

備考

実施者 医師・保健師・管理栄養士・看護師 医師・保健師・管理栄養士・看護師

通信：□電話 □FAX・手紙

実施時間

支援ポイント ポイント ポイント

支援形態 面接：□個別　□グループ/ 通信：☑電話 □FAX・手紙 面接：□個別　□グループ/ 通信：☑電話 □FAX・手紙 面接：□個別　□グループ/

食事による削減エネルギー量 ｋcal

実施年月日 平成　31　年　7　月　1　日 平成　31　年　8　月　1　日 平成　　　年　　　月　　　日

体重血圧 mmHg

1日の削減目標エネルギー量 ｋcal運動による削減エネルギー量 ｋcal

目標値 行動目標 行動計画腹囲 cm

mmHg

実施者（評価実施） 医師・保健師・管理栄養士・看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更年月日 年　　　　月　　　　日

支援ポイント ポイント 変化なし / 改善 / 悪化

身体状況

腹囲

体重 吸わない/ 禁煙継続

BMI 禁煙中断 / 禁煙の意思なし

血圧

支援形態面接：□個別　□グループ

通信：□電話 □FAX・手紙 変化なし / 改善 / 悪化

実施時間 　　　　　　　　　　分（回）

実施年月日 平成　　年　　月　　日 生活習慣改善の状況 保健指導実施内容及び評価

９　実績評価

□支援Aと同時実施 □実績評価のみ実施

【食生活】 □ 食生活 □ 身体活動 □ たばこ

□ （ ）

【身体活動】 夕食後の間食をやめ、甘いものも控えていた。

15分間の早歩きもほぼ毎日行っていた。

cm 【たばこ】

kg

/ □ 訪問(自宅、職場）

10支援ポイント 11 終了 □ 完了

□ 資格喪失

□ 途中脱落

理由：

↓実施した支援欄に☑印をつける。途中脱落については金額を記入 ※参考 ポイント算定及び要件

□　27,432円×0.5×実施ポイント/180＝ 円

□　37,368円×0.5×実施ポイント/180= 円

□　30,996円×0.5×実施ポイント/180＝ 円

実施年月日 平成　31　年　9　月　1　日 生活習慣改善の状況 保健指導実施内容及び評価

血圧

支援形態面接：□個別　□グループ

通信：□電話 □FAX・手紙 変化なし / 改善 / 悪化

実施時間（支援A） 25　　　分（回）

135 78

医師・保健師・管理栄養士・看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

支援ポイント（支援A） ポイント 変化なし / 改善 / 悪化

身体状況

腹囲

体重 吸わない/ 禁煙継続

BMI 禁煙中断 / 禁煙の意思なし

平成　31　年　9　月　1　日

ポイント ポイント ポイント

mmHg

実績評価ができない場合の確認（督促）回数 電話（　　　　　　回） 　FAX・手紙送付（　　　　　回） 　　その他（　　　　　　回）

実施者（評価実施）

２　訪問型 □　14,947円

３　運動施設利用型 □　12,398円

※実施時間の欄は、個別、グループ、電話は時間（分）数を、FAX、手紙は1往復を1回として回数を記入。

※対象者から評価データが得られないために実績評価が完了できない場合の確認（督促）回数を記入。実施年月日は最終の確認を行った日付とする。

支援A　 支援B 合計

終了

２　訪問型 □　22,421円

３　運動施設利用型 □　18,598円

決済情報請求区分

契約単価区分 契約単価

初回

１　施設利用型 □　10,973円

途中脱落

１　施設利用型

２　訪問型

３　運動施設利用型

評価

１　施設利用型 □　16,459円

健診　一子

220 20 240

100

83

62

25

支援の種類 支援形態

１単位のポイン

ト 最低限

の

介入量

ﾎﾟｲﾝﾄの

算定上

限

合計

180 ポイン

ト以上 時間 ポイ

ント

支援Ａ

積極的関与

タイプ

個別支援Ａ 5分 20 10 分 120

160 ポイン

ト以上

グループ支援Ａ 10分 10 40 分 120

電話Ａ ５分 15 5 分 60

FAX・手紙Ａ １往復 40 １往復

支援Ｂ

励まし

タイプ

個別支援Ｂ ５分 10 5 分 20

電話Ｂ 5 分 10 5 分 20

FAX・手紙Ｂ １往復 5 １往復

第八 特定保健指導

- 59 -

５　初回の面接による支援

□ 個別　 □ グループ □ 食生活 □ 身体活動 □ たばこ

分 □ （ ）

/ mmHg

□ 無関心期：意志なし

□ 関心期 ：意志あり（6か月以内）

□ 準備期 ：意志あり（概ね１か月以内）

□ 実行期 ：取組済み（6か月未満）

□ 維持期 ：取組済み（6か月以上） □ 訪問(自宅、職場）

kg

腹囲

血圧

実施年月日 平成　　　年　　　月　　　日

行動変容ステージ

cm

体重

実施時間

身体状況

支援形態

実施者 医師・保健師・管理栄養士・看護師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保健指導実施内容

☆「初回面接分割実施」を行った際の、事務代行機関に提出する個人票の記載方法

「支援形態」欄には、分

轄実施 1回目の支援形

態を記載

「実施年月日」欄

には、分轄実施 2

回目の日にちを

記載

「実施時間」欄には、分

轄実施 1 回目と 2 回目

の時間の合計を記載

「保健指導実施内容」欄には、分轄実施 1 回目と 2 回目の

実施日・実施内容を記載して下さい。

記載例

H31.4.2（分轄実施 1回目）

・体重・血圧コントロールについて説明

・間食の量・回数が多いが、まずは 1回分の量を減らすことを目標とする

こととした。

H31.4.15（分轄実施 2 回目） 電話

・全ての健診結果からあらためて階層化した結果、積極的支援に該当

することがわかったため、継続支援スケジュールについて説明した。

第八 特定保健指導

- 60 -

☆「初回面接分割実施」を行った際の、電磁的記録により提出する個人票の記載方法

特定保健指導について電磁的記録による提出の場合、健診受診年度が平成 30 年度用の記録ソフ

トウェアでは、「初回」分と「初回面接分割実施 2 回目」分の 2 回分を記載できるようになってい

るが、札幌市国保における特定保健指導では、「初回面接分割実施」を行っていても、「初回」分の

欄のみに記載し、「初回面接分割実施 2回目」分の欄には記載しないこと。

【「初回相談分割実施」を行った場合の電磁的記録の記載例】

参考：フリーソフト（国立保健医療科学院作成）

機関名・番号

保健指導者名

（職種）

実施年月日

実施時間

腹囲

拡張期血圧

行動変

容ステ

ージ

保健指導実施内容 保健指導

支援形態

コ

メ

ン

ト

( 任

意)

初回

H30.4.2（分轄実施 1 回目）

・体重・血圧コントロールについて説明

・間食の量・回数が多いが、まずは 1回分の量を減らすことを目標とするこ

ととした。

H30.4.15（分轄実施 2 回目）電話

・全ての健診結果からあらためて階層化

した結果、積極的支援に該当することが

わかったため、継続支援スケジュールに

ついて説明した。

個別（20分）

グループ

（ 分）

（初回面接を分割実

施した場合の２回目）

※行動目標設定日を記載する項目欄がほかにあるソフトウェアの場合は、初回面接分割実施 2 回目の

実施日を記載すること。

記載しない

分轄実施 2回目

の日にちを記載

分轄実施 1 回目と 2回目の時間の合計 分轄実施 1 回目と 2 回目の

実施日・実施内容を記載

分轄実施 1回

目の支援形態

第八 特定保健指導

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　特定保健指導プログラムの基本的なパターン　　　　　　　　 　

１ 動機付け支援

2 積極的支援

or

or

ｏｒ ｏｒ

ｏｒ ｏｒ

初回の面接による支援 評価

＜個別支援＞20分以上 ＜電話またはＦＡＸ＞

支援A(積極的関与タイプ)１６０ポイント以上かつ合計で１８０ポイント以上で実施

初回の面接による支援３か月以上の継続的な支援 評価

励ましタイプ 積極的関与タイプ 励ましタイプ 支援　＋評価

e-mail Ａ　1往復　　40Ｐ　＆　評価

個別支援　20分以上 電話Ｂ　5分　　10Ｐ 個別支援Ａ　20分　80Ｐ 電話Ｂ　5分　　10Ｐ 個別支援Ａ　20分　80Ｐ　＆　評価

ｏｒ ｏｒ ｏｒ

e-mail B　1往復　５Ｐ 電話Ａ　20分　　60Ｐ e-mail B　1往復　　５Ｐ 電話Ａ　20分　　60Ｐ　＆　評価

ｏｒ

積極的関与タイプ電話Ａ　10分　　30Ｐ 個別支援Ａ　20分　80Ｐ 電話A　10分　　30Ｐ

e-mail Ａ　1往復　40Ｐ

積極的関与タイプ

個別支援　　

電話Ａ　20分　　60Ｐ 電話またはＦＡＸ

e-mail Ａ　1往復　　40Ｐ e-mail

個別支援Ａ　20分　80Ｐ

評価

行動計画実施状況の確認と励まし・賞賛

＜評価・再アセスメント＞

・再アセスメント・行動目標・計画の見直し

＜計画の達成評価＞・身体状況の変化の確認・行動目標の達成状況の確認・行動目標の再設定

＜評価・再アセスメント＞

・再アセスメント・行動目標・計画の見直し

＜行動計画の作成＞

・アセスメント（情報収集･判断）

・動機づけ・理解の促進及び教材の選定

・行動目標･計画の設定

行動計画実施状況の確認と励まし・賞賛

【ご説明】１）札幌市国保の特定健診・特定保健指導は厚生労働省保健局の「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き」に準拠し実施します。（厚生労働省ホームページに掲載されております。）

２）初回面接と実績評価指導者は、医師、保健師、管理栄養士、一定の保健指導の実務経験のある看護師のいずれかで実施しなければなりません。積極的支援の3か月以上の継続的な支援については実践的指導者もできます。

３）積極的支援においては、ポイント制に基づき実施することとなっており、

支援A（積極的関与タイプ）及び支援B（励まし）によるポイント制とし、支援Aのみで180ポイント以上、又は支援A（最低160ポイント以上）と支援Bの合計で180ポイント以上の支援を実施することが最低条件になっています。

なお、初回面接と実績評価は、ポイントにはなりません。

４）動機付け支援については、ポイント制は無く、原則１回の支援（初回面接）で実績評価時期までの間に取り組む生活習慣改善の行動計画と行動目標設

定の支援を実施し、３か月以上経過後に実績評価（面接・電話等）を行います。

行動計画の作成

保健指導内容

・アセスメント （情報収集･判断）・動機づけ

・理解の促進及び教材の選定

・行動目標･計画の設定

計画の達成評価

保健指導内容・身体状況の変化の確認

・行動目標の達成状況の確認

・行動目標の再設定

（注）電話又はe-mailによる支援Aについては、e-mail、FAX、手紙等により、初回面接支援の際に作成した行動計画の実施状況について記載したものの提出を受け、それらの記載に基

づいた支援を行う。

（なお、初回面接を分割して実施した場合は、初回面接２回目に引き続いて同一日に継続的な支援を実施

することも可能です。）

⑵ 保健指導自己負担

無料

⑶ 健診実施後・保健指導開始後の糖尿病等の生活習慣病に係る服薬の開始につい

て

健診実施時には服薬等は行っていなかったため、特定保健指導対象者として抽出

し、案内を送付しましたが、その後、状態の変化等があり、特定保健指導を開始す

る時点では糖尿病等の生活習慣病に係る服薬等を始めていた場合については、本人

が服薬指導と並行して保健指導を希望した場合、特定保健指導を実施できます。

（本人が服薬指導を行っている医師と相談することが望ましいと考えます。）

第八 特定保健指導

- 62 -

４ 保健指導結果報告及び委託料の請求

⑴ 「特定保健指導実施者名簿」の提出

実施機関は初回面接実施者及び評価終了者について「特定保健指導実施者名簿」

（92ページ）に記入し、札幌市国保健康推進担当課へ保健指導を実施した月の翌

月5日までに提出します。（初回面接分割実施の場合は、分割実施２回目を行った

後にご提出下さい。）

⑵ 記録・報告書の作成

初回の面接による支援終了後（初回面接早期実施および分割実施の場合について

は下記※）及び評価の終了後に国保連合会へ記録を提出し、委託料の請求を行いま

す。 ※初回面接早期実施および分割実施の場合について

健診後約2ヶ月後に、対象者の特定保健指導利用券を、国保健康推進担当課から特定保健指導実

施機関（または対象者あて）に送付いたしますので、利用券番号を記載（入力）した記録を国保連

合会にご提出下さい。

なお、健診受診年度が平成30年度以降の場合、特定健診結果データ項目の中に「初

回面接実施」という項目がありますが、初回面接を通常・分割・早期のいずれの方

法で実施した場合でも、この項目欄には「初回面接を実施していない」という内容

でご入力・記入下さい。（この項目は、他の保険者が発行する「セット券」という

ものに対応するものであり、札幌市国保の特定健診・保健指導に対応しているもの

ではありません。）

ア 電磁的記録による提出

保健指導結果、委託料の請求については、電磁的記録の作成及び提出により行

います。平成29年10月30日付け厚生労働省健康局長・保険局長連名通知「平成3

0年度以降における特定健康診査及び特定保健指導の実施並びに健診実施機関等

により作成された記録の取扱いについて」(73～79ページ)を参照してください。

（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/00001

96614.pdf）

イ 作成した電磁的記録は、国保連合会へ保健指導を実施した月の翌月5日［必着］

までに提出します。提出の際は、個人情報保護のため、暗号化のうえ磁気媒体の

携行又は書留等による郵送によることとします。

媒体は、ＦＤ、ＣＤ－ＲまたはＭＯで、あらかじめ「特定健診等費用の請求及

び受領に関する届」で届け出た方法によります。5 日までに提出された場合は、

提出月の翌月末までに指定口座に振り込みとなります。

伝送(オンライン)の場合は、前月 6 日から当月 5 日までに送信されたデータ分

第八 特定保健指導

- 63 -

について、5日の属する月の翌月末までに指定口座に振り込みとなります。

また、伝送の場合には、1 日から 5 日までの保健指導結果・決済情報について

は、必ず 6日以降に送信します(1日から 5日は前月分のみ送信できます)。

提出方法については国保連合会の指示に従ってください。

ウ フリーソフト(国立保健医療科学院作成)の使用について

https://kenshin-db.niph.go.jp/soft/ からダウンロード可能です。

⑶ 事務代行機関を利用して提出

ア 電磁的記録を自ら行わない場合には、「特定保健指導個人票」(様式Ｃ・Ｄ)

を作成し、「利用券(写)」をあわせて、別途通知する期日までに、札幌市の指

定する事務代行機関に提出します。

イ 提出の際は、利用者データが確実に入力できるよう、利用者1人ごとに、①「利

用券(写)」②「特定保健指導個人票」の順に並べ、左上をそろえてホチキスで

留めること。

また、入力誤りを防ぐため、数値は見やすく、また、文字は楷書で記入し、崩

し字、略字等は使用しないこと。

ウ 請求情報については、電磁的記録の最後のレコードに実施医療機関の当月請

求額の合計を入力することになっているので、ホチキス留めした提出用の束の

利用券に赤で連番を振り、指定の送付箋に実施医療機関名、担当者氏名、提出

枚数・請求合計額等を記載し、全ての束を同一の封筒に封入すること。

なお、提出時は特定健診、後期高齢者健診とは別にまとめること(全て提出す

る場合には送付箋は3枚)。

エ 事務代行機関は、作成した電磁的記録を用紙で提出した月の翌月5日(標準の1

ヵ月遅れ)に国保連合会に提出します。期日までに用紙が提出され、不具合が含

まれていない場合は、提出月の翌々月の月末までに指定口座に振り込みとなり

ます。

なお、入力票に記載された一部の漢字は「カナ」で入力されることがあります。

⑷ 積極的支援で途中脱落した場合の支払い

脱落確定した場合は、実施済ポイント数の割合に応じて支払います。

⑸ 国保連合会で支払決定された保健指導結果・請求データについて、過誤調整が

必要な場合は、必ず札幌市国保健康推進担当課に連絡してください。

それ以外の電磁的記録の取り下げは、国保連合会の処理状況により異なりますの

で、個別に対応することになります。

札幌市の指定する事務代行機関に提出した場合は、まず、事務代行機関に処理状

第八 特定保健指導

- 64 -

況を確認し、国保連合会提出前であれば、事務代行機関と調整してください。

⑹ その他

ア 健診受診年度が平成30年度以降である対象者について初回面接分割実施を行っ

た場合、利用者に分割実施として行う旨を説明し了承が得られたにもかかわらず、

分割実施２回目の際に利用者と連絡が取れない等の理由で３か月経過しても分割

実施２回目を実施できない場合は、度重なる督促等の実施記録をもって代えられ

ることとしますので、札幌市国保健康推進担当課までご連絡下さい。なお、不在

など連絡がとれない場合の確認回数は３回以上とします。

この場合、実績評価及び積極的支援の場合の継続支援は、実施しません。

イ 利用券に印字されている保健指導区分が「動機付け支援相当」となっているが、

実際の支援は「積極的支援」を実施した場合は、札幌市に記録を提出し、委託料

の請求を行います。

ウ 健診受診年度が平成30年度以降である対象者について、初回面接実施機関と実

績評価機関の同一機関要件が廃止となりましたが、何らかの事情により、実績評

価機関や積極的支援の継続支援実施機関が、初回面接実施機関と異なる機関で実

施する予定になる場合は、早急に札幌市国保健康推進担当課までご連絡下さい。

５ 利用資格がなかった場合の取扱い

⑴ 利用券と被保険者証等の確認を行わず、その結果、被保険者資格がない、利用券

の有効期限が切れているなど、利用資格がなかった場合には、特定保健指導費用を

お支払いできません。

⑵ 利用券と被保険者証等を確認したにもかかわらず、被保険者資格喪失後の利用等

の理由で、国保連合会から保健指導費用の支払いを受けられない場合は、札幌市国

保健康推進担当課へ連絡してください。

また、この場合は、別に請求書及び完了届、保健指導結果、利用券(写)等を札幌市

国保健康推進担当課へ提出してください。

６ モニタリング・打合せ会議等への参加協力

事業の円滑な進行のための調査、必要に応じて招集する各種会議等に参加協力する

こととします。

７ 委託基準の遵守

平成25年厚生労働省告示第92号「特定健康診査及び特定保健指導の実績に関する

基準第十六号第一項の規定の基づき厚生労働大臣が定める者」（67～72ページ）、

及び平成29年10月30日付け厚生労働省健康局長・保険局長連名通知「平成30年度以

第八 特定保健指導

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降における特定健康診査及び特定保健指導の実施並びに健診実施機関等により作成

された記録の取扱いについて」(73～79ページ)を遵守するものとします。

８ 研修

受託者は、保健指導を実施するにあたり、最新の知見・情報に基づいた支援のため

の材料、学習教材等を随時取り入れていくことが必要なことから、定期的な情報収集

や研修によるスキルアップの向上に努めるものとし、国、地方公共団体、医療保険者、

日本医師会、日本看護協会、日本栄養士会等が実施する一定の研修を積極的に受講す

ることとします。

９ 変更事項の届出

⑴ 「特定健診・特定保健指導機関届」(社会保険診療報酬支払基金)、「特定健診

等費用の請求及び受領に関する届」(国保連合会)に変更事項がある場合は、速や

かにそれぞれの機関へ届出を行ってください。

⑵ 特定保健指導を実施しなくなったとき及び特定保健指導の支援内容（動機付け

支援、積極的支援）の変更をするときは、札幌市医師会に届けるものとします。

事務代行機関利用区分の変更、名称や所在地の変更等の場合は、91～92ページの

様式により札幌市国保健康推進担当課に届けるものとします。

10 その他

⑴ 受診者が特定保健指導の利用に関して、主治医に意見を求めた場合にはご対応く

ださい。また、特定保健指導等のために健診実施機関に医学的確認を行う際は、利

用者の同意の下、電話により照会することがありますのでご協力ください。

⑵ 特定保健指導の初回面接を終了した方及び特定保健指導新規対象者に、市内指定

運動施設において無料で運動体験ができる「運動お試し券」を発行しています。

第八 特定保健指導

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【参考】実施例（6ヶ月後に実績評価を行う場合）