LAURA MARTÍN-NIETO DONAIRE

MFYC R3

El consumo del tabaco es: ◦1º causa de enfermedad, invalidez y muerte

evitable en España.◦Causa más importante de años de vida

perdidos de forma prematura. (The European Tabacco Control, 2007).

◦Causa mas importante de años de vida con discapacidad en España (The European Tabacco Control, 2007).

En el mundo, el consumo de tabaco mata a cinco millones de personas/ año. ◦ Se prevee que en 2030 alcanzarán los ocho millones.

En España se producen alrededor de 54.000 muertes/año.◦ El tabaquismo pasivo es en España en la tercera causa de

muerte evitable, siendo responsable del fallecimiento de 5.000 personas cada año.

50% de los fumadores crónicos morirá por una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004).

MAP ofrece accesibildad a la poblacion conviertiendose en puerta de entrada al sistema sanitario y continuidad en la atencion a los pacientes.

La intervención en el tabaco esta considerada como el patrón-oro de las intervenciones preventivas.

En el último año, cuantos fumadores pensáis que quieren dejar de fumar y han han realizado algún intento serio de fumar?

>60% fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año.

FRCV evitable: 1º causa aislada de mortalidad prevenible.Ocupa el 4º lugar como factor de riesgo de enfermedad.Está presente en 6 de las 8 principales causas de mortalidad en el mundo (cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, infecciones de las vías respiratorias inferiores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tuberculosis y ciertos tipos de cáncer).

Ofrecer ayuda para dejar de fumar es una de las medidas más eficaces para disminuir la mortalidad. OMS en 2008 (The MPOWER package).

El abandono del tabaco se asocia a una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas cardiacas en cardiopatía coronaria (Critchley, 2007).

Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar el consumo en la historia clínica (recomendación grado A de la USPSTF). ◦ La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez

cada 2 años. ◦ No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años

en las que se tenga constancia en la historia clínica que nunca han fumado.

Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado para el abandono del tabaco, debe ofrecérseles ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo durante las primeras semanas después de dejar de fumar (recomendación grado A de la USPSTF).

INTERVENCIONES EN CONSULTA: ◦ Consejo médico consigue 2.5% más de abandonos que no

hacer ninguna recomendación.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

3 Veces más éxito que abandono espontáneo.

Debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un INTENTO SERIO de abandono exceptuando contraindicaciones o los siguientes grupos: ◦ Embarazadas. ◦ Fumadores leves < 10 cigarrillos/dia.◦ Adolescentes.

Tipos de TRATAMIENTO: ◦ De 1ª línea: aprobados por FDA

TSN: Terapia con Sustitutos de la Nicotina Bupropion Vareniclina

◦ De 2ª línea: no aprobados por FDA. Clorhidrato de nortriptilina Clorhidrato de clonidina

Tipos de TERAPIA:◦ Monoterapia◦ Terapias combinadas

¿Qué tratamiento farmacológico elegimos?considerar:

✸ Contraindicaciones de los diferentes medicamentos y potenciales efectos adversos.

✸ Preferencias de la persona fumadora por una u otra medicación.

✸ Intentos previos y uso de medicación.

✸ Valorar la intención y motivación de la persona para dejar de fumar y la probabilidad de que siga el tratamiento pautado.

¿Elegimos monoterapia o terapia combinada?

6 formatos: Parches, Chicles, Comprimidos de chupar. ◦ Comprimidos sublinguales, Spray nasal, Inhaladora bucal no

comercializadas en España. Abordaje en monoterapia o en

combinación :Terapia base (parches) + Situaciones agudas (chicles /

caramelos).

Segura, pocas contraindicaciones. Fracasos por dosis no adecuada (no

control de sd. abstinencia).

Cuando se contraindica la TSN?

Contraindicaciones generales: ◦ Hipersensibilidad a la nicotina.◦ Fumadores ocasionales.◦ Menores de edad.◦ HTA no controlada.◦ Enfermedad cardiovascular grave:

IAM Angina inestable. Arritmias cardiacas graves Insuficiencia cardiaca avanzada ACV reciente.

Contraindicaciones específicas:◦ Parche: dermatitis.◦ Chicles: alteraciones articulación temporomandibular,

inflamación orofaringea.◦ Comprimidos de chupar: esofagitis activa, inflamación oral y

faringea.

¿Qué dosis inicial aplico al paciente? 1mg nicotina x nº cigarrillos/día.

◦ Pauta estándar: 21mg/24h x 4 sem + 14mg/24 x 2 sem + 7mg/24h x 2 sem. 15 mg/16h x 4 sem + 10mg/24h x 2 sem + 5mg/24h x 2 sem.A más dosis no hay beneficio añadido (Fiore 2008)

Explicar uso: ◦ ventilarlos antes de usarlos, cambiar cada dia deparche y

localizacion, no repitiendo localizacion en 1 semana.

Usarlos mas de 8 semanas no aumenta la efectividad.

Existe evidencia de mas recaídas si < 6 semanas tratamiento.

Dosis: 1 chicle/1.5-2h (máx 20 chicles/día) durante 3 meses.

Requiere reducción de dosis. Pueden aumentar el peso. Requiere instrucción del paciente en:

◦ Masticación: Si masticado continuamente irrita garganta y la nicotina se deglute y metaboliza vía hepática dando efectos gastrointestinales.

◦ Combinación con alimentos/bebidas no ácidos 15 minutos antes.

Indicado en fumadores de baja/moderada dependencia.

1 mg nicotina; Posología: 1 cp/hora máx 25 cp/día durante 3 meses.

Requiere reducción progresiva. Requiere instruir al paciente.

Antidepresivo. Especialmente indicado en: ◦ Fracaso previo con TSN.◦ AP depresión.◦ AP alcoholismo. ◦ Preocupación por aumento de peso.

Eficacia similar a los sustitutos de nicotina e inferior a Vareniclina.

Posología: (inicio tratamiento 1-2 sem antes al dia D):◦ 150mg/24h durante antes del día D y post. 150mg/12h.◦ Si olvidan una dosis no recuperarla.

◦ Pauta 150 mg/24h ( >65á, Hepática, I.Renal) Terapia combinada de TSN parches+ Bupropion tiene

grandes tasas de abstinencia.

A diferencia de TSN tiene BUENA TOLERANCIA CARDIOVASCULAR.

Contraindicaciones: ◦ La principal: convulsiones. Disminuye el umbral

convulsivo.◦ T. Bipolar, anorexia nerviosa, bulimia.◦ Tumor cerebral.◦ TCE◦ Drogas IMAO.◦ Cirrosis hepática grave.◦ Proceso de retirada de BZD..

Agonista parcial del Rp de nicotina. Posología: Se debe fijar fecha de fin de fumar.

◦ Del 1º al 3º día: 1cp 0.5mg/24h ◦ Del 4º al 7º día días: 1 cp 0.5mg/12h◦ Del 8º dia al final de tratamiento: 1 mg/12h

Duración 3 meses.

Ensayo clínico Tondstad S, 2006 demuestra que tras finalización (12 semanas tratamiento) la continuidad de 12 semanas más consigue mayores tasas de abstinencia

Contraindicaciones: insuficiencia renal grave. Efectos adversos:

◦ Nauseas, sueños anormales, insomnio, cefalea.◦ Aumento apetito, estreñimiento, somnolencia, mareos,

vómitos, molestias estomacales, dispepsia, sequedad boca

Monitorización de cambios de humor y comportamiento: Postcomercialización se describe:◦ Depresión◦ Ideación y comportamiento suicida.

TSN◦ HTA no controlada.◦ Enfermedad Cardiovascular grave.

BUPROPION◦ Convulsiones◦ T. Bipolar, anorexia, bulimia.◦ Tumor cerebral.◦ TCE◦ Drogas IMAO.

VARENICLINA◦ Insuficiencia Renal Grave.

Numero necesario de sujetos a tratar:◦ NNT Vareciclina: 8◦ NNT TSN: 15◦ NNT Bupropion: 20

Monoterapia:◦ Vareniclina 2mg/día 33.2◦ Nicotina: Spray nasal 26.7◦ Nicotina: Parche 26.5◦ Nicotina: Chicle (>14 sem) 26.1◦ Bupropion 24.2

Terapia combinada:◦ Parche + chicle 36.5◦ Parche + bupropion 28.9

Fumadores que con un intento previo y trto correcto no dejaron de fumar.

Fumadores con CI e HTA no controlados o con IAM o arritmias recientes ( < 8 sem).

Fumadoras embarazadas o en periodo lactancia con deseo firme de abandono.

Fumadores con enf. crónicas descompensadas en las que seguir fumando agrave la situación.

Enfermedades psiquiátricas que, estando controladas deseen dejar de fumar.

El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso de dejar de fumar (APA, 2008)

Guia del tabaquismo – Fisterra. Guia de deshabituació tabáquica per a

professionals de la salut (SBMFiC).

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.