Les Brûlures

Définitions

• Brûlure

– Destruction de la peau

– Parfois des tissus sous-

jacents

• Par un processus:

– Thermique

– Électrique

– Chimique

– Radiologique

– mécanique ?

Notions de masse de tissus détruits et de

rapidité de la destruction

(Moritz, 1947)

1

s

e

c

Thermique : quel seuil de chaleur

?

Epidémiologie des brûlures

Age (ans)

0- 4

5-14

15-24

25-44

45-64

>65

Nombre (%)

19.6

9.3

14.5

32.7

15.8

8.1

Circonstances

Domicile

Travail

Ecole

Autre

inconnu

Nombre (%)

68.4

16.5

1.1

0.8

7.1

3.1

Trafic

Causes des brûlures

FLAMMES LIQUIDES CONTACT ELECTRIQUE CHIMIQUE AUTRES

24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3%

Evaluer la brûlure

• Circonstances de

survenue

• Surface

• Profondeur

• Localisation

• Lésions associées

Type d’accident

Brûlures

cutanées

Existence de

traumatismes

associés

Blast (effet

de souffle)

Inhalation de

fumées

Liquides

Profondeur impossible à

déterminer avant 10 j.

(café moins chaud que

thé moins chaud que

friteuse …)

0

0

0

Inflammation de

vêtements

Profondes (Tous les

tissus s’enflamment mais

les synthétiques plus vite

que les autres, ils

fondent sur la brûlure)

0

0

++ lorsque brûlures

du cou et de la partie

inférieure du visage

Réactivation d’un

feu par liquide

inflammable

profondes

0

0

Dépend des

circonstances

(fréquent dans les

incendies de

broussaille)

Vapeur sous

pression

Souvent profondes

malgré aspect superficiel

Criblage , projection de la

victime

0

Inhalation de vapeurs

si espace clos

Incendies de

véhicules ou

d’habitations

profondes

si défenestration

0

+++++

Explosions en

espace ouvert

intermédiaires sur zones

découvertes (chaleur

radiée)

criblage,

projection de la victime

(dépend de la

brisance de

l’explosif)

+-

Explosions en

espace clos

lésions

profondes, majorées si

incendies

criblage, projection et

enfouissement (crush)

+++++

(effet de réflexion sur

les parois)

+++++

fumées et poussières

SITE % de la surface totale

Tête et cou 1 x 9 %

Membres supérieurs (chacun) 1 x 9 %

Membres inférieurs (chacun) 2 x 9 %

Tronc (faces ant. et post.) 4 x 9 %

Périnée 1 %

Evaluation de la

surface

GE A : ½

tête

B : ½

cuisse

C : ½

jambe

1 an 3.5 2.5

5 ans 6.5 4 3

10 ans 5.5 4 3

15 ans 4.5 4.5 3

adulte 3.5 5 3.5

Lund et

Browder

Règle des 9 de Wallace

Face palmaire de la main

=

1 % de la surface corporelle

Couche cornée

Epiderme

Derme

hypoderme

Membrane

basale

Peau

•18000 cm2

•10 kg

•Le plus gros

organe

Signes cliniques de profondeur

• Destruction

épiderme

– Douleur

– Exsudation

– Poils adhérents

– Bonne vascularisation

• Destruction derme

– Pas de douleur

– Aspect sec

– Perte d’élasticité

– Poils non adhérents

– Absence de

vascularisation

Épiderme

•Papille dermique

•Base des poils

hypoderme

2d superficiel Pas d’atteinte

du derme

2d profond Atteinte

dermique

partielle

3ème degré Destruction

totale

Classification des

brûlures

En réalité

• Brûlures qui cicatrisent toujours

– 2ème superficiel

– Atteinte dermique superficielle

• Brûlures qui cicatrisent quelquefois

– Atteinte dermique profonde

• Brûlures qui ne cicatrisent pas

– 3ème degré

Premier degré Ce n’est pas une brûlure ! Coup de soleil

Attention à l’évolution si prise de

Photo-sensibilisants

Brûlures en 2eme superficiel

Brûlures 2eme profond

Brûlures profondes

Brûlures profondes (flammes)

Brûlures par liquides chauds

Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours!

Enfant : pensez aux sévices!

Brûlures électriques

Courant domestique

Lésions blanches, ombiliquées

ici

•Trajet de main à main

•Sensation de coller à la source

•Pas de perte de connaissance

•Fatigue et douleurs

Haut voltage

entrée au poignet

Manifestations musculaires

• Brûlure

• Ischémie

• Myo-oedème

• Syndrome des loges

Brûlures chimiques

Bases plus dangereuses qu’acides

Acides

Nitrique

Sulfurique

Localisations particulières

• Sur le plan vital

– Face :

• obstruction

• Inhalation de fumées

– Périnée

• Sur le plan fonctionnel

– Mains

– Pieds

– Orifices

– Zones articulaires

Sur le plan esthétique

Face

Décolleté

Mains

Face

Brûlures circulaires et

profondes

Lésions associées : diagnostic

Analyse des circonstances de survenue !

Le brûlé est choqué mais... intérêt de l’hématocrite

Le brûlé est toujours conscient

La douleur et les déformations d’une fracture

peuvent être masquées par la brûlure

Attention au polycriblage

AVP

Fractures sous brûlures !!!

Traitement

Physiopathologie

Traitement Général

Traitement Local

Physiopathologie

Trois phases d’évolution

Période de choc

Hypovolémie

Hémoconcentration

Période secondaire

Absence de peau

Réaction

inflammatoire

Phase post-

cicatricielle

Rétraction

hypertrophie

Conséquences immédiates d’une

brûlure

Fuite liquidienne

interstitielle

Destruction tissulaire Réaction

Inflammatoire

Capillaire = •Perméabilité

•Stase

•coagulation

Zone brûlée

Modification

interstitium :

buvard Zone non brûlée

Poumon

Foie

Intestin

Cœur

Tissus non brûlés

Choc

oedème

Hypoxie tissulaire

Brûlure sévère

Maintien de

la perfusion

Diminution de la

perfusion

Buts du traitement

Dans les premières heures

• Eviter l’aggravation des lésions

• Lutte contre le choc

– Oxygéner

– Perfuser

– Réchauffer

• Lutte contre compression

– Limiter l’œdème

– Incisions de décharge

Pendant toute l’évolution

• Lutter contre la douleur

• Eviter l’infection

Période secondaire

• Assurer le confort thermique

• Apporter une nutrition appropriée

• Rechercher et traiter l’infection

• Enlever la nécrose et greffer le plus vite

possible

Au ramassage

• Refroidir ?

• Perfuser ?

• Oxygéner ?

• Intuber ?

• Sonde urinaire?

• Sédater?

• Sonde gastrique

Refroidissement : avantages

expérimentaux • Diminue la profondeur et l’étendue des

lésions

• Diminue l’œdème

• Diminue la libération d’histamine

• Diminue la mortalité

• Diminue la douleur

Thèse Combalier Paris VII 2OOO

Qui refroidir?

• Toujours les lésions de petite surface

• Pas au dessus de 20% (Demling = 10%)

• Pas les malades inconscients ou choqués

• Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite

Comment refroidir

?

• Eau ou gel mais pas eau

et gel

• Pas après 10 minutes

• Pas plus de 5 minutes si

petit enfant

• La lésion uniquement

2ème problème : Perfuser

Pourquoi ?

Avec quoi ?

Comment ?

Qui perfuser?

• Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans

• Toute brûlure > 15 % adulte

• Toute brûlure + lésions associées

Avant l’hôpital : 1ère heure

PAM

< 60

mmHg

NON

20 ml/kg colloïdes

20 ml/kg Ringer-Lactate

OUI

Nécessité d’une à deux voies périphériques

De 0 à 8 heures.

2 ml /kg / % de Ringer Lactate (RL)

Soustraire la quantité réellement

passée pendant la 1ère heure

Début d’une nutrition entérale :

Débit 25 ml/h

Concentration 0.5 Cal/ml

Surveillance et adaptation des débits • Fréquence cardiaque, Conscience, Pression artérielle, SpO2

Fréquence respiratoire …

Diurèse 0.5ml/kg/h <=Urines claires <= 1

1ml/kg/h<= hémo ou myoglobinurie <= 1.5

< >

Diminuer le débit

de 10 à 20 %

Augmenter le débit

de 10 à 20 %

Hématocrite =50 %

ANALGESIE

morphine :

i.v.: bolus de 2 mg chez l’adulte

per os : 1 mg / kg/ j en plusieurs prises (délai

d’action >1h)

nubain : mêmes inconvénients que la morphine

anesthésies : Gamma-OH, Kétamine, Hypnovel, Etomidate

Protoxyde d’azote (ENTONOX)

Le brûlé nécessite toujours une analgésie,

beaucoup plus rarement une anesthésie

Indications d’intubation

• Malade inconscient

• Détresse respiratoire

• Modification de la voix; difficulté à avaler

• Brûlures majeures de la face et du cou

• Transport long et inhalation patente (suies,

toux…)

• Nécessité d’anesthésie

Autres tuyaux

• Sonde urinaire

– Brûlure des OGE

– Surveillance de

la diurèse

• Sonde gastrique

– Malade intubé

– Vomisseur

– Transport aérien

Autres médications

• Antibiotiques

– Jamais systématiques

– Risque anaérobie

– Carte de germes

• Anti acides gastriques

– Si antécédents ulcéreux

– Absence de nutrition

entérale

• Anti coagulants

– Période

– Localisation

– Antécédents

Soins locaux

A l’hôpital

Laver savon antiseptique

Rincer à l’eau

Raser les cheveux et poils au niveau des brûlures

Discuter les escarrotomies (4 à 6h)

Faire un pansement

• En pré-hospitalier

– Ne pas infecter

– Ne pas mettre de

pansement qui masque

l’aspect des lésions

– Champs stériles

– Réchauffer

Incisions de décharge MS

Incisions de décharge MI

Incisions de décharge : thorax

Incisions de décharge cou

Lésions associées : traitement

La brûlure ne doit modifier ni l’indication ni le délai opératoire

La voie d’abord peut passer à travers la brûlure qui reste stérile pendant 10 à 12 heures; Sinon, utiliser la séquence excision, incision, fermeture, greffe

Les fractures doivent être fixées

La réanimation liée aux brûlures doit être menée de façon parallèle

si traumatisme crânien : utiliser salé à 0.9 % plutôt que Ringer

si intervention et TP < 30 % utiliser le PFC

Prière pour tirer le feu

Faire le signe de croix

Souffler trois fois en croix sur la brulure

Prononcer trois fois :

« Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre Seigneur au jardin des Oliviers »

Souffler trois en croix en croix sur la brûlure

Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie

Souffler trois fois en croix sur la brûlure

Faire le signe de croix

A faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!

Les indispensables • On ne refroidit pas un brûlé avec des brûlures

supérieures à 20%

• Un brûlé pur est toujours conscient

• Le soluté de remplissage est à priori du Ringer

(SAUF SI TRAUMA CRANIEN)

• Une brûlure est stérile pendant 12 heures

• Pas d’antibio systématique SAUF si atteinte

PERINEALE

• Le brulé grave doit bénéficier d’une intubation

orotrachéale, d’une SAD, de 2 voies periph ou une

voie centrale et d’une SNG