Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte IOficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

Dengue clsico y dengue hemorragicoCaractersticas clnicas y epidemiolgicas

Descripcin

de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra y h- meda, y alteracin del estado mental1.

Diagnstico diferencial

El dengue es una enfermedad viral que pue- de evolucionar en forma asintomtica o pre- sentar sntomas como un proceso febril indi- ferenciado1 .

Los pacientes que presentan cuadro clnico se pueden distinguir en:

Dengue (CIE-10: A90).Enfermedad aguda conocida como fiebrerompehuesos que en las zonas urbanases trasmitida al hombre por el mosquitoAedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini-cio brusco con fiebre alta (39 a 40 C) de 3a 5 das de duracin -rara vez ms de 7-,cefalea severa, dolor retroocular, mialgias,artralgias, anorexia, nuseas, alteracionesdel gusto y erupcin mculo papular ge-neralizada (rash) entre el tercer y sexto dade la enfermedad3-4 . Tambin se puedenpresentar hemorragia de poca intensidad,petequias, epistaxis y gingivorragia3.

Dengue hemorrgico (CIE-10: A91).Enfermedad aguda y grave, trasmitidatambin por el Ae. aegypti. La Organiza-cin Mundial de la Salud (OMS) recomien-da para su diagnstico el cumplimiento delos siguientes criterios:1. Fiebre o antecedente reciente de haberlapadecido.2. Manifestaciones hemorrgicas que in-cluyan al menos uno de los siguientesaspectos: prueba del torniquete positi-vo; presencia de petequias, equimosis oprpura; hemorragias en mucosas, vagastrointestinal y en lugares de puncin.3. Trombocitopenia (recuento deplaquetas igual o menor a 100 000 /mm3)4. Extravasacin del plasma con aumen-to mayor del 20% del hematcrito -se-gn la edad y sexo- y disminucin delhematocrito en 20%, o ms, despus dela reposicin de las prdidas en com-paracin con el nivel basal1.

Sndrome de choque por dengueLos cuatro criterios recomendados por la OMS, anteriormente descritos, ms eviden- cia de colapso circulatorio caracterizado por presencia pulso rpido y dbil, dismi- nucin de la presin arterial diferencial (20 petequiasen una pulgada cuadrada y/o >3petequias en 1 cm2.

PetequiasEquimosis o prpuraHemorragias espontneas a nivel demucosas, zonas de puncin, genitouri-nario o gastrointestinal3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000mm34. Extravasacin del plasma por aumento dela permeabilidad capilar, manifestado porDengue hemorrgico

7Dengue clsico y dengue hemorrgico

al menos uno de los siguientes: hematocrito> 20% del basal; segn edad, y proceden-cia, o descenso del 20 % o ms delhematocrito postratamiento. Signos asocia-dos a la extravasacin del plasma: derra-me pleural, ascitis, hipoproteinemia.

Caso sndrome de choque del dengue Todo caso con los cuatro criterios anteriores, ms evidencia de colapso circulatorio carac- terizado por pulso rpido y dbil, presin

arterial diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensin, piel fra y hmeda, y alteracin del estado mental.

Caso confirmado dengue hemorrgico Todo caso probable de dengue hemorrgico con resultados de laboratorios positivos (si- milares al dengue clsico).

Dengue hemorrgico

NotificacinIndicadores para la evaluacin de la vigilancia epidemiolgicaLos casos probables de dengue clsico debennotificarse obligatoriamente en forma sema-nal e individual en los formatos de notifica-cin (Anexo). En situacin de brote debenotificarse en forma diaria al nivel inmedia-to superior. En todos los escenarios se deter-minar el lugar probable de la infeccin ydeben ser clasificados como casos autctonoso importados.

Los casos probables de dengue hemorrgico deben ser notificados obligatoriamente en for- ma inmediata. La investigacin de los casos debe hacerse en la ficha clnico-epidemiolgica (Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier unidad notificante hasta la DISA correspon-

La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica del dengue es anual y a travs de la inciden- cia de los casos. Adems, se incluye los si- guientes indicadores:

N de establecimientos con adecuado diag- nstico de virus circulante.Deteccin de nuevas cepas circulantes de virus de dengue.N de establecimientos con personal capa- citado y manejo de pacientes.

ndice de infestacin domiciliaria:

Nmero casas positivas a larvas de Aedesdiente, para ser analizada.

Flujo de notificacin

=Nmero total de casas inspeccionadas

x 100

La notificacin de los casos probables de den- gue se har desde el puesto de salud al cen-

Porcentaje de casas con control vectorial:tro de salud, luego a la microrred, a las cabe- ceras de red y de ah a la direccin de salud. La notificacin a la Oficina General de Epidemiologa se realiza a travs de un for- mato electrnico.

Nmero casas que han tenido control vectorial =Total de casas infestadas con el vector

x 100

Diagnstico de laboratorio

Criterios de seleccin de pacientes para toma de muestra:Que procedan de reas nuevas. Incremento en la curva de febriles; en este caso debe tomarse slo el 10%.Caso complicado.

Obtencin de muestra, conservacin y envo para estudio serolgico

1. Obtener 10 mL de sangre por venopuncin con tubo al vaco y dejar reposar.

2. Una vez retrado el cogulo centrifugar y separar el suero en dos alcuotas y mante- nerlas refrigeradas.3. Enviar las muestras debidamente rotula- das, en cadena de fro a 4 C acompaa- das con su respectiva ficha.4. Si el envo al laboratorio va ha demorar debe congelarse a -20 C12.

Obtener dos muestras de sangre, una en la fase aguda (perodo de viremia) y otra en la fase de convalecencia, 10 a 15 das despus de la primera muestra12.

8Dengue clsico y dengue hemorrgico

En la fase aguda se busca la IgM por la prue- ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con- valecencia se investiga la IgG tambin por la prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios de seroprevalencia se determinan y cuantifi- can anticuerpos totales3.

Obtencin de muestra, conservacin y envo para aislamiento viral

1. En fase aguda (1 a 5 das de enfermedad) tomar 10 mL de sangre y dejar reposar durante 2 a 6 horas.2. Una vez retrado el cogulo, centrifugar, separar el suero en alcuotas y enviar la muestra al laboratorio en cadena de fro a4 C.3. Si no se va ha enviar la muestra en formainmediata, debe ser mantenida en conge-lacin a - 20 C.4. El transporte de la muestra al laboratorio

de referencia o al Instituto Nacional de Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe evitarse los cambios bruscos de tempera- tura para su cultivo en lneas celulares de mosquitos3.5. En los casos fatales debe enviarse una muestra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin dentro de las 10 primeras h del fa- llecimiento, estas muestras se conservarn con hielo seco y se enviarn inmediatamen- te al laboratorio de referencia para su ais- lamiento3.

Obtencin de muestras, conservacin y envo para histopatologa

En los casos fatales, debe enviarse una mues- tra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo y rin fija- das en formol neutro al 10% dentro de las primeras 10 h despus del fallecimiento3.

Medidas de prevencin y control

Escenario I

1. Educar a la poblacin para evitar la infes- tacin por el vector (tapar los recipientes de agua de consumo y evitar almacenar agua por ms de 3 das) e informar sobre los mecanismos de transmisin y preven- cin de la enfermedad.2. Realizar la vigilancia entomolgica trimes- tral de las larvas de Ae. aegypti a travs de un muestreo probabilstico, para conocer la magnitud de los indicadores entomo- lgicos: Indice de Infestacin Adica, In- dice de Recipientes y el ndice de Bretau12.3. Vigilar a los pacientes febriles a travs de la vigilancia clnica y serolgica en forma pasiva, para detectar los casos importados de dengue y el dengue hemorrgico3.

En el caso que este escenario tenga zonas fronterizas con el escenario II (presencia del vector) o con el III (presencia de casos autctonos), las actividades que podran de- sarrollarse en las zonas fronterizas corres- pondern al escenario II III, segn el caso.

Ante la presencia de un caso de dengue clsi- co o hemorrgico en una localidad determina- da, debe investigarse la presencia del vector

Escenario II y III

1. Educacin sanitaria sobre las medidas de prevencin, para controlar la infestacin del vector. En situacin de brote debe edu- carse a la poblacin para que reconozcan los sntomas y signos del dengue clsico o hemorrgico, conozcan los mecanismos de transmisin y acudan oportunamente a consulta para que reciban tratamiento. Fi- nalmente la capacitacin del personal de salud en diagnstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad.2. Control vectorial. Se realiza mediante con- troles fsicos y qumicos.Control fsico. Destruir o eliminar loscriaderos (inservibles) de las larvas delvector o tapar hermticamente los cilin-dros, baldes y otros recipientes dondese almacena el agua. Debe desecharse ovaciar el agua permanentemente3,13.Control qumico. Mediante el uso de lar-vicidas y adulticidas. El uso de larvici-das requiere la inspeccin del 100% delas viviendas y el tratamiento focal conTemephos de los recipientes que no sepuedan destruir como los cilin-dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-mephos 1% G) por cada 10 L de agua.Los adulticidas se usan contra los mos-quitos adultos mediante tratamientos es-paciales con insecticidas en formulacinde emulsin concentrada, dependiendode la densidad vectorial3, 4.

Dengue clsico y dengue hemorrgico9

3. Vigilancia entomolgica de las larvas de Ae. aegypti debe ser mensual y por muestreo al 33% del nmero total de vi- viendas habitadas. En forma opcional puede hacerse por muestreo proba- bilstico, el cual depender de los recur- sos y factibilidad de las direcciones de salud.4. Evaluacin del impacto de las interven- ciones a travs de los indicadores ento- molgicos3.5. Vigilancia epidemiolgica activa y pasi-va de los casos febriles por los estableci-mientos de salud, para el diagnsticoserolgico, virolgico y de tipificacindel serotipo de virus que circula. La me-dida se realiza en coordinacin con loslaboratorios de referencia de salud p-blica3.6. Control del paciente mediante la imple-mentacin de un protocolo de atencin.El choque hipovolmico requiere la ad-ministracin de oxgeno y la reposicinrpida de lquidos. Los casos ms gra-ves pueden necesitar expansores delplasma o ambos.

7. Participacin comunitaria en la vigilancia entomolgica. Lograr cambios de conducta en la poblacin, para prevenir el riesgo de la infestacin vectorial y contraer la en- fermedad13.

Intervencin en situacin de brotes

1. Instalar una sala situacional de emergen- cia, lo cual implica recoger informacin sobre infraestructura, recursos humanos, mapas locales con datos especficos y ca- racterizar la distribucin del brote en tiem- po espacio y persona, informacin que debe ser actualizada diariamente.2. Identificar el serotipo circulante en el brote3. Identificar y delimitar las localidades afec-tadas, as como el ndice adico y otrosindicadores entomolgicos.4. Implementar las acciones de control vectorial ya sealadas. Contra los adultosse aplicarn tratamientos espaciales (m-nimo: tres ciclos) usando formulaciones deemulsin concentrada.5. Manejo de pacientes de acuerdo al proto- colo establecido.

10 Dengue clsico y dengue hemorrgico

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del dengue clsico y dengue hemorrgico

Sujeto sintomtico de dengue

Evaluar trastornos hemorrgicos y de coagulacin

CASO PROBABLE DE Si DENGUEHEMORRGICO

Trastornos

NoCASO PROBABLE DE DENGUE CLSICO

- Llenar ficha- Notificar

Examen de laboratorio

Manejo clnico

- Llenar ficha- Notificar

Examen de laboratorio (*)

Procedencia de escenario III

NoPositivo

Positivo No

Si Si

Actualizar base de

CasoDESCARTADOdatos

CASO CONFIRMADO

CASO CONFIRMADO

Actualizar baseManejo clnico yMedidas deActualizarTratamientoMedidas deControl

de datostratamientoprevencin ybase de datos(ver protocolo)prevencinvectorial (ver

control (verprotocolo)

protocolo)

(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.

11Dengue clsico y dengue hemorrgico

Referencias bibliogrficas

Dolin R, editores. Enfermedades infec- ciosas: Principios y prctica. 4ta ed. Bue-1. World Health Organization (WHO).Dengue haemorrhagic fever: diagnosis,treatment, prevention and control. 2nd

9. nos Aires: Panamericana SA; 1997, p.1643-1666.World Health Organization. Reco-

ed. Geneva: World Health Orga-mmended Surveillance Standards. 2nd

nization, 1997.ed. WHO/CDS/CSR/ISR/99.2. De-

2. Gubler DJ, Clark GG. Dengue/denguepartment of Communicable Disease

hemorragic fever: The emergence of aSurveillance and Response WHO,

global health problem. Emerg Infect DisUNAIDS. 1999.

3. 1995; 1(2):55-57.Per. Ministerio de Salud. Dengue cl-10.Organizacin Panamericana de la Sa-lud. Definiciones de caso: dengue y

sico y dengue hemorrgico. Lima: INS,leptospirosis. Bol Epidemiol 2000;

OGE; 2000. Mdulos tcnicos. Serie de21(2):14-16.

documentos monogrficos N.: 7.11.Organizacin Panamericana de la Sa-

4. Chin J, editor. El control de las enfer-lud OPS)/Organizacin Mundial de la

medades transmisibles. 17ma ed. Orga-Salud (OMS), Ministerios de Salud de

nizacin Panamericana de la Salud.Centroamrica y Repblica Dominica-

Washington D.C: OPS; 2001. Publica-na, Banco Interamericano de Desarro-

cin Cientfica y Tcnica 581.llo (BID). Estrategia de gestin integra-

5. Per. Ministerio de Salud. Oficina Ge-da de prevencin y control del dengue

neral de Epidemiologa. Boletn Epide-en Centroamrica y Republica Domini-

miolgico Semanal 2002; 16 N 52.cana (EGI-CAD). OPS/DPC/CD/V/

6. Mostorino ER, Rosas AA, Gutierrez PV,285/04. San Pedro de Sula: OPS, OMS;

Anaya RE, Cobos ZM, Garca MM. Ma-2004.

nifestaciones clnicas y distribucin geo-grfica de los serotipos del dengue en12.Nquira VC, Guilln OA, Palacios SR,Guevara RM. Manual de procedimien-

el Per - ao 2001. Rev peru med exptos de laboratorio para la obtencin y

salud publica 2002; 19(4):171-180.envo de muestras (I). En: Zavaleta

7. Per. Ministerio de Salud. Vigilancia enMVA, Carrillo PC, Cabezas SC, Chang

salud pblica de dengue - dengue hemo-NJ, editores. Lima: Centro Nacional de

rrgico. Lima: Oficina General de Epi-Laboratorios de Salud Pblica, Institu-

demiologa; 2001. Serie Vigilancia Epi-to Nacional de Salud, Ministerio de Sa-

demiolgica de Riesgos y Daos N.: 27.lud. Serie de Normas Tcnicas 15; 1997.

8. Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla,dengue, fiebre dengue hemorrgica, en-13.Organizacin Panamericana de la Sa-lud (OPS). Dengue y dengue hemo-

cefalitis japonesa, encefalitis de St.rrgico en las amricas: guas para su

Louis, encefalitis transmitida por garra-prevencin y control. Washington,

patas). En: Mandell GL, Bennett JE,D.C.: OPS; 1995. Publicacin Cientfi-

ca 548.

12Dengue clsico y dengue hemorrgico