BUENAS PRCTICAS EN CALIDADY SEGURIDAD EN LA ATENCIN

MDICA DEL PACIENTE

EditorialAlfil

Buenas prcticas en calidady seguridad en la atencin

mdica del pacienteLilia Cote Estrada

Mdico Cirujano, UNAM. Cirujano General, Centro Mdico La Raza,IMSS. Maestra en Instituciones de Salud, Universidad La Salle. Especialidaden Derecho Administrativo, UNAM. Diplomados en Alta Direccin (InstitutoTecnolgico de Monterrey), Gerencia Hospitalaria (Centro Interamericano de

Seguridad Social), Polticas Pblicas en Salud y Seguridad Social (Instituto deAdministracin Pblica). Asesor Mdico, Direccin de Prestaciones Mdicas,

IMSS.

Carlos Tena TamayoMdico Especialista en Cardiologa. Secretario de Salud del Estado de

Guanajuato, 19952000. Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico20012006. Director Mdico del ISSSTE 20072010.

Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.Comisionado Nacional Contra las Adicciones 20112013.

Mario Madrazo NavarroMdico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM con

mencin honorfica. Exsubdirector General Mdico y exdirector dePrestaciones Mdicas del IMSS. Coordinador de Polticas de Salud.

Buenas prcticas en calidad y seguridad en la atencin mdica del paciente

Todos los derechos reservados por: 2013 Academia Mexicana de Ciruga, A. C.Av. Cuauhtmoc 330, 3er. Piso, Bloque B,Unidad de Congresos, CMN Siglo XXIemail: amec@amc.org.mxwww.amc.org.mx

ISBN 9786078337033

Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: alfil@editalfil.comwww.editalfil.com

ISBN 9786078283378

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Revisin editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.Calle 31 de Julio de 1859 Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma09310 Mxico, D. F.Septiembre de 2013

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

COLECCIN MEDICINA DE EXCELENCIA

COMIT EDITORIAL

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos Antonio Gonzlez AnayaDr. Javier Dvila Torres

Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Acad. Dr. Alejandro Reyes FuentesAcad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Fundacin IMSS, A. C.

Dr. Alejandro Valenzuela del RoDr. Jess Kumate Rodrguez

Editores

Acad. Dr. Felipe Cruz VegaAcad. Dr. Germn Fajardo Dolci

Acad. Dr. Francisco P. Navarro ReynosoAcad. Dr. Ral Carrillo Esper

Mensaje de los editoresJos Antonio Gonzlez Anaya

Director General del IMSSJavier Dvila Torres

Director de Prestaciones Mdicas del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943 cubriendocuatro ramos: accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; enfermedadgeneral y maternidad; invalidez, vejez y muerte, y desocupacin en edad avan-zada.

El primer director del IMSS, Ignacio Garca Tllez (19441946) afirm: ElSeguro Social tiende a liquidar un injusto privilegio de bienestar brindandoigualdad de oportunidades de defensa biolgica y econmica a las mayoras ne-cesitadas. Desde entonces podemos constatar el sentido humanitario y socialque ha representado en el pas.

A lo largo de sus 70 aos se ha convertido en la institucin de seguridad socialms grande de Amrica Latina y en pilar fundamental del bienestar individualy colectivo de la sociedad mexicana. En su inicio enfoc todos sus esfuerzos apropiciar bienestar a la clase trabajadora mexicana y, a partir de 1979, el Gobier-no de la Repblica le encomend la importante misin de ofrecer atencin mdi-ca a los grupos ms desprotegidos de la poblacin. Se cre entonces el ProgramaIMSSCoplamar, actualmente IMSSOportunidades, el cual contribuye a garan-tizar el acceso a servicios de salud a mexicanos que carecen de seguridad socialy que habitan en condiciones de marginacin.

Desde su creacin el Instituto ha adquirido creciente prestigio nacional e inter-nacional en los mbitos mdico, cientfico y educativo. Todos los das decenasde miles de pacientes, as como publicaciones y personal de salud en formacinacadmica, dan testimonio de la calidad y la eficiencia de los servicios.

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VIII Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Hoy en da es una institucin ejemplar construida gracias al esfuerzo continuode varias generaciones de profesionales que, con su dedicacin diaria, hacen po-sible el cuidado de la salud de millones de derechohabientes; adems de formarel mayor nmero de mdicos especialistas en el pas y en Amrica Latina, cuentacon la revista mdica de mayor impacto en salud de la regin, y es una de las insti-tuciones con mayor produccin cientfica en Mxico.

La coleccin de libros Medicina de Excelencia, integrada por 28 textos queabordan relevantes temas de salud, es un reconocimiento al esfuerzo, la labor hu-mana y el profesionalismo que caracterizan al personal del Instituto. A travs deestos libros quedan plasmados la experiencia y el conjunto de conocimientos ate-sorados durante siete dcadas por nuestros mdicos y enfermeras, buscando siem-pre la vanguardia en el saber.

Dentro de estos textos se incluyen temas de trascendencia por su impacto enla salud, as como en lo econmico y lo social; tal es el caso de las enfermedadescrnicodegenerativas, entre las que sobresalen la diabetes, las enfermedadescardiovasculares y los padecimientos oncolgicos. Tambin se abordan la saludde la mujer y de manera especfica la muerte materna; los grandes retos de la saludinfantil, incluyendo la obesidad y la desnutricin, al igual que la salud del adultomayor, problema creciente en los ltimos aos.

Otros temas a los que los mdicos se enfrentan da con da son las consultasde urgencias, traumatologa, ortopedia y ciruga, as como los retos en el diagns-tico y el tratamiento con el uso de nuevas tecnologas; tal es el caso del ultraso-nido endoscpico, diversas modalidades de ventilacin mecnica y el soporte nu-tricional del enfermo grave.

La salud pblica, la investigacin y la educacin en salud, al igual que la cali-dad en la atencin mdica, son disciplinas que tienen repercusin en la salud delos derechohabientes, por lo que se hace un estudio de ellas.

La presencia de la mujer en el ejercicio de la medicina y la enfermera ha sidonotable y en la actualidad toma especial importancia, ya que su participacin haincrementado en estos 70 aos y es meritoria de reconocimiento.

Finalmente, y de gran trascendencia, tenemos al primer nivel de la atencinmdica como un pilar fundamental de la salud, resaltando as el peso que la medi-cina de familia tiene sobre la prevencin y la atencin oportuna de los procesosque inciden tanto en la salud como en la enfermedad del individuo y su familia,tomando en consideracin los contextos biolgico, social y psicolgico. Hoy lareconversin de la medicina familiar representa uno de los principales retos parael Instituto, motivo por el cual est presente en esta obra.

Esperamos que esta valiosa coleccin acadmica coadyuve en la atencin m-dica de calidad que suelen prestar los profesionales de la salud, reflejando en todala extensin de la palabra el alto valor acadmico emanado del IMSS en beneficiode sus derechohabientes.

ColeccinMedicina de Excelencia

Acad. Dr. Alejandro Reyes FuentesPresidente de la Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Este ao 2013 es muy especial y significativo para la medicina mexicana debidoa que se conmemoran los aniversarios de la fundacin de dos insignes institucio-nes de gran trascendencia en funcin de su visin, misin y objetivos: la Acade-mia Mexicana de Ciruga y el Instituto Mexicano del Seguro Social, que cumplensu octogsimo y septuagsimo aniversario, respectivamente, instituciones cuyocompromiso ha sido desde siempre con el progreso y el desarrollo de Mxico,lo que ha permitido fortalecer la calidad y la seguridad de la medicina y, al mismotiempo, encauzar la contribucin de los profesionales de la salud al bienestar so-cial del pas.

La Academia Mexicana de Ciruga fue fundada en 1933 por un grupo de mexi-canos ilustres encabezados por los Doctores Gonzalo Castaeda Escobar y Ma-nuel Manzanilla Batista. Desde su fundacin esta corporacin ha mantenidoininterrumpidos sus propsitos y actividades como un foro abierto a todas las es-pecialidades y temas mdicos. Durante sus 80 aos como rgano consultivo delGobierno Federal y asesora del Consejo de Salubridad General, adems del tra-bajo conjunto con otras instituciones, la Academia Mexicana de Ciruga ha teni-do un papel decisivo en el diseo, la implementacin y la evaluacin de progra-mas enfocados a alcanzar las metas nacionales de salud de los mexicanos, sobretodo en estos momentos que nuestro pas est viviendo los problemas asociadosa la transicin epidemiolgica, como son la obesidad, la diabetes, la enfermedadcardiovascular, el sndrome metablico, el trauma y el cncer, entidades que ge-neran la mayor morbimortalidad en nuestro pas.

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X Buenas prcticas en calidad y seguridad...

La Academia Mexicana de Ciruga y el Instituto Mexicano del Seguro Socialdecidieron celebrar sus aniversarios en conjunto a travs de un magno eventoconmemorativo, el congreso Medicina de Excelencia, en el que se logr la par-ticipacin de destacadas personalidades mdicas nacionales e internacionales,quienes abordaron los temas de salud ms relevantes para nuestro pas. Esta mag-na celebracin quedar grabada en la historia de la medicina mexicana por su sig-nificado y trascendencia, por lo que es menester dejar un testimonio bibliogrficoen el que se conjunten el conocimiento mdico referente a los problemas priorita-rios de salud, sus soluciones y la perspectiva en relacin a diferentes propuestasde atencin y escenarios especficos, por lo que dentro de estos festejos se desa-rroll un gran proyecto editorial que pone al alcance de la comunidad mdica untesoro bibliogrfico que fortalecer sus conocimientos y, por ende, la calidad yla seguridad de atencin, y ser la herencia para que futuras generaciones se ente-ren de los adelantos y esfuerzos del gremio mdico de principios del siglo XXI.

Por este motivo se publica la presente serie conmemorativa, coleccin de 28libros denominada Medicina de Excelencia, coleccin resultado del esfuerzode mdicos e instituciones convencidos de la fuerza y la importancia de la palabraescrita en la divulgacin del conocimiento mdicocientfico.

En la coleccin Medicina de Excelencia se incluyen ttulos que abordan losaspectos torales de la medicina contempornea desde la perspectiva de la enfer-medad: diabetes mellitus, cncer, nutricin en el enfermo grave, trauma y lesio-nes por violencia extrema, muerte materna, enfermedades cardiovasculares, en-vejecimiento saludable y obesidad; as tambin, desde la perspectiva de los temaspor especialidad, como son pediatra, ortopedia, cardiologa y endoscopia diges-tiva, hasta propuestas de actualidad en lo que toca a salud pblica, medicina fami-liar, enfermera, educacin e investigacin en salud y seguridad del paciente, ade-ms de la publicacin del Consenso Mexicano de Cncer Mamario y el papel dela mujer en el ejercicio de la medicina.

Cada uno de los libros que integran la coleccin Medicina de Excelencia esel resultado de la coordinacin de distinguidos mdicos mexicanos, lderes indis-cutibles en cada una de sus reas, y de la participacin de expertos que escribieroncon gran calidad y acierto cada uno de los captulos que integran esta excelentecoleccin que ponemos a su consideracin.

Colaboradores

Dr. Vctor Manuel AguilarMdico Pediatra egresado del Hospital del Nio, DIF, Estado de Mxico. Maes-tra en Ciencias, UNAM. Coordinador Clnico de Enseanza e Investigacin,Hospital General de Zona con UMAA N 48. Coordinador Auxiliar Mdico deInvestigacin en Salud.Captulo 12

Dr. Luis Fernando Aguilar CastillejosMdico especialista en Ciruga General. Ciruga de Trasplantes. Director Gene-ral de la UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida.Captulo 17

Dr. Hctor G. Aguirre GasJefe de Servicio de Medicina Interna. Director del Hospital de Especialidades delCMN Siglo XXI. Director de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbi-traje Mdico. Jefe de los Servicios Mdicos en tres Delegaciones del IMSS.Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Asesor del Subsecreta-rio de Servicios de Salud, PEMEX.Captulo 5

Dra. Blanca Lydia Ahumada CspedesMdico no Familiar (Endocrinologa Peditrica) en el HGR N 25. DiplomadoGerencial, Epidemiologa Clnica.Captulo 12

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XII (Colaboradores)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Dr. Ricardo Avils HernndezMedicina Interna con Formacin Gerencial en Servicios de Salud. Jefe de Servi-cio de Admisin Continua y Salud en el Trabajo y jefe de Divisin del HEC MR.Coordinador de Hospitales de Tercer Nivel, Delegacin 2 Noreste. Coordinadorde Atencin Mdica, Delegacin Estado de Mxico Oriente. Jefe de PrestacionesMdicas, Delegacin Norte del D. F.Captulo 12

Lic. Jos Daniel Barradas ContrerasLicenciado en Administracin de Empresas. Exsubdirector Administrativo y ac-tual Jefe de Divisin de Calidad de la UMAE HE CMN de Puebla. Ganador dedos Premios Estatales de Calidad y cuatro Nacionales, desempendose comoSubdirector y Jefe de Divisin de Calidad.Captulo 14

Dra. Mara Guadalupe Bravo VigilMdico especialista en Medicina Interna, Universidad de Guadalajara. DiversosDiplomados en Gestin de la Salud y Calidad, ITAM, UNICO, Int. Ncial. de Ad-misin, IMSS. Auditora interna de Certificacin de Hospitales. Jefe de la Divi-sin de Calidad, UMAE HGO CMNO, IMSS. Exjefe del Servicio de Urgencias,Subdirector Mdico y Director General de Hospitales Regionales del IMSS,Guadalajara.Captulo 8

Lic. Ana Luisa Cabrera RamrezLicenciada en Enfermera. Enfermera especialista en Cuidados Intensivos. En-fermera especialista en Administracin de los Servicios de Enfermera. Coordi-nadora de Programas de Enfermera del rea de Calidad y Seguridad del Pacien-te, IMSS.Captulo 4

Dra. Ana Laura Cajigas MagaaMdico especialista en Calidad Clnica. Auditora del Consejo de Salubridad.Coordinador de Programas Mdicos del rea de Calidad y Seguridad del Pacien-te, IMSS, Unidad de Atencin Mdica, IMSS.Captulo 4

Lic. Mara Esther Campos SaldaaLicenciada en Enfermera, UANL. Maestra en Biotica. Especialista en Pedia-tra, ITESM. Diplomado en Administracin, ITESM. Diplomado en Administra-cin de los Servicios de Salud, ITAM. Diplomado en Profesor en el rea de la sa-lud, IMSS. Diplomado en Investigacin Epidemiolgica, IMSS. Certificada parael ejercicio profesional por el Consejo de Enfermeras Mexicanas.Captulo 9

XIIIColaboradores

EESP Isabel del Socorro Carrillo DazEnfermera especialista en Salud Pblica. Divisin de Epidemiologa, UMAEIgnacio Garca Tllez, Mrida.Captulo 17

Dr. Jess Ernesto Casillas CancinoMedicina Interna. Formacin en Desarrollo Directivo, Organizacin y Direccinde los Servicios Mdicos. Economa de la Salud. Jefe de Divisin, SubdirectorMdico, Coordinador Clnico y Director del Hospital de Infectologa. Coordina-dor de Planeacin en la Jefatura de Servicios de Prestaciones Mdicas de la Dele-gacin D. F. Norte.Captulo 12

Dr. Jos Rafael Castillo AguilarMdico especialista en Epidemiologa. Maestro en Ciencias. Jefe de la Divisinde Epidemiologa, UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida.Captulo 17

LEO Lizbeth Mara Cauich MndezLicenciada en Enfermera y Obstetricia. Maestra en Administracin de Organi-zaciones Educativas. Directora de Enfermera, UMAE Ignacio Garca Tllez,Mrida.Captulo 17

Dr. Roberto Manuel Cedillo RiveraMdico Pediatra Infectlogo. Maestro en Ciencias. Unidad de Investigacin M-dica, UMAE Ignacio Garca Tllez, Mrida.Captulo 17

Dr. Roberto Corrales PrezMdico especialista en Epidemiologa. Certificado por el Consejo Nacional deSalud Pblica. Diplomado en Epidemiologa Clnica e Investigacin. Diplomadoen Formacin de Directivos en Salud (actual IMSS).Captulo 9

Dra. Lilia Cote EstradaMdico Cirujano, UNAM. Cirujano General, Centro Mdico La Raza, IMSS.Maestra en Instituciones de Salud, Universidad La Salle. Especialidad en Dere-cho Administrativo, UNAM. Diplomados en Alta Direccin (Instituto Tecnol-gico de Monterrey), Gerencia Hospitalaria (Centro Interamericano de SeguridadSocial), Polticas Pblicas en Salud y Seguridad Social (Instituto de Administra-cin Pblica). Asesor Mdico, Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS.Captulos 1, 3, 4, 6

XIV (Colaboradores)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Dr. Francisco Javier Cuervo MoguelMdico Cirujano. Especialidad en Pediatra y en Salud Pblica. Titular de la Di-visin de Apoyo a la Gestin de la Coordinacin de UMAE. Exjefe de Divisinde Calidad de la UMAE HE de Yucatn. Exdirector de los Hospitales Rurales deOxkutzcab y Acanceh. Auditor del Consejo de Salubridad General. Asesor y Eva-luador del Premio IMSS a la Calidad (1999 a 2011).Captulo 14

Dr. Javier Dvila TorresCirujano Maxilofacial, UAM. Director de Prestaciones Mdicas del IMSS. Coor-dinador de Polticas de Salud. Titular de la Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de Salud. Secretario Particular del Secretario de Salud. Miembro delConsejo Mexicano de la Especialidad. Expresidente de la Asociacin Mexicanade Ciruga Maxilofacial.Captulo 1

Dr. Graciano de la Fuente RetaJefe de Ciruga General. Autor del Proyecto de Mejora CPH y Coordinador deCPH.Captulos 15, 19

Dra. Marycarmen Delgado TrujilloMdico Cirujano. Jefe de Divisin de Calidad. Maestra de Gestin de Calidad In-tegral.Captulos 6, 10

Dra. Celida Duque MolinaMedicina Interna con formacin en Desarrollo Gerencial. Jefe de Servicio deMedicina Interna, HGZ N 76. Subdirector Mdico del HGZ N 76. Directora delHGZ N 68. Coordinadora de Hospitales, Coordinadora de Atencin y Preven-cin a la Salud de la Jefatura de Servicios de Prestaciones Mdicas, DelegacinNorte del D. F.Captulo 12

Lic. en Enf. Mara Guadalupe Estrada PrezLicenciada en Enfermera. Maestra en Organizacin de Hospitales. Certificadapor el Colegio de Licenciados en Enfermera. Miembro del Comit Interinstitu-cional Estatal de Enfermera en Nuevo Len. Directora de Enfermera.Captulo 10

Dr. scar Fernndez PonceEgresado de la Escuela Mdico Militar. Especialista en Terapia Intensiva y Medi-cina Crtica. Diplomado en Gerencia por el IMSS.Captulo 16

XVColaboradores

Dr. Ricardo Fernando Garca CruzFacultad de Medicina, UNAM. Especialidad en Ciruga General en el HospitalGeneral de Mxico, SSA. Subespecialidad en Ciruga de Trauma. Mdico Ads-crito al Servicio de Ciruga Toracoabdominal en la UMAE Hospital de Traumato-loga y Ortopedia Lomas Verdes, IMSS. Jefe del Departamento Clnico en laUMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, IMSS. Jefe dela Divisin de Calidad en la UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI.Maestra en Administracin de Hospitales y Salud Pblica en el IESAP.Captulos 3, 6

Dr. Dionisio Garca SandovalEspecialista en Epidemiologa. Jefe de la Divisin de Epidemiologa. Capacita-dor del Proceso de Salud e Higiene en el Trabajo, UMAE, Hospital de Cardiolo-ga N 34, Nuevo Len.Captulo 10

Dra. Mara Guadalupe Garza SagsteguiMdico especialista en Medicina Familiar. Maestra en Administracin de la Ca-lidad. Diplomado de Calidad en Instituciones de Salud. Maestra en Administra-cin de Hospitales y Servicios de Salud. Jefa de Servicios de Prestaciones Mdi-cas del IMSS, Nuevo Len.Captulos 9, 15, 19

Dr. Jess Alejandro Gmez GarcaMdico Internista. Subespecialidad en Geriatra. Certificado por el Consejo Me-xicano de Geriatra. Ens. Serv. Geriatra, UMAE, Hospital de Cardiologa N 34,Nuevo Len.Captulo 10

Dr. Jos de Jess Gonzlez IzquierdoMdico Cirujano. Especialidad en Ciruga General. Maestro en Salud Pblica.Titular de la Unidad de Atencin Mdica. Excoordinador Normativo de Unida-des Mdicas de Alta Especialidad (UMAE) y de Programas Integrados de Salud(PREVENIMSS). Exdirector de los Hospitales UMAE HE Puebla, HGZ N 14y HGZ MF N 9 en Jalisco. Ganador de tres Premios Nacionales de Calidad y unoEstatal desempendose como Director de Hospitales de Segundo y Tercer Nivelde Atencin. Auditor del Consejo de Salubridad General. Asesor y Evaluador delPremio IMSS a la Calidad (1999 a 2001).Captulo 14

Enf. Alejandra Goroztieta OrtuoEgresada de la Escuela de Enfermera Dr. L. J. Copodge, Morelia. Licenciadaen Enfermera, Universidad de Tamaulipas. Diplomado en Planeacin Estratgi-ca. Jefe de Enfermera, UMAA, Secretara de Salud, Len, Guanajuato.Captulo 20

XVI (Colaboradores)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Dra. Sara Gutirrez DorantesAsesora de la Unidad de Atencin Mdica, Direccin de Prestaciones Mdicas.Capacitacin y formacin de auditores internos a nivel nacional. Jefe de rea enla Divisin de Mejora Continua, Unidad de Organizacin y Calidad, IMSS. Sub-directora del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Aten-cin Mdica. Exauditora lder del proceso de Certificacin.Captulos 3, 4, 6

Dr. Arqumedes Guzmn ArroyoMdico egresado de la UMSNH. Epidemilogo de la UMAA N 55. Egresadodel CMN Sureste, IMSS. Diplomado en Biotica.Captulo 20

Mtra. Beatriz F. Guzmn BiohuetLicenciada en Psicologa. Maestra en Gestin de Calidad en Servicios de Salud.Jefa de Divisin de Calidad del HP del CMNO. Auditor del Consejo de Salubri-dad General. Coautora de 10 Cuadernos de Divulgacin Cientfica en Calidad.Auditor del Consejo de Salubridad General. Asesor y Evaluador del Premio IMSSa la Calidad (1999 a 2003).Captulo 14

Ec. Gerardo Hernndez MaturanoLicenciado en Economa, IPN. Jefe de Oficina, UMF N 33, IMSS.Captulo 18

Lic. en Enf. Alicia Hernndez ReyesLicenciada en Enfermera. Enfermera especialista en Cuidados Intensivos. En-fermera especialista en Administracin y Docencia de los Servicios de Enferme-ra. Diplomado de Investigacin de Enfermera. Coordinadora de Programas deEnfermera del rea de Calidad y Seguridad del Paciente, Unidad de AtencinMdica, IMSS.Captulo 4

Dr. Samuel Alejandro Livano TorresMdico Ginecoobstetra. Doctorado en Ciencias por la UNAM. Diplomado en elITAM en Gestin de Calidad en Servicios de Salud. Jefe de la Divisin de Calidaden la UMAE HGO N 3, Centro Mdico Nacional La Raza, y actualmente dela UMAE HGO N 4 Luis Castelazo Ayala.Captulo 13

Dr. Manuel Lpez VarelaMdico egresado de la UAG. Especialidad en Medicina Interna por la Universi-dad de Guanajuato. Maestra en Investigacin Clnica por la Universidad de Gua-najuato. Diplomado en Planeacin Estratgica.Captulo 20

XVIIColaboradores

Dra. Roco Magaa MornMdico Cirujano, UNAM. Posgrado en Medicina Familiar. Diplomado de Inves-tigacin en Sistemas de Salud. Maestra en Administracin de Hospitales de Sa-lud Pblica.Captulo 18

Dra. Beatriz Maldonado AlmarazMdico Cardilogo. Director Mdico, UMAE N 34. Miembro de la SociedadMexicana de Cardiologa. Miembro de la ANCAM. Certificado por el ConsejoMexicano de Cardiologa. Profesor de Carrera del IMSS. Exprofesor Titular dela Especialidad de Cardiologa.Captulo 10

Dra. Beatriz Julia Maldonado CruzCoordinador Auxiliar de Atencin Mdica de la Coordinacin de Prevencin yAtencin a la Salud. Asesora del Proyecto HD.Captulos 15, 19

Dr. Efran Hilario Mrquez MedinaMdico Cirujano, Anestesilogo. Jefe de la Divisin de Ciruga. Jefe de Quirfa-nos de 2007 a 2011. Anestesilogo en Trasplantes Renales y Hepticos, 1997 a2007. Alumno de la Maestra en Alta Direccin.Captulo 11

Dr. scar Arturo Martnez RodrguezMdico Ginecoobstetra egresado de la UNAM y de Alta Direccin en el IPADE.Titular de la UMAE HGO N 3, Centro Mdico Nacional La Raza, y actual-mente de la UMAE HGO N 4 Luis Castelazo Ayala.Captulo 13

Dra. Rosala Martnez AlatorreDirectora del HGZ N 17, Delegacin Nuevo Len.Captulos 15, 19

Dr. Hctor David Martnez ChapaCirujano Cardiovascular y Torcico. Director de la UMAE, Hospital de Cardio-loga N 34, Nuevo Len. Expresidente del Consejo Nacional de Ciruga de T-rax. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Ciruga Cardiaca. Premio alMrito Mdico 2012.Captulo 10

Dr. Jos Toms Martnez GarzaEspecialista en Medicina Familiar, Parral, Chihuahua. Mdico Familiar en laUMF 27. Exjefe de Consulta de la UMF N 35. Exjefe de Consulta de Medicina

XVIII (Colaboradores)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Familiar de la UMF/UMAA N 36. Exdirector de la UMF/UMAA N 36. Maes-tra en Administracin de Empresas.Captulo 7

Dra. Norma Beatriz Martnez JimnezMdico Cirujano, Medicina Interna, Terapia intensiva y Respiratoria. Maestraen Administracin de Hospitales. Alumna de Doctorado de Alta Direccin. Jefede la Divisin de Calidad, UMAE, Hospital General CMR, IMSS.Captulo 11

Dra. Carolina Elizabeth Medina EscobedoMdica Especialista en Anestesiologa. Maestra en Ciencias. Doctora en Farma-cologa. Directora de Educacin e Investigacin en Salud, UMAE Ignacio Gar-ca Tllez, MridaCaptulo 17

Dr. Claudio Mndez HerediaMdico Familiar egresado del HGR N 20, Tijuana. Maestra en Pedagoga, Uni-versidad Estatal de Estudios Pedaggicos. Miembro activo y vocal del ComitLocal de Investigacin en Salud del HGR N 20. Expresidente de la Asociacinde Especialistas en Medicina Familiar de Baja California. Profesor Adjunto delCurso de Medicina Familiar para Mdicos Generales, sede Tijuana. Coordinadordel Departamento de Enseanza e Investigacin de la UMF/UMAA N 36,IMSS. Tutor en lnea de cursos a distancia de la plataforma de Edumed. Especia-lista en Medicina Familiar.Captulo 7

Dr. Jorge Mendoza ParadaMdico Cirujano, UNAM. Jefe del Servicio de Prestaciones Mdicas, Tijuana.Cirujano Onclogo HO CMN. Exjefe de Oncologa y Exsubdirector Mdico,HGR N 20, Tijuana. Exdirector del HGR N 1.Captulo 7

Lic. Aldo Mercado RamrezLicenciado en Informtica. Maestro en Gestin de la Calidad en Servicios de Sa-lud (Espaa). Excoordinador Delegacional de Informtica. Evaluador, Coordi-nador, Asesor y Expositor del Premio IMSS de Calidad 19992004 y 2006.Captulo 14

Dr. Jess Rafael Montesano DelfnEgresado de la Universidad Veracruzana. Especialista en Medicina Familiaregresado del HGZ N 11 de Jalapa, Ver. Diplomado en Gerencia por el ITAM yel Instituto Tecnolgico de Monterrey. Profesor en Administracin en Sistemasde Salud en la Universidad de Guanajuato y la Universidad La Salle.Captulo 16

XIXColaboradores

Dra. Mara Concepcin Navarro OrozcoMdico especialista en Ginecoobstetricia con reconocimiento de la Universidadde Guadalajara. Adiestramiento en Medicina Perinatal. Directora General de laUMAE HGO CMNO. Diplomados en Gestin de Salud y Directiva, ITAM, Uni-versidad de Guadalajara, UAG, IMSS, SNTSS y SSA.Captulo 8

Dr. David Ortiz GaonaMdico Cirujano, UAM. Posgrado en Medicina Familiar, IMSS.Captulo 18

Lic. Jennefer Paredes VieyraLicenciada en Psicologa. Profesional Tcnica en Asistente Ejecutivo. Adminis-tradora de la UMF/UMAA N 36, Baja California Norte. Maestra en Terapia deFamilia. Auxiliar administrativa y exjefe de Personal en el HGO UMF N 7. Ex-coordinadora Analista del Departamento de Personal HGR N 1.Captulo 7

Jos Vctor Prez NavarroCaptulo 14

Prof. Rafael Prez RezaProfesor Normalista. Exauxiliar de Intendencia. Exorientador de Iniciacin Cul-tural en el Centro de Seguridad Social N 36. Analista Responsable, instructor delCentro de Capacitacin y Calidad N 41. Analista Coordinador C 80, Centro deCapacitacin y Calidad. Comisionado en la Unidad de Medicina Familiar en elrea de Calidad/UMAA N 36.Captulo 7

Dra. Susana Pia CancinoMdico Epidemiloga egresada de la UNAM. Cursa actualmente la Maestra enAlta Direccin en la Universidad del Estado de Mxico. Diplomada en Infeccio-nes Hospitalarias, St. Jude Hospital, Florida, EUA.Captulo 13

Dr. Jos Antonio Quintana SnchezMdico Familiar egresado de la UNAM con Residencia en Salud Pblica en laSecretara de Salud. Diplomado en Epidemiologa en el Centro Mdico NacionalSiglo XXI y Maestra en Salud Pblica en el Instituto Nacional de Salud Pblica.Captulo 13

Lic. en Enf. Tania Reyes HernndezLicenciada en Enfermera. Enfermera especialista en Cuidados Intensivos. En-fermera especialista en Administracin de los Servicios de Enfermera. Coordi-

XX (Colaboradores)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

nadora de Programas de Enfermera del rea de Calidad y Seguridad del Paciente,Unidad de Atencin Mdica, IMSS.Captulo 4

Mtro. Jos Ernesto Rodrguez LoretoLicenciado en Enfermera, Universidad de Guadalajara. Enfermero en cuidadosintensivos, Profesor de tiempo completo de la Universidad de Guadalajara. Ase-sor de la Maestra en Enfermera, Universidad de Guanajuato. Maestra en Meto-dologa de la Enseanza y Doctorante en Pedagoga. Director de Enfermera dela UMAE HGO CMNO. Autor del libro Proceso Atencin Enfermera: pedago-ga de metafrontera.Captulo 8

Dra. Mnica Snchez CoronaMdico Cirujano, UNAM. Posgrado en Medicina Familiar, IMSS. Diplomado deCalidad Docente, UNAM. Diplomado de Profesionalizacin Docente, IMSS.Captulo 18

Mtra. Leticia Snchez FloresMdico Cirujano, UNAM. Posgrado en Medicina Familiar. Diplomado en Epi-demiologa Clnica. Diplomado en ISO 9000 para Auditor Certificador. Maestraen Administracin de Instituciones de Salud.Captulo 18

Dr. Carlos Tena TamayoMdico Especialista en Cardiologa. Secretario de Salud del Estado de Guanajua-to, 19952000. Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico 20012006. Direc-tor Mdico del ISSSTE 20072010. Miembro de la Academia Mexicana de Ciru-ga. Comisionado Nacional Contra las Adicciones 20112013.Captulo 2

Dr. Jos Antonio Vzquez MorenoEgresado de la ESM del IPN. Especialista en Ciruga General y Trasplante Renal.Diplomado en Administracin de Unidades de Salud, Universidad La Salle. Di-rector de la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria, Secretara de Salud, Len,Guanajuato.Captulo 20

Dra. Mara Isabel Villegas MotaMdico Infectloga Pediatra. Jefe de Epidemiologa Hospitalaria y Calidad dela Atencin, INPer. Directora de Servicios Mdicos GDF. Auditora Lder delConsejo de Salubridad General. Jefe de rea de Calidad y Seguridad del Paciente,Unidad de Atencin Mdica, IMSS.Captulo 4

XXIColaboradores

Dr. Jaime Antonio Zaldvar CerveraMdico Cirujano, Cirujano Pediatra. Miembro de la Academia Mexicana de Ci-ruga y del Consejo de Ciruga Peditrica. Alumno de la Maestra en Administra-cin Pblica. Director de la UMAE, Hospital General CMR, IMSS.Captulo 11

XXII (Colaboradores)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Contenido

Prlogo XXVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Ruelas Barajas

1. Programa Institucional de Calidad y Seguridad delPaciente, IMSS 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Javier Dvila Torres, Lilia Cote Estrada

2. Medicina asertiva para mejorar la calidad de la atencin 33. . Carlos Tena Tamayo

3. Registro de eventos adversos clave en la seguridad delpaciente 47. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lilia Cote Estrada, Sara Gutirrez Dorantes,Ricardo Fernando Garca Cruz

4. Medicin de la percepcin de la cultura de seguridad delpaciente 65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lilia Cote Estrada, Sara Gutirrez Dorantes,Ana Laura Cajigas Magaa, Alicia Hernndez Reyes,Ana Luisa Cabrera Ramrez, Tania Reyes Hernndez,Mara Isabel Villegas Mota

5. Calidad en la atencin mdica, seguridad del paciente, malaprctica y responsabilidad profesional 89. . . . . . . . . . . . . . . . . . Hctor G. Aguirre Gas

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XXIV (Contenido)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

6. Liderazgo y comunicacin efectiva 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Fernando Garca Cruz, Lilia Cote Estrada,Sara Gutirrez Dorantes, Marycarmen Delgado Trujillo

7. Certificacin de la Unidad de Medicina Familiar con UnidadMdica de Atencin Ambulatoria N 36, Tijuana 145. . . . . . . . . Jorge Mendoza Parada, Jos Toms Martnez Garza, JenneferParedes Vieyra, Claudio Mndez Heredia, Rafael Prez Reza

8. Implementacin de las Metas Internacionales de Seguridaddel Paciente 161. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Concepcin Navarro Orozco,Mara Guadalupe Bravo Vigil, Jos Ernesto Rodrguez Loreto

9. Prevencin de infecciones nosocomiales relacionadas con lneasvasculares 181. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Guadalupe Garza Sagstegui, Roberto Corrales Prez,Mara Esther Campos Saldaa

10. Prescripcin farmacolgica razonada para el adulto mayor,una prctica comn para el beneficio de todos 195. . . . . . . . . . . Hctor David Martnez Chapa, Beatriz Maldonado Almaraz,Dionisio Garca Sandoval, Marycarmen Delgado Trujillo,Mara Guadalupe Estrada Prez, Jess Alejandro Gmez Garca

11. Experiencia hospitalaria con la Cuarta Meta Internacional deSeguridad del Paciente 213. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Antonio Zaldvar Cervera,Norma Beatriz Martnez Jimnez, Efran Hilario Mrquez Medina

12. Farmacovigilancia en la Delegacin Norte del DistritoFederal 225. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Avils Hernndez, Blanca Lydia Ahumada Cspedes,Celida Duque Molina, Vctor Manuel Aguilar,Jess Ernesto Casillas Cancino

13. Higiene de manos: elemento imprescindible en la seguridady calidad de la atencin mdica 243. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . scar Arturo Martnez Rodrguez,Samuel Alejandro Livano Torres,Jos Antonio Quintana Snchez, Susana Pia Cancino

14. Bsqueda y evaluacin de la satisfaccin del usuario por lacalidad de la atencin 257. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos de Jess Gonzlez Izquierdo,Jos Daniel Barradas Contreras, Jos Vctor Prez Navarro,Beatriz F. Guzmn Biohuet, Aldo Mercado Ramrez,Francisco Javier Cuervo Moguel

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15. Clnica del pie y heridas: mejores prcticas de tratamiento 293.Mara Guadalupe Garza Sagstegui, Rosala Martnez Alatorre,Beatriz Julia Maldonado Cruz, Graciano De la Fuente Reta

16. Propuesta de un modelo de vigilancia para mejorar laseguridad del paciente en un establecimiento de salud 309. . . . . Jess Rafael Montesano Delfn, scar Fernndez Ponce

17. Vigilancia epidemiolgica para prevenir infeccionesnosocomiales asociadas a procesos invasivos 327. . . . . . . . . . . . . Luis Fernando Aguilar Castillejos, Jos Rafael Castillo Aguilar,Carolina Elizabeth Medina Escobedo,Roberto Manuel Cedillo Rivera, Lizbeth Mara Cauich Mndez,Isabel del Socorro Carrillo Daz

18. Auditora de procesos en un servicio de radiodiagnstico enprimer nivel de atencin 341. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roco Magaa Morn, Leticia Snchez Flores,Mnica Snchez Corona, David Ortiz Gaona,Gerardo Hernndez Maturano

19. Hospital domiciliario: una alternativa eficaz y efectiva a laatencin hospitalaria 361. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Guadalupe Garza Sagstegui, Rosala Martnez Alatorre,Beatriz Julia Maldonado Cruz, Graciano De la Fuente Reta

20. Mejora del uso de tcnicas de barrera y la prescripcinrazonada de antibiticos profilcticos en una UMAA 373. . . . . . Jos Antonio Vzquez Moreno, Alejandra Goroztieta Ortuo,Arqumedes Guzmn Arroyo, Manuel Lpez Varela

XXVI (Contenido)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

PrlogoDr. Enrique Ruelas Barajas

Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Durante los ltimos 70 aos, desde su fundacin, el Instituto Mexicano del Segu-ro Social ha sido una institucin lder. Lo ha sido en mltiples aspectos, por su-puesto en materia de seguridad social, pero tambin en la investigacin, la educa-cin y la atencin mdica. En este ltimo aspecto el liderazgo se ha manifestadoen desarrollos que en su momento fueron deslumbrantes, como ha sido el casode los trasplantes, por ejemplo, el primero de corazn realizado en Mxico hace25 aos en el Centro Mdico Nacional La Raza, por citar solamente una de lasmuchas contribuciones del Instituto a la medicina mexicana. Seguramente porello, y por la presencia que ha tenido como organizacin prestadora de serviciosde salud, los reflectores de la sociedad han sido enfocados no slo en sus xitos,sino tambin en los aspectos que, por su propia naturaleza, afloran como oportu-nidades para mejorar.

El IMSS ha sido una institucin a la que se le han exigido siempre serviciosde alta calidad, como si esta exigencia fuese el precio a pagar por ir a la vanguar-dia de muchos otros. Esto, si bien es una preocupacin cotidiana, es un fenmenoesperable. Lo es porque la sociedad mexicana est mejor educada que antes, por-que tiene acceso a mucha ms informacin de todo tipo y porque, adems, la cali-dad es siempre un blanco mvil que se aleja en la misma medida en la que pareceque el tiro dar en el centro debido a que los desarrollos cientficos y tecnolgicosavanzan a una velocidad vertiginosa y a que, por todas las razones mencionadas,las expectativas de recibir muy alta calidad son siempre crecientes. Por eso esnecesario hacer esfuerzos constantes para mejorar. ste no es un escenario priva-tivo del Instituto. Ocurre en todos los mbitos de la economa, particularmente

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XXVIII (Prlogo)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

en esta era globalizada. Sin embargo, la trascendencia de los servicios de saludpara la vida plena de las personas hace que los esfuerzos de mejora en este mbitosean indispensables, pero ahora ms porque las caractersticas del entorno obli-gan a abandonar cualquier rasgo meramente retrico de las medidas para mejorarla calidad para transitar pronto y bien hacia la calidad en los hechos, a la calidaddemostrada y demostrable, hacia lo que hoy se denomina la ciencia de la mejo-ra. ste es el marco que debe regir cualquier iniciativa que conduzca hacia ma-yores niveles de calidad. Ello no significa que antes no hayan existido experien-cias de mejora con resultados demostrados. Las ha habido en el propio IMSS yestn documentadas. Sin embargo, ello significa que ahora todas aquellas quesean emprendidas deban hacer evidente que son efectivas.

De aqu el valor de esta publicacin que, a 70 aos de la fundacin del IMSSy a partir de sus experiencias concretas en el pasado, busca ahora hacer patentesaquellos esfuerzos que apuntan hacia esta nueva era de la mejora de la calidad,la de los hechos ms all de los discursos. La seleccin de los temas ofrece unaatractiva ventana a varios de los aspectos fundamentales de la mejora de la cali-dad, desde el fortalecimiento de una cultura organizacional en la que la calidadadquiera cada vez mayor valor, y la importancia del trabajo en equipo, consustan-cial al fortalecimiento de cualquier cultura, hasta el tema de la calidad en el retor-no a los espacios de antao para la atencin mdica: los hogares de los pacientes.Por supuesto, no se dejan de lado temas crticos como las metas internacionalesde seguridad de los pacientes, ciruga segura, infecciones nosocomiales, o bienaspectos ms puntuales como la calidad en servicios de radiodiagnstico o la calidaden la clnica del pie y heridas. Adems, se trata aqu un tema de profunda preocu-pacin en el pas, la calidad de la prescripcin farmacolgica y su vnculo conla seguridad para los pacientes en el tema de la farmacovigilancia. Todo ello te-niendo como marco la configuracin del programa institucional de calidad, deli-neado por el Director de Prestaciones Mdicas de la institucin, el anlisis de untema central para la calidad como es la medicina asertiva, y la importancia delregistro de los eventos adversos.

No tengo duda de que la exigencia hacia el Instituto Mexicano del Seguro So-cial seguir siendo cada vez mayor porque el blanco mvil de la calidad continua-r en movimiento, porque el Instituto seguir siendo un cono de nuestro SistemaNacional de Salud, porque las plataformas de desarrollo que ha creado le exigenseguir fincando su propio futuro, y porque a 70 aos de su nacimiento habr siem-pre camino por recorrer para seguir demostrando su liderazgo. Seguramente esteltimo ser el mejor incentivo para enfocar cada vez ms sus esfuerzos y demos-trar con hechos, como ha ocurrido hasta ahora, que siempre ser posible ser mejoraun a pesar de las exigencias que, superadas en cada momento de su historia, se-rn el signo de que continuamente se avanza.

A nuestros pacientes, por ser la razn de nuestra labor profesional.

A todos los mdicos y enfermeras, convencida de que su gran vocacin deservicio, sensibilidad y responsabilidad harn posible una mejora continua

en la calidad de la atencin mdica y en la seguridad del paciente.

A Jorge, Paulina y Jorge Arturo, apoyo y motor de muchas aventuras.

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Agradecimiento

al Dr. Javier Dvila Torres, cuya visin y conduccin han generadoun gran impulso hacia una mejor calidad y seguridad

en la atencin de los pacientes en nuestro Instituto.

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1Programa Institucional de Calidad y

Seguridad del Paciente, IMSSJavier Dvila Torres, Lilia Cote Estrada

INTRODUCCINLos sistemas de salud enfrentan retos de gran magnitud, que en el futuro cercanosern an de mayor dimensin. Son innegables los avances en materia de aten-cin mdica, que en las ltimas dcadas han sigo significativos, como el incre-mento en la esperanza de vida o el gran desarrollo tecnolgico, que ha permitidomayor precisin en la integracin diagnstica y efectividad en la teraputica. Sinembargo, los desafos a los cuales se tendr que dar respuesta son igualmente im-portantes: aumento considerable de la patologa crnicodegenerativa, de la po-blacin geritrica y de enfermedades emergentes y catastrficas, entre otros, con-dicin que no slo afectan la salud de la poblacin y complican ms su atencin,sino que ponen en riesgo el estado financiero de todos los sistemas de salud.

La atencin mdica se ha convertido en una actividad compleja, influida porun sinnmero de factores que inciden en la teraputica y posibles resultados: tran-sicin epidemiolgica y demogrfica, caractersticas individuales del paciente,presencia de comorbilidades, variabilidad teraputica del profesional de salud ydesarrollo de nuevas tecnologas, que en conjunto implican vulnerabilidad y po-sibles riesgos dentro de este proceso.

Tampoco se puede soslayar la necesidad de fortalecer la diligencia y el cuidadoque se debe otorgar a cada paciente, el desarrollo de nuevas competencias porparte del profesional de la salud, para reducir acciones inseguras, as como la par-ticipacin del paciente, la familia y la comunidad, hasta ahora subestimados peroaltamente determinantes.

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2 (Captulo 1)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

La esencia de la actividad asistencial consiste en promover y propiciar la pre-vencin, tratar de mantener las mejores condiciones de salud de la poblacin, oen su caso, alcanzar la curacin y paliar dolencias; al mismo tiempo, es importan-te satisfacer las expectativas de los usuarios. De esta manera la organizacin as-pira a otorgar la atencin con la mejor calidad agregando uno de sus principalesatributos la seguridad, a fin de reducir la posibilidad de errores que ocasio-nen dao al paciente.

Hablar de calidad de la atencin mdica no es un tema reciente; han sido mlti-ples las propuestas y esfuerzos dirigidos con este propsito, y aunque es ms re-ciente el tema de seguridad, a la fecha no se concibe una adecuada atencin mdi-ca sin que exista una relacin estrecha entre este binomio. A partir del reporte delInstituto de Medicina de EUA To err is human: building a safer system sehicieron evidentes los errores en la prctica mdica y sus graves consecuencias,motivando un movimiento mundial a favor de la seguridad del paciente a travsde la Alianza mundial para la seguridad del paciente.1 Por lo anterior, la Direccinde Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), conel nimo de dar respuesta a esta preocupacin global, consciente y conocedorade sus propias reas de oportunidad, ha desarrollado el Programa Institucional deCalidad y Seguridad del Paciente. Se sabe que es prcticamente imposible mejo-rar todo, o de manera inmediata, por lo que se deben identificar con claridad lasdebilidades y analizarlas en forma detallada para establecer prioridades inequ-vocas que permitan mejorar con eficiencia en el menor plazo posible, sin descui-dar la planeacin del mediano y el largo plazo. stas son las premisas del progra-ma, construido con estrategias concretas y factibles, a fin de obtener resultadosque produzcan impacto real para conducir a la mejora la atencin mdica, evitan-do los errores, reduciendo la insatisfaccin de los usuarios y de los profesionales,y optimizando los recursos, por cierto, cada vez ms limitados.

ANTECEDENTES

Antes de iniciar la descripcin del programa revisaremos en forma sucinta losantecedentes, as como la experiencia contempornea internacional y nacional,y las acciones previas al interior de la organizacin para contar con mayores ele-mentos en su construccin. Aunque la calidad y la seguridad estn ntimamenteligadas, sus referentes tienen orgenes distintos, por lo que se revisan en formaseparada, para finalmente comentar los mecanismos de aseguramiento.

CalidadLa Organizacin Mundial de la Salud ha definido que Una atencin sanitaria dealta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas,

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curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la poblacin de una formatotal y precisa, destinando los recursos necesarios (humanos y otros) a estas nece-sidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del conocimientolo permite.2

El Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en ingls) de EUA propone lasiguiente definicin: La calidad de atencin es el grado en el que los serviciossanitarios para los individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad deresultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual de los conoci-mientos cientficos.3

Existen mltiples definiciones de la calidad; lo cierto es que desde nuestra p-tica convergen en los siguientes elementos: satisfaccin y mnima cantidad deriesgos y de eventos adversos, a los cuales se agregara la optimizacin de recur-sos. Entonces, la propuesta es asegurar que cada paciente reciba la atencin ade-cuada para mantener la salud, prever la enfermedad o sus complicaciones y ensu caso establecer el diagnstico u ofrecer la terapia idnea, tomando en conside-racin todos los factores propios del paciente o del profesional de la salud paralograr el mejor resultado con el menor riesgo posible y la mxima satisfaccin,mediante el uso responsable y adecuado de los recursos.

El tema de calidad ha estado presente desde tiempos pasados. Existen antece-dentes muy antiguos, como el Cdigo de Hammurabi (1800 a.C.), que a finalesde la Edad Media e inicios del Renacimiento integraba leyes que protegan al pa-ciente; en Espaa se cre el Tribunal del Protomedicato, fundado en 1447 por losReyes Catlicos, cuyo propsito, adems de regular el ejercicio de la profesinmdica, era otorgar calidad en la atencin sanitaria posteriormente esta institu-cin lleg a las colonias americanas, entre ellas Nueva Espaa.

En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS: American College of Sur-geons) contaba con un programa de estndares voluntarios, diseados por mdi-cos, para evaluar la calidad de la atencin. En 1933 Lee y Jones promovieron labuena atencin mdica en los siguientes trminos: la prctica racional de la me-dicina sustentada en las ciencias mdicas, haciendo nfasis en la prevencin, exi-ge cooperacin entre los profesionales de la medicina y el pblico, tratar al indivi-duo como un todo, enfatizando que se trata de una persona enferma y no a lacondicin patolgica per se, manteniendo una relacin cercana y continua entreel mdico y el paciente.4,5

A pesar de haber descrito estas premisas a principios del siglo pasado sus con-ceptos son totalmente vigentes, adems de ser altamente deseables en la prcticamdica.

En Mxico los primeros esfuerzos identificados datan de 1956 en el HospitalGeneral La Raza, del IMSS, donde se inici la revisin de expedientes clnicosy al ao siguiente se form la Comisin de Supervisin Mdica. En 1959 fueronsentadas las bases para la evaluacin de la calidad de la atencin a travs de la

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revisin sistemtica del expediente clnico y en 1962 fue publicado un fascculodenominado Auditora Mdica por la Subdireccin General Mdica del IMSS,reeditado en 1964, con polticas que incluan los parmetros para evaluar la cali-dad de la atencin mdica. Esta metodologa fue adoptada por el Instituto de Se-guridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y el Sistema para elDesarrollo Integral de la Familia.

En 1972 la Auditora mdica transit a la Evaluacin mdica, por lo que laSubdireccin General Mdica del IMSS public un fascculo de Instruccionespara la evaluacin de la calidad de la atencin a travs del expediente clnico.

A partir de 1984 un grupo de mdicos, entre quienes se incluan los doctoresGonzlez Montesinos, Lee Ramos, Santisteban, Prez lvarez, Remolina Baren-que, de la Fuente, Maqueo y Hernndez Brito, inici un nmero importante de pu-blicaciones relacionadas con la evaluacin mdica en aspectos como la Evaluacinespecfica de la atencin mdica a partir de los hallazgos de autopsias, la Evalua-cin de envo de pacientes entre unidades de la Regin sur y del Valle de Mxicoy la Evaluacin de actividades de enfermera en los hospitales del IMSS, entreotros, todos con la finalidad de evaluar la calidad de la atencin mdica.

En 1987 la Subdireccin General Mdica del IMSS emiti el documento Eva-luacin de la calidad de la atencin en las unidades mdicas del IMSS, incluyendoun instructivo y una cdula de registro, documentos que representaron una apor-tacin directa a los trabajos del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin delSector Salud, el cual gener ese mismo ao las Bases para la evaluacin de la cali-dad de la atencin en las unidades mdicas del Sector Salud.68

Estas bases pretendieron elaborar una metodologa que permitiera crear meca-nismos y procedimientos para valorar la calidad de los servicios que otorgabanlas instituciones de salud, as como integrar un sistema de evaluacin para cono-cer en su momento los problemas que afectaban en forma negativa los serviciosy las situaciones que promovan su mejora.

Adems de evaluar el expediente clnico se realizaba un anlisis relacionadocon la infraestructura, el equipo, los recursos humanos y los insumos, y se intro-dujo una figura importante tanto para la evaluacin como para la promocin dela mejora, que consisti en los comits tcnicos de evaluacin del expediente cl-nico, de deteccin, de prevencin y control de las infecciones hospitalarias, detejidos, de investigacin, de morbimortalidad, de suministro y abastecimiento,de conservacin y mantenimiento, de formacin y desarrollo personal, y de sa-lud, cuya actuacin signific un progreso en la evaluacin de los distintos proce-sos.9

A partir de 1980 a nivel internacional adquiri relevancia la figura del Dr. Ave-dis Donabedian en EUA, por sus trabajos sobre calidad de la atencin mdica,basados en la teora de sistemas. As, su definicin de calidad de la atencin que-d como un referente obligado, con la que se persigue proporcionar al usuario el

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mximo y ms completo bienestar despus de valorar el balance de ganancias yprdidas que puedan acompaar el proceso en todas sus partes.

Donabedian identific la calidad asistencial con tres componentes dignos detomarse en cuenta:

1. El tcnico, enfocado en la aplicacin de la ciencia y de la tecnologa en elmanejo del problema de una persona, de forma que rinda el mximo benefi-cio sin aumentar con ello sus riesgos.

2. El interpersonal, basado en el postulado de la relacin entre las personas,el cual debe seguir las normas y valores sociales que gobiernan la interac-cin de los individuos en general. Estas normas estn modificadas en partepor los dictados ticos de los profesionales y las expectativas y aspiracionesde cada persona individual.

3. El constituido los aspectos de confort, los cuales son todos aquellos elementosdel entorno del usuario que le proporcionan una atencin ms cmoda.10,11

Resulta imprescindible recordar uno de los aspectos conceptuales ms importan-tes de la filosofa de Avedis Donavedian, el cual constituye un hito en la evalua-cin de la calidad asistencial: estructura, proceso y resultado.12

Aos ms tarde, en 1989, la International Organization for Standardization(ISO) seal que la calidad es el grado en que las caractersticas de un productoo servicio cumplen los objetivos para los que fue creado, aunque estos preceptosestuvieron inspirados en diferentes industrias, no as en la salud.11

En Mxico a partir de 1990 se publicaron trabajos del Dr. Enrique Ruelas Bara-jas, todos ellos relacionados con la calidad de la atencin mdica, su implementa-cin y su aseguramiento: Transiciones indispensables de la cantidad a la calidady de la evaluacin a la garanta, La unidad de garanta de calidad como estrategiapara asegurar niveles ptimos en la calidad de la atencin mdica, Crculos decalidad como estrategia de un programa de garanta de calidad en el Instituto Na-cional de Perinatologa y Calidad, productividad y costos. Muchos de estos ele-mentos han generado y conformado parte importante de la escuela contempor-nea de la calidad en Mxico.1317

Es un hecho que han sido mltiples los esfuerzos dirigidos a establecer aspec-tos conceptuales para el mejor entendimiento de la calidad, as como las estrate-gias para definir su implementacin. Sin embargo, es claro que an falta muchotrabajo por realizar para hacer de la calidad una condicin permanente en el otor-gamiento de atencin mdica.

SeguridadSiempre ha existido en el ejercicio mdico la premisa hipocrtica primum nonnocere, primero no daar, y aunque pareciera paradjico, cuando un paciente

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ingresa a un hospital con el propsito de obtener curacin del mal que le aqueja,en contrario puede presentar eventos adversos y sufrir desde lesiones leves hastala muerte.

La seguridad del paciente se ha convertido en una preocupacin imperativa,por lo que constituye actualmente un pilar fundamental en las estrategias de saludy un tema prioritario en las agendas de los sistemas de salud; en este sentido, esimportante identificar los riesgos para eliminarlos y reducir al mximo los even-tos adversos. Esto es posible en tanto se desarrollen los mecanismos para su de-teccin y el anlisis detallado de las condicionantes hasta precisar los factores quelos originan y detonan para evitar su recurrencia.

A pesar de que existen estudios previos relacionados con la investigacin deeventos adversos, el ms importante de este tipo por cubrir los requisitos metodo-lgicos fue el desarrollado en Nueva York en 1991 (Harvard Medical PracticeStudy).

A partir de este estudio es posible identificar la magnitud del problema conmayor claridad, el cual estim una incidencia de eventos adversos (EA) de 3.8%;en 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o transitoria, en 3% sepresent incapacidad permanente y en 14% se provoc la muerte. Los EA msfrecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguidos de las in-fecciones de herida quirrgica (14%) y de las complicaciones tcnicas (13%). Ensu momento, el motivo de la revisin fue principalmente establecer el grado denegligencia de estos EA y no tanto medir la posibilidad de prevencin de los mis-mos; sin embargo, en la actualidad constituye un hito en el estudio de los EA.

Sin duda, el reporte del IOM de EUA se inici en 1998 del proyecto Qualityof Health Care in America, el cual represent el comienzo de una nueva era enla atencin mdica. Su objetivo era desarrollar una estrategia que diera lugar auna mejora significativa en la calidad en su sistema de salud a lo largo de la si-guiente dcada. El producto de una fase inicial, dentro de este amplio proyecto,fue el informe To err is human: building a safer health system, que analizaba loserrores mdicos; ste gener un gran impacto en la comunidad mdica y en la so-ciedad en general, con datos significativos relacionados con la mortalidad de pa-cientes hospitalizados por errores mdicos, que oscilaban entre 44 000 y 98 000por ao, por arriba de los accidentes automovilsticos, el cncer de mama o elSIDA, de los cuales un gran nmero eran prevenibles.17,18

En octubre de 2004 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre la Alian-za Mundial para la Seguridad del Paciente despus de la 57 Asamblea Mundialde la Salud, rgano decisorio de la OMS, cuyo objetivo ha sido coordinar, difun-dir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo.

En el Reino Unido, despus de identificar hallazgos semejantes, se ha promo-vido una poltica de identificacin y reduccin de errores mdicos. As, tras lapublicacin del informe del Servicio Nacional de Salud una organizacin con

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memoria, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el objetivo de pro-mover la seguridad del paciente, el cual queda incluido en el programa Constru-yendo un sistema seguro. Este programa se ha beneficiado de intensos contactose intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y EUA; entreotras iniciativas, ha conducido a la creacin de un sistema obligatorio para notifi-car los eventos adversos y complicaciones derivados de la asistencia sanitaria,gestionado por un organismo de reciente creacin, la Agencia Nacional para laSeguridad del Paciente.

En Espaa la seguridad del paciente tambin es una poltica prioritaria; el Mi-nisterio de Sanidad contempla los siguientes puntos:

1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del pa-ciente entre los profesionales en cualquier nivel de atencin sanitaria, inclu-yendo la difusin de los proyectos desarrollados (entre ellos el estudioENEAS), la formacin de los profesionales y la promocin de la investiga-cin.

2. Disear y establecer sistemas para la comunicacin de los incidentes rela-cionados con la seguridad del paciente.

3. Promover la implantacin de prcticas seguras en los centros sanitarios delSistema Nacional de Salud.

4. Facilitar la participacin de pacientes y ciudadanos.19

En las ltimas dcadas la seguridad del paciente se ha convertido en la mayor reade investigacin, discusin pblica y poltica de salud, enfatizando el anlisispormenorizado de los errores mdicos y su contexto, causas, consecuencias ycostos.20

Mecanismos de aseguramiento. Acreditacin y certificacin

Como se coment, resulta difcil separar la calidad, la seguridad y los mecanis-mos de aseguramiento integrados por acciones, herramientas o procesos de eva-luacin que garantizan la calidad, sobre todo en sus inicios donde se empata elestudio de la calidad con un mecanismo de auditora mdica, a travs de la revi-sin de los expedientes clnicos, como se dio en el IMSS a mediados del siglo pa-sado.

El trmino utilizado internacionalmente para evaluar el cumplimiento de cri-terios o estndares a travs de auditores externos es el de acreditacin; sin embar-go, en Mxico a partir de la reforma en salud en 2003, con la creacin del Sistemade Proteccin Social en Salud, se refiere exclusivamente el cumplimiento de unpaquete bsico de criterios dirigido a garantizar los servicios que integran el Ca-

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tlogo Universal de Servicios de Salud y el Fondo de Proteccin contra GastosCatastrficos, mientras que la certificacin corresponde al trmino inicialmentesealado, el cual se describir ms adelante.21,22

Para ser proveedor de servicios mdicos del Sistema de Proteccin Social enSalud es obligatorio estar acreditado para asegurar los puntos mnimos indispen-sables en la prestacin de servicios con capacidad, seguridad y calidad para otor-gar atencin a padecimientos incluidos en un Catlogo Universal de Servicios deSalud (CAUSES), que contiene 249 intervenciones, dentro de un Fondo de Pro-teccin contra Gastos Catastrficos, que el gobierno federal en conjunto con losgobiernos estatales ponen a disposicin de la poblacin que hasta entonces nocontaba con seguridad social, mediante una poltica nacional de proteccin socialen salud.

Tomando en cuenta lo sealado, en Mxico la acreditacin es obligatoria, entanto que la certificacin es voluntaria.23

La historia de la acreditacin se inici el siglo pasado. Se considera que Flo-rence Nightingale es la precursora de la evaluacin de la calidad debido a su in-ters por reducir las muertes derivadas de infecciones adquiridas dentro de loshospitales, mediante la medicin de las infecciones en los hospitales militares in-gleses durante la guerra de Crimea (1853 a 1856): ...las leyes de la enfermedadpueden ser modificadas si comparamos tratamientos con resultados... Asimis-mo, fue innovadora en la recoleccin, tabulacin, interpretacin y presentacingrfica de los resultados, y mostr cmo la estadstica proporciona un marco deorganizacin para controlar y aprender, lo cual implica mejorar en las prcticasquirrgicas y mdicas. Tambin desarroll una frmula modelo de estadsticahospitalaria para que los hospitales recolecten y generen datos y cifras consisten-tes. No se puede soslayar la figura de Ignaz Semmelweis, quien identific que laelevada mortalidad materna en el hospital viens donde trabajaba era debida a lafiebre puerperal ocasionada por la falta de lavado del instrumental y de las manosde los mdicos.2325

En l951, como parte de un acuerdo con el American College of Physicians, laAmerican Hospital Association y la American Medical Association, se cre laJoint Commission on Accreditation of Hospitals, como una instancia externa des-tinada a la evaluacin de los estndares de calidad en hospitales en forma volunta-ria y con el propsito de autorregularse.23,26

Algunos consideran que son dos las races de la acreditacin, el Informe Flex-ner dirigido a la educacin, y la aportacin de Ernest Amory Codman, quien seplante como objetivo dar seguimiento a la evolucin de los pacientes a travsde su recuperacin de una manera sistemtica y analizar los resultados derivadosde la atencin prestada por distintos mdicos. Entre l917 y l918 logr que algunoshospitales apoyaran su iniciativa para establecer el primer tipo de evaluacin me-diante estndares, estableciendo el Sistema Hospitalario Estandarizado de Resul-

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tados finales, Teora de los resultados finales, que indicaba que cada hospital de-biera seguir a cada paciente durante el tiempo suficiente como para establecer siel tratamiento fue exitoso y entonces preguntarse, si no lo fue, por qu? Con lavisin de prevenir errores similares en el futuro.27

La construccin del primer estndar hospitalario del Colegio Americano deCirujanos (ACS, por sus siglas en ingls) en 1917 inclua los siguientes puntos: Cada hospital debe contar con su propio equipo mdico. Los miembros del equipo deben seleccionarse entre los graduados de una

escuela de medicina, evaluando sus competencias y carcter, Se deben realizar reuniones regulares para la revisin de los casos. Se deben llevar registros mdicos en todos los casos. Cada hospital debe disponer de un laboratorio de anlisis clnicos con una

seccin radiolgica.

La primera evaluacin llevada a cabo por el ACS en 1918 fue liderada por Cod-man; en ella los resultados indicaron que slo 89 de los 692 hospitales estadouni-denses visitados lograron cumplir con los cinco criterios. Codman dej su legadoal sealar: ...de modo que soy llamado excntrico porque digo pblicamente quelos hospitales, si requieren estar seguros de que mejoran, deben:

1. Establecer cules son sus resultados;2. Analizarlos, de manera de hallar sus puntos dbiles y sus fortalezas;3. Comparar sus resultados con los de otros hospitales, y4. Ver con buenos ojos la publicacin, no slo de sus xitos, sino tambin de

sus errores.28

El modelo desarrollado en ACS se export en 1926 a Australia, en 1953 a Canady posteriormente a Europa, en donde se fueron desarrollando programas propiosde evaluacin externa, aunque el enfoque anglosajn ha sido replicado y adapta-do en todo el mundo.

Algunos pases han implantado la acreditacin como primer paso para medir,comparar y mejorar los servicios. Otros han utilizado principalmente los estnda-res con reconocimiento internacional, como las normas ISO 9000, o han adopta-do el enfoque del modelo de excelencia.

Entre l996 y l999 se llev a cabo el Proyecto Expert2, que analiz cuatro mo-delos de evaluacin a travs de la revisin por pares. Este estudio fue realizadopara valorar el uso y desarrollo de la revisin externa en los pases de la UninEuropea. En l se identificaron los cuatro modelos principales de revisin externaenfocados en la medicin de la calidad de la gestin y operacin de los serviciosde salud, acreditacin, ISO, European Foundation for Quality Management y Vi-sitatie.

10 (Captulo 1)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

ISO 9000

La serie ISO 9000 es una familia de estndares desarrollados por la OrganizacinInternacional de Normalizacin. Los primeros modelos de la gestin de la cali-dad surgieron en el Reino Unido. Debido a que originalmente se disearon parala industria, las normas ISO en salud no tienen aceptacin general; sin embargo,ya se han desarrollado los trabajos para su adecuacin en los procesos de atencinmdica.

Visitatie

El sistema de visitas se origin y desarroll en Holanda y actualmente est arrai-gado en la profesin mdica. Se basa en estndares explcitos de calidad clnica,en algunos aspectos es similar al de acreditacin y su propsito es mejorar me-diante la evaluacin de la calidad el desempeo individual del mdico y de losequipos clnicos que realizan procesos en conjunto.

European Foundation for Quality Management o EFQM

A finales de la dcada de 1980 la Comunidad Europea cre un modelo con enfo-que de bsqueda de la excelencia, constituyendo un marco de referencia para es-tructurar, evaluar y mejorar la gestin de la calidad de cualquier organizacin.

En cuestin de acreditacin el modelo referente lo representa The Joint Com-mission International. El comn denominador de los cuatro modelos es que todosusan criterios o estndares valorados por auditores externos, pero en este caso enparticular se acredita la organizacin al valorar todos los sistemas de la organiza-cin y la habilidad para evaluar y monitorear a su personal a travs de mecanis-mos internos.

Como se coment, la acreditacin se origin en EUA a travs de un modelode evaluacin externa, cuyo propsito fundamental era estandarizar la prcticamdica hospitalaria. A menudo se realiza como un proceso voluntario que puedeser requisito de algunos sistemas de aseguramiento. En los pases de habla inglesase ha generalizado gracias a las organizaciones no gubernamentales y al pago delservicio. Es un enfoque muy popular. Hoy se identifican 36 pases con modelossimilares de acreditacin.

En 1992 la Organizacin Panamericana de la Salud inici el proyecto de pro-mover la acreditacin de hospitales en Amrica Latina; como respuesta a ello, laSecretara de Salud de Mxico inici acciones para impulsar la calidad de la aten-cin hospitalaria, dando lugar en 1994 a la constitucin de la Comisin Mexicanapara la Certificacin de Servicios de Salud, A. C., en la cual participaban repre-sentantes de los sectores pblico, social y privado.23,29

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El cuadro 11 muestra la evolucin cronolgica de los eventos que conforma-ron el proceso de certificacin de Mxico.

A partir de enero de 2009 en Mxico entraron en vigor los nuevos estndarespara la certificacin homologados a los de la Joint Commission International yla metodologa en su implementacin. Si se dimensiona este hecho, en caso deque un hospital obtenga el reconocimiento del cumplimiento cabal de los estn-dares tendr reconocimiento internacional, comparable con el de los mejoreshospitales del mundo.3032

Programas sectoriales de calidad y seguridad del paciente

En 1997 la Secretara de Salud inici el Programa de Mejora Continua de la Cali-dad de la Atencin Mdica, el cual fue implantado a finales de 2000 en 28 estadosde la Repblica. Este programa incluy la primera evaluacin del nivel de calidadde unidades de primero y segundo niveles de atencin mdica en la historia deesta institucin, as como la capacitacin de personal directivo y operativo. Tam-bin impuls la certificacin de los hospitales amigos de la madre y el nio, yla certificacin de jurisdicciones sanitarias.33

Las siguientes administraciones planearon y desarrollaron programas paraelevar la calidad de la atencin mdica (figura 11).

El Programa Nacional de Salud 20012006 identific la Cruzada Nacional porla Calidad de los Servicios de Salud como una de las cinco estrategias sustantivaspara hacer frente a los retos prioritarios del sistema de salud mexicano.

Figura 11. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.

Cruzada Nacional por laCalidad de los serviciosde Salud 20002006

Sistema Integral de la calidaden los Servicios de SaludSICALIDAD 20072012

Programa de Calidad Efectivaen los Servicios de Salud.

PROCESS 20132018

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En su momento se consider que a pesar del trabajo realizado por las institu-ciones pblicas y privadas no haba existido una estrategia que permitiera la co-herencia e impulso a todos esos esfuerzos para que se alcanzara el objetivo; as,este programa dara una respuesta a la ciudadana tanto en la dimensin tcnicacomo en la interpersonal. Se consider necesario establecer una estrategia nacio-nal que rescatara en forma sistematizada el valor de la calidad y lo arraigara enla cultura organizacional del sistema y de cada uno de los prestadores de serviciopara alcanzar la mejora, no slo en las condiciones de salud, sino tambin en eltrato adecuado para generar la satisfaccin del usuario.34

La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud tuvo como obje-tivos fundamentales promover un trato digno y adecuado para los enfermos y susfamiliares, as como brindar en todas las instituciones de salud servicios msefectivos con el propsito de mejorar los aspectos tcnicos de la atencin, garan-tizar el abasto oportuno de medicamentos y ofrecer mayores oportunidades derealizacin profesional a mdicos, enfermeras y todos aquellos que participan enlos procesos de atencin a la salud (figura 12).35,36

El objetivo de este programa fue implantar un sistema integral de calidad ensalud que coordine, integre, apoye, promueva y difunda avances en materia decalidad situando la calidad como una prioridad en la agenda permanente del Sis-tema Nacional de Salud. Incluy las siguientes premisas:

Compromiso tico basado en mejorar el cuidado y la calidad de vida de lospacientes.

Figura 12. Sistema Integral de Calidad en Salud (SICalidad), 20072012.

Participacin socialLiderazgoDiseo

organizacional

Racionalizacinde recursos

Planeacinestratgica

Valores explcitos

MISIN

VISIN

Futuro

1

Estandarizacin deprocesos crticos

Educacin sobre,para y de calidad

Indicadoresclave

Informacin

Benchmarking

Mejora continua

Reconocimiento

CambioEnfoque

14 (Captulo 1)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Prctica profesional de excelencia que incorpora la medicina basada en evi-dencias y la mejora continua en los procesos de atencin.

Propuesta por la eficiencia y el uso ptimo de los recursos: la falta de cali-dad es ms costosa.

Conjunto de herramientas que se basan en la evidencia cientfica, la codifi-cacin del conocimiento y la deteccin de problemas de calidad y su difu-sin.

Estrategia al servicio del usuario para que reciban servicios adecuados a susnecesidades y expectativas, generando espacios de voz.

Participacin del usuario o de la sociedad civil en un proceso de legitima-cin y construccin de capital social (cuadro 12).

Hasta este momento se han considerado como lneas prioritarias las que se mues-tran en la figura 13; sin embargo, este programa transitar a la nueva propuestade la presente administracin.38

En la presente administracin (2013 a 2018) se ha considerado como prioridadla calidad: Uno de los compromisos del gobierno federal para cumplir con elPacto por Mxico se refiere a la homologacin de la calidad de atencin en lossistemas pblicos de salud, como elemento esencial para lograr el acceso univer-sal efectivo a los servicios de salud.

El programa y propuesta sectorial para la presente administracin centrada enel paciente con un esquema de garanta y aseguramiento, as como incentivos demejora, est en construccin; sin embargo, est dirigido a resolver el problemade la heterogeneidad de la calidad entre los diferentes niveles de atencin y delas instituciones pblicas y privadas. SICalidad transitar a PROCESS.

PROGRAMA INSTITUCIONAL DE CALIDADY SEGURIDAD DEL PACIENTE. INSTITUTOMEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Antes de realizar una descripcin general de programa comentaremos otros ante-cedentes importantes dentro de la institucin.

En 1996 la Comisin Ejecutiva del IMSS, mediante el acuerdo 21.9, establecilas acciones dirigidas a la mejora de la calidad: ...se autoriza que una vez quela mayor parte de las unidades cuenten con procesos participativos de planeacinestratgica y mejora continua, cuyos objetivos sean la satisfaccin del usuario ycumplimiento de los indicadores institucionales sean creados los Consejos Dele-gacionales de Calidad para crear los Consejos Regionales de Calidad y el ConsejoInstitucional de Calidad.

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Cuadro 12. Proyectos que integran elSistema Integral de Calidad en Salud37

1. Calidad percibida 2.6. Uso racional de medi-camentos (URM)

3.6. Creacin y fortaleci-miento de los comi-ts de calidad y se-guridad del paciente(COCASEP) enhospitales y aten-cin primaria

1.1. Construir ciudadanaen salud: aval ciu-dadano

2.7. Servicios de urgenciasque mejoran la aten-cin y resolucin(SUMAR)

3.7. Componente de cali-dad en conveniosde gestin delSPSS

1.2. Percepcin de los pro-fesionales de la sa-lud. Caminando conlos trabajadores dela salud

2.8. Medicina basada en laevidencia: difusinde guas de prcticaclnica (MBEGPC)

3.8. Modelo de gestin pa-ra la calidad total

2. Calidad tcnica y se-guridad del paciente

2.9. Plan de cuidados deenfermera (PLACE)

3.9. Currcula de calidad enla formacin de losprofesionales

2.1. Seguridad del paciente 2.10 Calidad en la atencinodontolgica (CAO)

4. Proyectos de apoyo yreconocimiento

2.2. Prevencin y reduc-cin de la infeccinnosocomial (PRE-REIN)

2.11 Programa de atencindomiciliaria (PAD)

4.1 Capacitacin en cali-dad

2.3. Expediente clnico inte-grado y de calidad(ECIC)

3. Calidad en la gestinde los servicios desalud. Institucionali-zacin de la calidad

4.2. Compromisos de cali-dad en acuerdos degestin

2.4. Calidad en la atencinmaterna

3.1 Acreditacin y garantade calidad

4.3. Premio Nacional deCalidad y Premio ala Innovacin enCalidad en Salud

2.5. Cuidados paliativos(PALIAR)

3.2 Sistema Nacional deindicadores de cali-dad en salud (INDI-CAS)

4.4. Foro Nacional e Inter-nacional de Calidaden Salud

3.3 Comit nacional por lacalidad en salud(CONACAS)

4.5. Reuniones nacionalesde SICalidad

3.4 Comits estatales decalidad en salud(CECAS)

4.6. Red SICalidad: boletn

3.5 Gestores de calidad enatencin primaria yhospitales

4.7. Instrucciones de SICa-lidad

SICalidad: Sistema Integral de Calidad en Salud.

16 (Captulo 1)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Figura 13. Programa Efectivo de Calidad de los Servicios de Salud. PROCESS 20132018

Acciones para mejorarla calidad percibida

Aval ciudadano

Atencin de quejas,sugerencias yfelicitaciones

Acciones para mejorarla calidad tcnica y laseguridad del paciente

Acciones para impulsarla institucionalizaciny gestin de la calidad

Seguridad delpaciente

Evaluacin delexpediente clnico

integrado y de calidadImplantacin de

guas de prcticaclnica

Modelo de gestinde calidad

total

Prevencin yreduccin de la

infeccin nosocomial

Capacitacine

investigacin

Premiosde calidad

Acreditacin

Servicios deenfermera

Modelo degestin de

calidad total

INDICAS

Servicio deodontologa

Difusin deacciones

de calidad

Ya creados los Consejos de Calidad, en 1999 se constituy el Plan Integral deCalidad 19982000, cuyos objetivos fueron: Mejorar la calidad de los servicios en funcin de la satisfaccin de los usua-

rios y los trabajadores. Asegurar la adecuacin de los procesos y su correcta interrelacin. Incorporar el desarrollo de la cultura de calidad en el quehacer de la institu-

cin. Fortalecer la aplicacin de criterios homogneos en la administracin y ase-

guramiento de la calidad para la mejora continua.Otra figura para incentivar la mejora de la calidad la constituy el Premio IMSSde Calidad (19992007), el cual promueve un modelo de gestin directiva, ade-ms de ser un reconocimiento al esfuerzo y mejora continua para otorgar a lasunidades del Instituto que procuran consolidar una cultura de calidad, reflejadaen los altos niveles de satisfaccin de sus usuarios y clientes, as como en los re-sultados positivos e imagen de servicio a su comunidad de acuerdo con la misininstitucional. A la fecha se contina otorgando este premio bajo un proceso deseleccin y evaluacin de todas las unidades; sin embargo, a partir de 2012, me-diante acuerdo interinstitucional con el Consejo de Salubridad General, cualquier

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premio de calidad deber contar como requisito indispensable con la certifica-cin de la unidad mdica.39

Primera fase (20102012)A partir de mayo de 2010 la Unidad de Atencin Mdica de la Direccin de Pres-taciones Mdicas inici un trabajo intenso para implementar el modelo, la calidady la seguridad del paciente en unidades mdicas de primero, segundo y tercer ni-veles de atencin del Instituto. De forma prioritaria lo integraban las unidadesmdicas sedes de residencias mdicas. El criterio de inclusin para las Unidadesde Medicina Familiar indicaba que su infraestructura contara con 10 consultorioso ms; el programa estuvo focalizado en el cumplimiento de los estndares ho-mologados internacionalmente del Consejo de Salubridad General, para poderobtener su certificacin.

De manera inicial se desarroll el Plan Estratgico con un diagnstico para co-nocer el nmero de unidades certificadas por el Consejo de Salubridad General(CSG); cabe sealar que todas ellas haban obtenido la certificacin con el mode-lo anterior, pero no con los estndares homologados a los de la Joint CommissionInternational. Tambin se realiz una revisin del estado de las unidades mdicasde otras instituciones pblicas y privadas, as como un anlisis comparativo. Des-pus de integrar el diagnstico se establecieron los objetivos estratgicos seala-dos en la figura 14.

Difusin

El punto de partida fue la difusin del nuevo esquema de certificacin con los es-tndares homologados internacionalmente del Consejo de Salubridad General(Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, estndares centrados en el pa-ciente y en la gestin), con alto grado de dificultad, desde la comprensin de losmismos hasta su metodologa e implementacin. Es importante sealar que lapremisa central fue mejorar la calidad y seguridad del paciente, transitando haciauna cultura que permitiera este propsito, la cual diera como consecuencia la cer-tificacin.

Para trasmitir los conceptos, la filosofa y los objetivos del programa a todaslas delegaciones y unidades mdicas de alta especialidad se realizaron sesionesde difusin a travs de medios virtuales y presenciales: videoconferencias, pgi-na web y reuniones nacionales y locales, para el rea mdica y para otras (abasto,conservacin, administrativas, etc.). Con este propsito se dise material deapoyo trpticos, carteles y video de las Metas Internacionales de Seguridaddel Paciente, entre otros.

18 (Captulo 1)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Figura 14. Objetivos y plan estratgico.

Anlisis externoAntecedentes de unidades

Plan estratgico

OE 4Evaluacin/seguimiento

Anlisis internoAntecedentes de

Anlisis comparativointerinstitucional

Diagnstico

Objetivos estratgicos (OE)

unidades certificadasen el IMSS

certificadas en otrasinstituciones CSG

Vinculacin con

OE 3

Implementacin

Desarrollo de gua

OE 2

Capacitacin

Presencialel CSG

Cumplimiento deMetas Internacionalesde Seguridaddel Paciente

Diseo de cuadrode mando integral

Integracin declster

Auditoras externas

Evaluacin deavances

documental

Preparacin delgrupo facilitador

Identificacin deUnidades Mdicasa certificar

Asesoras

Auditoras internas

Cursos paraauditoresinternos

Jefes deprestacionesmdicas ydirectoresgeneralesde UMAE

OE 1

Difusin

Videoconferen-cias

Cursos deinduccin

Foros dereuniones

Nacionales

Diseo y distri-bucin dematerial deapoyo

Capacitacin

Para realizar una capacitacin efectiva que involucrara a un gran nmero de per-sonal se proyect a travs de un sistema piramidal la participacin inicial de unatrada conformada por personal mdico, de enfermera y administrativo de cadadelegacin y UMAE, a fin de que se reprodujeran los cursos con la metodologay sta permeara en un gran nmero de personal de las unidades mdicas; otra fina-

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lidad de este objetivo estratgico fue formar auditores internos, quienes no sloguiaran la implementacin sino que tambin realizaran auditoras internas pararealizar un monitoreo de los avances.

Se realizaron 12 cursos con la formacin de 400 auditores internos de personaloperativo y se capacitaron a los 25 jefes de Divisin de Calidad de las UMAE ysus 25 directores generales, as como a los 35 jefes de Prestaciones Mdicas.

Implementacin

Con el propsito de orientar y jerarquizar las acciones a seguir se difundi el De-clogo de la implementacin, que incluy los siguientes pasos:

1. Difundir.2. Integrar el grupo gua.3. Capacitar.4. Realizar el diagnstico de estructura.5. Elaborar su autodiagnstico.6. Priorizar los estndares para su implementacin (Metas Internacionales de

Seguridad del Paciente [GLD: governance leadership on direction] y Ca-lidad y Seguridad, Gobierno, Liderazgo y Direccin [QPS: quality im-provement and patient safety]).

7. Elaborar el programa de trabajo.8. Elaborar y adecuar la gua documental.9. Vincular las acciones de preparacin con la Unidad de Organizacin y Ca-

lidad.10. Trabajar en el campo (rea operativa).11. Evaluar los avances para brindar retroalimentacin.

Estas recomendaciones les permitiran establecer una metodologa para el des-pliegue de actividades a realizar que facilitaran la implementacin y el cumpli-miento de estndares.

Evaluacin y seguimiento

Se construy la pgina web de la Unidad de Atencin Mdica para mantener co-municacin con todas las unidades, proporcionar herramientas de apoyo y dar se-guimiento a los avances de las unidades a travs de un tablero de control. De ma-nera presencial se realizaron visitas de monitoreo y asesoramiento a todas lasUMAE del rea metropolitana, y por grupos en diferentes regiones (clster) seconcentraron varios hospitales de una sola entidad, como Nuevo Len y Jalisco,o de diferentes delegaciones (Mrida, Tabasco, Campeche y Quintana Roo); tam-

20 (Captulo 1)Buenas prcticas en calidad y seguridad...

Cuadro 13. Primera sesin ordinaria,Consejo de Salubridad General, 15 de abril de 2013

Tipos de unidad Nmero Observaciones Vigencia

UMF 92 2010 = 16 20132011 = 17 20142012 = 52 20152013 = 7 2016

En proceso 27En proceso HGZ 6 Nuevo LenUMAA 1 UMAA 36, Mesa de Otay,

Tijuana, B. C.2015

UMAE 1 UMAE H. EspecialidadesCMO

20 abril 2013

En proceso UMAE H. OncologaUMAE H. Cardiologa No.

34 Nuevo LenComplementaria 1 UMFR Norte 13 dic 2014Total 95 En proceso 30 unidades

bin se realiz en Baja California Norte y Sur. De manera prctica se capacitaronen la integracin de la Gua Documental y en el rastreador de pacientes y de siste-mas, as como en lo relacionado con la realizacin de auditoras internas.

Se dise y desarroll el sistema de registro de eventos centinela, adversos ycuasi fallas VENCER II, el cual se describir en otro captulo.40

Como se coment, la primera fase del programa estuvo enfocada en el cumpli-miento de los estndares para alcanzar la certificacin por parte del Consejo deSalubridad General (CSG).

Los logros en materia de certificacin implicaron 90 unidades que concluye-ron el proceso de forma positiva y 37 iniciaron el proceso de certificacin ins-critas ante el CSG, pero estn pendientes las auditoras, de acuerdo con los de-talles del cuadro 13.

Segunda fase (200132018)La segunda fase est enmarcada en un mayor conocimiento y experiencia delcomportamiento de la organizacin ante la implementacin de una cultura de ca-lidad y seguridad del paciente. Es ineludible considerar la dificultad de eliminarcostumbres muy arraigadas, los esquemas de trabajo que se han conformado pordcadas y la resistencia al cambio, pero tambin ha quedado al descubierto el po-tencial de gran parte del personal que est dispuesto a renovarse. La mejor mane-

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ra de completar esta transformacin es favorecer y facilitar este cambio realizan-do acciones dirigidas a lograr una atencin mdica con mayor eficiencia yefectividad.

Si bien es cierto que el cumplimiento de los estndares de certificacin garanti-zan la seguridad del paciente, tambin lo es que el proceso es difcil y largo, yalgunos puntos escapan de las posibilidades de nuestra realidad nacional. A pesarde ello, lejos de evadirlos, hemos considerado que para alcanzarlos iniciaremospor la estructura bsica (procesos) para poder despus mejorar los sistemas; allograr este propsito se dar como consecuencia lgica el cumplimiento de estn-dares y la mejora en la calidad y la seguridad. En esta segunda fase la institucinenfocar sus esfuerzos en los problemas prioritarios de salud, con lo cual se consi-dera obtener resultados de mayor impacto.

Comenzaremos con un marco conceptual para posteriormente describir las es-trategias a seguir en esta segunda etapa.

Creemos